Tổng hợp trả lời hóa sinh lâm sàng

Câu 1: Trình bày về enzym: bản chất cấu tạo, trung tâm và cơ chế hoạt động, trung tâm
dị lập thể, các dạng phân tử (isoenzym), đơn vị hoạt độ enzym.
Trả lời:
*Enzym là những chất xúc tác sinh học đặc biệt của cơ thể sống, có bản chất là protein.
Có tác dụng xác tác cho hầu hết phản ứng hóa sinh của cơ thể sống.
*Trung tâm và cơ chế hoạt động
- Trung tâm hoạt động là vùng đặc biệt của E có tác dụng gắn với cơ chất để xúc tác cho
phản ứng biến đổi cơ chất thành sản phẩm.
- Mỗi E có thể có 1, 2 hay nhiều trung tâm hoạt động.
- Trung tâm hoạt động gồm những nhóm hóa học và nhứng liên kết hoặc:
+ Tiếp xúc trực tiếp với cơ chất
+ Không tiếp xúc trực tiếp nhưng có chức năng trực tiếp trong quá trình xúc tác.
- Trung tâm hoạt động thường bao gồm các acidamin có các nhóm chưcs hóa học có
hoạt tính cao như: +Serin -> nhóm –OH
+Cystein -> nhóm –SH
+Glutamic -> nhóm ȣ-COO+Lysin -> nhóm Ɛ-NH3+
+Histidin -> nhóm imidazol+
 Là những nhóm phân cực và ion hóa có khả năng tạo liên kết hydro và ion với cơ
chất.
- Cơ chế hoạt động: Sự kết hợp của trung tâm hoạt động với cơ chất theo 2 giả
thuyết:
+ Thuyết “ổ khóa và chìa khóa”: Tác động giữa E và cơ chất S để tạo thành phức
hợp ES cũng giống như quan hệ giữa ổ khóa và chìa khóa. E nào chỉ xúc tác cho
đúng cơ chất đó => tính đặc hiệu tuyệt đối của E.
+ Thuyết “mô hình cảm ứng không gian”. Trung tâm hoạt động của E có tính mềm
dẻo và linh hoạt, có thể biến đổi về cấu hình không gian trong quá trình tương tác
với cơ chất S sao cho phù hợp với cấu hình không gian của cơ chất để có thể tạo
thành phức hợp ES => tính đặc hiệu tương đối của E.
*Trung tâm dị lập thể là nơi tiếp nhận yếu tố dị lập thể, điều hòa hoạt động xúc
tác của E
Vị trí dị lập thể (+)

Vị trí dị lập thể (-)
- Tiếp nhận chất DLT + (chất hoạt
- Tiếp nhận chất DLT - (chất ức
hóa)
chế)
- Cấu hình E thay đổi theo hướng
- Cấu hình E thay đổi theo hướng
có lợi hơn.
có hại
- E được hoạt hóa
- E bị ức chế
- Ái lực E-S tăng
- Ái lực E-S giảm
- E gắn với S tạo phức hợp ES tốt
- Giảm tốc độ phản ứng
hơn
Những chất ức chế DLT thường
- Tăng tốc độ phản ứng
đứng sau cơ chất trong chuỗi
Hóa sinh Lâm sàng – CHDD 22

Page 1


-

Những chất hoạt hóa DLT
thường đứng trước cơ chất trong
chuỗi phản ứng

phản ứng hoặc là sản phẩm cuối
cùng của chuỗi phản ứng

*Các dạng phân tử (isoenzym): Trong cùng một loài, ở cùng một cơ thể có những E tuy
cùng xúc tác 1 loại phản ứng nhưng tồn tại dưới dạng phân tử khác nhau. Các dạng phân
tử khác nhau của cùng 1 E gọi là isoenzym hay isozym.
VD: E. lactat dehydrogenase (LDH) có 4 tiểu đơn vị, mỗi tiểu đơn vị là một chuỗi
polypeptid thuộc một trong 2 loại: chuỗi có nguồn gốc tim (H) và chuỗi có nguồn gốc cơ
(M)
 Từ sự tổ hợp của 2 loại chuỗi trên mà có 5 dạng isoenzym của LDH: LDH1:
HHHH, LDH2: HHHM, LDH3: HHMM, LDH4: HMMM, LDH5: MMMM.
Các isoezym có hằng số Km và tốc độ phản ứng tối đa khác nhau.
*Đơn vị đo hoạt độ E
Người ta không thể đo trực tiếp lượng E tuyệt đối trong huyết tương.
- Đơn vị quốc tế của E (U/L) là lượng E làm biến đổi 1µmol cơ chất trong một phút
ở các điều kiện xác định về PH, nhiệt độ, nồng độ cơ chất và các chất hoạt hóa.
- Đơn vị Katal (Kat) là lượng E xúc tác làm biến đổi một mol cơ chất trong một
giây, 1U/L = 60µKat
- Hoạt độ E có thể được xác định theo 2 cách sau:
+ Đo 2 điểm: “trước và sau phản ứng”
+Đo liên tục: “đo động học E”. Các Coenzym dạng khử (NADH, NADPH) hấp
thu nhanh ở bước sóng 340nm, trong khi dạng oxy hóa của chúng (NAD+,
NADP+) không hấp thu ở bước sóng này.

Câu 2: Trình bày nguồn gốc tế bào và ý nghĩa lâm sàng của các enzym thường dùng
trong lâm sàng.
Trả lời:
Một số enzym thường được sử dụng trong lâm sàng:
1. AST (Aspartate transaminase)
Nguồn gốc tế bào: Phân bố rộng rãi trong các mô của gan, tim, cơ

Ý nghĩa lâm sàng: hoạt độ AST tăng gặp trong các trường hợp : NMCT, bệnh nhu mô
gan, bệnh cơ xương, thiếu oxi mô…
2. ALT (Alanine transaminase)
Nguồn gốc tế bào: Phân bố rộng rãi trong các mô, nhiều ở gan, còn các nơi khác nồng độ
ALT thấp hơn AST.
Ý nghĩa lâm sàng: Tăng gặp trong các trường hợp bệnh gan: viêm gan cấp, viêm gan
mạn, hoại tử gan, tắc mật…
Hóa sinh Lâm sàng – CHDD 22

Page 2


3. ALP (Alkaline photphatase)

Nguồn gốc tế bào: nồng độ cao ở gan, xương, nhau thai và biểu mô ruột.
Ý nghĩa lâm sàng: Tăng chủ yếu gặp trong :
- Bệnh xương: loãng xương, còi xương, u xương, gẫy xương đang hàn gắn, viêm tủy
xương.
- Bệnh gan: tắc mật, xơ gan, viêm gan.
4. GLDH (Glutamate dehydrogenase)
Nguồn gốc tế bào: có trong ty thể ở tất cả các mô. Tuy nhiên, sự tăng enzym này trong
huyết tương chỉ xuất hiện khi hoại tử tế bào gan.
Ý nghĩa lâm sàng: Tăng trong :
- Hoại tử tế bào gan do thiếu oxi mô.
- Tổn thương gan do nhiễm độc.
GLDH không tăng trong viêm gan nói chung, Ví dụ viêm gan do virus.
5. GGT (Gamma glutamyl transferase)

Nguồn gốc tế bào: nồng độ cao trong gan, thận và tụy. GGT có giá trị trong tắc mật,
GGT có thể tăng trước ALP.

Ý nghĩa lâm sàng: Tăng chủ yếu gặp trong:
- Bệnh gan : bệnh gan do rượu, tắc mật, viêm gan cấp, mạn, xơ gan…
- Viêm tụy
- Suy tim do tắc nghẽn.
6. ChE (Cholinesterase)
Nguồn gốc tế bào: Được tiết bởi gan vào máu và hoạt độ enzym này trong huyết tương
thấp trong trường hợp rối loạn chức năng gan mạn tính.
Ý nghĩa lâm sàng: Hoạt độ ChE giảm trong:
- Bệnh gan mạn tính( do suy giảm chức năng tổng hợp enzym).
- Ngộ độc hóa chất trừ sâu photpho hữu cơ hoặc carbamat.
7. CK (Creatine kinase)
Nguồn gốc tế bào: phân tử CK là một dimer, gồm 2 monomer là M và B, tạo nên 3
isoenzym là CK – MM (cơ vân), CK- MB (cơ tim), CK-BB (não và cơ trơn của phổi).
Ý nghĩa lâm sàng: Hoạt độ CK huyết tuơng tăng chủ yếu trong các bệnh tim và cơ:
NMCT, cơn myoglobin cơ niệu kịch phát, sốt cao ác tính, sau phẫu thuật, chấn thương
cơ, luyện tập nặng, chứng co giật, viêm cơ, loạn dưỡng cơ.
8. LDH ( Lactate dehydrogenase)
Nguồn gốc tế bào: tim, hồng cầu, cơ xương, gan.
Được cấu tạo gồm 4 chuỗi peptid, 2 chuỗi H (heart) , 2 chuỗi M (muscle), tạo nên 5 loại
LDH1,2,3,4,5. LDH1 chủ yếu ở cơ tim và hồng cầu, LDH5 có trong cơ xương và gan.
Hóa sinh Lâm sàng – CHDD 22

Page 3


Ý nghĩa lâm sàng: Hoạt độ LDH tăng chủ yếu gặp trong : tổn thương cấp của gan, cơ
xương, thận, thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ, tan huyết.
9. alpha HBDH ( alpha hydroxyl butyrate dehydrogenase= isoenzym LDH1)

Nguồn gốc tế bào: cơ tim, hồng cầu, thận

Ý nghĩa lâm sàng: Tăng chủ yếu trong: NMCT, tắc nghẽn phổi, cơn tan máu ở bệnh
hồng cầu liềm.
10. Hoạt độ ACP huyết tương (acid photphatse)
Nguồn gốc tế bào: gồm 1 nhóm các enzym có tác dụng thủy phân các este photphate một
cách tối ưu ở pH < 7.0
Các enzym này có nhiều ở gan, lách, tủy xương, tuyến tiền liệt, hồng cầu và tiểu cầu.
Ý nghĩa lâm sàng: Hoạt độ tăng chủ yếu trong các trường hợp:
- U tuyến tiền liệt : tăng 20% khi u chưa di căn và tăng lên 80% khi u đã di căn, ACP
được coi như là một dấu ấn ung thư của ung thư tuyến tiền liệt.
- Viêm tuyến tiền liệt
- Đôi khi tăng trong phì đại tuyến tiền liệt lành tính.
11. Hoạt độ amylase trong huyết tương hoặc trong nước tiểu
Nguồn gốc tế bào: alpha amylase có nhiều ở tuyến nước bọt và tụy ngoại tiết.
Ý nghĩa lâm sàng: Hoạt độ alpha amylase tăng trong :
- Bệnh tụy: viêm tụy cấp, mạn, biến chứng tuy, chấn thương tụy, K tụy…
- Các rối loạn không do tụy: loét thủng hoành tá tràng, viêm ruột thừa, thủng dạ dày…
- Shock do bỏng , chấn thương
- Suy thận giảm niệu cấp, nhiễm cetonic do đái tháo đường,
- Viêm tuyến nước bọt, quai bị
- Sau mổ
- Nhiễm độc rượu cấp, sử dụng morphine, nghiện heroin.
12. Hoạt độ lypase huyết tương
Nguồn gốc tế bào: có nhiều trong tụy, có một ít trong dạ dày, tá tràng, gan và lưỡi.
Ý nghĩa lâm sàng: Hoạt độ Lypase tăng chủ yếu trong:
- Bệnh tụy : viêm tụy cấp, mạn, tắc ống tụy, các bệnh ở ổ bụng liên quan đến tụy.
Sử dụng xét nghiệm lypase tốt hơn khi kết hợp đo với hoạt độ alpha amylase.

Hóa sinh Lâm sàng – CHDD 22

Page 4

Câu 3. Trình bày các xét nghiệm chẩn đoán và quản lý theo dõi bệnh Đái Tháo Đường.
Trả lời:
I.
Các xét nghiệm chẩn đoán:
1. Xét nghiệm Glucose máu lúc đói
- Bệnh nhận cần nhịn ăn, nhịn uống (trừ nước) từ 10 đến 16 giờ trước khi lấy máu.
- Nồng độ glucose máu tĩnh mạch thấp hơn mao mạch.
- Nồng độ glucose máu toàn phần thấp hơn huyết tương.
- Nồng độ glucose huyết tương khi đói:
o Bình Thường là < 6,1 mmol/L, mức khuyến cáo mới là <5.6mmol/L
o Nếu ≥ 7,0 mmol/L ở 2 lần khác nhau là Đái tháo đường.
o Nếu <7,0 mmol/L là giảm dung nạp glucose (impaired glucose tolerance:

IGT).
o Nếu ≥ 6,1 và <7,0 mmol/L là giảm dung nạp glucose khi đói (impaired
fasting glucose: IFG).
2. Glucose máu ngẫu nhiên (Random glucose)
- Nồng độ glucose ở mẫu máu ngẫu nhiên (không phải khi đói) >11,1mmol/L (>
200mg/dL) ở huyết tương tĩnh mạch là dấu hiệu ĐTĐ.
- Nếu trị số < 11,1 mmol/l cần thiết phải làm thêm nghiệm pháp tăng đường huyết
bằng đường uống.
3. Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống OGTT (oral glucose tolerance test)
Chỉ định: Glucose máu lúc đói 5.6- 6.9 mmol/L hoặc glucose máu bất kỳ 5.6- 11.0
mmol/L
- Bệnh nhân phải ăn trên 250g carbohydrat/ ngày trong 3 ngày trước khi làm
nghiệm pháp và không được sử dụng bất kỳ thuốc gì ảnh hưởng đến chuyển hoá 4
ngày trước khi làm nghiệm pháp.
- Bệnh nhân phải nhin đói từ 8 đến 14 giờ trước khi làm nghiệm pháp (được phép

uống nước).
- Một mẫu nước tiểu cần được lấy khi đói để tìm glucose và thể ceton (nếu kết quả
đều dương tính thì không cần làm nghiệm pháp nữa).
- Lấy một mẫu máu tĩnh mạch để định lượng glucose huyết tương khi đói trước khi
thực hiện nghiệm pháp (thời điểm 0).
- Cho bệnh nhân uống 75g glucose, sau đó nghỉ ở tư thế ngồi trong quá trình thực
hiện nghiệm pháp.
Đánh giá:
- G máu sau 2h làm nghiệm pháp <7.8 mmol/L: Bình Thường
- G máu sau 2h làm nghiệm pháp 7.8 mmol/L 11.1 mmol/L: Giảm dung nạp G
- G máu sau 2h làm nghiệm pháp >= 11.1 mmol/L: Đái tháo đường
4. Xét nghiệm Glucose niệu
Hóa sinh Lâm sàng – CHDD 22

Page 5


Ngưỡng tái hấp thu glucose của thận là 170mg/dL
Nếu đường huyết vượt quá ngưỡng, glucose có thể xuất hiện trong nước tiểu.
Ở người bình thường glucose niệu khoảng 0,5mmol /24 giờ, xét nghiệm thông
thường không phát hiện được.
- G niệu là (+) khi nồng độ >200mmol/24h
- Độ nhạy của xét nghiệm glucose niệu không cao, có thể tăng độ nhạy bằng cách
lấy nước tiểu sau khi ăn.
B. Chẩn đoán phân biệt ĐTĐ tuyp 1 và tuyp 2
1. Định lượng insulin
- Định lượng insulin có ý nghĩa lớn không những trong việc chẩn đoán phân biệt
ĐTĐ typ 1 và typ 2 mà cả đối với những người béo bệu và những bệnh nhân có u
tuyến tuỵ.
- Insulin: tế bào β của tiểu đảo tụy sản xuất.

- Giảm nồng độ G máu  thiếu hụt hay giảm nồng độ insulin ở mô đích  tăng
nồng độ G máu.
- Ở người bình thường, khi đói nồng độ insulin huyết tương khoảng 20 -30 µU/mL .
- ĐTĐ tuyp 1: nồng độ insulin giảm rõ rệt
- ĐTĐ tuyp 2: nồng độ insulin bình thường hoặc tăng nhẹ (giai đoạn kháng insulin
 giai đoạn sau khả năng sản xuất của tụy không đáp ứng đủ nhu cầu  nồng độ
insulin máu giảm.
- Người béo phì, khi đói nồng độ insulin huyết tương trên 30 µU/mL. Bệnh nhân
ĐTĐ thể "béo", nồng độ insulin hoặc cao như người béo bệu hoặc gần bình
thường.
2. Định lượng peptid C trong máu
- Pep tid C là sản phẩm thoái hoá của proinsulin. Lượng peptid C tỷ lệ thuận với
insulin do tuỵ bài tiết. Ở những bệnh nhân ĐTĐ điều trị bằng insulin, việc định
lượng peptid C cho biết lượng insulin trong máu là nội sinh hay ngoại sinh, cũng
có nghĩa là đánh giá hoạt động của tiểu đảo Langerhans
- Định lượng peptid C, cũng như insulin, có tác dụng phân biệt giữa ĐTĐ typ 1 và
typ 2. Định lượng peptid C thực hiện lúc đói, sau bữa ăn chuẩn, hoặc sau kích
thích bằng glucagon, đều có giá trị đánh giá chức năng tế bào tuỵ nội tiết.
- Nghiệm pháp Glucagon: Tiêm tĩnh mạch 1mg glucagon khi đói, sau 6 phút lấy
máu định lượng peptid C, nếu peptid C dưới 0,32 nmol/L, có thể chẩn đoán ĐTĐ
typ 1 với độ đặc hiệu 90%, nếu nồng độ peptid C lớn hơn 1,1nmol/L cho phép
chẩn đoán ĐTĐ typ2.
C. Các xét nghiệm quản lý, theo dõi ĐTĐ
1. Fructosamin trong huyết tương
- Fructosamin là sản phẩm glycosyl hoá albumin bởi glucosse không cần enzym. Vì
thời gian bán huỷ (half-life) của albumin là khoảng 20 ngày nên nồng độ
fructosamin phản ánh nồng độ glucose máu ở thời gian 2 - 3 tuần trước đó.
-

Hóa sinh Lâm sàng – CHDD 22

Page 6


Nồng độ fructosamin thường gặp ở người bình thường là <285mol/L, ở bệnh
nhân ĐTĐ nồng độ fructosamin tăng tương ứng với nồng độ glucose trong máu.
- Nồng độ fructosamin trong máu có ý nghĩa:
o Đánh giá hồi cứu nồng độ glucose trong máu trong thời gian trước đó
khoảng 2 - 3 tuần.
o Đánh giá kết quả tác dụng của thuốc điều trị ĐTĐ.
o So với xét nghiệm xác định tỷ lệ HbA1c thì fructosamin thăm dò kết quả
điều trị được sớm hơn.
2. Xác định tỷ lệ HbA1c
- HbA1c được tạo thành do phản ứng glycosyl hoá Hb không cần enzym.
- Vì đời sống hồng cầu là 120 ngày nên thời gian bán huỷ (half-life) của HbA1c là
khoảng 60 ngày (2 tháng). Vì vậy, Tỷ lệ HbA1c phản ánh nồng độ glucose máu ở
thời gian 2 - 3 tháng trước đó.
- Ở người bình thường tỷ lệ HbA1c là khoảng 4 - 6%, ở bệnh nhân ĐTĐ tỷ lệ
HbA1c tăng.
- Tỷ lệ HbA1c có ý nghĩa:
o Đánh giá nồng độ glucose trước đó 2 - 3 tháng
o Đánh giá tác dụng điều trị trong vòng 1 - 2 tháng
o Dự báo trước hậu quả thai sản
o Dự báo trước nguy cơ biến chứng (Kết quả sẽ sai lệch nếu bệnh nhân có
bệnh Hb bất thường như HbE, HbF, HbS, HbC hoặc thiếu máu).
3. Một số xét nghiệm khác:
- Lipid máu: ĐTĐ kèm rối loạn chuyển hóa lipid  dùng để theo dõi tiên lượng
- Microalbumin niệu:
o Bình thường không có albumin trong nước tiểu
o Trong ĐTĐ có tổn thương cầu thận  có albumin trong nước tiểu

o Phát hiện sớm các biến chứng vi mạch trong ĐTĐ
-

Câu 4: Trình bày các dạng lipoprotein huyết thanh, chuyển hóa lipoprotein huyết thanh.
Trả lời:
Lipoprotein là dạng vận chuyển của lipid trong máu tuần hoàn. Lipoprotein được
phân loại theo 2 cách: điện di hoặc siêu ly tâm.

Phân loại bằng phương pháp điện di:
‐ α lipoprotein
‐ β lipoprotein
‐ Tiền β lipoprotein
‐ Chylomycron
Hóa sinh Lâm sàng – CHDD 22

Page 7


Phân loại bằng phương pháp siêu ly tâm:
‐ Chylomicron
‐ Lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL)
‐ Lipoprotein tỷ trọng trung gian (IDL)
‐ Lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL)
‐ Lipoprotein tỷ trọng cao (HDL)
4.1. Các dạng lipoprotein huyết thanh
Bằng phương pháp siêu ly tâm, lipoprotein huyết tương được phân chia dựa trên tỷ
trọng của chúng theo siêu ly tâm phân đoạn. Độ lắng của các loại lipoprotein khi siêu ly
tâm tỷ lệ nghịch với trữ lượng lipid.
 Chylomycron:
‐ Kích thước lớn nhất

‐ Thành phần:
• Hàm lượng triglycerid cao (85% - 88%)
• Apoprotein chủ yếu: apoB-48, apoE, apoC-II, apoA
‐ Nguồn gốc: chỉ được tổng hợp ở lưới nội sinh chất tế bào niêm mạc ruột
‐ Tồn tại: Chỉ có mặt thời gian ngắn ở huyết tương sau ăn→huyết tương có màu đục.
Biến mất sau vài giờ→htương khi đói phải trong
‐ Chức năng: vận chuyển triglycerid ngoại sinh (thức ăn) từ ruột tới gan
‐ Chuyển hóa: trong mao mach và gan
• apoC-II hoạt hóa lipoprotein lipase trong mao mạch mô mỡ giải phóng acid béo tự
do
• Phần còn lại (cholesterol, apoE, apoB-48) tới gan thoái hóa trong lysosom.
 VLDL
‐ Thành phần: Apoprotein chủ yếu: apoB-100, apoC-I, apoC-II, apoC-III và apo-E
‐ Nguồn gốc: được tạo thành ở TB gan
‐ Chức năng: vận chuyển triglycerid nội sinh vào hệ tuần hoàn
‐ Chuyển hóa: tại mô mỡ
• apoC-II hoạt hóa lipoprotein lipase giải phóng acid béo tự do
• Phần còn tiếp tục thoái hóa trong lysosom
 IDL
‐ Có tỷ trọng trung gian giữa LDL và VLDL
‐ Thành phần: Apoprotein chủ yếu: apoB-100, apoE
‐ Tồn tại: có trong máu tuần hoàn với số lượng nhỏ, nhưng có thể tích lũy khi có rối
loạn bệnh lý về chuyển hóa của lipoprotein.
‐ Chức năng: là dạng chuyển tiếp trung gian giữa LDL và VLDL
‐ Chuyển hóa: trong máu


Hóa sinh Lâm sàng – CHDD 22

Page 8

VLDL giải phóng triglycerid, nhận thêm cholesterol este và mất apoC sẽ chuyển
thành IDL
• IDL nhanh chóng thoái hóa thành LDL
 LDL
‐ Thành phần:
• Rất giàu cholesterol và cholesterol este
• Apoprotein : apoB-100
‐ Nguồn gốc: NỘI SINH
‐ Chức năng: vận chuyển cholesterol cho các mô→LDL-Cholesterol đc coi là
Cholesterol “xấu” vì nó tham gia vào sự phát triển các mảng xơ vữa động mạch ở
thành của động mạch.
‐ Chuyển hóa: trong máu
• Sản phẩm thoái hóa của VLDL
 HDL
‐ Kích thước nhỏ nhất
‐ Thành phần:
• Giàu protein (45%)
• Apoprotein chủ yếu: apoA-I, apoC, apoE
‐ Nguồn gốc: gan, ruột non (NỘI SINH)
‐ Chức năng: vận chuyển cholesterol ở mô ngoại vi về gan→HDL- Cholesterol đc coi
là Cholesterol “tốt” vì bảo vệ thành mạch, giảm xơ vữa động mạch
‐ Chuyển hóa:
HDL mới sinh hình đĩa, chuyển thành HDL-3→HDL-2 nhờ LCAT
Trở về gan: thoái hóa thành acid mật
4.2. Chuyển hóa lipoprotein huyết thanh
Có 4 con đường chính trong chuyển hóa lipoprotein huyết thanh:
•

•
•

‐

Con đường hấp thụ

‐

Con đường ngoại sinh

‐

Con đường nội sinh

Con đường vận chuyển Cholesterol (Ch) ngược
4.2.1. Con đường hấp thụ
‐
‐

Nhờ tác dụng của lipase tụy: Triglycerid (Tri) Ch, Phospholipid được chuyển hóa
thành: mono, di glycerid, Ch tự do, phospholipid

‐

Nhờ tác dụng của muối mật, các sản phẩm trên bị hợp lại thành các hạt micelles=>
tiếp xúc với nhung mao ruột=>hấp thụ thụ động

‐

Các acid béo mạch ngắn (C<=10) có thể được hấp thu trực tiếp vào máu và được
vận chuyển nhờ Alb.

Hóa sinh Lâm sàng – CHDD 22

Page 9


‐

Các sản phẩm khác sau khi được hấp thụ vào tế bào niêm mạc ruột lại được ester
hóa trở lại thành Tri và Ch ester=> đóng gói trong Chylomicron

‐

Hấp thụ Tri đạt hiệu suất rất cao: >90%, ngược lại với hấp thụ Ch

Hệ thống các chất vận chuyển: ABCG5 và ABCG8 ngăn ngừa hấp thu quá mức Ch
và sterol thực vật=> bệnh lý sitosterolemia(↑),bệnh lý xơ cứng mạch nếu khiếm
khuyết hệ thống này.
4.2.2. Con đường ngoại sinh
‐

‐ Trong TB niêm mạc ruột, Triglycerid và Cholesterol từ TĂ được hợp nhất trong

lõi Chylomicron, bọc ngoài là phospholipid, apo B48, apo A
‐ Chylomicron tiết vào mạch nhũ chấp ruột non, vận chuyển qua tuần hoàn ống

ngực vào máu.
‐ Chylomicron lấy apo C và apo E từ HDL

‐ Chylomicron vận chuyển Triglycerid ngoại sinh từ ruột tới gan
‐ Apo CII hoạt hóa Lipoprotein lipase thủy phân Triglycerid/mao mạch mô mỡ, tim,

cơ xương =>gp acid béo tự do cho mô này, Chylomicron trở nên nhỏ hơn gọi là
Chylomicron tàn dư.
‐ Apo E giúp Chylomicron tàn dư gắn với Receptor gan => vào gan được enzym

tiêu thể => gp acid béo tự do, Cholesterol tự do và aminoacid.
‐ Sp tách ra apo C trở lại HDL.

4.2.3. Con đường nội sinh
‐

Lipid được tổng hợp ở gan được đưa vào máu dạng VLDL

‐

VLDL: Lõi Triglycerid (55-80%), cholesterol este bao bởi phospholipid và apo
B100, apo C(I,II,III), apo E do trao đổi với HDL.

‐

Lipoprotein Lipase được apo CII hoạt hóa thủy phân Triglycerid => VLDL tàn dư
(IDL)

‐

Chuyển hóa VLDL:
IDL có thể quay trở về gan
IDL phần lớn chuyển thành LDL: chỉ còn cholesterol este và apo B100.

•
•

Chuyển hóa LDL:
•
Thoái hóa LDL con đường thụ thể LDL - nội bào
+ LDL-Receptor có trên bề mặt tế bào gan và ngoại biên ( tuyến thượng thận, sinh
dục…)
+ LDL-Receptor có khả năng nhận dạng; liên kết với Apo B và E
•
Con đường LDL-R nội bào: Khi Cholesterol tự do tăng nhiều, tế bào tự điều hòa
•
Chuyển hóa LDL: Con đường thực bào
‐

Hóa sinh Lâm sàng – CHDD 22

Page 10


+ Thụ thể Scavenger khả năng gắn LDL bị biến đổi hóa học
+ TB chứa nhiều Cholesterol -> TB bọt là một thành phần dẫn đến xơ vữa

động mạch.
+ Con đường thực bào tăng khi khiếm khuyết LDL-R hoặc do đồng dạng apo
B/LDL => giảm ái lực với LDL-Receptor
4.2.4. Con đường vận chuyển Ch ngược (HDL)
‐

Là con đường quan trọng nhằm duy trì cân bằng Ch ở tế bào ngoại vi

‐

Ch ít tan trong nước, tan trong bào tương, tự động tách khỏi màng tế bào đi vào
khoảng gian bào, gắn với HDL ở ngoại bào

‐

Ch tự do gắn với HDL => được chuyển hóa thành Ch ester nhờ LCAT(leicithin
cholesterol acyl tranferase) nằm trên HDL, => vận chuyển trực tiếp đến gan nhờ
receptor SR-BI

‐

Khoảng một nửa Ch trên HDL được chuyển tới gan qua LDL receptor nhờ
CETP( cholesterol ester transport protein)

‐

Sau đó Ch được tiết trực tiếp vào mật hoặc chuyến hóa thành muối mật

‐

1 cách khác vận chuyển Ch ngược qua trung gian HDL có liên quan đến chất vận
chuyển ABCA1-thành viên của gia đình protein vận chuyển ABC

‐

ABCA1 biến đổi màng bào tương bằng việc vận chuyển một loại lipid-cho phép

apo A-I tách khỏi HDL để gắn vào màng tế bào

‐

Apo A-I sẽ loại bỏ Ch dư thừa khỏi màng tế bào để hình nên HDL dạng đĩa

‐

HDL mới sinh là chất cạnh tranh nhận Ch qua con đường khuếch tán nhờ nước,
sau đó chuyển hóa thành HDL hình cầu nhờ LCAT.

Câu 5: Trình bày ý nghĩa lâm sàng của các XN định lượng TG, Cholesterol toàn phần,
HDL-C, LDL-C
Trả lời:
1. TG (Triglycerid) huyết tương:
Hóa sinh Lâm sàng – CHDD 22

Page 11


•

-

•
-

2.
•

•

3.
-

-

-

-

Triglycerid tăng: sẽ có biểu hiện tăng VLDL-C do đó 2 chất này có thể được coi
như đồng dạng. Khi TG tăng đến 4mmol/L, nguy cơ bệnh tim lên đến 25%. Khi
tăng quá 4 mmol/L cơ hội cũng chỉ nằm ở 25%.
Tăng TG có thể do:
+ Bệnh mỡ máu di truyền
+ Chứng Lipid máu cao loại 3 tăng IDL-C dạng Lipid trước khi chuyển hóa thành
LDL-C
Nồng độ TG bình thường: 0,46-1,88 mmol/L
Triglycerid giảm trong: suy dinh dưỡng
Vì trong thành phần của các lipoprotein (LP) có cholesterol, các xét nghiệm hiện
nay về các LP thường được viết như: LDL-C (cholesterol có trong LDL), HDL-C
(cholesterol có trong HDL).
Cholesterol toàn phần:
Bình thường Cholesterol TP = 3,9-5,2 mmol/l
Cholesterol tăng trong: Tăng lipoprotein máu, bệnh rối loạn chuyển hóa glycogen,
hội chứng thận hư, bệnh lý tuyến tụy (đái đường, viêm tụy mạn), phụ nữ mang
thai, tác dụng phụ của thuocs (các loại steroid)
Cholesterol giảm trong: hủy hoại tế bào gan (do thuốc, hóa chất, viêm gan…), hội
chứng cường giáp, suy dinh dưỡng (suy kiệt, bệnh ác tính giai đoạn cuối), thiếu

máu mạn tính, điều trị bằng corticoid và ACTH, giảm beta-lipoprotein.
HDL-cholesterol (HDL-C)
Khoảng 1/3 tổng số cholesterol được mang trong HDL.
HDL vận chuyển cholesterol ra khỏi động mạch trở về gan và sau đó bài tiết ra
khỏi cơ thể.
HDL còn vận chuyển cholesterol dư thừa trong các mảng xơ vữa và làm chậm sự
phát triển của những mảng này.
HDL thường được mệnh danh là cholesterol có ích, HDL càng thấp thì cơ hội bị
bệnh tim mạch càng cao và ngược lại, HDL cao có thể làm giảm cơ hội bị bệnh
tim mạch.
Nồng độ bình thường: HDL-C > 0,9 mmol/l
Khi HDL-C thấp sẽ làm tăng cơ hội bệnh vành tim nhưng không có cuộc nghiên
cứu nào khẳng định được rằng điều trị gây tăng HDL-C sẽ làm bệnh nhân khả
quan hơn . Tuy nhiên trong cuộc khảo cứu Appo A1 Milano cho thấy chuyển HDLC apoprotein vào máu đem đến thuyên giảm của xơ vữa động mạch.
HDL-C là một yếu tố liên hệ tim mạch quan trọng, nhất là khi giảm xuống dưới
1,0 mmol/l ở 2 bệnh nhân có cùng lượng HDL-C và TG, bệnh nhân có HDL-C
mức 0,5 mmol/l có cơ hội bệnh tim mạch gấp 3 lần bệnh nhân HDL-C ở mức dưới
1,2 mmol/l.
Ngay cả khi HDL-C nằm ở mức tốt (<2,5mmol/l), giảm HDL-C vẫn làm tăng cơ
hội bệnh tim mạch.

Hóa sinh Lâm sàng – CHDD 22

Page 12


HDL-C tăng trong: Tập luyện thể lực, tăng độ thanh thải của VLDL, điều trị bằng
insulin, dùng estrogen.
• HDL-C giảm trong: stress và bệnh tật (nhồi máu cơ tim, đột quỵ, phẫu thuật, chấn
thương), suy kiệt, đái đường, nhược giáp, bệnh lý gan, hội chứng thận hư, tăng ure

máu, tăng Triglyceride máu.
4. LDL-cholesterol (LDL-C)
- LDL có mệnh danh là cholesterol xấu, khi LDL cao trong máu, cholesterol bị đưa
vào các thành động mạch, dần dần làm hẹp đường kính của động mạch. LDL kết
hợp với các chất khác trong màng của thành động mạch tạo thành những mảng xơ
vữa. Những mảng này có thể bị rạn nứt làm cho thành động mạch không được
trơn. Khi chảy qua những chỗ gồ ghề này, dòng máu bị thay đổi động học, trì trệ
và dễ tạo thành cục máu đông. Cục máu đông này có thể phát triển theo kiểu phù
sa bồi đắp, lớp lớp chồng lên nhau, có lúc dày đủ để nghẽn động mạch.
- Xảy ra trong động mạch vành tim thì kết quả là nghẽn mạch tim, gây chứng nhồi
máu cơ tim.
- Trong trường hợp cục máu đông rời khỏi thành mạch, trôi theo dòng máu cho đến
động mạch có đường kính nhỏ hơn làm nghẽn mạch gây tai biến mạch máu não,
nhồi máu cơ quan tương ứng.
- Nồng độ bình thường: LDL-C <3,4 mmol/l (LDL-C, 2,6 -> giảm 2 lần nguy cơ
nhồi máu cơ tim, não và các nhồi máu cơ quan khác)
•

Câu 6: Trình bày các XN đánh giá tình trạng hủy hoại tế bào, ứ mật và chức năng tổng
hợp chất của gan?
Trả lời:
A. Các xét nghiệm đánh giá tình trạng hủy hoại tế bào gan:
1. Amino transferase

Gồm có:
+ Alanin amino transferanse (ALT,gpt)<40 u/L
+ aspartat amino transferanse (AST,gpt)<40 u/L
ALT (GPT)
• Khu trú ở bào tương, có mặt trước hết ở gan và ít hơn ở thận, cơ xương.
• Xúc tác cho phản ứng:

GPT
o Alanin + α cetoglutarat ↔ glutamat + pyruvat
• Hoạt độ:
o Bình thường trong huyết tương ở nam là: 10-50U/L
o Bình thường trong huyết tương ở nữ là: 10-35U/L
AST (GOT)
Hóa sinh Lâm sàng – CHDD 22

Page 13


Khu trú ở bào tương (ASTc) và ty thể (ASTm), ASTm chiếm 70% hoạt độ
enzyme toàn phần của tế bào gan. Enzym có nhiều ở tế bào cơ (xương và tim) và
gan. Ngoài ra còn có cả trong hồng cầu (sai số nếu có hiện tượng dung huyết)
• Xúc tác cho phản ứng:
GOT
o Aspartat + α cetoglutarat ↔ glutamat + oxaloacetat
• Hoạt độ: (đo 370C)
o Bình thường trong huyết tương ở nam là: 10-50U/L
o Bình thường trong huyết tương ở nữ là: 10-35U/L
•

Ý nghĩa:
• GPT: đánh giá tình trạng tổn thương tế bào nhu mô gan
• GOT: đánh giá mức độ tổn thương ở ty thể tế bào nhu mô gan. Tăng cao trong
viêm gan mạn tiến triể, nhiễm độc hóa chất.
• GPT/GOT >1 chẩn đoán tổn thương gan vì:
o Tính đặc hiệu GPT cao hơn GOT. GPT chỉ có trong bào tương của tế bào
gan nên mặc dù tổng hoạt độ của GOT trong gan có thể cao hơn nhưng
việc giải phóng GPT trong các trường hợp hủy tế bào gan vẫn cao hơn

GOT
• GPT/GOT <1 dấu hiệu của hủy hoại tế bào cơ hay tim. Tuy nhiên, trong viên
gan cấp do rượu tỷ số này cũng <1 vì etanol gây độc cho màng ty thể nên GOT
giải phóng nhiều hơn.
2. GGT ( gamma glutamyl transferase- γ GT)
1. Khu trú: GGT là enzym màng tế bào, có nhiều ở thận, tụy, gan, lách, ruột non.
Hoạt động GGT ở tế bào ống thận lớn gấp 12 lần ở tụy, \
2. Hoạt độ: (đo 370C)
o Bình thường trong huyết tương ở nam là: 9-40 U/L
o Bình thường trong huyết tương ở nữ là: 9-35 U/L
3. Vai trò:
o Có giá trị đánh giá tình trạng ứ mật ở gan vì nó nhạy cảm với tình trạng ứ
mật
o Hiện nay, nhiều nghiên cứu đã chứng minh GGT cùng GOT, GPT còn có
tác dụng chẩn đoán sớm, theo dõi điều trị bệnh gan mật, đánh giá mức độ
tổn thương tế bào nhu mô gan.
o GGT tăng cao trong bệnh gan – mật, mức độ tăng cao hơn so với GOT,
GPT. Ví dụ trong viêm gan mạn tiến triển, GGT tăng cao ,GOT và GPT
cũng tăng nhưng mức độ tăng của GGT cao hơn GOT,GPT
o Tỉ lệ GGT/ALP >5, thường gặp ở những bệnh gan do rượu. GGT tăng cao,
độc lập là 1 xét nghiệm nhạy, thường được dùng để kiểm tra nhiễm độc
rượu.
3. ALP (alkaline phosphatase)
• Khu trú: enzyme này có ở gan, xương, bạch cầu, rau thai, lách.
o Ở người lớn: khi đói có nguồn gốc từ gan
Hóa sinh Lâm sàng – CHDD 22

Page 14

Ở trẻ em: có nguồn gốc từ xương.
Ở phụ nữ có thai có nguồn gốc từ rau thai.
Hoạt độ: (đo 370C)
o Bình thường: Hoạt độ ALP <280 U/I (30-90 U/L)
o
o

•

•

4.
•
•
•
•
•

Ý nghĩa:
o Đánh giá mức độ ứ mật ở gan.
o Trong ứ mật, ALP tăng cao hơn so với bình thường.
o ALP tăng nhẹ đến trung bình → bệnh nhân rối loạn chức năng tế bào gan
như viêm gan, xơ gan.
o Tăng nhất thời trong tất cả các loại bệnh gan.
o Tăng mạnh trong tắc mật ngoài gan.
LDH (lactic dehydrogenase)
LDH là enzym ở baò tương của các tế bào gan, cơ, xương, tim nên sự tăng LDH ít
đặc hiệu cho tổn thương gan.
Tuy nhiên xét nghiệm các isoenzym có thể giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh
về cơ, tim.

LDH 5 có nhiều trong gan và cơ,LHD1 có nhiều trong cơ tim.
LDH thường tăng trong viêm gan virut, xơ gan, bệnh đường mật. Enzym này tăng
cao trong canxinoma di căn gan.
Hoạt độ: (đo 370C)
o Bình thường trong huyết tương ở nam là: 135- 225U/L
o Bình thường trong huyết tương ở nữ là: 134-215 U/L

B. Các xét nghiệm đánh giá chức năng tổng hợp của gan:

1. Định lượng protein toàn phần, albumin huyết tương:
• Bình thường: Protein huyết tương = 60-80g/l trong đó, albumin 38-54g/l, globulin
26-42g/l. Người ta, có thể dung phương pháp điện di để phân tích và định lượng các
thành phần protein huyết tương.
• Xét nghiệm định lượng protein toàn phần, albumin huyết tương có ý nghĩa để đánh
giá chức năng tổng hợp của gan.
• Suy gan nặng, xơ gan làm giảm tổng hợp albumin, từ đó, làm giảm protein huyết
tương, giảm áp lực thẩm thấu ảnh hưởng trao đổi nước, muối giữa huyết tương và
dịch gian bào.
• Khi gan bị bệnh, nồng độ albumin huyết thanh giảm,sự giảm này không xảy ra ngay
vì đời sống của albumin xấp xỉ 20 ngày, do vậy sự suy giảm tổng hợp albumin sẽ
phát hiện sau 3 tuần. Ý nghĩa định lượng albumin huyết thanh là đánh giá bệnh gan
mạn tính hơn là cấp tính. Nếu nồng độ albumin giảm nghĩa là gan đã giảm chức
năng trong thời gian trước đó.
2. CHE( cholinesterase huyết thanh)
• Đánh giá chức năng tổng hợp gan
Hóa sinh Lâm sàng – CHDD 22

Page 15

•
•
•

CHE xúc tác phản ứng thủy phân acetylcholin tạo cholin và acid acetic
Trong bệnh gan (suy gan, xơ gan) hoạt độ CHE giảm nhiều so với bình thường.
Ngoài đánh giá chức năng tổng hợp của gan, người ta còn thấy CHE thay đổi
trong 1 số bệnh khác như:
o CHE tăng cao trong 1 số bệnh thần kinh ( trầm uất, tâm thần phân liệt)
o Giảm mạnh trong ngộ độc cấp và mạn các chất độc thần kinh như Tabun,
Sarin, soman. Nếu hoạt độ của 3 enzym GPT,GOT, và CHE bình thường
khẳng định 98% không mắc bệnh gan.

4. Thời gian Prothrombin
• Xn đánh giá hoạt độ đông máu của huyết tương và phản ánh hoạt độ của các yếu

tố đông máu được tổng hợp bởi gan
• Thời gian prothrombin ở người khỏe mạnh 15 đến 20s
• Ý nghĩa:
o Sự tăng thời gian prothrombin thường biểu hiện của bệnh gan cấp.
5. một số xét nghiệm khác:
• Đo điện di huyết thanh
• Đo gobulin miễn dịch (IgA, IgM, IgG)
Các xét nghiệm đánh giá chức năng tiết mật:
1. Nghiệm pháp bài tiết BSP:
Nghiệm pháp căn cứ vào khả năng giữ chất màu huyết tương của gan và thải ra
mật. Khi tiêm vào cơ thể một lượng chất màu BSP nhất định sau 1 thời gian BSP sẽ
giảm dần trong máu. Thời gian này dài hay ngắn tùy theo tình trạng chức năng của
gan đối với việc đào thải BSP vào mật. Khi gan bị tổn thương suy giảm chức năng của
gan đối với việc đào thải BSP vào mật. Khi gan bị tổn thương suy giảm chức năng thì

khả năng này bị giảm.
Tiêm vào tĩnh mạch bệnh nhân chất màu BSP liều 5mg/kg cân nặng. Sau 45 phút
lấy máu và đo lường số lượng chất lượng màu còn lại trong máu, chức năng gan bình
thường nếu gan bài tiết 95% lượng chất màu trong 45 phút. Mức độ còn lại BSP trong
máu > 5% tỉ lệ thuận mức độ suy giảm chức năng gan.
2. Bilirubin toàn phần, bilirubin trực tiếp huyết thanh:
C.

•

Bilirubin là sản phẩm thoái hóa của hemoglobin ở lưới nội mạc võng mô như gan,
lách, tuỷ xương.
+ Bình thường:
Bilirubin toàn phần huyết thanh, gồm bilirubin gián tiếp (70%) và bilirubin trực
tiếp (30%), có thể viết như sau:
Bilirubin TP = Bilirubin GT + Bilirubin TT).

Hóa sinh Lâm sàng – CHDD 22

Page 16


•
•

•

•

•

•
•
•

•
•
•
•
•
•
•

•

(<17,1 mmol/l)...... (<12 mmol/l) ....... (< 5,1 mmol/l)
Bilirubin gián tiếp độc, không tan trong nước, nó liên kết với albumin, hoặc a1globulin, là dạng vận chuyển của bilirubin trong máu. Bilirubin trực tiếp còn gọi là
bilirubin liên hợp (liên hợp với acid glucuronic), tan trong nước và qua được màng
lọc cầu thận.
Bilirubin tăng cao trong máu sẽ xâm nhập vào tổ chức và gây nên vàng da.
Chuyển hóa bilirubin
Bilirubin là sản phẩm cuối cùng của quá trình dị hoá hemoglobin, được gọi là
bilirubin gián tiếp
Bilirubin gián tiếp không tan trong nước (và không được đào thải qua thận). Trong
huyết tương, bilirubin gián tiếp kết hợp với albumin để tạo thành một hợp chất hoà
tan được
Sau khi được thu nhận bởi tế bào gan, bilirubin gián tiếp được vận chuyển vào hệ
thống lưới nội bào tương. Nơi đây, bilirubin gián tiếp được glucuronyl hoá (bởi
men glucuronyl transferase) chuyển thành bilirubin kết hợp
Bilirubin kết hợp, hoà tan được trong nước, được vận chuyển đến màng tế bào gan
phía tiếp giáp với đường mật, rồi được bài tiết vào đường mật, và sau đó vào ruột

non
Trong ruột non, dưới tác động của vi khuẩn, bilirubin trực tiếp bị chuyển hoá
thành urobilinogen
Urobilinogen, hợp chất không màu, tiếp tục diễn tiến theo 3 hướng:
Hấp thu vào tĩnh mạch cửa, đến gan, được gan thu nhận và bài tiết vào lại đường
mật và xuống ruột (chu kỳ gan-ruột)
Hấp thu vào tĩnh mạch cửa, sau đó vào tuần hoàn toàn thân, đến thận và được thải
ra ngoài theo nước tiểu. Nước tiểu bình thường có sự hiện diện của urobilinogen
với số lượng rất ít
Tiếp tục tồn tại trong lòng ruột, được chuyển hoá thành stercobilinogen rồi thành
stercobilin, được đào thải ra ngoài theo phân
ý nghĩa:
Xét nghiệm bilirubin TP, bilirubin TT có ý nghĩa chẩn đoán phân biệt một số
bệnh vàng da.
Bilirubin toàn phần tăng hơn 2 lần so với bình thường (> 42,75 mmol/l) gây nên
vàng da trên lâm sàng.
-Vàng da trước gan:
gặp trong vàng da hủy huyết ở trẻ sơ sinh (vàng da sinh lý), sốt rét ác tính, rắn
độc cắn
Bilirubin gián tiếp tăng rất cao trong máu, bilirubin TP tăng có khi tới 30-40 lần,
thậm chí có thể tới 80 lần so với bình thường. Bilirubin niệu âm tính (có
urobilinogen niệu).
- Vàng da do tổn thương gan:
. Trong viêm gan virut cấp (viêm gan truyền nhiễm điển hình) bilirubin tăng sớm
và xuất hiện ở nước tiểu trước khi có vàng da

Hóa sinh Lâm sàng – CHDD 22

Page 17

•
•

•

Do gan tổn thương làm giảm chuyển hóa bilirubin thành bilirubin LH (TT) nên
bilirubin TP tăng cao trong máu nhưng bilirubin TT giảm.
- Vàng da sau gan
. Vàng da do tắc mật gặp trong tắc đường dẫn mật do sỏi, u đầu tụy, giun chui ống
mật. Trong tắc đường mật ngoài gan, bilirubin có thể tăng dần đến tới mức 513 684mmol/l (30 - 40 mg/dl).
. Bilirubin trực tiếp tăng rất cao trong máu, bilirubin TP cũng tăng, có bilirubin
niệu

3. Nồng độ urobilinogen trong nước tiểu và phân:
Urobilinogen không màu là sản phẩm chuyển hóa của bilirubin sau khi bị OXH
bởi vi khuẩn đường ruột. Bình thường 1 phần urobilinogen được đào thải qua phân,
phần còn lại tái hấp thu về gan qua tĩnh mạch cửa. 1 phần nhỏ khác ko được tế bào
gan sử dụng sẽ bài tiết ra nước tiểu.
Urobilinogen nước tiểu tăng trong những
trường hợp tan máu, tổn thương chức năng tế bào gan như viêm gan. Sự ko có
urobilinogen trong phân và nước tiểu gặp trong tắc mật hoàn toàn.
Nồng độ urobilinogen bình thường khoảng 6.8mmol/24h

Câu 7: Các xét nghiệm hóa sinh chuẩn đoán và theo dõi bệnh thận
Trả lời:
- Giúp phát hiện tổn thương thận, theo dõi chức năng thận, giúp xác định căn
nguyên của bệnh
- XN đánh giá chức năng lọc
- XN đánh giá chức năng ống thận

- Protein niệu
- Hồng cầu niệu
- Myoglobin và hemoglobin
- Phân tích nước tiểu
-XN tế bào niệu
1. Urê máu
1.1 Nguồn gốc:
- Sản phẩm dị hóa của protein
- Được tổng hợp ở gan, chủ yếu bài tiết qua thận, bị tái hấp thu 1 phần ở ống thận.
-Bài tiết chủ yếu qua thận, 1 lượng nhỏ qua mồ hôi và qua ruột
1.2 Ý nghĩa:
- Urê máu tăng với sự giảm GFR, tăng có ý nghĩa khi GFR< 50% bình thường.
Hóa sinh Lâm sàng – CHDD 22

Page 18


- Xn có ích nhưng cần đánh giá rất thận trọng, nồng độ urê máu phụ thuộc vào
lượng protein ăn vào nhiều hơn sự phụ thuộc vào nồng độ creatinin
- Tốt hơn nên xem xét cùng creatinin
- Cao hơn khi ăn nhiều Protein, thấp khi chức năng gan suy giảm
- Nồng độ urê bình thường: 3,3-6,7 mmol/L
- Urê máu tăng:
+ Trước thận: Giảm dòng máu tới thận (suy tim, shock, xuất huyết, mất
nước, giảm V máu), tăng dị hóa protein (chẩn đoán ăn nhiều protein, sốt, ốm nặng, stress)
+ Tại thận:
+ Sau thận: Cản trở đường dẫn niệu (sỏi thận, u bàng quang, u tiền liệt
tuyến)
2. Creatinin máu

2.1 Nguồn gốc và chuyển hóa:
- Là sản phẩm thoái hóa của Creatinin và creatinin phosphate.
- Hàm lượng creatinin tỉ lệ khối lượng cơ trong cơ thể.
- Creatinin được lọc tự do qua màng lọc cầu thận, 1 lượng nhỏ được bài tiết vào
ống thận.

2.2 Ý nghĩa:
- Creatinin máu là chỉ điểm hữu ích đánh giá chức năng thận, đặc biệt
Xét nghiệm này đáng tin cậy hơn xét nghiệm ure máu, giao động <10% trong ngày
của người bình thường
Khi 1/2 – 2/3 chức năng thận giảm mới gây tăng creatinin
2.3 Nồng độ creatinin của người bình thường
Nam: 0.6 – 1.2mg/dL
Nữ: 0.5 – 1mg/dL
2.4 Các phương pháp định lượng:
a. phương pháp Jaffe: creatinin phản ứng với picrat trong môi trường kiềm tạo
phức vàng da cam, không đặc hiệu, cải thiện bằng khử tạp
b. Phương pháp enzyme:
2.5 tỷ số BUN
Trước thận: Cr ratio> 20 (20-30) đo độ thanh thải ure giảm nhiều hơn Creatinin, tăng
tái hấp thu ure.
Hóa sinh Lâm sàng – CHDD 22

Page 19


Tại thận: Cr bình thường 10 – 15
Tỷ lệ này giảm: chạy thận nhân tạo, chế độ ăn ít protein, tiêu chảy hay nôn nặng suy
gan
3. Xét nghiệm đánh giá chức năng lọc

3.1 Độ thanh thải
Độ thanh thải của 1 chất là thể tích huyết tương được thận lọc sạch chất đó trong
thời gian 1phút
- Công thức tính độ thanh thải
UV
C=
P
U: nồng độ chất đó trong nước tiểu
V: tốc độ bài niệu hay thể tích nước tiểu :mL/s
P: nông độ chất đó trong huyết thanh
Đánh giá GFR: inulin được lọc tự do qua màng lọc cầu thận, không bị tái hấp thu,
không bì bài tiết. Độ thanh thải của inulin là tiêu chuẩn vàng đánh giá chức năng lọc ở
cầu thận
- Thực tế lâm sàng: GFR được đánh giá bằng độ thanh thải creatinin
3.2 Creatinin clearance:
- Thường dùng nhất để đánh giá GFR
- Cr được lọc tự do qua cầu thận, không bị tái hấp thu, không bị biến đổi, nhưng
1 lượng nhỏ được bài tiết ở ống thận → Ccr > GFR 15% ở người bình thường.
- Hiệu chỉnh về diện tích da trung bình của người lớn 1,73m 3 để loại bỏ sự khác
biệt về khối lượng cơ của các cá thể
o U x V/P x 1.73/ SA = Ccr (ml/1 phút/1.73 m3)
o SA diện tích da tính bằng m2
o SA = Trọng lượng (kg) 0,425 x chiều cao (cm)0,725 x 0,007184
4. Độ thẩm thấu máu (para-aminohippurate)
- Đánh giá tốc độ dòng máu tới thận
- ¼ lưu lượng tim qua động mạch thận, được điều hòa bởi HA đm và sức cản

mạch máu thận
PAH được bài tiết tỷ lệ cao ở thận được dung đánh giá lưu lượng máu thận
PAH được bài tiết ở ống thận, tái hấp thu không đáng kể. Cr PAH bình thường

580 – 600ml/s
- Không chính xác khi suy thận, chức năng bài tiết không bình thường
5. Độ thẩm thấu niệu
- Đánh giá khả năng cô đặc của nước tiểu: đo phần tử có trong 1 đơn vị thể tích
dung tích
- Tối đa: 1200 mOsm/l
-

Hóa sinh Lâm sàng – CHDD 22

Page 20


Tối thiểu: 50mOsm/l
Bình thường: 300 – 900mOsm/l
Đo bằng phương pháp hạ điểm đông
Áp lực thẩm thấu niệu của nước tiểu ngẫu nhiên có thể đo cùng với áp lực thẩm thấu
huyết thanh.
-

6. Protein niệu

Điện di và các kỹ thuật hóa MD cho phép phân tích protein niệu làm 3 loại:
+ Pr trọng lượng phân tử cao ( thường là albumin) HCTH Pr niệu > 3.5mg/24h
+ Pr TLPT thấp (B2M, ribonuclease) Pr thường <2mg/ngày
+ tăng tạo và bài xuất các Pr đặc hiệu không do thận
- Định tính và bán định lượng: Dipstick test phát hiện Pr từ 30mg/dl; acid
sulfosalicylic hoặc acid acetic và nhiêt độ
Albumin niệu vi lượng chỉ điểm tin cậy của biến chứng thận và tỷ lệ tử vong do bệnh
nhân thận, tim mạch ở BN ĐTĐ

```- Định lượng Pr niệu: XN rất quan trọng ở bệnh nhân thận, đặc biệt Pr niệu/24h,
Bình thường 20 – 150mg/ngày
- Xác định tỷ lệ Pr/Creatinin niệu ở mẫu nước tiểu ngẫu nhiên thường là sáng sớm
khi ngủ dậy
7. Natri niệu
Có ích trong việc đánh giá chức năng ống thận, đặc biệt phân biệt suy thận cấp
trước thận với hoại tử ống thận cấp
Giúp đánh giá tình trạng nước – điện giải
Rối loạn chức năng ống thận do hoại tử ống thận cấp, ống thận không có khả năng
giữ Natri
Suy thận cấp trước thận: ống thận giữ Na lại và bài tiết Na niệu giảm
Câu 8: Các chất bất thường trong nước tiểu và ý nghĩa lâm sàng của chúng
Trả lời:
1. Dưỡng chấp:
Nước tiểu xuất hiện dưỡng chấp trong một số trường hợp tắc bạch mạch như giun
chỉ, ung thư di căn bạch mạch.
2. Nitrit:
Được tạo thành do nitrat bị khử bởi các enzym reductase do một số vi khuẩn sản
xuất, do vậy nitrit niệu có thể gặp trong một số trường hợp nhiễm khuẩn tiết niệu.
3. Hồng cầu và hemoglobin:

Hóa sinh Lâm sàng – CHDD 22

Page 21


Hồng cầu xuất hiện trong nước tiểu trong các bệnh lý cầu thận ( viêm thận cấp, lao
thận, ung thư thận). Hemoglobin xuất hiện trong nước tiểu trong những trường hợp có tan
máu ( sốt rét, tan máu miễn dịch).
4. Porphyrin:

Nước tiểu bình thường có khoảng 50 - 200 mg/24h Porphyrin. Trong một số ngộ
có ức chế quá trình tổng hợp Hem, hoặc do bất thường bẩm sinh thiếu enzym tổng hợp
Hem ở tủy xươnghoặc gan sẽ tạo ra Porphyrin niệu.
5. Các thể Cetonic:
Bình thường trong nước tiểu có rất ít thể cetonic như A. acetic, A. beta
hydroxybutyric. Thể này xuất hiện trong nước tiểu trong một số trường hợp như nhiễm
toan ceton trong đái tháo đường, nhịn đói kéo dài, sau dùng một số thuốc mê.
6. Sắc tố mật, muối mật:
Là những Bilirubinlieen hợp và sản phẩm liên hợp của acid mật với glycin hoặc
taurin kết hợp với Na+ hoặc K+, xuất hiện trong nước tiểu trong trường hợp viêm gan và
tắc mật.
7. Protein:
Bình thường trong nước tiểu có một lượng rất nhỏ Protein khoảng 50 - 100
mg/24h và cũng không phát hiện được bằng các xét nghiệm thông thường.
Khi lượng Protein trong nước tiểu > 150 mg/24h được coi là bệnh lý.
Những bệnh lý có tổn thương cầu thận sẽ có Protein niệu bất thường như: tăng
huyết áp, đái tháo đường, viêm cầu thận,...
8. Glucid
Bình thường trong nước tiểu có một lượng rất nhỏ glucid như: Glucose, Fructose,
Arabinose, Galactose nhưng không phát hiện được bằng thuốc thử Feling.
Một số trường hợp bệnh lý sẽ xuất hiện glucid trong nước tiểu như: đái tháo
đường, rối loạn bẩm sinh thiếu các enzym chuyển hóa Fructose, Galactose.

Câu 9: Trình bày về các dấu ấn ung thư: Định nghĩa, tiêu chuẩn một dấu ấn ung thư lý
tưởng.
Trả lời:
1. Khối U là hiện tượng phát triển mất kiểm soát của tế bào, nó có thể phát triển
thành khối rắn và lan rộng ra nhiều vùng khác nhau trong cơ thể.
Sự hình thành và lan rộng (di căn) của khối u do đột biến di truyền hay mắc phải.
- Khối u lành tính: không xâm lấn vào các mô khác, hiếm khi đe dọa tính mạng

- Khối u ác tính ác (ung thư): có thể xâm lấn vào các cơ quan khác, lan đến những
nơi xa hơn (di căn) và trở nên đe dọa đến tính mạng.
Hóa sinh Lâm sàng – CHDD 22

Page 22


Trong điều kiện sinh lý, phân chia tế bào là sự cân bằng giữa quá trình tăng sinh
và quá trình chết theo chương trình.
- Khi có đột biến DNA, cơ chế điều kiển bị phá vỡ, tế bào bệnh không chết theo
chương trình, quá trình tăng sinh diễn ra bình thường và vô tận.
- Tế bào bình thường chuyển dạng sang tế bào ung thư phải trải qua đột biến ở một
số gene nhất định.
+ Gen áp chế ung thư: mã hóa cho các chất truyền tin hóa học nhằm làm giảm
hoặc ngừng quá trình phân chia của tế bào khi phát hiện sai sót về DNA
+ Gen tiền ung thư: Là gen hoạt hóa tế bào, mã hóa các protein có vai trò trong
một số giai đoạn hoạt hóa quá trình phân bào dẫn đến sự phân chia của tế bào.
+ Điều kiện cần thiết để hình thành ung thư là đột biến ở cả hai nhóm gene tiền
ung thư và gene áp chế ung thư.
+ Khi có đột biến: làm bất hoạt protein áp chế ung thư làm gián đoạn hoặc dừng
cơ chế sửa chữa DNA, khi đó những tổn thương DNA được tích luỹ lại dần dần
+ Chỉ khi có đủ gene tiền ung thư bị đột biến thành gene ung thư và có đủ gene áp
chế khối u bị bất hoạt hoặc tổn thương lúc đó các tín hiệu cho tế bào phát triển vượt quá
các tín hiệu điều hòa thì sự phát triển tế bào sẽ nhanh chóng vượt khỏi tầm kiểm soát.
+ Các yếu tố gây đột biến: Di truyền, mắc phải (chất hóa học, phóng xạ, gốc tự do,
viêm mạn, virus, hormon …).
2. Dấu ấn ung thư là chất sinh học được tổng hợp và giải phóng từ khối u hoặc vật
chủ khi đáp ứng với tổ chức ung thư.
- Dấu ấn ung thư được sử dụng để: Phát hiện khối u, theo dõi sự phát triển của
khối u và theo dõi quá trình điều trị.

- Phương pháp xác định dấu ấn ung thư:
+ Ở tế bào: Phương pháp Hoá miễn dịch tế bào, Phương pháp Đếm dòng chảy tế
bào
+ Ở tổ chức: Phương pháp Hoá mô miễn dịch
+ Ở dịch cơ thể (Máu, nước tiểu, dịch não tuỷ, nước ối): Phương pháp Miễn dịch
đánh dấu (RIA, ELISA,ĐHPQ)
- Vai trò của dấu ấn ung thư:
+ Trong sàng lọc ung thư :
Độ nhạy liên quan đến ung thư: Nếu dấu ấn này do các tế bào khối u sản xuất ra và
có thể phát hiện được trong các dịch của cơ thể, không có mặt ở người khở mạnh hoặc
các mô phì đại lành tính: lý tưởng để sàng lọc và chẩn đoán bệnh. Nếu độ đặc hiệu không
cao lắm: có thể sàng lọc ở những cộng đồng có nguy cơ cao về bệnh đó, vd: AFP sàng lọc
bệnh ung thư gan nguyên phát ở Trung Quốc và Alaska.
Hóa sinh Lâm sàng – CHDD 22

Page 23


Không phù hợp trong phát hiện khối u quá nhỏ
Định lượng dấu ấn ung thư có khả năng sàng lọc ung thư thành công, Vd: PSA →
prostate cancer
Sàng lọc bằng xác định dấu ấn ung thư ở mức phân tử có độ nhạy cao, vd: Xác
định đột biến gen: BRCA1và BRCA2: ung thư vú và buồng trứng có tính chất gia đình ở
những cá thể có nguy cơ cao; Sự có mặt của gen adenomatous polyposis coli gene (APC)
trong ung thư ruột kết gia đình
+ Trong chẩn đoán:
Dấu ấn ung thư không phải là yếu tố quan trong nhất trong chẩn đoán ung thư,
nhưng là dấu hiệu bộ xung cho thăm khám lâm sàng và chhanr đoán hình ảnh. Ví dụ:
AFP → ung thư gan
+ Trong chẩn đoán giai đoạn bệnh:

Dấu ấn ung thư có giá trị trong chẩn đoán giai đoạn ung thư, theo dõi đáp ứng điều
trị và phát hiện tái phát. Dấu ấn ung thư và chẩn đoán hình ảnh bổ xung nhau trong giai
đoạn trước và sau điều trị.
+ Trong tiên lượng kết quả điều trị:
Nồng độ Dấu ấn ung thư tăng ở trường hợp khối u phát triển và đạt ngương cao
nhất khi khối u di căn. Nồng độ Dấu ấn ung thư huyết thanh khi tại thời điểm chẩn đoán
phản ánh sự tiến triển của khối u và giúp tiên lượng kết quả bệnh nhân. Nồng độ cao Dấu
ấn ung thư là dấu hiệu của khối u ác tính hoặc di căn và tiên lượng xấu.
+ Trong theo dõi và phát hiện tái phát sau điều trị:
Ứng dụng hiệu quả nhất của Dấu ấn ung thư là theo dõi điều trị và phát hiện tái
phát của ung thư. Sau phẫu thuật, xạ trị, và hoá trị liệu, Dấu ấn ung thư nên được định
lượng thường xuyên để theo dõi. Ở bệnh nhân có Dấu ấn ung thư tăng ở thời điểm chẩn
đoán, sau khi điều trị giảm nhanh chóng hoặc biến mất cho thấy hiệu quả điều trị tốt. Sau
điều trị một thời gian, Dấu ấn ung thư xuất hiện trở lại là dấu hiệu có độ nhạy cao để chẩn
đoán tái phát. Nhiều Dấu ấn ung thư có thể xuất hiện trước các triệu chứng có thể phát
hiện bằng các phương pháp khác vài tháng, điều này cho phépđiều trị ở giai đoạn sớm
của ung thư.
- Phân loại Dấu ấn ung thư:
+ Enzymes hoặc isoenzymes (ALP, PAP, γ GT, LDH)
+ Hormones: (calcitonin)
+ Kháng nguyên bào thai (AFP, CEA)
+ Kháng nguyên Carbonhydrate nhận diện bằng kháng thể đơn dòng (CA +15-3, CA 199, CA125)
+ Receptors (Estrogen, progesterone)
Hóa sinh Lâm sàng – CHDD 22

Page 24


+ Protein : SCC, H4, PSA, Cyffra 21 - 1, Ferritin, β2 Microglobuli …
+ Biến đổi gen (đột biến gen ức chế ung thư và gây ung thư: BRCA1 và 2)

3. Tiêu chuẩn một dấu ấn ung thư lý tưởng:
Lý tưởng, dấu ấn ung thư phải được sản xuất bởi các tế bào khối u và có thể phát
hiện được ở các dịch của cơ thể. Các dấu ấn này phải không có mặt ở người khỏe mạnh
hoặc ở mô phì đại lành tính.
- Độ đặc hiệu cao Sp (Specificity )
Phân biệt chính xác 100% giữa người khỏe mạnh, người mắc bệnh lành tính với
người mắc bệnh ung thư
- Độ nhạy cao Se ( Sensitivity )
Phát hiện 100% tất cả những trường hợp ung thư không bỏ sót
Có khả năng phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm
- Khả năng phát hiện khu trú ( Localization )
Đặc hiệu cho cơ quan bị ung thư ( Organ - Specificity ). Hiện chỉ có một số Tumour
marker có khả năng này như: AFP, PAP (Prostase acid phosphatase), TG, Calcitonin, β
HCG
- Nồng độ tumour marker liên quan đến giai đoạn ung thư Có giá trị theo dõi
(Monitoning) diễn biến của bệnh trước và sau điều trị và khả năng tiên lượng
(Prognostic) phát hiện sớm sự tái phát của bệnh. Gần như tất cả các tumour marker đều
có tiêu chuẩn này như: CEA, CA 125, CA 19 – 9, CA 72 – 4 , CA 15 – 3, Cyfra 21 – 1,
PSA
Hai tiêu chuẩn đầu là quan trọng nhất
Hiện nay chưa có một tumour marker nào thỏa mãn đầy đủ các tiêu chuẩn trên.
Đặc biệt 2 tiêu chuẩn đầu 1 và 2. Để tăng độ nhạy và độ đặc hiệu xét nghiệm tumor
marker người ta thường sử dụng phối hợp các kháng thể đơn dòng.

Câu 10: Dấu ấn K là các Protein
Trả lời:
STT Tên
1
ß2 - microglobulin

Đặc tính
11kDa

2
3

3,6kDa
450 kDa iron-binding

C - peptid
Ferritin

Hóa sinh Lâm sàng – CHDD 22

Page 25

Loại K
Đa u tủy, u lympho, bệnh
bạch cầu kinh, bệnh
macroglobulin huyết
Waldenstrom
U đảo tụy
Gan, phổi, vú, bệnh bạch cầu