Luận văn nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh lupus ban đỏ hệ thống 2014

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

PHẠM THỊ ĐÀO

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
VÀ CẬN LÂM SÀNG BỆNH LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA
Người hướng dẫn luận văn:
ThS.BS.CKII. ĐÀO THỊ VÂN KHÁNH

TT Huế, 2014


Lời Cảm Ơn
Tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Đại học Trường Đại học Y Dược Huế.
Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch – Tổng hợp Bệnh viện Trung ương
Huế.
Khoa Nội Thận - Cơ xương khớp, Khoa Da liễu, Khoa Huyết học lâm
sàng Bệnh viện Trung ương Huế đã tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình
thu thập số liệu.
Thư viện Trường Đại học Y Dược Huế.
Tôi đặc biệt cảm ơn sâu sắc đến ThS.BS.CKII. Đào Thị Vân Khánh
- Giảng viên Bộ môn Nội Trường Đại học Y Dược Huế - Người cô đáng
kính, tâm huyết với ngành Y đã tận tình hướng dẫn và giúp đỡ tôi hoàn thành
tốt luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn đến các quý thầy cô Trường Đại học Y Dược Huế
đã giảng dạy, giúp đỡ và dìu dắt tôi trong suốt 6 năm học.
Tôi xin gửi lời cảm ơn và thăm hỏi đến sức khỏe đến những bệnh nhân

đã hợp tác và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thu thập số liệu.
Cuối cùng xin gửi tình thương yêu và lòng biết ơn vô hạn đến ông bà,
ba mẹ, những người thân gia đình và những người bạn đã luôn động viên,
giúp đỡ tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập.

Huế, tháng 05 năm 2014
Phạm Thị Đào


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận văn này là trung
thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Huế, tháng 05 năm 2014
Sinh viên thực hiện

Phạm Thị Đào


NHỮNG TỪ VIẾT TẮT
ACR

American College of Rheumatology (Hội Thấp khớp Mỹ)

ANA

Anti Nuclear Antibody (Kháng thể kháng nhân)

Anti-dsDNA

Anti-double standed Deoxyribo Nucleic Acid
(Kháng thể kháng DNA chuỗi kép)

BC

Bạch cầu

BN

Bệnh nhân

BlyS

B lymphocyte stimulator (Chất kích thích tế bào B)

cs

Cộng sự

C

Complement (Bổ thể)

CD

Cluster of differentiation (Cụm biệt hóa)

CRP

C Reactive Protein (Protein phản ứng C)

ELISA

Enzyme linked immunosorbent assay

ENA

Extractable Nuclear Antigen Antibodies
(Kháng thể kháng nhân hòa tan)

EPO

Erythropoietin

ESR

Erythrocyte sedimentation rate (Tốc độ lắng máu)

HC

Hội chứng

Hb

Hemoglobin

HLA

Human leucocyte antigen
(Kháng nguyên bạch cầu người)

IFN

Interferon

IL

Interleukin

KN

Kháng nguyên

KT

Kháng thể

KTKN

Kháng thể kháng nhân


LE

Lupus Erythematosus

MD

Miễn dịch

MHC

Major Histocompatibility Complex (Phức hợp kết hợp mô)

PHMD

Phức hợp miễn dịch

RNA

Ribonucleic Acid

SLE

Systemic Lupus Erythematosus (Lupus ban đỏ hệ thống)

SLICC

The Systemic Lupus International Collaborating Clinics

TC

Tiểu cầu

TNF

Tumor necrosis factor (Yếu tố hoại tử u)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. Vài nét lịch sử nghiên cứu ......................................................................... 3
1.2. Định nghĩa và dịch tễ học........................................................................... 4
1.3. Bệnh nguyên và bệnh sinh ......................................................................... 4
1.4. Lâm sàng và cận lâm sàng ........................................................................ 6
1.5. Chẩn đoán................................................................................................. 12
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 14
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 14
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 15
2.3. Xử lý số liệu nghiên cứu .......................................................................... 19
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 20
3.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu ............................................... 20
3.2. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu ......................................... 24
Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 29
4.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu ............................................... 29
4.2. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu ......................................... 33
KẾT LUẬN .................................................................................................... 39
KIẾN NGHỊ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi........................................................... 20
Bảng 3.2. Phân bố các yếu tố thuận lợi ........................................................... 21

Bảng 3.3. Phân bố thời gian khởi phát đến khi được chẩn đoán .................... 22
Bảng 3.4. Phân bố các biểu hiện lâm sàng ...................................................... 23
Bảng 3.5. Phân bố các tế bào máu ngoại vi .................................................... 24
Bảng 3.6. Phân bố tốc độ lắng máu và CRP ................................................... 24
Bảng 3.7. Một số xét nghiệm sinh hóa máu .................................................... 25
Bảng 3.8. Sự phân bố protein niệu .................................................................. 26
Bảng 3.9. Sự xuất hiện hồng cầu niệu và bạch cầu niệu................................. 26
Bảng 3.10. Phân bố ANA và anti-dsDNA ...................................................... 27
Bảng 3.11. Liên quan nồng độ trung bình anti-dsDNA với tổn thương thận ....... 27
Bảng 3.12. Liên quan nồng độ trung bình anti-dsDNA với các tế bào máu... 27

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi ...................................................... 20
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới ...................................................... 21
Biểu đồ 3.3. Phân bố lý do vào viện ............................................................... 22
Biểu đồ 3.4. Phân bố các biểu hiện lâm sàng.................................................. 23
Biểu đồ 3.5. Sự phân bố protein niệu .............................................................. 26


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lupus ban đỏ hệ thống (systemic lupus erythematosus - SLE) là bệnh
lý của mô liên kết có tổn thương nhiều cơ quan do hệ thống miễn dịch của cơ
thể bị rối loạn, đặc trưng bởi sự có mặt của kháng thể kháng nhân và nhiều tự
kháng thể khác [18]. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi và cả hai giới nhưng 90%
trường hợp mắc bệnh ở nữ giới trong độ tuổi sinh đẻ từ 15 - 40 tuổi. Tỷ lệ
mắc bệnh thay đổi khác nhau giữa các chủng tộc và các vùng địa lý, cao nhất

ở người da đen và thấp nhất ở người da trắng, người châu Á cũng dễ mắc
bệnh. Tại Mỹ, tần suất mắc bệnh khoảng 10 - 400/100.000 dân [31]. Ở Việt
Nam những năm gần đây, số người mắc bệnh vào viện ngày càng nhiều. Số
bệnh nhân lupus phải điều trị nội trú tại Khoa Xương Khớp bệnh viện Bạch
Mai (1991 - 2000) chiếm 6,59% tổng số bệnh nhân [12].
Cho đến nay nguyên nhân gây bệnh và cơ chế bệnh sinh chính xác của
lupus vẫn chưa được biết rõ. Cơ chế bệnh sinh của bệnh là một quá trình
phức tạp với sự tham gia của nhiều yếu tố như yếu tố di truyền (HLA-DR2,
HLA-DR3…), yếu tố môi trường (tia cực tím, nhiễm trùng, thuốc, hút thuốc
lá...), hormon giới tính và stress tâm lý [31], [50].
Lâm sàng rất đa dạng với tổn thương nhiều cơ quan thường gặp ở khớp,
da, thận, huyết học, tim, phổi, thần kinh… với nhiều mức độ khác nhau. Cùng
với sự tiến bộ của y học, ngày càng có nhiều bằng chứng về sự bất thường
miễn dịch đã được phát hiện như kháng thể kháng nhân (ANA), kháng thể
kháng DNA chuỗi kép (anti-dsDNA), kháng thể kháng nhân hòa tan (ENA),
kháng thể kháng tế bào, các phức hợp miễn dịch (PHMD)…[1].
Ở Việt Nam, từ năm 1970 trở lại đây, bệnh lupus ban đỏ hệ thống được
đề cập và quan tâm đến. Nhiều công trình nghiên cứu về ở nhiều chuyên
ngành khác nhau như Nội khoa, Da liễu, Huyết học, Dị ứng - Miễn dịch lâm


2

sàng...được công bố. Nhưng cho tới nay, lupus ban đỏ hệ thống vẫn được
đánh giá là bệnh quan trọng hàng đầu trong nhóm bệnh tự miễn hệ thống. Ảnh
hưởng của bệnh đến sức khỏe rất nặng nề khi tổn thương nhiều cơ quan đặc
biệt thận, tim mạch, thần kinh.
Do đó, việc phát hiện và chẩn đoán xác định bệnh sớm dựa vào các triệu
chứng lâm sàng và cận lâm sàng sẽ giúp việc điều trị sớm cho bệnh nhân là
rất quan trọng.

Xuất phát từ lý do trên chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu một
số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh lupus ban đỏ hệ thống”
nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng bệnh lupus ban đỏ hệ thống
2. Đánh giá một số đặc điểm cận lâm sàng bệnh lupus ban đỏ hệ thống


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. VÀI NÉT LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
Thuật ngữ “lupus” được nhắc đến đầu tiên bởi St.Martin trên tạp chí
“biography” từ thế kỷ X. Theo tiếng Latin “lupus” có nghĩa là “chó sói”, xuất phát
từ việc người bệnh có ban đỏ ở mặt giống như hình vết cắn của “chó sói” [1], [4].
Đến đầu thế kỷ XIX, lupus đã được y học biết đến nhưng mới chỉ được
coi là bệnh ngoài da không nguy hiểm. Năm 1845, Hebra mô tả tổn thương
ngoài da như hình cánh bướm ở mặt. Năm 1851, Cazenave đưa ra thuật ngữ
“lupus ban đỏ” với hai thể: thể nhẹ với tổn thương ngoài da và thể nặng kèm
theo các tổn thương nội tạng. Năm 1872, Kaposi đã chia lupus ban đỏ thành
hai thể lâm sàng là lupus dạng đĩa và lupus lan tỏa. Ở dạng lan tỏa mà Kaposi
miêu tả ngoài các biểu hiện ngoài da còn có các tổn thương khác như: thần
kinh, huyết học, khớp, thận, phổi…kèm theo bệnh nhân (BN) có sốt kéo dài mà
ông gọi đó là “sốc nhiễm độc” [1], [6].
Năm 1895 - 1904, Osler là người có nhiều nghiên cứu về tổn thương nội
tạng của lupus và công bố các trường hợp lupus có tổn thương nội tạng mà không
có tổn thương da. Ông cho rằng “sự tái phát” là nét đặc trưng của bệnh và ông
đưa ra thuật ngữ “lupus ban đỏ hệ thống” thay thế cho “lupus ban đỏ” trước đây.
Đến năm 1942, Klemperer và Bachs đã nghiên cứu lupus theo hướng của
các bệnh

collagenose. Hargraves (1948) đã phát hiện ra tế bào LE và

Haserick (1949) tìm ra yếu tố tự miễn có vai trò quan trọng trong sự hình
thành tế bào LE, quan điểm về một bệnh tự miễn được hình thành [1].
Đến năm 1957, Coombs và Frion phát hiện ra KTKN bằng nhuộm huỳnh
quang đã đánh dấu mốc quan trọng khẳng định lupus là bệnh tự miễn và tạo
tiền đề cho việc phát hiện một loạt các tự KT khác liên quan đến SLE càng
làm sáng tỏ SLE là một bệnh tự miễn hệ thống điển hình [1].


4

1.2. ĐỊNH NGHĨA VÀ DỊCH TỄ HỌC
SLE là bệnh lý của mô liên kết có tổn thương nhiều cơ quan do hệ thống MD
của cơ thể bị rối loạn, đặc trưng bởi sự có mặt của KTKN và nhiều tự KT khác [18].
Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi và cả hai giới nhưng 90% trường hợp mắc bệnh
là ở nữ giới trong độ tuổi sinh đẻ từ 15 - 40 tuổi và tỷ lệ nữ/nam là 9/1 [18],
[11]. Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi khác nhau giữa các chủng tộc và các vùng địa
lý, cao nhất ở người da đen và thấp nhất ở người da trắng, người châu Á cũng
dễ mắc bệnh. Tại Mỹ, tần suất mắc bệnh khoảng 10 - 400/100.000 dân [31]. Ở
Việt Nam những năm gần đây, số người mắc SLE vào viện ngày càng nhiều.
Số BN lupus phải điều trị nội trú tại Khoa Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai
(1991 - 2000) chiếm 6,59% tổng số BN [12].
1.3. BỆNH NGUYÊN VÀ BỆNH SINH
1.3.1. Bệnh nguyên
Nguyên nhân gây bệnh chưa đến nay rõ ràng nhưng vai trò của các yếu
tố di truyền, nội tiết, môi trường và yếu tố tâm thần kinh đã được xác định.
1.3.1.1. Yếu tố di truyền
SLE là bệnh mang tính chất gia đình với tỉ lệ mắc bệnh tăng lên nhiều

ở những người cùng huyết thống đặc biệt ở thế hệ thứ nhất (con cái, anh
chị em ruột, bố mẹ). Yếu tố di truyền càng rõ ở những trẻ sinh đôi, ở những
trẻ sinh đôi cùng trứng tỉ lệ mắc bệnh là 63% còn ở những cặp sinh đôi
khác trứng tỉ lệ mắc bệnh là 10%. Tỷ lệ mắc khác nhau giữa các chủng tộc,
người da đen cao hơn người da trắng [1], [14]. HLA-DR2, HLA-DR3,
HLA-B8, DQA1, DQB1 là những gen tạo điều kiện cho sự xuất hiện một
số KTKN liên quan đến bệnh sinh của SLE. FcγRIIA, FcγRIIIA (Fc
gamma receptor - gắn với mảnh Fc của IgG) cũng là những gen nhạy cảm
với SLE. Sự thiếu đồng hợp tử của các gen C1q, C2, C4…cũng là yếu tố
nguy cơ phát sinh bệnh lupus [1], [31], [32].


5

1.3.1.2. Yếu tố nội tiết
Hormon giới tính cũng có vai trò quan trọng trong bệnh sinh SLE vì qua
nhiều nghiên cứu ta thấy bệnh SLE gặp nhiều ở nữ giới và thường trong độ
tuổi sinh đẻ. Phụ nữ mắc SLE khi mang thai làm bệnh trầm trọng thêm. Việc sử
dụng thuốc tránh thai có chứa estrogen có thể gây khởi phát bệnh hoặc làm
bệnh nặng thêm.
1.3.1.3. Yếu tố môi trường
Tia cực tím có thể là yếu tố vừa khởi phát đợt cấp vừa là yếu tố làm nặng
thêm bệnh SLE. Có tới 70% BN SLE nhạy cảm với ánh nắng mặt trời với
biểu hiện đỏ da, sạm da đặc biệt là tia cực tím bước sóng B [31].
Nhiều nghiên cứu khác cho rằng tác nhân nhiễm trùng cũng có vai trò
trong cơ chế gây SLE và khi so sánh những người trẻ bị SLE với người lành
thì thấy tần xuất huyết thanh nhiễm virus Espstein Barr tăng lên rõ [1].
Một số thuốc như: hydralazin, procainamid, isoniazid, chlorpromazin,
methyldopa, quinidin, penicillamine, rifampicin, minocyclin, phenintoin,
thuốc tránh thai…có thể gây ra bệnh lupus do thuốc. Hút thuốc lá, bụi silic…

cũng có thể gây nên bệnh cảnh lâm sàng giống lupus [1], [31].
1.3.1.4. Yếu tố tâm thần kinh
Ảnh hưởng của stress và các yếu tố tâm thần kinh không chỉ là hậu quả của
SLE mà còn có thể là tác nhân tham gia gây SLE. Sự tồn tại mối quan hệ sinh lý
chặt chẽ giữa nội tiết thần kinh và hệ thống MD đã được xác định đầy đủ.
1.3.2. Bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh của SLE hết sức phức tạp. Tiến bộ gần đây trong miễn
dịch học đã tập trung vào cơ chế kích hoạt hệ MD bẩm sinh và tiếp theo là quá
trình tự MD. Tương tác giữa các gene nhạy cảm và yếu tố môi trường dẫn đến
những bất thường trong đáp ứng MD, theo Hahn B.H. [31] bao gồm:


6

 Kích hoạt MD bẩm sinh (tế bào gai) bởi CpG DNA, DNA trong
PHMD, RNA trong tự KN RNA/Protein.
 Hạ thấp ngưỡng kích hoạt của những tế bào đáp ứng MD (KN đặc
hiệu của tế bào lympho T và B).
 Ức chế và điều phối không hiệu quả CD4+ và CD8+ của tế bào T.
 Giảm sự thanh lọc của tế bào chết và PHMD.
Kích hoạt MD của những tế bào lưu hành trong hệ tuần hoàn hoặc gắn
kết với mô đi liền vời sự tăng tiết các IFN typ 1 và 2, TNF-α, IL-17, chất kích
thích tế bào B (BlyS) và IL-10…Những chất này khi gắn với tế bào đích sẽ
kích hoạt bổ thể và tế bào thực bào làm phóng thích chemotaxins, cytokins,
chemokins, peptids vận mạch và enzymes…tạo ra các gốc tự do, các ion có
độc tính rất mạnh với mô liên kết cùng với các enzym tiêu protein có
nguồn gốc từ nhiều tế bào khác nhau tham gia vào quá trình huỷ hoại mô,
các tổ chức liên kết.
1.4. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
1.4.1. Toàn thân

Sốt là biểu hiện thường gặp nhất, thường sốt nhẹ 37,5ºC - 38ºC nhưng cũng
có trường hợp sốt cao đến 39ºC - 40º C. Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân,
thường đi kèm các đợt cấp của bệnh, ít đáp ứng với thuốc hạ sốt. Sốt thường
kèm theo gầy sút, mệt mỏi, chán ăn [1].
1.4.2. Da, niêm mạc
Ban đỏ hình cánh bướm xuất hiện ở khoảng 50% các trường hợp. Với
sự phát hồng ban và phù khu trú hai bên cánh mũi và hai gò má thành hình
cánh bướm. Có thể gặp ban đỏ ở vùng trước ngực, lưng, ở đầu ngón tay
xung quanh móng. Ban nhạy cảm với corticoid, có thể biến mất hoàn toàn
hoặc để lại các dát thâm sau điều trị và ban có thể xuất hiện lại sau mỗi đợt
tiến triển [12],[18].


7

Ban dạng đĩa chiếm tỷ lệ 15 - 30%, là tổn thương có dạng vòng tròn teo
lõm ở giữa và có vảy, có thể xuất hiện trên nền sẹo cũ. Những tổn thương này
xảy ra điển hình nhất ở mặt, da đầu, trong loa tai, sau tai và cổ nhưng cũng có
thể thấy ở vùng tiếp xúc ánh nắng mặt trời [18].
Da nhạy cảm với ánh sáng: ban đỏ tăng lên hoặc sạm da khi tiếp xúc với
ánh sáng mặt trời. Loét niêm mạc ở miệng (miệng, lưỡi, họng, khẩu cái) là
phổ biến nhất, ngoài ra ở mũi và vùng sinh dục, tổn thương loét không đau
nhưng cần được chăm sóc. Rụng tóc cũng là triệu chứng hay gặp có thể ở
dạng lan tỏa hoặc khu trú thành từng mảng, tóc có thể phục hồi và mọc lại ở
giai đoạn bệnh ổn định. Các triệu chứng ít gặp hơn: mày đay, bọng nước, ban
đỏ đa dạng, viêm tổ chức dưới da, tổn thương dạng li ken phẳng…[18].

Ban đỏ hình cánh bướm

Ban dạng đĩa

Loét miệng

(Dubois’ Lupus Erythematosus and Related Syndromes)

1.4.3. Hệ cơ xương khớp
Đau khớp là triệu chứng phổ biến nhất và thường phối hợp với các dấu
hiệu của viêm khớp thực sự như sưng, nóng, đỏ và hạn chế vận động. Viêm
khớp hay gặp ở khớp nhỏ của tay (khớp ngón tay gần và khớp bàn ngón tay),
khớp cổ tay và khớp gối, hiếm gặp hơn là cột sống và thường có tính chất
đối xứng. Điểm đặc trưng là không có sự hủy hoại khớp và ít khi có biến
dạng khớp trừ khoảng 10% “viêm khớp Jaccoud” có biến dạng khớp thường
là tổn thương mô quanh khớp như bao khớp, dây chằng. Hoại tử đầu xương


8

chiếm 5 - 10% theo các nghiên cứu nước ngoài song ở nước ta lại hiếm gặp
và vị trí thường gặp nhất đầu xương đùi, tiếp đến là mâm xương chày, đầu
xương cánh tay. Đau cơ, yếu cơ thường xảy ra ở cơ delta, cơ tứ đầu đùi và
thường xuất hiện với các triệu chứng đợt cấp của bệnh. Viêm cơ rõ với biểu
hiện tăng men creatine phosphokinase (CPK) và có thể thấy xâm nhập BC
qua sinh thiết cơ [1], [12], [18].
1.4.4. Thận
Các triệu chứng lâm sàng của bệnh thận lupus rất đa dạng, từ thể nhẹ
nhất là protein niệu đơn độc hoặc đái máu vi thể cho đến nặng nhất là suy
thận tiến triển nhanh. Chủ yếu gặp trên lâm sàng là viêm cầu thận cấp và hội
chứng thận hư có hoặc không kèm theo suy thận. Sinh thiết thận để đánh giá
tổn thương mô bệnh học là một yếu tố rất quan trọng giúp tiên lượng chính
xác và định hướng điều trị. Tổn thương thận trên mô bệnh học bao gồm viêm

cầu thận, bệnh lý mạch thận và bệnh lý ống - kẽ thận mà chủ yếu là tổn
thương cầu thận.
Theo WHO, viêm thận lupus được chia làm 5 loại tổn thương dựa trên
tổn thương mô bệnh học và vị trí lắng đọng PHMD. Gần đây, phân loại này
được chỉnh sửa bởi Hội Thận Quốc tế/Hội Bệnh học Thận (ISN/RPS) thành 6
loại dựa vào mô bệnh học:
Loại I:

Viêm thận lupus tổn thương tối thiểu

Loại II:

Viêm thận lupus tăng sinh gian mạch

Loại III: Viêm thận lupus từng ổ
Loại IV: Viêm thận lupus lan tỏa
Loại V: Viêm thận lupus màng
Loại VI: Viêm thận lupus xơ hóa tiến triển
Trong đó loại III và loại IV là 2 loại tổn thương nặng nhất và cũng hay
gặp nhất của SLE có biểu hiện thận [1], [13], [17].


9

1.4.5. Hệ thần kinh - tâm thần
Tổn thương xảy ra ở cả hệ thống thần kinh trung ương và ngoại vi, hệ
thống thần kinh tự động và rối loạn về mặt tâm thần khi những nguyên nhân
khác được loại trừ (do thuốc, rối loạn chuyển hóa, rối loạn điện giải...). Đau
đầu, co giật toàn thể hoặc cục bộ, rối loạn tâm thần là những triệu chứng hay
gặp. Đau đầu là triệu chứng mà BN rất hay than phiền nhưng do nhiều nguyên

nhân gây ra, lưu ý đau đầu trong lupus là đau đầu nặng, mất chức năng, kéo
dài và không đáp ứng với thuốc giảm đau trung ương [1], [18].
1.4.6. Hệ tim mạch
Viêm ngoại tâm mạc là biểu hiện thường gặp nhất trong các tổn thương
ở tim, chiếm 20 - 40%. Hở van chủ là tổn thương cũng hay gặp mà có thể do
nhiều nguyên nhân: viêm van tim, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, viêm động
mạch chủ và viêm nội tâm mạc kiểu Libman- Sacks. Viêm cơ tim gặp khoảng
10 - 15% với sốt, khó thở, đánh trống ngực, nghe tiếng thổi ở tim, nhịp nhanh
xoang, rối loạn nhịp, block dẫn truyền...[1].
HC Raynaud hoặc viêm mao mạch biểu hiện bằng các chấm hoại tử vô
khuẩn ở đầu chi có thể gặp hoại tử ngọn chi trong các thể nặng. Tổn thương
mạch vành biểu hiện bằng cơn đau thắt ngực hoặc nhồi máu cơ tim, tỷ lệ tử
vong do nhồi máu cơ tim ở BN lupus cao gấp 10 lần so với quần thể dân số
cùng tuổi giới. Huyết khối tĩnh mạch gặp trong 8 - 20% trường hợp, hay gặp ở
tĩnh mạch các chi nhưng cũng có thể gặp ở tĩnh mạch các tạng…dễ gây tắc
mạch và thường liên quan tới các chất chống đông lưu hành [1], [18].
1.4.7 . Hệ hô hấp
Hơn 30% số BN lupus có mắc dạng bệnh lý màng phổi trong suốt thời
gian sống như viêm màng phổi với đau ngực hay tràn dịch màng phổi. Tràn
dịch màng phổi với số lượng dịch thường không nhiều, dịch thường trong,
dịch tiết với sự tăng protein, glucose bình thường, tế bào BC < 10.000 với BC


10

lympho hay trung tính ưu thế và có sự giảm nồng độ bổ thể. Tổn thương phổi
bao gồm: viêm phổi, xuất huyết phổi, thuyên tắc mạch phổi và tăng áp phổi, co kéo
phổi. Viêm phổi lupus là viêm phổi cấp tính, xảy ra đột ngột có đặc điểm nổi bật
là đau ngực với tính chất màng phổi, ho, khái huyết và khó thở. Xuất huyết phế
nang là tổn thương rất nặng gây suy hô hấp cấp dẫn tới tử vong nhanh chóng,

XQ phổi có hình “phổi trắng” [1], [18].
1.4.8. Hệ tiêu hóa
Thường gặp là chán ăn, buồn nôn, nôn trong đợt tiến trển của bệnh. Chảy
máu tiêu hóa gặp 1,5 – 6,3%; trong đó có nguyên nhân do thuốc (corticoid) và
cũng có loét ruột non, đại tràng do thiếu máu cục bộ. Biến chứng nguy hiểm
nhất là thủng ruột non cần can thiệp cấp cứu ngoại khoa. Gan to gặp ở 8 12% BN, thường không đau khi khám trừ một vài trường hợp trong giai đoạn
tiến triển của bệnh có thể tăng men gan, rối loạn chức năng gan, cổ chướng.
Ngoài ra trên lâm sàng còn gặp viêm tụy, HC đau bụng giả ngoại khoa dễ gây
chẩn đoán nhầm [1].
1.4.9. Mắt
Viêm võng mạc, viêm kết mạc xung huyết, tắc động mạch võng mạc,
viêm thần kinh thị giác, HC G-Sjögren (xơ teo các tuyến ngoại tiết như tuyến
lệ, nước bọt, sinh dục...gây khô tuyến) [1].
1.4.10. Rối loạn huyết học
Giảm BC khá thường gặp là dấu hiệu quan trọng trong chẩn đoán nhưng
giảm lympho thường gặp hơn giảm BC đa nhân nên lưu ý tiêu chuẩn giảm
lympho < 1.500/mm3 so với giảm BC chung < 4.000/mm3. Thiếu máu tan
huyết MD với test coomb dương tính tồn tại < 10% số BN, thiếu máu
không đặc hiệu phản ánh tình trạng bệnh mạn tính lên tới 80% số BN. Giảm
TC thường gặp là vừa phải (50.000 - 100.000/mm3), mạn tính và không có
triệu chứng hoặc có thể rất nghiêm trọng, cấp tính với chảy máu lợi, chấm
xuất huyết. Hạch to khá thường gặp, lách to hiếm gặp hơn [18].


11

1.4.11. Rối loạn miễn dịch
1.4.11.1. Kháng thể kháng nhân (ANA)
ANA tỉ lệ dương tính cao tới hơn 90% nhưng độ đặc hiệu thấp vì ANA
có thể gặp trong các bệnh tự miễn khác như xơ cứng bì, viêm khớp dạng

thấp…và có thể thấy 1 - 3% ở người bình thường, nhất là ở người già [1].
ANA dương tính là chỉ dẫn góp phần chẩn đoán nhưng sự đo lường ANA
không hữu ích cho sự đánh giá hoạt động của bệnh [18].
1.4.11.2. Kháng thể kháng ADN chuỗi kép (anti-dsDNA)
Anti-dsDNA dương tính với tỉ lệ 40 - 60% và độ đặc hiệu lên tới 90 100% nên rất có giá trị trong chẩn đoán, hiếm khi xuất hiện ở bệnh khác và
người bình thường khỏe mạnh hoặc nếu có thì thường với hiệu giá thấp.
Ngoài ra nó còn có giá trị cho sự tiên đoán cũng như đánh giá mức độ hoạt
động của bệnh, đặc biệt liên quan đến tổn thương thận [7], [12], [18].
1.4.11.3. Kháng thể kháng nhân hòa tan (ENA)
 Anti-Sm: nhận biết protein nhân gắn với RNA, hình thành phức hợp
liên quan với quá trình dịch mã của RNA thông tin. Khác với anti-dsDNA, nồng
độ anti-Sm không đe dọa có tổn thương phủ tạng và tiển triển của bệnh lupus
nhưng có độ đặc hiệu cao và chiếm khoảng 30% trong SLE [18].
 Anti-RNP: nhận biết phức hợp protein và RNA nhân được gọi là U1.
Chiếm 30-40% trường hợp lupus với lâm sàng thường gặp là tổn thương cơ
xương, Raynaud…[18].
 Anti-SSA/Ro, Anti-SSB/La: anti-SSA/Ro hiện diện trong 30 - 45%
trường hợp và thường thấy ở bệnh nhân nhạy cảm ánh sáng, khô mắt, khô
miệng, lupus da bán cấp và rất đặc hiệu để chẩn đoán lupus bẩm sinh. Còn
anti-SSB/La chỉ chiếm 10 - 15% và thường đi kèm anti-SSA/Ro [1], [18].
 Antiribosomal P: chiếm 10 - 20% và gặp nhiều trường hợp tổn
thương hệ thần kinh trung ương như loạn thần, trầm cảm…[18].


12

Ngoài ra còn có một số tự KT khác: KT kháng histone, kháng
nucleoprotein không hoà tan, kháng hồng cầu, kháng bạch cầu, kháng
tiểu cầu...cũng hiện diện nhưng giá trị chẩn đoán kém hơn [1].
1.4.11.4. Kháng thể kháng phospholipid (anti-phospholipid)

Lâm sàng đặc trưng bởi huyết khối động mạch hoặc tĩnh mạch tái đi tái
lại và hoặc bệnh lý về thai kỳ. Huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi, đột
qụy, thiếu máu não thoáng qua, đau đầu migraine, động kinh, bệnh van tim,
bệnh mạch vành, loét hoại tử chi, mảng xanh tím (livedo reticularis)…chiếm
tần suất cao trong HC kháng phospholipid. Thiếu máu tan huyết MD và giảm
TC là triệu chứng huyết học quan trọng liên quan đến kháng thể kháng
phospholipid. Bệnh lý về thai kỳ liên quan như sẩy thai nhiều lần, thai chết
lưu, tiền sản giật - sản giật, sinh non [39], [49].
1.4.11.5. Bổ thể
Trong huyết thanh thường giảm C3, C4, CH50 và liên quan đến tình
trạng nặng của SLE. Mức tăng nồng độ anti-dsDNA và giảm bổ thể phản ánh
độ hoạt động của bệnh nhất là BN viêm thận [14], [18].
1.4.11.6. Hội chứng viêm
Tốc độ lắng máu (ESR) tăng trong đợt cấp và đợt tái phát, trở lại bình
thường trong đợt lui bệnh. Tăng tốc độ lắng máu không phải đặc trưng của
lupus nhưng có thể phản ánh phản ứng viêm ở một cơ quan nào đó. Protein
phản ứng C (CRP) thường không tăng cao trong lupus kể cả trường hợp tái
phát, tăng CRP gợi ý biến chứng nhiễm trùng [23].


13

1.5. CHẨN ĐOÁN
Dựa vào 11 tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp Mỹ (ACR) năm 1997, chẩn
đoán xác định SLE khi có ít nhất 4/11 tiêu chuẩn (độ nhạy > 96% và độ đặc
hiệu > 96%) [34], [47]:
1. Ban đỏ hình cánh bướm ở mặt
2. Ban dạng đĩa ở mặt và thân
3. Nhạy cảm ánh sáng
4. Loét niêm mạc miệng hoặc mũi họng

5. Viêm khớp và đau khớp không có phá hủy khớp
6. Viêm màng phổi hoặc viêm màng ngoài tim
7. Tổn thương thận: protein niệu > 0,5 g/24h hoặc trên (+++) hoặc có trụ
tế bào.
8. Tổn thương thần kinh: co giật hoặc các rối loạn tâm thần.
9. Rối loạn huyết học: thiếu máu huyết tán với tăng hồng cầu lưới hoặc
giảm BC < 4.000/mm3 hoặc giảm BC lympho < 1.500/mm3 hoặc giảm TC <
100.000/mm3 không phải do thuốc.
10. Rối loạn miễn dịch: anti-dsDNA (+) hoặc anti-Sm (+) hoặc antiphospholipids (+) căn cứ vào: anti-cardiolipin loại IgM hoặc IgG (+), lupus
anticoagulant (+), test huyết thanh giang mai (+) giả > 6 tháng có kiểm chứng
test cố định Treponema Pallidum.
11. KTKN: hiệu giá kháng thể bất thường.


14

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu là 42 bệnh nhân được chẩn đoán lupus ban đỏ hệ
thống lần đầu tiên theo 11 tiêu chuẩn của ACR năm 1997 nhập viện điều trị
vào thời gian từ tháng 4/2013 đến tháng 4/2014 tại Khoa Nội Thận - Cơ xương
khớp, Khoa Da liễu, Khoa Huyết học lâm sàng Bệnh viện Trung ương Huế.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định SLE khi có ít nhất 4/11 tiêu
chuẩn của ACR năm 1997 sau đây:
1. Ban đỏ hình cánh bướm ở mặt
2. Ban dạng đĩa ở mặt và thân
3. Nhạy cảm ánh sáng

4. Loét niêm mạc miệng hoặc mũi họng
5. Viêm khớp và đau khớp không có phá hủy khớp
6. Viêm màng phổi hoặc viêm màng ngoài tim
7. Tổn thương thận: protein niệu > 0,5 g/24h hoặc trên (+++) hoặc có
trụ tế bào.
8. Tổn thương thần kinh: co giật hoặc các rối loạn tâm thần.
9. Rối loạn huyết học: thiếu máu tan huyết với tăng hồng cầu lưới hoặc
giảm BC < 4.000/mm3 hoặc giảm BC lympho < 1.500/mm3 hoặc giảm TC <
100.000/mm3 không phải do thuốc.
10. Rối loạn miễn dịch: anti-dsDNA (+) hoặc anti-Sm (+) hoặc antiphospholipids (+)
11. KTKN: hiệu giá kháng thể bất thường.


15

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Những bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu, bệnh nhân không đủ
tiêu chuẩn chẩn đoán SLE của ACR năm 1997.
- Loại ra khỏi nhóm nghiên cứu những bệnh nhân đã được chẩn đoán và
điều trị SLE trước đó.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Theo phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.2.2. Công cụ tiến hành nghiên cứu
Phiếu nghiên cứu được thiết kế sẵn (phụ lục)
2.2.3. Các biến số nghiên cứu
2.2.3.1. Các biến số về đặc điểm lâm sàng
 Tuổi: 15 - 25 tuổi, 26 - 35 tuổi, 36 - 45 tuổi, > 45 tuổi.
 Giới: nữ, nam.
 Yếu tố thuận lợi: tiền sử gia đình, thai nghén-sinh đẻ, stress, phẫu

thuật, nhiễm trùng.
 Thời gian khởi phát đến khi chẩn đoán: ≤ 1 năm, 1 – 3 năm, ≥ 3 năm.
 Lý do vào viện
 Ban đỏ cánh bướm, ban dạng đĩa, da nhạy cảm ánh sáng, loét niêm
mạc, viêm khớp, viêm thanh mạc (màng tim hoặc màng phổi), tổn thương
thần kinh (co giật, loạn thần).
 Sốt, mệt mỏi-gầy sút, rụng tóc, phù, tăng huyết áp, khô tuyến, HC
Raynaud…
2.2.3.2. Các biến số về đặc điểm cận lâm sàng
 Công thức máu: hemoglobin, bạch cầu, lympho, tiểu cầu.
 Tốc độ lắng máu, CRP.
 Sinh hóa máu: urê, creatinin, protein, albumin, SGOT, SGPT.
 Nước tiểu: protein niệu, hồng cầu niệu, bạch cầu niệu.
 Miễn dịch: ANA, anti-dsDNA.


16

2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu
2.2.4.1. Thăm khám lâm sàng
 Hỏi bệnh: hỏi kỹ về tiền sử của bệnh nhân và gia đình, lý do vào viện,
thời gian khởi phát của bệnh, các triệu chứng cơ năng như đau khớp, da nhạy
cảm ánh sáng, mệt mỏi, khô tuyến…
 Khám lâm sàng tỉ mỉ để phát hiện các biểu hiện lâm sàng của bệnh và
chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng để thiết lập chẩn đoán lupus ban đỏ hệ
thống và điền đầy đủ vào phiếu nghiên cứu.
2.2.4.2. Xét nghiệm cận lâm sàng
Các xét nghiệm cận lâm sàng trong nghiên cứu được thực hiện tại Khoa
Huyết học và Khoa Hóa sinh Bệnh viện Trung ương Huế.
 Kỹ thuật phát hiện kháng thể kháng nhân

Vật liệu: Bộ kit ANA của hãng BIO-RAD và máy đọc ELISA PR2100.
Bệnh phẩm: Lấy 2ml máu đông ly tâm tách lẩy huyết thanh và bảo
quản mẫu ở 2 - 8°C. Nếu sau 24h mà chưa tiến hành kỹ thuật thì bảo
quản mẫu ở -20°C.
Nguyên lý: Nhằm phát hiện tất cả KTKN thuộc lớp IgG đối với các
KN: anti-dsDNA, SSA/Ro, SSB/La, RNP 70, Sm, RNP/Sm và Jo-1 bằng
phương pháp hấp thụ miễn dịch gắn men (ELISA).
Các bước tiến hành:
+ Chuẩn bị các ống nghiệm và pha dung dịch rửa: 3000µl Wash
concetrate vừa đủ trong 50ml nước cất.
+ Tiến hành pha loãng các ống nghiệm theo tỷ lệ (40:1) 400µl dung dịch
pha loãng và 10µl dung dịch chứng và huyết thanh bệnh nhân tương ứng, trộn
đều và đưa vào mỗi giếng trong đĩa (Microplate) 100µl dung dịch đã pha loãng.
+ Lắc nhẹ dãy giếng, ủ 30 phút ở nhiệt độ phòng. Sau 30 phút ủ, đổ dung
dịch thừa trong giếng ra và rửa 5 lần với dung dịch rửa (200µl dung dịch
rửa/1 giếng).


17

+ Nhỏ 100µl cộng hợp anti IgG-peroxidase vào mỗi giếng và tiếp tục ủ ở
nhiệt độ phòng trong 30 phút, sau đó rửa sạch các giếng 5 lần trong dung dịch
rửa và để giếng thật ráo.
+ Nhỏ 100µl cơ chất sinh màu và lắc nhẹ nhàng để màu được phân tán.
Sau 30 phút sinh màu, thêm 100µl dung dịch hãm cho mỗi giếng.
+ Đọc kết quả trong vòng 30 phút bằng máy đọc ELISA PR2100 bước
sóng 450 nm. Mức độ màu của mỗi giếng thể hiện qua mật độ quang (OD:
optic density).
Kết quả:

Âm tính

: Tỷ OD < 1

Nghi ngờ

: Tỷ OD = 1 - 1.2

Dương tính

: Tỷ OD > 1.2

Lưu ý: Có tỷ lệ nhỏ KTKN dương tính ở người khỏe mạnh với nồng
độ thấp. Một số thuốc có thể gây dương tính giả và đang điều trị
corticoid kết quả có thể âm tính.
 Kỹ thuật phát hiện kháng thể anti-dsDNA
Vật liệu: Bộ kit anti-dsDNA của hãng BIO-RAD và máy đọc ELISA
PR2100.
Bệnh phẩm: Lấy 2ml máu đông ly tâm tách lẩy huyết thanh và bảo
quản mẫu ở 2 - 8°C. Nếu sau 24h mà chưa tiến hành kỹ thuật thì bảo
quản mẫu ở -20°C.
Nguyên lý: Phát hiện và định lượng tự KT lớp IgG/IgM/IgA trực tiếp
chống lại chuỗi xoắn kép DNA (dsDNA) bằng phương pháp hấp thụ miễn
dịch gắn men (ELISA).
Các bước tiến hành: tương tự như kỹ thuật phát hiện KTKN nhưng
tỷ lệ pha loãng không phải 40:1 mà là 100:1 tức là 1000µl dung dịch pha
loãng và 10µl dung dịch chứng và huyết thanh bệnh nhân tương ứng.


18

Kết quả: Theo đơn vị quốc tế IU (International Units)
Âm tính

: < 20 IU

Nghi ngờ

: 20 - 25 IU

Dương tính

: > 25 IU

 Kỹ thuật xét nghiệm công thức máu
Vật liệu: Máy đếm tế bào máu tự động hiệu Symex.
Bệnh phẩm: Máu tĩnh mạch được chống đông bằng EDTA 1mg/1ml
(ethylen-diamin-tetra-acetic) và được tiến hành trong vòng 1 giờ sau khi lấy máu.
Nguyên lý: Đếm tế bào dòng chảy theo nguyên lý điện trở kháng. Hàm
lượng hemoglobin đo bằng phương pháp quang học, dung dịch ly giải làm vỡ
hồng cầu giải phóng hemoglobin sau đó hemoglobin được chuyển thành
cyanmethemoglobin, mật độ quang của dung dịch này tỷ lệ với lượng
hemoglobin trong máu.
Kết quả:

Thiếu máu khi Hb < 12g/dl.
Giảm bạch cầu:

< 4.000/mm3.

Giảm lympho:

< 1.500/mm3.

Giảm tiểu cầu:

< 100.000/mm3.

 Kỹ thuật định lượng protein niệu
Vật liệu: Kit hoá chất Total protein UC FS* của hãng Diagnostic
Systems và máy sinh hoá tự động Hitachi 717 (đọc ở bước sóng 600nm).
Bệnh phẩm: Lấy 0,5ml nước tiểu của bệnh nhân vào buổi sáng sớm mới
ngủ dậy chứa trong dụng cụ đựng sạch không lẫn tạp chất.
Nguyên lý: Theo phương pháp đo quang sử dụng đỏ pyrogallol. Sự kết
hợp protein với đỏ pyrogallol/ molybdate tạo thành phức hợp màu đỏ. Cường
độ màu tỷ lệ với nồng độ protein.
Kết quả: Bình thường protein niệu âm tính hoặc dạng vết, dương tính
khi protein niệu > 300mg/l. Protein niệu (g/24h) = Protein niệu (g/l) x V nước
tiểu (l/24h).