nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học và hóa mô miễn dịch ulmypho ac tinh khong hokin nguyen phat

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

U lymphô nguyên phát ở hệ thống TKTƯ (PCNSL) là khối u ác tính
của dòng tế bào lymphô khu trú ở hệ thống TKTƯ mà không có bằng chứng
của u lymphô nguyên phát ở hệ thống (hạch và vị trí ngoài hạch khác) tại thời
điểm chẩn đoán. Đây là loại u hiếm gặp, chiếm khoảng 3-4% các khối u
nguyên phát ở não , tuy nhiên tỉ lệ mắc bệnh đang có xu hướng tăng nhanh ở
nhiều nước trên thế giới ,,.
PCNSL là bệnh có tiên lượng xấu, tiến triển nhanh với thời gian sống
thêm trung bình chỉ vài tháng nếu không được điều trị hoặc điều trị đơn thuần
bằng phẫu thuật . Khác với các u thần kinh đệm, các nghiên cứu trên thế giới
cho thấy phẫu thuật lấy u không nên là phương thức điều trị cho bệnh nhân
PCNSL vì làm cho tình trạng bệnh nhân thêm xấu đi. Thay vào đó, sinh thiết
có định vị để có mẫu mô chẩn đoán xác định, điều trị bằng hóa trị với
Methotrexate liều cao, tiếp đó là xạ trị nếu cần, là cách thức điều trị tối ưu
PCNSL mà các nghiên cứu của các nước Châu Âu đưa ra cho đến thời điểm
hiện nay ,.
Trong chẩn đoán PCNSL, các nhà chẩn đoán hình ảnh có vai trò định
hướng do u thường có hình ảnh khá đặc trưng trên cộng hưởng từ, các nhà
lâm sàng dựa vào đó mà lựa chọn phương thức lấy mẫu mô làm xét nghiệm,
còn các nhà giải phẫu bệnh có vai trò khẳng định chẩn đoán. Do vậy, cần có
sự kết hợp của các nhà lâm sàng, các nhà chẩn đoán hình ảnh và các nhà giải
phẫu bệnh để có được chẩn đoán và điều trị tốt nhất cho bệnh nhân.
Trong PCNSL thì u lymphô tế bào B là hay gặp nhất, chiếm đại đa số
với tỉ lệ 92-98%, trong đó u lymphô tế bào B lớn lan tỏa lại chiếm tới hơn


2

95% . Tuy nhiên, tỉ lệ này có sự khác nhau giữa các nghiên cứu ở các nước,
các khu vực khác nhau. U lymphô tế bào T chiếm khoảng 2-5% ở các nước
phương Tây, 8-14% ở Nhật Bản và 17% ở Hàn Quốc .
Ở Việt Nam, hiện chưa thấy có nghiên cứu nào về đặc điểm giải phẫu
bệnh của PCNSL, cũng như các thống kê về dịch tễ của nó. Chính vì vậy
chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu này tại 3 bệnh viện: bệnh viện Việt Đức,
bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Đại học Y Hà Nội với các mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học u lymphô ác tính không
Hodgkin nguyên phát tại hệ thống TKTƯ theo WHO 2008.
2. Khảo sát sự bộc lộ một số dấu ấn hóa mô miễn dịch của u lymphô ác
tính không Hodgkin nguyên phát tại hệ thống TKTƯ.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. U lymphô không Hodgkin nguyên phát ở TKTƯ
U lymphô nguyên phát ở hệ thống TKTƯ hầu hết gặp ở não, những vị
trí hiếm gặp khác bao gồm: màng não, mắt (dây thần kinh thị), và tủy sống.
1.1.1. Dịch tễ
U lymphô nguyên phát ở hệ thống thần kinh trung ương gia tăng nhanh
chóng trên toàn cầu từ 0.8-1.5% lên 6.6% các khối u nguyên phát nội sọ, mà
nguyên nhân hàng đầu là đại dịch AIDS. Trước khi liệu pháp kháng vi rút
hiệu quả cao được đưa vào sử dụng, tỉ lệ mắc PCNSL của bệnh nhân AIDS là
2-12 % (trung bình 4.7/1000 người mỗi năm) , gấp khoảng 3600 lần quần thể
người bình thường . Liệu pháp kháng virut hiệu quả cao đã làm giảm tỉ lệ mắc
u lymphô nguyên phát và thứ phát ở bệnh nhân AIDS xuống còn 0.4% .
Mặc dù số trường hợp mắc bệnh gia tăng đột biến trong thời gian gần

đây nhưng u lymphô nguyên phát ở TKTƯ vẫn chiếm tỷ lệ thấp so với u
lymphô ở hạch.
Tuổi trung bình mắc u lymphô nguyên phát ở TKTƯ ở người bình
thường là 53-57 tuổi , và 31-35 tuổi đối với nhóm người suy giảm miễn dịch .
Có sự khác biệt về giới giữa 2 nhóm: tỷ lệ nam/nữ = 1.2/1 trên người bình
thường và 7.38/1 ở nhóm bệnh nhân AIDS.


4

Biểu đồ 1.1: Sự phân bố tuổi và giới u lymphô nguyên phát ở TKTƯ
trong nhóm bệnh nhân không suy giảm miễn dịch
1.1.2. Lâm sàng
Bệnh nhân u lymphô nguyên phát ở hệ thống thần kinh trung ương có
triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu như: 50-80% có dấu hiệu thần kinh khu
trú, 20-30% có biểu hiện tâm thần kinh, 10-30% có tăng áp lực nội sọ và 520% động kinh. Các dấu hiệu khác như viêm võng mạc hoặc nhìn mờ chiếm
5-20%. Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi được chẩn
đoán giao động từ vài ngày đến 2 năm, trung bình là 2 tháng.
1.1.3. Giải phẫu bệnh và các xét nghiệm khác
1.1.3.1. Chẩn đoán hình ảnh
Hiện nay, có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, phát hiện bệnh. Các
chuyên gia chẩn đoán hình ảnh thống nhất cho rằng chụp cộng hưởng từ
(MRI) là phương pháp hiệu quả nhất phát hiện loại u này. Trên phim u thể


5

hiện là khối đồng nhất, tăng tín hiệu ở T2, phục hồi đảo ngược chất lỏng hoặc
hình ảnh tỉ trọng khuếch tán trên hình ảnh chụp cộng hưởng từ, nâng cao mật
độ hậu tương phản hình ảnh . Ổ tăng tín hiệu đối xứng hai bên ở dưới màng

não thất là gợi ý PCNSL. Phù xung quanh u ít nghiêm trọng hơn so với u thần
kinh đệm ác tính và di căn. FDG-PET scan hoặc Thallium -201- SPECT hữu
ích trong chẩn đoán phân biệt các tổn thương khối vòng nhẫn hay gặp trong
PCNSL có liên quan đến AIDS, cái mà rất khó để phân biệt với
toxoplasmosis và các tổn thương không u khác bằng CT hoặc MRI. Xâm
nhập màng não có thể biểu hiện dưới dạng cấu trúc tăng đậm độ vỏ màng não,
nhưng CT và MRI có thể không phát hiện tổn thương ở màng não hoặc ở mắt.
Điều trị bằng steroid tổn thương có thể biến mất trong vòng vài giờ. FDGPET có vẻ là phù hợp với theo dõi sớm sau hóa trị .
1.1.3.2. Tế bào dịch não tủy
Về kinh điển dịch não tủy là con đường tự nhiên giúp tế bào u phát tán
lan rộng do vậy việc xác định số lượng tế bào lymphô trong dịch não tủy là
một trong các phương pháp chẩn đoán. 35-60% các bệnh nhân u lymphô
nguyên phát ở TKTƯ có biểu hiện tăng tế bào lymphô (u ở bề mặt não) hoặc
không tăng (u ở sâu trong nhu mô). Các phương pháp khác cũng có ý nghĩa
trong chẩn đoán như: tế bào học, ổ di căn và HMMD nhằm xác định tính chất
đơn dòng của tế bào u . Sự kết hợp giữa đếm tế bào dòng chảy và hình thái
học sẽ tăng khả năng phát hiện các tế bào u bất thường trong dịch não tủy .
Phân tích PCR để xác định sự sắp xếp lại chuỗi nặng globulin miễn dịch đơn
dòng giúp xác định được một quần thể đơn dòng trong dịch não tủy , thông
qua chọc dò lấy dịch não tủy nhiều lần .
1.1.3.3. Sinh thiết có định vị
Sinh thiết có định vị được các nghiên cứu ở châu Âu khuyến cáo để lấy
mẫu bệnh phẩm phục vụ chẩn đoán bệnh [6],[7]. Theo các nhà thần kinh học


6

không nên dùng corticosteroid và các chế phẩm trước khi sinh thiết u, vì như
vậy các nhà giải phẫu bệnh có thể gặp khó khăn trong chẩn đoán do tế bào u
không điển hình. Tuy nhiên, các tế bào u chỉ đáp ứng với chế phẩm trên trong

thời hạn nhất định .
1.1.3.4. Giải phẫu bệnh
Đại thể
U lymphô nguyên phát ở hệ thống TKTƯ thường gặp ở 2 bán cầu đại
não, dưới dạng 1 ổ hoặc đa ổ. Có thể gặp u ở bề mặt hoặc trong nhu mô, thậm
chí sát não thất. U dạng khối, ranh giới không rõ với não lành xung quanh.
Diện cắt đặc, trắng đục, bở, có thể nang hóa hoặc chảy máu trung tâm tạo màu
xám, vàng. Một số dạng đặc biệt, trên đại thể u có ranh giới rõ giống với hình
ảnh di căn, giống với u thần kinh đệm. Thuật ngữ “bệnh lymphô não”
(lymphomatosis cerebri) để chỉ các u lymphô thể xâm nhập lan tỏa, khó xác
định trên chẩn đoán hình ảnh và trên đại thể . Trên các bệnh nhân suy giảm
miễn dịch (AIDS) thì tổn thương hoại tử nhiều, rộng, với các nhà giải phẫu
bệnh ít kinh nghiệm dễ nhầm với tổn thương do ký sinh trùng loại toxoplasma
,. Có thể gặp u lymphô nguyên phát và toxoplasma trên 1 bệnh nhân AIDS.
Cần thận trọng khi nhận xét đại thể vì u lymphô ở màng não có hình ảnh khá
giống u màng não hoặc viêm màng não.
Mô bệnh học
Ngoài các phương pháp nhuộm kinh điển như HE, PAS… nhuộm ngấm
bạc (reticuline) có ý nghĩa trong chẩn đoán xác định. Ở độ phóng đại nhỏ dễ
dàng xác định u và mô não lành quanh u. Tổn thương u dễ nhận biết bằng sự
tập trung tế bào u quanh mạch theo hình đồng tâm. Tế bào u không đều, đơn
dòng, nhân lớn sẫm màu, bào tương hẹp khó quan sát (giống với tế bào u
lymphô không Hodgkin vị trí khác). Nhuộm PAS thấy rõ các thành phần mô
học của mạch. Nhuộm ngấm bạc nổi rõ lưới sợi quanh mạch. Tế bào u quanh
mạch dần xâm nhập lan tỏa hoặc thành đám trong nhu mô não. Hầu hết u


7

lymphô nguyên phát tại hệ thống TKTƯ có tổn thương lan tỏa tế bào u. Hoại

tử dạng bản đồ hay gặp, các đảo tế bào u quanh mạch, xung quanh là hoại tử
đông. Não lành xung quanh và xen kẽ trong u phản ứng mạnh. Sự phản ứng
này thể hiện bởi sự tăng sinh tế bào thần kinh đệm và phù. Biểu hiện của phù
não là khoảng Virchoff-Robin rộng và khoảng sáng quanh neuron (nếu u ở
vùng chất xám) .

Hình 1.1: Sự tập trung quanh mạch theo hình đồng tâm của PCNSL
PCNSL chủ yếu là u lymphô tế bào B lớn lan tỏa, trong đó 3 biến thể
hình thái hay gặp là nguyên tâm bào, nguyên bào miễn dịch và bất thục sản.
- Biến thể nguyên tâm bào: là biến thể hay gặp nhất. Nguyên tâm bào là
các tế bào dạng lymphô kích thước từ trung bình đến lớn, nhân chứa chất
nhiễm sắc đậm màu dạng lưới, hình oval hoặc tròn, có từ 2-4 hạt nhân. Bào
tương thường hẹp, bắt màu từ trung tính đến ưa kiềm. Một số trường hợp tế
bào u đơn dạng, gồm gần như toàn bộ là các nguyên tâm bào (>90%). Phần
lớn còn lại, tế bào u đa hình thái gồm các nguyên tâm bào và nguyên bào
miễn dịch (chiếm < 90%). Thậm chí, một số ít trường hợp, tế bào u có nhân
chia thùy múi chiếm đa số.


8

Hình 1.2. Biến thể nguyên tâm bào (nguồn www.pubcan.org)

Hình 1.3. Biến thể nguyên tâm bào (nguồn www.pubcan.org)
- Biến thể nguyên bào miễn dịch: Được xếp vào nhóm biến thể này khi
> 90% tế bào u có hình thái nguyên bào miễn dịch với một hạt nhân ở trung
tâm nhân và bào tương khá rộng ưa kiềm. Có thể gặp nguyên bào miễn dịch
biệt hóa dạng tương bào.

9

Hình 1.4. Biến thể nguyên bào miễn dịch (nguồn www.pubcan.org)
- Biến thể bất thục sản: Biến thể này đặc trưng bởi các tế bào kích
thước lớn đến rất lớn, hình oval, tròn hay đa diện, nhân đa hình thái, nhân
quái, có thể giống tế bào Hodgkin, tế bào Reed-Sterberg và có thể giống tế
bào u của u lymphô tế bào lớn bất thục sản. Tế bào u có thể kết dính tạo hình
ảnh giống ung thư biểu mô kém biệt hóa.

Hình 1.5. Biến thể bất thục sản (nguồn www.pubcan.org)


10

1.1.4. Tiên lượng và điều trị
Tiên lượng:
PCNSL là loại u lmpho tiến triển nhanh, thường tái phát sau điều trị. Nhìn
chung, loại u này tiên lượng xấu. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng là:
- Tuổi: nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi thường tiên lượng xấu hơn nhóm
bệnh nhân trẻ.
- Thể trạng: bệnh nhân có thể trạng kém thì tiên lượng xấu hơn.
- Tình trạng nhiễm AIDS: nhóm bệnh nhân nhiễm AIDS có tiên lượng
xấu hơn.
Điều trị:
Thường áp dụng hóa trị liệu (methotrexate liều cao), sau đó là xạ trị
nếu cần, 85% bệnh nhân đáp ứng tốt thể hiện bởi thời gian sống thêm tăng
trung bình 17-45 tháng . Bệnh nhân AIDS có u lymphô ở TKTƯ thời gian
sống thêm trung bình chỉ đạt 13.5 tháng, mặc dù được điều trị bằng nhiều
phương pháp hiện đại . Corticosteroid ít có tác dụng, chỉ mang tính chất tạm
thời.

1.2. Phân loại u lymphô nguyên phát ở hệ thống TKTƯ
Phân loại u lymphô nguyên phát ở hệ thống TKTƯ vẫn áp dụng phân loại
chung cho u lymphô hệ thống. Cho đến nay đã có rất nhiều bảng phân loại u
lymphô không Hodgkin ra đời. Có thể điểm lại một số phân loại chính như:
Năm 1942 Gall và Mall đã phân u lymphô ra thành 7 loại: u lymphô tế
bào có cuống, u lymphô mô bào, u lymphô nguyên bào lymphô, u lymphô tế
bào lymphô, u lymphô nang, u lymphô Hodgkin và sarcôm Hodgkin. Năm
1956, Rappaport thấy có sự khác biệt nổi bật về tiên lượng giữa u lymphô
nang và u lymphô lan tỏa. Bảng phân loại dựa trên hình thái của Rappaport
được công bố năm 1966. Năm 1974, có sự ra đời của 2 bảng phân loại dựa vào


11

hình thái và các dấu ấn miễn dịch: phân loại của Kiel ở châu Âu và phân loại
Lukes và Collins ở châu Mỹ. Dựa trên nghiên cứu về hình thái học và đáp ứng
điều trị gần 1200 bệnh nhân của 4 viện nghiên cứu khác nhau, viện ung thư
quốc gia Hoa Kỳ đã cho ra đời công thức thực hành (Working formulation) vào
năm 1982. Phân loại của Kiel được cập nhật năm 1988. Năm 1994, ra đời phân
loại REAL (Revised European-American Lymphoma) dựa trên đặc điểm lâm
sàng, hình thái học, HMMD và biến đổi di truyền của khối u, phân loại này đã
cho biết nguồn gốc dòng tế bào u. Năm 2001, tổ chức y tế thế giới đã cho ra
đời bảng phân loại WHO, sau đó sửa đổi, bổ sung năm 2008.
Phân loại WHO 2008
 Các u tế bào B tiền thân
Bệnh bạch cầu/ u lymphô nguyên bào lymphô tiền thân
 Các u tế bào B thuần thục
- Bệnh bạch cầu lymphô mạn tính/ u lymphô tế bào lymphô nhỏ
- Bệnh bạch cầu tiền lymphô bào B
- U lymphô vùng rìa lách tế bào B

- Bệnh bạch cầu tế bào tóc
- U lymphô lymphô tương bào
- Các bệnh chuỗi nặng
- U tủy tương bào
- U tương bào đơn độc của xương
- U tương bào ngoài xương
- U lymphô vùng rìa ngoài hạch của mô lymphô niêm mạc
- U lymphô vùng rìa hạch
- U lymphô nang
- U lymphô trung tâm nang nguyên phát của da
- U lymphô tế bào áo nang


12

- U lymphô tế bào B lớn lan tỏa
- U lymphô tế bào B lớn lan tỏa kết hợp với viêm mạn tính
- Bệnh u hạt dạng u lymphô
- U lymphô tế bào B lớn nguyên phát ở trung thất (tuyến ức)
- U lymphô tế bào B lớn trong mạch
- U lymphô tế bào B lớn dương tính với ALK
- U lymphô nguyên bào tương bào
- U lymphô tế bào B lớn xảy ra trên bệnh Castleman nhiều trung tâm kết
hợp nhiễm HHV8
- U lymphô tràn dịch nguyên phát
- U lymphô Burkitt
- U lymphô tế bào B lớn, không xếp loại, với đặc điểm trung gian giữa u
lymphô tế bào B lớn lan tỏa và u lymphô Burkitt
- U lymphô tế bào B lớn, không xếp loại, với đặc điểm trung gian giữa u
lymphô tế bào B lớn lan tỏa và u lymphô Hodgkin kinh điển

 Các u tế bào T tiền thân
- Bệnh bạch cầu/ ulymphô nguyên bào lymphô tiền thân
- U lymphô tế bào NK nguyên bào
 Các u tế bào T thuần thục
- Bệnh bạch cầu tiền lymphô bào T
- Bệnh bạch cầu lymphô bào T lớn có hạt
- Bệnh bạch cầu tế bào NK tiến triển
- Bệnh tăng sinh tế bào T hệ thống dương tính với EBV ở trẻ em
- U lymphô bọng nước giống dạng đậu mùa
- Bệnh bạch cầu/ u lymphô ở người lớn
- U lymphô tế bào T/NK ngoài hạch, ở mũi
- U lymphô tế bào T kết hợp bệnh ruột


13

- U lymphô tế bào T ở gan, lách
- U lymphô tế bào T dạng viêm mỡ dưới da
- U sùi dạng nấm
- Hội chứng Serazy
- Rối loạn tăng sinh lymphô bào T dương tính với CD30 nguyên phát ở da
• Bệnh nhú dạng u lymphô
• U lymphô tế bào lớn bất thục sản nguyên phát ở da
- U lymphô tế bào T gamma-delta nguyên phát ở da
- U lymphô tế bào T ngoại vi, không đặc hiệu
- U lymphô tế bào T nguyên bào miễn dịch mạch
- U lymphô tế bào T lớn bất thục sản
- U lymphô tế bào lớn bất thục sản, ALK dương tính
- U lymphô tế bào lớn bất thục sản, ALK âm tính
1.3. U lymphô không Hodgkin tế bào B lớn lan tỏa

Trong các u lymphô không Hodgkin ở hệ thống (hạch và các vị trí
ngoài hạch khác) thì u lymphô không Hodgkin tế bào B lớn lan tỏa là hay gặp
nhất, chiếm 37.9% trong nghiên cứu của Nguyễn Phi Hùng năm 2006 . Đặc
biệt với u lymphô nguyên phát ở hệ thống TKTƯ, u lymphô không Hodgkin
tế bào B lớn lan tỏa chiếm tới khoảng 95%. Trên thế giới hiện nay có rất
nhiều nghiên cứu sâu về sinh học phân tử nhóm này, cho thấy có ý nghĩa chặt
chẽ tới tiên lượng thời gian sống thêm của người bệnh. Do vậy, nghiên cứu
của chúng tôi sẽ đi sâu vào phân tích loại u lymphô không Hodgkin tế bào B
lớn lan tỏa.
1.3.1. Các giai đoạn biệt hóa lymphô B và sự bộc lộ các dấu ấn miễn dịch
Sự phát triển của tế bào lymphô B được chia thành 2 giai đoạn chính:
giai đoạn độc lập kháng nguyên và giai đoạn phụ thuộc kháng nguyên. Giai
đoạn độc lập kháng nguyên xảy ra ở trong tủy xương (ở bào thai xảy ra ở


14

gan). Giai đoạn phụ thuộc kháng nguyên xảy ra ở hạch, lách và các tổ chức
lymphô khác.
Giai đoạn độc lập kháng nguyên bao gồm một số mốc chính là sự biệt
hóa thành các tiền tế bào B (pro-B cell), tế bào B sớm (pre-B cell) và tế bào B
thuần thục (mature B cell). Phân biệt các tế bào này dựa vào sự xuất hiện các
chuỗi nặng, chuỗi nhẹ và sự kết hợp thành các phân tử globulin trong bào
tương và bề mặt tế bào. Các tiền tế bào B đã có sự sắp xếp lại các gen chuỗi
nặng nhưng chưa sản xuất kháng thể, trong bào tương tế bào không có cả
chuỗi nặng và chuỗi nhẹ của phân tử globulin. Các tế bào B sớm đã thấy xuất
hiện các chuỗi nặng trong bào tương nhưng chưa có chuỗi nhẹ. Các tế bào B
thuần thục thì đã có bộc lộ chuỗi nặng và nhẹ trên bề mặt tế bào. Các tế bào
này là các lymphô bào nhỏ, lưu thông trong máu hoặc cư trú trong các nang
lymphô nguyên phát, vùng áo nang của các nang lymphô thứ phát của hạch

bạch huyết và hệ thống lymphô ngoài hạch.
Giai đoạn phụ thuộc kháng nguyên: các tế bào B thuần thục chuyển
dạng thành các tế bào tăng sinh khi gặp kháng nguyên. Trong đáp ứng miễn
dịch nguyên phát, các tế bào này chuyển dạng trực tiếp thành các nguyên bào
miễn dịch, tăng sinh biệt hóa thành các lymphô dạng tương bào, rồi thành các
tương bào sản xuất ra kháng thể loại IgM. Trong đáp ứng miễn dịch thứ phát
hoặc giai đoạn nguyên phát muộn sẽ xuất hiện phản ứng tâm mầm. Các tế bào
B thuần thục chuyển dạng thành nguyên bào B, rồi thành các nguyên tâm bào
(centroblast) dễ dàng nhận biết ở hầu hết các tâm mầm. Các nguyên tâm bào
tăng sinh và biệt hóa thành các tâm bào (centrocyte). Ở đây sẽ xẩy ra quá
trình chọn lọc các tế bào tâm bào bằng sự kết hợp phức hợp kháng nguyênkháng thể được trình diện trên nhánh tế bào có tua (FDC) với Ig bề mặt của
các tâm bào. Các tế bào không phù hợp sẽ chết theo chương trình. Các tế bào
được chọn sẽ ra khỏi tâm mầm đến vùng áo nang hoặc rìa nang, biệt hóa


15

thành các tiền tương bào, rồi thành tương bào.
Ngoài quá trình hình thành các Ig, hình thái tế bào học, các giai đoạn
phát triển của các lymphô bào nói chung, lymphô bào B nói riêng còn được
đặc trưng bởi sự xuất hiện các kháng thể trên bề mặt tế bào. Cho đến nay đây
là chìa khóa cho sự phân loại các u lymphô.
Một số dấu ấn của dòng B và dấu ấn khác được sử dụng trong nghiên cứu:
• CD20 là một kháng thể đặc hiệu của tế bào B, được bộc lộ ở tế bào B
trưởng thành và trong hầu hết các u lymphô không Hodgkin tế bào B, nhưng
không có ở tiền tế bào B về trước và tương bào , .
• CD79a xuất hiện trên màng tế bào B từ giai đoạn biệt hóa tiền tế bào
B đến tận khi đã biệt hóa thành tương bào .
• CD10 là kháng nguyên được phát hiện trên bề mặt tiền tế bào lymphô
bình thường, tế bào B trưởng thành trong tủy xương và tế bào B tâm mầm của

mô lymphô. Nó cũng xuất hiện ở các tế bào khác không phải lymphô như tế
bào cơ biểu mô của tuyến vú, tiểu quản mật, nguyên bào xơ, tế bào diềm bàn
chải của thận và niêm mạc ruột .
• BCL6 là yếu tố sao chép cần thiết cho sự phát triển của tế bào B tâm
mầm và tế bào T hỗ trợ của nang lymphô .
• MUM-1/IRF4 là một yếu tố sao chép nhân được bộc lộ từ giai đoạn
muộn của tâm bào đến tương bào trong quá trình biệt hóa tế bào B và tế bào T
hoạt động .
• BCL2 là một protein chống lại sự chết theo chương trình, bộc lộ ở bào
tương của các tế bào lymphô nhỏ bình thường và rất nhiều loại tế bào u
lymphô.
• Ki67 là một kháng nguyên nhân được bộc lộ trong tất cả các pha của
chu kỳ tế bào (trừ pha G0). Phần trăm các tế bào bộc lộ Ki67 phản ánh tỉ lệ tế
bào u có hoạt động phân bào.


16

Giai đoạn độc lập KN

TB mầm

Giai đoạn phụ thuộc KN

Tiền

Tb B

Tb B

Nguyên

Tâm

Tiền

Tương

tb B

sớm

thuần

tâm bào

bào

tương

bào

thục

bào

CD10

CD10
CD20

CD79a
BCL6
MUM1

Sơ đồ1.1: Sự biệt hóa và bộc lộ một số dấu ấn miễn dịch tế bào B
1.3.2. Tâm mầm (GC) và không tâm mầm (non-GC)
U lymphô tế bào B lớn lan tỏa (DLBCL) là típ hay gặp nhất của u
lymphô không Hodgkin tiến triển. Hiện nay, chỉ số tiên lượng quốc tế (IPI)
vẫn là công cụ quan trọng giúp dự đoán đáp ứng điều trị và phân loại bệnh
nhân thành các nhóm với tiên lượng khác nhau. Tuy nhiên trong thực tế thấy
có sự khác nhau về đáp ứng điều trị cũng như thời gian sống thêm giữa các
bệnh nhân trong cùng một nhóm. Do vậy, việc tìm ra những công cụ mới để
phân loại tốt hơn các bệnh nhân DLBCL là rất quan trọng.


17

Rất nhiều nghiên cứu đã tập trung vào bản chất thực của u, ví dụ như sự
bộc lộ gen hoặc protein và sự đứt gãy nhiễm sắc thể. Nhưng đồng thời lại thấy
mâu thuẫn về tính xác đáng trên lâm sàng của những dấu ấn này. Ngoài ra, sau
khi điều chỉnh sự ảnh hưởng chồng chéo của các chỉ số tiên lượng quốc tế, người
ta thấy một số dấu ấn có khả năng tiên lượng cho từng cá thể , .
Sự bộc lộ các gen mang giá trị tiên lượng trong DLBCL độc lập với chỉ
số tiên lượng quốc tế. Các u có đặc trưng giống tế bào B của tâm mầm có tiên
lượng tốt hơn các u đặc trưng giống tế bào B ngoại vi hoạt động , . Tuy nhiên,
không phải tất cả các nghiên cứu đều khẳng định được giá trị tiên lượng , .
Hơn nữa, những phân tích này không dễ được chấp nhận vào thực hành chẩn
đoán vì nó phụ thuộc vào giá trị của phương pháp làm đông lạnh mô, sự tinh
vi của la bô cũng như giá trị của phương pháp thống kê.
Dựa trên những nghiên cứu về sự bộc lộ gen, Hans và cộng sự đã phát

triển thuật toán để phân biệt típ tâm mầm và không tâm mầm của DLBCL
bằng phân tích sự bộc lộ của các dấu ấn CD10, BCL6 và MUM1/IRF4 bằng
hóa mô miễn dịch . Kết quả DLBCL với sự bộc lộ đặc trưng của một protein
tâm mầm tốt hơn loại u không tâm mầm, và điều này trùng khớp với sự bộc lộ
của gen được khẳng định bằng các phân tích sâu . Các kết quả gây tranh luận
cũng đã được báo cáo mặc dù sử dụng các bộ hóa mô miễn dịch như nhau
hoặc có sự khác biệt nhỏ ,, nguyên nhân có thể do sự khác biệt về lâm sàng,
khác nhau về điều trị, kĩ thuật hóa mô miễn dịch hoặc đánh giá điểm giới hạn.
Hơn thế nữa, cho đến nay hầu hết các dữ liệu được công bố là trên nhóm bệnh
nhân điều trị bằng liệu pháp chuẩn (sử dụng phác đồ CHOP-like). Trong
nghiên cứu của G.W.van Imhoff và cộng sự , mặc dù các bệnh nhân đều thuộc
nhóm nguy cơ xấu, cùng được điều trị phác đồ hóa chất liều cao liên tiếp hoặc
cấy tế bào gốc tự thân ngay từ đầu, nhưng vẫn thấy có sự khác biệt về thời
gian sống thêm giữa nhóm tâm mầm và không tâm mầm.


18

Sơ đồ 1.2. Phân loại tâm mầm và không tâm mầm của DLBCL
1.4. Nguyên nhân của PCNSL
Người ta thấy có sự khác nhau giữa nhóm bệnh nhân suy giảm miễn
dịch và nhóm bệnh nhân có đủ thẩm quyền miễn dịch. Ở nhóm bệnh nhân suy
giảm miễn dịch, PCNSL có liên quan đến sự nhiễm EBV , trong khi nhóm
bệnh nhân có đủ thẩm quyền miễn dịch không thấy có sự liên quan. Thực tế
cho thấy ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, PCNSL thường phát triển
trên những tế bào lymphô B nhiễm EBV. Các tế bào này bị nhiễm virus trong
quá trình ủ bệnh. Khi suy giảm miễn dịch mắc phải hoặc suy giảm miễn dịch
do điều trị bùng phát, mất kiểm soát bộ máy lymphô T (bị tiêu diệt trong quá
trình ủ bệnh), những tế bào lymphô nhiễm virus cho phép những tổn thương
có từ trước phát triển mất kiểm soát và phát triển thành u .

Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của PCNSL ở những bệnh nhân có
đủ thẩm quyền miễn dịch vẫn chưa được biết đến, mặc dù vậy một vài giả
thuyết khác nhau đã được đưa ra :
1)

PCNSL có thể phát triển từ một u lymphô hệ thống gieo rắc ở nhiều cơ
quan bao gồm cả não. Hệ thống miễn dịch có khả năng tìm và tiêu diệt u
ở hệ thống, nhưng não là một vị trí có đặc quyền miễn dịch (immunologically


19

privileged site), nhờ đó các tế bào lymphô ác tính ở trong hệ thống thần
kinh trung ương có thể phát triển. Tuy nhiên, điều này ít có khả năng
xảy ra, vì không có bằng chứng nào của sự tồn tại u lymphô ở những vị
trí có đặc quyền miễn dịch khác, ví dụ như tinh hoàn.
2)

Quá trình chấn thương hoặc nhiễm trùng có thể thu hút các tế bào
lymphô ở máu ngoại vi, những tế bào này sẽ bị kích thích để phát triển
và trải qua sự chọn lọc dòng, do đó phát triển thành trạng thái đơn dòng.
Đây là một giả thuyết có vẻ hợp lý; tuy nhiên, tại thời điểm này, chúng ta
không biết các yếu tố kích thích kháng nguyên nội sinh và ngoại sinh
dẫn tới sự phát triển dòng phụ thuộc kháng nguyên. Hơn nữa, các bệnh
viêm hầu như thu hút độc nhất lymphô T trong khi PCNSL thì thường là
nguồn gốc tế bào B, và không thấy gia tăng tỉ lệ mắc PCNSL ở những
bệnh nhân có bệnh lý viêm ở hệ thống thần kinh trung ương.

3)

Các tế bào u lymphô được sinh ra trong những mô khác có thể phát triển
các phân tử kết dính qua các thời kỳ và dành được sự ưu tiên về nơi trú ngụ
là nội mô mạch não. Tuy nhiên, một nghiên cứu đã cho thấy không có sự
khác biệt giữa các phân tử kết dính và các kháng nguyên bề mặt khác ở cả
PCNSL và u lymphô không Hodgkin hệ thống.

1.5. Vai trò, ý nghĩa của các dấu ấn HMMD sử dụng trong nghiên cứu
CD20 là một kháng thể đặc hiệu của tế bào B, được bộc lộ ở lymphô B
trưởng thành và trong hầu hết các u lymphô không Hodgkin tế bào B. CD3 là
kháng thể đặc hiệu cho tế bào lymphô T. Do vậy, chúng tôi sử dụng đồng thời
CD20 và CD3 để khẳng định u lymphô là dòng B hay dòng T. Trong trường
hợp cả CD20 và CD3 âm tính, chúng tôi sẽ nhuộm thêm CD79a vì dấu ấn này
được bộc lộ ở phổ rộng hơn CD20 trong quá trình biệt hóa tế bào lymphô B.
CD10, BCL6, MUM1 là bộ 3 được sử dụng để phân loại dưới nhóm
HMMD tâm mầm hay không tâm mầm của DLBCL theo WHO 2008. Việc
phân dưới nhóm này có ý nghĩa quan trọng giúp tiên lượng cho bệnh nhân.
Một số nghiên cứu trên thế giới còn cho thấy CD10, BCL6 có vai trò độc lập


20

trong việc tiên lượng. Chính vì vậy ngoài việc đánh giá theo bộ 3 tâm mầm,
không tâm mầm, chúng tôi còn khảo sát sự bộc lộ của từng dấu ấn này.
BCL2 là một protein chống lại sự chết theo chương trình, bộc lộ ở bào
tương của các tế bào lymphô nhỏ bình thường và rất nhiều loại tế bào u
lymphô . Dấu ấn này có ý nghĩa tiên lượng với nhiều loại u khác nhau, trong
đó có u lymphô. Còn Ki 67 là dấu ấn phản ánh hoạt động phân bào của tế bào.
Trong mô u, tỉ lệ bộc lộ Ki67 cao thường đi kèm với tiên lượng xấu vì mô u
phát triển nhanh. Dấu ấn này được sử dụng khá rộng rãi trong rất nhiều loại u
để đánh giá mức độ ác tính. Do vậy, chúng tôi cũng khảo sát sự bộc lộ của 2

dấu ấn BCL2 và Ki67.

Tóm lại, mục đích nghiên cứu sự bộc lộ các dấu ấn ở trên nhằm
phục vụ tiên lượng cho bệnh nhân. Tuy nhiên, nghiên cứu của
chúng tôi chưa có gắn với kết quả điều trị. Do vậy, kết quả
nghiên cứu này sẽ chỉ cho cái nhìn tổng quan về sự bộc lộ một
vài dấu ấn trong DLBCL nguyên phát ở hệ thống trung ương
một cách đơn thuần.


21

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu gồm:
- Các trường hợp đã được chẩn đoán giải phẫu bệnh là u lymphô, được
mổ tại khoa phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Việt Đức.
- Các trường hợp u não, u màng não, u tủy sống có chẩn đoán giải phẫu
bệnh là u lymphô, mổ ở khoa ngoại bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
- Các trường hợp u não, u màng não, u tủy sống có chẩn đoán giải phẫu
bệnh là u lymphô, mổ ở khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai.
Thời gian từ 1/1/2012 đến 31/7/2015.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Các trường hợp như trên có đủ các điều kiện sau:
- Có tiêu bản nhuộm HE và HMMD đảm bảo chất lượng hoặc còn khối
nến có đủ bệnh phẩm để chẩn đoán MBH và HMMD.
- Còn đầy đủ thông tin hồ sơ bệnh án.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Các trường hợp:

- Không còn khối nến hoặc bệnh phẩm không đủ để cắt nhuộm lại HE
và HMMD.
- Không có thông tin hồ sơ bệnh án.
- U ở ngoài màng cứng.
- Tiền sử đã được chẩn đoán u lymphô ở hạch và vị trí ngoài hạch khác,
lơ-xê-mi hoặc hạch to không rõ chẩn đoán.
2.1.3. Cỡ mẫu
Mẫu nghiên cứu được chọn theo phương pháp lấy mẫu toàn bộ, chọn
mẫu có chủ đích, bao gồm 33 trường hợp (25 hồi cứu và 8 tiến cứu).


22

2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu theo phương pháp nghiên cứu mô tả loạt bệnh.
2.2.2. Quy trình và các kỹ thuật
 Quy trình lấy mẫu
Tiến cứu
- Thu thập các ca u lymphô không Hodgkin ở hệ thống TKTƯ từ
1/11/2014 đến 31/ 7/2015
- Thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án theo mẫu bệnh án nghiên cứu
- Khai thác triệu chứng lâm sàng, tiền sử, kết quả phim MRI
- Nhuộm HE, nhuộm HMMD với các dấu ấn CD20, CD3, CD10,
BCL6, MUM1, BCL2, Ki67. Nếu CD20 âm tính sẽ nhuộm thêm CD79a.
Hồi cứu
- Các ca u lymphô không Hodgkin ở hệ thống TKTƯ được chẩn đoán
MBH từ 1/2012 đến 31/10/2014.
- Tra cứu hồ sơ bệnh án, thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu,
tìm lại khối nến, cắt nhuộm lại HE và HMMD những trường hợp chưa đạt yêu

cầu và còn thiếu.
 Xét nghiệm MBH
- Xét nghiệm MBH để định hướng chẩn đoán u lymphô không
Hodgkin và phân loại theo WHO 2008.
- Với các ca tiến cứu, bệnh phẩm sau phẫu thuật được cố định trong
formol trung tính 10%, trong vòng 24 - 48 giờ. Bệnh phẩm được pha, chuyển
đúc, cắt, nhuộm HE thường quy.
- Các tiêu bản được đọc trên kính hiển vi quang học độ phóng đại khác
nhau (40, 100, 200, 400 lần), kết quả chẩn đoán được các chuyên gia giải
phẫu bệnh có kinh nghiệm kiểm định.


23

- Địa điểm thực hiện tại khoa Giải phẫu bệnh của Bệnh viện Việt Đức
và khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện K cơ sở 1.
 Xét nghiệm HMMD:
- Tiêu bản có u được nhuộm HMMD với các dấu ấn : CD20, CD3,
CD10, BCL6, MUM1, BCL2, Ki67, CD79a do các hãng uy tín cung cấp
(Dako).
Đánh giá kết quả nhuộm HMMD
 Chứng dương:
- Dùng chứng dương nội hoặc chứng dương ngoại (hạch quá sản phản
ứng, các ca u đã dương tính).
 Chứng âm:
- Dùng chứng âm nội, đánh giá dựa trên các thành phần chắc chắn âm
tính với các dấu ấn được nhuộm trong chính mô u của bệnh nhân.
2.2.3. Các biến số và chỉ số nghiên cứu
Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học u lymphô ác tính
không Hodgkin tại hệ thống TKTƯ theo WHO 2008

 Đặc điểm lâm sàng
- Tuổi, giới
- Tiền sử bệnh tật
- Tình trạng nhiễm HIV
- Các biểu hiện lâm sàng: hội chứng B, hội chứng tăng áp lực nội sọ,
hội chứng thần kinh khu trú, động kinh, biểu hiện tâm thần kinh
- Các đặc điểm u trên chẩn đoán hình ảnh: số lượng u, vị trí u, kích
thước lớn nhất của u
- Phương pháp phẫu thuật (sinh thiết/ phẫu thuật lấy u)
- Dùng corticoid trước phẫu thuật


24

 Đặc điểm mô bệnh học
- Kích thước tế bào u (tế bào lớn/ tế bào nhỏ)
- Đặc điểm quanh mạch; hoại tử u
- U lymphô tế bào B hay T
- Các biến thể hình thái của DLBCL: nguyên tâm bào, nguyên bào
miễn dịch, bất thục sản…
- Các biến thể hình thái theo giới, tuổi
- Dưới nhóm HMMD của DLBCL: tâm mầm, không tâm mầm
Xếp loại dưới nhóm tâm mầm hay không tâm mầm của DLBCL theo
WHO 2008 theo bộ 3 dấu ấn CD10, BCL6, MUM1:
Xếp loại dưới nhóm tâm mầm khi CD10 (+) hoặc CD10 (-), BCL6 (+),
MUM1 (-).
Những trường hợp còn lại đều xếp vào dưới nhóm không tâm mầm.
- Mối tương quan của dưới nhóm HMMD theo giới, theo tuổi
- Mối tương quan của dưới nhóm HMMD theo số lượng, kích thước u
Mục tiêu 2: Khảo sát sự bộc lộ một số dấu ấn hóa mô miễn dịch của u

lymphô ác tính không Hodgkin tại hệ thống TKTƯ
- Sự bộc lộ của CD10
- Sự bộc lộ của BCL6
- Sự bộc lộ của MUM1
- Sự bộc lộ của BCL2
- Sự bộc lộ của Ki67
Các tỉ lệ tìm được sẽ được so sánh với các tỉ lệ lớn nhất tùy chọn để có
ý nghĩa thống kê.
- Sự bộc lộ của BCL2 theo tuổi; giới; dưới nhóm HMMD
- Sự bộc lộ của Ki67 theo tuổi; giới; dưới nhóm HMMD; số lượng u


25

2.3. Xử lý số liệu
Số liệu thu thập được phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0
2.4. Hạn chế sai số của nghiên cứu
- Các thông tin trong hồ sơ bệnh án được thu thập đầy đủ và chi tiết,
trường hợp còn thiếu sẽ trực tiếp khai thác từ bệnh nhân hoặc phẫu thuật viên,
bác sĩ điều trị.
- Hội chẩn các trường hợp khó chẩn đoán với các chuyên gia có kinh
nghiệm.
- Hạn chế các trường hợp khó chẩn đoán bằng đảm bảo kỹ thuật cắt
nhuộm tốt, đạt tiêu chuẩn, những trường hợp có lỗi kỹ thuật sẽ cắt nhuộm lại.
- Hạn chế âm tính giả và dương tính giả khi nhuộm HMMD bằng cách
tuân thủ đúng quy trình kỹ thuật, tất cả các tiêu bản nhuộm đều có chứng âm
và chứng dương.
- Việc xử lý và phân tích số liệu cũng được tiến hành một cách khoa
học và chính xác để tránh các sai số trong quá trình tính toán.
2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Đề cương nghiên cứu được thông qua bởi Hội đồng chấm đề cương
của trường Đại học Y Hà Nội trước khi tiến hành nghiên cứu.
- Nghiên cứu được sự cho phép của ban lãnh đạo bệnh viện và khoa
GPB bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, bệnh viện Đại học Y Hà Nội, bệnh viện
Bạch Mai trước khi tiến hành nghiên cứu.
- Tất cả các biến số, chỉ số nghiên cứu sẽ được thu thập một cách trung
thực và khoa học.
- Mọi thông tin cá nhân của bệnh nhân sẽ được giữ bí mật.