NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG, NGUYÊN NHÂN và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ CHẤN THƯƠNG BỤNG kín tại BỆNH VIỆN đa KHOA TRUNG ƯƠNG cần THƠ năm 2014 2015

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ
---------------

PHẠM HỒNG TRINH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG,
NGUYÊN NHÂN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
CHẤN THƢƠNG BỤNG KÍN TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG CẦN THƠ
NĂM 2014-2015

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

CẦN THƠ - 2015


BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ

PHẠM HỒNG TRINH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG,
NGUYÊN NHÂN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
CHẤN THƢƠNG BỤNG KÍN TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG CẦN THƠ
NĂM 2014-2015

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
GS. TS PHẠM VĂN LÌNH

CẦN THƠ - 2015


LỜI CẢM ƠN
Với lòng biết ơn và kính trọng sâu sắc, em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến
GS.TS Phạm Văn Lình, ngƣời thầy đã chỉ dẫn, truyền đạt kiến thức, sửa chữa sai
sót cho em trong suốt quá trình thực hiện đề tài này. Thầy luôn là tấm gƣơng sáng
cho sinh viên chúng em học tập.
Với sự giúp đỡ và tạo điều kiện cho em trong suốt quá trình thu thập số liệu,
em xin gửi lời cảm ơn đến:
Ban giám hiệu cùng quí thầy cô phòng công tác sinh viên Trƣờng Đại học Y
Dƣợc Cần Thơ.
Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Công nghệ thông tin Bệnh
viện Đa khoa Trung ƣơng Cần Thơ
Các anh chị bác sĩ, điều dƣỡng khoa Ngoại Tổng quát, Ngoại Niệu Bệnh
viện Đa khoa Trung ƣơng Cần Thơ
Em xin bày tỏ lòng biết ơn đến quí thầy cô trong hội đồng xét duyệt đã dành
thời gian đọc và góp ý kiến giúp luận văn của em hoàn chỉnh hơn.
Con xin cảm ơn ông, bà, cha, mẹ cùng gia đình đã sinh thành, nuôi dƣỡng,
luôn bên cạnh ủng hộ và cổ vũ tinh thần con trong suốt quá trình học tập và thực
hiện đề tài.

Tác giả luận văn

Phạm Hồng Trinh


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất cứ công
trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả luận văn

Phạm Hồng Trinh


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục các hình vẽ, biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................................... 3
1.1

Một số nghiên cứu về chấn thƣơng bụng kín ..................................................... 3

1.2

Sơ lƣợc về giải phẫu bụng .................................................................................. 4

1.3

Quan niệm và giải phẫu bệnh chấn thƣơng bụng kín ......................................... 6

1.4

Nguyên nhân và cơ chế chấn thƣơng.................................................................. 6

1.5

Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng chấn thƣơng bụng kín .............................. 7

1.6

Điều trị chấn thƣơng bụng kín .......................................................................... 11

CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................. 18
2.1

Đối tƣợng nghiên cứu ....................................................................................... 18

2.2

Phƣơng pháp nghiên cứu .................................................................................. 18

2.3

Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................................ 29

CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................................... 30
3.1

Đặc điểm đối tƣợng .......................................................................................... 30

3.2

Đặc lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân chấn thƣơng bụng kín ................... 32

3.3

Điều trị chấn thƣơng bụng kín .......................................................................... 38

CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN .............................................................................................. 45
KẾT LUẬN .................................................................................................................... 60
KIẾN NGHỊ ................................................................................................................... 61
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Viết tắt
AAST

Thuật ngữ tiếng Anh

Thuật ngữ tiếng Việt

American Association for the

Hiệp hội Phẫu thuật Chấn

Surgery of Trauma

thƣơng Hoa Kỳ

BN

Bệnh nhân

CS

Cộng sự

CTBK

Chấn thƣơng bụng kín

CT-scan

Computer Tomography Scanner

Chụp cắt lớp điện toán

FAST

Focused Assessment with

Siêu âm có trọng điểm trong

Sonography for Trauma

chấn thƣơng

Hemoglobin

Hàm lƣợng huyết sắc tố

Hb

hồng cầu
Hct

Hematocrit

Dung tích hồng cầu

TNGT

Tai nạn giao thông

TNLĐ

Tai nạn lao động

TNSH

Tai nạn sinh hoạt

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Phân độ chấn thƣơng gan.........................................................................13
Bảng 1.2 Phân độ chấn thƣơng lách .......................................................................15
Bảng 2.1 Công thức máu bình thƣờng ....................................................................25
Bảng 2.2 Bảng phân độ mức độ thiếu máu dựa vào Hb (g/dl) ..............................25
Bảng 3.1 Thời gian từ lúc chấn thƣơng đến khi vào viện .......................................32
Bảng 3.2 Mối liên quan giữa nơi ở và thời gian vào viện .......................................32
Bảng 3.3 Tình trạng sốc lúc vào viện......................................................................33
Bảng 3.4 Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân chấn thƣơng bụng kín ....................33
Bảng 3.5 Triệu chứng thực thể của bệnh nhân chấn thƣơng bụng kín ...................34
Bảng 3.6 Các hội chứng trong chấn thƣơng bụng kín .............................................34
Bảng 3.7 Tần số các cận lâm sàng hình ảnh trong chấn thƣơng bụng kín ..............35
Bảng 3.8 Đánh giá mức độ thiếu máu của bệnh nhân chấn thƣơng bụng kín ........35
Bảng 3.9 Mức độ sốc và thiếu máu .........................................................................36
Bảng 3.10 Đặc điểm tổn thƣơng trên siêu âm ...........................................................36
Bảng 3.11 Đặc điểm tổn thƣơng trên X-quang bụng ................................................37
Bảng 3.12 Đặc điểm tổn thƣơng trên CT-Scan bụng ................................................37
Bảng 3.13 Nguyên nhân chấn thƣơng bụng kín ........................................................37
Bảng 3.14 Cơ chế chấn thƣơng bụng kín ..................................................................38
Bảng 3.15 Các phƣơng pháp điều trị chấn thƣơng bụng kín ....................................39
Bảng 3.16 Tỷ lệ tổn thƣơng tạng trong chấn thƣơng bụng kín .................................39
Bảng 3.17 Tổn thƣơng tạng và phƣơng pháp điều trị ...............................................40
Bảng 3.18 Mức độ tổn thƣơng gan và phƣơng pháp điều trị ....................................41
Bảng 3.19 Mức độ tổn thƣơng lách và phƣơng pháp điều trị ...................................41
Bảng 3.20 Xử trí tổn thƣơng trên phẫu thuật ............................................................42
Bảng 3.21 Biến chứng sau mổ ..................................................................................43
Bảng 3.22 Biến chứng theo phƣơng pháp phẫu thuật ...............................................43
Bảng 3.23 Thời gian nằm viện ..................................................................................44

Bảng 3.24 Tình trạng bệnh nhân ra viện và phƣơng pháp điều trị............................44


DANH MỤC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ
Hình vẽ, biểu đồ
Hình 1.1

Trang

Các tạng trong ổ bụng ..............................................................................6

Biểu đồ 3.1 Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo độ tuổi ...............................................30
Biểu đồ 3.2 Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo giới tính .............................................30
Biểu đồ 3.3 Biểu đồ phân bố giới tính trong các nhóm tuổi ....................................31
Biểu đồ 3.4 Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo nơi ở ..................................................31


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thƣơng là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong và tàn tật
trên toàn thế giới ở độ tuổi dƣới 45. Số năm sống mất đi do chấn thƣơng hơn cả do
bệnh tim mạch, ung thƣ và đột quỵ cộng lại [38]. Chấn thƣơng là nguyên nhân gây
tử vong đứng thứ 7 trên thế giới và là nguyên nhân hàng đầu ở ngƣời trẻ tuổi tại
Mỹ [43]. Chấn thƣơng chiếm 16% gánh nặng bệnh tật toàn cầu. Tỷ lệ này đặc biệt
cao ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình. Tỷ lệ tử vong do chấn thƣơng có
thể lên tới 36% ở các nƣớc có thu nhập thấp trong khi chỉ có 6% ở các nƣớc có thu
nhập cao [48]. Tác hại và gánh nặng do chấn thƣơng gây ra là hết sức nặng nề. Tử
vong sau chấn thƣơng do tổn thƣơng các tạng trong bụng chiếm 40-80% và chủ yếu
do chấn thƣơng bụng kín theo thống kê tại Hà Lan [38].

Ở Việt Nam, chấn thƣơng bụng kín cũng là một trong những cấp cứu ngoại
khoa thƣờng gặp [13]. Chấn thƣơng bụng kín cùng với vết thƣơng thấu bụng chiếm
10-13% tổng số mổ cấp cứu do nguyên nhân chấn thƣơng và vết thƣơng nói chung
[6]. Ngày nay cùng với sự phát triển nhanh chóng về kinh tế và xã hội, nhu cầu đi
lại ngày càng gia tăng kéo theo sự gia tăng nhanh các loại tai nạn nhƣ: tai nạn giao
thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt và các loại hình phạm tội khác về cả số
lƣợng lẫn tính phức tạp. Chính vì thế mà chấn thƣơng bụng kín cũng ngày càng gia
tăng. Tỷ lệ này là 53% tại Bệnh viện Việt Đức năm 2001, 78,2% tại Bệnh viện 198
giai đoạn 1994-2004 trong chấn thƣơng bụng chung [8] và 64 % tại Bệnh viện Đa
khoa Thành phố Cần Thơ 9/2010-3/2013 [30].
Chẩn đoán chấn thƣơng bụng kín thƣờng gặp khó khăn do thƣờng kèm các
tổn thƣơng phối hợp khác, triệu chứng phức tạp, tri giác bệnh nhân thay đổi do chấn
thƣơng sọ não hay có rƣợu kèm theo [35]. Do đặc điểm lâm sàng rất đa dạng, phức
tạp nên chuẩn đoán chấn thƣơng bụng kín luôn là bài toán khó cho thầy thuốc trong
xử lý cấp cứu. Khó hơn nữa, tuy có chấn thƣơng tạng nhƣng tùy mức độ tổn thƣơng
mà có cần mở bụng xử trí các tổn thƣơng không? Do đó tỷ lệ tử vong trong chấn
thƣơng bụng kín còn cao, trung bình là 10%. Đối với bệnh nhân đa chấn thƣơng, tỷ


2

lệ này có thể lên tới 25% [6]. Điều trị chấn thƣơng bụng kín bằng phẫu thuật từng là
lựa chọn hàng đầu. Nhƣng nhiều trƣờng hợp mở bụng thật sự không cần thiết,
không điều trị gì nhƣng lại gây ra nhiều biến chứng nhƣ nhiễm trùng vết mổ, thoát
vị vết mổ, viêm phổi… Ngày nay nhờ áp dụng nhiều kỹ thuật mới, tiên tiến và ít
xâm lấn nhƣ siêu âm, CT-Scan, nội soi chẩn đoán… việc điều trị bảo tồn đã trở
thành ƣu tiên và an toàn ở nhiều trung tâm chấn thƣơng, bệnh viện trên thế giới và
cả Việt Nam đối với bệnh nhân chấn thƣơng tạng đặc nhƣ gan, lách, thận có huyết
động ổn định [38].
Tại Việt nam đã có nhiều thống kê cũng nhƣ công trình nghiên cứu về chấn

thƣơng bụng kín tuy nhiên các công trình này chỉ xét đến một phần của vấn đề nhƣ
nghiên cứu của Trần Chánh Tín cùng cộng sự [33] về chẩn đoán chấn thƣơng bụng
kín tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2004 hoặc gần đây có nhiều nghiên cứu chú trọng
vai trò của cận lâm sàng trong chẩn đoán chấn thƣơng bụng kín nhƣ nghiên cứu của
Trần Bình Giang [10], Lê Tƣ Hoàng cùng cộng sự [12] về nội soi trong chấn thƣơng
bụng kín, nghiên cứu Nguyễn Thành Long [25] về chọc rửa ổ bụng và siêu âm….
Với mục đích có thể đƣa ra một cái nhìn toàn diện về chấn thƣơng bụng kín, có thể
đƣa ra biện pháp dự phòng cho cộng đồng hay có thể gợi ý tỷ lệ các tạng có thể bị
tổn thƣơng cho thầy thuốc tránh bỏ sót thƣơng tổn, cũng nhƣ giúp ích cho công tác
chẩn đoán và góp phần nâng cao chất lƣợng điều trị, giảm tỷ lệ tử vong chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài :
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân và đánh giá kết
quả điều trị chấn thƣơng bụng kín tại Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Cần
Thơ năm 2014-2015”. Với các mục tiêu cụ thể:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân gây chấn
thương bụng kín tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2014-2015.
2. Đánh giá kết quả các phương pháp điều trị chấn thương bụng kín tại Bệnh
viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2014-2015.


3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Một số nghiên cứu về chấn thƣơng bụng kín
1.1.1 Trên thế giới
Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về chấn thƣơng bụng. Nhiều tác giả đã
công nhận chấn thƣơng bụng kín (CTBK) chiếm đa số trong chấn thƣơng bụng và
có tỷ lệ tử vong cao từ 10-30% [54]. Nguyên nhân chủ yếu ghi nhận từ nhiều thống
kê là do tai nạn giao thông (TNGT) và đặc biệt là tai nạn do xe máy chiếm 53%

theo nghiên cứu của Maurice Asuquo tại một bệnh viện của Nigeria [46]. CTBK
thƣờng phối hợp với thƣơng tổn khác ngoài bụng [49], [42]. Theo nghiên cứu của
Edward L. Jones et al thì thời gian trung bình để chẩn đoán CTBK đƣợc rõ ràng (có
thể qua dấu hiệu lâm sàng hay các phƣơng tiện chẩn đoán) là 8 giờ 25 phút [44].
Chậm trễ trong điều trị, thƣơng tổn phối hợp, tình trạng sốc lúc nhập viện đƣợc xem
nhƣ là yếu tố ảnh hƣởng đến tỷ lệ tử vong của bệnh nhân (BN) CTBK [49].
1.1.2 Tại Việt Nam
CTBK đƣợc quan tâm nghiên cứu nhiều khi tình hình tai nạn giao thông
ngày càng tăng khiến tỷ lệ CTBK ngày càng cao. Bệnh viện 198 thống kê trong 10
năm 1994-2004 chỉ có 179 ca CTBK [8] thì ở Bệnh viện Chợ Rẫy đã lên tới 267 ca
CTBK trong 2 năm 2001-2002. Nguyên nhân do TNGT có thể lên tới 60% [8]. Lâm
sàng thƣờng gặp ở BN CTBK là hội chứng xuất huyết nội chiếm 47,6% (theo Trần
Minh Đạo và Nguyễn Minh Khoa)[8] và phản ứng thành bụng chiếm 80,6 % [20].
Siêu âm đƣợc xem là cận lâm sàng sử dụng thƣờng xuyên trong chẩn đoán CTBK
và đƣợc chỉ định ở phần lớn BN 94%-100% với dấu hiệu nhiều nhất là dịch ổ bụng
chiếm 69%-90% các trƣờng hợp [12], [20], [33]. Trong CTBK, tạng đặc thƣờng bị
tổn thƣơng nhiều hơn tạng rỗng, tỷ lệ trong nhiều nghiên cứu chiếm từ 67,5-68,7%
[8] ,[33]. Theo Trần Chánh Tín cùng cộng sự (CS) [33] thì có 160/258 ca CTBK là
tổn thƣơng tạng đặc. Tạng đặc bị tổn thƣơng theo thứ tự là lách, gan, thận, tụy [8].
Theo nghiên cứu Đặng Việt Dũng và CS [7] trên 69 BN tổn thƣơng tạng rỗng trong


4

CTBK thì thứ tự các tạng bị tổn thƣơng là ruột non (66,67%), đại tràng (34,78%), tá
tràng (10,14%), bàng quang (10,14%), dạ dày (7,25%). Tuy nhiên phần lớn tổn
thƣơng mang tính kết hợp có thể vỡ cả tạng rỗng cùng tạng đặc và phối hợp tổn
thƣơng ngoài bụng, nhất là phối hợp với chấn thƣơng chỉnh hình (24%) [33],[37].
Về điều trị, nghiên cứu của Đào Tấn Lực cùng CS [27] năm 2004 tại Bệnh viện
Trung ƣơng 108 với cỡ mẫu 98, phần lớn BN đƣợc phẫu thuật trong 12 giờ từ lúc bị

thƣơng (39,56%). Tỷ lệ biến chứng sau mổ còn cao là 17,6%, chủ yếu là áp xe tồn
lƣu (9,9%). Tuy nhiên tỷ lệ tử vong thấp chỉ mức 2,2%.
1.1.3 Tại Cần Thơ
Có nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Hiệp tiến hành trong 3 năm 2001-2003 về
tình hình phẫu thuật CTBK [11] và nghiên cứu của Đặng Chí Nguyên năm 2013 về
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị chấn thƣơng-vết
thƣơng bụng tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ [30]. Qua các nghiên cứu
nhìn chung nguyên nhân của CTBK là TNGT chiếm khoảng 68% [30]. Triệu chứng
đau bụng gặp gần nhƣ ở tất cả BN (95-98%) [11], [30]. Khi khám, dấu cảm ứng
phúc mạc hay ấn đau khu trú hay khắp bụng gặp nhiều nhất (99%) [30]. Hai hội
chứng hay gặp trong CTBK là xuất huyết nội (18,3%) và viêm phúc mạc (8,5%)
[30]. Bệnh nhân CTBK thƣờng có kèm theo tổn thƣơng phối hợp và lách là cơ quan
hay bị tổn thƣơng nhất. Các cận lâm sàng đƣợc áp dụng cho chẩn đoán là siêu âm
bụng, X-quang bụng, CT-Scan bụng và hầu nhƣ không còn chọc dò và chọc rửa ổ
bụng chẩn đoán. Biện pháp điều trị khâu vết thƣơng hoặc cắt một phần hay toàn bộ
tạng bị thƣơng là chủ yếu trong nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Hiệp và đến nghiên
cứu của Đặng Chí Nguyên tỷ lệ điều trị bảo tồn trong tổn thƣơng tạng đặc đã tăng
với tỷ lệ khá cao từ 30-40%. Tỷ lệ tử vong trong các nghiên cứu trên là 0-4%.
1.2 Sơ lƣợc về giải phẫu bụng
Bụng là phần của thân mình ở dƣới cơ hoành, gồm một phần chính ở trên là ổ
bụng chính thức và một phần nhỏ ở dƣới là chậu hông bé. Ổ bụng chứa các tạng và
phúc mạc. Phúc mạc gồm phúc mạc thành (che phủ thành bụng), phúc mạc tạng
(che phủ tạng) và phúc mạc trung gian (mạc treo, mạc nối, mạc chằng) [28].


5

Để xác định vị trí của các tạng trong ổ bụng, ngƣời ta thƣờng chia ổ bụng ra
thành 9 vùng bởi các mặt phẳng tƣởng tƣợng quy ƣớc: mặt phẳng dƣới sƣờn (hoặc
mặt phẳng qua môn vị), mặt phẳng gian củ và 2 mặt phẳng đứng dọc bên phải và

bên trái đi qua đƣờng giữa đòn. Các vùng của bụng là: thƣợng vị, hạ sƣờn phải và
trái, vùng quanh rốn, vùng hông phải và trái, vùng hạ vị, vùng hố chậu phải và trái.
Cắt bỏ thành trƣớc ổ bụng, ta có thể bộc lộ một số tạng nhƣ sau:[28]
- Ở trên và bên phải có thể nhìn thấy gan, nằm ở dƣới mảng sƣờn-sụn sƣờn phải,
vƣợt qua đƣờng giữa ở vùng thƣợng vị và xuống thấp quá mức mặt phẳng qua môn
vị. Từ bờ dƣới dạ dày toả xuống một tấm phúc mạc là mạc nối lớn.
- Ở vùng hố chậu phải, có thể thấy manh tràng và ở vùng hố chậu trái thấy phần
dƣới của đại tràng xuống (liên tiếp với phần đầu của đại tràng sigma).
- Bàng quang nằm ở phần trƣớc chậu hông bé, chỉ nhô lên trên khớp mu khi căng
đầy. Trực tràng nằm sát xƣơng cùng, thƣờng bị che khuất bởi các quai ruột non. Đại
tràng sigma có thể nhìn thấy ở giữa trực tràng và bàng quang.
- Dạ dày liên tiếp với tá tràng. Tá tràng có một đoạn ngắn nằm dƣới gan, ở tầng trên
mạc treo đại tràng ngang; rồi uốn cong xuống dƣới, lẩn ở sau và dƣới mạc treo đại
tràng ngang. Lật mạc nối lớn cùng đại tràng ngang lên trên về phía ngực, có thể
thấy phần tiếp theo của đoạn ngang tá tràng vắt qua trƣớc cột sống từ phải sang trái,
rồi đi tiếp lên trên tới đốt sống thắt lƣng 2, liên tiếp với phần tiếp theo của ruột non,
là hổng hồi tràng. Hai phần này dài tới 6m và đi xuống tận hết ở hố chậu phải, đổ
vào ruột già ở chỗ nối tiếp giữa manh tràng và đại tràng lên. Từ manh tràng đi lên là
4 đoạn đại tràng xếp theo một hình khung, lần lƣợt là: đại tràng lên (ở bên phải), đại
tràng ngang (vắt ngang qua đƣờng giữa) và đại tràng xuống (ở bên trái); đại tràng
sigma, uốn khúc ở hố chậu trái và trong chậu hông bé; tận hết bởi trực tràng.
- Lách nằm ở sau và bên trái dạ dày, trong vùng hạ sƣờn trái, có thể bộc lộ một phần
khi kéo dạ dày sang phải. Tất cả các tạng nêu trên (chủ yếu thuộc hệ tiêu hoá, trừ
lách) là các tạng nằm trong phúc mạc. Ở sau phúc mạc, trong ổ bụng lớn,
có thận, niệu quản, các tuyến thƣợng thận và các mạch lớn của bụng. Ở dƣới phúc
mạc, trong chậu hông bé có trực tràng, bàng quang và các tạng sinh dục.


6

Gan
Lách

Túi mật

Thân tụy
Phần môn vị của
dạ dày

Đại tràng

Ruột non
Đại tràng
Sigma

Hình 1.1 Các tạng trong ổ bụng [19]
1.3 Quan niệm và giải phẫu bệnh chấn thƣơng bụng kín
1.3.1 Định nghĩa chấn thƣơng bụng kín
Chấn thƣơng bụng kín hay gọi là chạm thƣơng bụng bao gồm những tổn
thƣơng về bụng, tổn thƣơng có thể ở ngoài thành bụng hoặc tổn thƣơng các tạng đặc
trong ổ bụng (nhƣ gan, lách, tụy…) hoặc tạng rỗng (dạ dày, ruột…) nhƣng không có
thủng phúc mạc (ổ bụng không thông với bên ngoài) [13], [22].
1.3.2 Giải phẫu bệnh lý
- Thành bụng: phù nề, đụng dập, tụ máu hoặc đứt cơ.
- Tổn thƣơng tạng:
+ Tổn thƣơng tạng đặc: mức độ tổn thƣơng từ nhẹ đến nặng là rạn, nứt, vỡ, dập.
Gây xuất huyết nội hoặc nếu dập vỡ nhu mô nhƣng bao của tạng không rách sẽ gây
tụ máu dƣới bao và có thể gây chảy máu thì hai. Đồng thời có thể kèm tổn thƣơng
cuống mạch hoặc đƣờng bài xuất của tạng đó (đƣờng mật, ống tụy, đài bể thận).
+ Tổn thƣơng tạng rỗng: có thể bị thủng, vỡ, đứt đoạn gây viêm phúc mạc hoặc dập

vỡ không hoàn toàn sau đó hoại tử gây viêm phúc mạc do thủng thứ phát hoặc đƣợc
các tạng khác bao bọc tạo thành khối dính, ổ áp xe.
1.4 Nguyên nhân và cơ chế chấn thƣơng


7

1.4.1 Nguyên nhân chấn thƣơng
Theo nhiều nghiên cứu thì nguyên nhân thƣờng gặp nhất của CTBK là
TNGT [3], [14]. Đây là nguyên nhân chiếm 50-75%, các nguyên nhân khác bao
gồm tai nạn lao động (TNLĐ), tai nạn sinh hoạt (TNSH), ẩu đả…[35]
1.4.2 Cơ chế chấn thƣơng
Cơ chế chấn thƣơng gây CTBK gồm cơ chế trực tiếp và gián tiếp:[13], [35]
+ Trực tiếp: Tác nhân tạo một lực một lực ép trực tiếp có điểm tỳ thẳng góc hay tiếp
tuyến với thành bụng nhƣ bị đấm, đánh bằng gậy, ngựa đá vào bụng…
+ Gián tiếp: Lực gây chấn thƣơng không tiếp xúc trực tiếp mà truyền từ hai chân lên
nhƣ té từ trên cao, hai chân tiếp đất, ngƣời gập hoặc khi ngã ngồi hay nhảy cao.
1.5 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng chấn thƣơng bụng kín
1.5.1 Lâm sàng
Khám lâm sàng vẫn là công cụ quan trọng nhất trong chẩn đoán CTBK [40].
Tuy nhiên khám lâm sàng lần đầu lại không đáng tin cậy ở những bệnh nhân chấn
thƣơng nặng có Glasgow <10 hay có dùng rƣợu, ma túy, chấn thƣơng cột sống, phụ
nữ có thai hoặc có yếu liệt sẵn. Khám lâm sàng đơn thuần chỉ có độ nhạy khoảng
35%, giá trị dự đoán dƣơng và âm lần lƣợt là 30-50% và 60% [41]. Vì thế bệnh
nhân với CTBK cần đƣợc lƣợng giá một cách tích cực và kỹ lƣỡng qua nhiều lần
thăm khám để có chẩn đoán đúng và đề ra đƣợc hƣớng xử trí thích hợp.
Các dấu hiệu quan trọng nhất chứng tỏ có tổn thƣơng nội tạng là đau bụng (đặc
biệt đau ngày càng tăng), tụt huyết áp, các dấu hiệu của viêm phúc mạc, xuất huyết
tiêu hóa. Các dấu hiệu khác gợi ý chẩn đoán là gãy các xƣơng sƣờn cuối (có thể vỡ
gan, lách); bụng chƣớng hơi, nhu động ruột giảm (có thể viêm phúc mạc); dấu bầm

máu vùng hông lƣng (Grey Turner) khi có tụ máu sau phúc mạc; nghe âm ruột trên
thành ngực (có thể vỡ cơ hoành); tiểu máu (có thể chấn thƣơng thận); dấu hiệu bầm
tím của dây thắt an toàn (có thể tới 25% là có tổn thƣơng tạng) [35].
Tình trạng sốc mất máu: lúc mới bắt đầu có cảm giác hoa mắt, chóng mặt hoặc
ngất. Khi chảy máu nhiều dẫn đến rối loạn huyết động: mạch nhanh>120 l/phút,
huyết áp<90 mmHg, huyết áp tĩnh mạch trung ƣơng thấp, nƣớc tiểu ít, vật vã, nhợt


8

nhạt hoặc nằm yên, lờ đờ và thở nhanh nông. Khi BN đến sớm biểu hiện chƣa rõ
cần theo dõi sát mạch, huyết áp [31].
Hội chứng chảy máu trong ổ bụng: chỉ có 65% các trƣờng hợp đƣợc chẩn đoán
trên lâm sàng. Với triệu chứng là đau bụng sau tai nạn ở vị trí tạng tổn thƣơng, liên
tục, tăng dần và lan ra khắp bụng kèm theo đó là bụng chƣớng dần. Khám có thể ghi
nhận dấu hiệu cảm ứng phúc mạc (rất có giá trị), phản ứng thành bụng có thể không
rõ ràng, gõ bụng có thể đục vùng thấp, thăm trực tràng hay âm đạo thấy túi cùng
Douglas phồng và đau (tiếng kêu Douglas). Kèm theo toàn thân có thể biểu hiện hội
chứng sốc do mất máu [3], [6].
Hội chứng viêm phúc mạc: thƣờng gặp do thủng tạng rỗng trong CTBK. Với các
triệu chứng của bệnh nhân nhƣ đau bụng liên tục, vùng đau cố định và lan khắp
bụng, có thể nôn và bí trung đại tiện. Khám ghi nhận bụng đề kháng có thể gồng
cứng, gõ mất vùng đục trƣớc gan và thăm trực tràng thì túi cùng Douglas căng, đau.
Toàn thân có thể biểu hiện hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc với vẻ mặt hốc hác,
sốt, môi khô lƣỡi dơ, mạch nhanh, huyết áp giảm, tiểu ít [3], [6].
1.5.2 Cận lâm sàng
1.5.2.1

Siêu âm bụng

Là một cận lâm sàng đƣợc chỉ định sớm trong CTBK [40]. Siêu âm có trọng
điểm trong chấn thƣơng-Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST)
là kĩ thuật siêu âm tập trung đánh giá bằng chứng của chảy máu trong ổ bụng sớm,
đặc biệt là một số vùng nhƣ trƣớc tim, túi Morrison’s, túi cùng Douglas và khung
chậu khi có khoảng 200ml dịch trong ổ bụng [41]. Trong y văn siêu âm có độ nhạy
khoảng 78-88%, độ đặc hiệu khoảng 98-100% và độ chính xác là 96-98%. Với một
BN có triệu chứng không rõ ràng thì khám lâm sàng chính xác cộng kết quả siêu âm
âm tính sẽ là đầy đủ và an toàn khi điều trị bảo tồn [47]. Nếu đƣợc thực hiện tốt thì
siêu âm có thể thay thế biện pháp chọc dò hay chọc rửa ổ bụng [14].
Ƣu điểm của siêu âm là nhanh, rẻ tiền, không xâm lấn, di động, tiến hành nhiều
lần để phát hiện sự thay đổi của tổn thƣơng và có thể tiến hành ở bệnh nhân có
huyết động không ổn định. Tuy nhiên, siêu âm bụng lại phụ thuộc nhiều vào trình


9

độ của ngƣời thực hiện, gặp khó khăn khi có liệt ruột và ít giá trị trong phân độ
cũng nhƣ xác định vị trí tổn thƣơng tạng đặc [14], [37], [38], [41]. Chính vì nhiều
yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả nên theo nghiên cứu thực tế của Nguyễn Thành Long
tại Bệnh viện Việt Đức thì siêu âm có độ nhạy 73%, độ chính xác 70% và giá trị dự
đoán dƣơng chỉ đạt 73%. Tuy nhiên vẫn khẳng định siêu âm vẫn là một cận lâm
sàng có hiệu quả trong chẩn đoán CTBK [25].
1.5.2.2

Chụp X-quang

Đƣợc chỉ định ở BN huyết động ổn định. Các dấu hiệu trên phim có thể gợi ý
sớm tổn thƣơng nhƣ: với thủng tạng rỗng có thể 80% có liềm hơi dƣới cơ hoành bên
phải hoặc 2 bên, hình ảnh hơi tự do trong ổ bụng hay viền hơi quanh thận bên phải
gợi ý đến thƣơng tổn tá tràng sau phúc mạc [31]. Nếu vỡ tạng đặc có dấu hiệu ổ

bụng mờ, các đƣờng mờ giữa các quai ruột. Vỡ lách có 5 dấu hiệu là vùng mờ của
lách rộng, bóng dạ dày trƣớng hơi và lệch vào trong, hình ảnh vòm hoành trái nâng
cao, mờ vùng dƣới hoành, góc lách đại tràng hạ thấp [31]. Dấu hiệu mất bóng cơ
thắt lƣng chậu gợi ý thƣơng tổn sau phúc mạc. Hình ảnh gãy xƣơng sƣờn cũng gợi ý
đến các tạng tƣơng ứng có thể bị tổn thƣơng [3].
1.5.2.3

Chụp cắt lớp điện toán ổ bụng (CT-Scan)

Là phƣơng tiện có giá trị cao trong đánh giá chấn thƣơng bụng cũng nhƣ trong
chẩn đoán chấn thƣơng tạng đặc [40], [52]. CT-Scan đã mở một cuộc cách mạng
trong điều trị ban đầu cho bệnh nhân CTBK trong 2 thập kỉ qua. CT-Scan đƣợc chỉ
định chủ yếu ở bệnh nhân chấn thƣơng bụng, nghi ngờ có vỡ tạng mà các thăm dò
khác chƣa xác đinh, có huyết động ổn định và là đối tƣợng của điều trị bảo tồn
không mổ [31]. CT-Scan có thể xác định chính xác tổn thƣơng nhu mô, khối máu
tụ, hình ảnh chèn ép và các tổn thƣơng đƣờng mật làm cơ sở cho việc điều trị bảo
tồn cũng nhƣ đánh giá sự tiến triển của tổn thƣơng. CT-Scan có độ nhạy khoảng
98% [37]. Theo nghiên cứu của Cornelis H van der Vlies, 13% bệnh nhân không có
dấu hiệu dịch ổ bụng trên siêu âm nhƣng lại tìm thấy hình ảnh tổn thƣơng trên CTScan [38]. Trong nghiên cứu của Hoàng Long cùng CS, việc áp dụng CT-Scan
trong phân độ chấn thƣơng thận theo AAST có độ chính xác cao là 92,5%, giúp ích


10

nhiều cho việc ra quyết định điều trị [23]. CT-Scan đã góp phần làm giảm tỷ lệ tử
vong cho bệnh nhân CTBK [31]. Tuy nhiên CT-Scan khó thực hiện ở BN huyết
động không ổn định hay đang trong tình trạng sốc và hiện nay vẫn còn ít cở sở đƣợc
trang bị trong cấp cứu [14].
1.5.2.4

Nội soi ổ bụng

Nội soi ổ bụng dùng chẩn đoán và điều trị. Nội soi ổ bụng là một tiến bộ lớn, là
xu hƣớng phát triển hiện nay do can thiệp tối thiểu nhƣng có thể thực hiện đƣợc rất
nhiều thủ thuật. Đƣợc chỉ định khi: siêu âm nghi ngờ có tổn thƣơng tạng hoặc có
máu trong ổ bụng nhƣng huyết động ổn định [6]. Theo Saleh M. Al-Salamah nội soi
ổ bụng sẽ cho phép quan sát trực tiếp thƣơng tổn và xác định nguồn chảy máu của
tạng đặc, cũng nhƣ ghi nhận vỡ tạng rỗng và có thể xử trí tổn thƣơng [37]. Nghiên
cứu của Nguyễn Phƣớc Hƣng cùng CS chỉ ra rằng nội soi ổ bụng đạt độ nhạy 100%
trong kiểm tra ống tiêu hóa và là phƣơng tiện tốt nhất để khảo sát cơ hoành [17].
Trần Bình Giang cũng đƣa ra kết luận tƣơng tự với độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên
đoán dƣơng, giá trị tiên đoán âm đạt 100%, không có âm tính giả và dƣơng tính giả
trong chẩn đoán CTBK [10]. Có thể xem nội soi ổ bụng nhƣ chuẩn vàng để so sánh
với các biện pháp chẩn đoán khác. Theo Lê Tƣ Hoàng cùng CS, nội soi ổ bụng
không những làm giảm 5,8% số mổ bụng thăm dò, 5,3% mổ bụng lớn mà còn giảm
cả tỷ lệ mổ muộn [12].
Trong điều trị, nội soi có thể can thiệp trong cầm máu do vỡ gan, lách, rách
mạc treo ruôt, khâu vỡ ruột non, bàng quang, cơ hoành… ở mức độ nhẹ và trung
bình là tốt nhất. Đối với các tổn thƣơng phức tạp cần hỗ trợ bằng một đƣờng mở
bụng tối thiểu hoặc chuyển mổ mở. Nhìn chung điều trị bằng nội soi an toàn, hiệu
quả, không biến chứng phải mổ lại, ít đau, thời gian mổ và nằm viện ngắn, tỷ lệ
khỏi bệnh có thể đạt 100% là kết luận chung của nhiều nghiên cứu trong thời gian
gần đây [12] ,[34]. Nội soi ổ bụng có thể can thiệp đến tất cả các cơ quan trong ổ
bụng và có thể can thiệp trên 50% số ca CTBK [12],[36]. Tuy nhiên nội soi ổ bụng
có tỷ lệ biến chứng là 6%. Và thật sự bị giới hạn khi quan sát tổn thƣơng sau phúc
mạc nhƣ tá tràng, tụy [12], [37].


11

Chọc dò và chọc rửa ổ bụng chẩn đoán

1.5.2.5

Nguyễn Thành Long [25] trong nghiên cứu so sánh giá trị của chọc rửa ổ bụng
và siêu âm trong chẩn đoán tổn thƣơng tạng trong CTBK thì chọc rửa ổ bụng có giá
trị chẩn đoán với độ nhạy là 100%, độ chính xác là 97% và giá trị dự đoán dƣơng là
95% cao hơn nhiều so với siêu âm. Nhƣng do tính chất xâm lấn nên ngày nay chọc
rửa ổ bụng chẩn đoán đã đƣợc thay thế bằng siêu âm và CT-Scan [38]. Tuy nhiên
nó vẫn là công cụ tốt cho chẩn đoán các chấn thƣơng ruột bị che lấp và ở những nơi
không sẵn có siêu âm [47]. Chọc rửa ổ bụng chẩn đoán có thể gây tổn thƣơng các
tạng và độ nhạy thấp trong phát hiện tổn thƣơng các tạng sau phúc mạc (nhƣ tụy) và
tá tràng. Và có thể cho kết quả dƣơng tính khi các tổn thƣơng nhỏ không cần xử trí
nhƣ rách mạc treo, đƣờng vỡ nông ở gan. Tỷ lệ này là 8% trong nghiên cứu của
Saleh M. Al-Salamah [37].
1.5.2.6

Các xét nghiệm
Số lƣợng hồng cầu, hematocrite, nhóm máu sẽ thấp nếu có mất máu trong vỡ

tạng đặc hoặc phối hợp vỡ tạng rỗng thì số lƣợng bạch cầu, bạch cầu đa nhân trung
tính tăng. Các xét nghiệm khác: amylase máu và nƣớc tiểu (trong tổn thƣơng tụy);
creatinin, ure, hồng cầu trong nƣớc tiểu (chấn thƣơng thận).
1.6 Điều trị chấn thƣơng bụng kín
1.6.1 Thái độ chẩn đoán và xử trí
Trong khoảng 2 thập kỉ qua có khá nhiều thay đổi trong thái độ điều trị
CTBK [47]. Từ điều trị phẫu thuật chủ yếu đến điều trị bảo tồn, từ việc sử dụng chủ
yếu khám lâm sàng, X-quang, xét nghiệm, chọc rửa ổ bụng chẩn đoán đến sử dụng
rộng rãi CT-scan và siêu âm. Chấn thƣơng các tạng xƣa đƣợc điều trị bằng phẫu
thuật là chủ yếu thì nay có thể điều trị không cần phẫu thuật hoặc với các kỹ thuật

xâm lấn tối thiểu. Tỷ lệ bệnh nhân cần điều trị phẫu thuật chỉ dƣới 10% trong
nghiên cứu của N. Howes và CS [42].
Yêu cầu khi điều trị bảo tồn là:[41]
-

Không có viêm phúc mạc

-

Không có bằng chứng chảy máu trên CT


12

-

Đƣợc chăm sóc ở đơn vị chăm sóc đặc biệt

-

Có đủ nhân viên cho việc chăm sóc

-

Phòng mổ luôn sẵn sàng 24 giờ.

Nội dung cần theo dõi là: [22],[38],[41]
-

Theo dõi toàn thân: mạch, huyết áp, nhiệt độ, tâm thần kinh (quan trọng

nhất là mạch).

-

Theo dõi bụng: tình trạng bụng (mềm hay phản ứng), đau toàn bụng.

-

Thăm trực tràng

-

Theo dõi cận lâm sàng: hồng cầu, hematocrit (Hct), hemoglobin (Hb),
bạch cầu, siêu âm nhiều lần và so sánh với lần trƣớc.

Đặc biệt là điều trị bảo tồn với tổn thƣơng tạng đặc nhƣ gan, lách, thận nhiều
nghiên cứu tỷ lệ thành công cao lên tới 95% với điều trị không phẫu thuật. Với việc
điều trị nhƣ trên thì có nhiều cải thiện đáng kể trong kết quả cũng nhƣ tỷ lệ sống của
BN đa chấn thƣơng tại các trung tâm chấn thƣơng [47].
Can thiệp phẫu thuật đƣợc tiến hành ngay nếu bệnh nhân có:
-

Viêm phúc mạc toàn diện

-

Sốc mất máu kèm theo chƣớng bụng

-

X-quang phổi có dấu hiệu vỡ cơ hoành

1.6.2 Chuẩn bị trƣớc phẫu thuật
Chấn thƣơng bụng là một cấp cứu ngoại khoa cần đồng thời hồi sức, xác định
tổn thƣơng và điều trị phẫu thuật. Hồi sức cấp cứu ban đầu rất quan trọng [6].
- Cần đặt một hoặc nhiều đƣờng truyền để truyền máu và dịch.
- Cho bệnh nhân thở oxy hoặc đặt nội khí quản hỗ trợ hô hấp.
- Đặt ống thông dạ dày.
- Đặt thông tiểu theo dõi màu sắc, số lƣợng nƣớc tiểu.
- Cho kháng sinh sự phòng nếu nghi ngờ vỡ tạng rỗng [6], [14], [31].
1.6.3 Thăm dò ổ bụng
Ngay khi vào ổ bụng cần xác định số lƣợng máu và vị trí chảy máu. Cầm
máu ban đầu bằng cách kẹp các cuống mạch hoặc chèn gạc. Xác định ngay tổn


13

thƣơng nào là chính. Trong trƣờng hợp nghi ngờ có máu tụ sau phúc mạc, có hơi
hoặc dịch mật xanh sau phúc mạc, phải bóc tách khối tá tụy hoặc mạc Told để phát
hiện tổn thƣơng thành sau tá tràng, đại tràng. Chú ý các thƣơng tổn ít gặp nhƣ vỡ cơ
hoành, vỡ bàng quang ngoài phúc mạc [31].
1.6.4 Chẩn đoán và xử trí tổn thƣơng các tạng
1.6.4.1

Tổn thƣơng gan

Gan cũng là một trong những tạng đặc thƣờng bị chấn thƣơng trong CTBK.
Điều trị dựa trên lâm sàng và phân độ chấn thƣơng trên cận lâm sàng.
Bảng 1.1 Phân độ chấn thƣơng gan
(theo Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thƣơng Hoa Kỳ-AAST) [3]

Độ
I

Tổn thƣơng
Tụ máu

Dƣới bao: <10% diện tích bề mặt

Rách

Sâu < 1cm

Tụ máu
II

Rách
Tụ máu

III
IV

V

Dƣới bao: 10-50% diện tích bề mặt
Trong nhu mô: kích thƣớc <10 cm
Sâu: 1-3cm, dài <10cm
Dƣới bao: >50% diện tích bề mặt
Trong nhu mô: kích thƣớc >10cm hoặc vỡ khối máu tụ

Rách

Sâu: >3cm

Rách

Vỡ 25-75% thùy hoặc vỡ 1-3 hạ phân thùy trong 1 thùy gan

Rách

Vỡ >75% thùy hoặc vỡ >3 hạ phân thùy trong một thùy gan.

Mạch máu

VI

Mô tả

Mạch máu

Tổn thƣơng mạch máu chính của gan (tĩnh mạch trên gan)
hay lân cận gan (tĩnh mạch chủ dƣới).
Dập nát gan

Chỉ định điều trị nội khoa nếu: [6], [35]
-

Tình trạng huyết động ổn định

-

Tổn thƣơng gan trên CT-Scan độ I, II, III

-

Không có tổn thƣơng ổ bụng ngoài gan cần phẫu thuật

Chỉ định phẫu thuật nếu: [6], [35]


14

-

Sốc mất máu có huyết động không ổn định

-

Chấn thƣơng gan có nhiều dịch, máu trong ổ bụng ngày càng tăng lên

-

Tổn thƣơng gan độ IV, V, VI trên CT-Scan

Xử trí trong phẫu thuật: [31]
-

Khâu cầm máu: rách nhu mô độ I, II

-

Thắt động mạch gan chung hay gan riêng: tổn thƣơng độ III, IV; khi khâu
gan không kết quả, thƣơng tổn lớn không có khả năng cắt gan.

-

Cắt gan: theo tổn thƣơng hay theo phƣơng pháp Tôn Thất Tùng nếu tổn
thƣơng độ IV, V.

-

Chèn gạc kiểu Mickulicz: nhằm chuyển đến tuyến chuyên khoa khi khâu
cầm máu không hiệu quả.
Tổn thƣơng lách

1.6.4.2

Lách là tạng đặc hay bị tổn thƣơng nhất trong CTBK [45]. Theo Nguyễn Văn
Long (2003) đặc tính chung của vỡ lách là có thể tự cầm và chảy máu không ồ ạt.
Điều trị dựa vào việc đánh giá tổn thƣơng và phân độ chấn thƣơng lách [26]. Theo
Moore, Shackford và Pachter nên xử trí dựa vào phân độ của hiệp hội Phẫu thuật và
Chấn thƣơng của Hoa Kỳ. Tỷ lệ thành công trong bảo tồn có thể lên tới 96% [26].
Chỉ định điều trị nội khoa nếu: [35]
-

Đã đƣợc chẩn đoán độ tổn thƣơng bằng CT

-

Sinh hiệu ổn định

-

Hb duy trì ổn định 12-48 giờ

-

Bệnh nhân nhỏ hơn 55 tuổi, không mắc các bệnh nội khoa làm cơ thể
kém chịu đứng sự mất máu (thiếu máu cơ tim…).

Chỉ định can thiệp phẫu thuật: [35]
-

Sinh hiệu không ổn định

-

Truyền >2 đơn vị máu để duy trì Hb>26%.

-

Có phản ứng phúc mạc toàn diện

-

Có tổn thƣơng phối hợp cần can thiệp phẫu thuật.

Các xử trí trong phẫu thuật:[6], [31]


15

-

Cắt lách: tổn thƣơng độ III, IV, V.

-

Bảo tồn lách: cắt bán phần khi tổn thƣơng cực dƣới, cực trên; khâu lách
nếu tổn thƣơng độ I, II; bọc lách bằng lƣới tự tiêu (Vicryl…)

Bảng 1.2 Phân độ chấn thƣơng lách (Hiệp hội phẫu thuật chấn thƣơng Hoa KỳAAST, phiên bản 2008) [29]
Độ
I

Tổn thƣơng
Tụ máu

Dƣới bao: <10% diện tích bề mặt

Rách

Rách bao, độ sâu < 1cm

Tụ máu
II

IV

Trong nhu mô: kích thƣớc <5 cm
Dƣới bao: >50% diện tích bề mặt

Trong nhu mô: kích thƣớc >5cm
Sâu: >3cm hoặc tổn thƣơng các mạch máu bè

Rách

Vết rách hết một thùy hoặc mạch máu rốn lách gây

Rách

thiếu máu nuôi nặng (>25% lách)

Rách
V

Dƣới bao: 10- 50% diện tích bề mặt
Sâu: 1-3cm không tổn thƣơng các mạch máu bè

Rách
Tụ máu

III

Mô tả

Vỡ lách hoàn toàn

Mạch máu

Tổn thƣơng mạch máu vùng rốn lách và thiếu máu
toàn bộ lách

Nếu có đa chấn thƣơng tăng thêm một độ, tối đa tới độ III
1.6.4.3

Tổn thƣơng thận
Nguyên tắc điều trị chấn thƣơng thận là bảo tồn không mổ. Nếu mổ cũng cố

bảo tồn nhu mô thận. Chỉ định mổ khi tổn thƣơng gây chảy máu nhiều, tổn thƣơng
cuống thận, bể thận hoặc niệu quản. Phẫu thuật có thể khâu thận với vết thƣơng
rách nhu mô thận hoặc cắt thận bán phần khi tổn thƣơng khu trú ở một cực thận. Cắt
toàn phần chỉ thực hiện khi có tổn thƣơng không thể khâu bảo tồn đƣợc và chức
năng thận bên đối diện còn tốt [31].


16

1.6.4.4

Tổn thƣơng tụy
Chấn thƣơng tụy ít xảy ra nhƣng khi đã xảy ra thì tỷ lệ tử vong cao (đến

25%) với nhiều biến chứng và di chứng [14]. Xử trí có thể khâu tụy khi tổn thƣơng
thân và đuôi tụy gọn, đứt chƣa rời, chƣa đứt ống Wirsung. Cắt phần tụy (thân và
đuôi) khi tổn thƣơng đứt rời hoặc gần rời đuôi tụy và thân tụy. Có thể nối phục hồi
ống tụy chính kèm theo. Khi tổn thƣơng tụ máu quanh tụy thì cắt lọc, lấy tụ máu,
dẫn lƣu hậu cung mạc nối, mở thông túi mật, mở thông hổng tràng. Cắt khối tá tụy
nếu tổn thƣơng phối hợp tá tràng và tụy phức tạp [6], [31].
1.6.4.5

Tổn thƣơng ruột non

Hay gặp ở chỗ nối giữa đoạn di động và cố định (quai đầu hỗng tràng và quai

cuối hồi tràng). Chấn thƣơng có thể làm thủng hoàn toàn ruột hoặc không hoàn toàn
gây tụ máu thành ruột gây thủng ruột thứ phát hay di chứng hẹp lòng ruột. Xử trí
tổn thƣơng có thể khâu kín hoặc cắt lọc và khâu kín. Có thể cắt đoạn ruột và nối
ruột phục hồi lƣu thông. Hoặc cắt ruột và đƣa ra ngoài kiểu nòng súng khi tổn
thƣơng quá nặng hay viêm phúc mạc muộn [6], [31].
1.6.4.6

Tổn thƣơng tá tràng
Tá tràng có thể vỡ trong phúc mạc (ở mặt trƣớc) hoặc sau phúc mạc. Tổn

thƣơng thƣờng phối hợp tổn thƣơng tụy hoặc thận trái. Xử trí có thể khâu kín khi
tổn thƣơng nhỏ, gọn, ổ bụng sạch phối hợp luồn sonde dạ dày xuống tá tràng hút
liên tục. Làm phẫu thuật Jordan (khâu kín vết thƣơng, khâu kín môn vị và nối vị
tràng) khi vết thƣơng rộng, khâu kín không đảm bảo. Cắt hang vị, khâu kín vết
thƣơng và dẫn lƣu mỏm tá tràng khi tổn thƣơng phức tạp, giập nát nhiều hoặc lấy
quai ruột lên nối vào chỗ vỡ (làm Patch) khi tổn thƣơng rộng, lộ bóng Vate không
thể khâu kín. Cắt khối tá-tụy khi vỡ tá tràng và đầu tụy không thể bảo tồn [31].
1.6.4.7

Tổn thƣơng đại tràng
Xử trí tổn thƣơng đại tràng có thể khâu kín vết thƣơng nếu vết thƣơng nhỏ,

gọn và bệnh nhân đến sớm. Khâu kín vết thƣơng và đính đƣờng khâu vào vết mổ
nếu vết thƣơng rộng, ổ bụng sạch. Làm hậu môn nhân tạo tại vết thƣơng hoặc đoạn


17

đại tràng trên vết thƣơng nếu có viêm phúc mạc, tổn thƣơng nặng. Cần cắt đoạn đại
tràng và đƣa hai đầu ra ngoài nếu đụng dập nhiều không bảo tồn đƣợc [6], [31].
1.6.4.8

Tổn thƣơng trực tràng
Nếu tổn thƣơng đoạn trong phúc mạc thì xử trí nhƣ vết thƣơng đại tràng. Nếu

đoạn dƣới phúc mạc thì làm hậu môn nhân tạo trên dòng kiểu chuyển lƣu phân hoàn
toàn, tháo rửa hết phân trong bóng trực tràng, dẫn lƣu trƣớc xƣơng cùng [14],[35].
1.6.4.9

Tổn thƣơng bàng quang

Bàng quang có thể vỡ ngoài phúc mạc (vỡ xƣơng chậu, mảnh xƣơng vỡ đâm
thủng) hoặc vỡ trong phúc mạc (khi căng). Có thể khâu kín kèm dẫn lƣu hoặc bằng
sonde tiểu hoặc mở thông bàng quang nếu tổn thƣơng nặng.
1.6.4.10 Tổn thƣơng mạc treo, mạc nối
Tổn thƣơng mạc treo, mạc nối có thể gây chảy máu hoặc hoại tử đoạn ruột
tƣơng ứng đƣợc nuôi dƣỡng. Có thể xử trí bằng khâu hoặc cắt bỏ mạc treo, mạc nối
và cắt đoạn ruột tƣơng ứng.
1.6.5 Chăm sóc sau mổ
Một số nguyên tắc chính: [31]
- Tiếp tục hồi sức bằng dịch truyền và máu
- Chú ý phát hiện sớm các rối loạn đông máu
- Đánh giá số lƣợng và tính chất dịch qua các ống dẫn lƣu
- Siêu âm bụng kiểm tra 3-5 ngày sau mổ.
1.6.6 Biến chứng sau mổ
Chảy máu tiếp sau mổ thƣờng xảy ra trong vòng 24 giờ đầu sau mổ. Chảy
máu có thể do rối loạn cơ chế đông cầm máu nhất là ở bệnh nhân sốc kéo dài hay đã
đƣợc truyền quá nhiều máu, nhƣng cũng có thể do khiếm khuyết ở khâu cầm máu

ngoại khoa (chảy máu chỗ bóc tách, tụt mối chỉ cột mạch máu…) [14]. Nhiễm trùng
vết mổ, bung thành bụng cũng hay gặp. Viêm phúc mạc sớm sau mổ và áp xe tồn
lƣu (thƣờng do sai lầm trong đánh giá xử trí thƣơng tổn hay do ổ bụng không đƣợc
rửa sạch hoặc không dẫn lƣu hợp lý). Biến chứng suy hô hấp, rò tiêu hóa ít gặp và
nặng nhất là tử vong [14] ,[35] .