'nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, x-quang và đánh giá kết quả điều trị tổn thương sàn ổ mắt trong chấn thương gãy xương tầng giữa mặt bằng ghép xương tự thân hoặc lưới titanium'

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

Lê Mạnh Cường

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X QUANG VÀ ĐÁNH
GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG SÀN Ổ MẮT
TRONG CHẤN THƯƠNG GÃY XƯƠNG TẦNG GIỮA MẶT
BẰNG GHÉP XƯƠNG TỰ THÂN HOẶC LƯỚI TITANIUM

Chuyên ngành : Răng Hàm Mặt
Mã số : 62720601

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI-2014


CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH
TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

Người hướng dẫn khoa học :

1
2

PGS. TS. Nguyễn Bắc Hùng
TS. Vũ Ngọc Lâm

Phản biện 1 :
Phản biện 2 :
Phản biện 3 :

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường
vào hồi :

giờ

ngày

tháng

Có thể tìm hiểu luận án tại :

1
2

Thư viên Quốc Gia
Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108

năm


3
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương tầng giữa mặt chủ yếu do tai nạn giao thông đặc
biệt là tai nạn xe máy. Khi chấn thương gãy xương tầng giữa mặt
(XTGM) thường có tổn thương xương ổ mắt, đặc biệt là tổn thương

thành trong và sàn ổ mắt (SOM), nơi có cấu trúc xương mỏng và
yếu. Tổn thương SOM có triệu chứng lâm sàng đa dạng, phức tạp
việc chẩn đoán nhiều khi gặp khó khăn.
Các phương pháp điều trị tổn thương SOM trong chấn thương
gãy XTGM rất đa dạng, ngoài việc điều trị gãy XTGM còn phải phục
hồi SOM bằng các vật liệu khác nhau tùy theo mức độ tổn thương.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về tổn thương SOM do
chấn thương và các phương pháp điều trị. Với phương pháp điều trị
phẫu thuật (PT) đã ứng dụng nhiều loại vật liệu khác nhau để phục
hồi SOM. Các tác giả, đặc biệt là Carl Peter Cornelius, Yash J.
Avashia đều thống nhất rằng với tổn khuyết SOM nhỏ thì sử dụng
vật liệu tự tiêu. Tổn khuyết lớn thì sử dụng xương tự thân hoặc lưới
titanium, 2 vật liệu này có hiệu quả điều trị tương đương nhau.
Trong nước mặc dù đã có những cơng trình nghiên cứu về gãy
XTGM, nhưng chưa có cơng trình nào nghiên cứu về tổn khuyết lớn
SOM, đặc biệt sử dụng xương tự thân hoặc lưới titanium để phục hồi
lại SOM.
Thời gian qua, Khoa phẫu thuật Hàm mặt và tạo hình Bệnh viện
103 đã sử dụng xương tự thân hoặc lưới titanium để phục hồi những
tổn khuyết lớn SOM trong chấn thương gãy XTGM cho kết quả rất
khả quan. Với cùng chỉ định, hiệu quả điều trị tương đương nhau, khi
PT có thể lựa chọn một trong 2 vật liệu, tùy theo hoàn cảnh và điều
kiện của bệnh nhân. Từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, X-quang và đánh giá kết
quả điều trị tổn thương sàn ổ mắt trong chấn thương gãy xương
tầng giữa mặt bằng ghép xương tự thân hoặc lưới titanium„.
Với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, X-quang tổn thương sàn ổ
mắt trong chấn thương gãy xương tầng giữa mặt.
2. Đánh giá kết quả điều trị tổn thương sàn ổ mắt bằng

ghép xương tự thân hoặc lưới titanium.


4
Ý NGHĨA THỰC TIỄN VÀ ĐÓNG GÓP MỚI

1.

Đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương SOM trên lâm sàng và
X- quang.

2.

Xác định mức độ tổn thương SOM qua chụp cắt lớp, đặc biệt đưa ra
cách xác định và công thức tính diện tích tổn khuyết SOM trước
phẫu thuật trong điều kiện chụp cắt lớp vi tính khơng có phần mềm
ứng dụng.

3.

Luận án nghiên cứu sâu về kết quả điều trị tổn khuyết lớn SOM bằng
ghép xương tự thân hoặc lưới titanium, loại vật liệu sẵn có, tiện lợi
cho hiệu quả cao với tỷ lệ biến chứng thấp.

CẤU TRÚC LUẬN ÁN

-

Luận án được trình bày 125 trang bao gồm: đặt vấn đề 2 trang, tổng
quan 32 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 19 trang, kết

quả nghiên cứu 33 trang, bàn luận 35 trang, kết luận 3 trang, kiến
nghị 1 trang.
- Luận án có 50 bảng, 4 biểu đồ, 30 hình, 127 tài liệu tham
khảo trong đó có 13 tài liệu tiếng Việt, 113 tài liệu tiếng Anh và 1 tài
liệu tiếng Pháp.

Chương I. TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu ổ mắt, xoang hàm trên và các cấu trúc liên quan
1.2. Những nghiên cứu về tổn thương SOM trong gãy XTGM
1.2.1. Cơ chế tổn thương SOM
* Cơ chế tăng áp lực thủy tĩnh
Khi có lực đủ mạnh tác động trực tiếp phía trước vùng ổ mắt
nhãn cầu, sẽ đẩy nhãn cầu ra sau làm tăng áp lực bên trong ổ mắt.
Khi áp lực tăng lên đáng kể và đột ngột gây vỡ bung những vị trí yếu
của thành ổ mắt, trong đó có SOM.
* Cơ chế truyền lực chấn thương theo thành xương


5
Khi có lực chấn thương tác động trực tiếp vào vùng xương gò
má, hàm trên và bờ dưới ổ mắt làm gãy xương gò má hàm trên và bờ
dưới ổ mắt, lực tiếp tục được truyền ra sau gây gãy SOM.
1.2.2. Phân loại gãy SOM
* Pasquale Piombino và cs căn cứ vào diện tích tổn khuyết SOM,
chia gãy SOM thành 2 loại
- Gãy lớn: khi diện tích tổn khuyết SOM lớn hơn 3 cm2
- Gãy nhỏ: khi diện tích tổn khuyết SOM nhỏ hơn 3 cm2
* Jea Hwan Kwon và cs căn cứ vị trí gãy SOM trên phim CT
(Phim Sagittal), chia thành 3 loại
- Gãy SOM phía trước

- Gãy SOM phía sau
- Gãy kết hợp cả trước và sau SOM
* Jaquiéry và cs (1996) chia gãy xương ổ mắt thành 5 loại
- Loại 1: Gãy sàn hoặc thành trong ổ mắt với diện tích tổn
khuyết từ 1- 2 cm2 ở 2/3 trước ổ mắt.
- Loại 2: Gãy sàn hoặc thành trong ổ mắt hoặc kết hợp cả hai với
diện tích tổn khuyết > 2 cm2 ở 2/3 trước ổ mắt. Nhưng còn bờ xương
rãnh dưới ổ mắt.
- Loại 3: Như loại 2 nhưng gãy khuyết cả bờ xương rãnh dưới ổ mắt.
- Loại 4: Gãy toàn bộ sàn và thành trong ổ mắt với diện tổn
khuyết mở rộng ra cả 1/3 sau ổ mắt.
- Loại 5: Như loại 4 kèm theo gãy cả trần ổ mắt.
1.2.3. Triệu chứng tổn thương SOM trong gãy XTGM
* Triệu chứng gãy XTGM
- Đau sưng nề mi mắt, gò má, má bên tổn thương
- Thấp bẹt biến dạng vùng gò má ổ mắt.
- Điểm đau chói, gờ bậc thang quanh bờ ổ mắt, cung tiếp
- Hạn chế há miệng, khớp cắn sai...
* Triệu chứng tổn thương SOM
- Xuất huyết kết mạc mắt.


6
- Tê bì hoặc mất cảm giác vùng má mũi, mơi trên cùng bên
- Nhìn đơi, giảm hoặc mất thị lực
- Hạn chế vận nhãn
- Thấp nhãn cầu
- Lõm mắt
1.2.4. X- quang chẩn đoán tổn thương SOM trong gãy XTGM
* X- quang qui ước (Phim thẳng mặt, Blondeau, Hirtz)

Chủ yếu phát hiện các vị trí gãy nơng như gốc mũi, xung quanh
bờ ổ mắt, bờ khuyết lê, trụ gò má hàm trên, đánh giá di lệch khối
xương gò má cung tiếp, hàm trên và hình ảnh mờ xoang hàm…
* Chụp cắt lớp vi tính (3 bình diện : Axial, Coronal, Sagittal có
dựng hình khơng gian 3 chiều)
Thấy rõ các vị trí gãy nơng (như trên phim X quang qui ước) và
các vị trí gãy sâu, đặc biệt vùng ổ mắt. Chụp cắt lớp cịn xác định
diện tích khuyết sàn, thể tích ổ mắt (TTOM), đánh giá khối thốt vị,
ngun nhân gây giảm hoặc mất thị lực, khối máu tụ hậu nhãn cầu,
đo độ lồi mắt.
1.2.5. Các phương pháp điều trị tổn thương SOM trong gãy XTGM
1.2.5.1. Điều trị bảo tồn
Chỉ định khi gãy SOM trong gãy XTGM khơng hoặc ít di lệch,
không ảnh hưởng chức năng và thẩm mỹ .
1.2.5.2. Điều trị phẫu thuật
Chỉ định khi gãy SOM trong gãy XTGM có di lệch ảnh hưởng
đến chức năng và thẩm mỹ.
Phẫu thuật cần nắn chỉnh cố định các xương gãy và xử trí tổn
thương SOM.
* PT nắn chỉnh, cố định xương gò má, hàm trên
- Nắn chỉnh gián tiếp


7
Chỉ định khi gãy SOM trong gãy xương gò má ổ mắt khối lớn
không phức tạp, đường gãy SOM gọn không tạo khuyết hổng, không
hạn chế vận nhãn test cưỡng bức cơ (-).
Một số phương pháp phẫu thuật nắn chỉnh gián tiếp như nắn
chỉnh qua đường thái dương của Gillies (1927), qua da bằng móc của
Strohmeyer (1844), qua đầu ngồi cung mày của Schullz (1977)...

Sau nắn chỉnh xương về vị trí đảm bảo cắm gắn xương vững, gị má
2 bên cân, vận nhãn tốt. Chụp X quang kiểm tra sau nắn chỉnh.
- Nắn chỉnh trực tiếp và cố định xương
Chỉ định khi gãy SOM trong gãy XTGM phức tạp, lõm mắt >
2mm, hạn chế vận nhãn test cưỡng bức cơ vận nhãn (+), nhìn đơi,
tổn khuyết SOM > 1cm2.
Thời điểm can thiệp thường vào ngày thứ 7- 14 sau chấn
thương, bệnh nhân (BN) đã chuẩn bị tốt về mọi mặt, tại chỗ giảm nề.
Phẫu thuật với đường mổ dưới bờ mi dưới hoặc đường mổ kết mạc
mi dưới, có thể kết hợp với các đường mổ khác như: đường Coronal,
Hemicoronal, đường đầu ngoài cung mày, đường Caldwell-luc.. để
vào bộc lộ bờ dưới, SOM và các vị trí gãy xương khác. Đánh giá
mức độ tổn thương và tính chất di lệch xương. Tiến hành nắn chỉnh,
cố định xương bằng nẹp vít, vén trả lại ổ mắt phần tổ chức thoát vị.
Đảm bảo khớp cắn đúng và cân đối của xương, tùy mức độ tổn
khuyết SOM, lựa chọn vật liệu phục hồi phù hợp.
* Xử trí tổn thương SOM
- Tình hình xử trí tổn thương SOM trên thế giới
Trường hợp gãy SOM đầu tiên được Mac Kenzie mô tả năm
1844 tại Paris. Năm 1957 Smith và Regan đã mô tả hiện tượng
kẹt cơ làm hạn chế vận nhãn trong gãy SOM và sử dụng thuật
ngữ gãy ” Blow-out”.
Trải qua nhiều thập kỷ cùng với sự phát triển của khoa học,
đã có nhiều nghiên cứu về tổn thương SOM và ứng dụng các vật
liệu khác nhau để phục hồi lại SOM. Năm 1963 Lipshurtz và


8
Ardizone, người đầu tiên sử dụng tấm silicon để sửa chữa khuyết
SOM. Những năm thập kỷ 90, lưới titanium được sử dụng sửa

chữa những tổn khuyết lớn SOM. Kontio R. K (2006) dùng
xương mào chậu... Nhìn chung các vật liệu được sử dụng phục hình
SOM rất phong phú, được chia thành 2 nhóm: vật liệu tự thân
(xương sụn) và vật liệu tổng hợp (vật liệu tiêu: PDS, vật liệu trơ: lưới
titanium, thủy tinh sinh học, silicon...). mỗi loại vật liệu đều có
những ưu nhược điểm riêng. Tùy thuộc kích thước tổn khuyết SOM
mà sử dụng vật liệu cho phù hợp, với tổn khuyết nhỏ dùng vật liệu tự
tiêu, tổn khuyết lớn thì sử dụng xương hoặc lưới titanium....2 vật liệu
này có hiệu quả điều trị tương đương nhau, trong điều trị có thể lựa
chọn một trong 2 vật liệu tùy theo hoàn cảnh và điều kiện BN. Tổn
khuyết SOM được coi là khuyết lớn khi > 2,5 cm 2 vì theo đa số các
tác giả tổn khuyết lớn SOM khi diện khuyết > 50% diện tích SOM
(nghiên cứu của Olive Ploder diện tích SOM # 5 cm2).
Với sự phát triển của phẫu thuật nội soi cũng được áp dụng
để điều trị tổn thương SOM. Phẫu thuật nội soi được áp dụng chủ
yếu như phương pháp hỗ trợ trong phẫu thuật mở, thường chỉ định ở
những trường hợp gãy SOM kiểu Blow-out.
- Tình hình xử trí tổn thương SOM ở Việt nam
Trước đây đã có những nghiên cứu về gãy XTGM, nhưng
chưa có nghiên cứu nào về tổn khuyết lớn SOM, đặc biệt sử dụng
xương tự thân hoặc lưới titanium để phục hình lại SOM, loại vật liệu
tốt, sẵn, phổ biến và tiện lợi. Những năm gần đây đã có một số
nghiên cứu cho thấy quan tâm hơn đến tổn thương này. Tuy
nhiên tổn thương này vẫn chưa được quan tâm một cách đầy đủ.
Hoàng Gia Bảo nghiên cứu tổn thương xương ổ mắt. Trong
điều trị sử dụng lưới titanium để phục hồi tổn khuyết xương ổ mắt.
Trần Đình Lập và cộng sự nghiên cứu sử dụng chất liệu silicon
phục hồi SOM trên 26 bệnh nhân (BN).

9
Nguyễn Đức Thành và cộng sự nhận xét bước đầu về phẫu
thuật điều trị vỡ SOM trên 12 trường hợp.
Lê Minh Thông nghiên cứu điều trị gãy SOM kết hợp lót chỗ
gãy bằng chế phẩm san hơ lấy từ vùng biển Việt nam...

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
47 BN tổn khuyết lớn SOM trong gãy XTGM được khám và điều
trị phẫu thuật tại Khoa phẫu thuật Hàm mặt và tạo hình Bệnh viện 103
từ tháng 2 năm 2011 đến tháng 7 năm 2013.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Những BN có tổn khuyết lớn SOM (diện khuyết > 2,5 cm 2)
trong gãy XTGM mới, diện khuyết SOM này được xác định sau khi
nắn chỉnh cố định xương. Diện khuyết > 2,5 cm 2 được coi là khuyết
lớn SOM vì > 50% diện tích SOM theo đa số các tác giả: Hari Ram,
Katsushika Ikeda, Lena Folkestad.... (diện tích SOM # 5 cm2).
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- BN gãy cũ, có bệnh lý, dị dạng ổ mắt trước khi chấn thương
- BN đã can thiệp phẫu thuật ổ mắt ở cơ sở y tế khác.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Thực hiện với hình thức tiến cứu theo phương pháp mơ tả cắt
ngang có phân tích.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu nghiên cứu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên
cứu mơ tả ước lượng một tỷ lệ:
p.(1 – p)
n = Z2(1 – α/2)

d2


10
- n = cỡ mẫu tối thiểu cần cho nghiên cứu
- Z(1-α/2): hệ số tin cậy (ứng với mức tin cậy 95%, Z(1-α/2)=1,96)
- p: tỷ lệ ước đoán quần thể. Trong nghiên cứu này, chúng tơi
ước đốn tỷ lệ bệnh nhân có khuyết SOM > 2,5cm 2 là 50% với mong
muốn ước lượng được một cỡ mẫu lớn nhất (p = 0,50) và hiện tại
chưa có nghiên cứu nào nghiên cứu về tỷ lệ tổn khuyết lớn SOM
trong gãy XTGM.
- Sai số mong muốn d = 0,15
Áp dụng công thức trên, thay số vào ta có n = 42,68. Như vậy
cỡ mẫu tối thiểu cần nghiên cứu là 43 BN. Trong thực tế chúng tôi đã
thực hiện nghiên cứu trên 47 BN có tổn khuyết lớn SOM > 2,5cm 2.
2.2.3. Qui trình nghiên cứu
2.2.3.1. Khám lâm sàng làm xét nghiệm - chụp X quang
Thông tin được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu gồm:
* Đặc điểm dịch tễ học: tuổi, giới tính, nguyên nhân chấn
thương, các biện pháp xử trí cấp cứu ở tuyến trước, các tổn thương
kết hợp.
* Đặc điểm lâm sàng



Triệu chứng gãy XTGM

Đau sưng nề, biến dạng mất cân đối vùng má, gò má...



Triệu chứng tổn khuyết SOM.

▪ Bầm tím vùng mi, xuất huyết kết mạc mắt.
▪ Tê bì hoặc mất cảm giác vùng má mũi, mơi trên.
▪ Tình trạng thị lực (TL): Bệnh nhân được khám mắt đo thị lực,
xác định theo bảng phân loại của tổ chức y tế thế giới.
- Thị lực bình thường khi TL ≥ 8/10
- Thị lực giảm chưa ảnh hưởng nhiều sinh hoạt: 8/10 > TL ≥ 3/10
- Thị lực thấp ảnh hưởng nhiều sinh hoạt: 3/10 > TL ≥ 1/20
- Mù lòa khi 1/20 > TL ≥ sáng tối (±).trên.


11
* Dựa trên cơ sở đánh giá của Paul Poeschl và Arnufl Baumann
các biểu hiện: nhìn đơi, hạn chế vận nhãn, lõm mắt được chia thành
các độ khác nhau.
▪ Nhìn đơi được chia thành 4 độ
- Độ 0: khơng nhìn đơi
- Độ 1: nhìn đơi mức độ nhẹ, chỉ xuất hiện khi liếc tối đa
- Độ 2: nhìn đơi rõ từ hai hướng trở lên, nhìn đơi chiều dọc hoặc ngang
- Độ 3: nhìn đơi các hướng ngay cả khi nhìn thẳng hoặc đọc sách
▪ Hạn chế vận nhãn chia thành 4 độ.
- Độ 0: không hạn chế vận nhãn.
- Độ 1: hạn chế ít, biểu hiện khi liếc tối đa về hướng hạn chế
- Độ 2: hạn chế vận nhãn rõ, dễ dàng phát hiện trên lâm sàng
- Độ 3: hạn chế vận nhãn nhiều, gần như không liếc được về
hướng bị hạn chế.
▪ Lõm mắt: căn cứ chênh lệch độ lồi 2 mắt được xác định trên
phim chụp cắt lớp Axial chia thành 5 độ.

- Độ 0: không có chênh lệch độ lồi 2 mắt
- Độ 1: chênh lệch độ lồi 2 mắt từ 0.01-1 mm
- Độ 2: chênh lệch độ lồi 2 mắt từ 1.01- 2.00 mm
- Độ 3: chênh lệch độ lồi 2 mắt từ 2.01- 3.00 mm
- Độ 4: chênh lệch độ lồi 2 mắt > 3.00 mm
Lâm sàng lõm mắt rõ khi chênh lệch độ lồi hai mắt trên 2 mm.
▪ Thấp nhãn cầu
* Chụp X quang chẩn đoán tổn khuyết SOM
Tất cả 47 BN nghiên cứu được chụp các phim X quang qui ước
(thẳng mặt, Blondeau, Hirtz) và chụp cắt lớp vi tính 64 dãy.
- Trên X quang qui ước xác định chủ yếu các vị trí gãy nơng:
xung quanh bờ ổ mắt, khuyết lê, trụ gò má hàm trên, khớp mũi trán,
di lệch khối xương gị má, hàm trên, hình ảnh xoang hàm.


12
- Trên phim chụp cắt lớp vi tính 64 dãy theo 3 bình diện (Axial,
Coronal, Sagittal), có dựng hình khơng gian 3 chiều. Ngồi xác định
được các vị trí gãy như trên phim chụp X quang qui ước còn xác
định các đường gãy sâu vùng ổ mắt, xác định diện tích tổn khuyết
SOM, TTOM 2 bên và đo độ lồi 2 mắt.
* Phân loại tổn khuyết sàn ổ mắt
Trên cơ sở phân loại 2-3 của Jaquiéry, chúng tôi vận dụng phân
loại cho 47 BN nghiên cứu có tổn khuyết lớn SOM.
2.2.4. Phương pháp điều trị tổn thương SOM
2.2.4.1. Phương tiện phẫu thuật
2.2.4.2. Vơ cảm trong phẫu thuật
Mê nội khí quản kết hợp tê tại chỗ
2.2.4.3. Phương pháp tiến hành phẫu thuật
- Đường mổ

Thực hiện một trong hai đường mổ: dưới bờ mi dưới hoặc kết
mạc mi dưới để xử trí tổn thương và phục hồi SOM. Có thể kết hợp
với các đường mổ khác để nắn chỉnh kết XTGM.
- Kỹ thuật mổ
* Thì 1: Bộc lộ tổn thương
Rạch da theo các đường mổ, bộc lộ các vị trí gãy xương, SOM.
đo diện tích khuyết SOM khi chưa nắn chỉnh xương
* Thì 2: Nắn chỉnh xương
Nắn chỉnh xương gãy về vị trí giải phẫu, vén trả lại ổ mắt tổ
chức thốt vị. Lấy bỏ máu tụ, mảnh xương vụn nhỏ (nếu có).
* Thì 3: Kết xương và phục hình sàn ổ mắt
Kết xương bằng nẹp vít nhỏ (miniplate) hoặc chỉ thép tại một số
vị trí: bờ dưới ổ mắt, cung tiếp, trụ gò má hàm trên, bờ khuyết lê...
Sau cố định xương, xác định vị trí, kích thước tổn khuyết SOM
(bằng giấy bóng in các ơ vng có đơn vị nhỏ nhất đến 1 mm 2), đây


13
là diện khuyết thực của SOM. Phục hồi bằng xương tự thân hoặc lưới
titanium. Kiểm tra không làm kẹt cơ và phần mềm khác.
* Thì 4: Đóng vết mổ
2.2.4.4. Theo dõi điều trị sau PT
- Chảy máu và vết mổ.
- Nhiễm trùng và thải loại vật liệu ghép
- Thị lực, nhìn đơi, vận động nhãn cầu
- Sử dụng thuốc: kháng sinh, giảm đau, giảm nề, sinh tố...
- Cắt chỉ vết mổ ở da sau 5 - 7 ngày.
2.2.5. Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị
2.2.5.1. Tiêu chí đánh giá về chức năng
Gồm 6 tiêu chí: phục hồi cảm giác thần kinh dưới ổ mắt, thị

lực, vận nhãn, nhìn đơi, há miệng, khớp cắn.
Dựa trên 6 tiêu chí đánh giá kết quả về chức năng, chúng tơi
đưa ra tiêu chí đánh giá chung về chức năng gồm 3 mức:
- Tốt: khi cả 6 tiêu chí đều tốt và khá, có 4 tiêu chí trở lên tốt.
- Khá: khi cả 6 tiêu chí đạt tốt và khá, có dưới 4 tiêu chí tốt.
- Kém: khi trong 6 tiêu chí có ít nhất 1 tiêu chí đạt kém.
2.2.5.2. Tiêu chí đánh giá về phục hồi xương- thẩm mỹ
Gồm 6 tiêu chí: cân đối gò má 2 bên, mảnh ghép, chênh lệch
TTOM, xoang hàm trên, vết mổ - sẹo mổ, phục hồi độ lồi mắt.
Dựa trên 6 tiêu chí đánh giá kết quả về phục hồi xương- thẩm
mỹ, chúng tôi đưa ra tiêu chí đánh giá chung gồm 3 mức:
- Tốt: khi cả 6 tiêu chí đều tốt và khá, có 4 tiêu chí trở lên tốt.
- Khá: khi cả 6 tiêu chí đạt tốt và khá, có dưới 4 tiêu chí tốt.
- Kém: khi trong 6 tiêu chí có ít nhất 1 tiêu chí đạt kém.
2.2.5.3. Tiêu chí đánh giá tai biến, biến chứng sau phẫu thuật
Chảy máu, phản ứng nẹp vít và thải loại mảnh ghép, tình trạng
viêm xoang hàm, các biến chứng sẹo mổ hở mi, lộn mi, quặm mi.
2.2.6. Xử lý số liệu


14
Số liệu thu thập được xử lý bằng phương pháp thống kê y học
trên máy vi tính theo chương trình phần mềm SPSS for Window
Version 16.0. Các biến liên tục được biểu diễn.
- Tính tỷ lệ phần trăm (%)
- Số trung bình (X) ± độ lệch chuẩn (SD)
- Kiểm định sự khác biệt giữa 2 giá trị trung bình, 2 tỷ lệ. Sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm dịch tễ học
- Bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 28 tuổi.
- Nam gặp 72,3% nhiều hơn nữ 27,7%, tỷ lệ nam/ nữ là 5/2.
- Nguyên nhân chủ yếu do tai nạn giao thông chiếm 87,2%.
3.2. Triệu chứng lâm sàng
* Triệu chứng lâm sàng gãy XTGM
Trên 47 BN, triệu chứng gặp tỷ lệ cao: sưng nề bầm tím 44/47
(93,6%), điểm đau chói 42/47 (89,4%), gờ bậc thang mất liên tục
xương xung quanh bờ ổ mắt, cung tiếp 42/47 (89,4%). Các triệu
chứng gặp tỷ lệ ít hơn: mất cân đối gò má 2 bên 32/47 (68,1%), hạn
chế há miệng 21/47 (44,7%), khớp cắn sai 12/47 (25,5%), cử động
bất thường xương hàm trên 8/47 (17%).
* Triệu chứng tổn khuyết SOM
47 BN gặp xuất huyết kết mạc mắt 40/47 (85,1%), lõm mắt
38/47 (80,9%), cảm giác tê bì vùng má mũi mơi trên 31/47 (66%),
nhìn đơi 21/47 (44,7%), hạn chế vận nhãn 16/47 (34%), giảm thị
lực 9/47 (19,1%), thấp nhãn cầu 9/47 (19,1%).
3.3. Đặc điểm X- quang tổn khuyết sàn ổ mắt
* Xác định số vị trí gãy
47 BN nghiên cứu, trên phim X- quang qui ước thấy được 181 vị
trí gãy, cịn trên phim cắt lớp vi tính thấy 288 vị trí gãy.
* Xác định diện tích tổn khuyết sàn và thể tích ổ mắt


15
Trước phẫu thuật: Diện tích trung bình tổn khuyết SOM của 47
BN là 3,00 ± 0,52 cm2. TTOM bên lành: 26,19 ± 0,71 cm3 và bên tổn
thương: 29,96 ± 1,35 cm3.
Sau phẫu thuật: TTOM bên lành: 26,23 ± 0,49 cm 3 và bên tổn
thương: 26,53 ± 0,72 cm3. Sự khác biệt TTOM bên tổn thương trước

và sau phẫu thuật có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)
3.4. Kết quả điều trị
3.4.1. Kết quả điều trị khi ra viện
3.4.1.1. Kết quả điều trị về chức năng khi ra viện
Bảng 3.31. Kết quả điều trị về chức năng khi ra viện (n= 47)
Kết quả
Chức năng

Tốt
n (%)
31 (66)

Khá
n (%)
16 (34)

Kém
n (%)
0

Vết mổ (n=47)

Tốt
n (%)
47 (100)

Kết quả
Khá
n (%)
0

Kém
n (%)
0

Cân đối gò má 2 bên (n= 47)

39 (83)

7 (14,9)

1 (2,1)

Xoang hàm trên (n= 47)

47 (100)

0

0

Phục hồi thể tích ổ mắt (n= 47)

40 (85,1)

6 (12,8)

1 (2,1)

Phục hồi cảm giác thần kinh

dưới ổ mắt (n=47)
Phục hồi há miệng (n= 47)
32 (68,1) 15 (31,9)
0
Khớp cắn (n= 47)
47 (100)
0
0
Phục hồi thị lực (n= 47)
40 (85,1)
7 (14,9)
0
Phục hồi vận nhãn (n= 47)
38 (80,9)
9 (19,1)
0
Phục hồi nhìn đơi (n= 47)
35 (74,5) 12 (25,5)
0
Kết quả chung về chức năng
39 (83)
8 (17)
0
3.4.1.2. Kết quả điều trị phục hồi xương - thẩm mỹ khi ra viện
Bảng 3.32. Kết quả phục hồi xương - thẩm mỹ khi ra viện (n= 47)
Phục hồi xương - thẩm mỹ


16
Phục hồi độ lồi mắt (n= 47)

41 (87,2)

3 (6,4)

3 (6,4)

Tình trạng mảnh ghép (n= 47)

40 (85,1)

6 (12,8)

1 (2,1)

Kết quả chung
40 (85,1)
4 (8,5)
3 (6,4)
3.4.1.3. Tai biến và biến chứng khi ra viện
47 BN khi ra viện khơng có biến chứng chảy máu, nhiễm trùng,
phản ứng thải loại mảnh ghép và viêm xoang.
3.4.2. Kết quả điều trị sau phẫu thuật 3 tháng
Sau PT 3 tháng và 6 tháng chỉ kiểm tra được 43/47 BN. Do vậy
khi đánh giá và so sánh kết quả chỉ trên 43 BN này.
3.4.2.1. Kết quả điều trị về chức năng sau PT 3 tháng
Bảng 3.39. Kết quả điều trị về chức năng sau PT 3 tháng (n=43)
Kết quả
Chức năng

Tốt
n (%)
40 (93)

Khá
n (%)
3 (7)

Kém
n (%)
0

Phục hồi cảm giác thần kinh
dưới ổ mắt (n=43)
Phục hồi há miệng (n= 43)
41 (95,3)
2 (4,7)
0
Khớp cắn (n= 43)
43 (100)
0
0
Phục hồi thị lực (n= 43)
41 (95,3)
2 (4,7)
0
Phục hồi vận nhãn (n= 43)
39 (90,7)
4 (9,3)
0

Phục hồi nhìn đơi (n= 43)
40 (93)
3 (7)
0
Kết quả chung về chức năng
42 (97,7)
1 (2,3)
0
3.4.2.2. Kết quả phục hồi xương - thẩm mỹ sau PT 3 tháng
Bảng 3.40. Kết quả phục hồi xương - thẩm mỹ sau 3 tháng (n=43)

Sẹo mổ (n=43)

Kết quả
Tốt
Khá
n (%)
n (%)
35 (81,4)
0

Kém
n (%)
8 (18,6)

Cân đối gò má 2 bên (n= 43)

36 (83,7)

6 (14)

1 (2,3)

40 (93)

0

3 (7)

Phục hồi xương - thẩm mỹ

Xoang hàm trên (n=43)


17
Phục hồi thể tích ổ mắt (n= 43)

35 (81,4)

7 (16,3)

1 (2,3)

34 (79)

6 (14)

3 (7)

Tình trạng mảnh ghép (n= 43)

36 (83,7)

6 (14)

1 (2,3)

Kết quả chung

30 (69,8)

4 (9,3)

9 (20,9)

Phục hồi độ lồi mắt (n= 43)

3.4.2.3. Biến chứng sau phẫu thật 3 tháng
3 BN (7%) viêm xoang, 4 BN (9,3%) sẹo mổ có biến chứng
3.4.3. Kết quả điều trị sau phẫu thuật 6 tháng
3.4.3.1. Kết quả điều trị về chức năng sau PT 6 tháng
Bảng 3.47. Kết quả điều trị về chức năng sau PT 6 tháng (n=43)
Kết quả
Chức năng
Phục hồi cảm giác má, mũi (n=43)
Phục hồi há miệng (n= 43)
Khớp cắn (n= 43)
Phục hồi thị lực (n= 43)
Phục hồi vận nhãn (n= 43)
Phục hồi nhìn đơi (n= 43)

Kết quả chung về chức năng

Tốt
n (%)
42 (97,7)
43 (100)
43 (100)
42 (97,7)
41 (95,4)
41 (95,4)
42 (97,7)

Khá
n (%)
1 (2,3)
0
0
1 (2,3)
2 (4,6)
2 (4,6)
1 (2,3)

Kém
n (%)
0
0
0
0
0
0

0

3.4.3.2. Kết quả phục hồi xương - thẩm mỹ sau PT 6 tháng
Bảng 3.48. Kết quả phục hồi xương - thẩm mỹ sau 6 tháng (n=43)
Phục hồi xương - thẩm mỹ
Sẹo mổ (n=43)
Cân đối gò má 2 bên (n= 43)
Xoang hàm trên (n=43)
Phục hồi thể tích ổ mắt (n= 43)
Phục hồi độ lồi mắt (n= 43)
Tình trạng mảnh ghép (n= 43)

Tốt
n (%)
39 (90,6)
36 (83,7)
42 (97,7)
35 (81,4)
33 (76,7)
36 (83,7)

Kết quả
Khá
n (%)
0
6 (14)
0
7 (16,3)
7 (16,3)
6 (14)

Kém
n (%)
4 (9,4)
1 (2,3)
1 (2,3)
1 (2,3)
3 (7)
1 (2,3)


18
Kết quả chung

33 (76,7)

5 (11,6)

5 (11,6)

3.4.3.3. Biến chứng sau phẫu thật 6 tháng
1 BN (2,3%) viêm xoang, 2 BN (4,6%) sẹo mổ có biến chứng

Chương 4. BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm dịch tễ học
- Tuổi và giới: Nghiên cứu của chúng tơi, tuổi trung bình của 47
BN là 28 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 5/2. Kết quả này tương đương với
nghiên cứu của Gacto (2009) tuổi trung bình là 27 tuổi, Hari Ram là
29 tuổi, Đỗ Thành Trí tỷ lệ nam/nữ là 5/1.
- Nguyên nhân: Tai nạn giao thông là chủ yếu chiếm tỷ lệ

87,2%. Với Đỗ Thành Trí tai nạn giao thơng chiếm 80%, Trần Đình
Lập, Dương Anh Qn là 91,3%.
4.2. Triệu chứng tổn khuyết sàn ổ mắt
Triệu chứng xuất huyết kết mạc mắt: 85,1%, lõm mắt: 80,9%,
cảm giác tê bì vùng má mũi mơi trên: 66%, nhìn đơi: 44,7%, hạn chế
vận nhãn: 34%, giảm thị lực: 19,1%, thấp nhãn cầu: 19,1%. Các triệu
chứng này tương đương với nghiên cứu của các tác giả nước ngoài
như: Pasquale Piombino xuất huyết kết mạc chiếm 92%, Lijuan Guo
lõm mắt gặp 80,3% và nhìn đơi là 42,6%, Hari Ram cảm giác tê bì
vùng má là 65%, Houng Lee hạn chế vận nhãn là 34,1%.
4.3. Kết quả điều trị tổn khuyết sàn ổ mắt
4.3.1. Kết quả phục hồi về chức năng
- Bàn luận phục hồi thần kinh dưới ổ mắt: Tổn khuyết lớn
SOM trong gãy XTGM có tỷ lệ cao tổn thương thần kinh dưới ổ mắt,
tỷ lệ tổn thương này khác nhau tùy từng nghiên cứu, Huỳnh Đức Bắc
là 31,43%, Đỗ Thành Trí 56,36%, Saikrishla Degala 60%, Hari Ram
65%. Mặc dù với tỷ lệ tổn thương như vậy, nhưng sau phẫu thuật đa
số BN đều phục hồi với tỷ lệ cao. Nghiên cứu của chúng tơi, khi vào
viện có 31/47 BN (66%) có cảm giác tê bì vùng má, mũi, mơi trên.
Khi ra viện giảm cịn 16/47 BN (34%) tê bì. Sau 3- 6 tháng do không
kiểm tra được 4 BN nên tổng số BN còn 43. Thời điểm sau 3 tháng


19
cịn 3/43 BN (7%) có tê bì. Sau 6 tháng chỉ cịn 1/43 BN (2,3%) tê
bì, cịn lại 42/43 BN (97,7%) cảm giác bình thường vùng má, mũi,
mơi trên đạt kết quả tốt. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với thời
điểm trước phẫu thuật và khi ra viện (p < 0,05). Tỷ lệ phục hồi thần
kinh dưới ổ mắt phụ thuộc 2 yếu tố: mức độ tổn thương và thời điểm
can thiệp phẫu thuật. Đa số BN gãy XTGM chỉ gây căng kéo, chèn

ép dây thần kinh dưới ổ mắt nên sau phẫu thuật một thời gian cảm
giác vùng má mũi, môi trên sẽ được phục hồi.
- Bàn luận phục hồi há miệng: Hạn chế há miệng trong chấn
thương gãy xương tầng giữa mặt do nhiều nguyên nhân như: phù nề,
đau, tổn thương phần mềm, gãy xương di lệch nhiều, gãy sập cung
tiếp chèn vào mỏm vẹt. Sau phẫu thuật nắn chỉnh xương, tại chỗ hết
nề, phần mềm liền thương thì BN cũng há miệng tốt, nhưng nếu để
thời gian quá dài mới can thiệp phẫu thuật phần mềm sẽ xơ hóa và
khả năng phục hồi kém. Nghiên cứu của chúng tôi, trước phẫu thuật
tỷ lệ hạn chế há miệng: 21/47 BN (44,7%), khi ra viện tỷ lệ BN hạn
chế há miệng còn: 15/47 BN (31,9%). Thời điểm sau phẫu thuật 3
tháng tỷ lệ hạn chế há miệng tiếp tục giảm đến sau PT 6 tháng phục
hồi há miệng tốt 100%. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của
Hồng Gia Bảo và Đỗ Thành Trí tỷ lệ phục hồi há miệng tốt 100%.
- Bàn luận phục hồi khớp cắn: Khi gãy xương hàm trên hoặc
hàm dưới hoặc cả 2 hàm sẽ làm mất tương quan cung răng 2 hàm dẫn
đến khớp cắn sai. Khi phẫu thuật chúng tôi thực hiện theo nguyên tắc
nắn chỉnh xương hàm gãy theo hàm cịn lại (hàm khơng gãy).
Nghiên cứu của chúng tơi có 12/47 BN (25,5%) khớp cắn sai,
trong đó 7 BN (14,9%) do gãy xương hàm trên, 4 BN (8,5%) do gãy
xương hàm dưới và 1 BN (2,1%) do gãy cả hàm trên, hàm dưới. Sau
phẫu thuật nắn chỉnh kết xương khớp cắn được phục hồi tốt 100%.
- Bàn luận phục hồi thị lực: Nghiên cứu của chúng tôi có 9/47
BN (19,1%) giảm thị lực khi vào viện. Tỷ lệ này tương đương với
nghiên cứu của Hoàng Gia Bảo 21,51%, cao hơn Đỗ Thành Trí
3,64% và Trần Ngọc Quảng Phi 0,71%. Thị lực giảm do nhiều
nguyên nhân như: phù nề tổ chức ổ mắt và mi mắt, xuất huyết kết


20

mạc, xuất huyết hậu nhãn cầu, đụng dập nhãn cầu, mảnh xương gãy
di lệch chèn ép dây thần kinh thị giác, động mạch mắt. Qua kiểm tra
chúng tôi xác định 6 BN (12,8%) thị lực giảm do phù nề tổ chức ổ
mắt, xuất huyết kết mạc, 1 BN (2,1%) do đụng dập nhãn cầu, 2 BN
(4,2%) do mảnh xương di lệch chèn ép dây thần kinh thị giác. Khi
BN được điều trị tổn thương đụng dập nhãn cầu, tình trạng phù nề
giảm cũng như phẫu thuật nắn chỉnh mảnh xương gãy trong ổ mắt
giải phóng chèn ép, thị lực dần được cải thiện qua từng thời điểm. Ra
viện còn 7/47 BN (14,9%) thị lực giảm. Sau 3-6 tháng do không
kiểm tra được 4 BN nên tổng số còn 43 BN, nhưng 4 BN này không
nằm trong số các BN thị lực giảm lúc ra viện. Sau 3 tháng còn 2/43
BN (4,7%) thị lực giảm, sau 6 tháng chỉ còn 1/43BN (2,3%) thị lực
giảm, trường hợp này do bị đụng dập nhãn cầu mặc dù đã điều trị thị
lực có cải thiện hơn trước phẫu thuật nhưng vẫn còn giảm.
- Bàn luận về phục hồi vận nhãn: Hạn chế vận nhãn trong tổn
khuyết sàn ổ mắt do nhiều nguyên nhân như: phù nề, thoát vị tổ chức
ổ mắt, tổn thương cơ hoặc kẹt cơ trực. Nghiên cứu của chúng tôi
trước phẫu thuật có 16/47 BN (34%) hạn chế vận nhãn độ 1-2, trong
đó 8 BN (17%) hạn chế độ 1 xác định do phù nề tổ chức ổ mắt, 6 BN
(12,8%) hạn chế độ 2 do tổ chức ổ mắt thoát vị xuống xoang hàm
trên mắc vào cạnh tổn khuyết sàn ổ mắt, 2 BN (4,2%) hạn chế độ 2
do thoát vị và có tổn thương cơ trực dưới.
Thời điểm ra viện còn 9/47 (19,1%) hạn chế vận nhãn độ 1-2.
Sau PT 3-6 tháng 4 BN không kiểm tra được nên tổng số còn 43
BN. Thời điểm sau 3 tháng giảm còn 4/43BN (9,3%) hạn chế vận
nhãn độ 1-2. Giai đoạn này tổ chức xơ sẹo hình thành trong quá trình
liền thương gây ảnh hưởng đến vận nhãn, trong đó 2 BN (4,6%) hạn
chế vận nhãn độ 2 do có tổn thương cơ trực.
Sau PT 6 tháng chỉ còn 2/43 BN (4,6%) hạn chế vận nhãn độ 1.
Thời điểm này tổ chức xơ sẹo đã ổn định khơng cịn co kéo, chỉ còn

2 BN (4,6%) hạn chế vận nhãn độ 1 do có tổn thương cơ trực.
- Bàn luận về phục hồi nhìn đơi: Ngun nhân nhìn đơi thường
do phù nề tổ chức ổ mắt, gãy xương gò má hàm trên di lệch dẫn đến


21
lệch trục nhãn cầu, thoát vị tổ chức ổ mắt, tổn thương cơ trực, kẹt tổ
chức ổ mắt (mỡ, cơ trực dưới, cơ chéo dưới), trường hợp kẹt cơ vào
ổ gãy làm test cưỡng bức cơ vận nhãn sẽ (+). Nghiên cứu của chúng
tơi khi vào viện có 21/47 BN (44,7%) nhìn đơi độ 1-2-3. Trong đó 18
BN (38,3%) nhìn đơi độ 1-2 xác định do phù nề và thốt vị tổ chức ổ
mắt, 2 BN (4,3%) nhìn đơi độ 2 do tổn thương cơ trực dưới và thoát
vị tổ chức ổ mắt, 1 BN (2,1%) nhìn đơi độ 3 do mắc cơ vào vị trí gãy
sàn ổ mắt và thốt vị tổ chức.
Khi ra viện: giảm cịn 12/47 BN (25,5%) nhìn đơi độ 1-2.
Sau PT 3 tháng giảm cịn 3/43 BN (7%) nhìn đơi độ 1.
Sau PT 6 tháng chỉ cịn 2/43 BN (4,6%) nhìn đơi độ 1 do có tổn
thương cơ trực mặc dù cơ đã liền thương nhưng chức năng khơng
phục hồi hồn tồn và 41/43 (95,4%) khơng nhìn đơi đạt kết quả tốt.
So với các nghiên cứu khác tỷ lệ nhìn đơi trước và sau phẫu
thuật cũng khác nhau. Hari Ram nhìn đơi trước phẫu thuật là 55,5%,
sau phẫu thuật 3 tháng là 0%. Lijuan Guo nhìn đơi trước là 42,6%,
sau là 16,4%. Trần Ngọc Quảng Phi trước là 14,03%, sau là 0%.
4.3.2. Kết quả phục hồi xương - thẩm mỹ
- Bàn luận về sẹo mổ: để phục hồi tổn khuyết SOM cho 47
bệnh nhân, chúng tôi thực hiện 25 đường mổ dưới bờ mi dưới
(53,2%), 20 đường mổ kết mạc mi dưới (42,6%) và 2 đường qua vết
thương (4,2%). Bên cạnh đó ở mỗi bệnh nhân có thể thực hiện thêm
các đường mổ khác để nắn chỉnh kết XTGM.
Ra viện kết quả tốt 47/47 BN (100%) vết mổ liền da kỳ đầu.

Sau PT 3 tháng, kết quả tốt 35/43 BN (81,4%) sẹo mổ mờ đẹp,
kết quả kém 8/43 BN (18,6%) trong đó 4 sẹo thơ rõ và 4 sẹo mổ có
biến chứng hở mi, quặm mi (2 sẹo mổ dưới bờ mi dưới và 2 sẹo mổ
kết mạc mi dưới), đây là những trường hợp có tổn thương phức tạp
bờ dưới ổ mắt, hơn nữa trong giai đoạn này tổ chức xơ sẹo trong quá
trình liền thương co kéo tổ chức nên gây ra các biến chứng.
Sau 6 tháng kết quả tốt 39/43 BN (90,7%) sẹo mổ mờ đẹp, kết
quả kém 4/43 BN (9,3%) trong đó có 2 BN sẹo mổ thơ rõ (2 sẹo vết
thương đã tận dụng khi phẫu thuật) và 2 BN sẹo mổ có biến chứng


22
hở mi, quặm mi (1 sẹo mổ dưới bờ mi dưới, 1 sẹo mổ kết mạc mi
dưới). Nếu tính riêng biến chứng từng đường mổ thì đường dưới bờ
mi dưới là 4,5% (1/22) và đường kết mạc là 5,3% (1/19). Tỷ lệ biến
chứng như vậy phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác
như Lê Đức Tuấn, Attilio Carlo Salgarelli...
- Bàn luận về phục hồi cân đối gò má hàm trên 2 bên
Kết quả phục hồi lại cân đối gò má, hàm trên 2 bên phụ thuộc
nhiều vào tính chất mức độ gãy XTGM. Sau phẫu thuật nắn chỉnh
kết xương thời điểm sau phẫu thuật 3- 6 tháng kết quả tốt 36/43 BN
(83,7%) gò má hàm trên 2 bên cân đối, đây là những trường hợp gãy
khối lớn thuận lợi cho việc nắn chỉnh kết xương. Khá có 6/43BN (14%)
gị má 2 bên tương đối cân, những trường hợp này gãy xương đã có
phức tạp di lệch nhiều phải kết xương vài vị trí. Kém 1/43 BN (2,3%)
gò má 2 bên còn biến dạng, trường hợp này gãy rất phức tạp khối
XTGM. Kết quả này tương đương với kết quả nghiên cứu của Đỗ
Thành Trí sau phẫu thuật nắn chỉnh kết xương gãy XTGM cân đối gò
má hàm trên 2 bên với tỷ lệ tốt: 81,8%, khá: 14,55%, kém: 3,64%.
- Bàn luận về tình trạng mảnh ghép SOM

Mảnh ghép thời điểm ra viện: 40/47 BN (85,1%) đạt kết quả tốt,
6/47 BN (12,8%) kết quả khá và 1/47 BN (2,1%) kết quả kém. Tình
trạng mảnh ghép thời điểm sau PT 3 tháng không khác so với thời
điểm sau PT 6 tháng. Cụ thể: 36/43 BN (83,7%) đạt kết quả tốt, 36
BN này chúng tôi thấy sau phẫu thuật nắn chỉnh kết xương, trả lại sự
cân đối khuôn mặt tốt, các bờ thành ổ mắt về đúng vị trí giải phẫu,
do vậy khi đặt vật liệu ghép cũng rất thuận lợi. 6/43 BN (14%) mảnh
ghép đạt kết quả khá, nguyên nhân là do phẫu thuật chưa phục hồi tốt
sự cân đối gò má hàm trên nên các bờ thành ổ mắt chưa hồn tồn
đúng vị trí giải phẫu. Trong khi đặt các mảnh ghép phục hình tổn
khuyết SOM lại phụ thuộc theo hình dạng bờ thành ổ mắt, dẫn đến
mảnh ghép cũng khơng hồn tồn đúng hình dạng và vị trí giải phẫu.
Kết quả kém chỉ có 1/43 BN (2,3% ) phục hình bằng lưới titanium
khơng đúng hình dạng giải phẫu, trường hợp này gãy xương tầng
giữa mặt phức tạp đã phẫu thuật nhưng còn biến dạng.


23
- Bàn luận về phục hồi TTOM
Sau PT 3 tháng kết quả tốt là 35/43 BN (81,4%) thể tích của 2 ổ
mắt không chênh hoặc chênh lệch dưới 1cm3, những trường hợp này
gò má ổ mắt 2 bên cân đối, mảnh ghép phục hình tốt. Khá 7/43
(16,3%) chênh lệch thể tích 2 ổ mắt dưới 2 cm 3, đây là những trường
hợp gò má ổ mắt 2 bên sau phẫu thuật chưa cân đối hẳn nhưng không
ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ, mảnh ghép chưa hồn tồn đúng vị
trí giải phẫu hoặc bị tiêu một phần (đối với mảnh ghép xương ). Kém
chỉ có 1/43 (2,3%) chênh lệch thể tích 2 ổ mắt trên 2 cm 3, trường hợp
này gãy phức tạp khối xương tầng giữa mặt mặc dù đã phẫu thuật
nhưng cịn biến dạng, mảnh ghép chưa đúng hình dạng giải phẫu.
- Bàn luận về phục hồi độ lồi mắt

Trước phẫu thuật cả 47 BN đều tăng TTOM bên tổn thương với
thể tích trung bình là 29,97 ± 1,35 cm3. 9/47 BN (19,1%) không lõm
mắt (độ 0), 5/47 (10,7%) lõm mắt (độ 1) kín đáo khó xác định trên
lâm sàng, những BN này mặc dù TTOM tăng, có thốt vị tổ chức
quanh nhãn cầu xuống xoang hàm nhưng do tình trạng phù nề tổ
chức quanh nhãn cầu bù trừ lại nên khơng thấy lõm mắt hoặc lõm
mắt kín đáo (độ 1). 23/47 BN (48,8%) lõm mắt độ 2, những BN này
có tăng TTOM và thốt vị tổ chức quanh nhãn cầu xuống xoang
hàm, tình trạng phù nề tổ chức quanh nhãn cầu chỉ bù trừ lại phần
nào nên đã thấy lõm mắt rõ hơn. 10/47 BN (21,4%) lõm mắt độ 3,
lõm mắt rất rõ, ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ, những trường hợp
này tăng TTOM, tổ chức quanh nhãn cầu thoát vị nhiều, phù nề
giảm.
Khi ra viện phục hồi độ lồi đạt kết quả tốt là 41/47 BN (87,2%).
Kết quả khá có 3/47 BN (6,4%) lõm mắt độ 2 và kết quả kém có 3/47
BN (6,4%) lõm mắt độ 3.
Sau 3 tháng do không kiểm tra được 4 BN nên tổng số còn 43 BN.
Thời điểm sau 3 tháng tỷ lệ phục hồi độ lồi mắt đạt kết quả tốt là 34/43
BN (79%). Đạt kết quả khá có 6/43 BN (14%) lõm mắt độ 2 và kết quả
kém có 3/43 BN (7%) lõm mắt độ 3. Tất cả 34 BN phục hồi tốt độ lồi
mắt đều nằm trong số 35 BN phục hồi tốt thể tích ổ mắt, cịn 9 BN lõm


24
mắt độ 2 – 3, trong đó 1 BN mặc dù thể tích ổ mắt được phục hồi tốt
nhưng vẫn lõm mắt độ 2 là do teo tổ chức mỡ ổ mắt và xơ sẹo. 8 BN lõm
mắt độ 2-3 một phần vì TTOM chưa phục hồi tốt cịn tăng, một phần vì
xơ sẹo và teo tổ chức mỡ quanh nhãn cầu.
Sau 6 tháng tỷ lệ phục hồi độ lồi mắt đạt kết quả tốt là 33/43 BN
(76,7%). Đạt kết quả khá có 7/43BN (16,3%) lõm mắt độ 2 và kết

quả kém có 3/43 BN (7%) lõm mắt độ 3. Như vậy sau 6 tháng có
thêm 1 trường hợp lõm mắt độ 2 mà thời điểm trước đó chỉ lõm mắt
độ 1, nguyên nhân là do teo tổ chức mỡ quanh nhãn cầu.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đương với nghiên cứu
của Paul Poeschl lõm mắt trước phẫu thuật là 80,8%, sau phẫu thuật
là 44,2%.
4.3.3. Bàn luận về biến chứng sau phẫu thuật
- Bàn luận về biến chứng hở mi, quặm mi của sẹo mổ
Như phần bàn luận về sẹo mổ đã đề cập.
- Bàn luận về biến chứng viêm xoang sau chấn thương
Sau 3 tháng: 3/43 BN (7%) có biểu hiện viêm xoang, trong đó
2/43 BN (4,7%) khơng có triệu chứng viêm xoang trên lâm sàng,
nhưng có hình ảnh mờ xoang hàm trên phim X- quang và 1/43 BN
(2,3%) có triệu chứng viêm xoang trên lâm sàng và X-quang. Qua
theo dõi chúng tôi thấy cả 3 BN này thành xoang hàm bị tổn thương
nặng, gãy có nhiều mảnh xương rời, trong quá trình phẫu thuật
những mảnh xương vụn nhỏ khơng cịn bám dính niêm mạc và cốt
mạc rơi vào xoang hàm chúng tơi lấy bỏ, cịn sắp xếp lại các mảnh
xương lớn. Khi khám qua nội soi mũi xoang chẩn đốn xác định
viêm xoang chỉ có 1 BN (2,3%) với tổn thương lớn thành xoang
hàm. Chính trường hợp này sau 6 tháng kiểm tra lại tình trạng viêm
xoang vẫn còn.
Tỷ lệ xoang sau chấn thương, theo Đỗ Thành Trí có 1,82%,
Mario Francisco Gabrielli là 4,1%. Như vậy với tỷ lệ viêm xoang sau
chấn thương 2,3% trong nghiên cứu của chúng tôi là phù hợp.
- Bàn luận về phản ứng nẹp vít và thải loại mảnh ghép


25
Trong nghiên cứu của chúng tơi chưa ghi nhận có trường hợp

nào phản ứng với nẹp vít và thải loại mảnh ghép. Tuy vậy chúng tôi
luôn theo dõi và thận trọng trong vấn đề sử dụng.

KẾT LUẬN
1. Đặc điểm lâm sàng, X-quang tổn khuyết lớn SOM trong chấn
thương gãy XTGM
▪ Tổn khuyết lớn SOM gặp ở mọi lứa tuổi, nhiều nhất từ 20 đến
29 tuổi chiếm 46,8%. Trong đó nam nhiều hơn nữ với tỷ lệ là 5/2.
▪ Nguyên nhân chủ yếu do tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ 87,2%.
▪ Đặc điểm lâm sàng.
- Các triệu chứng lâm sàng gãy XTGM: sưng nề bầm tím, điểm
đau chói, gờ bậc thang mất liên tục xương, biến dạng mất cân đối gò
má 2 bên gặp ở hầu hết các BN chiếm tỷ lệ cao lần lượt 93,6%,
89,4%, 89,4%, 68,1%.
- Các triệu chứng tổn thương SOM: xuất huyết kết mạc mắt, lõm
mắt, rối loạn cảm giác vùng má mũi môi trên chiếm tỷ lệ cao 85,1%,
80,9%, 66%. Nhìn đơi, hạn chế vận nhãn, giảm thị lực chiếm tỷ lệ ít hơn
44,7%, 34%, 19,1%.
▪ Chụp X-quang qui ước (Thẳng mặt, Blondeau, Hirtz), đặc biệt
chụp cắt lớp vi tính theo 3 bình diện (Axial, Coronal, Sagittal) có
dựng hình 3D có thể đánh giá chi tiết các vị trí gãy, tính chất di lệch
xương, đo độ lồi mắt, diện tích tổn khuyết SOM, tình trạng mảnh
ghép. Cụ thể trước PT diện tích tổn khuyết SOM là: 3,00 ± 0,52 cm 2,
TTOM bên lành: 26,19 ± 0,71cm3, bên tổn thương: 29,96 ± 1,35 cm3.
2. Kết quả điều trị tổn khuyết lớn SOM bằng ghép xương tự thân
hoặc lưới titanium
▪ Khi ra viện
- Về chức năng: kết quả chung đạt tốt 83%, khá 17%. Tỷ lệ BN
còn tê bì vùng má là 34%, hạn chế há miệng 31,9%, giảm thị lực
14,9%, hạn chế vận nhãn độ 1-2 là 19,1%, nhìn đơi độ 1-2 là 25,5%.