Sàng lọc nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ 2 tháng tuổi đến 6 tuổi có sốt tại phòng khám bệnh viện trẻ em hải phòng năm 2013

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) là một trong các bệnh nhiễm khuẩn phổ
biến ở trẻ em, chỉ đứng sau bệnh nhiễm khuẩn hô hấp (NKHH) và tiêu hoá. Theo
WHO [89] có khoảng 3-8% trẻ gái và 1-3,0% trẻ trai ít nhất một lần mắc NKTN
khi được 7 tuổi. Theo N. Shaikh [84], hàng năm, số lần khám trẻ em mắc NKTN
của các bác sỹ nhi chiếm 0,7% so với tổng số lần khám bệnh và chiếm 5-15% so
với tổng số lần khám cấp cứu cho trẻ em. Còn theo Steven [85], hàng năm trẻ em
phải đi khám bệnh vì NKTN là 1,1 tỷ lần.
Tỷ lệ NKTN tại bệnh viện ở Việt Nam còn cao. Theo Lê Nam Trà và Trần
Đình Long [7] từ 1981 đến 1990, NKTN chiếm 12,11% so với số bệnh nhân vào
Khoa Thận – Tiết niệu Viện BVSKTE. Tại bệnh viện Đà Nẵng, theo Lê Thị Kim
Anh [1] tỷ lệ NKTN ở trẻ dưới 15 tuổi là 22,3% so với số tổng số trẻ vào viện
năm 1998. Theo Lê Tố Như [9], Nguyễn Thị Tâm [11] nhiễm khuẩn tiết niệu ở
trẻ sơ sinh chiếm khoảng trên 5%.
Gần đây người ta thấy trẻ nhỏ bị sốt khi làm cộng hưởng từ thận thấy có
viêm thận bể thận, đặt các trẻ này vào tình trạng có thể bị sẹo thận, dẫn đến các
di chứng lâu dài như tăng huyết áp, suy thận. Điều quan trọng đối với các bác sỹ
là phải phát hiện ra bệnh, đánh giá tình trạng đường tiết niệu và theo dõi tái phát.
Không may, ở trẻ nhỏ các dấu hiệu lâm sàng kinh điển của NKTN lại không điển
hình như ở trẻ lớn và người lớn. Sốt là triệu chứng phổ biến nhất ở trẻ nhỏ khi
NKTN nhưng sốt cũng là triệu chứng của nhiều bệnh nhiễm khuẩn khác. Do vậy
việc xác định liệu trẻ sốt vào khám bệnh tỷ lệ trẻ mắc NKTN là bao nhiêu và
kháng sinh vẫn còn nhậy cảm với vi khuẩn gây NKTN là mối quan tâm của
chúng tôi.


2

Các vi khuẩn gây NKTN rất phong phú và đa dạng về chủng loại. Trong số

các vi khuẩn gây NKTN hàng đầu là E.coli, Proteus và Klebsiella. Theo
Capdevial [33], NP. Goldraich [47], SA. Lutter [63], A. Theresa [86], WHO [89]
E.coli chiếm 70-90%. Theo KC. Lu và CS [62], D. Prais [74] E. coli chiếm 72,586%, Proteus 8,3% và Klebsiella chiếm 4,7-6%. Ở Việt Nam, theo Nguyễn Thị
Quỳnh Hương [6], Trần Đình Long và Nguyễn Thị Ánh Tuyết [8], Nguyễn Ngọc
Sáng [10] và Lê Nam Trà [16] E. coli gây NKTN chiếm 30-70%. Hơn nữa, các
vi khuẩn gây bệnh ngày càng kháng lại các kháng sinh thường dùng để điều trị
bệnh NKTN ở mức độ cao. Theo V. Arreguin và CS [24] E. coli đã kháng 68,470% với ampicillin, 19,5-24%, 36,3% với ciprofloxacin, 37-64,7% với
cephalothin, 12,2% với ceftriaxon, 5-18,7% với cefuroxim, 8-19% với
nitrofurantoin, 31-54,3% với co-trimoxazol, 18,9% với gentamicin. Nghiên cứu
ở Việt Nam [3], [10] cũng thấy vi khuẩn kháng với hầu hết các kháng sinh thông
thường để điều trị NKTN giống như báo cáo của WHO [89]: ampicillin bị kháng
39-45%, co-trimoxazol 14-31%, nitrofurantoin 1,8-16% và fluoroquinolon 0,710%.
Từ tổng quan trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu sau:
1. Khảo sát tỷ lệ NKTN ở trẻ em từ 2 tháng đến 6 tuổi có sốt vào khám bệnh tại
phòng khám bệnh viện Trẻ em Hải Phòng năm 2013.
2. Mô tả sự nhạy cảm của vi khuẩn phân lập được với kháng sinh trên kháng sinh
đồ.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Vài nét về lịch s ử bệnh NKTN [2]
NKTN đã được nhiều tác giả trên thế giới đề cập đến từ những năm đầu thế
kỷ 19. Chính Robert là người đầu tiên mô tả vi khuẩn trong nước tiểu. Vào năm
1881, ông thấy trong “nước tiểu vô khuẩn” có vi khuẩn. Năm 1882, Wagner đã
mô tả những biến đổi mô bệnh học khu trú ở bàng quang của những phụ nữ mắc
NKTN. Năm 1885, Theodor Escherich đã cấy, phát hiện được trực khuẩn E.coli
trong nước tiểu của trẻ em mắc NKTN. Năm 1888, Abarran và Hellé lấy nước

tiểu của bệnh nhân bị mắc bệnh thận thì thấy 47/50 tiêu bản có nhiều vi khuẩn,
trong đó 17 tiêu bản có thuần E. coli, tiêm truyền gây bệnh cho chuột, Krogius
tìm thấy E. coli trong nước tiểu chuột mắc NKTN. Ông lưu ý rằng không có triệu
chứng bệnh NKTN hay biểu hiện viêm nhiễm ngay cả khi có vi khuẩn ở trong
nước tiểu. Sau đó, Nelchiols tìm thấy vi khuẩn trong nước tiểu ở bàng quang có
cùng loại với vi khuẩn ở niệu đạo và âm đạo. Theo Dodds, những quan điểm
khác nhau về NKTN trong sách vở có thể giải thích là do kỹ thuật lấy bệnh phẩm
không thống nhất. Năm 1917, Lohlein phát hiện có mối liên hệ giữa NKTN tái
phát và sự gia tăng của viêm thận bể thận (VTBT) và suy thận. Năm 1941,
Marpple tiến hành đếm vi khuẩn trong nước tiểu thu thập bằng đặt ống thông
bàng quang thì thấy rằng trong 100 mẫu có 69% số mẫu không có vi khuẩn, 19%
có nhiều vi khuẩn và đái ra mủ, 7 bệnh nhân có vi khuẩn niệu mà không có biểu
hiện triệu chứng viêm nhiễm. Ông đi đến kết luận, đếm vi khuẩn niệu là xét
nghiệm phải làm hàng ngày. Tuy nhiên, vào thời gian đó quan điểm này không
thu hút được sự chú ý của các nhà y học.


4

Sau đó 15 năm, vào 1955-1956, Kass một lần nữa nhấn mạnh tầm quan
trọng của đếm vi khuẩn trong tiêu chuẩn chẩn đoán NKTN. Vào cuối năm 1976,
các nhà y học coi việc đếm vi khuẩn trong 1 ml nước tiểu là tiêu chuẩn chẩn
đoán NKTN. Vào những năm 1980, việc phát hiện vi khuẩn niệu tức thì thường
dựa vào xét nghiệm vi sinh qua kính hiển vi ở độ phóng đại cao 400 lần. Với
phương pháp đơn giản này, người ta có thể xác định được ở nước tiểu giữa dòng
hoặc nước tiểu qua chọc hút bàng quang các vi khuẩn sau đây: trực khuẩn, liên
cầu khuẩn và tụ cầu.
1.2. Thuật ngữ và phân loại nhiễm khuẩn tiết niệu
1.2.1. Định nghĩa
NKTN là một thuật ngữ để chỉ các tình trạng viêm nhiễm ở hệ thống tiết

niệu, đặc trưng bởi tăng số lượng vi khuẩn và bạch cầu niệu một cách bất thường
nhưng không bao gồm các bệnh viêm đường tiết niệu do các bệnh lây nhiễm qua
đường tình dục như lậu, giang mai...Tùy theo vị trí tổn thương mà có thuật ngữ
tương ứng như viêm bàng quang (hay NKTN dưới), viêm thận- bể thận (hay
NKTN trên) [2], [16], [85].
1.2.2. Phân loại.
Có nhiều cách phân loại NKTN đang được áp dụng. Theo Lê Nam Trà [16],
về lâm sàng có thể chia NKTN thành 2 nhóm lớn:
- NKTN có triệu chứng lâm sàng.
- NKTN tiềm tàng hay vi khuẩn niệu không triệu chứng.


5

Trong nhóm NKTN có triệu chứng lại được chia thành viêm bàng quang
hay NKTN dưới và viêm thận-bể thận hay NKTN trên. Ngoài ra còn có NKTN
không đặc hiệu, chiếm 10-20%.
Về nguyên nhân, có thể chia NKTN thành hai loại [16], [85]:
- NKTN kết hợp (có biến chứng) với một bệnh tiết niệu hay còn gọi là
NKTN thứ phát. Các bệnh tiết niệu thường là luồng trào ngược bàng quang-niệu
quản, hẹp miệng nối bể thận-niệu quản.
- NKTN tiên phát (không có biến chứng) là các NKTN không kèm theo
bệnh tiết niệu.
Hiện nay phân loại đang được sử dụng là dựa vào NKTN mới mắc lần đầu
và NKTN tái phát [60], [85]. NKTN tái phát lại được chia nhỏ thành vi khuẩn
niệu chưa được giải quyết, vi khuẩn niệu dai dẳng và vi khuẩn niệu tái nhiễm.

NKTN

NKTN lần đầu

NKTN tái nhiễm

VK niệu chưa
được giải quyết

VK niệu dai
dẳng

Tái nhiễm

Sơ đồ 1.1. Phân loại NKTN theo Steven L. Chang và Linda D. Shortliffe [85]


6

1.3. Dịch tễ học nhiễm khuẩn tiết niệ u
1.3.1. Tỷ lệ mắc bệnh
1.3.1.1. Tỷ lệ mắc chung
Theo A. Theresa [86], tỷ lệ thật NKTN ở trẻ em rất khó đánh giá bởi vì trẻ
bị mắc NKTN có thể không có triệu chứng của đường tiết niệu, có thể có triệu
chứng của đường tiết niệu như đái buốt, đái rắt, tức vùng trên xương mu, đau góc
sườn-cột sống. Hơn nữa, các phương pháp thu gom nước tiểu và tiêu chuẩn xác
định NKTN rất khác nhau, các test xét nghiệm nước tiểu có thể dương tính giả
và âm tính giả nên cũng ảnh hưởng nhiều đến tỷ lệ NKTN.
Ở Việt Nam, tỷ lệ NKTN từ 7,95-22,3% [1], [5], [10], [16], đều lấy từ các
nghiên cứu tại bệnh viện, là số trẻ mắc NKTN so với số trẻ vào khoa hay vào
viện trong năm.
Nghiên cứu trên thế giới cũng cho thấy tỷ lệ NKTN khác nhau. Tỷ lệ
NKTN không những khác nhau từ các nghiên cứu dựa vào cộng đồng và dựa vào

bệnh viện mà còn khác nhau theo nghiên cứu của từng quốc gia. Nhìn chung tỷ
lệ NKTN khoảng từ 1,2-29% [31], [45], [85]. Tỷ lệ này là số ca bệnh so với số
trẻ vào khám bệnh của bệnh viện hoặc số trẻ nghi ngờ bị NKTN hay số trẻ đang
nằm điều trị tại khoa thận-tiết niệu hay số trẻ được điều tra tại cộng đồng trong
khoảng thời gian điều tra nhất định.
1.3.1.2. Tỷ lệ NKTN theo tuổi
Trên lâm sàng các tác giả thường hay chia tuổi của bệnh nhân ra thành 2
nhóm tuổi: dưới 2 tuổi và từ 2 tuổi trở lên. Lý do là ở trẻ dưới 2 tuổi, hệ thống
miễn dịch bẩm sinh chưa trưởng thành, đường tiết niệu chưa thực sự hoàn thiện


7

nên trẻ dễ bị mắc NKTN. Còn trong các nghiên cứu của tác giả [59], [85] thì lại
thấy rằng trẻ bị NKTN được chia thành lứa tuổi sơ sinh đến 8-12 tuần tuổi, từ 2-3
tháng đến dưới 2 tuổi và từ 2 tuổi đến 6-7 tuổi và tuổi học đường.
- Tỷ lệ NKTN ở tuổi sơ sinh đến 8-12 tuần.
Độ tuổi này được đề cập vì ở giai đoạn này lâm sàng NKTN không điển
hình, NKTN được coi là một phần của nhiễm khuẩn toàn thân [85]. Hơn nữa
phương thức gây bệnh thường qua đường máu, liên quan đến vi khuẩn truyền từ
người mẹ sang con. Theo DS. Lin và CS ở Đài Loan [60], tỷ lệ NKTN ở trẻ dưới
8 tuần tuổi là 13,6%. Theo Lê Nam Trà và Lê Tố Như [9] tỷ lệ NKTN là 6,2%
trong số 1015 trẻ sơ sinh nằm viện được sàng lọc nước tiểu.
A. Theresa [86] đưa ra tỷ lệ NKTN ở trẻ đẻ non là 2,9%, trẻ đẻ đủ tháng là
0,7%. Theo S. Brian [31] và CS, JJ. Zorc và CS [91] ở Mỹ, có 7-9% trẻ sơ sinh
đến dưới 60 ngày bị NKTN.
N. Shaikh [84], trong nghiên cứu tỷ lệ NKTN ở trẻ em bằng hậu phân tích
(Meta-Analysis) cho thấy trẻ dưới 3 tháng bị NKTN là 7,5%.
- Tỷ lệ NKTN ở trẻ từ 2-3 tháng đến dưới 2 tuổi.
Đây là độ tuổi mà nhiều tác giả nghiên cứu phát hiện tỷ lệ NKTN cao hơn

so với độ tuổi khác. Theo A. Theresa [86] NKTN chiếm tỷ lệ là 5,3% trong 945
trẻ dưới 1 tuổi, 4,1% trong 501 trẻ dưới 2 tuổi có sốt. Theo N. Shaikh [84] trẻ
trên 12 tháng bị NKTN là 2,1%.
- Tỷ lệ NKTN ở tuổi trước đi học.
Cũng theo A. Theresa [86] thì NKTN chiếm 1,7% trong 664 trẻ dưới 5 tuổi
có sốt. Down và CS [39] thấy rằng: Nếu trẻ gái có sốt và trẻ trai không được cắt


8

bao qui đầu tỷ lệ mắc NKTN là 7%, nếu trẻ trai được cắt bao qui đầu thì chỉ có
0,3% trẻ bị mắc NKTN đặc biệt nếu 70% trẻ trai được cắt bao qui đầu thì tỷ lệ
mắc NKTN giảm xuống chỉ còn 2%.
- Tỷ lệ NKTN ở lứa tuổi đi học.
Nhìn chung các tác giả thấy tỷ lệ NKTN từ 1-2% ở nữ học sinh và thấp hơn
ở nam học sinh. Kunin và CS [57] cho rằng tỷ lệ mắc NKTN ở học sinh nữ là
1,2% và học sinh nam là 0,04%.
1.3.1.3. Tỷ lệ NKTN theo giới
Theo tác giả A. Theresa [86] ở giai đoạn sơ sinh và trước 1 tuổi trẻ trai mắc
NKTN nhiều hơn trẻ gái 5-8 lần. Từ 2 tuổi trở đi thì ưu thế mắc NKTN ở trẻ gái
rất rõ ràng vì lỗ niệu đạo trẻ gái luôn ẩm ướt, bị phơi nhiễm với vi khuẩn gram
âm có nguồn gốc từ đoạn cuối đường tiêu hoá. Hơn nữa, niệu đạo của trẻ gái
ngắn, thẳng tạo điều kiện để vi khuẩn dễ dàng xâm nhập đường tiết niệu và gây
bệnh [16], [85]. Theo F. Gal [45], Z. Michael [67], Robert [78], Steven [85] trẻ
gái hay bị NKTN vì liên quan đến sự không bình thường của hệ miễn dịch biểu
mô tiết niệu, tạo điều kiện cho một số chủng vi khuẩn có độc lực xâm nhập và
gây bệnh.
Theo O. Adjei [22], Alper [23], R. Bachur và Haper [27], S. Brian [31],
WY. Kwok [59], L. Seth [83], tỷ lệ mắc NKTN ở trẻ gái từ 3 đến 9% trong khi
đó ở trẻ trai chỉ từ 1 đến 3%.

L. Steven [85] cho thấy tỷ lệ mắc NKTN ở con gái 1 đến 5 tuổi từ 1đến 3%
trong khi đó con trai ở độ tuổi này rất ít mắc NKTN. Tỷ lệ NKTN có triệu chứng
ở trẻ gái tiền học đường cao hơn trẻ trai cùng độ tuổi từ 10 đến 20 lần.


9

Người ta cũng nói đến tỷ lệ NKTN ở con trai cắt bao qui đầu và không cắt
bao qui đầu là hoàn toàn khác nhau. Tỷ lệ mắc NKTN ở trẻ trai được cắt bao qui
đầu là 0,2 đến 0,4% và thấp hơn 5-20 lần so với trẻ trai không được cắt bao qui
đầu [85].
Tô văn Hải [5], Nguyễn Thị Quỳnh Hương [6], Trần Đình Long và Nguyễn
Thị Ánh Tuyết [8], Nguyễn Ngọc Sáng và CS [10] và Lê Nam Trà [16] ... ở Việt
Nam đều cho thấy NKTN chủ yếu gặp ở trẻ gái.
Tỷ lệ mắc NKTN theo tuổi và theo giới như sau:
Bảng 1.1. Tỷ lệ mắc NKTN theo tuổi và giới
Tuổi

Gái

Trai

< 1 tuổi

0,7%

2,7%

1-5

0,9-1,4

0,1-0,2

6-16

7-2,3%

0,04- 0,2%

18-24

10,8

0,83

(Trích dẫn số liệu của Steven L. Chang và Linda D. Shortliffe [85])
1.3.2. Các yếu tố liên quan đến bệnh NKTN
Có nhiều yếu tố liên quan đến bệnh NKTN và các yếu tố này thường được
chia thành các nhóm sau:
1.3.2.1. Các yếu tố liên quan là yếu tố gây ứ đọng nước tiểu [3], [5],[6],
[10],[85]
- Hẹp bao qui đầu ở trẻ trai
- Van niệu đạo sau


10

- Trào ngược bàng quang - niệu quản
- Niệu quản đôi

- Ứ nước bể thận
- Hội chứng miệng nối thận-niệu quản
- Bàng quang thần kinh
- Sỏi tiết niệu
Trong nhóm yếu tố liên quan này, hẹp bao qui đầu, trào ngược bàng quangniệu quản và bàng quang thần kinh được đặc biệt quan tâm nghiên cứu [58]. Các
tác giả như Bonacorsi [30], Cason [34], Kwak [58] thấy trẻ trai được cắt bao qui
đầu tỷ lệ NKTN giảm đi đáng kể. Trong nước, Đặng Văn Chức và Nguyễn Ngọc
Sáng [3], Nguyễn Thị Quỳnh Hương [6], Trần Đình Long [8], Lê Nam Trà
[16]...đều thấy trẻ trai bị NKTN có tỷ lệ cao bị hẹp bao qui đầu.
1.3.2.2. Các bệnh thường đi kèm theo với NKTN [5], [6], [8], [14], [15], [16]
- SDD nhất là SDD nặng
- Hội chứng thận hư
- Đái tháo đường
- Các bệnh nhiễm trùng khác như viêm phổi
- Hội chứng suy giảm miễn dịch
- Vàng da tăng bilirubin tự do
- Nhiễm khuẩn hô hấp cấp


11

Lê Nam Trà và Nguyễn Văn Bàng [14] thấy tỷ lệ NKTN ở trẻ SDD nặng là
khoảng 45%. Bagga [28], Baquedano [29], Caksen [32], Chamdrasekharan [35],
Matsumoto [65], và Rabasa [75] cho thấy trẻ bị mắc NKTN thường có kèm theo
SDD, ảnh hưởng đến phát triển thể chất của trẻ. Tỷ lệ mắc NKTN ở trẻ SDD là
8-35% [89].
Lê Nam Trà và Lê Tố Như [9] cho thấy NKTN ở trẻ sơ sinh là một phần
của nhiễm khuẩn toàn thân và trẻ hay bị vàng da tăng bilirubin tự do.
1.3.2.3. Các can thiệp đường tiết niệu [13], [55],[61], [87]
- Mổ, can thiệp ngoại khoa đường tiết niệu

- Nằm hồi sức cấp cứu lâu ngày phải đặt thông bàng quang
- Trẻ mất ý thức nằm lâu trong khoa hồi sức
- Đặt dụng cụ tiết niệu như catheter, stent bàng quang...
Falcao [44], Matiow [64] và Richard [77] cho thấy rằng bệnh nhân nằm
viện nhất là ở khoa hồi sức cấp cứu, phải làm các thủ thuật, can thiệp đường tiết
niệu hay phải đặt ống thông đường tiết niệu là yếu tố thuận lợi gây viêm đường
tiết niệu. NKTN mắc phải trong bệnh viện cũng là một chỉ tiêu đánh giá nhiễm
khuẩn bệnh viện. Các biện pháp vô khuẩn phải được tôn trọng khi làm thủ thuật
có liên quan đến đường tiết niệu và chỉ làm can thiệp đường tiết niệu khi có chỉ
định rõ ràng.
1.3.2.4. Các yếu tố liên quan là yếu tố vệ sinh [82]
- Trẻ đóng bỉm không được thay thường xuyên
- Trẻ đại, tiểu tiện ra quần mà không được thay ngay


12

- Trẻ chỉ được lau, chùi sau khi đi ngoài mà không được rửa
- Bố/mẹ của trẻ có thói quen rửa cho con từ sau ra trước sau khi đại tiện.
- Trẻ lê la trên sàn nhà mà không mặc quần hay quần để lỗ thủng
- Trẻ bị nhiễm giun kim
Nhóm yếu tố nguy cơ trên được đề cập tới nhưng thực tế còn rất ít nghiên
cứu tìm hiểu liệu có liên quan thực sự giữa NKTN với các yếu tố này không.
1.3.3. Căn nguyên gây bệnh NKTN
1.3.3.1. Các căn nguyên gây NKTN
Mặc dù nấm, ký sinh trùng, Mycobacter và virus có thể gây NKTN nhưng
vi khuẩn có nguồn gốc đường tiêu hoá vẫn là tác nhân chủ yếu gây bệnh [54],
[85]. Ở giai đoạn sơ sinh, liên cầu B có nguồn gốc từ mẹ là vi khuẩn phổ biến
gây NKTN và NKTN được coi là một phần của nhiễm khuẩn toàn thân. Ngoài
giai đoạn này, E. coli là vi khuẩn phổ biến nhất gây NKTN kể cả NKTN mắc

phải trong bệnh viện. Vi khuẩn phổ biến sau E. coli là Proteus và Klebsiella.
Dưới đây là tổng hợp căn nguyên vi sinh gây NKTN ở trẻ em theo F. Jian [54]
và L. Steven [85].
Trực khuẩn Gram âm
E. coli
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella spp
Enterobacter cleacae
Morganella morganii
Proteus mirabilis


13

Providencia stuartii
Serratia spp
Cầu khuẩn gram dương
Enterococcus spp
Streptococcus group B
Staphylococcus aureus
Staphylococcus saprophyticus
Streptococcus group D
Streptococcus faecalis
Các loại khác
Candida spp
Chlammydia trachomatis
Adenovirus
(Trích dẫn số liệu từ: “Chon C, Lai F, Shortliffe LM. Pediatric urinary tract
infections. Pediatr Clin N Am 2001; 46(6): 1443”).
1.3.3.2. Cơ chế gây bệnh của E. coli

Vì E. coli là vi khuẩn gây NKTN gặp với tần suất cao nhất trong số các
nguyên nhân vi khuẩn gây bệnh nên cũng có nhiều nghiên cứu tìm hiểu tại sao E.
coli là vi khuẩn gây bệnh gặp phổ biến như vậy [54], [85]. Trước hết các tác giả
này cho thấy có 3 phương thức gây bệnh NKTN ở trẻ em như sau:
- Gây bệnh theo đường ngược dòng
- Gây bệnh thông qua dụng cụ y tế
- Gây bệnh qua đường máu


14

Đường máu
Ruột

Thận

Trực
tràng

Bàng quang

Ngược dòng

Niệu đạo

Nhiễm trùng bệnh viện

Sơ đồ 1.3. Phương thức gây NKTN ở trẻ em [85]
- Phương thức gây bệnh ngược dòng
E. coli có nguồn gốc ở đoạn cuối của đại tràng, định cư tại bề mặt vùng đáy

chậu sau đó xâm nhập qua lỗ niệu đạo vào hệ thống tiết niệu gây bệnh. Để định
cư được ở đáy chậu, vi khuẩn cần có dinh dưỡng và điều kiện khác như nhiệt độ,
độ ẩm...phù hợp nghĩa là phụ thuộc vào tình trạng vệ sinh nhất là vệ sinh sau đại
tiện của cơ thể chủ.


15

Để xâm nhập được vào lỗ niệu đạo, vào hệ thống đường niệu, trước hết vi
khuẩn cần phải bám dính được vào biểu mô đường tiết niệu. Việc bám dính được
hay không được vào niêm mạc đường tiết niệu phụ thuộc vào nhiều yếu tố:
+ Đường tiết niệu phải bình thường về giải phẫu và chức năng, dòng chảy
phải đủ mạnh để thải bỏ vi khuẩn, tình trạng dinh dưỡng cho vi khuẩn phát triển
(glucose, amino acids), độ pH, nhiệt độ...[54], [85].
+ Hệ miễn dịch bẩm sinh và hệ miễn dịch của biểu mô đường tiết niệu phải
hoàn thiện và hoạt động bình thường. Hệ miễn dịch bẩm sinh là Toll-Like
Receptor 4 (TLR4), các Chemokines như Interleukine 8 (CXCR1) (IL8), các
Cytokines như yếu tố hoại tử u và Interleukines 1 (IL1 và TNF ỏ), bạch cầu đa
nhân trung tính và các đại thực bào, nhóm kháng nguyên bạch cầu người (HLA:
Human Leucocyte Antigen). Hệ miễn dịch của biểu mô đường niệu là các
protein như Tamm-Horsfall-Protein, lactoferin, lipocalin và nhiều các peptides
diệt khuẩn như alpha và beta defensin, cathelicidin và IgA bài tiết [45], [54],
[85].
+ Độc lực của vi khuẩn.
Vi khuẩn gây NKTN là vi khuẩn phải có khả năng gây bệnh hay độc lực. E.
coli gây bệnh là E. coli có kháng nguyên lipopolysarcharides, các tua bám dính
fimbrium type 1 hay fimbrium H, các pili, khả năng kháng lại hemolysin và
lactoferin [16], [52], [85].
Khi vi khuẩn vượt qua được các rào cản đầu tiên là áp lực mạnh của dòng
tiểu, vi khuẩn sẽ có cơ hội bám dính vào biểu mô của đường niệu. Trẻ bị bất

thường về giải phẫu, chức năng đường niệu thường đào thải nước tiểu không
hoàn toàn, không có khả năng loại bỏ vi khuẩn khi chúng xâm nhập nên hay bị


16

NKTN hơn trẻ bình thường. Sau khi thoát khỏi sự đào thải của dòng niệu, vi
khuẩn sẽ phải bám dính vào biểu mô tiết niệu và bị bất hoạt bởi các protein của
biểu mô đường niệu sản xuất đó là THP (được sản xuất tại nhánh lên của quai
Henlé). Ngoài ra còn các peptides diệt khuẩn khác. Các peptides thu hút bạch
cầu trung tính, đại thực bào đến diệt khuẩn và gây tổn thương tổ chức kẽ thận,
ống thận gây sẹo thận.
Khi vi khuẩn vượt qua được rào cản là các protein của đường niệu, đến lượt
TLR4 nhận diện ra các vi khuẩn thông qua protein lạ là các polisarcharides của vỏ,
thân hay lông vi khuẩn và phát động hệ miễn dịch bẩm sinh bằng cách sản xuất ra
các cytokines, interleukines. Trong các interleukines đáng chú ý là interleukines 6
và 8. Vai trò của 2 interleukines này là phát động quá trình viêm bằng cách gọi
bạch cầu trung tính, đại thực bào đến tiêu diệt vi khuẩn. Trẻ nào không sản xuất
được interleukines 8 thường hay bị mắc NKTN. Khi interleukines 6 tăng lên trong
nước tiểu nó đóng vai trò như một marker của NKTN và là chỉ điểm đánh giá tổn
thương thận.
Vi khuẩn có khả năng gây bệnh là vi khuẩn phải có độc lực. Một trong các
yếu tố tạo độc lực đó là các tua (fimbriae type 1 hay p, các pili). Nhờ có các tua
này mà vi khuẩn có thể bám dính, định cư được ở đường tiết niệu. Theo nhiều
tác giả [85] và [86] vi khuẩn có tua type 1 có các điểm tiếp nhận ở bàng quang
nên hay gây viêm bàng quang. Vi khuẩn có tua fimbriae p có các điểm tiếp nhận
ở thận và bể thận là glycolipid được glycosat hoá nên hay gây VTBT. Vi khuẩn
có khả năng chống lại lactoferin một protein có khả năng giành sắt ở vỏ vi
khuẩn, hay vi khuẩn có khả năng chống lại yếu tố tan huyết hemolysin thì càng
có khả năng gây bệnh NKTN.

17

- Phương thức gây bệnh NKTN qua dụng cụ y tế.
Vi khuẩn được đưa vào đường tiết niệu giống như dị vật hay qua trung gian
các dụng cụ y tế để vào đường tiết niệu. NKTN mắc theo phương thức này còn
gọi là nhiễm khuẩn bệnh viện. Trẻ mất tri giác, nằm hồi sức cấp cứu kéo dài,
phải mổ hệ thống tiết niệu, hay phải đặt stent, đặt sonde hay catheter vào hệ tiết
niệu thì nguy cơ NKTN tăng lên càng cao. Phải tôn trọng chỉ định khi làm thủ
thuật đường tiết niệu, trường hợp bất khả kháng phải tuyệt đối tôn trọng nguyên
tắc vô trùng. Hiện nay tỷ lệ NKTN bệnh viện là 0,6 trường hợp/1000 bệnh
nhân/ngày, trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ tỷ lệ bệnh cao hơn [85].
- Cơ chế gây bệnh theo đường máu
Trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ và người bị suy giảm miễn dịch có thể có vi khuẩn niệu
xuất phát từ nhiễm khuẩn toàn thân như nhiễm khuẩn huyết. Trong trường hợp
này người ta coi NKTN là một phần của nhiễm khuẩn toàn thân.
Vi khuẩn ở giai đoạn sơ sinh là liên cầu B, D, ngoài ra còn E. coli, tụ cầu,
P. aeruginosa,...Vi khuẩn gây bệnh ở giai đoạn sơ sinh thường có liên quan đến
vi khuẩn truyền từ mẹ sang con.
1.4. Triệu chứng lâm s àng của NKTN [5], [6], [8], [16], [40], [85]
Triệu chứng lâm sàng của NKTN ở trẻ em thường không đặc hiệu và không
điển hình như ở người lớn. Giá trị của khám lâm sàng trong NKTN rất hạn chế vì
kết quả khám lâm sàng nghèo nàn và ít tin cậy ở trẻ nhỏ. Hơn nữa biểu hiện lâm
sàng thay đổi theo lứa tuổi.
1.4.1. Dấu hiệu NKTN ở trẻ nhỏ


18

Dấu hiệu lâm sàng ở trẻ nhỏ từ 60-90 ngày thường không đặc hiệu và mơ
hồ do vậy khó xác định liệu có phải trẻ mắc NKTN hay không. Các biểu hiện
như chậm lên cân, tiêu chảy, kích thích, lơ mơ, mùi nước tiểu khó chịu, sốt, vàng
da không triệu chứng, thiểu niệu hoặc đa niệu là các biểu hiện hay gặp. Do vậy
người ta khuyên nên xét nghiệm nước tiểu để xác định NKTN, là một phần trong
xét nghiệm chung ở độ tuổi này [54], [85].
1.4.2. Dấu hiệu NKTN ở trẻ lớn.
Ở trẻ dưới 2 tuổi, dấu hiệu lâm sàng phổ biến nhất là sốt, nôn, chán ăn, và
không lên cân. Đau bụng, sốt là dấu hiệu phổ biến ở trẻ 2 đến 5 tuổi. Trẻ trên 5
tuổi, dấu hiệu NKTN dưới cổ điển là rối loạn tiểu tiện, đái rắt, mót tiểu tiện, đau
góc cột sống-sườn khá rõ ràng [54], [85].
1.5. Một s ố nghiên cứu về nhiễm khuẩn tiết niệ u ở trẻ có s ốt
Năm 1991 tại bệnh viện South Glamorgan, Philip Lee và Kate Verrier Jones
[72] nghiên c ứu hồi cứu 403 trẻ vào viện vì c o giật do s ốt (nhiệt độ gây s ốt từ
3705 C trở lên) thấy 5% s ố trẻ này mắc nhiễm khuẩn tiết niệu.
Năm 1998 Kathy N. Shaw [56] làm nghiên cứu c ắt ngang trên 2411 trẻ dưới
12 tháng và trẻ gái dưới 2 tuổi tại khoa Cấp c ứu Nhi bệnh viện Philadelphia để
xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ c ó s ốt nhiệt độ từ 38,50C trở lên. Tỷ lệ
nhiễm khuẩn tiết niệu chung là 3,3%, viêm tai giữa, viêm dạ dày ruột và viêm
đường hô hấp trên là nguồn gây s ốt tiềm ẩn.
Adboyin O.T và CS s àng lọc nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ dưới 5 tuổi bị s ốt
khi nhập viện tại khoa Nhi bệnh viện thực hành Đại học IIorin [20] Năm 2003
thấy c ó 21,4% trẻ mắc nhiễm khuẩn tiết niệu. Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết
niệu là E. coli (36,4%) và Klebsiella (36,4%) nhạy cảm cao với c eftazidim và


19

quinolon. Các nguyên nhân gây s ốt là nhiễm khuẩn huyết, s ốt rét, thương hàn,
viêm phổi phế quản.

As inobi AO và CS [25] nghiên c ứu nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ bệnh hồng
cầu hì nh liềm có s ốt tại Ibadam Nigeria năm 2003 thấy 21,6% trẻ mắc nhiễm
khuẩn tiết niệu xác định bằng c ấy nước tiểu. E. coli và Klebsiella là 2 vi khuẩn
gây bệnh chí nh c hiếm tỷ lệ lần lượt là 64,9% và 18,9%. Viêm phổi, cốt tuỷ viêm
là nguồn gây s ốt thường gặp.
Fallahzadeh MH và Ghane F [43] ở Iran tiến hành nghiên cứu bệnh c hứng
(120 trẻ tiêu c hảy và 120 trẻ khoẻ phù hợp tuổi, giới). Tuổi bệnh nhân từ 4 tuần
đến 5 tuổi. Nhiễm khuẩn tiết niệu được xác định bằng xét nghiệm nước tiểu và
cấy nước tiểu. Kết quả cho thấy nếu bệnh nhân tiêu chảy c ó s ốt, tuổi từ 5-15
tháng nhất là trẻ gái thì khả năng mắc nhiễm khuẩn tiết niệu c ao.
Lin DS và CS [60] nghiên cứu tại bệnh viện Mackay ở Đài Bắc nhằm phát
hiện nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ dưới 8 tuần tuổi có s ốt, tác giả nhận thấy tỷ lệ
nhiễm khuẩn tiết niệu khá cao 13,6%.
Reardon JM [76] s àng lọc nhiễm khuẩn tiết niệu ở 55000 trẻ thời gian
nghiên cứu từ 12/2002-12/2003. Nếu trẻ dưới 3 tháng tuổi có s ốt í t nhất 380C, trẻ
3 tháng đến 24 tháng s ốt 390C. Các trẻ này vừa được xét nghiệm nước tiểu và
cấy nước tiểu. Tác giả thấy độ nhạy của xét nghiệm nước tiểu chỉ dự đoán được
64% kết quả cấy nước tiểu nhưng độ đặc hiệu lại cao đến 91%. Giá trị dự báo
dương tí nh 46% và dự báo âm tí nh là 96%. Như vậy nếu c hỉ dùng xét nghiệm
nước tiểu thường qui thì không đáng tin cậy đến c hẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu
s o với cấy nước tiểu.


20

Nghiên cứu cũng được tập trung vào c ác hướng dẫn để xác định nhiễm
khuẩn tiết niệu ở trẻ có s ốt (Guidelines ). Theo Down SM [39], tiểu ban của Hội
Nhi khoa Hoa Kỳ về chất lượng điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu đã phân tí ch một
chiến lược khác để chẩn đoán và điều trị bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em.
Lứa tuổi nghiên c ứu từ 2 tháng đến 2 tuổi đến khám bệnh vì s ốt mà không c ó

nguyên nhân rõ ràng nào khác. Chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu thực
s ự là thách thức vì các lý do:
- Lâm s àng của nhiễm khuẩn tiết niệu không điển hì nh và bỏ s ót nhiều
trường hợp.
- Mẫu nước tiểu giữa dòng bằng phương pháp rửa s ạc h s inh dục hiếm khi
thực hiện, chỉ còn lại phương pháp thu nước tiểu xâm hại như đặt s onde niệu
đạo, bàng quang hay túi nước tiểu.
- Nhiều trẻ bị nhiễm khuẩn tiết niệu có bất thường về c ấu trúc và chức
năng đường niệu đặt các cháu vào nguy cơ tổn thương thận, tăng huyết áp và các
bệnh thận giai đoạn c uối.
Sau nghiên cứu tiểu ban đưa ra các bước liên quan đến việc thu nhận các
đối tượng này: (1) xác định bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu, (2) điều trị bệnh một đợt
ngắn ngày, (3) đánh giá bất thường nước tiểu.
Robert KB [78] từ trường đại học Y North Carolina School of MedicineChapel Hill, Greens boro, Hoa Kỳ, năm 2000 có bàn luận về c ác chỉ s ố trong
bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ có s ốt s au nghiên cứu dựa bằng chứng để chẩn
đoán, điều trị và đánh giá bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ có s ốt từ 2 tháng đến
2 tuổi. Chỉ s ố trong thực hành gồm 11 khuyến cáo và 4 lĩ nh vực cho nghiên cứu


21

trong tương lai. Khuyến cáo 1-5 cho chẩn đoán bệnh và nhấn mạnh nhu cầu cấy
đúng phương pháp nước tiểu thu được , không nên c hẩn đoán nhiễm khuẩn tiết
niệu dựa vào phân tí ch và c ấy c ác mẫu nước tiểu thu bằng túi. Khuyến cáo 6-10
nhấn mạnh điều trị trimethorpim-s ulfamethoxazol tốt hơn amoxic illin và xác
định thời gian điều trị từ 7-14 ngày. Trẻ bệnh c ần được dùng kháng s inh cho đến
khi được làm chẩn đoán hì nh ảnh. Khuyến cáo 11 về chẩn đoán hì nh ảnh. Tất c ả
trẻ em nhiễm khuẩn tiết niệu nên làm c hẩn đoán hì nh ảnh và khuyến khí ch làm
cả đường tiết niệu thấp. Nghiên cứu tương lai về liên quan giữa s ẹo thận và tổn
thương thận tăng huyết áp ở người lớn. Phương pháp c hẩn đoán í t xâm hại và

chẩn đoán hì nh ảnh c ó nhu c ầu c ao và nên được ưu tiên phát triển.
Năm 2011, 2012 [79], [80] Hội Nhi khoa c ông bố bản điều chỉ nh hướng
dẫn thực hành về nhiễm khuẩn tiết niệu ở bệnh nhi từ trẻ nhỏ đến 24 tháng tuổi
có s ốt. Huớng dẫn này c ó một s ố c ập nhật dựa trên bằng chứng thu được từ thập
kỷ trước. Hướng dẫn đã cập nhật này bao gồm tiêu chuẩn lâm s àng nào thì lấy
mẫu nước tiểu xét nghiệm. Chẩn đoán bệnh hiện nay đòi hỏi phải có cả tiêu
chuẩn xét nghiệm nước tiểu bất thường và tiêu chuẩn cấy nước tiểu dương tí nh.
Tiêu c huẩn c ấy nước tiểu dương tí nh đã giảm từ í t nhất 100,000 khuẩn lạc/ml
nước tiểu xuống 50,000 khuẩn lạc/ml nước tiểu.


22

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên c ứu
Là trẻ từ 2 tháng đến 6 tuổi có sốt vào khám bệnh tại phòng khám bệnh viện
Trẻ em Hải Phòng.
Chẩn đoán xác định NKTN theo tiêu chuẩn của Lê Nam Trà [16], và Tổ
chức Y tế Thế giới [89], chủ yếu dựa vào xét nghiệm nước tiểu trong đó phải có
2 tiêu chuẩn chính là:
+ Bạch cầu niệu ≥ 30/mm3
+ Và vi khuẩn niệu ≥ 105/ml
Chúng tôi loại ra khỏi nghiên cứu những trẻ mắc bệnh bẩm sinh-di truyền,
bại não và di chứng nặng nề của các bệnh khác, trẻ bị suy giảm miễn dịch, trẻ
nhiễm khuẩn nặng, suy hô hấp hay ở các tình trạng nặng khác đe doạ tính mạng.
Tiêu chuẩn sốt:
Nhiệt độ nách khi vào viện ≥ 3705.
2.2. Địa bàn nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại phòng khám bệnh - Bệnh viện Trẻ em Hải

Phòng.
2.3. Thời gian nghiê n c ứu
Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 5 đến tháng 10 năm 2013.


23

2.4. Phương pháp nghiên c ứu
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu.
Nghiên cứu mô tả, cắt ngang.
2.4.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Tính cỡ mẫu áp dụng công thức sau [12]:

n  Z12 / 2

p1  p 
d2

n: Cỡ mẫu cần nghiên cứu
Z21-α/2 = 1,96 (độ tin cậy 95%)
p = 0,06 là tỷ lệ NKTN theo nghiên cứu trước
d: độ chính xác mong muốn = (p*)
 = 0,25
Thay vào công thức ta được số trẻ cần nghiên cứu.
n=(1,96)2 * (0,06 * 0,94) / (0,25*0,06)2=962 (trẻ)
Cần sàng lọc nước tiểu của ít nhất 962 trẻ trong độ tuổi nghiên cứu có sốt
để xác định NKTN.
2.4.3. Các biến số, chỉ số nghiên cứu
2.4.3.1. Biến số
- Tuổi, giới

24

- Tiền sử dùng kháng sinh
- Bệnh tật hiện tại
- Triệu chứng lâm sàng của bệnh NKTN
- Dị tật tiết niệu sinh dục
- Xét nghiệm nước tiểu:
+ Xét nghiệm nước tiểu 10 thông số (pH, tỷ trọng, nitrite, protein,
hồng cầu, bạch cầu, urobilinogen, đường, xêton, bilirubin) cho tất cả 1120
trẻ.
+ Cấy nước tiểu tìm vi khuẩn gây bệnh cho những trẻ có bạch cầu
niệu ≥ 30/mm3.
+ Làm kháng sinh đồ với kháng sinh phù hợp theo khuyến cáo cho
những trường hợp vi khuẩn phân lập được.
2.4.3.2. Chỉ số
- Tỷ lệ NKTN chung = Số trẻ bị mắc NKTN / Tổng số trẻ tham gia nghiên cứu.
+ Tử số là các trường hợp mắc NKTN theo định nghĩa.
+ Mẫu số là toàn bộ số trẻ tham gia khám bệnh và sàng lọc nước tiểu.
- Tỷ lệ NKTN theo giới = Số trường hợp NKTN theo giới/Tổng số trẻ theo từng
giới tham gia nghiên cứu.
- Tỷ lệ NKTN theo lứa tuổi = Số trường hợp NKTN theo từng lứa tuổi/Tổng số
trẻ theo lứa tuổi đó tham gia nghiên cứu.


25

- Tỷ lệ NKTN theo địa bàn nghiên cứu = Số trường hợp NKTN theo địa bàn
nghiên cứu/Tổng số trẻ thuộc địa bàn đó tham gia nghiên cứu.

- Tính tỷ lệ phần trăm
+ Tỷ lệ phần trăm trẻ NKTN theo tuổi
+ Tỷ lệ phần trăm trẻ NKTN theo giới
+ Tỷ lệ phần trăm trẻ NKTN theo vi khuẩn gây bệnh
+ Tỷ lệ phần trăm trẻ NKTN theo địa dư
2.4.4. Thu thập thông tin
Quá trình thu thập thông tin bao gồm:
- Thu thập thông tin trẻ về tên, tuổi, giới, địa chỉ, tiền sử dùng kháng sinh
- Khám bệnh để phát hiện bệnh hiện tại của trẻ, dị tật bất thường đường tiết
niệu sinh dục, các nguyên nhân gây sốt khác.
- Thu gom nước tiểu giữa dòng của trẻ để tiến hành sàng lọc bạch cầu niệu
và phân lập vi khuẩn niệu, làm kháng sinh đồ cho các vi khuẩn phân lập
được.
2.4.5. Nhóm nghiên cứu và quá trình thu thập thông tin
2.4.5.1. Nhóm nghiên cứu
- Nhóm nghiên cứu:
Gồm 6 bác sỹ và 6 y tá của phòng khám bệnh viện Trẻ em Hải Phòng.
- Tập huấn về phương pháp thu gom nước tiểu giữa dòng để sàng lọc nhiễm
khuẩn tiết niệu: