PHÁC ĐỒ NGOẠI KHOA- ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA

Phác đồ Ngoại - Sản - 3 Chuyên khoa

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA
I. ĐẠI CƯƠNG
Xuất huyết tiêu hoá (XHTH) là hiện tượng máu thoát ra khỏi lòng mạch chảy
vào ống tiêu hoá, biểu hiện lâm sàng là nôn ra máu đi ngoài ra máu.
Xuất huyết tiêu hóa được chia thành:
- Xuất huyết tiêu hóa cao được tính từ góc Treitz trở lên.
- Xuất huyết tiêu hóa thấp là xuất huyết tiêu hóa dưới góc Treitz.
1.1. Nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa cao
- Từ thực quản: do vỡ tĩnh mạch thực quản, hội chứng Mallory- Weiss, ung thư
thực quản, polyp thực quản chảy máu…
- Từ dạ dày: Viêm loét dạ dày tá tràng, polyp dạ dày, ung thư dạ dày…
- Nguyên nhân ở tá tràng: Đa túi thừa ruột, polyp tá tràng, ung thư vùng tá tràng,
chảy máu đường mật, chảy máu ở BN sán lá gan.
1.2. Nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa thấp
- Từ ruột non: Đa túi thừa ruột non, polyp ruột non, loạn sản mạch máu vùng
ruột non, khối u ác tính, viêm túi thừa Meckel.
- Từ đại tràng: Ung thư đại tràng, xoắn đại tràng, lồng ruột, polyp, hội chứng lỵ,
bệnh Chronn.
- Nguyên nhân ở trực tràng và hậu môn: Trĩ là nguyên nhân thường gặp, nứt kẽ
hậu môn, polyp trực tràng, các khối u ác tính.
II. CHẨN ĐOÁN
2.1. Lâm sàng
- Tỉnh táo hay kích thích, lú lẫn hoặc hôn mê tùy theo lượng máu mất cấp tính.
- Nôn ra máu: tính chất máu nôn ra tùy theo từng loại nguyên nhân.
- Huyết áp có thể tụt hoặc bình thường, mạch thường nhanh.
- Da xanh, niêm mạc nhợt nhạt.
- Đi cầu ra máu là triệu chứng chủ yếu của xuất huyết tiêu hóa thấp.
- Lượng nước tiểu trong ngày có khi thiểu niệu do huyết áp thấp.
- Thăm khám thực thể: gan có thể lớn bờ chắc trong xơ gan, ung thư gan. Lách to

đôi khi gặp lách to quá rốn (lách to độ IV). Sờ nắn thấy khối u vùng thượng vị di động
khó, ranh giới không rõ ràng, mật độ chắc thường là ung thư dạ dày...
- Phân loại mức độ xuất huyết tiêu hóa:
Mức độ
Các thông số
Thể tích máu mất(ml)
Mạch (l/ph)
HA tâm thu

Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định

Nhẹ
100-300
90-100
Bình thường

Trung bình

Nặng

300-500
100-120
< 100

> 500
> 120
< 90

Trang: 1

Phác đồ Ngoại - Sản - 3 Chuyên khoa

Mức độ

Nhẹ
Trung bình
Nặng
Các thông số
Hồng cầu
> 3triệu
2-3 triệu
< 2triệu
Hct (%)
30-40
20-30
< 20
2.2. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm huyết học: hồng cầu giảm, Hb giảm, Hct giảm.
- Có thể có rối loạn chức năng đông máu.
- Chức năng gan biểu hiện xơ gan hoặc viêm gan mãn.
- Nội soi thực quản dạ dày, nội soi tá tràng, nội soi mật tụy ngược dòng, nội soi
đại tràng, trực tràng tìm nguyên nhân.
- Các xét nghiệm chẩn đoán vi khuẩn HP.
- Chụp dạ dày tá tràng có cản quang.
- Siêu âm bụng.
- Trong các trường hợp khó: chụp mạch cản quang, MRI, CT-Scaner.
III. ĐIỀU TRỊ
3.1. Điều trị nội khoa
3.1.1. Bệnh nhân (BN) có tình trạng sốc mất máu

- Bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trong tình trạng sốc mất máu cần phải được cấp
cứu kịp thời, khẩn trương theo các bước sau:
- Cho BN nằm đầu thấp.
- Hô hấp hỗ trợ bằng thở ôxy qua mask, qua sonde mũi 3-4l/phút, trong trường
hợp BN sốc mất máu nặng, có suy hô hấp cần đặt NKQ và cho thông khí hỗ trợ.
- Lấy đường truyền tĩnh mạch bằng kim lớn 18G, tốt nhất là đặt đường truyền
trung tâm để kiểm soát lượng dịch và máu bù, khi CVP thấp chúng ta có thể truyền
nhanh dịch, và máu để đạt được CVP = + 8cmH2O. Lượng dịch keo, tinh thể bù phụ
thuộc vào CVP và lượng máu đã và cần bù, bù dịch tinh thể trước, sau đó bù dịch keo.
- Truyền máu: nên truyền máu tươi là tốt nhất, thường dựa vào khối lượng máu
mất và kết quả Hct chúng ta có thể bù máu theo công thức sau:
KLMCB = (35-Hct-BN) x 2.5 x P
+ KLMCB = khối lượng máu cần bù.
+ 2,5 là số ml máu cần bù/kg trọng lượng cơ thể.
+ P = trọng lượng cơ thể.
- Thuốc vận mạch: khi bù máu và dịch đủ mà huyết áp không lên thì dùng thuốc
vận mạch để nâng huyết áp.
- Khi bù máu > 500ml mà vẫn tiếp tục chảy máu nhiều, huyết áp tụt: nội soi
chích xơ, hoặc kẹp clip mạch máu chảy, hoặc hội chẩn ngoại mổ cấp cứu cầm máu.
- Đối với chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản, ngoài việc bù máu, dịch, đặt
sonde Sangstaken-Blakemore, sonde Linton để chèn ép vào nơi chảy máu.
3.1.2. Bệnh nhân không trong tình trạng sốc mất máu
- Bù máu khi HC < 3 triệu, Hct < 30%, lượng máu bù theo công thức trên.

Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định

Trang: 2


Phác đồ Ngoại - Sản - 3 Chuyên khoa

Các thuốc được dùng là (dùng cho cả trường hợp sốc và không sốc):
- Nếu chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản: dùng các thuốc làm giảm áp lực tĩnh
mạch cửa như Sandostatin, Octreotid, Propranolone.
- Nếu chảy máu do viêm loét dạ dày tá tràng: dùng phác đồ diệt vi khuẩn HP.
Các loại kháng tiết ức chế thụ thể H2 như Cimetidine, Ratidine, ức chế proton H+ như
Omeprazone, Lanzoprazole, Pantoloc. Các thuốc kháng tiết thường dùng vào 2 thời
điểm 8-9 giờ và 20 giờ.
- Các thuốc băng niêm mạc như Phosphalugel, Sucrategel.
- Các thuốc cầm máu: Adrenoxyl, Transamine.
- Nếu xuất huyết do sán lá gan dùng phác đồ điều trị sán lá gan với các thuốc
Praziqantel, Emetine.
- Dùng kháng sinh hoạt phổ rộng khi chảy máu đường mật.
3.2. Điều trị ngoại khoa
Chỉ định điều trị ngoại khoa khi:
- Điều trị nội khoa thất bại.
- Truyền hơn 2 đơn vị máu mà hồng cầu, Hct không tăng.
- Xác định được căn nguyên rõ ràng.
- Tiếp tục chảy máu.
- Xuất huyết tiêu hóa thấp chủ yếu điều trị ngoại khoa.

VIÊM TỤY CẤP
I. ĐẠI CƯƠNG
Viêm tụy cấp (VTC) một bệnh lý cấp tính của tuyến tụy, có thể thay đổi từ viêm
tụy phù nề, cho đến hoại tử tụy. Trong đó mức độ hoại tử liên quan đến độ trầm trọng
của bệnh.
II. CHẨN ĐOÁN
2.1. Lâm sàng
- Đau: thường khởi phát đột ngột với cơn đau bụng cấp. Đau có thể thay đổi từ
nhẹ đến rất nặng, đau thường xuyên và có cơn trội hẳn lên.

- Nôn cũng là triệu chứng thường gặp (70 – 80%).
- Bụng chướng do liệt dạ dày và ruột cũng thường gặp.
- Hội chứng nhiễm khuẩn trong trường hợp do giun và sỏi. Trong thể nặng xuất
huyết hoại tử, các triệu chứng toàn thân nặng nề với hội chứng nhiễm khuẩn nhiễm
độc, bụng chướng và đau lan rộng, có thể có dấu bụng ngoại khoa. Ngoài ra có thể có
dấu xuất huyết nội, hoặc có mảng bầm tím ở quanh rốn gọi là dấu Cullen, ở vùng hạ
sườn trái gọi dấu Turner.
- Vàng da có thể là do nguyên nhân của giun hoặc sỏi, hoặc đầu tụy bị viêm phù
nề chèn ép lên đường dẫn mật.

Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định

Trang: 3


Phác đồ Ngoại - Sản - 3 Chuyên khoa

2.2. Cận lâm sàng
- Amylase máu: thường tăng 4 – 12 giờ sau cơn đau và phải tăng trên 4 lần bình
thường. Trong VTC thể phù Amylase thường giảm sau 3 – 4 ngày.
- Amylase niệu: tăng chậm hơn sau 2–3 ngày, cao nhất vào ngày thứ 4–5 và kéo
dài 5-7 ngày. Tỉ Amylase niệu /Amylase máu = 1,7 – 2.
- Hệ số thanh thải Amylase/Creatinine theo công thức của Fonstan và Levitt:
A.C.R = Amylase niệu/Amylase máu x Cr máu/Cr. Niệu x 100
Bình thường A.C.R = 3,1 ± 1,0. Trong VTC chỉ số A.C.R > 5.
- Lipase máu: Thường tăng song song với Amylase máu, đặc hiệu hơn Amylase
và kéo dài hơn. Bình thường Lipase máu là 250 Ul/l.
- Đường máu: có thể tăng.
- Calci máu: giảm trong viêm tụy nặng.
- LDH: tăng, khi LDH > 350 Ul, có ý nghĩa tiên lượng nặng.

- PO2 < 60 mmHg, xảy ra 25% trường hợp viêm tụy hoại tử, nhất là trong trường
hợp có hội chứng suy hô hấp ở người lớn.
- CTM: bạch cầu trung tính cao.
- Siêu âm: Tụy lớn, cấu trúc nghèo hơn bình thường.
- Tỉ trọng cắt lớp, MRI trong những trường hợp khó. Chụp CT-scaner bụng có
cản quang giúp chẩn đoán xác định và điều trị.
- X quang: Thường ít giá trị trong chẩn đoán viêm tụy cấp.
2.3. Chẩn đoán xác định
Cần nghĩ đến viêm tụy cấp khi bệnh nhân có các dấu hiệu:
- Cơn đau bụng cấp, dữ dội vùng thượng vị và hạ sườn trái.
- Nôn mửa nhiều.
- Bụng chướng nhiều.
- Khám các điểm tụy đau.
- Amylase máu hoặc niệu lớn hơn 4 lần bình thường hoặc hệ số thanh lọc ACR >
5. Siêu âm hoặc CT-scaner bụng, MRI có hình ảnh viêm tụy.
2.4. Chẩn đoán phân biệt
- Thủng tạng rỗng.
- Viêm đường mật, túi mật cấp.
- Tắc ruột, lồng ruột cấp.
- Nhồi máu cơ tim.
III. ĐIỀU TRỊ
3.1. Điều trị nội khoa
Phần lớn viêm tụy cấp có thể phù (85-90%), điều trị chủ yếu bằng phương pháp
nội khoa và bệnh sẽ thoái triển sau 5-7 ngày. Điều trị nội khoa chủ yếu: bằng mọi cách
để cho tụy được nghỉ hoạt động:
- Giúp tụy nghỉ ngơi làm giảm đau và giảm tiết bằng nhịn ăn, hút dịch vị, cho
thở Oxy hỗ trợ.

Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định

Trang: 4


Phác đồ Ngoại - Sản - 3 Chuyên khoa

- Bù nước và thăng bằng điện giải.
- Nuôi dưỡng:
+ Đường tiêm truyền: Đảm bảo lượng đạm, đường: 50 – 60 Calo/kg/ngày.
+ Cho ăn lại qua đường miệng: Khi bệnh nhân hết đau bụng, hết nôn ói
(thường sau 7 ngày). Một đến hai ngày đầu cho uống nước, cháo, cơm nhão để giảm
sự tiết dịch tụy.
- Thuốc giảm đau (Dolargan hoặc Viscéralgin) chỉ dùng khi biện pháp nhịn và
hút dịch không làm giảm đau. Không dùng Morphin vì làm co thắt cơ vòng Oddi.
- Kháng sinh: Trong viêm tụy cấp do giun, nhiễm khuẩn rất sớm, nên sử dụng
kháng sinh ngay từ đầu thường là kháng sinh gram (-) đường tiêm như: Ampicillin,
Gentamycin. Trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng cần phối hợp Cephalosporin thế hệ
3, 4 và Quinolon thế hệ 2; Nếu nhiễm khuẩn nặng và kéo dài, cần sử dụng kháng sinh
chống kị khí như nhóm Imidazole, Betalactamin, Clindamycine.
- Trong viêm tụy cấp do giun đũa thì việc sử dụng thuốc diệt giun có tác dụng
nhanh tỏ ra rất hiệu quả; Đây được xem là điều trị nguyên nhân giúp làm giảm đau và
làm lui bệnh rất nhanh.
- Các thuốc kháng tiết: Cimetidin, Pantoloc, Sandostatin.
- Nếu khí máu động mạch phát hiện giảm oxy, cần phải cho bệnh nhân thở oxy
qua Mask hay mũi. Nếu giảm oxy máu vẫn không đáp ứng, cần thông khí hỗ trợ. Nếu
giảm oxy máu vẫn còn, và áp lực động mạch phổi bít vẫn còn bình thường thì ARDS
có thể phát sinh, lúc đó cần thông khí hỗ trợ với PEEP.
- Trong viêm tụy cấp xuất huyết hoại tử thường kèm choáng do đó cần điều trị
tích cực bằng bù dịch và điện giải. Nếu Albumin máu giảm <60g/l cần chuyền dung
dịch có áp lực keo như Albumin, Plasmagen hoặc dung dịch có trọng lượng phân tử
cao như Rhéodex; Nếu có xuất huyết (HC giảm >1 triệu hoặc Hct giảm >10%) thì cần

chuyền máu. Ngoài ra cần dùng các thuốc vận mạch như Dopamin hoặc Dobutamin.
3.2. Điều trị ngoại khoa
- Trong viêm tụy cấp do sỏi thì hiện nay có thể sử dụng phương pháp nội soi và
chụp đường mật ngược dòng giúp chẩn đoán, đồng thời tán sỏi.
- Mục đích của xử trí ngoại khoa là tách các mảnh hoại tử của tụy và các mô
quanh tụy rồi dẫn lưu, có khi phải mổ nhiều lần vì tụy tiếp tục bị hoại tử. Có 3 phương
pháp xử trí:
+ Phương pháp quy ước (Larvin M): Tách bỏ các tổ chức của tụy và các mô
quanh tụy bị hoại tử, đặt nhiều ống dẫn lưu ở ổ tụy (dẫn lưu Redon) và các khoang bị
nhiễm khuẩn.
+ Phương pháp dẫn lưu và rửa (Beger H. G, Mayer A. D): tách bỏ các tổ chức
hoại tử, đặt 2 ống dẫn lưu đường kính 20mm, rửa ổ bụng 6 lít mỗi ngày bằng dung
dịch pha loãng Sodium hypochlorite.
+ Phương pháp để ổ bụng ngỏ và đặt gạc to trong ổ tụy (Bradley), cho phép
can thiệp nhiều lần.
IV. TIÊN LƯỢNG
4.1. Theo Ranson J.H. (1974) đưa ra hai yếu tố dùng để tiên lượng diễn biến của
viêm tụy cấp
Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định

Trang: 5


Phác đồ Ngoại - Sản - 3 Chuyên khoa

- Khi vào viện: 1- Tuổi trên 55; 2- Bạch cầu trên 16.000/mm3; 3- Đường huyết >
200/dl; 4- Lacticodeshydrogenaza (LDH) > 350đv/l; 5- SGOT > 250đv/dl.
- Trong 48 giờ đầu: Hct hạ quá 10%; Ure máu cao hơn 5mg/dl; Can xi máu hạ
xuống dưới 8mg/dl (4mEq/l); PaO2 động mạch dưới 60mmHg; kiềm giảm 4mEq/l;
nước ứ động trong ổ bụng trên 6 lít.

Nếu có 2 chi tiết trên, chỉ cần điều trị hỗ trợ, không có tử vong; Nếu có 3-4 chi
tiết cần điều trị tích cực, tử vong 15%; Nếu có 5-6 chi tiết tử vong 50%; Nếu có 7-8
chi tiết thì quá khả năng cứu chữa.
4.2. D Egidio A (1993) cho rằng tiên lượng của Ranson chưa tính đến biến chứng
chảy máu và hoại tử
4.3. Theo Imrie scoring system
Tuổi trên 55; Bạch cầu trên 15.000/mm 3; Đường huyết >180mg/dl (10mmol/l) ở
bệnh nhân không đái tháo đường; LDH > 600U/l; AST hoặc ALT >100U/l; Calcium
< 8mg/dl; PaO < 60mmHg.

SỐC ĐA CHẤN THƯƠNG
I. ĐẠI CƯƠNG
- Đa chấn thương là bệnh tổn thương phối hợp từ 2-3 cơ quan trở lên hay gặp
trong cấp cứu ngoại khoa do tác động từ bên ngoài vào như: tai nạn giao thông, tai nạn
sinh hoạt, tai nạn lao động).
- Sốc chấn thương: là tình trạng phản ứng bệnh lý phức tạp có tính chất giai đoạn
của cơ thể, mà tình trạng này gây ra bởi những chấn thương cơ giới mạnh và mất máu
- tình trạng phản ứng bệnh lý này biểu hiện rối loạn chức năng của các cơ quan của cơ
thể như: (Tuần hoàn, thần kinh, hô hấp, nội tiết, tiêu hóa, chuyển hóa).
- Phân loại sốc chấn thương:
+ Theo nguyên nhân: Sốc thần kinh phản xạ, sốc mất máu, sốc nhiễm độc.
+ Theo thời gian xuất hiện bệnh: Sốc tiên phát, sốc thứ phát.
+ Theo diễn biến làm sàng: Sốc cương, sốc nhược, sốc hồi phục và không hồi
phục.
II. CHẨN ĐOÁN
2.1. Lâm sàng
- Triệu chứng thần kinh: Bệnh nhân trong tình trạng kích thích (lúc đầu) sau
chuyển sang ức chế nhưng tri thức còn, phản xạ giảm.
- Toàn thân: Da xanh xao, có thể có vết phù xám ở da, nhiệt độ giảm, da
lạnh chảy mồ hôi, sống mũi và đầu chi lạnh.

- Tuần hoàn: Tim nhịp nhanh, mạch nhanh nhỏ có khi không bắt được - Huyết áp
động mạch và tĩnh mạch đều giảm.
- Hô hấp: Thở nhanh dẫn đến thiếu O2, suy hô hấp.

Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định

Trang: 6


Phác đồ Ngoại - Sản - 3 Chuyên khoa

- Tiết niệu: Lượng nước tiểu giảm nguyên nhân do co thắt mạch máu thận, do
huyết áp thấp.
- Sinh hoá: Do chuyển hoá yếm khí nên toan chuyển hoá, và K+ máu tăng.
2.2. Cận lâm sàng
- CTM: thường hồng cầu, Hb, Hct giảm tương ứng mức độ sốc và số lượng cơ
quan bị thương tổn.
- CT-Scanner: thường dùng trong chấn thương sọ não, chấn thương cột sống,
chấn thương bụng, ngực.
- Chụp XQuang.
- Siêu âm.
- Khí máu.
II. ĐIỀU TRỊ
3.1. Nguyên tắc
- Điều trị càng sớm kết quả càng cao.
- Đề phòng sốc xảy ra sau chấn thương.
- Thăm khám toàn diện, không rập khuôn.
3.2. Điều trị nội khoa
3.2.1.Chống rối loạn thần kinh
Sử dụng các thuốc giảm đau: Morphin, Dolacgan - Fentanye - (chú ý nhịp thở).

Những bệnh nhân có sọ não tổn thương, dùng các thuốc giảm đau Nonsteroide.
3.2.2. Giảm đau toàn thân
Cho thuốc mê hoặc thuốc ngủ, khi có điều kiện đặt NKQ, kết hợp giãn cơ - hô
hấp nhân tạo.
- Phong bế giảm đau bằng Lidocain tại ổ gãy của các chi, của xương sườn.
- Cố định các chi gãy, xương sườn, cột sống, vận chuyển nhẹ nhàng.
- Sử dụng các thuốc ức chế thần kinh (Đông miên). Chống chỉ định các trường
hợp huyết áp < 90mmHg, còn chảy máu, phát hiện chưa hết tổn thương.
3.2.3. Chống rối loạn tuần hoàn
- Làm ngừng chảy máu (băng ép, garô, kẹp mạch máu, mổ cầm máu).
- Bổ sung lại lượng máu đã mất: truyền dịch, truyền máu…
- Ép tim khi có ngừng tim.
- Phá rung thất.
- Dùng thuốc vận mạch.
3.2.4. Điều trị suy hô hấp
- Thở oxy.
- Hô hấp nhân tạo.
- Đặt nội khí quản và mở khí quản.
3.2.5. Điều trị rối loạn chuyển hoá
- Chống toan.
- Chống Kali máu tăng.
Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định

Trang: 7


Phác đồ Ngoại - Sản - 3 Chuyên khoa

- Truyền đạm, chế độ thích hợp.
3.2.6. Chống nhiễm khuẩn

- Sử dụng kháng sinh.
- SAT.
- Chống hoại thư sinh hơi.
3.3. Điều trị ngoại khoa
Chia 3 nhóm:
3.3.1. Nhóm 1
Can thiệp phẫu thuật là chỉ định sống còn đối với bệnh nhân gồm các bệnh đang
chảy máu, ngạt thở do nguyên nhân trong lồng ngực, máu tụ trong não, dập nát các
tạng trong ổ bụng… Nhóm này nhanh chóng dùng các biện pháp hồi sức tổng hợp
chống sốc, sử dụng các biện pháp vô cảm hiện đại để mổ để giải quyết nguyên nhân.
3.3.2. Nhóm 2
Có trì hoãn: Cho thuốc kháng sinh đề phòng nhiễm khuẩn, cho SAT - điều trị ra
khỏi tình trạng sốc rồi mới mổ.
3.3.3. Nhóm 3
Quá nặng, tình trạng tận cùng, không làm gì được.

NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN
I. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa
Nhiễm khuẩn huyết là tình trạng nhiễm khuẩn nặng do vi khuẩn ở trong máu
hoặc ở các tổ chức gây nên.
1.2. Các thuật ngữ dùng trong nhiễm khuẩn (sepsis)
1.2.1. Nhiễm khuẩn (infection)
Là sự hiện diện của vi sinh vật (vi khuẩn, vi rút, nấm, ký sinh trùng…) có trong
tổ chức bình thường của cơ thể
1.2.2. Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS=Systemic Inflammatory
Response Syndrome)
- Tại hội nghị về nhiễm khuẩn năm 1992 người ta đưa ra thuật ngữ Hội chứng
đáp ứng viêm.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán ≥ 2 triệu chứng sau:

+ Nhiệt độ > 380C hoặc < 360C.
+ Nhịp tim > 90 lần/phút.
+ Tần số thở > 20 lần/ph hoặc PaCO2< 32mmHg hoặc thông khí nhân tạo.
+ Bạch cầu >12.000/mm3 hoặc < 4.000/mm3 hoặc có 10% bạch cầu non ra
máu ngoại vi.

Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định

Trang: 8


Phác đồ Ngoại - Sản - 3 Chuyên khoa

1.2.3. Nhiễm khuẩn (sepsis)
Nhiễm khuẩn = SIRS + nhiễm trùng (Sepsis=SIRS+Infection).
1.2.4. Nhiễm khuẩn nặng
- Nhiễm khuẫn nặng = Nhiễm khuẩn + rối loạn chức năng cơ quan (Severe
Sepsis = Sepsis + Organ Dysfunction).
- Tiêu chuẩn của rối loạn chức năng các cơ quan:
+ Hô hấp: thở nhanh, yêu cầu tăng O2 nhằm duy trì SpO2 >90%.
+ Thận: Creatinin > 177 mcmol/l hoặc cung lượng nước tiểu < 0.5ml/kg/giờ
trong 2 giờ liền.
+ Gan: Billirubin > 34 mmol/l, vàng da, tăng men gan, giảm Albumin máu
+ Tim: nhịp nhanh, rối loạn nhịp, huyết áp tụt, tăng CVP, tăng áp lực động
mạch phổi.
+ Thần kinh: thay đổi tri giác, lú lẫn, rối loạn tâm thần, hôn mê.
+ Chức năng đông máu: rối loạn chức năng đông máu, giảm tiểu cầu, giảm
protein-C.
- Tiêu chuẩn của sốc và giảm tưới máu mô:
+ HA tâm thu < 90 mmHg hoặc HA động mạch trung bình < 65 mmHg.

+ Lactate máu > 2 mmol/l.
1.2.5. Sốc nhiễm khuẩn
Là nhiễm khuẩn rất nặng, có HA tâm thu < 90 mmHg mặc dù đã bù đủ dịch.
1.2.6. Sốc nhiễm khuẩn phải giải quyết các vấn đề sau
- Duy trì huyết động ổn định.
- Phòng và điều trị suy thận cấp.
- Phòng hội chứng đông máu nội mạc rải rác.
- Phòng và điều trị ALI và ARDS.
II. CHẨN ĐOÁN
2.1. Chẩn đoán xác định
2.1.1. Lâm sàng
a. Tình trạng sốc
- Huyết áp tụt: huyết áp tối đa dưới 90 mmHg, hoặc giảm trên 30 mmHg ở người
có tăng huyết áp.
- Vân tím trên da, đầu chi lạnh.
- Lú lẫn, rối loạn ý thức.
- Thiểu niệu.
b. Tình trạng nhiễm khuẩn
- Đường vào của vi khuẩn: Hô hấp (40%); gan mật, tiêu hoá (30%); tiết niệu
(10%); da, màng não (5%); catheter (5%)...
- 15-20% không rõ đường vào.
2.1.2. Cận lâm sàng
- Các xét nghiệm:
Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định

Trang: 9


Phác đồ Ngoại - Sản - 3 Chuyên khoa

+ Bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng, protein phản ứng C tăng
(chứng tỏ có tình trạng nhiễm khuẩn).
+ Lactat máu tăng: tăng lactat máu phản ánh mức độ thiếu oxy tổ chức, xét
nghiệm này vừa góp phần chẩn đoán xác định vừa có giá trị trong theo dõi và tiên
lượng sốc.
+ Các xét nghiệm thăm dò tình trạng tổn thương các cơ quan: chức năng thận,
chức năng gan, khí trong máu động mạch, xét nghiệm đông máu. Các xét nghiệm về vi
khuẩn học để tìm đường vào và vi khuẩn nguyên nhân.
- Các thăm dò:
+ Thăm dò huyết động: theo dõi huyết áp động mạch, đo áp lực tĩnh mạch
trung tâm, đặt catheter Swan-Ganz đo áp lực động mạch phổi, áp lực mao mạch phổi
bít, cung lượng tim (nếu có điều kiện).
+ Các thăm dò để tìm đường vào của vi khuẩn: XQuangphổi, siêu âm tim, siêu
âm bụng,...
2.2. Chẩn đoán phân biệt
- Sốc do tim: nguyên nhân xuất hiện sốc, áp lực tĩnh mạch trung tâm (hầu như
luôn cao trong sốc tim), áp lực mao mạch phổi bít (trên 15 mmHg), chỉ số tim (dưới
2,2 lít/ph/m2 diện tích da).
- Sốc giảm thể tích: nguyên nhân xuất hiện sốc, đáp ứng với bồi phụ thể tích.
- Sốc phản vệ: tình huống xuất hiện sốc, sốc xuất hiện khá đột ngột, các dấu hiệu
dị ứng khác kèm theo, đáp ứng với Adrenalin.
III. ĐIỀU TRỊ
3.1. Mục tiêu
- Duy trì CVP 8-12 cmH2O.
- Huyết áp động mạch trung bình > 65mmHg.
- Đảm bảo cung lượng nước tiểu > 0.5ml/kg/giờ.
- Đảm bảo độ bão hòa ôxy máu TM trung tâm hoặc máu tĩnh mạch trộn > 70%.
3.2. Điều trị
3.2.1. Mục tiêu hồi sức trong 6 giờ đầu
Theo hướng dẫn của SSCG (Surviving Sepsis Campaign Guidelines).

Hồi sức = EGDT (early goal directed therapy) + cấy máu + Kháng sinh
EGDT gồm:
- Duy trì CVP 8-12 cmH2O.
- Huyết áp động mạch trung bình > 65mmHg.
- Đảm bảo cung lượng nước tiểu > 0.5ml/kg/giờ.
- Đảm bảo độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) > 70% hoặc máu
tĩnh mạch trộn (SvO2) > 65%.
- Làm ấm ngoại vi, áp lực đổ đầy mao mạch < 2 giây.
- Lactate máu tĩnh mạch < 4 mmol/l.
3.2.2. Mục tiêu hồi sức sau 24 giờ đầu
Steroides + Xigris + Kiểm soát đường huyết + Bảo vệ hô hấp
Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định

Trang: 10


Phác đồ Ngoại - Sản - 3 Chuyên khoa

- Các thuốc điều trị sốc: Thứ tự các thuốc ưu tiên dùng: Norepinephrine,
Vasopressine, Dopamin, Phenylephrine, Dobutamine; Dùng Dobutamine khi MAP,
SBP, CVP, Hct có cải thiện nhưng ScvO2< 70% hoặc SvO2< 65%.
- Liệu pháp kháng sinh: Tùy theo vi khuẩn khu trú ở đâu để dự đoán loại vi
khuẩn cho việc dùng kháng sinh ban đầu, tốt nhất dựa theo kháng sinh đồ.
- Đánh giá Lactate máu: Lactate máu là dấu hiệu cận lâm sàng hữu ích để đánh
giá tưới máu mô.
- Corticoides: Hydrocortisone 200-300 mg/ngày chia 3-4 lần x 7ngày, không
dùng Corticoides khi không có triệu chứng sốc.
- Kiểm soát đường huyết và liệu pháp Insulin: Dùng Insulin để kiểm soát đường
huyết, theo SSG (Serviving Sepsis Guidlinees) nên kiểm soát đường huyết < 8.3
mmol/l (150mg/dl), cho phép từ 4.4-6.1mmol/l (80-110mg/dl). Khi kiểm soát đường

huyết cải thiện tỷ lệ tử vong tại các khoa hồi sức.
- Dự phòng loét dạ dày do stress: Các thuốc kháng tiết dịch dạ dày như:
Lanzoprazol, Pantoloc, Famotidin.
- Phòng thuyên tắc tĩnh mạch sâu.
- Phòng và điều trị suy thận cấp.
- Kiểm soát hô hấp: Bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn thường gây ra ALI và ARDS.
Nếu BN có suy hô hấp cần đặt NKQ và thông khí nhân tạo với Vt khoảng 6-8 ml/kg
theo hướng dẫn của ARDSNet, nhằm tránh chấn thương áp lực do căng dãn phế nang
quá mức, thường áp lực đường thở không nên quá 35 cmH2O, với PEEP 10-15cmH2O.
- Dinh dưỡng: Bệnh nhân thường mất một lượng nitrogen lớn khoảng 30-50
g/ngày
+ Nhu cầu năng lượng khoảng 50-70 kcalo/kg/ngày.
+ Nhu cầu năng lượng từ các chất không phải protein là 50%, tuy nhiên các
dung dịch mỡ thường cấm dùng trong sốc nhiễm khuẩn.
+ Nhu cầu protein khoảng 2.0-2.5 g/kg/ngày, nếu bệnh nhân có suy thận thì
cần giảm xuống 0.2-0.6 g/kg/ngày.

HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP
(ARDS = acute respiratory distress syndrome)
I. ĐẠI CƯƠNG
- Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) thường gặp trong các khoa hồi sức cấp cứu,
do nhiều nguyên nhân gây ra như: chấn thương nặng, nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm
khuẩn, viêm tụy cấp, hội chứng trào ngược...., tỷ lệ tử vong còn cao.
- Các yếu tố tiên đoán khả năng tử vong ở người bệnh ALI, ARDS là các bệnh lý
gan mãn tính, nhiễm khuẩn nặng, rối loạn chức năng cơ quan không do phổi và tuổi
tác. Thật ngạc nhiên, các yếu tố như tỷ lệ PaO2/FiO2 không nằm trong yếu tố tiên
lượng bệnh.

Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định

Trang: 11


Phác đồ Ngoại - Sản - 3 Chuyên khoa

- Ở bệnh nhân (BN) sống sót, chức năng phổi phục hồi gần như hoàn toàn sau 612 tháng, nhưng sức khỏe và chất lượng sống giảm.
II. CHẨN ĐOÁN
2.1. Chẩn đoán xác định
Trải qua các giai đoạn khác nhau chúng ta có các tiêu chuẩn chẩn đoán khác
nhau dựa trên hiểu biết hiện tại trong giai đoạn đó (bảng 1)
Bảng 1: Tiêu chuẩn xác định hội chứng suy hô hấp cấp
Tác giả
Năm
Tiêu chuẩn
- Rối loạn nhịp thở nặng, thở nhanh.
- Xanh tím đề kháng với liệu pháp oxy.
Petty và Ashbaugh
1971 - Giảm độ dãn nở phổi.
- Thâm nhiễm lan tỏa 2 phổi trên X-quang.
- Xẹp phổi, xung huyết phổi, xuất huyết, phù phổi.
- Giải phẫu bệnh thấy màng hyaline hóa.
- Tổn thương phổi trực tiếp hoặc gián tiếp từ trước.
Murray và cộng sự
1988 - Tổn thương phổi mức độ trung bình tới nặng.
- Rối loạn chức năng cơ quan không phải từ phổi.
- Xuất hiện cấp.
- Thâm nhiễm phổi 2 bên.
Bernad và cộng sự
1994 - Áp lực mao mạch phổi bít ≤ 18mmHg, vắng mặt
tăng áp nhĩ trái.

- ALI khi: PaO2/FiO2 ≤ 300.
- ARDS khi: PaO2/FiO2 ≤ 200.
- Tại hội nghị Châu Á về hồi sức và chống độc ở Bắc Kinh Trung Quốc năm
2006 và hội nghị toàn quốc về hồi sức và chống độc vào tháng 6/2007 tại Bệnh viện
Chợ Rẫy, Ts. Nguyễn Gia Bình đã điểm qua vài nét hiểu biết về ARDS ngày nay của
thế giới. Trong đó người ta nói về độ đặc hiệu trong chẩn đoán của tiêu chuẩn năm
1994 so với giải phẫu bệnh ở BN được chẩn đoán ARDS là thấp và sử dụng thông khí
với Vt thấp và PEEP cao. Do đó trong tương lai có thêm một tiêu chuẩn sửa đổi nào
khác không?
2.2. Chẩn đoán nguyên nhân
Về nguyên nhân thường chia thành 2 nhóm: nhóm nguyên nhân tại phổi và nhóm
nguyên nhân ngoài phổi (bảng 2)

Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định

Trang: 12


Phác đồ Ngoại - Sản - 3 Chuyên khoa

Bảng 2: Nguyên nhân gây bệnh
Nguyên nhân tại phổi
Nguyên nhân ngoài phổi
Nguyên nhân thường gặp
Nguyên nhân thường gặp
- Viêm phổi.
- Nhiễm khuẩn nặng.
- Viêm phổi hít phải dịch dạ dày.
- Chấn thương nặng có sốc, truyền nhiều
dịch.

Nguyên nhân ít gặp
Nguyên nhân ít gặp
- Đụng dập phổi.
- Phẫu thuật với tuần hoàn ngoài cơ thể.
- Thuyên tắc mạch phổi do mỡ.
- Quá liều thuốc.
- Tổn thương phổi do hít.
- Phù phổi do tái tưới máu trong. phẫu - Viêm tụy cấp.
thuật cắt phổi, ghép phổi.
- Truyền máu.
III. ĐIỀU TRỊ
Vấn đề quan tâm hiện nay của các nhà nghiên cứu trên thế giới về thông khí với
thể tích khí lưu thông thấp và thông khí rung với tần số cao và PEEP bao nhiêu là đủ.
3.1. Thông khí với thể tích khí lưu thông thấp
Bảng so sánh các nghiên cứu về thông khí trong ARDS (bảng 3)
Bảng 3: Thông khí trong ARDS
Amato
Tác giả
Brochard và
Stewart và
Brower và
ARDSnet
và cộng
cộng sự
cộng sự
cộng sự
sự
Năm
2000
1998

1998
1998
1999
Cỡ mẫu
861
53
116
120
52
Tuổi trung
52
35
57
59
49
bình
Đích can
6 -10
≤8
≤8
thiệp:
6 &12
≤ 6 & 12
- Cài đặt
&10-15
& 10-15
& 10-12
Vt (ml/kg)
≤ 30
≤20

≤ 25 -30
≤ 30
≤ 30
- Cao
& ≤ 45
& không
& ≤ 60
& ≤ 50
& ≤ 45-55
nguyên
giới hạn
áp lực
(cmH2O)
Vt thực
6,2 &
3,84 &
7,1 & 10,3
7.0 &10.7
7.3 & 10.2
ml/kg
11,8
7,68
Cao
nguyên áp
25 & 33 30 & 37
26 &32
22 &27
25 & 31
lực thực
cmH2O

Tỷ lệ tử
31 & 40 38 & 71
47 & 38
50 &47
50 & 46
vong %
P
0.007
0.001
0.38
0.72
0.61

Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định

Trang: 13


Phác đồ Ngoại - Sản - 3 Chuyên khoa

Áp dụng thực tế
Ngày nay người ta chấp nhận áp dụng rộng rãi theo protocol hướng dẫn của
ARDSnet trong thông khí ở BN ALI và ARDS.
Bảng 4: thông khí ở BN ALI và ARDS
Các thông số
Protocol
- Mode thở
Kiểm soát thể tích.
- Vt
≤ 6ml/kg trọng lượng cơ thể ước đoán.

- Cao nguyên áp lực
≤ 30 cmH2O.
đường thở
6-35 lần/phút, điều chỉnh để đạt được pH
- Tần số thở/pH đích
máu động mạch > 7.30
Hiệu chỉnh cho I/E=1.1/1.3
- I/E
55 ≤ PaO2 ≤ 80 hoặc 88 ≤ SaO2 ≤ 95%.
- PaO2, SaO2
0.3/5, 0.4/5, 0.4/8, 0.5/8, 0.5/10, 0.6/10,
- FiO2/PEEP kết hợp
0.7/10, 0.7/12, 0.7/14, 0.8/14, 0.9/14, 0.9/16,
0.9/18, 1.0/18, 1.0/22, 1.0/24
- Cai thở máy
Cho thở chế độ PS khi FiO2/PEEP < 0.4/8
PS = pressure support ventilation: thông khí hỗ trợ áp lực.
Cách tính trọng lượng cơ thể theo ước đoán:
- Nam = 50 + 0.91 x (chiều cao [cm] - 152,4).
- Nữ = 45 + 0.91 x (chiều cao [cm] - 152,4).
Thông khí rung với tần số cao (HFOV = high-frequancy oscillatory ventilation)
- Theo lý thuyết thì HFOV cũng là một phương thức thông khí bảo vệ phổi, theo
phương thức thông khí này thì áp lực trung bình đường thở luôn luôn ổn định và cao
hơn áp lực đường thở theo phương thức qui ước. Người ta chấp nhận duy trì áp lực
trung bình đường thở cao nhằm làm mở phế nang (recruitment or lung open) và tránh
làm giảm áp lực cuối thì thở ra và tránh tăng cao áp lực đỉnh.
- Nghiên cứu của Derdark và cộng sự: nghiên cứu ở 13 trung tâm bắt đầu từ
tháng 10 năm 1997 đến tháng 12 năm 2000 với 148 BN chia đều mỗi nhóm. Bước đầu
cài đặt thông khí ở nhóm HFOV: FiO2 = 0.8-1.0, tần số rung (oscillatory frequancy) là
5Hz, áp lực đường thở trung bình cao hơn nhóm CV 5 cmH2O tại thời điểm ban đầu và

sau khi đã chỉnh, Vt = 10 ml/kg trọng lượng cơ thể thực tế đo được. Kết quả cho thấy
cải thiện PaO2/FiO2 sớm hơn ở nhóm HFOV. Không thở máy ở ngày thứ 30 là 36%
(HFOV) và 31% (CV) với P = 0.686, tỷ lệ tử vong là 37% (HFOV) và 52% (CV) với
P = 0.102. Sau 6 tháng tỷ lệ tử vong là: 47% (HFOV) và 59% (CV) với P = 0.143.
Người ta thấy thông khí HFOV an toàn và ổn định huyết động hơn, có giảm tỷ lệ tử
vong ở ngày thứ 30 và 60, nhưng khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
3.2. Tư thế nằm sấp (prone position)
- Về mặt lý thuyết, tư thế nằm sấp làm cải thiện ôxy trong ALI và ARDS bằng
việc bổ sung thêm các phế nang hoạt động, tái phân bố thông khí về phía vùng được
tưới máu tốt là cải thiện V/Q, đồng thời thể tích khí lưu thông tới vùng phổi sát thành
ngực tốt hơn và là tư thế dẫn lưu đàm, dịch tốt.

Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định

Trang: 14


Phác đồ Ngoại - Sản - 3 Chuyên khoa

Các nghiên cứu lâm sàng:
- Nghiên cứu của Gattinoni và cs ở 304 BN, 152 BN nằm sấp mỗi ngày 6 giờ kéo
dài 10 ngày, 152 BN nằm ngửa. Gattinoni nhận thấy không có sự khác biệt giữa 2
nhóm về tỷ lệ tử vong tại ngày thứ 10 (21% ở nhóm nằm sấp, 25% nhóm nằm ngửa).
- Nghiên cứu của Guerin và cs ở 802 BN, 417 BN nằm sấp mỗi ngày 8 giờ, 385
BN nằm ngửa. Ghi nhận tỷ lệ tử vong ở ngày thứ 28 và 90. Tại ngày thứ 28 tỷ lệ tử
vong ở nhóm nằm sấp 32.4%, nằm ngửa 31,5%. Tại ngày thứ 90 tỷ lệ tử vong ở nhóm
nằm sấp 43.3%, nằm ngửa 42.2%. như vậy về tư thế thì không có cải thiện tỷ lệ tử
vong.
3.3. Thuốc trong điều trị hỗ trợ
Các chất Sucfartan, NO, Ketoconazole cũng chưa thấy cải thiện sự sống cho

BN.

Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định

Trang: 15


Phác đồ Ngoại - Sản - 3 Chuyên khoa

ÁP-XE NÃO
(Do vi khuẩn)
I. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa
Áp-xe não được định nghĩa là những ổ nhiễm khuẩn khu trú trong nhu mô não do
nhiều tác nhân gây nên.
1.2. Tác nhân gây bệnh
Thường gặp nhất là do vi khuẩn, ít gặp hơn như nấm, ký sinh trùng.
Vi khuẩn gây bệnh hay gặp là liên cầu chiếm 30-40 %, tụ cầu (25-30 %), ít gặp
hơn là E.coli, Proteus, Enterobacter… vi khuẩn kỵ khí hay gặp nhất là liên cầu kỵ khí
(Peptostreptococcus), Bacterroides…
1.3. Cơ chế bệnh sinh
Vi khuẩn xâm nhập vào nhu mô não có thể chia làm 4 loại cơ chế gây bệnh:
- Nhóm thứ nhất: Vi khuẩn xâm nhập mô não từ ổ nhiễm trùng liền kề như viêm
tai, viêm xoang hơi…
- Nhóm thứ hai: Vi khuẩn di căn từ ổ nhiễm trùng xa não như nhọt, áp-xe răng,
vết thương phần mềm nhiễm trùng, viêm phúc mạc, viêm phổi… Bệnh tim bẩm sinh là
có tím là yếu tố thuận lợi gây áp-xe não.
- Nhóm thứ ba: Vi khuẩn xâm nhập vào não qua vết rách màng cứng não như ở
vết thương sọ não, sau mổ não…
- Nhóm thứ tư: Vi khuẩn có thể dễ dàng xâm nhập nhu mô não ở người có hội

chứng suy giảm miễn dịch (HIV, AIDS, xạ trị, hóa trị liệu…).
Xác định đường vào của vi khuẩn là một bằng chứng quan trọng trong chẩn đoán
và điều trị triệt để áp-xe não.
II. CHẨN ĐOÁN
2.1. Lâm sàng
Áp-xe não biểu hiện bằng 2 hội chứng là hội chứng nhiễm khuẩn và hội chứng
tăng áp lực nội sọ. Dấu hiệu quan trọng thứ 3 là sự hiện diện cửa ngõ xâm nhập của vi
khuẩn.
- Hội chứng nhiễm khuẩn: Sốt là triệu chứng hay gặp nhất (60-70 %), thường sốt
từ 37,50C-39 0C, hiếm khi sốt cao hơn 390C trừ khi có biến chứng viêm màng não (Đây
là triệu chứng quan trọng để phân biệt với u não); Bạch cầu tăng ở 60-70% và lắng
máu tăng ở 70-90% bệnh nhân.
- Hội chứng tăng áp lực nội sọ:
+ Đau đầu gặp ở 60-90% bệnh nhân, đau tăng lúc nửa đêm về sáng, đau có thể
kèm theo buồn nôn hay nôn (30-40%).
+ Mờ mắt cũng gặp ở 30-40% bệnh nhân.
+ Hơn 60% bệnh nhân có rối loạn tri giác. Hôn mê có thể xuất hiện đột ngột
do áp-xe vỡ vào não thất.
+ Liệt 1/2 người là triệu chứng rất thường gặp (60-80%).
Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định

Trang: 16


Phác đồ Ngoại - Sản - 3 Chuyên khoa

+ Động kinh được xác định ở 30-50% bệnh nhân tùy tác giả.
+ Ngoài ra có thể gặp các triệu chứng khác như rối loạn ngôn ngữ, dãn đồng
tử, hội chứng tiểu não.
- Dấu hiệu kèm theo: Khi có sự hiện diện cửa ngõ xâm nhập vi khuẩn là một yếu

tố quan trọng cho chẩn đoán.
Đứng trước bệnh nhân có hội chứng nhiễm và hội chứng tăng áp lực nội sọ kèm
theo tiền sử bệnh tim có tím (chưa điều trị phẫu thuật), viêm tai xương chũm, viêm
răng lợi, nhọt, vết thương phần mềm nhiễm trùng, viêm phổi, mổ não hay vết thương
sọ não… phải nghĩ tới áp-xe não.
2.2. Cận lâm sàng
- Chụp cắt lớp vi tính: Đây là thăm dò quan trọng nhất trong chẩn đoán áp-xe
não. Chụp cắt lớp vi tính giúp chẩn đoán sớm, hướng dẫn điều trị và theo dõi sau mổ.
Đặc điểm áp-xe trên chụp cắt lớp vi tính cần phân biệt với 2 loại tổn thương tương đối
giống là u não di căn và u não loại tế bào hình sao.
- Cộng hưởng từ: Rất có giá trị trong chẩn đoán áp-xe não. Cộng hưởng từ có giá
trị vì độ nhạy và độ đặc hiệu cao, đặc biệt với những trường hợp khó.
- Một số xét nghiệm thường quy khác để giúp chẩn đoán và xác định nguyên
nhân gây ra áp-xe não như: XQuang sọ, xét nghiệm công thức máu, tốc độ lắng máu,
dịch não tủy, điện não đồ nếu bệnh nhân có động kinh.
III. ĐIỀU TRỊ
Áp-xe não là bệnh cần được điều trị ngay sau khi chẩn đoán vì sự chậm trễ trong
xử trí làm nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân.
Nếu bệnh nhân có chỉ định mổ thì trong quá trình chờ mổ nên điều trị chống phù
não bằng Mannitol 20%, lợi tiểu…
3.1. Điều trị nội
- Chỉ định: Khi đường kính ổ áp-xe nhỏ hơn 2 cm. Hoặc điều trị nội phối hợp sau
khi phẫu thuật. Sau khi phẫu thuật chọc hút hoặc mổ bóc bao áp-xe, điều trị nội thực
hiện cho tới khi không còn hình ảnh áp-xe trên phim chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng
hưởng từ sọ não. Không chỉ định điều trị nội nếu áp-xe có dị vật, áp-xe sau mổ.
- Kháng sinh: Tốt nhất là dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ. Trường hợp không
có kháng sinh đồ hoặc không phân lập được vi khuẩn, không có mẫu bệnh phẩm mủ ổ
áp-xe, có thể dựa vào vi khuẩn ổ nhiễm khuẩn nguyên phát. Nếu không thể xác định
được vi khuẩn thì nên kết hợp 2 loại kháng sinh: Cephalosporine thế hệ III với
Metronidazol tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch trong khoảng 2-3 tuần. Sau đó sử dụng

đường uống cho đến khi khỏi bệnh.
- Thời gian dùng kháng sinh: Trung bình 60 ngày (2 tháng). Chỉ dừng kháng sinh
khi khỏi bệnh. Một số trường hợp sử dụng kháng sinh tới 8 tháng.
- Tiêu chuẩn khỏi bệnh: Không còn ổ áp-xe trên phim chụp cắt lớp vi tính hoặc
cộng hưởng từ có bơm thuốc. Chụp cắt lớp vi tính sau 1-2 tháng điều trị, nếu sau 2
tháng vẫn còn ổ áp-xe hoặc ổ ngấm thuốc tiếp tục điều trị kháng sinh.
- Điều trị nội thất bại: Khi điều trị kháng sinh nhưng bệnh nhân không tốt hơn, tri
giác xấu đi, hoặc khối áp-xe to lên trên phim chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ
kiểm tra, khi đó phải đặt vấn đề phẫu thuật chọc hút hoặc mổ bóc ổ áp-xe.

Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định

Trang: 17


Phác đồ Ngoại - Sản - 3 Chuyên khoa

3.2. Chọc hút áp-xe
- Chỉ định: Chỉ định chọc hút với áp-xe đường kính trên 2 cm, áp-xe bán cầu, ápxe tiểu não, áp-xe thân não (chọc hút có hướng dẫn của khung định vị), áp-xe nông
hay sâu. Trong trường hợp bệnh nhân mê nhanh, đột ngột hay phù não nhiều, áp-xe
lớn thì chọc hút rất có hiệu quả vì giảm nhanh áp lực trong sọ.
Kỹ thuật:
+ Chọn vị trí chọc hút phải đạt 3 tiêu chuẩn: nơi rạch da không phải là nơi
nhiễm khuẩn, đường đi từ nơi rạch da tới ổ áp-xe là nơi ngắn nhất, đường chọc hút
không đi qua vùng chức năng nguy hiểm.
+ Ngoài ra, không nên rạch da vùng trán vì để lại sẹo xấu.
+ Vô cảm: có thể gây tê hoặc gây mê tùy tình trạng bệnh nhân.
+ Dùng dao rạch da khoảng 2 cm, khoan sọ, mở màng cứng, đốt điện vỏ não,
dùng Trocar đầu tù chọc vào ổ áp-xe, rút Trocar thay bằng sond Nelatone mềm, hút
mủ từ từ bằng bơm tiêm cho đến khi hết mủ, bơm rửa ổ áp-xe bằng nước muối 0,9%

tới khi trong. Có thể rút ngay sond Nelaton hoặc lưu sond 48 giờ. Đóng da.
Nên gởi ngay mủ bệnh phẩm tới phòng vi sinh để phân lập vi khuẩn.
- Điều trị sau mổ:
+ Chống phù não.
+ Kháng sinh: Trước tiên dùng Cephalosporine thế hệ III và Metronidazol
trước khi phân lập được vi khuẩn, khi có kết quả phân lập thì dùng kháng sinh theo
kháng sinh đồ.
3.3. Mổ bóc ổ áp-xe
- Chỉ định: Chọc hút thất bại, áp-xe não có dị vật, áp-xe não sau mổ. Bóc ổ áp-xe
có thể áp dụng cho mọi loại áp-xe. Tuy nhiên, áp-xe ở vùng chức năng, áp-xe nằm sâu
trong nhu mô không nên bóc vì di chứng nặng.
- Kỹ thuật: Rạch da hình vòng cung. Bộc lộ sọ. Mở nắp sọ. Mở màng não. Có thể
chọc hút bớt mủ trong ổ áp-xe để tránh áp-xe vỡ trong quá trình bóc bao. Rạch vỏ não,
bóc trọn ổ áp-xe, tuyệt đối tránh vỡ khối áp-xe trong quá trình bóc. Cầm máu, đóng
màng cứng, đặt lại nắp sọ, đóng da. Trường hợp não phù nhiều nên để hở màng cứng
hoặc vá chùng màng cứng, không đậy nắp sọ.
- Điều trị sau mổ: Giống như sau chọc hút.
3.4. Theo dõi sau điều trị
- Lâm sàng: Tình trạng bệnh nhân cải thiện và sẽ trở lại bình thường sau 2 tuần
điều trị nếu không có biến chứng.
- Bạch cầu và máu lắng trở về bình thường sau mổ và điều trị kháng sinh 3 tuần.
- Chụp cắt lớp vi tính: Đây là dấu hiệu quan trọng nhất để đánh giá khỏi bệnh vì
khách quan. Chụp cắt lớp vi tính có thể thực hiện ngày thứ hai sau mổ hoặc ngay sau
mổ nếu tri giác xấu. Chụp cắt lớp vi tính có thuốc cản quang kiểm tra vào tháng thứ
hai sau mổ. Chỉ khi không còn hình ảnh áp-xe hay vỏ áp-xe mới khẳng định bệnh nhân
đã khỏi bệnh.

Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định

Trang: 18

Phác đồ Ngoại - Sản - 3 Chuyên khoa

CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ CAO
I. ĐẠI CƯƠNG
- Chấn thương cột sống (CTCS) cổ cao là chấn thương C1 và C2.
- CTCS cổ cao chiếm 25% tổng số CTCS cổ và 17% số đó tử vong.
II. PHÂN LOẠI THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU
2.1. Trật cổ-chẩm
Là thương tổn hiếm gặp và tỷ lệ tử vong cao, phần lớn tử vong trước khi đến
bệnh viện.
2.2. Vỡ đốt đội (C1)
- Tỷ lệ thay đổi từ 3-13% trong tổng số CTCS cổ. Nguyên nhân chủ yếu là tai
nạn giao thông. Phần lớn vỡ C1 đơn độc, một số phối hợp với vỡ C2.
- C1 có đặc điểm giải phẫu đặc biệt, giống như một chiếc nhẫn gồm cung trước,
cung sau và hai mỏm khớp bên, đây chính là các điểm yếu của C1, dễ vỡ khi có chấn
thương mạnh.
2.3. Trật C1-C2
Cơ chế gây thương tổn thường là do lực gập-xoay. Có thể trật một bên hoặc hai
bên. Đôi khi có gãy mỏm nha phối hợp.
2.4. Gãy mỏm nha
Chiếm 5-15% tổng số CTCS cổ. Cơ chế thường gặp là gấp hoặc ưỡn quá mức.
Gãy mỏm nha được chia thành 3 độ tùy theo vị trí gãy.
- Độ 1: Gãy qua chỏm là thương tổn vững.
- Độ 2: Gãy qua eo là thương tổn mất vững.
- Độ 3: Đường gãy qua thân C2 là thương tổn mất vững nhưng khả năng điều trị
bảo tồn cao.
2.5. Gãy qua eo C2
Chiếm 12-18% CTCS cổ. Thương tổn từ lâu được gọi là thương tổn của người

treo cổ, thường do lực kéo dãn và ưỡn quá mức.

Hình 1: Gãy mỏm nha
Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định

Hình 2: Gãy C2 qua eo, trật C2 - C3

Trang: 19


Phác đồ Ngoại - Sản - 3 Chuyên khoa

Thương tổn được chia làm 4 loại:
- Loại 1: Gãy ngang diện khớp, hay trên hoặc dưới khớp một chút. Di lệch < 3
mm, không gập góc.
- Loại 2: Di lệch > 3 mm, gập góc tì trên C3.
- Loại 2A: Gập góc nhưng không di lệch hoặc di lệch không đáng kể.
- Loại 3: Di lệch và gập góc nhiều, kèm trật khớp C2 - C3.
III. CHẨN ĐOÁN CTCS CỔ CAO
3.1. Lâm sàng
- Dấu hiệu lâm sàng của CTCS cổ cao khá nghèo nàn. Những bệnh nhân có tổn
thương tủy nặng thường chết trước khi đến viện do suy hô hấp.
- Những bệnh nhân đến được viện thường không có thương tổn thần kinh hoặc
thương tổn không hoàn toàn. Vì vậy, không ít bệnh nhân bị bỏ sót thương tổn và chỉ
tới viện khi có thương tổn thần kinh thứ phát.
- Một nguyên tắc khi chẩn đoán đối với bệnh nhân đa chấn thương là luôn nghĩ
tới CTCS cổ, nhất là đối với bệnh nhân hôn mê do chấn thương sọ não.
3.1.1. Hỏi bệnh
- Ngoài các thông tin bắt buộc với bệnh nhân chấn thương nói chung, cơ chế chấn
thương có vai trò quan trọng gợi ý thầy thuốc nghĩ tới khả năng CTCS cổ.

- Các dấu hiệu cơ năng làm nghĩ tới CTCS cổ cao là:
+ Đau cổ, đau lan lên chẩm do tổn thương rễ thần kinh C1 và C2.
+ Cứng cổ, động tác xoay bị hạn chế.
+ Một số cảm giác nuốt vướng nếu trật nhiều.
+ Tê bì hoặc dị cảm ở một hay 2 chi trên.
3.1.2. Khám thực thể
- Khám tri giác: Khám và đánh giá theo thang điểm hôn mê Glasgow.
- Khám tại chỗ: Khám dọc theo cột sống cổ phía sau tìm các điểm đau chói, khối
tụ máu hay bầm tím.
- Khám thần kinh:
+ Thông thường những bệnh nhân CTCS cao đến được Bệnh viện ít khi có
thương tổn thần kinh, nếu có cũng chỉ là các rối loạn vận động không hoàn toàn, rối
loạn cảm giác (tê bì, dị cảm…) do thương tổn tủy không hoàn toàn hay tổn thương rễ.
+ Nếu thương tổn tủy nặng: có biểu hiện rối loạn hô hấp và liệt tứ chi.
3.2. Cận lâm sàng
3.2.1. XQuang thường quy
Chụp các tư thế thẳng, nghiêng, tư thế thẳng mồm há. Mục đích để phát hiện
thương tổn xương, rõ nhất là gãy mỏm nha và gãy eo C2. Thương tổn C1 và trật C1 C2 thường khó phát hiện bằng XQuang quy ước.
3.2.2. Chụp cắt lớp vi tính
Cho phép xác định chính xác thương tổn nghi ngờ trên XQuang quy ước, các
thương tổn xương không thấy được trên XQuang, các mảnh xương vỡ trong ống tủy.
Ngoài ra, chụp cắt lớp còn phát hiện các thương tổn phối hợp.
Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định

Trang: 20


Phác đồ Ngoại - Sản - 3 Chuyên khoa

3.2.3. Chụp cộng hưởng từ

Chủ yếu để phát hiện các thương tổn tủy, vì vậy vẫn còn ít dùng trong CTCS cổ
cao, do nếu một khi có thương tổn tủy, bệnh nhân thường rất nặng. Chỉ định thường
dùng nhất là để phát hiện thương tổn thần kinh thứ phát (thương tổn cũ) sau khi
thương tổn đốt sống cổ cao bị bỏ sót.
IV. ĐIỀU TRỊ
4.1. Xử trí ban đầu
Xử trí ban đầu các CTCS cổ nói chung và các đốt sống cổ cao nói riêng rất quan
trọng trong việc hạn chế hậu quả của các thương tổn tiên phát và phòng các thương tổn
thứ phát của tủy.
- Bất động cột sống cổ là bắt buộc với tất cả các bệnh nhân nghi ngờ có CTCS cổ,
nhất là với bệnh nhân hôn mê do chấn thương sọ não, chỉ được phép bỏ bất động sau
khi đã chắc chắn loại trừ thương tổn bằng XQuang quy ước. Tốt nhất là bất động bằng
nẹp cổ, những nơi không có điều kiện có thể bất động bằng 2 túi cát 2 bên cổ để chống
xoay trong khi vận chuyển.
- Xử dụng Corticoid nếu bệnh nhân có các biểu hiện rối loạn của thương tổn thần
kinh, nếu bệnh nhân được xử trí trong 12 giờ đầu thì có thể truyền tĩnh mạch
Methylprednisolon liều cao (5mg/kg/giờ, trong vòng 24 giờ) để hạn chế phù tủy.
- Hồi sức khi bệnh nhân có các biểu hiện rối loạn hô hấp, huyết động. Đảm bảo
tốt thông khí, nếu cần thì hô hấp hỗ trợ, duy trì tốt huyết động.
4.2. Điều trị
Có nhiều phương pháp điều trị khác nhau tùy thương tổn và tùy theo các trường
phái khác nhau.
4.2.1. Điều trị bảo tồn

Hình 3: Bất động cột sống cổ bằng nẹp
Hình 4: Phương pháp kéo liên tục
- Nẹp cổ: áp dụng cho những thương tổn vững, hoặc mất vững trong khi chờ mổ
hoặc sau mổ (gãy mỏm nha độ 1, độ 3; vỡ eo C2 độ 1).
- Kéo liên tục: thường áp dụng để kéo nắn trước mổ đối với các thương tổn cũ,
khó kéo nắn trong mổ hoặc thương tổn không mổ được. Nhược điểm của phương pháp

này là bệnh nhân phải nằm bất động lâu, dễ gây các biến chứng do nằm lâu.
4.2.2. Phẫu thuật
Mục đích nhằm làm vững cột sống và giải ép nếu có chèn ép.
Phương pháp phẫu thuật tùy thương tổn.
+ Buộc vòng cung sau C1 và C2: áp dụng cho gãy mỏm nha; trật C1, C2. Nhược
điểm của phương pháp là khả năng làm vững kém, tỷ lệ khớp giả cao.

Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định

Trang: 21


Phác đồ Ngoại - Sản - 3 Chuyên khoa

Hình 5: Kỹ thuật buộc vòng cố định C1 - C2
+ Vít qua khớp C1 - C2 qua đường cổ sau: chỉ định trong trường hợp gãy mỏm
nha, trật C1 - C2. Khả năng làm vững cao, kỹ thuật đơn giản và an toàn.

Hình 6: Kỹ thuật vít qua khớp C1 - C2 từ phía sau
+ Vít trực tiếp qua mỏm nha theo đường cổ trước: chỉ định khi gãy mỏm nha
không có trật C1 - C2 phối hợp. Ưu điểm là làm vững tốt mà vẫn bảo đảm chức năng
khớp C1 - C2.

Hình 7: Kỹ thuật vít cố định mỏm nha qua ổ gãy
+ Nẹp vít qua khối khớp C1 và cuống cung C2 theo đường cổ sau (kỹ thuật
Harms): chỉ định trường hợp trật C1 - C2 kèm chèn ép tủy bắt buộc phải cắt cung sau
C1, hoặc di lệch nhiều không thể phẫu thuật bằng vít qua khớp C1 - C2.
+ Nẹp vít C2 - C3 qua đường cổ trước: áp dụng cho vỡ eo C2 độ II và độ III.
Sau khi lấy bỏ đĩa đệm bị rách do trật C2 - C3, ghép xương mào chậu vào ổ đĩa
đệm C2 - C3 và nẹp vít vào C2 và C3.

Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định

Trang: 22


Phác đồ Ngoại - Sản - 3 Chuyên khoa

Hình 8: Nẹp vít C2 - C3 - C4 qua đường cổ trước

XUẤT HUYẾT KHOANG DƯỚI NHỆN
I. ĐẠI CƯƠNG
Xuất huyết khoang dưới nhện (tự phát) là tình trạng máu chảy vào trong khoang
dưới màng nhện não một cách tự phát (không do chấn thương)
II. NGUYÊN NHÂN
2.1. Phình động mạch trong sọ
Là nguyên nhân phổ biến nhất, chiếm 75-80%.
2.2. Các dị dạng mạch máu não (4-5%)
- Dị dạng động-tĩnh mạch (arteriovenous malformations).
- U mạch tĩnh mạch (venous angioma ).
- U mạch hang (carvenous angioma).
- Chứng dãn mao mạch (capillary telangiectasis).
2.3. Các nguyên nhân khác
Hiếm gặp:
- Tăng huyết áp.
- Rối loạn đông máu.
- Ngập máu tuyến yên.
- Bệnh hồng cầu hình liềm.
- Bóc tách động mạch (động mạch cảnh, động mạch đốt sống).
- Do thuốc (Cocain).

- Điều trị kháng đông.
- Huyết khối xoang tĩnh mạch nội sọ.
- U não nguyên phát và di căn.
- Viêm động mạch (do vi khuẩn, nấm).

Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định

Trang: 23


Phác đồ Ngoại - Sản - 3 Chuyên khoa

III. CHẨN ĐOÁN
3.1. Chẩn đoán xác định
3.1.1. Lâm sàng
Khởi phát đột ngột đau đầu, tăng áp lực nội sọ và hội chứng màng não.
3.1.2. Cận lâm sàng
- Xác định chẩn đoán bằng CT-Scanner não không cản quang trong đại đa số các
trường hợp: tổn thương tăng đậm độ trong khoang dưới nhện gồm các bể dịch não tủy,
các khe dọc giữa, khe bên, và các rãnh vỏ não.
- Dịch não tủy: khi CT-Scanner não không thấy xuất huyết, tìm hồng cầu và
Bilirubin trong dịch não tủy.
- MRI não: khi CT-Scanner não và DNT không rõ, ở những bệnh nhân đến muộn,
MRI thấy dấu vết hemosiderin do xuất huyết trong khoang dưới nhện.
3.2. Chẩn đoán phân biệt
- Xuất huyết não thất đơn thuần.
- Xuất huyết não tràn vào khoang dưới nhện.
- Viêm màng não.
IV. ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc hoặc mục đích điều trị

- Chống tăng áp lực nội sọ, hạn chế tổn thương não, đảm bảo tưới máu não.
- Chống vỡ phình mạch tái phát.
- Chống biến chứng.
- Tìm và điều trị nguyên nhân.
4.2. Điều trị đặc hiệu
- Phẫu thuật: dùng clip kẹp cổ túi phình, là phương pháp kinh điển, tuy nhiên
biến chứng vỡ túi phình trong phẫu thuật cao, hậu phẫu nặng nề.
- Can thiệp nội mạch: thả coil làm thuyên tắc túi phình, là phương pháp mới hơn,
nhẹ nhàng hơn phẫu thuật, ngày càng được sử dụng nhiều hơn. Biến chứng có thể gặp
là vỡ túi phình, rơi coil khỏi túi phình làm lấp mạch não.
- Thời điểm can thiệp: có thể lựa chọn giữa can thiệp sớm (42-96 giờ) để tránh tái
phát và khi chưa có hiện tượng co thắt mạch và can thiệp muộn (10-14 ngày) lúc này
không còn co thắt mạch và tỷ lệ tái phát ít. Nguyên tắc là can thiệp sớm cho các bệnh
nhân lâm sàng nhẹ đến vừa (WFNS 1-3), cân nhắc với WFNS 4 và trì hoãn đến khi
lâm sàng ổn định hơn với WFNS 5.
4.3. Điều trị chung
- Đảm bảo hô hấp, thở oxy khi cần.
- Bù dịch, chống co mạch:
+ Bù dịch đẳng trương (trung bình 2-3 lít/ngày), duy trì thăng bằng nước điện
giải.
+ Thể tích nội mạch đủ cùng với huyết áp ổn định giúp ngừa co mạch.

Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định

Trang: 24


Phác đồ Ngoại - Sản - 3 Chuyên khoa

+ Dùng thuốc ngừa co mạch: Nimodipine truyền tĩnh mạch hoặc uống, nếu

uống liều 60mg (2 viên) mỗi 4 giờ; lưu ý giảm liều với bệnh nhân lớn tuổi hoặc có
huyết áp thấp.
- Nghỉ tĩnh tuyệt đối, giảm đau mạnh, an thần, chống kích thích, chống ho,
chống táo bón:
+ Nghỉ tuyệt đối tại giường, hạn chế tiếp xúc, trao đổi với người thân.
+ Dùng thuốc giảm đau mạnh: Acetaminophen kết hợp Codein, khi cần có thể
xem xét dùng Tramadol.
+ Dùng thuốc an thần: Diazepam 5mg, 1-3 viên/ngày.
+ Chống táo bón: dùng thường quy thuốc làm mềm phân đường uống
Macrogol (Forlax), cách 2-3 ngày nếu không đi tiêu có thể dùng thuốc bơm, thụt tháo.
+ Nếu có ho, tìm nguyên nhân, dùng thuốc ức chế ho và kháng sinh nếu cần.
- Điều chỉnh huyết áp: duy trì huyết áp tâm thu khoảng 120-150mmHg.
- Chống co giật: sử dụng thuốc chống co giật Phenytoin hoặc Phenobarbital nếu
bệnh nhân có ít nhất một cơn co giật, thời gian dùng có thể lựa chọn tới khi lâm sàng
ổn định và đã loại trừ được túi phình, hoặc tới 3 tháng.
- Điều chỉnh đường huyết: duy trì đường huyết dưới 150mg/dL, dùng Insulin nếu
cần điều chỉnh.
V. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
- Tái khám mỗi tuần trong tháng đầu, sau đó mỗi hai tuần, nếu tình trạng bệnh ổn
định và bệnh nhân không còn nguy cơ nào khác có thể ngưng tái khám sau khoảng 3
tháng.
- Khám lâm sàng, đánh giá triệu chứng nhức đầu, tìm các dấu định vị.
- Nếu có các yếu tố nguy cơ cần kiểm soát chặt chẽ.

Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định

Trang: 25