CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN VÀ BỔ TRỢ VỀ THẦN KINH, HỌC VỆN QUÂN Y

HỌC VIỆN QUÂN Y
B Ộ MÔN THẦN KINH

C

C

H

Á

Ẩ

C

P

N

T

Đ

H

H

O

Ầ

Ư

Á

Ơ

N

N

N

B

G

Ổ

K

P

H

Á

T

R

Ộ

I

N

P

^

V

H

Ề



HỌC VIỆN QUÂN Y
BỘ MÔN THẦN KINH

C Á C

P H Ư Ơ N G

P H Á P

C H Ẩ N

Đ O Á N

B Ổ

T R Ợ

V Ề

T H Ẩ N

K I N H

(Tái bản lẩn thứ hai)

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC
HÀ N Ộ I - 2008


T H A M GIA BIÊN SOẠN
PGS. TS. NGUYỄN XUÂN THẢN
Chủ nhiệm Bộ môn Thần kinh - Học viện Quân Y
GS. TS. TRẦN QUANG VIỆP
Nguyên chủ nhiệm Khoa X quang - Viện Quân Y 108
GS. TS. H HỮU LƯƠNG
Chủ nhiệm Khoa Thần kinh - Học viện Quân Y
TS. DƯƠNG VÀN HẠNG
Nguyên chủ nhiệm Bộ môn Thần kinh - Học viện Quân Y
GS. TS. HOÀNG ĐỨC KIỆT
Chủ nhiệm Khoa X quang - Bệnh viện Hữu Nghị
TS. LƯƠNG VĂN CHẤT
Phó chủ nhiệm Khoa Thần kinh - Viện Quân Y 103

PGS. TS. THÁI KHẮC CHÂU
Chủ nhiệm Bộ môn X quang - Học viện Quân Y
TS. CHU HOÀNG VÂN
Viện quân y 108
PGS. TS. VŨ ĐẢNG NGUYÊN
Chủ nhiệm Khoa Chẩn đoán chức năng - Viện Quân Y 103
PGS. BÙI QUANG TUYÊN
Phó chủ nhiệm Bộ môn ngoại Thần kinh - Học viện Quân Y
PGS. TS. LÊ QUANG CƯỜNG
Giảng viên Bộ môn Thần kinh Đại học Y Hà Nội
PGS. TS. NGUYỄN VÃN CHƯƠNG
Giảng viên Bộ môn Thần kinh - Học viện Quân Y

2


L Ờ I NÓI ĐẦU
Chẩn đoán bệnh lý hệ thần kinh là việc rất khó
khăn, đòi hỏi người bác sĩ chuyên khoa phải khám xét
tỉ mỉ về lâm sàng, có chỉ định đúng các khám xét bổ trợ
và các xét nghiệm cận lâm sàng.
Để đáp ứng yêu cầu trên, bộ môn thần kinh đã viết
cuốn "Lâm sàng thần kinh" và nay viết tiếp cuốn "Các
phương pháp chẩn đoán bổ trợ vẻ thần kinh", sách viết
với mục đích chính làm tài liệu dạy và học sau đại học
vé chuyên khoa thần kinh, ngoài ra giúp cho các bác sĩ
chuyên khoa và đa khoa khác có thể tham khảo.
Cuốn sách có thể còn những thiếu sót, chúng tôi
mong được sự góp ý của các đồng nghiệp và bạn đọc.
PGS. TS. NGUYỄN XUÂN THẢN

Chủ nhiệm bộ môn thần kinh - Học viện quân y

3



MỤC LỤC
Trang
Hỉnh ảnh X quang của xương sọ (Tràn Quang Việp, Thái Khác Cháu)
7
Hình ảnh X quang của nên sọ (Trăn Quang Việp, Thái Khác Cháu)
15
Hình ảnh X quang cột sống (Thái Khác Cháu)
23
Chẩn đoán X quang tuyến ức (Thái Khấc Cháu)
53
Chụp tủy cản quang và chụp bao rễ thẩn kinh (Luông Văn Chát)
68
Chụp tỉnh mạch ổng sống thắt lưng (Nguyên Văn Chương, Nguyễn Xuân Thản)
76
Chụp động mạch não (Hò Hữu Lương)
85
Nhận định vị trí của khối u bàng chụp động mạch não (Tràn Quang Viêp,
93
Thái Khác Cháu)
Chẩn đoán X quang cát lớp vi tinh sọ não (Hoàng Đức Kiệt)
111
Phương pháp chẩn đoán điện não (Vũ Dăng Nguyên)
135
Ghi lưu huyết não (Nguyễn Xuân Thản)

172
Điện cơ (Dương Văn Hạng, Lé Quang Cường)
188
Kích thích điện thần kinh (Dương Văn Hạng, Lí Quang Cường)
206
Siêu âm Doppler mạch trong chẩn đoán các rối loạn mạch máu ngoại vi
226
(Chu Hoàng Văn)
Chọc sống thát lưng và chẩn đoán dịch não tủy (Nguyên Xuân Thản)
242
Phương pháp chần đoán bằng hình ảnh cộng hưởng từ (Bùi Quang Tuyển)
253

5



HÌNH ẢNH X QUANG CỦA XƯƠNG s ọ
ì. KÍCH THƯỚC CÁC ĐƯỜNG KÍNH VÀ CÁC TƯ THẾ CHỤP THÔNG THƯỜNG
1.1. Khoảng cách giữa trán và chẩm trung bình 180 mm. Chiều cao giũa bò truóc
của lỗ chẩm và chiều cao nhất của xương đình trung bình 130 mm. Chiều rộng nhất
trung bình 140 mm. Bề dày cùa xương trán và đinh tù 3-8 mm, của xương ỏ đáy hố sọ
sau 2-3 min.
1.2. Theo công thức Retzius.
Ir=
(Ir là chi số)

Chiều rộng nhất của hộp sọ X 100
•
Chiều dài nhất của hộp sọ là chi số

:

Sọ bình thường có chi số từ 70-80 (sọ mesocephale). Sọ dài (dolichocepha) có chỉ
số nhỏ hon 70 và nguyên nhân là liên quá sòm đuòng nối giũa (suture sagittale). Sọ
ngắn hoặc sọ tròn (brachycéphale) có chi sò to hon 80 và nguyên nhân là liền quá
sòm đuòng nối coronaire (đuòng nối trán- đinh).
1.3. Các điểm ở hộp sọ.
- Điểm mũi (nasion): chỗ gặp giữa đường nối xương mũi- trán vói bình diện giữa.
- Glabelle: sát ngay điểm trên, giũa hai hàng lông mày!
- Bregma: điểm tiếp giáp giữa đường nối trán- đinh và đường nối giũa hai xương
đinh.
- Lambda: điềm tiếp giáp giữa đường nối giữa hai xương đinh và đường nói đinh
chấm.
- Điềm mấu chẩm ngoài (inion).
- Opisthion và basion: điểm ỏ bò trước và bò sau lỗ chẩm.
1.4. Các bỉnh diện.
- Bình diện giũa: theo đường nối giũa hai xuong đinh.
Bình diện dọc: qua hai lỗ tai ngoài; bình diện này thẳng góc vói bình diện Wirchow

7


- Bình diện ngang Wirchow: bình diện qua bò đuối hốc mắt và bò trên lỗ tai ngoai.
- Bình diện ngang qua bò trên hốc mắt: song song vối bình diện Wirchow.
- Bình diện Reid: di qua góc mắt ngoài và lỗ tai ngoài (làm thành vối bình diện
Wirchow một góc 10°).
- Bình diện qua điềm múi (nasion) và mấu chẩm ngoài (innion).
1.5. Các tư thế chụp thông thường.
- Phim nghiêng: bình diện giũa song song vói phim, dường qua hai góc mắt thẳng
góc vói phim. Tia chính ò 2 em, trên điếm giữa đuòng Reid.

- Phim thẳng sau trước: trán mũi sát phim. Bình diện giữa thẳng góc vói phim. Tia
chính ỏ 2 em, trên mấu chầm ngoài huống về phía glabelle.
- Phim thẳng trước sau: bình diện Wirchow thẳng góc vói nhau. Tia chính huóng
vê điếm giũa dưòng nối hai dồng tù.
- Phim chụp theo huống trục (incidence axiale): trong tu thế Him bệnh nhân nằm
ngứa, đàu gập ra phía sau đề cho bình diện giũa thẳng góc vối phim và bình diện
Wirchow song song vói phim. Tia chính huống vê điềm giữa đuòng nổi hai góc hàm.
- Phim chụp theo huống trán- chẩm (Worms- Bretton): bệnh nhân nằm ngửa. Bình
diện Wirchow thẳng góc vói phim. Tia chính chếch 30° so vói bình diện Wirchow
huống về phía chân, ỏ giũa đuòng giói hạn của đàu và vùng trán.
2. CÁC ĐƯỜNG KHỚP
Ò trê so sinh, chua có các đường khớp. Ỏ giữa các xương chi có nhũng khoảng cách
rộng. Đường khớp bắt đầu xuất hiện sau năm thú nhất và bắt đàu xương hóa vào
khoang năm 40 tuổi, đàu tiên đuòng khớp giữa hai xương đinh và sau dó đường nối
đình và trán, và cuối cùng tói đường khớp đinh- chầm. Thinh thoảng ỏ giữa đường
khớp, nhất là duòng khớp đinh- chầm có một xuong lé loi, gọi là xuơng nói (ossa
suturarum hay os de membrane). Ỏ trẻ so sinh cho mái tói tuổi 16 hay 18 còn thấy
một dường khớp ỏ phía sau lung hốc yên, đuòng nói bướm- chẩm (suture sphenooccipitale) mà ta không nên nhàm vói một đường giập xuong. Ỏ tuổi trường thành,
quanh đuòng khóp nhất là đường khóp trán- dinh, có thế dóng vôi nhiêu (hyperose
de la suture). Trên phim nghiêng, ó chỗ các dường khớp có thể thấy hình bò xuong
lõm vào hoặc nhô ra, nhất là ỏ vùng nối đinh- chẩm. Đường khớp trán- dinh ỏ năm
đàu chua có răng cưa. Răng cưa bắt đàu có ỏ bản ngoài từ năm thú hai tói năm thú
tu. Ò bàn trong, duòng khớp không có răng cua. Nếu các dường khớp dóng quá sòm
sẽ dẫn tói chật hẹp sọ (craniostcnose). Nhũng dị trạng này thường đi kèm vói một số
các dị trạng khác nhu trong hội chứng Crouzon (dysostosis cranio- íacialis) có kết họp
8


giũa ba triệu chứng: dường khóp liền sòm, xuong hàm trên kém phát triền, thủy thũng
trong ỏ não (hydrocéphalie, interne).

Hội chứng Apert gồm có: dính liên đường khớp sớm và biến dạng sọ thành hình
tháp, dính liền các ngón chân và tay.
Trong hội chúng tăng áp não ỏ trẻ em, nhũng đường khớp bị giãn ra (cho tói 6-7
tuồi). Ổ nguôi lỏn có thể thấy đường khớp trán không liền (8%, theo Ascken).
3. CẤU TRÚC HỘP SỌ
Hộp sọ gồm ba lóp: bàn ngoài có bò nhẵn, dày khoảng 1,5 mui, lốp này có cấu trúc
ìihu tổ ong. Bàn trong dày khoáng 0,5 Him, bò phía trong hoi lồi lõm. Bản trong và
bán ngoài đứng về mặt tế bào tổ chức dược cấu tạo bời hai lóp: lóp ngoài gọi là xuong
tiền sinh (bernstein) ỏ sát ngay cốt mạc; lớp trong gọi là xuong hậu sinh, gồm có nhũng
hệ thống các lá xương.
3.1. Trong lớp xốp có các tĩnh mạch diploiques: các tĩnh mạch này tạo thành
một mạng lưới mảnh, phân chia nhu hình sao, không thấy ỏ trẻ nhó và chi nhìn thấy
khi tù 3-5 tuổi trỏ đi. Kích thuốc đường đi các tĩnh mạch này rất khác nhau. Đường
kính có thế rộng tói 4 mm. nguôi già những tĩnh mạch diploe thường bị giãn, làm
cho cấu trúc cùa lóp xốp trỏ nên rỗng hon. Trong các hội chứng tăng áp não lâu ngày,
vì có teo xương nên các tĩnh mạch diploe trò nên kém rõ.
Người ta phân biệt 4 loại tĩnh mạch diploe: tĩnh mạch diploe vùng trán, tĩnh mạch
diploe vùng thái duong truóc và sau, tĩnh mạch diploe vùng chầm. Có thề thấy tĩnh
mạch cùa lóp xốp chạy vào các xoang tĩnh mạch nhu xoang bưóm- đinh.
3.2. Các tĩnh mạch à màng cứng.
Tạo thành nhũng đuòng sáng rộng, bò nhẵn, ít phân chia theo nhu các tĩnh mạch
diploe. Trên phim sọ nghiêng có thế thấy rãnh cùa xuong bướm- đinh (sinus
sphéno-pariettal) mà đường đi thẳng góc vói điếm bregma. Trên phim chụp theo thế
Schuller, có thể thấy sàn bò tháp đá (pyramide pétreuse), rãnh cùa xoang sigma (sinus
sigmoideus).
3.3. Hệ thõng các tĩnh mạch nối (tính mạch liên lạc)(veines emissaires): các
tĩnh mạch nối các xoang tĩnh mạch vói các tĩnh mạch nông ỏ da đàu. Những tĩnh mạch
này không phân chia nhu các tĩnh mạch diploe, duòng kính trung bình 3 mm dài
khoảng 4-5 em, chiều rộng đều nhau và ỏ những chỗ nhất định của hộp sọ. Trong hội
chứng tăng áp não, thường các tĩnh mạch liên lạc bị giãn.

Hay gặp các tĩnh mạch liên lạc trán (emissairium írontale) chạy từ phần đuôi xuong
trán chếch vào duòng giũa lên bò trên hốc mắt và nói các tĩnh mạch hóc mắt vói xoang

9


giữa (sinus sagittalis) vối tĩnh mạch liên lạc đinh, chẩm chúm...
3.4. Động mạch màng náo giữa: đi tù cánh nhỏ xương bưãm lên trên và ra sau,
bò nhẵn rõ, Ít ngoằn ngoéo hon các tĩnh mạch, phân chia ra ngành động mạch màng
não giũa và động mạch màng não trán.
3.5. Hạt Pacchioni (Granulations de Pacchioni): những hạt này ỏ màng nhện,
đục qua màng cứng và tạo ra những hình lõm xương ỏ bản trong. Chúng có liên quan
tói những xoang tĩnh mạch. Chúng tập trung ỏ 4 noi chính: trán, thái duong truóc,
sau, chầm, tạo nên nhũng hình mò nhạt tròn hoặc bầu dục, phân chia bói nhũng gò
xương, góc là juda cérébralis nhưng rõ nhất là ỏ vùng trán. Cần phân biệt chấn đoán
vói những hình khuyết xương trong bệnh myélom. Chi nhìn thấy được những hạt
Pacchioni từ 12 tuổi trò đi (Heinrich).
3.6. Ấn điểm chỉ: trong hai năm đàu, thường các ấn điểm chi không rõ. Nó bắt
đàu xuất hiện từ năm lên 8 tuổi, rõ nhất vào khoảng tù 20-25 tuổi, rồi kém rõ dàn ỏ
các tuổi cao hon, nguôi lòn thuòng thấy ấn điếm chỉ ỏ vùng thái dương. Trong hội
chúng tăng áp lục trong não, thường thấy các ấn chỉ điếm tăng lên theo số luông và
chiều sâu. Nhung không thể chi căn cứ độc nhất vào hình ảnh này đề chẩn đoán, vì
hình ảnh các ấn điềm chi rất khác nhau tù nguôi nọ qua người kia.
4. HỐ TUYẾN YÊN
Lúc mói đẻ hố tuyến yên chì là một hóm nhỏ. Điếm cốt hóa của lung hò yên
(dorsum sellae hay lame quadrilatere- mảnh vuông) còn lẻ loi và các mấu yên còn rất
bé. Tói 16-18 tuồi hãy còn một đuòng sáng chạy ngang ỏ giũa mảnh nền (clivus hay
lame basilaire) là đuòng nối bướm- chẩm chua liền. Ở đuôi đáy hố yên có xoang bướm
khoảng sáng của xương buóm có khi rất rộng, lan tói tận mảnh vuông (lame quadrilatere)
và các mấu clinoides. 58% hố yên có hình bàu dục, 25% tròn, 17% dẹt, ỏ trê em 70%

hố yên tròn. Hố yên dài ỏ sọ dolichocéphale, tròn ỏ sọ brachycéphale.
Lung hố yên hay mảnh vuông dài 7 mm, dày 2 mm. nguôi già do khô xương nên
mảnh vuông mỏng và mò, khoảng cách giũa đáy hố yên và đáy nền sọ trung bình 15mm.
Trong hình biến đổi hố yên kiều Raab, lung hố yên cao và bè ra. Kiểu Raab thường
thấy trong nhúng rối loạn chúc phận tuyến yên. Hố yên có hai dây chằng: dây chằng
động mạch cành- clinoid và dây chằng giữa hai mấu yên. Dây này khi đóng vôi tạo
thành hình cầu giũa hai mấu. Theo Garstens, hình càu hay gặp trong những rói loạn
ỏ hệ thần kinh thục vặt, còn theo Karlas thì hình cầu không có một ý nghía biện lý
nào.
Dưới mấu yên trước, thinh thoảng thấy hai mấu nhỏ gọi là mấu yên giũa hay mấu
thú ba (tuberculum tertium). Ở giũa hai mấu yên trước có một chỗ lõm gọi là rãnh
10


thị (sulcus chiasmati). Mấu xương giữa rãnh thị và hố yên gọi là củ yên (tuberculum
sellae). Rãnh thị có thế rộng và phăng, có thề hoi vồng lên phía trên, có thể hình
thành bậc thang. Tuyến yên chiếm tù 50-70% diện tích của hò yên.Ỏ sau mảnh vuông
có thế có những hình đóng vôi nhu sau:
- Đóng vôi ỏ động mạch nền tạo thành hai duòng mò chạy song song.
- Đóng vôi ỏ màng cứng tạo thành một đường cong vòng chạy tù mấu yên sau xuống.
• Đóng vôi ỏ chỗ bám của lều tiểu não, gióng nhu dây cuông ngựa.
KÍCH THƯỚC BÌNH THƯỜNG CỦA HỐ YÊN
Tuổi

Chiều sâu(mm) Chiều dài(mm) Diện tích ( U M )
2

Cho tói 1 tuổi

4-6

6-8

20-40

1-4 tuổi

7-10

9-12

60-90

4-13 tuổi

8-11

10-13

70-100

13-16 tuổi

8-11

11-13

80-110

16-50 tuổi

9-12

12-15

90-120

5. CẤC XƯƠNG MẶT
5.1. HỐC mát: trần hốc mắt cấu tạo bãi xương trán và cánh nhỏ xương bướm. Nền
hốc mắt cấu tạo bời xuong gò má, xương hàm trên và mõm mắt (processus orbitalis)
của xương khẩu cái. Vách trong hốc mắt cấu tạo bối xuong lẻ mảnh giấy (lamina
papyracer) của xuong hàm trên. Vách ngoài hốc mắt cấu tạo bói cánh to xương bướm,
xuong gò má.
5.2. Khe bướm trên: giói hạn ỏ phía trong bói cánh nhỏ xương bướm, ỏ phía ngoài
bời cánh to xuong bướm, ỏ phía đuôi bói xương sàng. Chạy qua lỗ này có các dây vận
nhãn chung và dây chéo to (trochléairo) cùa dây IV (pathetique), dây mặt của dây
sinh ba (trijumeau), các ngành của động mạch não giũa, các ngành thần kinh và huyết
quản lệ và mắt.
5.3. Lỗ tròn to: nằm ỏ phía trong và phía đuối khe buốm trên.
Lỗ thị giác nằm ỏ phía trong và phía trên khe bướm trên, đi qua dây thị và dộng
mạch mắt.
Lỗ trên hốc mắt: ỏ ngay trên hốc mắt để di qua nhũng động mạch và thần kinh
trên hóc mắt.
Lỗ đuôi hốc mắt: ỏ gần bò đuôi hóc mắt, đế xuyên qua nhũng động mạch và thần
li


kinh đuôi hốc mắt.
5.4. Khe bướm dưới: giói hạn bôi cánh to xương bướm và xương hàm trên, di qua
dây thần kinh hàm trên (dây V).

Nhũng huyết quản đuôi hóc mắt và những ngành của hạch buốm khẩu cái (ganglion
pheno- palatin).
5.5. Lỗ thị giác: tròn, chụp dũng theo tu thế Rhese thì ò 1/4 ngoài và đuối diện
hố mắt. Đường kính lỗ thị giác trung bình 5mm. Nếu kích thuốc này to quá 6mm hoặc
nhó đuôi 2,8mm thì có thề coi là bệnh lý. Trong khoảng 50% các truồng họp hai lỗ
thi giác thật cân đối. Trong 14% các truồng họp hai lỗ thị giác phải và trái đường kính
thay đổi trong khoảng 10-20% giá trị bình thuồng, trong đó 40% các truồng họp duòng
kính lỗ thị giác hai bên thay đổi trong khoảng 10% trị giá trên. Trục của hai óng thị
giác cắt nhau phía trên hố yên và chạy chếch về góc đuôi và ngoài của hốc mắt. Nguôi
ta đo góc alpha là góc giũa bình diện Wirchow và góc bêta là góc giữa trục qua óng
thị giác vói bình diện dọc giũa. số trung bình ỏ nguôi lòn góc alpha là 37°9, góc bêta
là 30°3 (Goalvvin). Góc giữa hai trục ống thị giác phải và trái là 78° (Scheurmann).
Vê dị trạng của lỗ thị giác có thể thấy ống này chia đôi một cách không hoàn toàn
hoặc có thể thấy ỏ sàn của ống một ống riêng biệt cho động mạch mắt.
5.6. Các xoang.
Xoang sàng

Xoang trán

Xoang má

Xoang bướm

Bất đẩu phát triển

2-7 tuổi

4 tháng sau
khi có răng

Cuối năm thú 4 Tháng thú 8
trong bụng mẹ

Kích thước khi
mới đẻ

Chưa có

Rát nhò

Chưa có

Rất nhỏ

Phát triển
hoàn toàn

Khi tói tuổi
dậy thì

Khi mọc răng
lán hai

Khi dậy thì

Từ 8-10 tuổi

Đường kính dọc

3 em

3,7cm

2,2cm

Đường kính ngang

2,5cm

2,Sem

2,0cm

Đường kinh
trước sau

2,5cm

3cm

2,2cm

5.6.1. Xoang trán: có khi phát triển rộng và có những sào bào phụ ỏ cửa gà (cristagali)
ó phần gò má của xương trán, ỏ cánh nhỏ xương bướm. Thường thì phát triển cả bai
bẽn nhung có khi không cân đối, có khi hoàn toàn không phát triển. Trong hội chứng
12


Kartagener, viêm xoang trán hoặc không phát triển một hoặc hai bên xoang trán đi
kèm giãn phế quản.

5.6.2. Xoang hàm: lúc mói đẻ ra, đáy xoang hàm cao hon đáy hố mũi. Tối tuổi truồng
thành hai đáy cao bằng nhau. Vói tuồi 18 trỏ đi xoang hàm phát triển hoàn toàn và
đáy xoang thấp hon đáy mũi.
Xoang hàm có thề phát triển rộng tói tận xương gò má. Hai xoang thuồng cân đối.
Có thể có nhũng vách ngăn xoang ra thành nhiêu buồng. Trên phim chụp thấy ỏ ngân
hố mắt vói tràn xoang hàm có một lỗ nhỏ là lỗ của dây thần kinh đuối mắt. Ỏ phía
bò trong xoang có thể nhìn thấy lỗ tròn to.
Ngoài ra có thề ỏ phàn trên cùa xoang khe buôn) trên và đường khe bướm trán.
Vách xoang có thề dày lên do phù nề niêm mạc hoặc tăng sinh niêm mạc trong các
vùng viêm xuất tiết mạn tính.
5.6.3. Xoang bướm: có thề phát triển rộng ra tói mảnh vuông và mấu yên sau. Ò
tu thế nghiêng xoang bướm nằm đuối đáy hố yên, trong tầng giữa của nền sọ. Xoang
bướm có thề phát triền không đều ỏ hai bên, có thể có nhũng vách ngăn nhung không
nhiều. Se hi Hoi nhận thấy hình phát triển quá lòn xoang bướm vói hình cong phồng
rãnh thị và mỏm yên, cùng hình bình diện xương buóm (planum sphenoideum) ỏ quá
cao thường đi kèm vói động kinh, vói loạn thần kinh sau khi mắc chúng viêm nãomàng não vùng nền sọ ỏ trẻ em.
5.6.4. Xoang sàng: ỏ phim thẳng xoang sàng nằm giữa xoang hàm và bò trong của
hố mắt. Ỏ nửa trên xoang là nhũng sào bào sàng phía trước. phía dưới là nhũng
sào bào sàng phía sau. Giữa hai khoảng trên là nhũng sào bào sàng giũa. Có thế có
những sào bào phụ ở xuong hàm trên, quanh vùng trán và vùng xuong bướm.
6. VÙNG TAI
Các tư thế chụp:
6.1 Schuller: đầu dế nghiêng. Đường qua hai gốc mắt thẳng góc vói phim. Tia
chính nằm trong bình diện dọc qua hai lỗ tai (bình diện này thẳng góc vói bình diện
Wirchow) chéch về phía chân bệnh nhân, và làm thành một góc 25° vói duòng dọc
hướng về một điểm 0,7cm, trên lỗ tai ngoài, phía gần bóng X quang. Trên phim chụp
đúng tu thế thấy ỏ giũa hình ảnh là hình tròn sáng, tạo ra bói óng tai ngoài và trong
chồng lên nhau. Vùng chũm có những sào bào sáng huống về phía sau. Chi dinh đề
nghiên cứu các sào bào vùng hang chũm, liên quan giữa tiền thất vói xoang tĩnh mách
ngang (sinus lateral).

Ò trẻ nhò (4-6 tháng) chi thấy vùng xoang chũm có hoi sáng, tù năm thú nhất trỏ
đi các sào bào chũm mói phát triền dàn về số lượng, kích thước, về độ sáng. Các vách
13


ngăn các sào bào mỏng và bò rõ rệt. Có thế có nhũng sào bào phũ lên tói vùng tháp
đá và vùng gò má.
6.2. Stenvers: bệnh nhân nằm úp. Bình diện dọc giữa của đàu làm thành một góc
45° vói bình diện ngang. Tia chính nằm trong bình diện thẳng đứng hoặc hoi chếch
10° về phía trán. Muốn cho nó vẫn ỏ giữa huống thẳng đúng, nên thay dổi góc chếch
không phải là 45° mà là 55° của bình diện dọc giũa vói bình diện ngang.
Điềm tia vào hoi thấp dưới mấu chẩm trong hoặc ỏ một khoát ngón tay phía đuối
và phía ngoài.
Điềm ra năm giữa đường nối góc ngoài mắt và lỗ tai ngoài (khoảng lem trước xoang
chũm).

14


HÌNH ẢNH X. QUANG CỦA NẾN s ọ
1. CÁC TẦNG NỀN SỌ
Có 3 tầng.
- Tàng trước: di từ xoang trán đến mấu yên trước, giỏi hạn ỏ phía trước và phía
đuối bói tràn hóc mắt. Giũa hai tràn hốc mắt là mảnh sàng (lame cribblée) nằm thấp
hon trần. o giũa tầng truóc, bò xuong lõm ò phía trên. Phần này có các cánh nhỏ
xuong bướm đi chếch ra ngoài và lên trên.
- Tầng giữa: di tù giói hạn trên tói mảnh vuông (lame quadrilatere) và mảnh nền
(lame basilaire). o tàng giũa có hố yên và đuối đáy của hố có xoang buồm. Đường
ranh giói truóc của tầng giũa là một đường vòng cung rất chếch lên phía trên. Phàn
dưới của đường này bọc vòng thúy thái dương não.

- Tằng sau: đi từ mảnh vuông và mào xương đá (crista petrosa) tói một trong xuong
chẩm.
Lỗ thị giác: chụp theo tu thế Rhese thấy lỗ thị giác tròn và nằm ò 1/4 dưới- ngoài
cùa diện hố mắt. Đuòng kính lỗ thị giác trung bình 5mm, nếu to trên 6mm và bé đuối
2,8mm thì có thể coi là bệnh lý.
Có khoảng 50% các trường họp hai lỗ thị giác thay đổi trong khoảng 10- 20% trị
giá bình thuòng. Có khoáng 40% dường kính hai lỗ thị giác thay đổi trong khoảng
10% trị giá trên. Trục cùa hai ống thị giác cắt nhau phía trên hố yên và chạy chếch
về phía góc dưới và ngoài cùa hốc mắt. Gò alpha là góc giữa bình diện 2 trục ổng thị
giác và bình diện Wirchow. Góc bêta là góc giũa trục cùa óng thị giác vối bình diện
dọc giũa. Ớ nguôi lốn góc alpha là 37°9, bèta là 30°3 (Goaivvin), góc giũa hai trục óng
thị giác phải và trái là 78° (Scheuermann).
2. CẤC LỖ VÀỐNGở NỀN sọ
• Mánh sàng: vói rãnh khứu giác.
- Lỗ trên và đuôi hốc mắt: để các dây thằn kinh cùng tên đi qua.
- Ống thị giác: chúa dây thần kinh thị giác à phần trên và động mạch mắt ó phần
đuôi. Hai yếu tố này dược một vách thó phân cách. Vách này có thế đóng vôi

15


Hĩnh .
í. Cựa gà
4. Lố bầu dục
7. Lỗổng tai trong
10. LỖ chẩm
13. Mành yên sau
16, Máu yên tníỏc
16

đồ giải phẫu nền sọ
2. Cánh xUdng bướm
3. Lô tròn to
5. Lổ tròn nhò
6. LỖ rách trước
8. Lô rách sau
9. Xoang tĩnh mạch dọc giữa
11. Rãnh của xương đá
12. Mành nén
14. HỐ yên (có luyến yên) 15. Củ yên
17. Mảnh sàng
18. Gò trán


Hình 2. Lỗ thị giác
1. Cánh lo xương bướm
3. Xương gò má
5. Mũi
7. Lã (ren hốc mắt

2. Mành giày của xương sàng
4. Lố đuổi hốc mắt
6. LỐ thị giác

Biên thể giải phẫu:
+ Đóng vôi ỏ vách phân cách.

Hình 3. Biến thể giải phẫu ống thị giác
I. Dóng vôi vách
3. Mỉu co

2. Hình chiếu cùa củ yên hay của máu yên trước
4. ống thị giác hình qủa lí
17


+ Ông thị giác có thể có hình tam giác hoặc hình qua lê.
+ Có mấu co.
- Khe buóm trên: giói hạn phía trên bói cánh nhò, ò phía đuối bói cánh to xương
bướm. Phần hẹp có thể có tổ chức thố. Phần rộng là chỗ di qua của dây thán kinh
vận động chung nhẵn cầu (HI), dây thần kinh vận nhãn ngoài (VI), dây chéo to
(trochléaire) của dầy VI (pathetique). Dây mặt của dây sinh ba (trijumeau), các nhánh
của động mạch màng não giúa, rễ giao cảm của hạch thị giác và tĩnh mạch mắt.
- Khe buồm- hàm: giói hạn bời cánh to xuong buồm và xuong hàm trên nằm ỏ sàn
hốc mắt, phân cách mặt đuối vói mặt ngoài của hóc mắt và tạo dường di chếch từ sau
ra trước vê hướng phía ngoài, tạo ra một sụ nối thông nhau giũa hốc mắt. hố bướm
khẩu cái, hố mỏm chân bướm- hàm (pterygo- maxillaire) và hố gò má (zygomatique).
Khe buồm- hàm nhận dây thần kinh đuối hốc mắt và là chỗ di qua cùa dây thần kinh
hàm trên, dộng mạch hốc mắt đuôi và bó tĩnh mạch mắt và gò má.
- Lỗ tròn to: chỗ đi qua của dây thần kinh hàm trên, nhánh thú hai cùa dây thần
kinh V.
- Lỗ bàu dục: chỗ di qua cùa dây thần kinh hàm đuôi (nhánh thú ba của dây V) và
dộng mạch màng não nhò.
- Lỗ tròn nhỏ: chỗ chạy qua cùa dộng mạch màng não giũa và tạo ra rãnh cho dộng
mạch này.
Lỗ rách trưốc: chỗ đi qua cùa ống động mạch cảnh trong, từ dó động mạch này sẽ
xuyên qua xoang hang trong rãnh hang, đồng thòi là chỗ di qua của dây thằn kinh
vidius (nerf vidien).
Ống tai trong: chỗ di qua cùa dây thằn kinh thính giác, dây mặt, dây trung gian
Wrisberg.
Ống Fallope: chỗ chạy qua cùa dây mặt qua óng tai trong và lỗ chẩm- chũm (stylomastoidien).

- Lỗ chấm: chỗ đi qua cùa ống thân não, các rễ di lẽn cùa dây thằn kinh đuôi lưỡi
(grand hypoglosse), thán kinh gai (spinal), dộng mạch đốt sống và tủy sống.
- Lỗ rách sau: gồm có hai phàn:
+ Ngăn trước: hẹp, kéo dài ra phía sau tói ngang chiều cao các củ cành (tubcrcules
jugulaires) của xương chẩm và chỗ di qua cùa dây thần kinh IX (lưỡi- hàu) (glossopharyngien)) vê phía truốc ngăn này kéo dài tói tận rãnh của xoang tĩnh mạch đá đuôi.
+ Ngăn sau: chỗ di qua của dây thần kinh phế vị (dây X), dây dốt sóng (XI) và
vịnh cùa tĩnh mạch cành. Vịnh này trỏ thành xoang tĩnh mạch sigma ỏ phần trong não.
18


J

r

y

ỵ

u

s

ă

®

1

Ỡnỹ FALLOPỄ

w ( nmrz)
1. Vòi Fallope
2. Lô bầu dục mỏ ra
3. Ranh sổng
4. Ống cành
5. Dây thăn kinh IU
6. LỖ rách trước

m

Hình 4. Õng Fallope
I. Dóng vối dây chằng (nòm chăn
bướm- gai cùa Civinini
2. Dóng vôi dây chằng crotaphitico
bucci natorius Hyrth
3. Phì đại và dặm đặc gai bướm
4. Phì đại cù hầu của xương chàm

1. Hang chũm
2. Tiên dinh
3. Vành bán khuyên irín
4. Vành bán khuyên dưới
5. Cùa sô bầu dục
6. Ống Fallope trongống tai trong
7. Ốne cành

^
Ló rách Si,

( Tư th truóc -Siu)

0
LsWch Ì

Hình 5. Lỗ rách sau
Hai lỗ rách sau không bao giò cân đối.
- Ống lồi càu trước (canal condylien anterieur): chỗ đi qua của dây thần kinh dưới
luõi dược bao bọc bài một vùng tính mạch.
Đế chụp ống lồi càu truóc, ta có thề dùng một, trong hai cách chụp sau:
+ Phương pháp Salotti: điếm vào cùa tia X ỏ chỗ tiếp giáp giữa 1/3 giũa và 1/3 sau
của đường nối mấu chầm ngoài- ống tai ngoài phía đối diện. Điếm ra ò 1/3 trên ngành
lên của hằm đuôi phía chụp.
19


+ Phương pháp Metzger- Dary- Wackenkeim: về phía cần khám xét, lấy một diêm
à lem phía trước và lem ỏ phía lồi cầu xương hàm duỗi ò tu thế khép miệng. Diêm
này à giữa (luông nối khuyết sỉgma (echancrure sigmoidienne) và cung gò má. Về phía
đối diện, nguôi ta lấy một diêm ồ lem phía đuôi và 3,5cm ỏ phía ngoài mấu chẩm
ngoài. Trong điều kiện trên ta sẽ thấy ống lồi cầu trước có hình ảnh nằm trong một
vùng được giói hạn phía trước bói mỏm vẹt (apophyse coronoide) của xuong hàm dưới,
phía đuôi bởi bò của khuyết sigma, phía sau bãi lồi cầu xương hàm đuôi và phía trên
bôi gò má truóc (tubercule zygomatique anterieur).

Hình 6. Ống lồi càu trước
Nhắc lại vè giải phẫu bệnh lý X quang:
- Rãnh khứu giác: không ngùi thấy mùi vị (anosmie) sau chấn thương. Chụp cắt lóp
nằm ngang. Hình xóa nhòa rãnh khứu giác dải dài trong các tế bào sàng. Hình ảnh
này là di chúng của một khối máu tụ gây ra do gẫy xương sàng.
• Lỗ tròn lòn: có thể là noi bị một u ỏ nền sọ, một gẫy xuong, một u thằn kinh

(neurỉnome) xâm phạm tối.
- Lỗ bầu dục: giống như trên.
- Lỗ rách trước: có thể bị xâm phạm bổi u nền sọ, một gẫy xương.
- Ong cảnh (canal carotidien): viêm xoang đá ỏ đinh (pretrite opicale), phồng động
mạch cảnh, u nền sọ, gẫy xương.
- Ống tai ngoài: u xương, viêm xuong, ung thu biếu mô (epitheliomas), gẫy xuong,
lóng khớp (diastasis).
- Ổng tai trong: gẫy xuong, u thần kinh, u màng não (meningiome).
- Ông Faloppe: gẫy xương, viêm xương, u.
- Lỗ chấm: dị trạng, gẫy xuong, u màng não.
- Lỗ rách sau: u thằn kinh (ỏ các dây IX, X, XI) mà hình ảnh X quang là hình
khuyết khu trú trung tâm ỏ trên lỗ này. Hình khuyết có bò rõ đậm đặc. Ngoài ra còn
20


Hình 7. Xương đá ỏ tu thế Hirtz
ì. Vòi Eusiache
2. Óng cành
4. ng tai trong
5. Ống Fallope

3. Óc sên

CÓ hình ảnh biến mất các gai cảnh. u ác tính và di căn hình khuyết có bò mò. u cuộn
(tumeur glomique) hình khuyết khu trú trung tâm trên lỗ rách sau, bò rõ và đậm đặc.
- Ong thị giác:
+ Mất ống thị giác.
+ Mất vách ngăn giũa óng thị giác và khe bướm (fente sphenoidale).
+ Giãn ống thị giác. Bình thuồng lỗ thị giác có đường kính là Smm và tối đa không
quá 6mm.

+ Giãn lỗ thị giác bói u (u thần kinh, gliome, u thần kinh đệm). Giãn đều và-đồng

Hình 8
a- LỐ thi giác bình thường
b-c. Gliome cùa dây thị giác

Hình 9
Hố yên oméga trong gliomc cùa
giao thoa thị giác

tâm, có thể có đóng vôi ò trên hò yên hoặc có hình hố yên thành chữ oméga.
+ Giãn do Glome của giao thoa thị giác: hố yên hình omega vói khả năng xâm lấn
ống thị giác và đóng vôi trên hố yên.
+ Giãn do sự xâm lấn của một u tuyến yên, cùa một u sọ hàu (cranio- pharyngiome)
hoặc một.u ỏ hố mắt thường phối họp vói nhũng dấu hiệu phá hủy vỏ xương.
+ Giãn do tăng áp não mạn tính.
21


+ Giãn do não nước.
+ Phá hủy ống thị giác: 4 giai đoạn: thua xương ỏ vỏ xương phía trong và đuối;
gián đoạn bò vỏ xương ỏ cục đuôi; tan vf)ống, mất hình ảnh ống.

ống thị giác binh thường
4 giai đoạn của sự phá hủyổng thi giác
Hình 10. Phá hủy lỗ thị giác
Nguyên nhân: u trong lòng ống, u hóc mắt, u não hậu nhăn cầu, di căn ung thu.
Chít hẹp óng (khi dường kính thấp đuôi 4mm) gặp trong hẹp hộp sọ (cranỉostenose),
đặc biệt trong oxycéphalie, u màng não thành mảng à cánh nhỏ xương bướm, trong
các bệnh tăng sinh tổ chức làm dày xương (bệnh Paget).

- Khe buốm:
Phá húy:
+ Do cao áp lục nội sọ hoặc cao nhãn áp. Bò đuối khe bướm hay bị thương tổn
nhất và phản ứng với hình chèn ép bằng hiện tượng thua xương và khuyết xương. Khi
tăng áp lục tồn tại lâu dài suôn cùa cánh nhó xuong buóm (bò trên) cũng có nhũng
phàn ứng tuông tụ.
+ Bài u xâm chiếm:
Bời chèn ép trục tiếp:
. Do sụ lưu thông đã có sẵn của khe bướm vói ống thị giác.
. Một phồng động mạch (cùa siphon động mạch cảnh) hoặc một u hạch tuyến yên
có thể gây dè lõm vào bò đuôi của cánh bướm nhỏ.
. Tăng sinh xương và chít hẹp: u màng não thành mảng, u xương hoặc một tăng
sinh dày xương trán ỏ thành trong (hyperostose ừontale intetnc) hoặc một tăng sinh
dày xuong sọ lan tòa (osteose cranienne diffnse).

Hình li. Phá hủy khe bướm do cao nhãn áp
22


HÌNH ẢNH X QUANG CỘT SONG

1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỘT SỐNG LIÊN QUAN ĐẾN CHẨN ĐOẤN X QUANG
1.1. Qua trình cốt hóa của dốt sống: xuất hiện vào cuối tháng thứ ba của bào
thai. Ỏ trẻ so sinh thân đốt có hình qua trứng, chiêu Cao thân đốt và đĩa đệm gần
bằng nhau. Bò thân đốt sát đĩa đệm lồi. Rãnh mạch máu (rãnh Hahn) ỏ hai cạnh bên
thân dốt. Riêng khe ỏ bò trước có khi còn tồn tại ỏ nguôi lòn. Từ 6- 8 tuổi trỏ đi
chiều cao đĩa đệm bắt đàu giảm.

Hình 12. Qua trình phát triển
của thân đốt cột sóng. ^y—^

a Thân dốt cột sóng đ trê sờ sinh
b. Góc trước thân đốt à trẻ 7 tuổi
c,d. Sự cót hóa đ sụn tiếp hợp.

Vùng phát triển ỏ thân đốt và đĩa đệm cùng vói điểm cót hóa sẽ duy trì sụ phát
triển chiều cao của thân đốt.
Hình 13. Sụ phát triển cùa các điểm cót hóa (Theo Schmorl và Junghans).
a. Giai đoạn đẩu
b. Giai đoạn muộn hon
1. Nhân nhẩy
2. Dĩa đệm
3. Diêm CỐI hóa góc irưóc thân đổi
4. Vùng phát triển
5. sợi Sharpey
6 Diêm cốt hóa góc sau Ihân đối
7. Dây chằng dọc imớc
8. Dây chằng dọc sau

23