Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả nội soi màng phổi có sinh thiết chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch tại bệnh viện lao và bệnh phổi hải dương

3
Ch

ng 1

T NGăQUANăTÀIăLI U
1.1. Tìnhăhìnhănghiênăc uăv ătrƠnăd chămƠngăph i
1.1.1. Định nghĩa tràn dịch màng phổi
Trànăd chămàngăph iălàăsựătíchătụăd ch trong khoangămàngăph i v iăs ă
l ợngănhiềuăhơnăbìnhăth

ng,ădoăsựăm tăcânăbằngăgiữaăquáătrìnhăti tăd chăvàă

quá trình tái h păthuăd ch
1.1.2. Các nguyên nhân tràn dịch màng phổi
TheoăLight.R.Wă(ă2002),ăcóăhơnă60ăb nhălýăkhácănhauăgâyăTDMPătrongă
đóăcóăb nhălýăngoàiăph i,ăb nhănhi mătrùng,ăungăth ,ăb nhălýătimăm ch...[58]
TDMPă ăVi tăNamăhàngăđầuăv nălàănguyênănhânădoălao,ăr iăđ năb nhălýă
nhi măkhu n.ăT ăl ăTDMPăácătínhăngàyăcàngătĕngăchủăy uădoăungăth ăph ă
qu nădiăcĕnăvàoăkhoangămàngăph iă
TheoăNgôăQuýăChâuă&ăc ngăsựă[5],ănhữngănguyênănhânăth

ngăgặpăgâyă

trànăd chămàngăph iăt iăBVăB chăMaiănĕmă2004 làăungăth ă(23,8%),ălaoă
(37,6%),ăcácănguyênănhânăkhácănh ăviêmăph i,ăsuyătimă...chi măt ăl ăth p,ătuyă
nhiênăv năcóă5%ă- 30%ăcácătr

ngăhợpătrànăd chămàngăph iăch aăxácăđ nhă

đ ợcănguyênănhână

1.1.3 Đặc điểm dịch t c a tràn dịch màng phổi
1.1.3.1. Trên thế gi i
Điềuătraăd chăt ăh cătrongănĕmă1993ăcủaătácăgi ăChâuăÂuătrênăquầnăthểă
44.000ăng

i/nĕm,ăchoăth yăt ăl ăTDMPăhi nămắcălàă0,32%ătrongăđóănguyên

nhânădoăsuyătimălênăđ nă46%,ăTDMPăácătínhă22%,ăTDMPădoăviêmă17%,ăcònă
l iăcácă nguyênănhânăkhác:ăTắcă m chăph i,ăch năth ơngăngực,ăb nhălýăvùngă
bụng,ăh ăth ngăti tăni u,ăviêmăkh păd ngăth pă[64].


4
T iă Hoaă Kỳ (2004),ă nguyênă nhână TDMPă hayă gặpă nh tă làă suyă timă ứă
huy t,ăviêmăph iăvàăungăth :ăTDMPădoăsuyătimăứăhuy tă500.000ăca/nĕm,ădoă
viêmă ph iă 150.000ă ca/nĕm,ă doă ungă th ă 200.000ă ca/nĕm,ă doă viă rútă 100.000ă
ca/nĕmă[61].
1.1.3.2. Vi t Nam
Theoă Bùiă Xuână Támă (1994)ă nhữngă nguyênă nhână củaă TDMPă gặpă trênă
lâmăsàngătừă1957- 1994ăt iăcácăkhoaăph iăB nhăvi nă103ăvàăB nhăvi nă108ălà:ă
lao,ăungăth ădiăcĕnăMPă(ungăth ăph ăqu năvàăcácăungăth ăngoàiăl ngăngực),ăuă
h chă ácă tínhă (lymphosarcoma,ă Hodgkin),ă uă trungă biểuă môă (lànhă tínhă vàă ác
tính),ănhi mătrùngăviăkhu năGramă(+),ăviăkhu năGramă(-),ăsánăláăph i,ăamip,ă
n măph i,ăsuyătimătrái,ănh iăhuy tăph i,ălupusăbanăđ ăr iărác,ăxơăgan,ăs t xu tă
huy t.ăTuyănhiênăcóă4ănguyênănhânăchínhăgâyăTDMPăhayăgặpălầnăl ợtăđóălà:ă
lao,ăungăth ,ănhi măkhu năvàătimăm chă[36].
TheoăNguy năXuânăTriềuă(2005)ăthìăt ăl ăd chămàngăph iă(DMP)ămàuă
vàngăchanhăgặpă68,1%ădoălaoăvàă27,2%ădoăungăth ă[43]
1.1.3.3. Tình hình tràn dịch màng phổi t i ả i Dư ng
B nhă vi nă Laoă vàă B nhă ph iă H iă D ơngă làă đơnă v ă chuyênă khoaă củaă

ngànhăYăt ăH iăD ơngăvềăđiềuătr ăb nhălaoăvàăcácăb nhăđ

ngăhôăh p.ăHàngă

nĕmăs ăb nhănhânăTDMPăchi mă11%ăt ngăs ăb nhănhânăvàoăvi năđiềuătr .ă
Ph măM nhăC

ng và CS ( 2009) nghiênăcứuătrênă124ătr

ngăhợp tràn

d chămàngăph i,ăhayăgặpănh tălàăTDMP màu vàng chanh nguyên nhân do: Lao
44,9%,ăUngăth ă35,6%,...[8].
1.1.4. Nghiên c u ốề nguyên nhân tràn dịch màng phổi
Trànăd chămàngăph iălàăm tăh iăchứngăth ngăgặp.ăTrênăth ăgi iăcũngă
nh ă ă Vi tă Namă đưă cóă nhữngă nghiênă cứuă tìmă hiểuă vềă nguyênă nhână TDMP.ă
TDMPăcóăthểădoănguyênănhânăt iăph iăhoặcăngoài ph i,ătuyănhiênătrênăthựcăt ă


5
v năcóăkho ngă5-30%ăTDMPăkhôngărõănguyênănhân.ăNĕmă1990ăChrétienăJăvàă
c ngăsựăđưăx pănguyênănhân gây TDMP thành 9 nhóm [53]: ch năth ơng,ădoă
viăkhu n,ă viă rút;ă doă lao;ădoă b nhă timă m ch;ădoăuă lànhă tínhăhoặcă ácă tính;ădoă
nhómăb nhăt oăkeo;ădoănguyênănhânăd

iăcơăhoành;ăd ỡngăch păngực;ăTDMPă

do amydan.
Theoă cácă tàiă li uă nghiênă cứuă thamă kh oă d

iă đây có 4 nhóm nguyên

nhânăchi măphầnăl năcácănguyênănhânăgâyăTDMPălàăungăth ,ălao,ăt păkhu nă
vàătimăm ch. TheoăBuenoăE.Căvàăc ngăsựă(1995) thì 30- 50% TDMP do ung
th ,ătrongăđóă ănamăgi iăchủăy uădoădiăcĕnăungăth ăph iă(49%),ă ănữăgi iăchủă
y uădiăcĕnăungăth ăvúă(37%)ă[52]. Theo Khan FY, Alsamawi M vàăc ngăsựă
(2011)ăthìănguyênănhânădoălaoăchi mă32,5%ăTDMPă[69], t ăl ănàyăth păhơnăsoă
v iăcácăn

căđangăphátătriển.ăTheoăHàăVĕnăNh ă(1998)ănghiênăcứuătrênă290ă

b nhănhânăTDMPăchoăth yă78,6%ălàănguyênănhânădoălaoă [29]. Cóăl ăđâyălàă
đặcăđiểmăn iăb tăcủaăTDMPă ăcácăn

căđangăphátătriển.

TheoăChrétienăJăvàăc ngăsựă(1990)ăthìăTDMPăd chăvàngăchanhăchi mă
hơnă 90%ă t ngă s ă cácă lo i TDMP [53], cònă theoă cácă tácă gi ă Vi tă Namă thìă
TDMPăvàngăchanhăcóăt ăl ă66,2%;ă68,1%;ăđ nă97%ă[29].
Nh ă v y,ă tuyă t ă l ă cóă khácă nhauă tuỳă tácă gi ă nh ngă t ă l ă TDMPă d ch
vàngă chanhă v nă chi mă t ă l ă caoă nh tă trongă m iă tr

ngă hợpă TDMPă vàă nhìnă

chungădoă2ănguyênănhânăchínhălàălaoăvàăungăth .
1.1.4.1. Nguyên nhân tràn dịch màng phổi do ung thư
Theoă Lightă R.Wă vàă c ngă sựă (1991)ă thìă nguyênă nhână hàngă đầuă trongă
TDMPălàădoăungăth ăchi mătừă23ă-29% [56].
Boutin. C, Fray. F et al (1993), cóă90%ăungăth ămàngăph iălàădoădiă
cĕnăungăth ă ătrongăvàăngoàiăl ngăngựcă(đaăs ălàăungăth ăph ăqu năph i,ăungă

th ăvú,ăsinhădục,ăd ădầy,ăítăhơnălàăungăth ăt ăchứcălympho).ăUngăth ăbiểuămôă
ácătínhăchỉăchi mă2-5% [50].


6
TheoăPh măVĕnăVĩnhă(1995)ătrongăTDMPădoăungăth ăcóă65%ălàăungă
th ă ph ă qu nă ph iă diă cĕn,ă ungă th ă ngoàiă ph iă diă cĕnă chi mă 23,2%;ă uă trungă
biểuămôăác tính 9,3%, u lympho không Hodgkin 2,5% [48].
1.1.4.2. Nguyên nhân tràn dịch màng phổi do lao
TDMPădoălaoăđưăđ ợcăLaennecămôăt ătừănĕmă1825.ăNĕmă1907ăKelshă
Wailanrălầnăđầuătiênătìmăth yăBKătrongăd chămàngăph i
T iă cácă n

că đangă phátă triển,ă TDMPă doă laoă th

ngă làă nguyênă nhână

đứngăthứă2ăsauăungăth ăv iăt ăl ăkho ngă17- 30% [41]. T iăM ăhàngănĕmăcóă
kho ngă1000ăb nhănhânăTDMPădoălaoăvàăcứă30ăb nhănhânălaoăthìăcóă1ăb nhă
nhână b ă TDMPă [61].ă T iă cácă n
TDMPă doă laoă th

că đangă phátă triểnă vàă ch mă phátă triểnă t ă l ă

ngă caoă đứngă hàngă thứă nh tă trongă cácă nguyênă nhână gâyă

TDMP.ă Theoă Hàă Vĕnă Nh ă (1998)ă cóă t iă78,6%ă là TDMP do lao [29]. Ngô
QuýăChâu,ăTr nhăth ăH ơng, (2004) qua theo dõi b nhănhânăTDMP vào khoa
hôăh păb nhăvi năB chăMaiăđiềuătr ăth yăTDMP doălaoăchi măt ăl ăcaoănh tă
trong các nguyên nhân TDMP[5].

Ngoàiăcácănguyênănhânătrên,ăthựcăt ăv năcònă1ăt ăl ănh tăđ nhăTDMPă
không rõ nguyên nhân. Theo Light R.W (2002) TDMP do virus chi măt ăl ă
l nătrongăcácătr

ngăhợpăTDMPămàuăvangăchanh,ăd chăti tăkhôngărõănguyênă

nhână(kho ngă20%)ăvàăkh iăkhôngăđểăl iădiăchứngăgìă[58].
1.1.4.3. Tràn dịch màng phổi do các nguyên nhân Ệhác
Trênăth ăgi iăcũngănh ă ăVi tăNamăđưăcóănhữngănghiênăcứuătìmăhiểuăvềă
nguyênănhânăTDMP.ăTDMPăcóăthểădoănguyênănhânăt iăph iăhoặcăngoàiăph i,ă
tuyănhiênătrênăthựcă t ă v n cóăkho ngă5-30% TDMP không rõ nguyên nhân.
Nĕmă 1990ă Chrétienă Jă vàă c ngă sựă đưă x pă nguyênă nhână gâyă TDMP thành 9
nhóm [53]:
ăVi tăNamăcácănguyênănhânăgâyătrànăd chămàngăph iăkhác hayăgặpăănh :


7
- TDMP do ch nă th ơng :ă Cóă cácă sangă ch nă gâyă ch nă th ơngă vùngă
ngực nh ătaiăn nălaoăđ ng,ăngưăđ păvùngăngực,ăTNGT...gâyăd pănhuămôăph iă
hoặcă đứtă ráchă dâyă chằngă màngă ph i,ă th

ngă gưyă x ơngă s

n,ă TKMP kèm

theo.ă Vi că ch nă đoánă dựaă vàoă chụpă XQă timă ph i,ă ch că hútă d chă màngă ph iă
th yăcóămáuăkhôngăđôngătrongăkhoangămàngăph i
- TDMPădoăviăkhu năgâyătrànămủămàngăph i:ăLâmăsàngăbiểuăhi nătìnhă
tr ngănhi mătrùngănhi măđ cănặngă, nh ăs tăcaoărétărun, môiăkhôăl ỡiăb năhơiă
th ăhôiă,ăXNămáuăb chăcầuătĕngăcao,ăcôngăthứcăb chăcầuăNătĕngăcaoă

- TDMP doă b nhă timă m chă :ă Th

ngă làă TDMPă 2ă bênă mứcă đ ă ítă ,ă lâmă

sàng là b nhăc nhăcủaăsuyătim,ăđi nătâmăđ ăcóăhìnhă nhăsuyătimătrái,ăsuyătimă
toànăb …
1.2. S ăl

căv ăgi iăph u,ămôăh c,ăsinhălýăh cămƠngăph iă

1.2.1. Về gi i phẫu phổi, màng phổi

Hình1.1 Sơ đồ cắt dọc màng phổi và các khoang màng màng phổi
Màngăph iă(MP)ăg mă2ălá:ăláăthànhăvàăláăt ng.ăLáăt ngăbaoăb căxungă
quanhăbềămặtăph iătrừăr năph i.ăLáăt ngăláchăvàoăcácăkheăliênăthuỳăvàăngĕnă
cáchă cácă thuỳă v iă nhau.ă Mặtă trongăláă t ngă dínhă chặtă vàoă ph i,ă mặtă ngoàiăláă


8
t ngănhẵnăbóngăápăvàoăláăthành.ăLáăthànhălótălênămặtătrongăcủaăthànhăngực,ă
mặtătrênăcủaăcơăhoànhăvàămặtăbênăcủaăngo iătâmăm căvàătrungăth t.ăHaiăláăti pă
giápănhauă ăphíaătr

căvàăphíaăsauăcu ngăph i,ănh ngă ăd

iăcu ngăph iăphầnă

liên ti pănhauăcủaă2ăláărũăthõngăxu ngăt oăthànhăm tăn păl ngălẻoăg iălàădâyă
chằngăph i.ăGiữaăláăthànhăvàăláăt ngălàăm tăkhoangă oăg iălàăkhoangăMP.ăBềă
mặtăt ngăc ngă2ăláăMPă ăm iăbênăl ngăngựcădi nătíchăvàoăkho ngă1m2 [14].

Láăt ngăchủăy uădoăcácănhánhăcủaăđ ngăm chăph iăt

iămáu,ăd năl uă

tĩnhă m chă bằngă tĩnhă m chă ph iă vàă m tă phầnă bằngă tĩnhă m chă ph ă qu n.ă Láă
thành do đ ngăm chăvúătrongăvàăđ ngăm chăgianăs

năt

iămáu,ăd năl uătĩnhă

m chădoăh ăth ngătĩnhăm chăb oăđ m điăvềăthânătĩnhăm chăcánhătayăđầuăvàă
tĩnhăm chăchủătrênă[36].
Láăt ngăkhôngăcóăcácăsợiăthầnăkinhăc măgiác,ăláăthànhăcóănhiềuăsợiăthầnă
kinhăc măgiác,ătáchătừădâyăthầnăkinhăgianăs

n.

Hình1.2: Hình ảnh mặt cắt dọc phổi và các khe màng phổi


9
1.2.2. Về mô học c a phổi
Màngăph iăcóăc uătrúcănh ăsau:ălàăm tămàngăliênăk tăg măcóă3ăl p:
- L păbiểuămôă(cònăg iălàăl pătrungăbiểuămôăvìăngu năg călàătrungăbì):ă
cóăc uăt oătừăm tăl păt ăbàoădẹt.ăNh ă l păbiểuămôănàyă màă 2 lá thành và lá
t ngătr ợt lênănhauăd ădàng,ăcácăt ăbàoăcủaăl păbiểuămôănàyăcóăthểăbongăraărơiă
vào khoang MP.
- L păd

iăbiểuămô:ăl păliênăk tăm ng,ăchứaăcácăsợiăvõngăvàăsợiăchună

m nhănh ngăkhôngăcóăt ăbàoăvàăm ch.ăTrongătr

ngăhợpăb nhălý,ăl pănàyădầyă

lên vàăxâmănh pănhiềuăm chămáu.
- L păxơăchun:ăl pănàyădầyăhơnăl păd

iăbiểuămô,ăphíaătrongăti păgiápă

v iămôăliênăk tăkémăbi tăhoáăchứaănhiềuăm chămáuăvàămôăbào,ă ăláăt ngăl pă
liênăk tăkémăbi tăhoáăn iăti păváchăgianătiểuăthuỳăđểăgắnăv iăph i,ă ăláăthànhă
l p liênăk tăchứaănhiềuătiểuăthuỳămỡă[36], [49].
1.2.3. Sinh ệý học màng phổi
Bìnhăth ngăápălựcătrongăkhoangăMPălàăâmătínhă(từă -2ăđ nă- 8mmHg)
vàăcóăm tăl păd chăl ngătừă3-5mm đểă2ăláătr ợtălênănhauăd ădàng.ăSựăt oăraăvàă
táiăh păthuănàyătuânătheoăđ nhălu tăStarling:ăchiăph iăb iăápălựcăth măth u,ăápă
lựcăkeoăhuy tăt ơng,ăápălựcăthu ătĩnh,ăápălựcăđànăh iăcủaăláăthànhăvàăláăt ng.ă
D chămàngăph iă(DMP):ăbìnhăth

ngătrongăkhoangăMPăcóăm tăl păd chă

m ngă(3-5mm),ăcóăđ ăquánhăth pă(1,24),ăcóăm tăítăProteină(1-2g/dl)ăvàăm tăítă
Ca2+, K+ nh ngă cóă r tă nhiềuă Na+,ă Glucoseă ă DMPă bằngă trongă huy tă t ơng,ă
LDHă DMPă <ă 50%ă trongă huy tă t ơng,ăpHă củaă DMPă >ă pHă củaă huy tă t ơng.ă
Trong DMP bìnhăth

ngăcóăkho ngă1000- 5000ăt ăbàoăb chăcầu/1ml,ătrongăđóă

b chăcầuăđơnănhânăchi mă30%-70% [49].
Sựătíchăđ ngăcủaăd chătrongăkhoangăMPălàădoăsựăthayăđ iăápălựcăth mă
th u,ăápă lựcă keoă huy tăt ơng,ă ápă lựcăthu ă tĩnh,ădoă c nă tr ăl uă thôngă củaă h ă
th ngăb chăm ch,ăápălựcăđànăh iăcủaăláăthànhăvàăláăt ng.


10
TDMPăđ ợcăchiaăraălàmăd chăth măvàăd chăti t.ăD chăth mălàădoătĕngăápă
lựcăthu ătĩnh,ătĕngăápălựcătĩnhăm chăngo iăbiên,ătĕngăápălựcătĩnhăm chăph i,ă
gi mă Proteină máu,ă ápă lựcă khoangă MP.ă D chă ti tă chủă y uă doă tĕngă tínhă th mă
maoăm ch,ădoăgi măd năl uăcủaăh ăth ngăb chăm chăhoặcădoăc ăhai
1.2.4. C chế tràn dịch màng phổi
Theo Bùi Xuân Tám (1991),ăTDMPăxu tăhi nădoă6ăcơăch ăsauăđâyă[36]:
- Tĕngăápălựcăthu ătĩnhăvàătĩnhăm chăph iănh :ăsuyătimătrái,ătĕngăápălựcă
tĩnhăm chăph i.
- Gi măápălựcăth măth u,ăgi măalbuminămáu:ăh iăchứngăth năh ,ăxơăgan.
- Tĕngătínhăth măviăm chăcủaăcácătrungăgianăhoáăh căgâyănênăviêmănh :ă
Viêmădoănhi măkhu n,ădoălao,ădoăungăth .
- Ngh nătắcăd năl uăb chăhuy tă ăvùngătrungăth t:ău,ăt ăchứcăxơ
- Gi măápălựcătrongăkhoangăMP:ăxẹpăph iă ăgiaiăđo năđầu,ăph iămắcăc m
- D chăc ăch

ngăđiăvàoăkhoangăMPăthôngăquaă cácăgi ngăRanvierăvàă

cácăb chăhuy tăvòmăhoành.
1.3. Nghiênăc uăđ căđi mălơmăsƠngăc aătrƠnăd chămƠngăph i
1.3.1. Tuổi - Ải i
Th ngăgặpă ăcácăđ ătu iănh ngătuỳătheoătừngănguyênănhânăgâyăb nhă
màăhayăgặpă ăcácăđ ătu iăkhácănhau
*ăTDMPădoălao:ăgặpă ăcácăđ ătu iănh ngăhayăgặpănh tălàătu iătrẻ

Nhiềuănghiênăcứuăchoănh năxétărằngăTDMPădoălaoăđaăs ăgặpă ăđ ătu iă
d

iă40.ăTheoăTr ơngăDuyăH ng, Ngô Quý Châu (2004)ăTDMPădoălaoă ăđ ă

tu iă<ă40ălàă46,7%ă[16].ăTrầnăTh ăDung,ăNguy năXuânăTriềuă(2009) TDMP do
laoă th

ngă gặpă ă đ ă tu iă từă 18ă đ nă <ă 46ă tu iă [9], Nguy nă Huyă Đi n,ă Trầnă

QuangăPhụcă(2009)ăgặpăchủăy uă ăđ ătu iătừăă29- 49.ăNhómătu iă<ă40ăchi mă
51,64% [11].


11
*ăTDMPădoăungăth :ătheoăBùiăXuânăTámă(1991)ăTDMPădoăungăth ăhay
gặpă ă ng
th

iăngoàiă45ătu iă [36] cònăTrầnăQuangăPhục,ăVũăTh ăH nhă(2001)ă

ngăgặpă ătu iă>ă60ăchi mă67,3%ă [30], Ngô Quý Châu (2001)ăgặpă>ă50ă

tu iălàă71,9%ă[3], Nguy năM nhăT

ng,ăNguy năHuyăLực (2005) TDMP do

ungăth ă ăđ ătu iă>ă40ălàă90%ă[47], vàăcònănhiềuănhàănghiênăcứuăkhácăcũngă
choăth yăTDMPădoăungăth ăth

ngăgặpătrongăđ ătu iătừă40ătr ălên.

TDMPăhayăgặpă ănamănhiềuăhơnănữ,ănh ănghiênăcứuăcủaăNguy năĐứcă
Thắng,ăNguy năXuânăTriều (2005)ăt ăl ănamănhiềuăhơnănữălàă1,71ă[43].
1.3.2. Tính chất Ệh i phát c a b nh
Tínhă ch tă kh iă phátă củaă b nhă phụă thu că vàoă từngă nguyênă nhână gâyă
b nhănh :
* TDMP do lao:ăkh iăđầuăth
kém,ăhoăkhan,ăcóăthểătr

ngălàăc pătính:ăS tăcao,ăm chănhanh,ăngủă

căđóăcóăbiểuăhi năm tăgiaiăđo năsuyănh ợc,ăgầyăsút,ă

xanhăxao,ăkémăĕnă[34].
TheoăTrầnăVĕnăSáuă(1996)ăkh iăđầuăth

ngălàăc pătínhăgặpă78%.ăMaiă

VĕnăKh ơngă(2006),ăt ăl ănàyălàă50%ăvàăkho ngă30%ădi năbi nătừătừă[33].
S tăth

ngăgặpăs tăvềăchiềuă

TrongănghiênăcứuăcủaăTrầnăVĕnăSáuăvàănhiềuănhàănghiênăcứuăkhácăs tă
gặpă 92%ă cácă tr

ngă hợp.ă Quaă nghiênă cứuă của Ngô quý Châu, Tr ơngă Duyă

H ngă(2004) nghiênăcứuăđặcăđặcăđiểmăălâmăsàngăvềăTDMPădoălaoănh năth y

tri uăchứngăs tălàă75,6%ătrongăđóăs tăvềăchiềuălàă57,8%ă[16].
* TDMP do ung th : b nhă th

ngă di nă bi nă từă từ,ă âmă thầm,ă lặngă l ă

khôngăcóăd uăhi uăkh iăđầuăđặcăthùă [2], theoănghiênăcứuăcủaăNguy năĐìnhă
Ti n( 2009) TDMPădoăungăth ăkh iăphátătừătừă(76,2),ăbánăc pă(19%),ăc pătínhă
(4,8%) vàăth

ngălàăkhôngăs tă(81%),ăs tănhẹă(19%)ă[39].

* TDMP do một số nguyên nhân khác nh : Viêmă ph i,ă viêmă màng
ph iămưnătính,ătrànămủă màngăph iă .Cácătri uăchứngăkh iăphátăcủaă cácăb nhă


12
th

ngărầmăr ăv iăcácăbiểuăhi nă,ăđauăngực,ăkhóăth ,ăs tăcaoărétărunăh iăchứngă

nhi mătrùngănhi măđ cărõ,ăc nălâmăsàngăXNămáuăBCătĕngăcao, th

ngăchụpă

XQătimăph iăphátăhi nătrànăd chămàngăph i
1.3.4. Đặc điểm các tri u ch ng ệâm sàng
Đểăch năđoánăb tăkỳăb nhălýănàoăthìăkhámălâmăsàngălàăph ơngăphápăc ă
điểnă nh ngă r tă quană tr ngă vàă cóă giáă tr .ă Cácă tri uă chứngă lâmă sàngă gợiă ýăđểă
đ nhăh

ngăch năđoánăvàăti năhànhăcácăxétănghi măthíchăhợp.ă
Cácă tri uă chứngă lâmă sàngă thayă đ iă theoă từngă nguyênă nhână gâyă trànă

d ch.ăCácătri uăchứngăcơănĕngăth

ngăgặpălàăhoăkhan,ăhoăkh căđ m,ăkhóăth ,ă

đauăngực.ăă
*Triệu ch ng cơ năng:
Nhiềuă nghiênă cứuă choă th yă tri uă chứngă lâmă sàngă củaă TDMPă doă laoă
kh iă phátă đ tă ng t,ă s t,ă hoă khană d

iă 2ă tuầnă vàă đauă ngựcă ă 100%ă s ă b nhă

nhân,ăkhóăth ăkhôngăhoànătoànăphụăthu căvàoămứcăđ ătrànăd chămàăphụăthu că
vàoă sựă phátă triểnă củaă DMP.ă Theoă Ngôă Quýă Châuă (2001)ă hoă khană (48,6%),ă
đauă ngựcă (76,7%),ă khóă th ă (78,2%)ă [3].ă Tr ơngă Duyă H ngă (2004)ă hoă khană
(80%),ăđauăngựcă(95,6%),ăkhóăth ă(82,2%)ă[16]. Nguy năĐìnhăTi nă(2009)ăhoă
khană(66,7%),ăđauăngựcă(97,2%),ăkhóăth ă(91,7%)ă[39].
TDMPădoăungăth :ăđauăngựcă(95,2%),ăhoăkhană(81%),ăkhóăth ă(95,2%)ă
theo nghiên cứuă củaă Nguy nă Đìnhă Ti nă (2009)ă [39]. Nguy nă M nhă C

ngă

(2009)ăđauăngựcă(97,6%),ăhoăkhană(88,1%),ăkhóăth ă(88,1%)ă[8].
*Các triệu ch ng thực thể th ờng gặp là:
- H iăchứngă3ăgi m:ăgõăđục,ărìăràoăph ănangăgi m,ărungăthanhăgi m
- L ngăngựcăv ng,ălépăvàăm tăs ătr

ngăhợpăbìnhăth

ngătuỳăthu căvàoă

mứcăđ ătrànăd ch
- Ngónătayădùiătr ngăvàăh chăth ợngăđònăgặpătrongăTDMPădoăungăth .ă
TheoăTrầnăQuangăPhục,ăVũăTh ăH nhă(2002)ălàă100%ăcácătr

ngăhợpăTDMPă


13
doălaoăvàăungăth ăcóăh iăchứngă3ăgi m,ăh chăth ợngăđònă(16,3%),ăngónătayă
dùiătr ngă(26,5%)ăchỉăgặpătrongăcácăb nhănhânăTDMPădoăungăth ăcònădoălaoă
thì không [30]. Nguy năĐìnhăTi n (2009)ăngónătayădùiătr ngătrongăTDMPădoă
ungăth ă(23,8%),ăl ngăngựcăv ngă(57,1%)ădoălaoă(52,8%),ăl ngăngựcălép:ădoă
ungăth ă(19%)ădoălaoă(5,6%),ăl ngăngựcăbìnhăth

ng:ădoălaoă(41,7%),ădoăungă

th ă (23,8%)ă [39]. Có thểă phátă hi nă cácă tri uă chứngă khácă cóă thểă gợiă ýă đ nhă
h

ngăch năđoánănguyênănhân:ăH iăchứngă(HC)ăPancoastăTobias,ăHCăPierreă

Marrie,ăHCăchènăépătĩnhăm chăchủătrênă...
1.3.5. Nghiên c u ốề mầu sắc dịch màng phổi
* Màu sắc dịch màng phổi
Màuă sắcă DMPă chiaă thànhă 4ă nhóm:ă vàngă chanh,ă d chă máu,ă d chă mủ,ă
d ỡngăch p.ăTheoăChrétienăvàăc ngăsựă(1990)ăTDMPăd chăvàngăchanhăchi mă
t ăl ă70- 90%ăvàănguyênănhânăchủăy uădoălaoă[53],ăTr ơngăDuyăH ngă(2004)ă

100%ăb nhănhânăTDMPădoălaoăd chămàuăvàngăchanhă[16], TrầnăQuangăPhụcă
(2001)ăd chămàuăvàngăchanhădoălaoă(83,9%)ădoăungăth ă(26,8%).ăD chămàuă
đ ă vàă màuă n

că rửaă th tă doă laoă (16,1%)ă doă ungă th ă (71,4%)ă [30].ă Nguy nă

Đìnhă Ti nă (2009)ă TDMPă doălaoăd chă màuăvàngă chanhă làă 100%,ă doă ungăth ă
33,3%,ăd chămáu:ădoăungăth ă(66,7%)ăvàăkhôngăcóăb nhănhânănàoătrànăd chădoă
laoăcóăd chămáuă[39].
* Số l ợng dịch màng phổi và số lần chọc hút dịch
TDMPădoălaoăth

ngătrànăd chă ămứcăđ ătrungăbình,ăti nătriểnătừătừătáiă

phátăch măchỉăch căhútăvàiăbaălần.ăTheoăTr ơngăDuyăH ngă(2004)ăs ăl ợngă
d chă <500mlă (11,2%),ă từă 500- 2000mlă vàă >2000mlă làă t ơngă đ ơngă nhauă
(44,4%),ă s ălầnă ch că hútă2-3ă lầnă(35,6),ă >4ălầnă (64,4%).ă Th iă gianăh tă d chă
s mănh tălàă3ăngàyăvàălâuănh tălàă26ăngàyă[16].
TDMPă doă ungă th ă l ợngă d chă chủă y uă làă vừaă vàă nhiềuă (66,7%),ă
Nguy nă Đìnhă Ti nă (2009)ă [39],ă Trầnă Quangă Phụcă (2002)ă th iă giană h tă d chă


14
củaăTDMPădoălaoălàă13,4ăngàyăcònădoăungăth ălàăkhôngăh tăd chăcònăd chălàă
(100%) [30].
1.4. Cácăph

ngăpháp ch năđoánătrƠnăd chămƠngăph i

1.4.1. X quang phổi chuẩn

Xquangăph iăchu năxácăđ nhăTDMP,ăđánhăgiáămứcăđ ăTDMP, xácăđ nhă
đ ợcăv ătríăTDMPăkhuătrú, phátăhi năm tăs ăt năth ơngănhuămôăph iă
Theoăđaăs ăcácătácăgi ăchoărằngă[37];[53]:
- TDMP tự do:ă d chă t pă trungă t iă vùngă th p,ă th yă đ
Damoisseauă(gi iăh nătrênăcủaăvùngăm ălàăm tăđ
lênătrên),ăbóngăm ăb ăxoá,ăm ăgócăs

ngă congă

ngăcongămặt lõm,ăh

ngă

năhoành.ăăă

- TDMP m c độ ít: đámă m ă đềuă vùngă đáyă ph i,ă làmă m tă gócă s

nă

hoànhă(s ăl ợngăd chăkho ngă0,5ălít).ă
- TDMP m c độ trung bình: đámăm ăđ m,ăm ăđềuăchi mă1ănửaăhoặcă
2/3ătr

ngăph iă(l ợngăd chăkho ngă1-2ălít),ăth yăđ

ngăcongăDamoisseau,ăcóă

thểăth yătrungăth tăb ăđ yăsangăbênăđ iădi n.
- TDMP m c độ nhiều: M ăđều, chi mă>ă2/3ătr
b ătr

ngăph iăhoặcăm toàn

ngăph i,ătrungăth tăb ăđ yăsangăbênăđ iădi n.
- Tràn dịch màng phổi khu trú: tuỳătheoăv ătríătrànăd chăcóănhữngăvùngă

m ăt ơngăứng:
+ Tràn dịch rãnh liên thuỳ: đámăm ăđều,ăhìnhăthoiănằmăt ơngăứngărưnhă
liênăthuỳ.
+ TDMP vùng nách: th yăđámăm ăđều,ăgi iăh nărõănằmăti păgiápăv iă
l ngăngựcăphíaăngoài.
+ Tràn dịch vùng trung thất: bóngătrungăth tăr ngăraăkhôngăđ iăxứng.
+ TDMP thể hoành: bóngăm ăbềădầyăvòmăhoànhătĕngălên
- Dầy dính MP: hìnhă nhătrênăphimăm ăgócăs

năhoànhănh ng ch căhútă

d chă khôngă có,ă đôiă khiă th yă MPă dầyă hơnă bìnhă th

ng.ă Nguyênă nhână làă doă


15
fibrinăcóănhiềuătrongăăDMPălắngăđ ng,ăliênăk tăv iănhauăgâyădầyădínhăvàăváchă
hoá MP. Ngoàiăraătrênăphimăxquangăph iăcònăcóăthểănhìnăth yăt năth ơngănhuă
môăph iăhợpănh ăt năth ơngălao:ălaoăn t,ălaoăhang,ălaoăthâmănhi măđỉnhăph i,ă
kh iăuăph iă...
1.4.2. Chụp cắt ệ p ối tính ệ ng ngực
Choă phépă th yă đ ợcă nhữngă hìnhă nhă màă Xquangă ph iă th

ngă khôngă

th yă đ ợcă nh ăv ă tríăchínhă xácă củaă trànă d chăkhuătrú,ă choă bi tătínhă ch tă củaă
d ch,ăcho bi tăthànhăphầnătrungăth t.ăĐặcăbi tăcóăgiáă tr ătrongăungăth ăph i,ă
ungăth ăph ăqu nădiăcĕnăMP.
Chụpăcắtăl păviătínhăchoăk tăqu ăthĕmăkhámătrênăcơăs ăđoăt ătr ng củaă
nhữngăthểătíchăt ăchứcătrongăm tăl păcắt.ăHìnhăTDMPătrênăphimăchụpăcắtăl pă
làă ăgi măt ătr ngă(cóăt ătr ngătừă0-20 HU)ăsátă ăd chălàăt ăchứcăph ănangăxẹp.ă
Chụpă cắtă l pă viă tínhă k tă hợpă v iă tiêmă thu că c nă quangă đểă thĕmă dòă mứcă đ ă
ng măthu căcủaăt ăchức,ăm chămáu…
Chụpăcắtăl păviătínhăcònăh ătrợăcácăk ăthu tăch n đoánănh :ăSinhăthi tă
ph iăcắtăhayăsinhăthi tăph iăhútăquaăthànhăngực,ăsinhăthi tăuămàngăph i,ăsinhă
thi tămàngăph iădầyădínhă[20]
1.4.3. Siêu âm màng phổi
- Trangăthi tăb :ămáyăsiêuăâmăcóăđ ăphânăgi iăcao,ăsửădụngăcácăđầuădòă
tầnăs ătừă5ăậ 7,5ăMHz,ăđầuădòăhìnhădẻăqu tăt oăđiềuăki năchoăvi căthĕmăkhámă
quaăkheăs

năđ ợcăd ădàngăhơn.ăTheoăKinasewitzăG.ăTă(ă1998)ăkhiăsiêuăâmăcóă

tầnăs ăcaoăh

ngătrựcăti păvàoăl ngăngựcăthìăsóngăsiêuăâmăkhôngăđ ợcăph nă

chi uădoănhuămôăph iăchứaăđầyăkhí,ănh ngăkhiătrong khoangăMPăcóăd chăthìă
sóng siêu âm đ ợcăph năchi uădoăv yătrênămàn hìnhăxu tăhi năkho ngătr ngă
âm [ 71].


16

T ă th ă BNă cóă thểă nằm hoặcă ng i,ă SAă vùngă đáyă ph iă đểă phátă hi nă
TDMPăthểătựădoăvàăkhuătrúătrênăcơăhoành
- Cóăthểăchiaăthànhăngựcăthànhă3ăkhuăvực
Thànhăngựcătr

c:ăTừăđ

Thànhăngựcăsau:ăTừăđ

ngănáchătr

căraăb ăx ơngăức

ngănáchăsauăđ năc tăs ng

Thànhăngựcăbên:ăVùngăthànhăngựcăgiữaă2ăđ

ngănáchătr

căvàănách sau

- D uăhi uăvềăsiêuăâmăMP: DựaătheoăgiáoătrìnhăsiêuăâmăcủaăăNguy nă
Thi năHùngăă(2010)[15][71]
+ă1ăd iătĕngăâmătrênăcùngălàămặtădaăvàăl pămỡăd
+ Haiăđ

iăda

ngătĕngăâmărõănétăvàătr ợt lênănhauătheoănh păth ălàăláăthànhă

vàă láă t ngă MP.ă Chiềuă dàyă củaă m iă đ

ng MP kho ngă 1mmă khiă đ ă dàyă >ă

3mmăthìăcóăthểăk tălu năMPăb ădầy.
+ăTDMPăthểătựădo:ăThể hi năbằngă1ăkho ngătr ngăâmăgiữaă2ăláăthànhăvàă
láăt ng.
+ăTDMPăthểăkhuătrú:ăTh yăhìnhă nhătr ngăâmă ăb tăkỳăv ătríănàoătrênăthànhă
ngực,ătrongăkhiăvùngăth pănh ăgócăs năhoànhăl iăkhôngăth yăhìnhă nhătr ngăâm.
+ă TDMPă váchă ngĕn:ă Th yă nhiềuă ă tr ngă âmă kíchă th
nhau,ăchiaăcắtăb iăcácăđ

că khôngă đềuă

ng tĕngăâmăvàănằmătrongăMP.

TheoăSoctmanăHDăvàăCSă(2000),ăthìăsiêuăâmăkhôngănhữngăchoăbi tăthôngătină
vềăs ăl ợngăd ch,ăv ătríăchínhăxácămàăcònăchoăbi tătínhăch tăd ch,ătừăđóăgiúp
đ nhăh

ngătrongăch năđoánă[72].
Hìnhă nhă đ ngă âm cóă thểă gặpă trongă TDMPă thanhă tơă vàă TDMPă doă

d ỡngăch p.
Hìnhăă nhăsiêuăâmăkhôngăđ ngăâmăcó váchăhóaăcóăthểăgặpătrongăTDMPă
mưnăhoặcăviêm.
Hìnhă nhătĕngăâmătừngăvùng có thểăgợiăýătrànămáuăMP,ătrànămủăMP.


17

1.5. Cácăph

ngăphápăch năđoánănguyênănhơn trƠnăd chămƠngăph i

1.5.1. XỨt nghi m dịch màng phổi
Xétă nghi mă d chă màngă ph iă làă 1ă k ă thu tă quană tr ng đểă xácă đ nhă
nguyênănhânătrànăd chămàngăph i
Nh năxétăsơăb ăvềăc măquanăd chămàngăph iănh ămầuăsắc, mùi, có ý
nghĩaăgợiăýăchoăch năđoán.ăMàuăđ ăchoăbi t sựăcóămặtăcủaăh ng cầuăth

ngă

gợiă ýăđ năb nhă lýă ácă tính,ătrànă máuă MP.ă D ch đục cóăthểă do trànă mủă màngă
ph i,ăd chămàngăph iăcó mùiăth iăgợiăýănhi măviăkhu năkỵ khí
- XỨt nghi m tế bào dịch màng phổi
B chăcầuătrungătính tĕngăcaoătrongătr

ngăhợpăviêm,ăviêmătụyătắcăm chăph i,ă

B chăcầuăáiătoanătĕngăcaoătrongăd chăMPăcóăthểă liênăquanăt iăb nhălýăgiun,ă
sán.
TDMPădoălaoăhoặcă doăviêmăítăkhiăth yăsựăxu tăhi năcủaă t ă bàoătrungă
biểuămôămàngăph i,ăt ăbàoătrungăbiểuămôămàngăph iăd ănhầmăv iăt ăbàoăácă
tính. Khiăt ăl ăLymphoăbàoă>ă70%ătrongăDMPăcóăgiáătr ăđ nhăh

ng nguyên

nhân TDMP do lao [18] Tìmăth yăt ă bào K trongăDMPăr tăcóăgiáă tr ătrongă
ch năđoánăTDMP ác tính nh ngăt ăl ănàyăr tăth pătheoăStevenăA.Să(1998)ăchỉă
kho ng 25% [73]

- Ảiá trị Protein trong dịch màng phổi
Giúpăphânăbi tălàăd chăti tăhayăd chăth m,ăgiáătr ăproteinăkhôngăgiúp xác
đ nhănguyênănhânăTDMP, d chăth măgợiăýăcóăthểătrànăd chămàngăph iădoăb nhă
lýăxơăgan, suy tim...d chăti tăcóăthểăgợiăýăđ nătrànăd chămàngăph iădoălao,ădoă
ungă th ă màngă ph i.ă T ă l ă LDHă d chă màngă ph iă /ă LDHă huy tă thanhă >ă 0,6,
Glucoseătrongăd chămàngăph iăăgi m th

ngănghĩăđ nănguyênănhân TDMP do

lao [18]
+ Ph năứngăRivaltaă(+), protein DMP >30 g/l →ăDMPălàăd chăti t
+ Ph năứngăRivalta (-), protein DMP <30 g/l →ăDMPălàăd ch th m


18
- Giá trị Lactic Acid Dehydrogenase Measurement (LDH)
Giáătr ăLDHălàăm tăchỉăs ătin c yăđánhăgiáămứcăđ ăviêmăcủaăMP,ăgiáătr ă
LDHăcàngăcao,ămứcăđ ăt năth ơngăviêmăMPăcàngăr ng.ăSựăcóămặtăcủaăh ngă
cầuătrongăDMPăkhôngălàmăthayăđ iănhiềuăgiáătr ăcủaăLDH.
- Adenosine Deaminase (ADA)
ADAălàăm tăEnzymăcatalyzeăphânăgi iăng ợcăadrenosineăthànhăinosine.
ADAăcóănhiềuătrongăLymphoă T. Theo Sharma SK và CS (2001)ătrongăch nă
đoánăTDMPădoălaoăth yăADAătrongăDMPă>ă35ăUI/LăcóăSeă=ă83,8% và Sp =
66,6%ănh ngăkhiăgiáătr ăADAă> 100UI/l thì Se = 40 % còn Sp = 100 % [74]
- XỨt nghi m ối sinh ốật
Xétănghi mănhu măsoiătìm AFB trongăch năđoánănguyênănhânăTDMPă
doălaoătuyănhiênăt ăl ăd ơngătínhăth

ngăth p,ăsoiătrựcăti păkhóăth yăAFB, soi

thuầnănh tăDMPătìmăth yă AFBăt ăl ă5ăậ 10%, nuôiăc yăDMPătìmăAFBătrên
môiătr

ngăLowensteinăcho k tăqu ăsauă4ăậ 8 tuầnăvàăchoăt ăl ăth pă13%ă[18]

Theo Barnes và CS (2009) nghiên cứu nuôiă c yă viă sinhă từă DMPă trênă 476ă
tr

ngăhợpăchoăt ăl ăd ơngătínhătrongă15ătr

ngăhợpă(3%),ănuôiăc yăd ơngă

tínhăt ăl ălàăr tăth p.ă
- Xét nghi m PCR dịch màng phổi
Xétănghi măPCRăd chăMPăđ ợcăápădụngătừănĕmă1986ălàăk ăthu tăkhu chăđ iăă
DNA củaăviăkhu nălao.ăXétănghi măPCRăápădụngăđểănh năd ngăDNAăđặcăhi uă
củaăMycobacteria Tuberculosis cho Se và Sp khá cao, choăk tăqu ăchỉătrongă
48h.ăĐâyălàăk ăthu t h ătrợăch năđoánănguyên nhân TDMP do lao. Hoàngăth ă
Ph ợngă(1999)ănghiênăcứuă30ăb nhănhânăTDMPădoălaoăth yăxétănghi măPCR
có Se = 73,3% và Sp = 100% [12].ă Theoă Chuă Quýă Đônă (2001) xétă nghi mă
PCR ă30ăb nhănhânăTDMPădoălaoăcó Se = 76,7%, Sp = 100% [7]
- Carcinoembryonal antigen (CEA)


19
Là 1 glucoprotein,ă cóă ngu nă g că ă đ
thai đ nă th iă kỳă tr

ngă tiêuă hóa, tĕng th iă kỳă phôiă

ngă thànhă thìă gi mă dần. Ngoài CEA,ă ng

iă taă còn tìm

th yăcác kháng nguyênăkhácănh :ăCAă125,ăCAă19- 9, CA15-3.ăNg

iătaăxácă

đ nhăđ ợcăchúngănh ăđ nhăl ợngămi năd chăphóngăx ,ăkhiăth yăkhángănguyênă
nàyătĕngătrongămáu,ă hoặcă trongăDMP,ăgợiăýăđ năTDMPădoăUTădiăcĕn.ăTuyă
nhiên nh y củaăk ăthu tănàyăth păvàăđ ăđặcăhi uăkhôngăcao
- Enzyme Linked Immunosorbent Assay ( ELISA)
Làăk ăthu tăxétănghi mămi năd chăgắnămen.ăK ăthu tănàyăđ ợcăđềăxu tăhơnă20ă
nĕmăquaăđểăch năđoán các b nhălýănhi măkhu n,ălao,ăvàăkýăsinhătrùng.ăVềăýă
nghĩaă ch năđoánănóănhằmă phátăhi năkhángăthểă khángălao nóă cũngăcóă giáă tr ă
t ơngă tự nh ă vi că sửă dụngă các lo iă men:ă Lipoarabinomannam (LAM),
Tuberculostearic acid ,vìăth ănóăcóăgiáătr ătrong ch năđoán TDMP do lao [36]
1.5.2. Ph n ng Mantuoồ
K ăthu tătiêmătrongădaăvàoăvìătríă1/3ătrênămặtătrongăcẳngătayătiêm 0,1 ml
t ơngă đ ơng 10ă UIă Tuberculină ,ă đ că k tă qu ă sauă 72ă hă bằngă cáchă đoă đ

ngă

kínhăcủaăcụcăs năn iălênăch ătiêm,ăđánhăgiáăbằng, phânălo iăk tăqu ăph năứngă
Mantouxătheoăcácămứcăđ ă[32]:
-Đ

ngăkínhăn tăs nătừ 0 - 4 mm

→

Âm tính

-Đ

ngăkínhăn tăs nătừă5- 9 mm

→

Nghiăng

-Đ

ngăkínhăn tăs nătừă10- 15 mm →

-Đ

ngăkínhăn tăs nătừă16- 20 mm → D ơngătínhătrungăbình

-Đ

ngăkínhăn tăs nă > 20mm

D ơngătínhănhẹ

→ăăăăD ơngătínhăm nh

Theo Winterbauer R.H (2001) choărằngăMantuoxăth
nhữngă ng

ngăd ơngătínhă ă

iă trẻă trongă TDMPă doă lao, nh ngă v n có 30%ă tr

Mantuox ( - ), nhữngătr

ngăhợpălao kèm theo suyăki tăthìăph năứngăMantuoxă

cũngă(-).ăNh ăv yăph năứngăMantuoxăcóăgiáătr ăđ nhăh
TDMP do lao.

ngă hợpă cóă

ngătrongăch năđoánă


20
1.5.3. Các Ệỹ thuật ồâm nhập
1.5.3.1. Sinh thiết màng phổi bằng Ệim
Sinh thi tă màngă ph iă mùă bằngă kimă các lo iă nh ă Abrams,ă Castelaine,
kim Cope, hi uăqu ă ch năđoánăth păvàăth
K tăqu ăsinhăthi tăbằngăkimăth

ngăph iăti năhànhănhiềuălần [ 26].

ngăth păhơnăsoăv iăăxétănghi măTBDMP vì

khiăsinhăthi tăcóăthểăkhôngăl yăđúngăđ ợcăv ătríăt năth ơng.ăMặtăkhác chỉăsinhă
thi tăđ ợcănhữngăt năth ơngă ăláăthànhăMP, khôngăsinhăthi tăđ ợc t năth ơngă
ă màngăph iăt ng,ămàngăph iătrungăth tăhoặcăt năth ơngăkhuătrúă ălàăthànhă

vòm hoành. Theoă Nguy nă Huyă Lựcă (2010) cóă kho ngă 7 ậ12ă %ă tr

ngă hợpă

TDMPă doă UTă cóă ch nă đoánă d ơngă tínhă bằngă STMP bằngă kim khi
XNTBDMP âm tính [23]
-

u điểm : D ăthựcăhi n, kinhăphíăth p, khôngăcầnăgâyămêăchoăBN

- Nh ợc điểm: Khôngănhìnăth yăt năth ơng, hi uăqu ăch năđoánăkhông
cao, không thựcăhi năđ ợc ănhữngăBNăcóăquáăítăd ch,ămàngăph i xơădính.
1.5.3.2. Nội soi màng bằng phổi ng c ng
Th ngăđ ợcăchỉăđ nhăăkhiăcácăbi năphátătrênăth tăb i, quaăn iăsoiăcóă
thểăsinhăthi tăđ ợcăchínhăxácăv ătríăt năth ơng,ă
-

u điểm: Tr

ngănhìnăr ngă quanăsátăd ădàngătránhăb ăsótăt năth ơng,

cóă thểă quană sátă đ ợc MPă thành,ă MPă t ng,ă MPă trungă th t,ă quaă đóă sinhă thi tă
đ ợcăchínhăxácăt năth ơng, hi uăqu ăch năđoánăcao. Quaăn iăsoiăcóăthểăbócăgỡă
dính MP, gây dính MP

nhữngătr

ngăhợpăTDMPătáiăphátă

- Nh ợc điểm: K ă thu tă phứcă t p,ă đòiă h iă ph iă ti nă hànhă d

m ,ăk tăhợpăv iăcácăbácăs ăchuyênăkhoaăgâyămêăh iăsức,ăđ

iă phòngă

ngăvàoăquaă3ăl ă

tĕngănguyăcơănhi mătrùng,ăt năth ơngăthànhăngựcăr ng, khôngăthểătriểnăkhaiă ă
đơnăv ăkhôngăcóăchuyên khoa gâyămêăh iăsức


21
1.5.3.3. Phẫu thuật ệ ng ngực có VIDEO hỗ trợ ( VATS)
Th ngăđ ợcăti năhànhăgâyămêătoànăthân,ăvàăthôngăkhíăm tăbênăph i,ă
v iă VATSă cácă thủ thu tăviênăcóă thểă thựcă hi n sinhăthi tăk tăhợpăph uăthu tă
ph i, th

ng k tăhợpăc ăch năđoán vàăđiềuătr ă

- Nh ợc điểm: Chỉăđ nhăh năch ătrongă1ăs ătr

ngăhợp, khóăthựcăhi nă

k thu t,ătínhăanătoànăth p
1.6. Tình hình nghiênăc uăv nộiăsoiămƠngăph iă ngăm n trongăch năđoánă
trƠnăd chămƠngăph iăhi nănay
1.6.1. Lịch sử phát triển c a soi màng phổi
1.6.1.1. Tình hình nghiên c u nội soi màng phổi trên thế gi i
Nĕmă1910,ăNSMPălầnăđầuătiênăHansăChristianăJacobeausămôăt qua 2
tr

ngăhợpăTDMP doălaoăđ ợcăch năđoánăbằngăph ơngăphápănày.ăTuyănhiênă

su tă40ănĕmăsauăđóăNSMP đ ợcăápădụngăchủăy uăđểăgỡădínhăMP,ăđểăbơmăhơiă
MPăđiềuătr ălaoăph iă(ph ơngăphápăđiềuătr ălaoăph iăth iăb yăgi )ă[22].
Đ nănĕmă1940ăcùngăv iăsựăxu tăhi năcủaăthu căch ngălao,ăph măviăápă
dụngă NSMPă b ă thuă hẹp l i,ă chỉă ápă dụngă trongă ch nă đoánă b nhă lýă MP.ă Quaă
NSMPăthủăthu tăviênăcóăthểăquanăsátătrựcăti păt năth ơngătrongăl ngăngực,ăvìă
th ămàăb nhăph măsinhăthi tăđ ợcăth

ngălàăchínhăxácăvàăcóăch tăl ợng,ăgiúpă

íchăchoăvi căch năđoán.ăNh ngăvìănh ợcăđiểmălàăchỉăcó m tăng

iăcóăthểăquană

sátăătrựcă ti păquaă ngăsoi,ălàă thủăthu tăphứcă t păkhôngăd ăthựcă hi n.ăVìăv y
NSMPă ngăcứngăítăđ ợcăsửădụngădùăchoănóăcóănhiềuă uăđiểm.
Trongă th pă k ă 90ă củaă th ă k ă XX,ă v iă sựă phátă triểnă củaă khoaă h că k ă
thu t,ă sựăxu tăhi năcủaă h ă th ngă cameraă giúpă đ aă hìnhă nhă n iăsoiălênă mànă
hình,ăm iăng

iăđềuăquanăsátăđ ợc.ăNSMPăvìăv yădầnădầnătr ănênăph ăbi nă

trongăch năđoánăvàăđiềuătr ăcácăb nh lý củaăl ngăngực.ăNhiềuăph uăthu tăm ă
l ngăngựcăc ăđiểnăcũngăđưăb ăthayăth ăbằngănhữngăph uăthu tăn iăsoiăv iăcácă
dụngăcụăn iăsoiăthôngăquaăm tăvàiăđ

ngăm ănh ăthànhăngực.

22
Nhữngănĕmăcu iăcủaăth ăk ăXXăt păđoànăOlympusăđưăch ăt oăraămáyă
soiămàngăph iă ngăbán mềm.ăNĕmă1998,ăMcăLeanăvàăc ngăsựăđưălàăng

iăđầuă

tiênăsửădụngăn iăsoiă MP ngămềnăk tăhợpăv iăgâyătê t iăch ăđểăsoiăMPăthànhă
công.
1.6.1.2. Tình hình nghiên c u ốề nội soi màng phổi t i Vi t Nam
T iăVi tăNamăNSMPăđ ợcăthựcăhi nălầnăđầuătiênănĕmă1985ăt iăVi nălaoă
vàăb nhăph iăTWăbằngă ngăsoiăPQ.ăNĕmă1985ăNguy năVi tăC ăvàăCSăđưăthựcă
hi năl yăă ngăn iăsoiăph ăqu năsoiăđểăch năđoánă6ătr

ngăhợpăTDMPă[6].

Theoă Hàă Vĕnă Nh ă (1998)ă nghiênă cứuă trênă 290ă b nhă nhână TDMPă choă
th yă78,6%ălàănguyênănhânădoălaoă[29]. Nguy năChiăLĕngă(2009) NSMPăthựcă
hi nătrênă72ăb nhănhânăTDMPăkhôngărõănguyênănhânăchoăth yă64/72ă(88,9%)ă
b nhănhânăđ ợcă ch năđoánăxácă đ nhă nh ă NSMPă ngă mềmă k tă hợpă v iă sinh
thi tă màngă ph i,ă trongă đóă 18ă b nhă nhână ungă th ă (25%),ă 26ă b nhă nhână laoă
(36,1%),ă28ăb nhănhânăviêmăkhôngăđặcăhi uă(27,8%), cònă8ăb nhănhânăch aă
xácăđ nhăđ ợcăch năđoán(11,1%)ă[21].
N iăsoiămàngăph iă ngămền làăk ăthu tăm i,ăđ ợcăápădụngălầnăđầuătiênă
t iăB nhăVi năLaoă&ăB nhăph iăTWăvào 9ănĕmă2006ăt iăH iăngh ăn iăsoiătoàn
qu călầnăthứănh t.
1.6.1.3. Tình hình nội soi màng phổi ng mền t i ả i Dư ng
B nhă Vi nă laoă vàă B nhă ph iă H iă D ơngă đưă ápă dụngă k ă thu tă n iă soiă
màngă ph iă ngă mềmă trongă ch nă đoánă nguyênă nhână TDMPă từ 6 nĕmă 2007.
M iănĕmăti năhànhăn iăsoiămàngăph i choăkho ngătừă160ăậ 200ătr

ngăhợpă

TDMPăch aăxácăđ nhăđ ợcănguyênănhân, đ nănayăđưăti năhànhăn iăsoiămàngă
ph iăchoăkho ngă1000ăb nhănhânăb
Nguy nă M nhă C

căđầuăđemăl i k t qu ăđángăkhíchăl ă.

ngă vàă CSă (2009)ă b

că đầuă đưă nghiênă cứuă trênă 124ă

b nh nhânătrànăd chămàngăph i,ăăv iăhi uăqu ăch năđoánăđ tăă>ă80%ăv iăSpă97ă


23
%,ă trongă đóă có 49,9% trànă d chă màngă ph iă doă Lao,ă 35,6%ă trànă d chă màngă
ph iădoăungăth ,ă19,5% trànăd chămàngăph iădoăviêmămàngăph iăm nătính có
6ăb nhănhânăsauăn iăsoiăkhoangămàngăph i khôngăxácăđ nhăđ ợcănguyênănhână
gâyăb nh [8].
1.6.2. ải u qu c a nội soi màng phổi trong chẩn đoán nguyên nhân tràn
dịch màng phổi
1.6.2.1 Kết qu một s nghiên c u ốề nội soi màng phổi trên thế gi i
Theo Loddenkemper R. Boutin. C (1993),ăsoiăMPăph i hợpăv iăc yăBKă
ăm nhăsinhăthi tăch năđoánăTDMPădoălaoăđ t hi uăqu ăt iă96- 99%. Soi MP
ch năđoánănguyênănhânăTDMPăácătínhăđ t hi uăqu ăt iă95- 97% [60].
TheoăHansen.ăMăvàăc ngăsựă(1998),ăsoiăMPăchoă147ăb nh nhân TDMP.
V iă hi uă qu ă đ t 90,4%,ă xácă đ nhăđ ợcă 62%ă TDMPă ácă tính,ă38%ă lành tính
(trongăđóă2%ălàădoălao), t ăl ăbi năchứngă0,6%ăbaoăg m:ăTrànămủăMP, rò MP,
xâmăl năungăth ăquaăda.ăTácăgi ăđưăkhuy năcáoăsoiăMPăn iăkhoaăv iăgâyătêăt iă

ch ă làă m tă thủă thu tă đơnă gi n,ă ítă t nă kémă cóă đ ă chínhă xác cao trongă ch nă
đoán,ăkhôngăcóătửăvongăvàăt ăl ăbi năchứngăth pă[54].
Theoă Boutin.ă Că vàă c ngă sựă (1993),ă soiă MPă r tă cóă íchă đểă ch nă đoánă
nhiềuăb nhăph i.ăTrongăTDMPăđ ănh yăcủa soiăMPăđ tă92-97%,ăđ ăđặcăhi uă
99%.ăNh ăv yăsoiăMPăcóăhi uăqu ăch năđoánăb nhăMPăcaoăhơnăsinhăthi tăMP
mù bằngăkim vàăxétănghi măt ăbàoătrongăDMP.ăTrongăuătrungăbiểuămôăMPăácă
tính,ăsoiăMPăchoăphépăđánhăgiáăgiaiăđo năb nhăm tăcáchăchínhăxácă[50][51]
Theoă Loddenkemperă Ră (2004),ă soiă MPă quană sátă hầuă h tă cácă c uă trúcă
bênătrongăl ngăngực,ăquanăsátăhìnhă nhăt năth ơngăMPătrongăb nhăph iăk ,ă
TKMP,ăt năth ơngănhuămôăkhuătrú ăgầnămàngăph iăt ng,ăb nhăthànhăngực,ă
b nhăcơăhoànhăcũngănh ăb nhălýătrungăth t.ă[61].
TheoăM.ăPatriciaăRiveraăvàăc ngăsựă(2003)ăm tănhàăt ăbàoăh căcóăkinhă
nghi mă đ că k tă qu ă t ă bàoă từă 3ă m uă DMPă riêngă bi tă ă m tă b nhă nhână b ă


24
TDMPădoăungăth ăkh ănĕngăch năđoánăxácăđ nhălênăt iă80%.ăSinhăthi tăMP
bằngăkimăcóăthểăch năđoánă 20% - 30% tr

ngăhợpăTDMPădoăungăth .ăSinh

thi tăMPăquaăNSMP cóăthểăđ tăhi uăqu ă80- 100% [66].
1.6.2.2. Nội soi màng phổi trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao:
Trànăd chămàngăph iădoălao,ăquanăsátătrênăn iăsoiăth ngălàănhữngăn tă
nh ă mầuă trắng,ă n tă ho iă tửă vàă nhữngă m ngă fibrină t oă váchă ngĕnă hóaă trongă
khoang màngă ph i.ă Quaă NSMPă ngă mềnă cóă thểă k tă hợpă cắtă gỡă dínhă trong
nhữngă tr

ngă hợpă TDMPă doă laoă màngă ph i nhiềuă váchă ngĕn,ă dầyă xơă dínhă

nhiều,ă đ tă hi uă qu ă t t, h nă ch ă t ă l ă dầyă dínhă khoangă màngă ph i,ă ă cặnă
khoang màngăph i.
1.6.2.3 Nội soi màng phổi trong chẩn đoán TDMP do ốiêm màng phổi
Th ngă TDMPă mứcă đ ă ít,ă trànă d chă m tă bênă r tă hi mă TDMP 2 bên.
D chămàngăph i th

ngăd chămủ hoặcămàuăvàngănh t.ăHìnhă nhăn iăsoiătrongă

viêm màngăph i làăhìnhă nhătĕngăsinhăm ch,ăniêmăm cămàngăph i nềăđ ăxung
huy tă cóă nhiềuă gi ă m că trắng, d chă màngă ph i h tă nhanhă sauă khiă sửă dụngă
kháng sinh.
1.6.2.4 Nội soi màng phổi trong b nh ệý ác tính màng phổi
N iăsoiălàăph ơngăphátăhữuăhi uătrongăch năđoánăvàăđiềuătr ăb nhălýăácă
tính màngăph i.
Hansen và CS ( 1998) so sánh đ ănh yăgiữaă2ăph ơngăphápăn iăsoiăMPă
đ tă 95%ă soă v iă sinhă thi tă MPă kínă làă 74% ( p < 0,001).ă Đ ă chínhă xácă củaă
NSMPăt ơngă ứng ăcácă d ngăkhácănhauăcủaă TDMPăácă tính.ăK tăqu ă chungă
287ă tr

ngă hợpă làă 62%ă v iă XNă t ă bàoă DMPă vàă 95%ă ă bằngă sinhă thi tă ch nă

đoánăquaăNSMP [76]. Nguyênănhânăgâyăâmătínhăgi ăquaăn iăsoiăMPăsinhăthi tă
cóăthểălàădo m nhăsinhăthi tăkhôngăđủăl n,ăl yăm nhăsinhăthi tăkhôngăđúngăv ă


25
tríă t nă th ơng,ă MPă dínhă nhiềuă làmă h nă ch ă khiă ti pă c n t nă th ơngă ă MP,ă
hoặcădoăthủăthu tăviênăkhôngăđủăkinhănghi mă...
1.6.2.5. Nội soi màng phổi trong tràn dịch màng phổi do dưỡng chấp:
Ph ơngă phátă thắtă ngă ngựcă làă m tă trongă nhữngă lựaă ch nă đểă điềuă tr ă

TDMPădoăd ỡngăch p.ăHi năcóă14ăbáoăcáoăvềăsửădụngăVASTăk tăhợpăv iăkẹpă
hoặcăthắtă ngăngựcătrongăđiềuătr ăTDMPădoăd ỡngăch p.ăCácătr

ngăhợpănàyă

choăk tăqu thành công cao.
1.6.2.6. ảình nh nội soi màng phổi và các nguyên nhân TDMP
Hìnhă nh t năth ơngăđ iăthểăhayăgặpătrongăTDMPădo ungăth ălà: U sùi,
cụcăsùi,ăăthâmănhi n màngăph i,ăniêmăm cămàngăph i dầyăsầnănhi măcứngă,
đ iă v iă ungă th ă màngă ph i hìnhă nhă gợiă ýă đ ợcă hơnă 80%ă cácă tr
(ButinăC.ă1996)ăđóălàăcácăuăsùiăkíchăth

ngă hợpă

căkhácănhau,ăcácăđámădầyăMPădoăungă

th ămàuătrắngăbềămặtăl iălõmănh ănúmăvúăkhôngăđều,ăm tăđ ăchắcăkhuătrúă ă
m tă ch ă (hìnhă v tă n n).ă [51],ă cũngă theoă tácă gi ă đ iă v iă uă trung biểuă môă ácă
tính,ănhìnăđ iăthểădùă ăgiaiăđo nănàoă85- 90% có kh i uăđ

ngăkínhătừăvàiămmă

đ nă1cm
- Hìnhă nhăt năth ơngăăđ i thể trongăTDMPădoălaoălà:ăn tănh ,ăh tănh ă
r iă rácă r iă đềuă trongă khoangă màngă ph i,ă n t,ă m ngă ho iă tửă hayă nhữngă sợiă
fibrinăt oăvácăngĕnătrongăkhoangămàngăph i.
- Hìnhă nhăTDMP do viêmăkhôngăđặcăhi uălàăhìnhă nhătĕngăsinhăm ch,ă
niêmăm cămàngăph i nềăđ ăxungăhuy tăcóănhiềuăgi ăm cătrắng.
- Cóă kho ngă 10- 15%ă tr

ngă hợpă soiă màngă ph iă không th yă cóă t nă

th ơngăđ iăthể trong khoang màngăph i.


26
1.6.3. Chỉ định nội soi màng phổi ng mềm
1.6.3.1. Chỉ định nội soi màng phổi để chẩn đoán
- TDMPăm iăhoặcătáiăphát khôngăch năđoánăđ ợcănguyênănhânăsauăkhiă
đưăxétănghi măt ăbào,ăviăkhu n,ăsinhăhoáăDMP.
- Trànăkhíămàngăph i:ătìmăbóngăkhíăhoặcăkénăkhíăvỡăvàoămàngăph iăđểă
xửălýănguyênănhân.
- Xácăđ nhăch năđoánăvàă giaiăđo năb nhăcủaăuătrungăbiểuămôăMP.
- Phânăgiaiăđo năungăth ăph i.
1.6.3.2. Chỉ định nội soi màng phổi để điều trị
- Gây dính màngă ph i bằngă b tă talc, Betadine… chủă y u đểă điềuă tr ă
TDMP ác tính d chă táiă l pă nhanh,ă khôngă thựcă hi nă ph ơngă phápă nàyă choă
TDMP do lao.
- Điềuătr ătrànăkhíăMP: vá màngăph i bằngăkeoăsinhăh c, soi màngăph i
đ tăbóngăkhíă...
1.6.3.3. Ch ng chỉ định nội soi màng phổi
* Chống chỉ định t ơng đối
- Đangăcóăsuyăhôăh p:ăPaO2 < 70mmHg, PaCO2 >50mmHg, lo i trừădoă
trànăkhíăMPăhoặcăTDMP.ă
- Khoangăgianăs

n hẹpăkhi năchoăthĕmădòăkhóăkhĕnăvàăkhóăđ măb oă

thành công.
- Caoăápăđ ngăm ch.

- Khóăth ăkhiănằmădoătrànăkhíăhayătrànăd ch MP gâyăra,ăph iăđoăthànhă
phầnăkhíămáuăđểănh năđ nhăkh ănĕngăch uăđựngăcủaăb nhănhân.
- B nhănhânăđangăđiềuătr ăhoáăch tăcóăkhuynhăh

ngăgâyăch yămáu.ă

- S tăcao,ăhoănhiều,ăkhíăph ăthũng,ăbóng khí 2 bênăph i.
* Chống chỉ định tuyệt đối:


27
- B nhănhân cóăr iălo năđôngămáu, ch yămáu: Th iăgianăThromplastin
>40s, Quick test < 60%.
- Suyătim,ănh iămáuăcơătim,ăcácălo iălo nănh pătim.
1.6.3.4. Sinh thiết qua nội soi màng phổi ng mềm
Đâyălàăm tăchỉăđ nhăquanătr ngăcủaăsoiămàngăph i n iăkhoa,ăhi uăqu ăk ă
thu tăđ tă85%ătrongăTDMPăácătínhăv iăSeă97%.ăSoiămàngăph i cho phép sinh
thi tăt năth ơngă ăc ăláăt ngăv iăkíchăth

că1- 5mmămàăsinhăthi t màngăph iă

bằng kimă khôngă thểă thựcă hi nă đ ợc. Sinhă thi tă quaă NSMPă làă ph ơngă phápă
đángătinăc yănh tăđểăch năđoánăxácăđ nhăTDMPădoăungăth ăv iăSeălà 96%, Sp
là 100% [28].
Sinhă thi tă nhuă môă ph i cầmă máuă quaă ngă soiă hoặcă bằngă mócă b mă tựă
đ ngăđ iăv iăt năth ơngămô k ălanăto ă(xơăph iăk ,ăb nhăbụiăph i,ăb nhăuăh t,ă
b nhăSaccoidose,ăb nhămôăbàoătuy n X)ăhoặcăt năth ơng u ph iăngo iăviăd ă
ti păc năbằngăsoiămàngăph iă[25].
1.6.3.5. Chỉ định sinh thiết màng phổi qua nội soi
- Sinhăthi tămàngăph i thành, màngăph i t ng ănhữngăv ătríăxácăđ nhă

đ ợcăt năth ơngăquaăn iăsoi vàăsinhăthi t màngăph i ăb nhănhânăuătrungăbiểuă
mô màngăph i,ăTDMPăácătính,ăTDMPăch a rõ nguyên nhân.
- Uăph iăngo iăviă ăsátămàngăph i.
- B nh nhu mô ph iălanăto .
1.6.3.6. Ch ng chỉ định thiết màng phổi
- Khôngăsinhăthi tăph i qua soi màngăph i khi cóăhìnhă nhăph iăt ăong
- Nghiăphìnhăđ ngăm chăph i,ăuăm ch,ăkénănangăsánă
- Xơăph iănặng
- Caoăápăđ ngăm chă
- R iălo năcácăy uăt ăđôngămáu