nghiên cứu về MỔ CHẮP, mổ quặm và ứng dụng vào cuộc sống

MỔ CHẮP, LẸO
1- CHẮP
1.1- ĐỊNH NGHĨA VÀ ĐẶC ĐIỂM
- Chắp là một viêm mạn tính do các ống dẫn tuyến Meibomius bị tắc, tạo
nên một khối u cứng, bằng hạt đậu nhỏ, hoặc to bằng hạt ngô, xuất hiện ở mi
trên nhiều trên mi dưới.
- Có người bị chắp liên tiếp, hết mí nọ đến mí kia, dọ bị viêm bờ mi mạn tính.
1.2. LÂM SÀNG
- Chắp nằm trong lòng sụn, nên da mi di động dễ dàng trên chắp.
- Chắp phát triển vào phía kết mặc thì mi phù nề, chắp có mà xám vàng .
- Chắp phát triển ra phía da làm cho da hơi đỏ.
- Chắp không gây ra hiện tượng viêm, không gây đau nhức, chỉ gây cảm
giác vướng khi chớp mắt.
- Chắp bị nhiễm khuẩn có thể gây viêm tấy, tiến triển như lẹo.
- Chắp tiến triển to dần, hoặc hoặc to lên lại bé lại, chắp nhiễm khuẩn có
thể vỡ mủ ra da, hoặc ra kết mặc mi.
- Cần chú ý phân biệt chắp với ung thư mi lúc đầu
1.3. KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ
- Cần xử trí bằng phẫu thuật đối với các chắp không thu nhỏ
1.3.1 Dụng cụ
- Cặp cố định chắp (h.80)
- Cặp có răng,
- Dao lưõi nhỏ,
Hình 80- Cặp để mổ chắp (cố định)
- Kéo cong,
- Dụng cụ nạo chắp,
- Kim khâu,
- Cặp kim.
1.3,2. Kỹ thuật
- Gây tê bằng tra dicain 1%. Tiêm novocani 2% tại chỗ.
1

- Dùng cặp cố định chắp.Vặn ốc vừa phải, không quá chặt, gây tụ máu sau nay.
- Mổ chắp nên đi đuờng kết mạc. Dùng dao lưỡi nhỏ rạch kết mạc, đến vị
chí chắp. Dùng kéo cong nhọn phẫu tích lấy gọn chắp (chắp mi dưới để lấy cả
bọc hơn).
- Dùng dụng cụ nạo, nạo kỹ, nếu chắp không lấy gọn đuợc.
- Khâu 1-2 mũi chỉ tự tiêu nếu đường rạch quá 5mm.
- Tra thuốc sát khuẩn, băng mắt, thay băng sau 24 giờ.
2- LẸO
2.1. ĐỊNH NGHĨA VÀ ĐẶC ĐIỂM
Lẹo là một viêm nhiễm cấp diễn tuyến bờ mi (Zeiss)thường do vi khuẩn,
chủ yếu là tụ cầu gây viêm ở các tuyến bờ mi, bao quanh chân lông mi. Lẹo
cũng hay tái phát, nhất là trên các phục nữ ở thời kỳ kinh nguyệt, nuôi con.
Trong một sô ít trường hợp, lẹo có thể biến chứng viêm tính mạch mắt,
viêm tĩnh mạch xoang hang, viêm tổ chức hốc mắt.
2.2. TRIÊU CHỨNG
Bờ mi sưng tấy tại một điểm, khi dùng đầu que thuỷ tịnh chạm nhẹ vào
gây đau nhói
Có hiện tuợng phù nề, sưng đỏ bao quanh lẹo khi lẹo phát triển to hơn.
Ít khi có phản ứng toàn thân,
Nếu để kéo dài nhiều ngày, lẹo tập trung thành mủ, có khi sưng to thành
abces mi, vỡ ra phía bờ mi.
2.3. ĐIỀU TRỊ
- Khi lẹo mới hình thành, có thể chuờm nóng hằng ngày nhiều lần, hoặc
nếu có điều kiện, chạy điện sóng ngắn.
- Có thể áp dụng các phương pháp đông y như châm cứu.
- Có thể uống sulfamid hoặc tiêm, uống kháng sinh toàn thân, nhất là khi
thấy lẹo gây viêm tấy, phù nề nhiều.
- Khi lẹo đã thành mủ, cần chích, nặn ra hết ngòi, mủ. tra thuốc.

- Áp dụng đông bằng nitơ lỏng hoặc tuyết CO2 có thể đưa lại kết quả tốt
ngay với cái lẹo tái phát.
2


BÀI 2 MỔ QUẶM
1- NGUYÊN TẮC CHUNG
- Quặn là biến chứng của bệnh mắt hột, đang được thanh toán trên quy mô
huyện và tỉnh.
- Phẫu thuật này đuợc tiến hành ngay ở các tuyến dưới do cán bộ y tế xã
được huấn luyện về chuyên môn.
- Người thầy thuốc cần nắm nguyên tắc chung, nắm chỉ định và kĩ thuật,
để tham gia trực tiếp, hoặc chỉ đạo tiến hành.
- Nguyên tắc chung truớc khi mổ quặm là phải chữa cho khỏi mắt hột
(kẹp hột, hoặc áp lạnh, rồi tra thuốc), chữa khỏi viêm bờ mi, viêm kết mạc. nếu
có viêm mủ túi lệ, phải gửi lên tuyến trên để điều trị truớc.
2- CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT
- Theo phân loại hiện nay về quặm, dựa trên các tổn thương ở sụn, tình
trạng bờ mi, tình trạng long xiêu hoặc lông quặm, có thể phân loại quặm làm 4
mức độ (quặm I, II, III, IV).
- Đối với loại quặm I (chưa có tổn thương dày sụn) có thể sử dụn các loại
phẫu thuật di chuyển hàng chân lông mi đơn thuần.
- Từ quặm loại II trở đi (có biến đổi dày sụn, bờ mi bị mòn, hoặn uốn
cong, nhiều lông quặm, cần tác động đến sụn) phải áp dụng các phẫu thuật hoặc
rạch sụn (Panas hay Trabut) hoặc gọt mongt sụn (Cuenod - Nataf)
3- CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN
Khám kỹ bệnh nhân để phân loại quặm và chỉ định phẫu thuật.
Đo thị lực từng mắt
Đo nhã áp cho những bện nhân trên 35 tuổi để phát hiện glôcm. Nếu nhã
áp cao trên 25mm Hg, phải tìm cách phát hiện và chuẩn đoán bệnh glôcm (theo

dõi nhã áp, đo thị v,v...)
Kiểm tra lệ đạo, bơm, thông
Xét nghiệm thời gian máu chảy, máu đông.
Hằng ngày tra thuốc sát khuẩn vào mắt.

3


4- DỤNG CỤ
- Thanh đè Panas hay trabut,
- Các cặp Panas : có răng, không răng.
- Dao mổ quặm,
- Kéo cong thằng nhỏ,
- Cặp cầm máu , cặp kim
- Kim,chì,
5- KỸ THUẬT
5.1. GÂY TÊ
- Tra dicain 1%
-

Tra dicain ỉ% kết - giác mạc

-

Tiêm tê novocain 3%: 4ml; mi trên 3 điểm theo phân bố thằn kinh:

lệ)trán, mũi.
-

Mí duói: thàn kinh dưói hốc,

5.2 CÁC PHƯONG PHẤP.
5.2.1 Phương pháp Panas (h.81)
-

Rạch đa mi theo bò mi, từ góc nọ qua góc kia, cách chân lông mi 3-4mm.

-

Phẫu tích da mép trên, bộc lộ mặt trước sụn mi, đến khi thấy bò trên của sụn.

*

Bộc lộ mặt trước của sụn cho đến khi lộ hàng chân lông mi

-

Trên ngưòi nhiều tuồi, cắt bỏ một mảnh da mép trên (6-8mm)

-

Rạch đứt sụn.

-

Đặt đao nằm ngang cắt đứt sụn cách bò mi 3 mra

-

Khi đến 2 góc, ngửa dao; hoặc dùng kéo để cắt sát hai góc

-

Đặt 4 mũi chi phân bố đều theo hình nan quạt trên mí; kim bắt đầu tù bò

trên của sụn, đi vào bề sâu của sụn (không xuyến thủng) rồi đi ra. Khi đến mảnh
dưói của sụn mi đã cắt, xuyên qua mảnh đó đi ra đằng sau chân lông rai
-

Lần lượt buộc các nút chỉ, thắt một lần đủ chặt, khồng rít quá chặt.

4


Hình 81 - Mố quặm bằng phướng pháp panas .
-

Vuốt mảnh da trên cho áp sát vói mảnh dưới.

-

Có thể khâu 4 mũi da cho áp sát

-

Đánh giá phương pháp Panas.

Ưu điểm:
-

Dễ làm;

-

Có thể phổ cập xuống tuyến xá;

-

Độ vểnh cao;

-

Có thể cắt chỉ, bỏ băng sóm (sau 3 ngày);

-

Kết quả lâu bền

Nhược điểm; nhiều biển chứng như mào sụn, thịt thừa. Nhất là biến chúng
viêm dày bò mi, có khi kéo dài nhiều tháng làm ảnh huỏng đến mỹ quan.
5.2.2 Phương pháp Trabut.
Kỹ thuật:
-

Lộn mi: sau khi gây tê

-

Đặt chi 2 mũi 1/3 ngoài và 1/3 trong ỏ sâu vào da mí, sát bò, để cố định

thanh đè, lộn mi ra ngoài (h.82)
-

Rạch kết mạc, sụn mí, cách bò tự đo 2-3mni, theo đưòng bò mi, từ góc

nọ qua góc kia.
-

Dùng dao và kéo cong, phẫu tích mép dưói, bộc lộ mặt trưóc sụn, cho

đến khi thây chân íông mi, phẫu .tích mép trên, cho đến khi thấy bò trên sụn mi.
-

Dùng kéo bấm mép sụn dưói ỏ 2 góc, chú ý tránh lệ quản và điểm lệ.

-

Đặt 4 nút chí chữ U đáy chữ u nằm ỏ bò trên cùa sụn.

5


Hình 82

Mổ quặm bằng

phương pháp

Trabut

Thắt

chữ u tròn một

chỉ

mảnh gạc cuộn tròn.
Đánh giá phẫu thuật Trabut
Ưu điểm: mỹ quan hơn phương pháp Panas, ít biến chứng hơn.
Nhược điểm:
-

Phái có thanh đè riêng,

-

Phẫu thuật khó làm hơn.

Thời gian mổ lâu, thòi gian hậu phẫu củng lâu hon phưong pháp Panas
(bỏ băng, cắt chi sau 5 ngày).
5.2.3 Phương pháp Cuénod - Nataf

Hình 83- Mổ quặm bằng phương pháp Cuénod - Nataf.
-

Rạch bò tự do bằng dao luõi nhỏ, một đưòng sâu Iram sau hàng chân

lông mi, từ góc nọ qua góc kia.
-

Rạch da, phẫu tích 2 mảnh da, nhu trong phẫu thuật Panas .

-

Gọt sụn, tạo thành một hình lòng máng, sụn duọc lạng mỏng đến sát kết mạc.

-

Đặt 4 mũi chi chữ Ư; kim đi vào mảnh sụn dưới, qua da, sau chân
6


lôngmi lên móc vào bò trên của sụn, rồi lại đi xuống qua da, lần lưọt thành 4
mũi chi chữ Us (đáy chú ư ò mép trên cùa sụn).
6.CÁC BIẾN CHỨNG SAU KHI MỔ QUẶM
(Có thể phân biệt hai loại chứng)
6.1 CÁC BIẾN CHỨNG XẢY RA SỚM
6.1.1Viêm kết mạc cấp: Thường là do.
-

Chưa chuẩn bị mắt mổ được kỹ; sau mổ, mắt bị băng kín, vi khuấn phát

triển gây viêm cấp.
-

Dự phòng: trưốc mổ, điều trí tốt bệnh mắt hột, nhỏ argvrol 10% nhiều lần

-

Điều trị: nhỏ thuốc mắt argyrol 10%, mỡ tetracyclin 1%

6.1.2 Chảy máu ở vết mổ
Nguyên nhân:
-

Người bệnh cử động, ho, rặn nhiều,

-

Máu khó đống.

Biến chúng này hay gặp ỏ nguòi già, ở những trường họp quặm phái mổ lại.
Dự phòng:
-

Xét nghiệm Ihòi gian máu chảy, máu dông.

-

Mổ quặm tái phát cần cho bệnh nhân tiêm vitamin C vitamin K trước.

Xử trí:
Mỏ băng nếu Ihấy máu chảy nhiêu: dùng cặp Kocher nhò, cặp vào góc
trong mi, đặt 1 nút chi kép xuyên qua mi, thắt lại. Nếu máu còn chày, đặt thêm 1
nút thú hai. Hết chảy máu. Nhỏ thuốc đò 2%, thuốc mỗ. Băng chặt.
Sau 24 giờ cắt chi cằm máu.
Tiêm cho bệnh nhân vitamin K,C
-

6.1.2 Nhiếm khuẩn vết mổ.

-

Yết mổ bị nhiễm khuẩn thưòng là do dụng cụ mổ, tay cùa phẫu thuật

viên hay người phụ, bông băng khồng vô khuẩn, mắt ngưòi bệnh còn bị viêm
(viêm kết mạc, viêm túi lê có mủ, viêm bò mi...)
-

Dự phòng:

-

Giải quyết tốt tình trạng viêm và bệnh mắt hột (trước khi mổ.
7


-

Làm tốt công tác vô khuẩn.

-

Xử trí:

-

Sau mổ nếu ngưòi bệnh bị sốt, mí mắt đau nhức, sưng đỏ, vết mổ bẩn có

mủ, thì lập túc phải:

-

Sử dụng kháng sinh liều cao.

-

Rửa vết mổ, cắt lọc tổ chức hoại tù, tra kháng sinh vào mắt và mí.

-

Cát vào nhãn cầu

-

Biến chứng này rất ít gặp, nhưng rất nghiêm trọng vì nó có thể làm mù

cả hai mắt do nhãn viêm đồng cảm.
-

Nguyên nhấn:

-

Khi cắt sụn, ngưòi phụ làm tụt thanh đè, phẫu thuật viên cắt vào nhãn cầu.

-

Dự phòng thực hiện kỹ thuật mổ đúng quy trình.

-

Xử trí:

-

Cho kháng sinh liều cao, yitamin K và thuốc chống đau. Băng 2 mắt.

Gửi đến bệnh viện chuyên khoa.
6.2.CÁC BIẾN CHỨNG XẤY RA CHẬM
6.2.1. Mào sụn
Nguyên nhân:
-

Cắt sụn thấp quá, dưói 2mm,

-

Thắt chỉ quá chặt, phần sụn dưói vểnh quá nhiều,

-

Rút thanh đè quá nhanh

-

Không ép mi vào thanh đề (k.hi tút thanh đè) nên hai mép sụn không

đinh nhau.
Biến chứng này thưòng xảy ra khoảng 2,3 ngày sau mổ, duối vết mổ xuất
hiện một nếp trắng hồng, đó là phần dưói của sụn bị lật quá nhiều. Mép sụn này

cọ vào giác mạc gây kích thích.
Xử trí:
-

Nếu chưa cắt chi: nhỏ dicain 1%, cắt mào sụn.

-

Nếu đã cắt chi rồi mói có màu sụn: đọi khoảng 3 tuần sau hãy cắt mào sụn.

Dự phòng:
8


-

Cắt sụn dúng quy định,

-

Thắt chỉ ỏ mí vừa phải.

-

Mổ xong rút Ihanh đè ra tù từ, khi rút ép nhẹ mi vào thanh đè cho hai

mép sụn dính vào nhau.
6.2.2.Thịt thừa
Nguyên nhân:
Thớ co bị kẹp giữa hai mép sụn.

Biến chứng này xảy ra rất muộn: 2,3 tuần sau mổ, xuất hiên 1 cục thit
màu đỏ to đần, gây kích thích mắt.
Xử trí: cắt bỏ, nạo chân
Dự phòng:
-

Cắt bỏ sạch các tổ chức trên sụn mi trưóc khi cắt sụn

-

Sau mổ phải làm cho hai mép sụn ép sát nhau.

6.2.3.Viêm bờ mi mạn tính.
Thưòng gặp khi mổ quặm trên các mắt bị quặm tái phát bị viêm hoặc mổ
trên mắt người già, sau mổ vài ba tuần, bò mi bị đày lên, đôi khi hằn rõ những
chỗ thắt chi.
Xử trí: nhỏ thuốc kháng sinh. Đắp parafin
Dự phòng:
-

Chữa khỏi mắt hột và các viêm ỏ mắt truóc khi mổ.

-

Khi mổ hạn chế gây các chấn thuong và chảy máu.

-

Sau khi bỏ băng nhỏ chlorocid 0,4% nhiều lần. Vệ sinh mắt. Đeo kính râm.

6.2.4 Mi vểnh ít: do đuòng cắt sụn cao quá, trên 3mm; hoặc thắt chi quá
nhẹ tay. Cắt da và sụn không đến tận hai góc.
Nếu độ vểnh dưói 45° thì quặm dễ tái phát.
6.2.5 Mi vểnh nhiểu quá.
Mổ quặm xong, độ vểnh của mi đạt 50° - 60° là vừa, nếu sau mổ vài ba tháng
độ vểnh còn trên 60°, bờ mi bị hếch - lên để lộ một đưòng viền đỏ là vểnh quá.

9


Nguyên nhân là do:
- Cắt sụn má thấp (2mm trở xuống)
- Lúc đặt ở mí, mũi kim luồn xuống dưới hàng lông mi qua nhiều.
- Thắt quá mạnh
Để tránh những biến chứng này, trước khi băng mắt cần xem lại độ vênh
của bờ mi, nếu vểnh quá cần nới bớt chỉ và điều chỉnh lại bờ mi.

10


MỞ MỘNG
I. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI
Mộng thịt là một tô chức tân tạo ở kết mạc nhân cầu, thường phát triển từ
hai góc mắt, xâm lăng dần dần vào giác mạc, có thể tiến đến chc lấp đồng tử gây
kích thích và giảm sút thị lực trầm trọng.
Có thế phân loại dơn giản mộng thịt làm hai loại, có tiên lượng tái phát
khác nhau sau phẫu thuật:
-Loại mộng tiến triển: đàu mộng có nhiều thẩm lậu nhu rãng của, nếu soi
kính hiển vi thấy các dám thẩm lậu Fuchs ở phía trước. Nếu thân mộng lại dày,
có nhiều mạch máu, thì khá năng tái phát càng nhiều.

-Loại mộng xơ: đầu mộng tròn đồu, trắng đặc, soi sinh hiển vi không thấy
đám Fuchs , loại rnộng này không tiến triển và ít tái phát hơn sau mổ.
2. CHỈ DỊNH PHẪU THUẬT
Khi chỉ định phẫu thuật, dựa vào hai yếu tố sau đây:
- Yếu tố tiến triển: có chỉ định mổ.
- Mức độ xâm lăng của mộng vào giác mạc
Có thể chia 3 mức độ đối chiếu với trung tâm giác mạc: mức I, dưới 2mm;
mức II từ 2 - 4 mm; mức III trên 4mm.
- Đối với mộng tiến triển, chỉ mổ loại mộng ở mức 2 - 3.
- Đối với mộng không tiến triển, chỉ mổ loại mộng ở mức 3.
3. NGUYÊN TẮC CHUNG CHO CÁC LOẠI PHẪU THUẬT
Có rất nhiều phẫu thuật khác nhau để mổ mộng, từ cắt bỏ đơn thuần đến
ghép kết mạc - giác mạc.
+ Dù làm phẫu thuật nào, cũng phải tôn trọng mấy nguyên tắc cơ bản sau đây.
Gọt sạch giác mạc nằm dưới dầu mộng.
Lấy hết tổ chức mộng ra khỏi thượng củng mạc và củng mạc.
Để bộc lô một diện cũng mạc,
Đốt kỹ các mạch máu vùng rìa.
Trong hậu phẫu giải quyết lốt tân mạch vùng rìa vị trí của mộng cũ.

11


4.2 KỸ THUẬT
4.1 DỤNG CỤ
Vành mi các cặp Panas một răng, cặp giác mạc.
Kéo cong nhỏ,
Dao lưỡi nhô, dao lạng mộng,
Căp kim, kim, chỉ kết mạc - giác mac.
4. 2. KỸ THUẬT

Gây tê: tra dicain 1%, tiêm dưói kếl mạc novocain 3%, 0,5mi
Ký thuật: có hai phưcíng pháp mổ don giàn nhất là:
+ Cắt bỏ dơn thuần: (Lạng mộng)
Dùng dao lạng khoanh vùng trưóc dàu mộng, vào sâu hết biếu mô, màng
Bovvman và phàn nông mồ nhuc dể bóc lách đầu mộng.
Phẫu tích loàn bộ đầu mộng ra khỏi giác mạc và ra khỏi củng mạc, đi rộng
ra phía cùng đồ (h.84).
Dùng kéo cắt toàn bộ đàu và thân mộng đế diện cũng mạc bộc lộ.
Cầm máu.
Khâu đính kết mạc vào thượng củng mạc.
+ Vùi mộng: cắt bót tổ chức liên kết dưói mộng, làm cho mộng mỏng đi.
Tạo đuòng hầm bằng kéo ỏ dưới kết mạc nhãn cầu phía dưới.
- Đặt chỉ chữ U ở đầu mộng, luồn sâu dưới đường hầm vừa tạo, đưa chỉ ra
phía ngoài kết mạc.
- Khâu đính thân mộng vào thượng cùng mạc, cách rìa giác mạc 5mm.
Cầm máu vùng rìa kỹ.
4.2.3 Chăm sóc hậu phẫu
(Rất quan trọng)
Ngày thứ 3, thứ 4: tra conrtison.
Ngày thứ 7, tiêm conrtison dưới kết mạc, dưới thân mộng mới.
Chú ý đốt các mạch máu mới hình thành, hoặc áp lạnh.
Một số tác giả khuyên sau khi mổ mộng có thể chỉ định áp tia bêta để hạn
chế mộng tái phát.
12


BÀI 4: CẮT BỎ TÚI LỆ
1 - CHỈ ĐỊNH
Thường chỉ định cắt bỏ túi lệ trên ngưòi già, lắc lệ quản dưới, lỗ rò túi lệ
ra ngoài da, kèm theo viêm mủ túi lệ đã điêu trị bằng bom rữa kháng sinh không

kết quả. Su tồn tại của túi lệ gây nhiều kĩch thích.
Chuẩn bị cho phẫu thuật nội nhãn. Nếu túi lộ bị viêm, phải xử trí truóc để
chống nhiễm khuẩn hậu phẫu.
- Phẫu thuật này trưóc đây đuọc áp dụng rộng rãi để điều trị viêm túi lệ
mạn. Hiện nay được thay thế bằng phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi và chỉ đưọc
tiến hành trong các trưòng họp phản chi định tiếp khẩu túi lệ - mũi.
2.CÁC GIAI ĐOẠN PHẪU THUẬT
2.1 ĐIỂM DỐC
-

Dây chằng mi trong, ta có thể sò thấy rỗ khi kéo khóe mắt ngoài ra phía ngoài.

-

Mào lộ trước là một phần của mỏm lên của xương hàm trên.

Nên nhớ rằng tĩnh mạch góc nằm cách góc trong mắt là 6-9mm, nếu bị
tổn thương sẽ chảy máu nhiêu và càn trỏ phẫu thuật (h-85).
2.2 GÂY TÊ
Gây tê thần kinh dưới hốc và thần kinh mũi ngoài bằng novocain 3%.
2.3 DỤNG CỤ
- Dao
- Kéo cong nhọn mũi.
- Vành túi lệ, nếu không có vành túi lệ, thay vào bằng hai cái vành có răng.
- Cặp panas
- Nạo (rugine)
2.4 KỸ THUẬT
-

Đối với hai mắt, phẫu thuật viên đồu đứng ngang thái dưong của bệnh

nhân, ngưòi phụ đứng về phía đàu bệnh nhân.
-

Rạch đa cách góc trong mắt 3mm, đưòng rạch dài 3-4cm, đoạn trên

đứng, đoạn dưới hoi cong ra phía ngoài song song vói bò xương của hốc mắt.
Rạch sâu hết chiêu dày của da tỏi dây chằng mi trong, bộc lộ dây chằng mi trong
13


và mào lệ truóc bằng nạo (rugine).
-

Cắt dây chằng mi trong ra khỏi chỗ bám của nó vào mào lệ truóc, bộc lộ

mặt trước túi lệ.
-

Thì 2: bộc lộ và phẫu tích túi lệ (hình S6b)

-

Phẫu tích túi lệ bắt đầu tù mặt ngoài vì mặt này ít chảy máu. Trong khi

phẫu tích, ta đã cắt đứt 2 lệ quản, mặc dù có khi không thấy chúng.
-

Phẫu tích mặt trong:

Cặp túi lệ và hoi kéo ra phía ngoài, mũi nạo đi sát vào xuong, dưới mép
trong của khoang xo. Giai đoạn này thuòng có chảy máu vì vài nhánh của tĩnh
mạch góc bị cắt.
Ta tiếp tục tách vòm túi lệ tù trong ra ngoài. Sau khi tách vòm, ta .tách
mặt sau túi lệ ra khỏi khoang và như thế dần túi lệ ra trước. Túi lệ chi còn dính
lại ỏ phía dưới, ở vùng cổ túi.
2.4.3 Thì 3: cắt túi lệ
Dùng kéo cong mũi nhọn cắt túi lệ ở phía dưới, càng xa về phía ống lệ
mũi càng tốt.
Cắt xong túi lệ, nên đốt lỗ trên của ống lệ - mũi và đốt 2 lệ quản để tránh
sự nhiễm khuán vết mổ từ túi kết mạc vào hay tù hố mũi lên.
Thì 4: khâu da và dây chằng.
-

Khâu dây chằng mi trong vào chỗ bám cũ.

-

Khâu da mũi ròi hoặc chữ U bằng chi lụa

2.5 HẬU PHẪU
Tra thuốc đỏ và thuốc mồ kháng sinh, băng lại. Ngày thứ 5 cắt chi.
3. BIẾN CHỨNG
3.1 TRONG KHI MỔ
Chảy máu: thường xảy ra trong giai đoạn rạch da; không nên rạch da khóe
mắt trong quá 3mm để tránh gây tổn thương.
- Thúng vách hốc mắt: trong khi phẫu tích mặt ngoài túi lệ, nếu không
thận trọng có thể làm rách vách hốc mắt.
Nếu rách, ta dùng chỉ catgut khâu kín vết rách lại.
14

3.2 SAU KHI MỔ
- Sẹo xấu: thường do địa trạng sẹo lồi của bệnh nhân. Nếu ta rạch quá xa
về phía trong, sẹo không nằm kín đáo ở dưới lõm của góc trong mặt mà nằm rất
rõ trên vạch nằm ngang của mũi.
- Lỗ rò lệ: nguyên nhân do ta không lấy toàn bộ túi lệ mà để sót lại một
ít, thường là vùng đinh túi lệ.
Mổ lại, cắt, nạo hoặc đốt những chỗ nghi ngờ.
Khi mổ phải rạch bao vây đường đi của lỗ rò và lấy toàn bộ đường đi này

15


LẤY DỊ VẬT KẾT MẠC VÀ GIÁC MẠC
1 - ĐẠI CƯƠNG
1.1 CÁC LOẠI DI VẬT
Mắt thường hay bị dị vật bắn vào
Trong công nghiệp hay gặp bụi than, bụi hoá chất, mảnh kimloại nhỏ như
phoi tiện, phoi bào, mảnh thuỷ tinh...
Trong nông nghiệp hay gặp bụi là mày thóc, vỏ trấu, đất cát hoặc các
công trùng nhỏ, các hoa thảo mộc, lông các con sâu (nhất là sâu róm)...
1.2 VỊ TRÍ CỦA DỊ VẬT
1.2.1 Ở kết mạc
Nếu gị vật ở kết mạc nhãn cầu thì dễ thấy hơn, dị vật có thể bám trên lớp
thượng bì hoặc cắm vào kết mạc hoặc xuyên qua nằm dưới kết mạc, dị vật vào
gây ra kích thích nhiều.
- Dị vật ở kết mạc mi hoặc cùng đồ thì khó thấy hơn, nhiều khi phải vành
mi mới phát hiện được dị vật.
Do dị vật thường xuyên cọ xát vào giác mạc, nên có cảm giác đau cộm rất

khó chịu, chảy nước mắt.
1.2.2 Ở giác mạc
Dị vật có thể cắm nông trên biểu mô hoặc sâu vào mô nhục cũng có thể
xuyên gần qua giác mạc, một phần ở giác mạc và một phần ở tiền phòng.
Khi có dị vật vào giác mạc thì mắt bị kích thích như đau rức nhiều, chảy
nước mắt, sợ ánh sáng, co quắp mi, có khi gây giảm thị lực.
Nên nhớ là các dị vật ở nông hay gây nhiều cảm giác chủ quan, khó chịu
cho bệnh nhân hơn là các vị vật ở sâu.
Khám phát hiện dị vật, ở nông hay gây nhiều cảm giác chủ quan, khó chịu
cho bệnh nhân hơn là các dị vật ở sâu.
Khám phát hiện dị vật, tùy theo điều kiện trang bị. Cần có: ánh sáng thật
tốt, iúp hai mắt, đèn khe cầm tay hoặc máy sinh Hình 87- Vị trí dị hiển vi làm
thiết đồ quang học giác mạc để xác định độ sâu cùa vật ở giác mạc dị vật nằm
trong giác mạc.
16


1.3 TÁC HẠI CỦA DỊ VẬT
Gây kích thích, cộm chói khó chịu.
Gây nhiễm khuẩn (nhất là các dị vật trong nông nghiệp), từ đó gây viêm loét
giác mạc, nhất là loại trục khuẩn mủ xanh gây hoại tử giác mạc nhanh chóng.
Gây viêm mủ nội nhãn.
Để lại sẹo gây giảm thị lực.
2. XỬ TRÍ
2.1 DỊ VẬT Ở KẾT MẠC
-

Gây tê kết mạc bằng nhỏ dung dịch dicain 1%

-

Dùng vành mi hay ngón tay lật mi.

-

Dùng thỏi bông uól gạt lấy các dị vật nông.

-

Rửa túi cùng bằng nước cất hoặc dung địch raặn đẳng trương cho hết

các bụi nhỏ.
-

Nhỏ thuốc sát khuẩn.

Nếu dị vật cắm sâu vào kết mạc thì:
-

Sau khi gây tô, rạch kết mạc đúng vào noi dị vật nằm.

-

Dùng cặp lấy dị vật ra.

-

Trường họp không cặp lấy dị vật đưọc, thì dùng kéo cắi: một nếp kết

mạc kèm theo cả dị vật.

Các dị vật nằm dưói kết mạc chỉ lấy ra khi mắt bị kích thích.
Cần chú ý
. Đối vói các dị vật kết mạc, dù ỏ nông cũng không nên dùng kim hoặc
thìa nạo náy lên sẽ gây bàm máu che lấp dị vật.
-

Trưòng hợp dị vật là những mảnh thủy tinh nhỏ, khám bình thường khó

thấy. Muốn phát hiện, phải dùng ánh sáng chéo khám kỹ mói phát hiện đuọc.
Khi tìm có thể nhô thuốc xanh mcthylen hoặc Auorescein để làm lộ rõ dị vật.
Lấy kẹp gắp hết các mành thủy tinh.
Nếu dị vật là chất vôi, cần phải gắp sạch hết vôi trước khi rửa mắt và rửa
cùng đồ.

17


2.2 DỊ VẬT Ở GIÁC MẠC
2.2.1 Nguyên tắc
-

Là một cấp cứu cần phải xử lý kịp thòi.

-

Nhưng phái hết sức tôn trọng nguyên tắc vô khuẩn.

-

Phải theo dõi nhũng ngàv sau khi lấy dị vật, tra thuốc kháng sinh để đề

phòng nhiễm khuẩn, nhất là loại trực khuẩn mủ xanh.
2.2.2. Xử trí
Cách xử lý khác nhau tùy thuộc vào vị trí cùa dị vật ở trên giác mạc.
Dị vậí nằm trên mặt giác mạc:
-

Gây tê bằng nhỏ dicain 1%

-

Dùng thỏi bông thấm nuớc lấy dị vật nằm trôn giác mạc dễ dàng.

Nhỏ thuốc sát khuẩn.
Dị vật nằm ở lớp biếu mô giác mạc:
-

Gáy tê tốt.

Phải lấy dị vật trong diều kiện ánh sáng tốt -và bằng dụng cụ: kim tiêm,
dao lấy dị vật, vv...
-

Có khi phải dùng kính lúp hai mắt, hoặc qua kính hiển vi để lấy dị vật.

-

Cho mũi dụng cụ vào duỏi dị vật, và nhẹ nhàng nậy di vật ra.

-

Nếu ò chỗ dị vật khu trú dã hình thành "bụi cát", dùng nạo cạo cho sạch.

-

Sau khi lấy được dị vật, nhỏ thuốc sát khuẩn và thuốc mỡ kháng sinh.

-

Băng mắt nhẹ. Hẹn bệnh nhân đến khám lại ngay hôm sau.

2.4 DỊ VẬT NẰM TRONG LỚP MÔ NHỤC GIẤC MẠC.
Khi đã xác định dị vật nằm trong lóp mồ nhục giác mạc, thì không nên
dùng kim dề nạy dị vật vì có nguy co đẩy vào trong tiên phòng. Cho bệnh nhân
vào nội trú vì phải tiến hành phẫu thuật khá phức tạp với điều kiện đầy đủ về
ánh sáng và phương tiện (kính lúp, đèn khe).
-

Gây tê tại chỗ (nhỏ dicain) kết họp vói gây tê vùng (tiêm novocain 4%

sau nhãn cầu l - 2ml).
Vành mi bằng dụng cụ hoặc bằng hai sọi chỉ khâu qua bò mi trên và mi
dưói. Cố định nhãn cầu bằng đặt chi gần co thẳng trên.
18


-

Có nhiều phương pháp kỹ thuật đc lấy dị vật. Nhung phương pháp có

hiệu quá dễ thực hiện nhất là tạo một vật giác mạc. Dùng dao lá lúa (graefe) rạch
hai đưòng nối nhau hình chú V ỏ 2 bên vị trí của dị vật, đinh chữ V hướng về
vùng ria, sâu dần dến độ sâu cùa dị vật (h.88).
Dùng một mũi chi khâu vào đinh chữ V của vạt giác mạc và nâng nhẹ lên.
Tách dần lóp mô nhục bằng dao cho tói dị vật. Nếu dị vật là kim loại có từ tính,
cho đầu của máy nam châm vào hút lấy dị vật một cách dễ dàng. Nếu dị vật
không thuộc kim loại hoặc là kim loại không có tù tính thì dùng cặp lấy dị
vật ra.
Nếu dị vật còn để lại "bụi mắt", thì phải dùng nạo cạo cho sạch. Sau khi lấy
được dị vật, dùng mũi chì ỏ đinh vạt giác mạc khâu vào góc giác mạc tương úng.
Kết thúc phẫu thuật, nhỏ' thuốc sát khuẩn và băng kín mắt.
Đối với các dị vật không có tù tính nằm trong các lóp sâu của giác mạc,
còn có thể áp dụng phuơng pháp khoan không thủng giác mạc trên chỗ có dị vật:
dùng khoan 5mm khoan sâu khoảng 0,2 - 0,3mm, tạo thành một đĩa giác mạc
không xuyên thùng.
. Dùng dao hóc tách dĩa giác mạc ra, nhung không tách Loàn bộ mà dế lại
một cái dầu.
. Nâng dĩa giác mạc lên và gắp lấy dị vật ra.
Xong dặt dĩa giác mạc lại chỗ cũ.
2.4 DỊ VẬT GIÁC MẠC MỘT ĐẦU NHÔ VÀO TIỀN PHÒNG
Trường hợp này xảy ra khi có một cái gai, cái dầm chọc xuyên qua giác
mạc. Loại này thuộc vết thuong xuyên giác mạc kèm theo dị vật. Việc lấy dị vật
ra gặp nhiều khó khăn.
-

Trước tiên, càn xác định rỗ vị trí của dị vật trong giác mạc, có khi may

mắn dị vật giác mạc một dầu nhô vào tiền phòng, còn một đầu hoi nhô lên bồ
mặt giác mạc. Dùng spatun đưa sát ở bề mặt giác mạc, nếu dị vật chuyển động
thì đầu dị vật còn nhô ra ngoài. Trong trường hợp này, chọn một cặp nhỏ cặp

chắc vào dầu dị vật mà kéo tù từ ra ngoài.
-

Điều dáng lo ngại nhất !à dấy dị vật chui hẳn vào trong tiền phòng. Đề
19


phòng biến cố này, có thể dùng con dao lá lúa (Dc Graefc) chọc vào tiên phòng
di gần sát dưới dị vật và xuyên vồ phía dối lập của giác mạc ra khỏi tiêm phòng.
Phẫu thuật này được tiến hành sau khi gây tê tốt. Nhỏ thuốc làm co đồng
lử trước, vừa đổ báo vệ bao trước của thổ thủy tinh, vừa đề phòng dị vật di
chuyển vào hậu phòng.
Sau đó rạch giác mạc ở vị trí dị vật, dựa vào lưỡi dao lá lúa làm chỗ tựa.
Tách giác mạc cho dến dị vật và dùng cặp lấy dị vật ra.
2.5 NHIỀU DỊ VẬT NẰM TRONG CHIỀU DÀY GIÁC MẠC
(Thường hay gặp sau vụ nổ, bệnh nhân có thể bị sốc.
-

Trước hết phải chống sốc.

-

Rủa sạch mắt và vùng chung quanh cho bênh nhân.

-

Lấy hết các dị vật ở mắt, da mi

-

Phải dùng đèn khe hoặc máy sinh hiến vi kiểm tra: giác mạc có bị xuyên

thủng không, phát hiện số lượng và vị trí của dị vật trong chiều dày giác mạc.
Chụp X quang hốc mắt để phái hiện dị vật trong nhãn cầu.
-

Khi- cấp cứu, không nên cố gắng lấy hết tất cả các dị vật ở giác mạc.

Lấy trước các dị vật nông. Các dị vật còn lại có xu hứơng di nông dần ra mặt
ngoài của giác mạc và được lấy ra dần.
Chú ý: có một số dị vật, nhất là loại không có từ tính, có thể ở sâu trong
giác mạc mà không gây phán ứng gì.
2.6 LÔNG SÂU BỌ VÀO MẮT
Bệnh nhân đến vì sâu bọ (bọ nẹt, sâu róm) roi vào mắt.
Cảm giác đau rức, buốt ở mắt, sọ ánh sáng, cháy nước mắt. Mĩ mắt và kết
mạc: phù nề, cương tụ.
I Khám kỹ bằng ánh sáng tốt, kính lúp hai.mắt, đèn khe hoặc máy sinh
hiển vi. Lông

sâu họ, hoặc sâu róm có thể nằm nông trên kết mạc, giác

mạc, có thể nằm sâu trong các lớp của giác mạc. Xuyên qua giác mạc vào sâu
trong tiền phòng, gây phản úng viêm nặng do độc tố chứa trong lồng, hoặc do
tác dụng co học như một dị vật.

20


Xử trí:
Nhỏ dicain 1% gây tê. Dùng cặp gắp lấy những lông cắm nông ở kết mạc,

giác mạc qua kính lúp hoặc máy sinh hiển vi.
Vì đường kính của lông sâu bọ rất bé (duói 0,01mm) nên nhiều khi cặp
lấy ra khó.
Phải chọn cặp thích họp, hai đầu của cặp phải khép kín (có thể dùng cặp
Arruga) cặp lấy lông và kéo ra đúng chiều, tránh làm gẫy để lại trong giác mạc.
Đối với lông sâu bọ nằm sầu trong giác mạc, rất khó lây. Có thể sau một
thời gian,
phản úng viêm ở mắt sê ổn định. Không cần lấy ra ngay, lông sâu bọ sẽ tạ
loại, tiến dần về mặt ngoài giác mạc và nhô đầu ra ngoài , sẽ dùng cặp lấy ra.
- Nhỏ thuốc: dicainl%, chlorocid 0,4%
Nếu có phản ứng mống mắt thể mí, nhỏ thuốc giãn đồng ừ, nhỏ cortison
(nếu không có xước giác mạc).
Nếu càn, cho thuốc an thần, giảm đau.
Có thể tiêm can xi clorua, dung dịch đường ưu trương 30% vào tĩnh mạch
để giải độc RR.
Dùng kháng sinh phòng nhiễm khuẩn.
Bài 6: XỬ TRÍ CÁC VẾT THƯƠNG Ở GIÁC MẠC
1 - KỸ THUẬT
Nguyên tắc khâu giác mạc
Khâu 1/3 chiều dày giác mạc (hình . 90)
Động tác khâu phải chính xác, tỷ mi để tránh co rúm giác mạc, gây loạn thị.
Kim khâu giác mạc phải nhỏ và sắc.
Khâu bằng chỉ to nhỏ hoặc chì tiêu bằng đuôi chuột dể khỏi phải cắt chỉ.
Sau khi khâu phải bom hoi tiền phòng.
2. XỬ TRÍ
2.1 RÁCH GIÁC MẠC ĐƠN THUẦN
Trường họp sang chấn rách giác mạc đến sớm, 2 mép rách gọn và sạch
không kèm theo các tổn thuong khác thì khâu ngay lại theo nguyên tắc trên.
21

Trường họp sang chấn rách giác mạc đến muộn, vết thương bần, 2 mép
rách nham nhỏ nghi có thé hoại tử, phải cắt lọc hai mép thật tiết kiệm rồi khâu
theo nguyên tắc trên. Cho điều trị bằng kháng sinh tại chỗ và toàn thân.
2.2 RÁCH GIÁC MẠC KÈM THEO CÁC TỔN THƯƠNG KHÁC
Trường hợp sang chấn rách giác mạc kẹt mống mắt, bệnh nhân đến sớm
(thường là trước 6 giờ), vết thương sạch thì cố gắng đẩy mống mắt vào rồi khâu
giác mạc theo nguyên tắc trên.
Trường hợp rách giác mạc kẹt mống mắt đến muộn thì phải cắt mống mắt
hoặc đốt nóng rồi khâu giác mạc.
Trường hợp vết thương ở vùng rìa giác mạc, nghi ngò có vết thương củng
mạc thì phải rạch rộng kết mạc thăm dò để phát hiện.
Nếu có kẹt thế mi hoặc hắc mạc, thì thái độ xử trí giống như đối vỏi mống
mắt bị kẹt, cần hết sức thận trọng khi phải cắt bỏ thể mi hoặc hắc mạc vì hay gây
xuất huyết.
2.3 VẾT THƯƠNG GIẤC MẠC RỘNG, KHUYẾT TỔ CHỨC
Trường họp giác mạc bị võ to, có hao hụt tổ chức không thé khâu được thì nên:
-

Phẫu tích kết mạc chung quanh toàn bộ vùng rìa và khâu phủ kết mạc

toàn bộ; đặt mũi khâu theo hình chữ u.
-

Trong tương lai , khi vết thương ổn định có thé tiếp tục ghép giác mạc

hoặc cùng mạc được.
3.HẬU PHẪU
- Theo dõi hằng ngày về thị lực, nhãn áp cho kháng sinh và nhỏ atroin 1%
tại chỗ cho kháng sinh toàn thân.

- 10 ngày sau cắt chỉ, nếu khâu baàng chỉ tự tiêu thì phải cắt chi.
- Trường hợp có khâu phủ kết mạc, sẽ cắt các nốt chỉ kết mạc sau 6 - 7 ngày

22


KHÂU PHRU KẾT MẠC
1. CHỈ ĐỊNH
Bảo vệ giác mạc sau khi khâu những vết thương bị mất nhiều tổ chức nên
không kín được, hoặc những vết thương không khâu được.
Trong bỏng giác mạc gây loét, dọa thủng hoặc dã thùng.
Phù kết mạc còn có lác dụng làm cho vết thương đỡ bị kích thích, chóng
thành xẹo.
2. KĨ THUẬT
2.1 GÂY TÊ
- Gây tê kết mạc bằng novocaingười 3%, 1ml tiêm dưới kết mạc.
- Gây tê giác mạc bằng dicain 1%.
2.2 PHỦ MỘT PHẦN GIÁC MẠC
- Rạch kết mạc sát rìa giác mạc. Phẫu tích kết mạc bằng kéo tù đầu.
- Kéo kết mạc phủ lên giác mạc. Dùng hai sợi chỉ xuyên qua kết mạc hình
chữ U, hai đầu của mỗi sợi chỉ kết mạc xâu vào lớp thượng cùng mạc sát vùng
rìa, khi thắt chỉ thì kết mạc phủ kín vết thương.
2.3 PHỦ TOÀN BỘ GIÁC MẠC
- Cắt kết mạc quanh vùng rìa thành hình chữ U. Kéo dài hai lớp kết mạc
trên và dưới lại gần nhau, khâu riêng từng mũi chữ U.
3. HẬU PHẪU
- Thay băng hằng ngày
- Nhỏ kháng sinh, vitamin A
- Bảy đến mười ngày sau cắt chỉ, vạt kết mạc sẽ tự co dần.

23


MÚC NỘI NHÃN
1. ĐỊNH NGHĨA VÀ CHỈ ĐỊNH
- Múc nội nhãn là phẫu thuật bỏ toàn bộ các tổ chức trong nhãn cầu, để lại
vỏ cùng mạc, bao Tenon và toàn bộ kết mạc.
- Có chỉ định khi có viêm mủ toàn nhãn cầu, hoặc có chấn thương bán
phần trước, vỡ nhãn cầu, không còn khả năng bảo tồn.
2. KỸ THUẬT
2.1 DỤNG CỤ: Vành nỉ, các cặp Panas có răng, không răng, kéo cong,
kéo thẳng.
- Dụng cụ nẹo vét.
- Cặp kim, kim chỉ tự tiêu.
2.2 KỸ THUẬT
- Gây tê hậu nhãn cầu, dưới kết mạc bằng novocain 3%.
- Bóc tách kết mạc như trong phẫu thuật khoét bỏ nhãn cầu.
- Cắt bỏ giác, cùng mạc cách rìa 3 - 4 mm bằng dao và kéo cong.
- Nạo hết các tổ chức trong nhãn cầu như: dịch kính, thuỷ tinh thể, màng
bồ đào và võng mạc.
Kiểm tra thật kỹ bằng gạc lau sạch.
2.3 HẬU PHẪU: thay băng hằng ngày, lắp mắt giả sau 7 - 10 ngày.

24


ĐIỀU TRỊ LÁC NGANG CƠ NĂNG BẰNG PHẪU THUẬT
Các trường hợp lác phải can thiệp bằng phẫu thuật chiếm từ 80 - 90% số
bệnh nhân lác; song phẫu thuật chỉ là một giai đoạn trong quá trình điều trị lác,
nó không thể thay thế toàn bộ các phương pháp điều trị khác. Đối với trẻ em, đa

số các trường hợp chỉ nên tiến hành phẫu thuật sau khi đã điều chỉnh bằng kính,
đã điều trị nhược thị và đã qua giai đoạn chỉnh quang tiền phẫu.
Đối với người lớn, vì khả năng phục hồi thị giác không còn, nên có thể
tiến hành ngay phẫu thuật, chỉ nhằm giải quyết yêu cầu về mỹ quan là chính.
Tuy vậy, không phải trường hợp lác nào cũng mổ, mà có một số phản chỉ
định như sau:
- Hình thái lác do điều tiết, đeo kính hết độ lác.
- Một số trường hợp lác trong, độ lác nhẹ và mắt lác bị nhược thị nặng
không phục hồi, chiều hướng là độ lác giảm dần một cách tự nhiên do thị lực
mắt lác quá kém, nhãn cầu sẽ đưa ra dần.
- Một số trường hợp độ lác nhẹ không giảm vẻ mỹ quan nhiều, thị lực mắt
lác cao, khi mổ có thể gây ra song thị dai dẳng khó chịu.
1 - MỘT SỐ NGUYÊN TẮC VỀ CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT
1.1 BAO GIỜ THÌ NÊN MỔ?
Nên mổ sớm trước 7 tuổi để phục hồi thị giác hai mắt. Đối với trẻ em thì
trước khi mổ nên điều trị quang học, điều trị nhược thị cho mắt lác, điều trị bằng
chỉnh quang, nếu không có điều kiện tập luyện tỉnh quang thì cần tranh thủ mổ
sớm. Với những trường hợp lác bẩm sinh hoặc lác xuất hiện sớm thì nên mổ
vào khoảng 2 - 3 tuổi.
Đối với trẻ em trên 7 tuổi và lác người lớn thì mổ được càng sớm càng tốt
vì lúc bấy giờ những tổn hại thứ phát ở tổ chức cơ chưa xảy ra hoặc còn rât ít,
phẫu thuật để đem lại kết quả hơn. Về mặt tâm lý xã hội, việc mổ lác cho trẻ và
người lớn, đem lại sự thăng bằng tâm lý cho người bệnh, là cho họ trở nên phấn
khởi yêu đời hơn.

25