Xác định bệnh nhân tái nhiễm và tái phát Helicobacter Pylori sau quá trình điều trị

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC VÀ
CÔNG NGHỆ VIỆT NAM
VIỆN SINH THÁI VÀ TÀI NGUYÊN SINH VẬT
-----♦♦♦-----

VŨ ĐỨC NAM

XÁC ĐỊNH BỆNH NHÂN TÁI NHIỄM
VÀ TÁI PHÁT HELICOBACTER PYLORI
SAU QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ

Chuyên ngành : Vi sinh
Mã số

: 60 42 01 03

LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC

Giáo viên hƣớng dẫn:

PGS.TS. Nguyễn Thị Hồng Hạnh

HÀ NỘI-2014
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN

/>

LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, trước tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu

sắc tới PGS. TS. Nguyễn Thị Hồng Hạnh, nghiên cứu viên phòng Công nghệ
Gen động vật- Viện Công nghệ Sinh học. Người đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ
bảo, dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập và làm việc tại phòng.
Tôi xin chân thành cảm ơn các cô chú, anh chị em phòng Công nghệ
Gen Động vật, các anh chị bệnh Viện E đã tận tình chỉ bảo, động viên và cho
tôi những lời khuyên qúi giá trong công việc cũng như trong cuộc sống.
Tiếp đến tôi xin được gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy cô của
Viện Công nghệ Sinh học, Viện Sinh thái và Tài nguyên Sinh vật, trường Đại
học Thái Nguyên đã nhiệt tình giảng dạy và chỉ bảo cho tôi trong suốt thời
gian tham gia khóa học. Tôi xin cảm ơn cơ sở đào tạo sau đại học Viện Sinh
Thái và Tài nguyên sinh vật đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình
học tập.
Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới người thân, gia đình, bạn
bè và đồng nghiệp đã hết lòng ủng hộ và động viên tôi trong suốt thời gian
học tập và làm việc.
Hà Nội ngày 31 tháng 12 năm 2014
Học viên cao học

KS. Vũ Đức Nam

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN

/>

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƢƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 3
1.1. Một số vấn đề về H. pylori ....................................................................... 3
1.1.1. Lịch sử phát hiện ..................................................................................... 3
1.1.2. Đặc điểm sinh học ................................................................................... 3

1.1.3. Dịch tễ học và phương thức lây truyền ................................................... 5
1.1.4. Các phương pháp chẩn đoán H. pylori.................................................... 5
1.1.4.1. Các phương pháp không can thiệp ....................................................... 5
1.1.4.2. Các phương pháp can thiệp .................................................................. 9
1.2. Vấn đề điều trị trừ H. pylori .................................................................. 12
1.2.1. Các thuốc sử dụng để điều trị tiệt trừ H. pylori .................................... 12
1.2.2. Phác đồ kết hợp ba thuốc EAC trong điều trị H. pylori ........................ 13
1.3. Nguyên nhân thất bại điều trị ............................................................... 14
1.3.1. Đề kháng kháng sinh ............................................................................. 14
1.3.2. Tuân thủ điều trị .................................................................................... 16
1.4. Vấn đề chẩn đoán H. pylori kháng thuốc ............................................. 16
1.5. Một số vấn đề về loét dạ dày ................................................................. 17
1.5.1. Khái niệm .............................................................................................. 17
1.5.2. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh ............................................................ 17
1.5.3. Giải phẫu bệnh lý của loét dạ dày ......................................................... 18
1.5.4. Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm của bệnh loét dạ dày .................. 19
1.5.4.1. Triệu chứng lâm sàng ......................................................................... 19
1.5.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng [18], [19] .................................................. 19
1.5.5. Tiến triển và biến chứng ....................................................................... 20
1.5.6. Điều trị................................................................................................... 20
1.5.6.1. Điều trị nội khoa................................................................................. 20
1.5.6.2. Điều trị ngoại khoa ............................................................................. 22
1.6. Tình hình nghiên cứu H. pylori ở Việt Nam và trên thế giới ............. 23
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN

/>

CHƢƠNG II: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....... 25
2.1. Sơ đồ nghiên cứu .................................................................................... 25
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu............................................................................. 25

2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu....................................................................... 26
2.3.1. Hóa chất, thiết bị máy móc ................................................................... 26
2.3.2. Địa điểm thực hiện nghiên cứu ............................................................. 27
2.4. Phƣơng pháp nghiên cứu....................................................................... 27
2.4.1. Khám lâm sàng ...................................................................................... 27
2.4.2. Nội soi và lấy bệnh phẩm ...................................................................... 28
2.4.3. Đánh giá độ nhạy cảm với kháng sinh .................................................. 28
2.4.3.1 Xác định mức độ nhạy cảm kháng sinh của H. pylori ........................ 28
2.4.3.2 Đánh giá độ nhạy cảm với kháng sinh ................................................ 29
2.4.4. Nuôi cấy chủng vi khuẩn ..................................................................... 29
2.4.5. Tách chiết DNA từ sinh thiết bệnh nhân............................................... 30
2.4.6. Định lượng DNA bằng quang phổ kế ................................................... 30
2.4.7. Phương pháp điện di trên gel Agarose .................................................. 31
2.4.8 Phương Pháp PCR ................................................................................. 32
2.4.9. Phân tích trình tự đoạn gen 23S rARN ................................................. 33
CHƢƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................. 34
3.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân ..................................................... 34
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới ....................................................................... 34
3.1.2. Hình ảnh chụp nội soi dạ dày của các bệnh nhân ................................. 34
3.2. Tách chiết DNA sinh thiết ..................................................................... 35
3.3. Khuếch đại đoạn gen 23S rARN của H. pylori bằng PCR ............... 36
3.4. Xác định tái phát và tái nhiễm H. pylori ở các bệnh nhân ................. 38
3.5. Xác định tình trạng nhiễm H.pylori của các bệnh nhân trƣớc và
sau điều trị kháng sinh .................................................................................. 39
3.5.1. Đặt kháng sinh đồ.................................................................................. 39
3.5.1.1 Kháng sinh đồ sử dụng thanh E-test trên đĩa thạch nuôi vi khuẩn .... 39
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN

/>

3.5.1.2. Xác định khả năng kháng Amoxicilin và Clarithromycin .................. 39
3.5.1.3 Xác định tái phát và tái nhiễm của các chủng H.pylori sau điều trị
kháng sinh ....................................................................................................... 40
KẾT LUẬN .................................................................................................... 45
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 45
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 46

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN

/>

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
(Chữ viết tắt, kí hiệu chuyên ngành)
Từ viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

Deoxyribonucleic acid

Axit đeoxyribonucleic

Kb

Kilo base

1000 cặp bazơ

OD

Optical Density

Giá trị mật độ quang

PCR

Polymerase Chain Reaction

Phản ứng tổng hợp dây
chuyền nhờ polymerase

RNA

Ribonucleic acid

Axit ribonucleic

DNA

Phần mềm cho sinh học
phân tử

DNASTAR
TAE

Tris - Acetic acid - Ethylen
Diamin Tetra Acetic

TBE

Tris - Borate - Ethylen Diamin Tetra Acetic

TE

Tris - Ethylen Diamin Tetra
Acetic

Tm

Temperature melt

Nhiệt độ biến tính

R

Resistant

Kháng

S

Susceptible

Nhạy cảm

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN

/>

PHỤ LỤC BẢNG

Bảng 2.1. Hóa chất sử dụng cho thí nghiệm ................................................... 26
Bảng 2.2. Trình tự mồi 23S rARN .................................................................. 26
Bảng 2.3. Máy móc thiết bị sử dụng cho thí nghiệm ...................................... 27
Bảng 2.4. Chu trình nhiệt của phản ứng PCR ................................................. 33
Bảng 3.1. Độ sạch và nồng độ DNA của một số mẫu ................................... 36
Bảng 3.2. Kết quả khuếch đại gen 23S rARN từ DNA sinh thiết bệnh của các
bệnh nhân trước nhiễm H. pylori và sau khi điều trị kháng sinh
Cla & Amo .................................................................................... 37
Bảng 3.3. Các chủng H.pylori sau điều trị kháng sinh Cla và Amox ............. 40

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN

/>

PHỤ LỤC HÌNH

Hình 1.1 : Hình ảnh điển hình của Helicobacter pylori. .................................. 3
Hình 2. Vị trí tác dụng của một số thuốc ........................................................ 21
Hình 2.1. Hệ thống bình nuôi cấy kị khí ......................................................... 29
Hình 3.1. Ảnh chụp nội soi dạ dày xuất huyết của 17 bệnh nhân ................... 35
Hình 3.2. Ảnh điện di DNA tổng số .............................................................. 35
Hình 3.3. Ảnh điện di sản phẩm PCR ............................................................. 37
Hình 3.4. Đột biến A2143G trong các chủng H. pylori trước điều trị kháng
sinh ................................................................................................ 39
Hình 3.5: Đặt E-Test kháng sinh Clarithromycin và Amoxicilin .................... 40

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN

/>

Luận văn thạc sỹ

Vũ Đức Nam – K16

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay, Helicobacter pylori (H. pylori) đã được khẳng định là một
trong những tác nhân chủ yếu gây các bệnh viêm loét dạ dày, hành tá tràng và
ung thư dạ dày ở người. Theo ý kiến của một số nhà khoa học, nhiễm H. pylori ở đường tiêu hóa có thể được xem là bình thường, vì hơn một nửa nhân loại
nhiễm H. pylori. Tại các nước nghèo tỉ lệ người dân bị nhiễm trùng còn cao
hơn. Ví dụ, tại Việt Nam và Trung Quốc. con số này lên đến 75%. Về mặt
bệnh học, khoảng 80% số người bị nhiễm H. pylori không thể hiện triệu
chứng hoặc biến chứng, khoảng 10 - 15% người phát triển loét dạ dày tá tràng
và chỉ 1 - 3% bệnh nhân bị ung thư dạ dày sau nhiều năm nhiễm khuẩn Về
mặt dịch tễ học. H. pylori lây truyền chủ yếu qua đường ăn uống, nước bọt,
dịch tiêu hóa, phân… nên nguy cơ lây giữa các thành viên trong gia đình rất
cao. Vì thế, cần chú ý sử dụng nguồn nước sạch, tuân theo những nguyên tắc
vệ sinh như ăn chín, uống sôi, rửa tay sạch sẽ trước khi ăn để phòng ngừa các
bệnh do nhiễm khuẩn dạ dày.
Hiện nay, liệu pháp kháng sinh được sử dụng rộng rãi để điều trị các
bệnh tiêu hóa liên quan đến nhiễm H. pylori- loài vi sinh vật gây bệnh đa
dạng về mặt di truyền. Ở các nước đang phát triển, việc điều trị bệnh bằng
liệu pháp càng ngày càng khó khăn, phần do vi khuẩn trở nên kháng thuốc,
phần do điều kiện sống và vệ sinh cộng đồng. Hiện tượng tái nhiễm do các
chủng vi khuẩn H. pylori mới và tái phát do các chủng H. pylori tương tự
như chủng H. pylori trước khi điều trị là nguyên nhân thất bại của điều trị, Ở
các nước phát triển, sự có mặt của của H. pylori sau điều trị kháng sinh
thường gắn liền với tái phát, trong khi đó ở các nước đang pháp triển, tình
hình có thể khác hơn, phụ thuộc nhiều vào điều kiên kinh tế và xã hội. Ở Peru, nước có hoàn cảnh kinh tế và xã hội thấp, tỷ lệ tái nhiễm được xác định là

cao. Ở Việt Nam, chưa có công trình nghiên cứu nào đề cặp đến vấn đề tái
nhiễm và tái phát HP ở các bệnh nhân sau điều trị kháng sinh.Xuất phát từ
1


Luận văn thạc sỹ

Vũ Đức Nam – K16

thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu“Xác định bệnh nhân tái
nhiễm và tái phát Helicobacter pylori sau quá trình điều trị” kháng sinh
Clarithromycin (Cla) và Amoxicillin (Amo) với mục đích tìm hiểu nguyên
nhân tái phát và tái nhiễm H.pylori ở các bệnh nhân Tính kháng thuốc Cla của
các chủng H. pylori được xác định bằng phân tích đoạn gen 23S rARN không
qua giai đoạn nuôi cấy vi khuẩn mà sử dụng DNA bệnh phẩm.

2


Luận văn thạc sỹ

Vũ Đức Nam – K16

CHƢƠNG I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số vấn đề về H. pylori
1.1.1. Lịch sử phát hiện
Helicobacter pylori được phát hiện bởi John Robin Warren và Barry
Marshall vào năm 1982. Lúc đầu vi khuẩn này được đặt tên là Campylobacter
pylori, sau các nghiên cứu tiếp theo đến năm 1989, H. pylori trở thành tên gọi

chính thức được thế giới công nhận [1], [15].
1.1.2. Đặc điểm sinh học
H. pylori là một vi khuẩn Gram âm hình cong hoặc xoắn có lông roi và
chỉ cư trú ở biểu mô kiểu dạ dày. Vi khuẩn này có thể nuôi cấy được trên
thạch sô cô la hoặc thạch máu cừu trong môi trường vi ái khí (5-10% O2) [1],
[15]. Các lông của H. pylori ở một đầu tận cùng có dạng hình đĩa, cấu trúc
này không gặp ở bất kỳ loại Campylobacter khác. Nhờ vào các lông này mà
H. pylori có thể di chuyển nhanh chóng trong lớp chất nhầy đặc. Phần còn lại
của bề mặt H. pylori nhẵn

Hình 1.1 : Hình ảnh điển hình của Helicobacter pylori.

3


Luận văn thạc sỹ

Vũ Đức Nam – K16

H. pylori có thể có dạng hình cầu với nhiều kích thước khác nhau. Các
tác giả cho đó là thể thoái hóa coccoid, một số lại cho rằng đó là thể đề
kháng thường thấy sau khi vi khuẩn được điều trị bằng một số kháng sinh.
Ở dạng hình cầu, H. pylori có thể tồn tại lâu hơn trong các môi trường không
thuận lợi.
Vi khuẩn sống được trong môi trường acid của dạ dày nhờ sự hoạt động
của men urease phân huỷ ure tạo amoniac và bicarbonate cũng nhưc một vi
môi trường kiềm bao quanh vi khuẩn trong lớp chất nhầy niêm mạc. Từ vị trí
cư trú này H. pylori gây phản ứng viêm niêm mạc, khởi đầu là tổn thương
cấp tính thâm nhiễm bạch cầu trung tính, trong một vài tuần tiếp theo phản
ứng viêm sẽ dần trở thành mạn tính với sự thâm nhiễm chiếm ưu thế của lympho bào, tế bào đơn nhân lớn, tương bào.

Nhiễm H. pylori cấp tính gây tổn thương tế bào bìa và giảm acid dịch
vị với triệu chứng buồn nôn,, tiếp sau đó là tình trạng nhiễm mạn tính không
có triệu chứng. Bài tiết acid dịch vị tiếp tục duy trì ở mức thấp kéo dài hàng
tháng cho tới khi cơ thể người bệnh loại trừ được phần lớn vi khuẩn ở vùng
thân dạ dày. Tình trạng tiến triển của nhiễm khuẩn xuất hiện khi H. pylori gây
ra tổn thương viêm mạn tính khu trú ở phần xa của dạ dày (hang vị) và tá
tràng. Giai đoạn này chức năng tế bào bìa ở vùng thân vị đã được phục hồi do
đó bài tiết acid trở về bình thường hoặc thậm chí ở mức cao nên người bệnh
rất dễ bị loét dạ dày - tá tràng. Tuy nhiên, thực tế cho thấy tất cả những bệnh
nhân nhiễm khuẩn có bằng chứng MBH của viêm loét dạ dày - tá tràng mạn
tính đều có thể hồi phục tổn thương sau khi tiệt trừ vi khuẩn. Một số bệnh
nhân viêm dạ dày mạn tính do H. pylori lan dần từ hang vị lên thân vị dẫn đến
viêm dạ dày toàn bộ. Viêm dạ dày toàn bộ, viêm teo niêm mạc và dị sản ruột
dẫn đến giảm acid dịch vị. Tình trạng này làm giảm nguy cơ loét dạ dày
nhưng nguy cơ ung thư dạ dày tăng cao.

4


Luận văn thạc sỹ

Vũ Đức Nam – K16

1.1.3. Dịch tễ học và phƣơng thức lây truyền
Nhiễm khuẩn H. pylori xuất hiện phổ biến trên thế giới, nhưng tần suất
nhiễm rất khác nhau giữa các quốc gia và giữa các bộ phận dân cư trong cùng
một quốc gia. Tần suất nhiễm H. pylori liên quan chặt chẽ với điều kiện kinh
tế xã hội với tỷ lệ nhiễm cao ở các nước kém phát triển [43]. Ở Việt Nam tỷ lệ
nhiễm khoảng 65,6% trong đó nhóm tuổi trên 40 nhiễm cao hơn một cách có
ý nghĩa so với nhóm tuổi dưới 40 [56]. Vi khuẩn nhiễm vào cơ thể qua đường

miệng và lan truyền chủ yếu giữa các thành viên gia đình từ khi còn nhỏ.
Sự lan truyền vi khuẩn từ người sang người ở các nước công nghiệp
phát triển thường là do tiếp xúc với chất nôn, nước bọt hoặc phân của người
nhiễm, ngoài ra nhiễm khuẩn qua nguồn nước cũng là một con đường truyền
bệnh khác mà chủ yếu gặp ở các nước đang phát triển. Cho đến nay vẫn chưa
có bằng chứng cho việc nhiễm khuẩn từ động vật, mặc dù H. pylori đã được
tìm thấy ở một số loại linh trưởng và cả ở những động vật khác nhưng rất
hiếm. Nhiễm H. pylori ở người trưởng thành luôn luôn là tình trạng mạn tính
và sẽ không bị loại bỏ nếu không được điều trị đặc hiệu. Trái lại, quá trình đào
thải tự nhiên vi khuẩn rất thường gặp ở trẻ nhỏ và được trợ giúp thêm bởi việc
sử dụng kháng sinh trong điều trị các bệnh lý khác trong thời kỳ niên thiếu.
Ở các nước phát triển, tỷ lệ nhiễm mới H. pylori đã giảm đáng kể trong
vài thập niên gần đây. Do đó có thể thấy tần suất nhiễm H. pylori tăng theo
tuổi chủ yếu là do tác động của quần thể, phản ánh sự lây truyền tập trung vào
thời kỳ niên thiếu của các cá thể trong quần thể.
1.1.4. Các phƣơng pháp chẩn đoán H. pylori
1.1.4.1. Các phƣơng pháp không can thiệp
* Nghiệm pháp thở C13 hoặc C14
Nghiệm pháp thở, cũng giống như phương pháp Urease, dựa vào đặc
tính của H. pylori tiết men urease. Có hai loại nghiệm pháp thở: C14 phóng xạ
và C13 không phóng xạ. Khi có sự hiện diện men urease của H. pylori trong dạ
dày, viên thuốc có chứa ure được đánh dấu bằng các đồng vị cácbon (C13
5


Luận văn thạc sỹ

Vũ Đức Nam – K16

hoặcC14) sẽ được thủy phân giải phóng ra khí CO2 và thở ra ngoài. Khí CO2

được đánh dấu này sẽ được phát hiện trong các mẫu thở bằng dò xạ lấp lánh
(scintillation) ở máy nghiệm pháp thở C14 và bằng phổ kế khối (mass spectrometer) ở máy nghiệm pháp thở C13 [27]. Nghiệm pháp thở C13 ngày nay
được coi là phương pháp chẩn đoán H. pylori tiêu chuẩn vàng cả trước và sau
điều trị diệt trừ H. pylori [42]. Phương pháp chẩn đoán này đã được đánh giá,
được chuẩn hoá quốc tế và độ chính xác của nghiệm pháp này cao hơn các
phương pháp chẩn đoán khác. Nhiều trung tâm trên thế giới đã báo cáo
nghiệm pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trên 95% [4], [34], [52]. C13
là một dạng tự nhiên ổn định của nguyên tố cácbon, vì vậy nghiệm pháp thở
C13 không liên quan đến phóng xạ. Đây là một yếu tố quan trọng để bệnh
nhân lựa chọn và phương pháp chẩn đoán này đặc biệt thích hợp cho trẻ em
và phụ nữ đang độ tuổi sinh đẻ. Hơn thế nữa, phương pháp này an toàn,
không phải lo đến vấn đề vận chuyển, loại bỏ các mẫu bệnh phẩm có nhiễm
phóng xạ. Phương pháp lấy mẫu thở đơn giản và có thể thực hiện từ xa, sau
đó vận chuyển đến nơi có máy để phân tích.
Khác với nghiệm pháp thở C13, nghiệm pháp thở C14 không có các quy
trình chuẩn và không phải tất cả các quy trình đều được đánh giá chất lượng.
Phương pháp chẩn đoán này thay đổi theo liều và công thức của đồng vị
phóng xạ, phương pháp lấy mẫu thở, sử dụng thức ăn hoặc dung dịch có chứa
urê phóng xạ, sử dụng mẫu baseline, thời gian đo lượng

14

CO2 cao nhất và

mức chuẩn để cho là kết quả dương tính. Trên thực tế lâm sàng, cần phải đánh
giá độ chính xác của phương pháp này trước khi đưa vào sử dụng. Phương
pháp lấy mẫu thở này hơi phức tạp và nghiệm pháp thở C14 có liên quan đến
lượng nhỏ chất phóng xạ nên chống chỉ định với trẻ em và phụ nữ đang tuổi
sinh đẻ. Nếu bệnh nhân được lựa chọn thì nghiệm pháp thở C13 không phóng
xạ vẫn là phương pháp tốt hơn.

Nghiệm pháp thở, khác với các phương pháp chẩn đoán H. pylori dựa
vào sinh thiết, không bị ảnh hưởng của vấn đề sai số do lấy mẫu bởi vì đồng
6


Luận văn thạc sỹ

Vũ Đức Nam – K16

vị cácbon phân bổ đều trên toàn bộ bề mặt của niêm mạc dạ dày. Ở các nước
châu Âu, do giá thành nội soi đắt (100 USD ở Úc và 500 USD ở Mỹ), nên
nghiệm pháp thở rẻ tiền hơn nhiều so với nội soi (chỉ mất 3 đến 5 USD cho
một lần thử nghiệm). Ở Việt Nam, nghiệm pháp thở chưa được áp dụng có thể
vì tiền đầu tư vào máy thở cao và giá thành của nghiệm pháp thở cũng cao
tương đương như nội soi, trong khi đó nội soi không chỉ giúp chẩn đoán H.
pylori mà còn chẩn đoán chính xác bệnh lý dạ dày tá tràng, có thể phát hiện
ung thư dạ dày, một bệnh khá phổ biến ở nước ta.
* Phƣơng pháp huyết thanh học:
- Phƣơng pháp ELISA
Các phương pháp huyết thanh học đều dựa vào các kháng thể kháng H.
pylori, phần lớn xác định bằng kỹ thuật ELISA. Vấn đề nhiễm H. pylori trên
lâm sàng chủ yếu là nhiễm mạn tính bởi nhiễm cấp tính có thể xảy ra ở thời
niên thiếu và rất ít khi gặp ở người trưởng thành. Các kháng thể IgM, IgA,
IgG được sử dụng trong các phương pháp huyết thanh học. Độ nhạy và độ đặc
hiệu của phương pháp này thay đổi tùy thuộc vào kháng nguyên được sử dụng
và mức độ có phản ứng chéo. Phát hiện kháng thể IgM chỉ được 8-10% số
người bị nhiễm, chủ yếu ở trẻ em. Độ nhạy của phương pháp ELISA dựa trên
phát hiện kháng thể IgA dao động từ 65% đến 85% []. Phương pháp ELISA
dựa trên cả hai kháng thể IgA và IgG cũng không cho độ nhạy và độ đặc hiệu
cao hơn khi dựa vào kháng thể IgG đơn độc [57]. Độ nhạy trung bình khoảng

80% [57]. Trên thị trường có nhiều bộ Kits khác nhau (khoảng trên 20 bộ) ví
dụ như Helisal, Pyloriset, FlexureHP, PlexPackHP. Các bộ Kits này cho phép
làm các xét nghiệm đơn giản từ máu toàn phần và có thể sử dụng ngay trên
bàn của bác sỹ phòng khám. Phương pháp huyết thanh học có giá thành thấp
và là phương pháp lý tưởng cho các nghiên cứu điều tra dịch tễ [4], [46]. Tuy
việc sử dụng phương pháp chẩn đoán này ở những bệnh nhân trẻ tuổi (< 45
tuổi) có hội chứng dạ dày, có thể giảm bớt gánh nặng cho nội soi, nhưng vì độ
chính xác của phương pháp này có hạn nên có thể có khó khăn khi quyết định
7


Luận văn thạc sỹ

Vũ Đức Nam – K16

điều trị hay không ở từng trường hợp cụ thể. Phương pháp này cũng không có
giá trị để theo dõi kết quả tiệt trừ H. pylori vì nồng độ kháng thể giảm xuống
chậm sau điều trị (ít nhất là 6 tháng)
- Phƣơng pháp thấm miễn dịch (immunoblot):
Là phương pháp nghiên cứu đáp ứng miễn dịch chống lại những kháng
nguyên khác nhau của H. pylori. Kháng nguyên của vi khuẩn được phân tích
bằng phương pháp điện di và được chuyển đến một màng nitrocellulose, sau đó
được tiếp xúc với huyết thanh thử nghiệm mang kháng thể đặc hiệu. Căn cứ
vào những vị trí kết hợp kháng nguyên - kháng thể này có thể chẩn đoán những
trường hợp dương tính với H. pylori. Phương pháp này có độ nhạy và độ đặc
hiệu cao hơn phương pháp ELISA nên có thể sử dụng khi kết quả ELISA nghi
ngờ. Tuy vậy phương pháp này phức tạp nên chưa được áp dụng rộng [15].
* Phƣơng pháp phát hiện kháng nguyên trong phân
Phương pháp miễn dịch enzym phát hiện kháng nguyên H. pylori trong
phân (EIA: Antigen Enzyme Immunoassay) được nghiên cứu và đưa vào ứng

dụng trên lâm sàng từ những năm cuối của thập kỷ 90 [38], Phương pháp này
rất thuận lợi cho các nghiên cứu dịch tễ học, nhất là ở trẻ em khi mà các
phương pháp chẩn đoán thông qua nội soi và lấy máu gặp khó khăn [51].
Phương pháp này đặc biệt có giá trị khi cần nghiên cứu H. pylori ở trẻ em mới
sinh và những năm đầu đời, khi chẩn đoán huyết thanh khó có thể phân biệt
các kháng thể là của con hay từ mẹ sang con vẫn còn tồn tại. Độ chính xác
của phương pháp này đạt trên 90% cả trước và sau điều trị [4], [38], [46],
[47],. Những số liệu gần đây nhất cho thấy HpSA (H. pylori Stool Antogen) là
phương pháp chẩn đoán H. pylori không can thiệp, chính xác, đơn giản, rẻ
tiền, có thể sử dụng tốt cả trước và sau điều trị diệt trừ H. pylori. Phương
pháp này có thể trở thành phương pháp chẩn đoán H. pylori lựa chọn trên lâm
sàng cho nhiều mục đích nghiên cứu, từ các nghiên cứu dịch tễ đến các
nghiên cứu nhi khoa, từ chiến lược sàng lọc trước nội soi đến việc theo dõi
kết quả sau điều trị diệt trừ H. pylori [51].
8


Luận văn thạc sỹ

Vũ Đức Nam – K16

1.1.4.2. Các phƣơng pháp can thiệp
* Nghiệm pháp Urease test nhanh
Nguyên tắc cơ bản của urease test nhanh dựa vào đặc tính tiết men
urease của H. pylori. Men này phân hủy urê, giải phóng hai phân tử amoniac
và một phân tử carbondioxid. Mảnh sinh thiết được đặt vào lớp thạch có chứa
urê và chất chỉ thị màu ở nhiệt độ phòng. Amoniac tự do được giải phóng sẽ
làm tăng pH của môi trường và làm đổi màu của môi trường từ vàng sang đỏ
trong vòng 1 giờ đầu. Độ đặc hiệu của test này cao và độ nhạy dao động từ 80
đến 95% [4], Một số yếu tố như mật độ vi khuẩn thấp, niêm mạc loạn sản

ruột, sử dụng kháng sinh và PPIs trong thời gian gần ngày soi có thể gây ra
phản ứng âm tính giả. Nếu đọc kết quả của test này chậm hơn 24 giờ cũng có
thể có kết quả âm tính giả do một số loại khuẩn ở miệng hoặc ở ruột non cũng
có thể sản xuất ra urê. Một số test urease nhanh sản xuất theo công nghệ sẵn
có trên thị trường như CLO test ở Úc [40] hoặc Pyloritek sản xuất tại Hoa kỳ.
Pyloritek cho kết quả nhanh hơn CLO test nhưng lại có nhược điểm bảo quản
khó hơn do rất nhạy cảm với nhiệt độ cao. Test urease nhanh là test rất tiện lợi
bởi nó cho kết quả chẩn đoán H. pylori nhanh ngay sau khi soi và là phương
pháp có giá thành thấp.
* Phƣơng pháp mô bệnh học
Chẩn đoán mô bệnh học mảnh sinh thiết niêm mạc dạ dày là một trong
những phương pháp chẩn đoán H. pylori thông dụng và đáng tin cậy nhất.
Mảnh sinh thiết thường được lấy ở vùng hang vị, cách ống môn vị 1 đến 2 cm
hoặc ở thân vị phía bờ cong lớn. Thường lấy ít nhất 2 mảnh sinh thiết vì H.
pylori nằm rải rác ở hang vị dạ dày. Một số tác giả lấy sinh thiết cả ở hang vị
và thân vị bởi vì đôi khi bệnh nhân sau dùng PPIs H. pylori có xu hướng
chuyển đến định cư tại thân vị mà không còn tồn tại ở hang vị nữa. H. pylori
được xác định qua cách nhuộm tiêu bản bằng Hematoxilin và Eosin [36]. Khi
chẩn đoán bằng phương pháp nhuộm chuẩn này gặp khó khăn, nhất là khi mật
độ vi khuẩn thấp, có thể sử dụng thêm phương pháp nhuộm Giemsa cải tiến,
9


Luận văn thạc sỹ

Vũ Đức Nam – K16

Cresyl tím violet nhanh hoặc nhuộm Warthin Starry, cho phép nhìn thấy vi
khuẩn rõ hơn [24]. Độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp này khoảng 9095% đối với người nhiều kinh nghiệm [4], [24], [36], Tuy nhiên kết quả của
phương pháp chẩn đoán này có thể dao động đáng kể phụ thuộc vào kinh

nghiệm của các nhà GPBL [36]. Phương pháp mô miễn dịch dựa vào các
kháng thể đơn dòng, đa dòng hoặc phương pháp lai (hybridization) có thể
được sử dụng để phân biệt H. pylori với các loại xoắn khuẩn khác như H.
heilmannii, tuy các phương pháp này ít được sử dụng. Tính ưu việt chính của
phương pháp mô bệnh học là nó luôn có sẵn ở các bệnh viện và cùng một lúc
có thể chẩn đoán H. pylori và các tổn thương niêm mạc. Nhìn chung, phương
pháp chẩn đoán này đáng tin cậy, sẵn có ở nhiều cơ sở y tế, nhưng tương đối
đắt tiền, mất nhiều công sức và thời gian, đồng thời phụ thuộc vào người đọc
kết quả.
* Phƣơng pháp tế bào - nhuộm gram và soi kính hiển vi
Đây là phương pháp chẩn đoán nhanh, đơn giản, giá thành thấp, có thể
thực hiện ở tất cả các phòng thí nghiệm. Mảnh sinh thiết được quệt trực tiếp
lên lam kính, cố định và nhuộm gram. H. pylori được xác định là loại khuẩn
gram âm, hình gậy cong hoặc chữ S đặc trưng. Phương pháp này có độ nhạy
và độ đặc hiệu thấp hơn các phương pháp khác nên thường được sử dụng như
một phương pháp bổ trợ cho phương pháp nuôi cấy và phân lập vi khuẩn.
* Phƣơng pháp nuôi cấy
H. pylori là một trong những vi khuẩn khó nuôi cấy do mọc chậm và có
đặc tính kị khí. H. pylori mọc ở điều kiện vi hiếu khí với tỷ lệ O2 là 5% và khí
CO2 là 5-10%, trên môi trường thạch máu. Nuôi cấy H. pylori kéo dài 3 đến 5
ngày, nuôi cấy tốt nhất ở nhiệt độ 370C. Tất cả các chủng H. pylori mọc ở
điều kiện nhiệt độ từ 33-400C và ở môi trường nuôi cấy có pH dao động 5,58,5 [24], [26]. Khuẩn lạc H. pylori có hình dạng hạt đầu đinh nhỏ, màu xám,
trong suốt. Phân loại H. pylori dựa vào các đặc tính hình thái và sinh hoá như
có các men urease, oxidase, catalase và glutamyl transpeptidase. Mục đích
10


Luận văn thạc sỹ

Vũ Đức Nam – K16

chính của việc nuôi cấy H. pylori trên thực tế lâm sàng là để xác định độ nhạy
cảm của H. pylori đối với thuốc kháng sinh. Độ đặc hiệu của phương pháp
này rất cao 100%, tuy nhiên độ nhạy thấp hơn dao động từ 60% đến 90% phụ
thuộc vào kinh nghiệm từng nơi [36]. Phương pháp này mất nhiều công sức
nhưng là phương pháp thiết yếu để nghiên cứu loại khuẩn này và để làm
kháng sinh đồ phục vụ cho vấn đề điều trị. Chủng H. pylori có thể bảo quản ở
điều kiện 10% glycerol canh thang nuôi dưỡng (Nutrient Broth N2, Oxoid
CM 67) ở nhiệt độ -700C hoặc trong nitơ lỏng (-1960C). Với phương pháp bảo
quản này H. pylori có thể tồn tại sau 5 năm với tính ổn định và hoạt động
sống hoàn hảo.
* Phƣơng pháp khuếch đại gen (PCR)
Đây là phương pháp khuếch đại chọn lọc một đoạn gen đích thành vô
vàn bản sao để sau đó có thể phát hiện được. Đoạn gen đích này còn gọi là
cặp mồi phải đặc trưng cho vi khuẩn. Việc chọn cặp mồi là hết sức quan trọng
cho phương pháp chẩn đoán này. Một số gen đặc hiệu của H. pylori đã được
lựa chọn khuyếch đại trong các phản ứng PCR như ureA, ureC, 16S rARN
[15]. Ở Việt Nam các biến thể của gen HP1125 mang các trình tự gen khác
nhau do đột biến trên các chủng H. pylori [10]. Phương pháp chẩn đoán này
có thể thực hiện với mẫu bệnh phẩm là chủng H. pylori phân lập được hoặc
trực tiếp từ mảnh sinh thiết. Mẫu bệnh phẩm được phân tích, giải phóng ra
đoạn DNA đích. Sau đó quá trình khuếch đại gen được thực hiện nhờ cặp mồi
gồm hai đoạn DNA đơn trái chiều nhau cùng với các chất xúc tác phản ứng
tổng hợp của men Tag polymerase. Quá trình khuếch đại gen được thực hiện
bằng 30-40 chu kỳ nhiệt và qua 3 giai đoạn khác nhau: giai đoạn tách các nucleotide (denaturation), giai đoạn bắt cặp (annealing) và giai đoạn kéo dài
(elongation). Sau khi đã thu được sản phẩm khuếch đại khoảng trên 109 bản
sao từ đoạn DNA đích ban đầu, gen này sẽ được phát hiện bằng phương pháp
điện di trên thạch agarose 0,8%. Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy
phương pháp này có độ nhạy cao từ 91-97% [38], [49], [50]. Kỹ thuật này
11

Luận văn thạc sỹ

Vũ Đức Nam – K16

cũng rất hữu ích trong việc phát hiện các chủng H. pylori kháng thuốc thông
qua việc xác định gen kháng thuốc [15], [37], [39]. So với phương pháp cấy
khuẩn để xác định tính nhạy cảm của kháng sinh thì PCR cho kết quả nhanh
và chính xác, dễ áp dụng trong thực hành lâm sàng hơn so với phương pháp
nuôi cấy do nó có thể xác định gen kháng thuốc trực tiếp trên mảnh sinh thiết
từ dạ dày [45], [54].
1.2. Vấn đề điều trị trừH. pylori
Gần 20 năm sau khi hình thành phác đồ chuẩn 3 thuốc dựa trên Clarithromycin để điều trị tiệt trừ H. pylori nhưng hiệu quả điều trị vẫn đang còn là
một thách thức lớn ở nhiều quốc gia trên thế giới [28], [30],.
1.2.1. Các thuốc sử dụng để điều trị tiệt trừ H. pylori
* Cở sở điều trị
H. pylori là vi khuẩn gram âm tồn tại ở môi trường có nồng độ axit cao
của dạ dày, do vậy việc lựa chọn kháng sinh thích hợp là quan trọng nhất để
tiêu diệt loại vi khuẩn này. Chỉ có một số kháng sinh nhất định có thể hoạt
động ở điều kiện pH thấp như ở dạ dày. Trong số các thuốc đạt hiệu quả diệt
H. pylori tốt phải kể đến Amoxicillin, Clarithromycin, Metronidazole, Tetracyclin (có tác dụng toàn thân) và muối Bismuth và Furazolidone (có tác dụng
tại chỗ trong lòng dạ dày). Ngoài kháng sinh ra, một số thuốc giảm tiết axit
cũng được sử dụng kết hợp với để điều trị diệt H. pylori.
* Tác động hiệp đồng của các thuốc trong các phác đồ diệt H. pylori
Trên thực tế lâm sàng, người ta thấy rằng kết hợp kháng sinh với một
thuốc ức chế tiết axit cho tỷ lệ diệt H. pylori rất cao. Một số kháng sinh không
có tác dụng diệt khuẩn ở môi trường có pH thấp, mà chỉ phát huy tác dụng ở
điều kiện pH gần bằng 5. Vì vậy muốn cho kháng sinh hoạt động tối ưu thì
phải dùng kết hợp với một thuốc giảm tiết axit mạnh như PPIs để nâng pH dạ

dày lên cao và kéo dài. Có rất nhiều nghiên cứu về tác động hiệp đồng giữa
các kháng sinh và PPIs. Omeprazole với liều 20mg/ngày trong vòng 16-18
giờ có thể tăng pH lên 3, với liều 40mg/ngày chia 2 lần cách nhau 12 giờ sẽ
12


Luận văn thạc sỹ

Vũ Đức Nam – K16

nâng được pH lên 5. Kết quả tương tự đối với Lanzoprazole 60mg chia 2
lần/ngày. Nồng độ ức chế tối thiểu của Amoxicillin và Clarithromycin ức chế
50% phát triển của vi khuẩn sẽ giảm xuống 10 lần nếu tăng pH từ 5,5 đến 7,0.
Ức chế bơm proton còn làm tăng nồng độ kháng sinh tại chỗ trong dạ dày do
ức chế tiết dịch dạ dày. Ngoài ra, PPIs và một số loại kháng sinh như Clarithromycin còn tác động qua lại lẫn nhau, làm tăng nồng độ của nhau trong
huyết tương, kéo dài thời gian bán huỷ của nhau, tăng nồng độ của kháng sinh
ở niêm mạc dạ dày.
1.2.2. Phác đồ kết hợp ba thuốc EAC trong điều trị H. pylori
Hiện nay theo hướng dẫn của quốc tế thì phác đồ 3 thuốc EAC vẫn
được khuyến khích sử dụng như là liệu pháp ban đầu. Đây là một trong các
phác đồ được lựa chọn để điều trị tiệt trừ H. pylori lần đầu và cho tỷ lệ tiệt trừ
H. pylori thành công cao và ổn định [30], [43].
Sử dụng PPIs trong phác đồ làm tăng tác dụng của các kháng sinh
không có tác dụng tốt trong môi trường axit. Esomeprazole cũng làm tăng tác
dụng liền sẹo ổ loét và làm giảm triệu chứng nhanh chóng. Kết hợp PPIs với
hai kháng sinh Amoxicillin, Clarithromycin trong vòng một đến hai tuần đã
và đang được nghiên cứu. Theo Nguyễn Thúy Vinh (12A3) thi phác đồ kết
hợp ba thuốc dựa trên PPIs có chứa Clarithromycin cho hiệu quả cao nhất
(85-95%) và cho ít tác dụng phụ hơn so với các phác đồ OAM và OMC [11].
Hơn thế nữa, phác đồ kết hợp này sử dụng đơn giản, bệnh nhân chỉ phải uống

hai lần trong ngày, thuận tiện hơn các phác đồ kết hợp bốn thuốc dựa trên
Bismuth phải uống bốn lần trong ngày. Vì vậy, phác đồ này tuân thủ điều trị
tốt hơn.
Tuy nhiên phác đồ “lý tưởng” điều trị diệt H. pylori vẫn đang được tìm
kiếm. Phác đồ này cần phải có tỷ lệ diệt H. pylori thành công trên 90%, tuân
thủ cao, ít tác dụng phụ, thời gian điều trị ngắn, dễ sử dụng và chi phí thấp.
Tuy vậy, mục tiêu chính của bất cứ phác đồ điều trị nào cũng phải là tiêu diệt
được vi khuẩn cho nhiều bệnh nhân nhất. Dù có rất nhiều báo cáo về các kết
13


Luận văn thạc sỹ

Vũ Đức Nam – K16

quả điều trị của rất nhiều phác đồ trên thế giới, nhưng không có phác đồ nào
có thể áp dụng thích hợp cho mọi quần thể, ở mọi nơi. Vì thế, việc lựa chọn
các phác đồ điều trị phụ thuộc vào tỷ lệ nhiễm H. pylori, tỷ lệ kháng kháng
sinh ở từng quần thể cũng như giá thành điều trị ở từng nước nhất định [48].
1.3. Nguyên nhân thất bại điều trị
Vấn đề H. pylori kháng kháng sinh trước điều trị và vấn đề không tuân
thủ thuốc đóng vai trò quyết định việc điều trị thất bại. Một số yếu tố khác
cũng ảnh hưởng đến điều trị đó là thời gian điều trị, tốc độ chuyển hóa của
PPIs do hiện tượng đa hình của CYP2C19 dẫn đến không có khả năng kiểm
soát pH dạ dày, làm giảm hiệu quả của kháng sinh, ngoài ra tăng BMI và hút
thuốc cũng ảnh hưởng xấu đến việc điều trị [43], [53], [59], [49].
1.3.1. Đề kháng kháng sinh
Kháng thuốc, đặc biệt là kháng Clarithromycin, được xem là yếu tố
quan trọng nhất trong điều trị thất bại [48], [55]. Kháng Clarithromycin đã
được chứng minh là có thể làm giảm tỷ lệ tiệt trừ lên đến 70% [41]. Do đó

điều trị phác đồ 3 thuốc chứa Clarithromycin mà không đánh giá mức độ nhạy
cảm của kháng sinh trước điều trị thì không nên sử dụng ở những vùng mà tỷ
lệ kháng Clarithromycin vượt quá 15-20% [32], [43], [46]. Đề kháng xảy ra ở
nhiều mức độ rất khác nhau trên thế giới và điều này khiến không thể đưa ra
bất kỳ phác đồ tiệt trừ nào phù hợp trên bình diện toàn cầu.
Một báo cáo tổng hợp năm 2010 phân tích tỷ lệ kháng Clarithromycin ở
các khu vực khác nhau trên toàn thế giới cho thấy, tỷ lệ kháng chung trên toàn
cầu là 17,2%, Châu Âu là 11,1%, Châu Á là 18,9%, Châu Mỹ là 29,3%. Riêng
ở Châu Âu thì có sự khác biệt rất lớn giữa Nam Âu và Bắc Âu, ở Tây Ban
Nha tỷ lệ kháng rất cao (49,2%) trong khi đó ở Thụy Điển (1,5%), Hà Lan
(0,8%). Cũng tương tự là các nước ở Châu Á, tỷ lệ kháng thấp ở Malaysia
(2,1%) và khá cao ở Nhật Bản (40,7%) [48]. Điều này có thể được giải thích
là ở một số quốc gia, việc sử dụng kháng sinh nhóm Macrolid trong đó có
Clarithromycin một cách rộng rãi trong điều trị nhiễm khuẩn đường hô hấp và
14


Luận văn thạc sỹ

Vũ Đức Nam – K16

các nhiễm khuẩn khác ngoài H. pylori đã làm tăng tỷ lệ kháng của kháng sinh
này [28].
Kháng Levofloxacin cũng đang tăng dần trong vài năm qua, tỷ lệ kháng
vào khoảng từ 2% đến 22% ở các quốc gia khác nhau. Kháng cao hơn ở Nhật
Bản, Hàn Quốc, Ý (15-22%) và rất thấp ở Trung Quốc và Ai Cập (khoảng
2%) [32], tỷ lệ kháng toàn thế giới là 16,2%, đặc biệt ở Đài Loan ghi nhận
hiện tượng kháng Levofloxacin tăng 4 lần giữa thời điểm trước và sau năm
12A4 (16,3% so với 3,2%) [48].
Rất may mắn là tỷ lệ kháng Amoxicillin, Tetracyclin và Rifampicins

còn ở mức thấp (khoảng dưới 2%), trừ Bangladesh (kháng Amoxicillin 6,6%),
Bulgaria (kháng Tetracycline 5,2%) [32].
Cơ chế của vấn đề kháng thuốc đã và đang được nghiên cứu. Cho đến
nay, người ta cho rằng cơ chế kháng thuốc là do đột biến gen hoặc lan truyền
các plasmid và các transporon. Kháng Clarithromycin là do đột biến gen mã
hoá 23S rRNA, hầu hết đột biến xảy ra ở 2 vị trí Nucleotid 27A2 (A27A2G và
A27A2C) và 27A3 (A27A3G) từ đó làm giảm liên kết của thuốc [22], [28],
[41], kháng Amoxicillin có thể liên quan đến đột biến gen pbp-1A [41].
Kháng Fluoroquinolon là do đột biến gen GyrA mã hóa vòng DNA, hậu quả
là làm mất khả năng hạn chế sao chép DNA của thuốc [48], [41].
Nhiều nghiên cứu đã được đưa ra nhằm hạn chế gia tăng kháng thuốc
và tăng khả năng tiệt trừ H. pylori như: kéo dài thời gian điều trị; tăng liều
điều trị, sử dụng “phác đồ nối tiếp”; phác đồ 4 thuốc; thay Clarithromycin
bằng Levofloxacin trong phác đồ 3 thuốc hoặc xác định tính nhạy cảm của
kháng sinh trước điều trị bằng cấy khuẩn làm kháng sinh đồ hoặc giải trình tự
gen xác định gen kháng thuốc (PCR). Điều này đặc biệt quan trọng trong điều
trị ở những khu vực mà tỷ lệ kháng Clarithromycin cao [28], [36], [43].
Nghiên cứu của Sanchez và cộng sự đã chỉ ra, việc tăng liều điều trị mang lại
hiệu quả khá tốt, hạn chế khả năng kháng thuốc của vi khuẩn [33].

15


Luận văn thạc sỹ

Vũ Đức Nam – K16

1.3.2. Tuân thủ điều trị
Tuân thủ điều trị là một quy trình gồm nhiều yếu tố. Các nghiên cứu
khuyến cáo người bệnh dùng những phác đồ tiệt trừ phức tạp và kéo dài, sử

dụng một số thuốc kháng sinh và các thuốc điều chỉnh pH của dạ dày. Sự
phức tạp này đem đến thách thức đối với cả bác sĩ và người bệnh. Không tuân
thủ điều trị liên quan chặt chẽ với đề kháng kháng sinh [48].
Mức độ tuân thủ điều trị kém được chứng minh có liên quan đáng kể
đến tỷ lệ tiệt trừ vi khuẩn. Nghiên cứu của Graham DY và CS, mức độ tiệt trừ
cao hơn nhiều ở những bệnh nhân uống được 60% thuốc trở lên so với những
người không uống đủ 60% thuốc (96% so với 69%) [31].
1.4. Vấn đề chẩn đoán H. pylorikháng thuốc
Tại các cơ sở y tế, chẩn đoán H. pylori thường dựa vào các phương
pháp như Urease test, GPBL các mảnh sinh thiết niêm mạc dạ dày [19]. Với
mục đích sàng lọc, thường sử dụng test huyết thanh học cho số lượng bệnh
nhân lớn. Nghiệm pháp thở ít được sử dụng do không có trang thiết bị.
Phương pháp nuôi cấy mất nhiều thời gian, kỹ thuật phức tạp đòi hỏi phải có
kiến thức chuyên khoa vi sinh nên cũng không được sử dụng thường quy
trong các bệnh viện, trừ khi cần làm kháng sinh đồ để phục vụ điều trị. Ở Việt
Nam, tỷ lệ kháng thuốc của vi khuẩn H. pylori dao động trong các nghiên
cứu. Do vậy việc chuẩn hoá phương pháp nghiên cứu và theo dõi vấn đề
kháng thuốc theo thời gian là cần thiết, đã có một số nghiên cứu về công thức
điều trị bệnh loét dạ dày có H. pylori dương tính. Nghiên cứu của Nguyễn
Thúy Vinh và Cộng Sự năm 12A3 ở Hà Nội cho thấy tỷ lệ kháng Clarithromycin, Amoxicillin tương ứng là: 21,6%, 18,1%. Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori thành
công của phác đồ OAC cao nhất (91,7%), sau đó đến phác đồ OMC (82,8%)
và cuối cùng là phác đồ OAM (73,9%). Tỷ lệ làm liền sẹo ổ loét của 3 phác
đồ OAC, OMC và OAM sau 7 ngày tương ứng là 81,9 %, 84,4%, 81,1%. Vấn
đề liền sẹo ổ loét liên quan chặt chẽ đến kết quả điều trị tiệt trừ H. pylori
thành công. Sau điều trị, nếu H. pylori (-) thì tỷ lệ liền sẹo ổ loét là 93,9 %,
nếu H. pylori (+) thì tỷ lệ liền sẹo chỉ có 26,5 % [11], [12].
16


Luận văn thạc sỹ

Vũ Đức Nam – K16

1.5. Một số vấn đề về loét dạ dày
1.5.1. Khái niệm
Loét dạ dày là sự phá hủy tại chỗ lớp niêm mạc, tổn thương xuyên sâu
qua lớp cơ niêm thậm trí đến lớp thanh mạc và có thể gây thủng. Là bệnh mạn
tính, hay tái phát và mang tính chất chu kỳ [18], [19].
1.5.2. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh
Có nhiều thuyết được đưa ra để giải thích sự hình thành và tồn tại của ổ
loét, nhưng chưa có một cơ chế duy nhất cho bệnh loét. Hiện nay người ta cho
rằng loét dạ dày là do mất cân bằng tương đối giữa nhóm các yếu tố tấn công
và nhóm các yếu tố bảo vệ [19], [23], [25], [58].
Các yếu tố tấn công gồm:
- Acid chlohydric
- Pepsin dịch vị
- Thuốc chống viêm không steroid và steroid
- H. pylori ...
Các yếu tố bảo vệ gồm:
- Chất nhầy
- Bicacbonat
- Mạng lưới mao mạch lớp dưới niêm mạc
- Khả năng tái tạo, sức chịu đựng của tế bào biểu mô niêm mạc ...
Sự mất cân bằng giữa 2 nhóm yếu tố có thể do các khả năng sau:
- Yếu tố tấn công hoạt động tăng cường trong khi yếu tố bảo vệ hoạt
động bình thường hoặc giảm.
- Yếu tố tấn công hoạt động bình thường trong khi yếu tố bảo vệ suy yếu.
Khi mất sự cân bằng giữa 2 nhóm yếu tố trên sẽ dẫn đến sự tăng khuếch
tán ngược của ion H+ từ lòng ống tiêu hóa vào lớp niêm mạc gây toan hóa tại
chỗ, phù nề và hoại tử mô, kéo theo sự tiêu protein bởi pepsin và gây loét.

Bên cạnh đó người ta còn nhận thấy có những yếu tố nguy cơ thúc đẩy
bệnh loét tá tàng tiến triển, đó là:
17