VAI TRÒ PHẪU THUẬT TRIỆT để TRONG điều TRỊ UNG THƯ ĐƯỜNG mật VÙNG rốn GAN

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐỖ HỮU LIỆT

VAI TRÒ PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ TRONG ĐIỀU TRỊ

UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT VÙNG RỐN GAN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. Hồ Chí Minh- Năm 2016


BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐỖ HỮU LIỆT

VAI TRÒ PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ TRONG ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT VÙNG RỐN GAN

Chuyên ngành : NGOẠI TIÊU HÓA
Mã số

: 62 72 01 25

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS Nguyễn Tấn Cường
2. PGS.TS Nguyễn Văn Hải

TP. Hồ Chí Minh -Năm 2016



MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt - Anh
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ- sơ đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 4
1.1 Tổng quan về ung thư đường mật ......................................................... 4
1.2 Tổng quan về ung thư đường mật vùng rốn gan .................................... 6
1.2.1 Giải phẫu học vùng rốn gan ........................................................... 6
1.2.2 Đặc điểm ung thư đường mật vùng rốn gan ................................. 16
1.2.3 Các phương tiện chẩn đoán ung thư đường mật vùng rốn gan...... 29
1.2.4 Điều trị triệt để ung thư đường mật vùng rốn gan ........................ 29
1.2.5 Điều trị hỗ trợ .............................................................................. 36
1.2.6 Điều trị tạm bợ............................................................................. 39

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............. 46
2.1 Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 46
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh ...................................................................... 46
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................... 46
2.1.2.1 Yếu tố liên quan đến u .............................................................. 46
2.1.2.2 Yếu tố di căn............................................................................. 47
2.2 Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 47
2.2.1 Loại hình, cỡ mẫu và các khái niệm dùng trong nghiên cứu ........ 47


2.2.2 Phương pháp nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng ........................ 48
2.2.3 Đặc điểm tổn thương đường mật ..................................................... 48
2.2.4 Phương pháp điều trị triệt để ............................................................ 49
2.2.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân, kíp phẫu thuật và dụng cụ ........................... 49
2.2.4.2 Các bước tiến hành .................................................................... 53
2.2.5 Đánh giá kết quả phẫu thuật triệt để ............................................ 60
2.2.6 Phương pháp thống kê, xử lý số liệu ................................................ 61
2.2.7 Vấn đề y đức trong nghiên cứu ........................................................ 61
Chương 3: KẾT QUẢ.................................................................................. 62
3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ................................................... 62
3.2.1 Đặc điểm chung ........................................................................... 62
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng ...................................................................... 63
3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................ 63
3.2 Đặc điểm tổn thương ung thư đường mật vùng rốn gan ...................... 64
3.3 Đánh giá kết quả điều trị ..................................................................... 70
3.3.1 Kết quả phẫu thuật ....................................................................... 70
3.3.2 Theo dõi sau điều trị .................................................................... 75
3.3.2.1 Điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật .................................................... 75
3.3.2.2 Đặc điểm tái phát sau điều trị .................................................... 76
3.3.2.3 Thời gian sống còn ................................................................... 77

3.3.2.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống còn ........................... 78
Chương 4: BÀN LUẬN ............................................................................... 81
4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lậm sàng bệnh nhân nhóm nghiên cứu .......... 81
4.1.1 Đặc điểm chung ........................................................................... 81
4.1.2 Đặc điểm lâm sàng ...................................................................... 81
4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................ 82


4.2 Đặc điểm tổn thương ung thư đường mật vùng rốn gan ..................... 85
4.2.1 Ung thư đường mật dạng thâm nhiễm .......................................... 85
4.2.2 Ung thư đường mật dạng khối ..................................................... 87
4.2.3 Ung thư đường mật dạng polyp hay nhú ...................................... 89
4.2.4 Mức độ thâm nhiễm trên vi thể .................................................... 90
4.3 Đánh giá kết quả phẫu thuật triệt để................................................... 91
4.3.1 Lựa chọn phương pháp phẫu thuật ............................................... 91
4.3.2 Phương tiện chuyên biệt hỗ trợ phẫu thuật triệt để ....................... 94
4.3.3 Cắt thùy đuôi trong ung thư đường mật vùng rốn gan .................. 95
4.3.4 Cắt nối tĩnh mạch cửa .................................................................. 95
4.3.5 Đánh giá thành công của phẫu thuật triệt để................................. 97
4.3.6 Tai biến trong phẫu thuật, biến chứng và tử vong sau phẫu thuật 100
4.3.7 Theo dõi sau điều trị .................................................................. 109
4.3.7.1 Đánh giá tái phát sau phẫu thuật ......................................... 109
4.3.7.2 Thời gian sống còn ............................................................. 111
4.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống còn sau phẫu thuật .......... 114
4.4.1 Di căn hạch ảnh hưởng đến thời gian sống còn .......................... 115
4.4.2 Bờ phẫu thuật ảnh hưởng đến thời gian sống còn....................... 116
4.4.3 Giai đoạn bệnh ảnh hưởng đến thời gian sống còn ..................... 118
4.4.4 Hóa trị liệu ảnh hưởng đến thời gian sống còn ........................... 119
KẾT LUẬN ............................................................................................... 123
KIẾN NGHỊ .............................................................................................. 124

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
- Mẫu bệnh án thu thập số liệu
- Danh sách bệnh nhân


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
5-FU

5-Fluoro-Uracil

AJCC

The American Joint Committee on Cancer

ALT

Alanine Amino-Transferase

ASA

American Society of Aenesthesiologist

AST

Arpartate Amino-Transterase

CA 19-9

Carbohydrate Antigen 19-9

CEA

Carcino-Embryonic Antigen

CT-scan

Computed Tomography scan

CUSA

Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator

DFS

Disease-Free Survival

ECOG

Eastern Cooperative Oncology Group

ERCP

Endoscopic Retrograde CholangioPancreatography

FRL

Future Remnant Liver

GEMOX

Gemcitabin + Oxaliptatin

Gy

Gray

IL

Interleukin

LCSGJ

The Liver Cancer Study Group of Japan

MPBT

Mucinous Papillary Biliary Tumor

MRCP

Magnetic Resonance CholangioPancreatography

MRI

Magnetic Resonance Imaging

NDGĐ

Nhân Dân Gia Định (Bệnh viện)

OMC

Ống mật chủ

P

Phải


PT

Phẫu thuật

PDT

Photodynamic Therapy

PET

Positron Emission Tomography

PTBD

Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage

PTC

Percutaneous Transhepatic Cholangiography

PVE

Portal Vein Embolization

RCT

Randomized Controlled Trial

T

Trái

T1

Time 1 ( thời gian T1)

T2

Time 2 ( thời gian T2)

TH

Trường hợp

TMC

Tĩnh mạch cửa

TNF

Tumor Necrosis Factor

TNM

Tumor lymph-Node Metastasis

UICC

The Union for International Cancer Control


BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT-ANH
Chất cảm quang

Photosensitizer

X quang cắt lớp điện toán

Computed Tomography scan

Chụp cắt lớp phát positron

Positron Emission Tomography

Chụp cộng hưởng từ mật tụy

Magnetic Resonance
CholangioPancreatography

Chụp đường mật xuyên gan qua da

Percutaneous Transhepatic
Cholangiography

Chụp mật tụy ngược dòng qua ngả nội soi

Endoscopic Retrograde
CholangioPancreatography

Dẫn lưu mật xuyên gan qua da

Percutaneous Transhepatic Biliary
Drainage

Di căn

Metastasis

Hạch

Lymph-Node

Hiệp hội chống ung thư Hoa Kỳ

American Joint Committee on Cancer

Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ

American Society of Aenesthesiologist

Hình ảnh cộng hưởng từ

Magnetic Resonance Imaging

Kháng nguyên hữu cơ carbohydrate 19-9

Carbohydrate Antigen 19-9

Kháng nguyên ung thư bào thai

Carcino-Embryonic Antigen

Liệu pháp quang động

Photodynamic Therapy

Máy cắt hút siêu âm

Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator

Nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên

Randomized Controlled Trial

Nhóm hợp tác chống ung thư Phương Đông

Eastern Cooperative Oncology Group

Nhóm nghiên cứu ung thư gan của Nhật

Liver Cancer Study Group of Japan

Phần gan còn lại trong tương lai

Future Remnant Liver

Thời gian sống còn không bệnh

Disease-Free Survival

Thuyên tắt tĩnh mạch cửa

Portal Vein Embolization

Tổ chức kiểm soát ung thư quốc tế

Union for International Cancer Control


U

Tumor

U đường mật dạng nhú tiết nhầy

Mucinous Papillary Biliary Tumor

Yếu tố hoại tử u

Tumor Necrosis Factor


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn ung thư đường mật vùng rốn gan ................... 20
Bảng 1.2: So sánh độ nhạy của các phương tiện chẩn đoán ....................... 30
Bảng 1.3: Tỷ lệ phẫu thuật triệt để ung thư đường mật vùng rốn gan ........... 32
Bảng 1.4: Tỷ lệ biến chứng và tử vong ......................................................... 33
Bảng 1.5: Cắt nối tĩnh mạch cửa và thời gian sống 5 năm ............................ 35
Bảng 1.6: Tỷ lệ cắt R0 (%) và tỷ lệ sống 5 năm (%) ..................................... 35
Bảng 1.7: Phương pháp điều trị tân hỗ trợ và thời gian sống ........................ 37
Bảng 1.8: Lược qua lịch sử kết quả nghiên cứu trên thế giới ........................ 44
Bảng 3.1: Triệu chứng lâm sàng ................................................................... 63
Bảng 3.2: Chất chỉ điểm ung thư .................................................................. 63
Bảng 3.3: Thay đổi AST,ALT, Bilirubin lúc nhập viện và trước phẫu thuật . 64
Bảng 3.4: Phân loại theo Bismuth-Corlette ................................................... 64
Bảng 3.5: Kích thước u ................................................................................ 64
Bảng 3.6: Phân giai đoạn theo AJCC/UICC lần 7 ........................................ 65
Bảng 3.7: Hình thái u và độ biệt hóa ........................................................... 65
Bảng 3.8: Số lần cắt lạnh .............................................................................. 66
Bảng 3.9: Kết quả cắt lạnh ........................................................................... 67
Bảng 3.10: Nhóm hạch di căn ...................................................................... 67
Bảng 3.11: Mức độ thâm nhiễm vi thể .......................................................... 68
Bảng 3.12: Mức độ thâm nhiễm trong phẫu thuật ......................................... 69
Bảng 3.13: Kết quả mơ bệnh học sau phẫu thuật .......................................... 69
Bảng 3.14: Phương pháp phẫu thuật ............................................................. 70
Bảng 3.15: Phương tiện chun biệt hỗ trợ phẫu thuật ................................. 70
Bảng 3.16: Tỷ lệ thành cơng của phẫu thuật triệt để ..................................... 70

Bảng 3.17: Trường hợp mặt cắt R1 ............................................................... 71
Bảng 3.18: Tai biến trong phẫu thuật ............................................................ 72
Bảng 3.19: Thời gian phẫu thuật .................................................................. 72
Bảng 3.20: Truyền máu trong và sau phẫu thuật ........................................... 73
Bảng 3.21: Biến chứng sau phẫu thuật ......................................................... 73
Bảng 3.22: Trường hợp tử vong sau phẫu thuật ............................................ 74
Bảng 3.23: Hóa trị sau phẫu thuật................................................................. 75
Bảng 3.24: Tái phát trong quá trình theo dõi ................................................ 76
Bảng 3.25: Thời gian sống còn 1, 3, 5 năm................................................... 78
Bảng 3.26: Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống còn .............. 78
Bảng 4.1: Tuổi trung bình trong dân số nghiên cứu ...................................... 81
Bảng 4.2: Tỷ lệ thâm nhiễm tĩnh mạch cửa trên vi thể .................................. 90
Bảng 4.3: So sánh phẫu thuật triệt để giữa các tác giả .................................. 98
Bảng 4.4: Kết quả điều trị ung thư đường mật ngoài gan tại bệnh viện Chợ
Rẫy, Bình Dân, Việt Đức và Nhân Dân Gia Định ......................................... 99
Bảng 4.5: Tai biến trong phẫu thuật và biến chứng sau phẫu thuật ............. 101
Bảng 4.6: Biến chứng của một số nghiên cứu liên quan đến cắt TMC ........ 103
Bảng 4.7: Tử vong sau mổ cắt gan (T), (P) với có PTBD và không PTBD . 108
Bảng 4.8: Thời gian phẫu thuật .................................................................. 109
Bảng 4.9: Thời gian sống còn sau phẫu thuật triệt để giữa các tác giả ........ 113
Bảng 4.10: Các yếu tố tiên lượng và thời gian sống còn 5 năm .................. 114
Bảng 4.11: Tổng kết các nghiên cứu phẫu thuật triệt để ............................. 121


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới .................................................... 62
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ % di căn hạch ................................................................ 68
Biểu đồ 3.3: Mức độ thâm nhiễm của ung thư đường mật vùng rốn gan ....... 69
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ phẫu thuật triệt để và tỷ lệ thành công của phẫu thuật ..... 71
Biểu đồ 3.5: Đường biểu diễn thời gian sống còn không bệnh ...................... 77

Biểu đồ 3.6: Đường biểu diễn thời gian sống còn toàn bộ ............................ 78
Biểu đồ 4.1: So sánh thời gian sống còn giữa ba dạng .................................. 89
Biểu đồ 4.2: Thời gian sống còn nhóm di căn hạch và không di căn hạch .. 116
Biểu đồ 4.3 : So sánh thời gian sống còn giữa mặt cắt R0 và R1.................. 117
Biểu đồ 4.4: So sánh thời gian sống còn giữa giai đoạn II và III ................. 118
Biểu đồ 4.5 : So sánh thời gian sống còn giữa hóa trị và không hóa trị ....... 120


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Sự thay đổi về giải phẫu đường mật gan (T) ................................... 7
Hình 1.2: Thay đổi về giải phẫu đường mật gan (P) ....................................... 8
Hình 1.3: Mối tương quan giữa ống mật sau gan (P) và tĩnh mạch cửa (P) ..... 9
Hình 1.4: Sự thay đổi giải phẫu nhánh phải của tĩnh mạch cửa ..................... 10
Hình 1.5: Sự thay đổi về giải phẫu của động mạch gan chính ....................... 12
Hình 1.6: Giải phẫu thùy đuôi ...................................................................... 14
Hình 1.7: Giải phẫu thùy đuôi, ống mật, tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan ... 15
Hình 1.8: Ung thư đường mật vùng rốn gan loại I ........................................ 16
Hình 1.9: Ung thư đường mật vùng rốn gan loại II ....................................... 17
Hình 1.10: Ung thư đường mật vùng rốn gan loại IIIa .................................. 17
Hình 1.11: Ung thư đường mật vùng rốn gan loại IIIb .................................. 18
Hình 1.12: Ung thư đường mật vùng rốn gan loại IV ................................... 18
Hình 1.13: Ung thư đường mật vùng rốn gan nhiều chỗ xếp vào loại IV ...... 19
Hình 1.14: Ung thư đường mật dạng thâm nhiễm ......................................... 21
Hình 1.15: Dạng thâm nhiễm nhìn từ lòng ống mật qua nội soi đường mật .. 22
Hình 1.16: Ung thư đường mật dạng khối .................................................... 23
Hình 1.17: Hình ảnh u dạng khối trên MRCP và bệnh phẩm ........................ 24
Hình 1.18: Dạng khối nhìn từ trong lòng ống mật qua nội soi đường mật..... 25
Hình 1.19: Dạng polyp trên CT-scan và bệnh phẩm nhìn từ lòng ống mật.... 26
Hình 1.20: Hình ảnh u dạng polyp hay u dạng tiết nhầy qua ERCP .............. 26
Hình 1.21: Dạng polyp nhìn từ trong lòng ống mật qua nội soi đường mật ... 27

Hình 1.22: Sơ đồ phát triển và di căn của ung thư đường mật vùng rốn gan . 28
Hình 2.1: Cấu tạo ngoài của máy CUSA và các nút chức năng cuả máy....... 49
Hình 2.2: Tay dao CUSA thẳng .................................................................... 50


Hình 2.3: Cấu tạo của máy cắt đốt siêu âm ................................................... 51
Hình 2.4: Nguyên lý hoạt động của dao cắt đốt siêu âm ............................... 52
Hình 2.5: Phẫu tích vùng rốn gan ................................................................. 53
Hình 2.6: Phẫu tích OMC, TMC, động mạch gan kèm nạo hạch .................. 54
Hình 2.7: Cắt đường mật ngoài gan, bộc lộ u rốn gan ................................... 55
Hình 2.8: Dao CUSA phẫu tích u khỏi TMC và động mạch gan................... 56
Hình 2.9: Phẫu tịch thùy đuôi, cắt thùy đuôi cùng với cắt gan trái ................ 57
Hình 2.10: Cắt gan trái, bộc lộ ống gan phải................................................. 57
Hình 2.11: Bệnh phẩm gan trái kèm u sau khi cắt (đã cắt đôi) ...................... 58
Hình 2.12: Nối ống gan phải- hỗng tràng theo Roux - en -Y ........................ 59
Hình 3.1: Ung thư đường mật dạng thâm nhiễm ........................................... 65
Hình 3.2: Ung thư đường mật dạng khối ...................................................... 66
Hình 3.3: Ung thư đường mật dạng polyp .................................................... 66
Hình 4.1: U rốn gan trên MRCP, CT- scan và bệnh phẩm ............................ 83
Hình 4.2: Cắt gan trung tâm theo phương phápTaj Mahal ............................ 93
Hình 4.3: Sự thâm nhiễm ung thư vào thùy đuôi .......................................... 95
Hình 4.4: Đường mật, tĩnh mạch cửa và cắt nối tĩnh mạch cửa ..................... 97
Hình 4.5: Sau phẫu thuật triệt để 3 tháng .................................................... 105


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đường mật là bệnh lý hiếm, chiếm khoảng 2% trong tất cả
ung thư ở người, được phân chia thành ung thư đường mật ngoài gan và

trong gan Trong ung thư đường mật ngoài gan được chia thành ba đo n: ung
thư đường mật đo n xa, ung thư đường mật đo n gi a và ung thư đường mật
đo n gần Ung thư đường mật đo n gần được chia từ chỗ đổ của ống túi mật
đến chỗ chia đôi của ống gan phải và trái chiếm khoảng 60-70% trường hợp
ung thư đường mật ngoài gan [157]. Ung thư đường mật đo n này còn được
gọi là u Klatskin, được Klatskin mô tả năm 1965 [71]. Đây là một lo i ung
thư có tiên lượng xấu, điều trị triệt để là một thách thức lớn vì u có thể xâm
lấn tĩnh m ch cửa, động m ch gan và đường mật trong gan đòi hỏi phải cắt
bỏ hoàn toàn khối u đến khi 2 bờ phẫu thuật không còn tế bào ác tính mà
không làm tổn thương tĩnh m ch cửa và động m ch gan. Rất ít bệnh nhân ở
nước ta có thể đáp ứng yêu cầu này vì đa số nhập viện muộn khi khối u đã
xâm lấn vào m ch máu vùng rốn gan hoặc lan xa vào đường mật trong gan
và rất ít cơ sở y tế có khả năng phẫu thuật triệt để lo i u này
Tỷ lệ phẫu thuật triệt để cho ung thư đường mật vùng rốn gan thay
đổi rất lớn trong 20 năm qua, khoảng từ 30 - 80% đối với nh ng phẫu thuật
viên có kinh nghiệm [29], [80], [113], [163] Tỷ lệ biến chứng và tử vong
sau phẫu thuật vẫn còn cao Biến chứng lớn xảy ra khoảng 50% và tử vong
chu phẫu khoảng 5-18% Thời gian sống còn 5 năm của bệnh nhân sau khi
phẫu thuật triệt để từ 20-40% và tùy thuộc tình tr ng bệnh nhân, giai đo n
của ung thư và phương pháp điều trị thích hợp [14], [51], [94], [163].
T i Việt Nam, tất cả các tài liệu chúng tôi có được đều mô tả chung
kết quả điều trị ung thư đường mật ngoài gan (ung thư rốn gan, đo n gi a
hoặc đo n cuối ống mật chủ) chứ không có nghiên cứu riêng rẽ nào về điều


2

trị ung thư vùng rốn gan. T i bệnh viện Bình Dân, Dương Văn Hải báo cáo
37 trường hợp (từ 1985-1990) và sau đó là 53 trường hợp (từ 1994-1996)
ung thư đường mật ngoài gan, trong đó không có trường hợp nào được phẫu

thuật triệt để [1], [5] T i bệnh viện Việt Đức, Nguyễn Tiến Quyết báo cáo
200 trường hợp ung thư đường mật ngoài gan (2001-2005), trong đó 29
trường hợp (14,5%) phẫu thuật triệt để nhưng có đến 12 trường hợp tử vong
và nặng xin về (41,37%) [7] T i bệnh viện Chợ Rẫy, Tôn Thất Quỳnh Ái
báo cáo 26 trường hợp ung thư đường mật ngoài gan (1994-1995) được phẫu
thuật t m thời, nhưng tử vong sau phẫu thuật vẫn lên đến 34,6% [7]. Cũng
t i bệnh viện Chợ Rẫy, trong 3 năm từ 2004-2006 Nguyễn Thanh Bảo tổng
kết 148 trường hợp ung thư đường mật ngoài gan - trong đó có 62 trường
hợp ung thư vùng rốn gan - chỉ có 1 trường hợp ung thư rốn gan lo i IIIb
được phẫu thuật triệt để nhưng bệnh nhân tử vong sau phẫu thuật 13 ngày vì
suy gan [1]. Hiện nay, ở các cơ sở y tế trong nước, việc điều trị phẫu thuật u
Klatskin còn nhiều h n chế, hầu hết chỉ có thể điều trị t m thời (dẫn lưu
đường mật xuyên gan qua da, đặt stent qua nội soi mật- tụy ngược dòng hoặc
phẫu thuật đặt dẫn lưu xuyên u với ống Kehr v v ) Khi điều trị t m thời,
bệnh nhân chỉ có hy vọng sống thêm từ 6 tháng đến 1 năm Phẫu thuật triệt
để là hy vọng duy nhất giúp bệnh nhân sống còn Phẫu thuật này tho t tiên
chỉ giới h n ở việc cắt bỏ đường mật ngoài gan, dần dần mở rộng ra cắt gan
kèm cắt đường mật, có vẻ giúp cải thiện tỷ lệ sống còn [6].
Qua kết quả nghiên cứu của các tác giả, chúng tôi nhận thấy rằng việc
điều trị triệt để ung thư đường mật nói chung và đặc biệt là ung thư đường
mật vùng rốn gan nói riêng t i Việt Nam đang là vấn đề cần được nghiên
cứu sâu hơn n a để cải thiện tỷ lệ sống còn cho bệnh nhân.
Trước nh ng kết quả còn h n chế trong việc điều trị ung thư đường
mật vùng rốn gan t i Việt Nam, câu hỏi nghiên cứu chúng tôi muốn đặt ra là:


3

-Đặc điểm tổn thương trong đường mật như thế nào? Liệu phẫu thuật
triệt để trong ung thư đường mật vùng rốn gan có thực hiện được t i Việt

Nam hay không và tỷ lệ sống qua thời gian hậu phẫu bao nhiêu phần trăm?
-Tỷ lệ tai biến trong phẫu thuật, tử vong và biến chứng sớm sau phẫu
thuật là bao nhiêu?
-Thời gian sống còn dài h n của bệnh nhân như thế nào và có khác gì
so với nh ng nghiên cứu của các tác giả trên thế giới?
Để trả lời cho câu hỏi trên, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu này
nhằm đánh giá vai trò của phẫu thuật triệt để trong ung thư đường mật vùng
rốn gan với 2 mục tiêu cụ thể:
1.Nghiên cứu đặc điểm tổn thương ung thư đường mật vùng rốn gan
được phẫu thuật triệt để t i bệnh viện Chợ Rẫy
2.Đánh giá kết quả phẫu thuật triệt để và các yếu tố ảnh hưởng đến
thời gian sống còn sau phẫu thuật


4

Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Tổng quan về ung thƣ đƣờng mật
Ung thư đường mật là lo i ung thư nguyên phát xuất phát từ biểu mô
của đường mật trong và ngoài gan
Ung thư biểu mô tuyến chiếm khoảng 95%, đứng hàng thứ 2 sau ung
thư biểu mô tế bào gan, chiếm 2% tổng số ung thư của đường tiêu hoá [6],
[41]. Ung thư đường mật đã được biết đến từ hơn một thế kỷ Ung thư
đường mật trong gan được mô tả đầu tiên bởi Altmeier năm 1957, sau đó
Klatskin báo cáo 15 trường hợp ung thư đường mật vùng rốn gan đầu tiên
vào năm 1965 [71], [154].
Việc phân lo i ung thư đường mật theo giải phẫu rất quan trọng vì kết
quả điều trị khác nhau tùy thuộc vào vị trí của khối u Vị trí giải phẫu ảnh
hưởng rất lớn đến sự lựa chọn phương pháp chẩn đoán, phương pháp điều trị
và khả năng điều trị triệt để [1].

Ung thư đường mật chính gồm ung thư đường mật trong gan và ngoài
gan. Ung thư đường mật ngoài gan hiện nay được chia thành 3 phần [119]:
-1/3 trên: từ rốn gan đến chỗ đổ của ống túi mật chiếm khoảng 60%
-1/3 gi a: từ chỗ đổ của ống túi mật đến bờ trên tá tràng chiếm khoảng 10%
-1/3 dưới: từ bờ trên tá tràng đến nhú Vater chiếm khoảng 15%
-Ngoài ra khoảng 15% ung thư đường mật d ng lan tỏa nhiều nơi
Tuy nhiên, một số tác giả cũng phân chia ung thư đường mật ngoài
gan thành hai phần dựa trên phương pháp phẫu thuật: ung thư đường mật
đo n xa được chia từ nhú Vater đến chỗ đổ của ống túi mật chiếm khoảng
20-30% ung thư đường mật ngoài gan, ung thư đường mật đo n gần được
chia từ chỗ đổ của ống túi mật đến chỗ chia đôi của ống gan phải và trái
chiếm khoảng 60-70% trường hợp ung thư đường mật ngoài gan [157]. Ung


5

thư đường mật 1/3 trên hay ung thư đường mật đo n gần còn được gọi là u
Klatskin [71].
Phần lớn bệnh nhân bị ung thư đường mật không cắt bỏ được sẽ tử
vong trong vòng 6 tháng đến 1 năm [6] Khoảng 60% u ở 1/3 trên, đặc biệt là
vùng rốn gan không thể phẫu thuật cắt bỏ u được lúc chẩn đoán [6], [21],
mà chỉ có thể điều trị t m thời bằng cách đặt stent qua nội soi mật tụy
ngược dòng hoặc dẫn lưu mật xuyên gan qua da, hoặc đặt ống Kehr xuyên
bướu trong khi mở bụng [6], [30]. Tuy nhiên, đối với u rốn gan, việc đặt
stent qua nội soi mật tụy ngược dòng khó khăn hơn các vị trí khác của
đường mật, tỷ lệ thất b i và viêm đường mật cao Điều trị t m thời bằng dẫn
lưu mật xuyên gan qua da là sự chọn lựa cho ung thư vùng rốn gan [21],
[27] Trong nước, theo Đoàn Thanh Tùng tỷ lệ cắt bỏ được u từ 15-75%, ung
thư đường mật vùng rốn gan có tỷ lệ cắt bỏ được là 30%, ung thư không cắt
bỏ được tỷ lệ sống từ 2-4 tháng [6], [11], [12]. Tùy theo vị trí khối u mà biểu

hiện lâm sàng, cận lâm sàng có thể khác nhau, ung thư đường mật ở đo n xa
và ung thư đường mật vùng rốn gan thường có biểu hiện vàng da trong 2/3
trường hợp, ngứa, nước tiểu sậm màu và phân b c màu Tuy nhiên trong ung
thư đường mật vùng này mặc dù có gây tắc mật nhưng hiếm khi có viêm
đường mật Khám lâm sàng có thể thấy gan to, đau tức vùng gan Xét
nghiệm cận lâm sàng có bilirubin toàn phần tăng cao, chủ yếu là bilirubin
trực tiếp, phosphatase kiềm, và men gan cũng tăng Xét nghiệm chất chỉ
điểm ung thư CEA, CA 19-9 không đặc hiệu trong ung thư đường mật
nhưng khi nó tăng cao có hỗ trợ nhiều cho chẩn đoán [12] Chỉ số Ramage :
CA 19-9 + CEA x 40 > 400 thì tỷ lệ chẩn đoán ung thư đường mật đến 86%
[29]
Ung thư đường mật trong gan thường không triệu chứng, khi phát hiện
có triệu chứng vàng da vàng mắt thì thường đã ở giai đo n trễ.


6

1.2 Tổng quan về ung thƣ đƣờng mật vùng rốn gan
1.2.1 Giải phẫu học vùng rốn gan
Sự phát triển của phẫu thuật triệt để ung thư vùng rốn gan dựa trên
nh ng hiểu biết chính xác về giải phẫu vùng rốn gan và nh ng biến đổi bất
thường về cấu trúc giải phẫu vùng này, đặc biệt là rốn gan và thùy đuôi Ống
mật, động m ch, tĩnh m ch cửa được bao phủ bởi mô liên kết xuất phát từ sự
hợp nhất của bao Glisson ở vi trí trong gan và phúc m c của dây chằng gan
tá tràng ở ngoài gan
1.2.1.1 Giải phẫu của các nhánh đƣờng mật:
T i rốn gan, ống gan phải và trái gặp nhau t i chỗ hợp lưu ngả ba của
đường mật khoảng 2/3 trường hợp. Việc thay đổi về các d ng giải phẫu t i vị
trí này rất thường xảy ra [45].
Sự biến đổi bất thường của các nhánh đường mật gan (T) được chia

thành 2 lo i:
+Có sự hiện diện của ống gan (T) trong 98% trường hợp, d ng này được
Ohkubo chia thành 4 lo i:
 Loại 1: 78% ống mật gi a (T) (ống mật B4) nối với ống gan (T)
 Loại 2: 4 % ống mật gi a (T) nối với chỗ hợp lưu của ống mật phân
thùy bên (T) (ống mật B2+B3)
 Loại 3: 18% ống mật gi a (T) nối trực tiếp với ống mật B3
+Không có sự hiện diện của ống gan (T): 2% ống mật gi a (T) nối với chỗ
hợp lưu của ống gan (P) và (T)
Ống mật phân thùy sau và phân thùy trước (P) nối với nhau hình
thành nên ống gan (P) T i vị trí này, sự thay đổi về giải phẫu rất thường xảy
ra Khoảng 50-60% trường hợp ống mật phân thùy sau và phân thùy trước


7

nối với nhau thành ống gan (P) và hợp lưu với ống gan (T) t i rốn gan để
hình thành ống gan chung
Hiện diện ống gan (T) 98%

Ống mật B2
Ống mật B3
Ống mật B4

Ống mật gi a trái (B4)
nối với ống mật gan trái
chiếm 78%

Lo i 1
Ống mật B2

Ống mật B3
Ống mật B4

Ống mật gi a trái B4 nối
với chỗ chia đôi ống mật
B2 và B3 chiếm 4%

Lo i 2
Ống mật B2

Ống mật B3
Ống mật B4

Ống mật gi a trái B4 nối
trực tiếp với ống mật B3
chiếm 18%

Lo i 3

Không hiện diện ống gan (T) 2%
Ống mật B2

Ống mật B3
Ống mật B4

Ống mật gi a trái B4 nối
trực tiếp với chỗ chia đôi
ống mật gan phải và trái
chiếm 2%

Lo i 4
3

Hình 1.1:Sự thay đổi về giải phẫu đường mật gan (T)


8

“Nguồn: Guglielmi A, 2008” [45]
-Sự thay đổi về giải phẫu đường mật gan (P) cũng được chia thành 4 lo i:
Hiện diện ống gan (P)

Trước

Lo i thường gặp
chiếm 50-70%

Sau

Lo i 1
Không hiện diện ống gan (P)

T
rư
ớ
c

Lo i 2

T
rư
Chỗ chia đôi
ớ
ống mật c
T
rư
ớ
c

Chỗ chia ba
ống mật

Chỗ chia đôi
ống mật

Chỗ chia ba
ống mật

Ống mật phân thùy sau
nối với ống mật gan trái
chiếm 9-27%

Ống mật có 3 nhánh
chiếm 7-14%

Lo i 3

Chỗ chia đôi
ống mật

Lo i 4

Chỗ chia đôi
ống mật

Ống mật phân thùy trước
nối với ống mật gan trái
chiếm 6-9%


9

Hình 1.2: Thay đổi về giải phẫu đường mật gan (P)
“Nguồn: Guglielmi A, 2008” [45]
-Mối tương quan gi a ống mật gan (P) và tĩnh m ch cửa (P) được Ohkubo

chia thành 3 d ng [113]
+ D ng ống mật nằm trên tĩnh m ch cửa (P), d ng này thường gặp nhất
chiếm khoảng 81%: ống mật phân thùy sau gan (P) nằm phía trên và sau của
tĩnh m ch cửa (P)
+D ng ống mật nằm dưới tĩnh m ch cửa (P), d ng này chiếm khoảng 12%:
ống mật phân thùy sau gan (P) nằm phía trước và dưới tĩnh m ch cửa (P)
+D ng kết hợp, d ng này chiếm khoảng 5%: ống mật phân thùy sau gan (P)
dẫn lưu riêng rẽ vào ống mật gan (P), nằm ở trên và dưới tĩnh m ch cửa (P)

Ống gan chung

Tĩnh m ch cửa

D ng nằm trên (81%)

D ng nằm dưới (12%)

D ng kết hợp (5%)

Hình 1.3: Mối tương quan gi a ống mật sau gan (P) và tĩnh m ch cửa (P)
“Nguồn: Guglielmi A, 2008” [45]

T i Việt Nam, Trịnh Hồng Sơn đã thực hiện chụp hình đường mật 230
trường hợp với thuốc cản quang Telebrix qua dẫn lưu Kehr hoặc qua dẫn lưu
Escart và đưa ra 4 phân lo i biến đổi giải phẫu đường mật [8]:
- Loại thứ I: chỉ có một ống mật duy nhất cho gan (P) và một ống mật duy
nhất cho gan (T) Lo i này hay gặp nhất chiếm 71,7%.
- Loại thứ II: có hai ống mật cho gan (P) hoặc hai ống mật cho gan (T) Đây
là lo i biến đổi giải phẫu thường gặp (26,5%), đặc biệt là đường mật của gan
phải: hai ống mật cho gan (P) chiếm 25,65%


10

- Loại thứ III: có ba ống mật cho gan phải hoặc ba ống mật cho gan trái,
lo i này rất hiếm (0,45%)
- Loại IV: có hai ống mật cho gan (P) và hai ống mật cho gan (T), hiếm gặp
chiếm 1,35%
1.2.1.2 Giải phẫu các nhánh của tĩnh mạch cửa:
Thông thường một số biến thể liên quan đến các nhánh của tĩnh m ch
cửa là do sự phát triển ở giai đo n sớm phôi thai trong thời kỳ mang thai
Có 3 d ng :
-Dạng thường gặp (74-84%): nhánh phân thùy trước nối với nhánh của

phân thùy sau hình thành nhánh (P) của tĩnh m ch cửa
-Dạng 3 nhánh (8-12%): nhánh phân thùy trước nối với chỗ hợp lưu của
tĩnh m ch cửa
-Dạng nhánh (T) (9-17%): nhánh phân thùy trước nối với nhánh (T) của
tĩnh m ch cửa
Hiện diện tĩnh m ch cửa phải

D ng thường gặp
chiếm 74-84%

Không hiện diện tĩnh m ch cửa phải

D ng có 3 nhánh
chiếm 8-12%

D ng nhánh trái
chiếm 9-17%