tiểu nhiều tiểu ít vô niệu

TIEÅU NHIEÀU - TIEÅU ÍT - VOÂ NIEÄU
ThS BS NGUYEÃN THY ANH

1


SƠ LƯC VỀ SINH LÝ SỰ KIỂM SOÁT
THĂNG BẰNG NƯỚC VÀ NATRI
•

Độ lọc cầu thận
125ml/ph  150lít
nước tiểu mỗi
ngày ! ! !

•

Thực tế chỉ có #
1500ml -> 2000ml
bài tiết mỗi ngày
 99% được tái
hấp thu ở ống
thận.

180 LÍT

1,5 LÍT
2


SỰ ĐIỀU HÒA BÀI TIẾT NATRI CỦA

THẬN
•
•

SỰ CÂN BẰNG GIỮA CẦU THẬN – ỐNG THẬN
Khi cầu thận tăng lọc - ống thận sẽ tăng tái hấp thu và ngược lại.

•
•

SỰ KIỂM SOÁT NGƯC ỐNG THẬN – CẦU THẬN
MACULA DENSA/ ốngthận xa hệ thống renine angiotensine  angiotensine II
 co tiểu động mạch đi cuả cầu thận  thay đổi độ lọc cầu thận của cùng
Nephron.

HỆ THỐNG RENINE-ANGIOTENSINE – ALDOSTERONE (RAA)
HỆ RAA bò kích hoạt khi thiếu Natri và bò ức chế khi thừa Natri.  Angiotensine
làm ↑ tái hấp thu Natri bằng :
• Gây co tiểu động mạch đi của cầu thận  ↑ phân xuất lọc của cầu thận  ↑ tái
hấp thu Natri và H2O của ống thận gần.
  tăng tiết Aldosterone của tuyến thượng thận  ↑ tái hấp thu Natri ở ống xa.
•
•

•
•
•

CÁC YẾU TỐ LI TIỂU NATRI (NATRIURETIC – FACTORS)
Bò kích hoạt bởi tình trạng ứ nước và Na hoặc bởi sự ↑ thể tích máu.

Làm ↑ lọc cầu thận, ức chế trực tiếp sự tái hấp thu H2O và Na hoặc gián tiếp
bằng cách thay đổi huyết động học tại thận.

3


HỆ RAA
Tiểu động mạch đến

Tế bào hạt
Angiotensinogen
bộ maý kề vi cầu thận
GAN
RENIN
Angiotensin I

↓Huyết
áp

↓Na+

Men chuyển
Angiotensin
MAO MẠCH PHỔI
Angiotensin II

MACUL DENSA
ỐNG THẬN XA

Tiểu động mạch đi

CO MẠCH + tăng
tiếtAldosterone
VỎ THƯNG THẬN
4


SỰ ĐIỀU HOÀ BÀI TIẾT H2O CỦA THẬN
ỐNG THẬN GẦN:
tái hấp thu H2O liên hệ mật thiết với Natri
HỆ RAA & NATRIURETIC FACTOR
ỐNG XA VÀ ỐNG GÓP:
Natri ở ống xa do ALDOSTERONE và tùy vào
lượng Natri ( HỆ RAA )
• Sự tái hấp thu H2O ở ống góp do ADH
(AntiDiuretic Hormon)và tùy vào áp lựcä thẩm
thấu của dòch ngoại bào + huyết áp
•
•
•
•
•

5


KHẢ NĂNG CÔ ĐẶC VÀ PHA LÕANG
NƯỚC TIỂU CỦA THẬN
• Ở NGƯỜI BÌNH THƯỜNG,
• bài tiết qua thận # 600 mosm/24G

• Để nước tiểu có ĐTT bằng huyết tương (#300 mosm/kg H2O)
  thể tích nước tiểu/24 giờ :
600 / 300 = 2lít.
•
• KHI ĐƯC CUNG CẤP NƯỚC NHIỀU :
• thận cần thải nước tự do dư vào nước tiểupha loãng nước tiểu
ĐTT nước tiểu còn 50 mosm/ kg H2O, thể tích/ 24giờ:
600 : 50 = 12 lít
•
• KHI BỊ THIẾU NƯỚC :
• thận cần giữ nước lại cho cơ thể  cô đặc nước tiểu
• ĐTT nước tiểu 1200 mosm/ kg H2O,
 thể tích nước tiểu 24giờ.
600 : 1200 = 0,5 lít
•
6


CƠ CHẾ CỦA SỰ PHA LOÃNG VÀ CÔ ĐẶC NƯỚC TIỂU
↓↓HH
2OONHẬ
NHẬPP
2

↑↑HH
2OONHẬ
NHẬPP
2

↑ ĐTT HUYẾT TƯƠNG

↑ ĐTT HUYẾT TƯƠNG
KÍCH HOẠT ATTQ CỦA
KÍCH HOẠT ATTQ CỦA
HYPOTHALAMUS
HYPOTHALAMUS
KHÁT
KHÁT

↑ ADH
↑ ADH
↑ TÁI HẤP THU H2O TỰ
↑ TÁI HẤP THU H2O TỰ
DO/ ỐNG THẬN
DO/ ỐNG THẬN

↑ H2O NHẬP
↑ H2O NHẬP

↓ ĐTT HUYẾT
↓ ĐTT HUYẾT
TƯƠNG
TƯƠNG
ỨC CHẾ ATTQ CỦA
ỨC CHẾ ATTQ CỦA
HYPOTHALAMUS
HYPOTHALAMUS
↓ ADH
↓ ADH

BILAN

ĐƯC CÂN BẰNG
BILANHH2O
2O ĐƯC CÂN BẰNG

↑ BÀI TIẾT H2O TỰ DO/ ỐNG
↑ BÀI TIẾT H2O TỰ DO/ ỐNG
THẬN
THẬN

7


TIỂU NHIỀU
• TIỂU NHIỀU
•
•
•
•

V > 3000ML/24G

Do đáp ứng sinh lý cuả thận
Quá tải thẩm thấu
BÌNH
THƯỜ
N
G
Quá tải muối
V = 700 – 2000ML/ 24G
Bệnh cuồng uống

THỈNH THOẢNG
TIỂU ĐÊM 1 LẦN

• Do đáp ứng trong bệnh lý
• Đái tháo nhạt do thận
• Đái tháo nhạt trung ương
8


TIỂU NHIỀU DO ĐÁP ỨNG SINH LÝ
•
•
•
•
•
•
•
•
•

1- QUÁ TẢI CHẤT THẨM THẤU
tăng đường huyết …  ↑ lọc cầu thận  ↑ nồng độ
trong lòng ống thận  ↓ tái hấp thu NaCl tại ống
gần và quai Henlé  lợi tiểu thẩm thấu
Bệnh đái tháo đường.
Truyền dòch Mamitol, urê.
Nuôi ăn qua đường tónh mạch ( acid amin, glucose)
2- QUÁ TẢI MUỐI
Thừa muối  uống nhiều nước  tiểu Natri  tiểu
nhiều.

Ăn mặn
Tái hấp thu dòch trong PHÙ.
9


QUÁ TẢI THẨM THẤU
TĂNG ĐTT HUYẾT TƯƠNG
GLUCOSE
MANNITOL
A. AMIN - UREA
TĂNG TIẾT ADH
TĂNG ĐTT
TRONG
LÒNG ỐNG
THẬN

H2O

X
10


ĂĂNNMẶ
MẶNN

ỨỨCCCHẾ
CHẾRAA
RAA

↑ ĐTT HUYẾT TƯƠNG

↑ ĐTT HUYẾT TƯƠNG
KÍCH HOẠT ATTQ CỦA
KÍCH HOẠT ATTQ CỦA
HYPOTHALAMUS
HYPOTHALAMUS
↑ ADH
↑ ADH
↑ TÁI HẤP THU H2O TỰ
↑ TÁI HẤP THU H2O TỰ
DO/ ỐNG THẬN
DO/ ỐNG THẬN

KHÁT
KHÁT
↑ H2O NHẬP
↑ H2O NHẬP

↓ ĐTT HUYẾT
↓ ĐTT HUYẾT
TƯƠNG
TƯƠNG
ỨC CHẾ ATTQ CỦA
ỨC CHẾ ATTQ CỦA
HYPOTHALAMUS
HYPOTHALAMUS

↑BÀ
TTNa+
↑BÀI ITIẾ
TIẾ

Na+
↑ BÀI TIẾT NƯỚC/ỐNG THẬN
↑ BÀI TIẾT NƯỚC/ỐNG THẬN

BILAN
và NATRI ĐƯC CÂN BẰNG
BILANHH2O
2O và NATRI ĐƯC CÂN BẰNG

↓ ADH
↓ ADH

11


•

3- POTOMANIA:bệnh cuồng uống

•

NGHIỆM PHÁP

•
•
•
•
•
•
•

•

TRONG 24GIỜ
(TEST NHỊN NƯỚC)
H2O hấp thu < 500ml
Chỉ ăn thức ăn khô
TRONG 4GIỜ
(TEST VASOPRESSINE )
Trên TM. arginine-vasopressine
hoặc xòt mũi MINIRIN

•

uống H2O quá mức  tiểu nhiều +ø Độ thẩm thấu huyết tương giảm
 độ thẩm thấu nước tiểu giảm + không đáp ứng với vasopressine
 Test nhòn nước + (Nghiệm pháp cô đặc nước tiểu + )
KẾT QUẢ BÌNH
THƯỜNG
Thể tích nước tiểu < 750ml
Tỉ trọng nước tiểu >1,027
Lấy nước tiểu mỗi giờ
Độ thẩm thấu nước
tiểu > 700 mosm/Kg
12


↓↓HH
2OONHẬ
NHẬPP
2

BỆ
BỆNNHHCUỒ
CUỒNNGGUỐ
UỐNNGG

KHÁ
KHÁTT

TEST
TESTNHỊN
NHỊNNƯỚ
NƯỚCC

↑↑HH
2OONHẬ
NHẬPP
2

↑ ĐTT HUYẾT TƯƠNG
↑ ĐTT HUYẾT TƯƠNG
KÍCH HOẠT ATTQ CỦA
KÍCH HOẠT ATTQ CỦA
HYPOTHALAMUS
HYPOTHALAMUS
↑ ADH
↑ ADH

↓ ĐTT HUYẾT
↓ ĐTT HUYẾT

TƯƠNG
TƯƠNG

↑ TÁI HẤP THU H2O TỰ
↑ TÁI HẤP THU H2O TỰ
DO/ ỐNG THẬN
DO/ ỐNG THẬN

ỨC CHẾ ATTQ CỦA
ỨC CHẾ ATTQ CỦA
HYPOTHALAMUS
HYPOTHALAMUS
↓ ADH
↓ ADH

TIỂ
TIỂUT
ÍT

TIỂ
TIỂUUNHIỀ
NHIỀUU

↑ BÀI TIẾT H2O TỰ DO/ ỐNG
↑ BÀI TIẾT H2O TỰ DO/ ỐNG
THẬN
THẬN

13

TIỂU NHIỀU DO ĐÁP ỨNG BẤT
THƯỜNG TRONG CÁC BỆNH LÝ
•

1- ĐÁI THÁO NHẠT DO THẬN :

 tiểu nhiều, vì ống thận tổn thương giảm hoặc không
đáp ứng với ADH.
Bệnh thận : suy thận mãn, suy thận cấp giai đoạn
phục hồi, viêm thận kẽ mãn, các bệnh ống
thận bẩm sinh (toan máu ống thận).
Tăng Caici máu.
Hạ Kali máu.
Thuốc : gây mê với METHOXYFLURANE.
Lithium carbonate
Demeclocycline
CHẨN ĐOÁN : - Nước tiểu loãng, độ thẩm thấu huyết tương
bình thường hoặc tăng. Đáp ứng kém với test nhòn nước và
không đáp ứng với vasopressine.
14


ĐÁ
ĐÁI ITHÁ
THÁOONHẠ
NHẠTTDO
DOTHẬ
THẬNN

↑ BÀI TIẾT H2O / ỐNG THẬN
↑ BÀI TIẾT H2O / ỐNG THẬN

TIỂ
TIỂUUNHIỀ
NHIỀUU
ỐỐ
NN
GGTHẬ
GGĐÁ
GG
THẬNNKHÔ
KHÔNN
ĐÁPPỨỨNN
↑↑TIẾ
TIẾTTADH
ADH

↑ ĐTT HUYẾT TƯƠNG
↑ ĐTT HUYẾT TƯƠNG
KÍCH HOẠT ATTQ CỦA
KÍCH HOẠT ATTQ CỦA
HYPOTHALAMUS
HYPOTHALAMUS
KHÁT
KHÁT

UỐ
UỐNNGGNHIỀ
NHIỀUU

 H2O
H2ONHẬ
NHẬPP
↓ ĐTT HUYẾT
↓ ĐTT HUYẾT
TƯƠNG
TƯƠNG

BILAN
ĐƯC CÂN BẰNG
BILANHH2O
2O ĐƯC CÂN BẰNG

15


ĐÁ
ĐÁI ITHÁ
THÁOONHẠ
NHẠTTDO
DOTHẬ
THẬNN

↑ BÀI TIẾT H2O / ỐNG THẬN
↑ BÀI TIẾT H2O / ỐNG THẬN

TIỂ
TIỂUUNHIỀ
NHIỀUU
ỐỐ

NN
GGTHẬ
GGĐÁ
GG
THẬNNKHÔ
KHÔNN
ĐÁPPỨỨNN
↑↑TIẾ
TIẾTTADH
ADH

↑ ĐTT HUYẾT TƯƠNG
↑ ĐTT HUYẾT TƯƠNG
KÍCH HOẠT ATTQ CỦA
KÍCH HOẠT ATTQ CỦA
HYPOTHALAMUS
HYPOTHALAMUS
KHÁT
KHÁT

TEST
TESTNHỊN
NHỊNNƯỚ
NƯỚCC++
TEST
TESTVASOPRESSINE
VASOPRESSINE
KHÔ
KHÔNNGGĐÁ
ĐÁPPỨỨNNGG

BILAN
KHÔNG ĐƯC CÂN BẰNG
BILANHH2O
2O KHÔNG ĐƯC CÂN BẰNG

16


2- ĐÁI THÁO NHẠT TRUNG ƯƠNG :
•

Tuyến yên giảm hoặc ngưng tiết ADH -> thận mất khả năng
cô đặc nước tiểu -> tiểu nhiều.
Nếu uống đủ nước  không triệu chứng
–
1giờ tiểu 1 lần > 6 – 10 lít/24g
–
Rất khát, thèm nước đá
–

•

CHẨN ĐOÁN :
nước tiểu loãng,
–
độ thẩm thấu huyết tương tăng nhẹ
–
đáp ứng với vasopressine.
–

17


ĐÁ
ĐÁI ITHÁ
THÁOONHẠ
NHẠTTTRUNG
TRUNGƯƠNG
ƯƠNG

↓ HOACË KHÔNG
↓ HOACË KHÔNG
TIẾT ADH
TIẾT ADH
↑ BÀI TIẾT H2O TỰ DO/ ỐNG
↑ BÀI TIẾT H2O TỰ DO/ ỐNG
THẬN
THẬN

TIỂ
TIỂUUNHIỀ
NHIỀUU
↑ ĐTT HUYẾT TƯƠNG
↑ ĐTT HUYẾT TƯƠNG
KÍCH HOẠT ATTQ CỦA
KÍCH HOẠT ATTQ CỦA
HYPOTHALAMUS
HYPOTHALAMUS
KHÁT
KHÁT

UỐ
UỐNNGGNHIỀ
NHIỀUU
 H2O
H2ONHẬ
NHẬPP
↓ ĐTT HUYẾT
↓ ĐTT HUYẾT
TƯƠNG
TƯƠNG

BILAN
ĐƯC CÂN BẰNG
BILANHH2O
2O ĐƯC CÂN BẰNG

18


ĐÁ
ĐÁI ITHÁ
THÁOONHẠ
NHẠTTTRUNG
TRUNGƯƠNG
ƯƠNG

↓ HOACË KHÔNG
↓ HOACË KHÔNG
TIẾT ADH

TIẾT ADH
↑ BÀI TIẾT H2O TỰ DO/ ỐNG
↑ BÀI TIẾT H2O TỰ DO/ ỐNG
THẬN
THẬN

TIỂ
TIỂUUNHIỀ
NHIỀUU
↑ ĐTT HUYẾT TƯƠNG
↑ ĐTT HUYẾT TƯƠNG
KÍCH HOẠT ATTQ CỦA
KÍCH HOẠT ATTQ CỦA
HYPOTHALAMUS
HYPOTHALAMUS
KHÁT
KHÁT

TEST
TESTNHỊN
NHỊNNƯỚ
NƯỚCC
KHÔ
KHÔNNGGĐÁ
ĐÁPPỨỨNNGG
↑↑↑↑↑↑ĐTT
ĐTTHUYẾ
HUYẾTT
TƯƠNG
TƯƠNG

BILAN
KHÔNG ĐƯC CÂN BẰNG
BILANHH2O
2O KHÔNG ĐƯC CÂN BẰNG

19


ĐÁ
ĐÁI ITHÁ
THÁOONHẠ
NHẠTTTRUNG
TRUNGƯƠNG
ƯƠNG

↓ HOACË KHÔNG
↓ HOACË KHÔNG
TIẾT ADH
TIẾT ADH

↑ BÀI TIẾT H2O TỰ DO/ ỐNG
↑ BÀI TIẾT H2O TỰ DO/ ỐNG
THẬN
THẬN

TIỂ
TIỂUUNHIỀ
NHIỀUU
↑ ĐTT HUYẾT TƯƠNG

↑ ĐTT HUYẾT TƯƠNG
KÍCH HOẠT ATTQ CỦA
KÍCH HOẠT ATTQ CỦA
HYPOTHALAMUS
HYPOTHALAMUS
KHÁT
KHÁT

TEST
TESTVASOPRESSINE
VASOPRESSINE
ĐÁ
ĐÁPPỨỨNNGG
↓↓ĐTT
ĐTTHUYẾ
HUYẾTTTƯƠNG
TƯƠNG

TIỂ
TIỂUT
ÍT
BILAN
ĐƯC CÂN BẰNG
BILANHH2O
2O ĐƯC CÂN BẰNG

20


TIỂU ÍT VÔ NIỆU

@
•
•

TIỂU ÍT < 500ML/24G
VÔ NIỆU < 100ML/24G
– ≠ BÍ TIỂU

SUY THẬN
CẤP ?

SUY THẬN TRƯỚC THẬN
GIẢM V TUẦN HOÀN
TỤT HUYẾT ÁP
NGHẼN TẮC MẠCH
MÁU THẬN
TĂNG KHÁNG LỰC
MẠCH MÁU
SUY THẬN TẠI THẬN
HOẠI TỬ ỐNG THẬN CẤP
VIÊM CẦU THẬN CẤP
VIÊM ỐNG THẬN MÔ KẼ CẤP
VIÊM MẠCH MÁU-XƠ CỨNG BÌ
ĐA U TỦY
SUY THẬN SAU THẬN
NGHẼN TẮC 2 NIỆU QUẢN
CỔ BÀNG QUANG / NIỆU ĐẠO
DO SỎI / U / CỤC MÁU / MẢNH CHỦ MÔ

21


TIEÅU ÑAÏM
22


TIỂU ĐẠM

•

TRIỆU CHỨNG QUAN TRỌNG/ BỆNH THẬN
MỨC ĐỘ TIỂU ĐẠM (TĐ) & THÀNH PHẦN ĐẠM
NIỆU CHO BIẾT CÁC LOẠI TỔN THƯƠNG
THẬN
ĐỊNH NGHĨA
ĐẠM NIỆU / 24G > 150MG
– BÌNH THƯỜNG : ĐN/24G < 150MG . ALBUMIN ≤
30MG/24G
– ĐẠM CÓ PHÂN TỬ KHỐI < 20 KDa LỌC TỰ DO/
CẦU THẬN & TÁI HẤP THU / ỐNG THẬN
• TAMM-HORSFALL IgA UROKINASE/ ỐNG
THẬN BETA 2 micro G - APOPROTEIN
ENZYME - PEPTIDE HORMONE
23


PHÂN LOẠI TĐ THEO SINH LÝ BỆNH

TIỂ

TIỂUẠ
ĐẠM
M

TRƯỚ
TRƯỚCCTHẬ
THẬNN

TẠ
TẠI ITHẬ
THẬNN
CẦ
CẦUUTHẬ
THẬNN

CHỌ
CHỌNNLỌ
LỌCC

SAU
SAUTHẬ
THẬNN

ỐỐNNGGTHẬ
THẬNN

KHÔ
KHÔNNGGCHỌ
CHỌNNLỌ
LỌCC

24


ỐNG THẬN GẦN

NANG BOWMAN
MAO MẠCH CẦU THẬN

• Slide 8

TẾ BÀO BIỂU MÔ
 CÓ CHÂN GIẢ

KHOẢNG NƯỚC
TIỂU

TIỂU ĐỘNG MẠCH
CẦU THẬN

CẤ
CẤUUTRÚ
TRÚCCVI
VITHỂ
THỂCẦ
CẦUUTHẬ
THẬNN
25