ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG BỆNH MẠCH VÀNH

Điện tâm đồ trong bệnh mạch vành
Bs Trơng Thanh Hơng Viện Tim mạch
a.thiểu năng vành
i.đại cơng
ii. Các Sơ đồ định khu tổn thơng thất trái
iii.các thơng tổn cơ bản của cơ tim
b.nhồi máu cơ tim
i.đại cơng
ii.Các dấu hiệu đtđ của nhồi máu thất trái
iii.các dấu hiệu đtđ của nhồi máu thất phải
iv.các dấu hiệu đtđ của nhồi máu tâm nhĩ
v.các dấu hiệu ĐTĐ của NMCT tái phát nhiều lần
c.vai trò chẩn đoán của sóng q trong một số bệnh lý
tim mạch

a.thiểu năng vành
i.đại cơng
-Các dấu hiệu ĐTĐ của thiểu năng vành tơng ứng với các thơng tổn của cơ tim.
-Trong thiểu năng vành, lu lợng vành giảm đáng kể đã gây ra giảm cung cấp oxy
cho một vùng cơ tim lớn hoặc nhỏ. Trong tình trạng này, ĐTĐ gián tiếp phản
ánh tình trạng tới máu cơ tim, ĐTĐ chỉ đánh giá gần đúng tình trạng giải phẫu
của các ĐMV.
-Tình trạng thiếu oxy của một vùng cơ tim lớn hoặc nhỏ, thiếu oxy thoáng qua
hoặc kéo dài đã gây ra sự h hại về mặt cấu trúc sinh hoá - tế bào của cơ tim ở các
mức độ khác nhau. Sự h hại này có thể phục hồi một phần hoặc phục hồi hoàn
toàn nhng cũng có thể dẫn tới sự phá huỷ hoàn toàn tế bào cơ tim (gây chết tế
bào).
-ĐTĐ diễn tả hoạt động của cơ tim gắn liền với sự sống của các tế bào, cácA thơng tổn của các tế bào cơ tim sẽ đợc biểu hiện (thoáng qua hoặc kéo dài) bằng
các hình ảnh ĐTĐ khác nhau tuỳ theo mức độ tổn thơng tế bào. Các tổn thơng tế
bào từ nhẹ tới nặng là: thiếu máu, tổn thơng, hoại tử.

-ĐTĐ thăm dò chủ yếu các thành thất trái, thiểu năng vành gây thơng tổn u thế
trên tâm thất trái, có lúc gần nh chỉ gây thơng tổn thát trái. Thơng tổn tâm thất
phải và các tâm nhĩ hiếm gặp hơn và luôn luôn phối hợp với thơng tổn tâm thất
trái.
-ĐTĐ diễn tả hoạt động của cơ tim gắn liền với sự sống của các tế bào, các thơng tổn của các tế bào cơ tim sẽ đợc biểu hiện (thoáng qua hoặc kéo dài) bằng
các hình ảnh ĐTĐ khác nhau tuỳ theo mức độ tổn thơng tế bào. Các tổn thơng tế
bào từ nhẹ tới nặng là: thiếu máu, tổn thơng, hoại tử.
-ĐTĐ thăm dò chủ yếu các thành thất trái, thiểu năng vành gây thơng tổn u thế
trên tâm thất trái, có lúc gần nh chỉ gây thơng tổn thát trái. Thơng tổn tâm thất
phải và các tâm nhĩ hiếm gặp hơn và luôn luôn phối hợp với thơng tổn tâm thất
trái.
II.các Sơ đồ định khu tổn thơng thất trái
-Có thể xác định khá chính xác vùng cơ tim bị thơng tổn bằng cách xem xét tất
cả các chuyển đạo: các cđ chuẩn, cđ đơn cực các chi, các cđ trớc tim (h.132, 132
bis).

h.132: Sơ đồ các chuyển đạo thăm dò tim.

-Trên sơ đồ chỉ là hình ảnh buồng thất trái, thất phải đã đợc lấy đi để ta có thể nhìn thấy mặt
phải của VLT. Thất trái đợc chia thành 2 phần bởi 1 đờng thẳng đi qua phần giữa VLT. Trên
thực tế 2 phần của VLT có 2 hớng khác nhau trong không gian: phần trên thẳng đứng, phần dới gần nh nằm ngang tiếp nối với vùng hoành của tim (hay còn gọi là vùng sau của tim).
-Các cđ trớc tim thăm dò tim theo mặt phẳng ngang, trong khi đó các cđ ngoại biên D1, D2,
D3, aVR, aVL, aVF) thăm dò tim theo mặt phẳng đứng. Trên sơ đồ này, mặt phẳng của các cđ
trớc tim đã đợc hạ thấp xuống để cho sơ đồ sáng tỏ thêm.


h.132 bis: Mặt sau hoành của tim nhìn từ bên trái khi thành trớc và thành bên đợc lấy bỏ đi.
-Điểm quan trọng là phải nhận biết đợc thơng tổn cơ tim theo định khu. Các cđ
đặt trên bề mặt vùng thành tim bệnh lý cho thấy các dấu hiệu ĐTĐ trực tiếp. Còn

các cđ thăm dò vùng thành tim đối diện (theo đờng kính của quả tim) cho thấy
các dấu hiệu ĐTĐgián tiếp (đợc gọi là hình ảnh soi gơng).
-Sơ đồ thơng tổn cơ thất trái đợc tóm tắt nh sau (các thơng tổn điện học này có
thể là: thiếu máu, tổn thơng, hoại tử):
1.Vùng trớc - vách: Góc nhị diện trớc - vách, gồm 1/3 trớc trên của VLT và
thành trớc thất trái vùng cận kề, các dấu hiệu trực tiếp biểu hiện ở các cđ từ
V1V3 đôi khi thấy cả ở V4 (h.133, 134).


Xoay 1800

h.133: Sơ đồ định khu vùng trớc-vách.
-Thất trái đợc chia thành 3 phần, bao gồm: thành trớc vách, thành bên, thành sau dới.
-Trên sơ đồ này, phần có chấm nhỏ biểu diễn vùng trớc vách, vùng này đợc thăm dò bởi các
cđ V1, V2, V3 và đôi khi V4. Vùng này gồm: góc nhị diện trớc vách, 1/3 trớc trên của VLT và
phần giữa của thành trớc. Thơng tổn cơ tim có thể chiếm 1 phần hoặc chiếm toàn bộ vùng
này.

h.134: Biểu hiện bệnh lý ở vùng trớc-vách trên điện tâm đồ


-Sóng Q hoại tử ở V1, V2, V3: dạng Qr ở V1, Qrs ở V2, Qrs ở V3; thời gian sóng Q ở V1:
0,05s, sâu 10mm; thời gian sóng Q
ở V2: 0,03s, sâu 6mm; thời gian sóng Q ở V3: 0,04s, sâu 4mm.
-Đây là 1 NMCT trớc- vách cũ vì tái cực đã trở về bình thờng ở các cđ V1, V2, V3 nơi có sóng
hoại tử.
-Chú ý trục QRS lệch trái -400 gợi ý 1 bloc phân nhánh trái trớc trên.

2.Vùng mỏm tim: gồm mỏm tim và vùng gần mỏm, các dấu hiệu trực tiếp biểu
hiện ở các cđV4 và V5; dấu hiệu gián tiếp biểu hiện dới dạng điện thế thấp ở các

cđ chuẩn (h.135,136).

h.135: Sơ đồ định khu vùng mỏm

-Phần có chấm nhỏ biểu diễn vùng mỏm, đợc thăm dò bởi các cđ V4 và nhất là V5; nó bao
gồm mỏm tim và các vùng tiếp nối cận kề với mỏm tim: trớc, bên và sau.


h.136: Biểu hiện bệnh lý ở vùng mỏm trên điện tâm đồ

-Điện thế QRS thấp trong các cđ ngoại biên.
-Trục QRS vuông góc với các cđ ngoại biên, trục này thờng thấy khi điện thế QRS thấp.
-Sóng QS ở V3, V4, V5 biểu hiện 1 hoại tử ở mỏm tim. Hoại tử mỏm thờng kèm theo điện thế
thấp ở các cđ ngoại biên.
-Chú ý dạng Qr ở V6 với thời gian sóng Q = 0,04s gợi ý sự lan rộng của hoại tử sang thành
bên. Đoạn RST chênh lên nhẹ ở V3 và V4 với sóng T dơng làm cho nghi ngờ khả năng có
phình vách thất bởi vì đây là 1 trờng hợp NMCT cũ trên lâm sàng.
-Cần phải chú ý tới sóng Q ở D2, D3, aVF, mặc dù chúng không đáp ứng các tiêu chuẩn thờng có của sóng hoại tử, nhng chúng làm ta nghi ngờ có 1 hoại tử vùng sau hoành phối hợp
(vùng cận kề về phía sau của mỏm tim).

3.Vùng trớc-vách-mỏm: bao gồm cả 2 vùng kể trên cộng lại, các dấu hiệu trực
tiếp biểu hiện ở các cđ từ V1 V5. Các dấu hiệu gián tiếp biểu hiện ở các cđ
D3, aVF và /hoặc V8, V9 (là các cđ tơng ứng với thành tim đối diên: thành sau)
(h.137, 138).

137: Sơ đồ định khu trớc-vách-mỏm.
-Vùng trớc-vách-mỏm gồm 2 vùng trớc vách và mỏm tim; vùng này đợc thăm dò bởi các cđ từ
V1V5. Thơng tổn cơ tim có thể chiếm 1 phần hoặc toàn bộ vùng này.

h.138: Biểu hiện bệnh lý ở vùng trớc-vách-mỏm trên điện tâm đồ
-Điện thế QRS thấp ở các cđ ngoại biên.
-AQRS:-200; AT: +600;
-Sóng T âm, nhọn, đối xứng từ V1V5 biểu hiện thiếu máu dới thợng tâm mạc trớc-váchmỏm.
-Hình ảnh thiếu máu dới thợng tâm mạc này kéo dài 3 tuần sau 1 cơn đau thắt ngực tự phát,
là biểu hiện của 1 NMCT không có sóng Q hoại tử, tức là NMCT không hoàn toàn dới thợng tâm mạc hoặc NMCT trong thành.

4.Vùng thành bên: các vùng khác nhau của thành bên có các chiều hớng khác
nhau trong không gian, thơng tổn vùng bên cao cho các dấu hiệu trực tiếp ở D1
và aVL và cho các dấu hiệu gián tiếp ở D3 và aVF; còn thơng tổn vùng bên thấp
cho các dấu hiệu trực tiếp ở V6 và V7 và các dấu hiệu gián tiếp ở V1 và V2 (là
các cđ tơng ứng với vùng trớc vách). Thơng tổn vùng bên lan rộng: bao gồm cả 2
vùng kể trên cộng lại (h.139, 140, 141, 142, 143, 144).


h.139: Sơ đồ định khu thành bên cao
-Phần có chấm nhỏ biểu hiện thành bên cao đợc thăm dò bởi các cđ D1 và aVL; nó bao gồm
nửa trên của thành bên.

h.140: Biểu hiện bệnh lý ở vùng bên cao trên điện tâm đồ

-AQRS: +600; AT: +1300;
-Sóng T âm, nhọn, đối xứng ở D1 và aVL biểu hiện thiếu máu dới thợng tâm mạc thành bên
cao; đoạn RST hơi chênh xuống (1/2 mm ở ở D1 và 1mm ở aVL) gợi ý có 1 dòng điện tổn thơng dới nội tâm mạc đi kèm.
-Có hình ảnh đoạn RST chênh lên soi gơng ở D3 rõ hơn cả hình ảnh trực tiếp (cần biết rằng
hình ảnh soi gơng có thể rõ hơn hình ảnh trực tiếp); cũng tơng tự nh trên, ta thấy sóng T cao
dơng nhọn ở D3 và aVF là hình ảnh soi gơng của sóng T âm ở D1 và aVL.
-Chú ý có sóng T dẹt, hơi có 2 đỉnh ở V3, V4, V5 (vùng mỏm) biểu hiện 1 thiếu máu dới thợng
tâm mạc kín đáo.

h.141: Sơ đồ định khu vùng bên thấp
-Phần có chấm nhỏ biểu hiện vùng bên thấp đợc thăm dò bởi các cđ V6 và V7; nó gồm nửa dới của thành bên (trừ vùng mỏm tim).

h.142: Biểu hiện bệnh lý ở vùng bên trên điện tâm đồ
-AQRS: +1200; AT: +1500;


-Dạng QR ở D1, QS ở aVL (vùng bên cao); sóng Q sâu ở V5, V6, V7 (vùng bên thấp): ở V5
(3,5mm) ở V6 (4mm), và V7 (4mm), thời gian tơng đối ngắn (0,02-0,03s); tuy vậy dạng Qr cho
thấy biên độ Q > 25% biên độ r đủ để chẩn đoán 1 hoại tử thành bên thấp.
-Chú ý sóng R lớn ở V1 và V2 là hình ảnh soi gơng của sóng Q ở V7 và cũng làm cho nghi ngờ
có sóng Q bệnh lý ở V8 và V9 (vùng sau đáy).
-Đây là hình ảnh NMCT thành bên bán cấp vì có dấu hiệu thiếu máu dới thợng tâm mạc phối
hợp (sóng T âm nhọn đối xứng ở D1, aVL, V5, V6, và V7.
-Hình ảnh soi gơng của tình trạng thiếu máu dới thợng tâm mạc vùng bên cao thấy ở D3, và
hình ảnh soi gơng của tình trạng thiếu máu dới thợng tâm mạc vùng bên thấp thấy từ V1V3
(sóng T dơng và nhọn)
-Chẩn đoán bloc phân nhánh trái sau không đặt ra mặc dù trục QRS lệch phải (+1200), bởi vì
trục này là thứ phát do hoại tử thành bên cao gây ra (D1 và aVL). Thật vậy, hoại tử thành bên
cao làm mất đi các vectơ hoạt động của vùng này, từ đó làm lệch hớng vectơ chính của quả
tim, vectơ chính lúc này đi xuống thấp và sang phải. Các sóng thấy ở cđ chuẩn ở đây khác với
dạng sóng cần phải có để chẩn đoán bloc phân nhánh trái sau (D1: Qr mà không phải là rS;
D3: Rs mà không phải qR)

h.143: Sơ đồ định khu thành bên rộng
-Thành bên rộng gồm 2 vùng bên cao và bên thấp phối hợp; đợc thăm dò bởi các cđ D1, aVL,
V6 và V7.

h144. Biểu hiện bệnh lý ở thành bên rộng trên điện tâm đồ
QRS điện thế thấp ở các chuyển đạo ngoại biên.
AQRS: vuông góc với mặt phẳng chắn; AT: +1300; không có sóng Q bệnh lý rõ, nhng
có 1 sóng Q có móc, rộng 0,04s ở avL.
Sóng T âm sâu nhọn và đối xứng ở D1, avL, V6 và V7 (sóng T cũng âm ở V5) là biểu
hiện của thiếu máu dới thợng tâm mạc thành bên rộng.
Lu ý hình ảnh soi gơng của tình trạng thiếu máu thành bên cao ở D3 và hình ảnh soi
gơng của tình trạng thiếu máu thành bên thấp ở V1, V2, V3.
Cũng cần lu ý đến dấu hiệu RST chênh lên nhẹ (1/2 mm) ở D1, avL, V6 và V7 gợi ý là
có 1 dòng điện tổn thơng dới thợng tâm mạc rất nhẹ.
Đây là hình ảnh điện tâm đồ của 1 NMCT mới ở thành bên rộng, có vẻ (không hoàn
toàn) trong vùng bên thấp (V6, V7), vì không thấy sóng hoại tử ở vùng này.

5.Vùng trớc rộng: bao gồm cả 3 vùng trớc vách, vùng mỏm và vùng bên cộng
lại (h.145, 146).


h.145: Sơ đồ định khu vùng trớc rộng
-Vùng trớc rộng gồm vùng trớc vách, vùng mỏm và vùng bên; đợc thăm dò bởi các cđ từ
V1V5+V6 và V7 và / hoặc D1 và aVL. Thơng tổn cơ tim có thể chiếm 1 phần hoặc toàn bộ
vùng này.

h.146: Biểu hiện bệnh lý ở vùng trớc rộng trên điện tâm đồ
-Điện thế thấp ở các cđ chuẩn; AQRS vuông góc với mặt phẳng chắn; AT: +1500(?)
-Hoại tử trớc rộng: dạng Qs ở D1 và aVL (hoặc dạng Qrs); dạng Qr ở V1 và V2, và QS ở V3,
V4, V5; sóng Q ở V6 có biên độ > 25% biên độ của sóng R đi sau nó. Tổn thơng dới thợng
tâm mạc phối hợp: RST chênh lên ở D1, aVL và từ V2V7, cao nhất ở V4 và V5 (4mm).
Thiếu máu dới thợng tâm mạc phối hợp: sóng T âm nhọn ở D1, aVL và từ V4V7.
-Đây là hình ảnh ĐTĐ của 1 NMCT trớc rộng mới (ngày thứ 4)

6.Vùng sau dới: Gồm phần giữa của thành sau dới và góc nhị diện sau-vách, các
dấu hiệu trực tiếp biểu hiện ở các cđ D2, D3 và aVF (vùng này còn đợc gọi là
vùng sau vách khi 1/3 sau-dới của VLT bị thơng tổn). Các dấu hiệu gián tiếp
biểu hiện ở các cđ D1 và aVL (đôi khi thấy cả từ V1V4) (h.147, 148).

h.147: Sơ đồ định khu thành sau-dới
-Sơ đồ này biểu diễn mặt sau-dới hoặc mặt sau-hoành của quả tim trên 1 mặt phẳng nằm
ngang, đợc kéo dài về phía trên bởi VLT; mặt sau-đáy đợc đặt trên mặt phẳng thẳng đứng
(mặt phẳng chắn), tim đã đợc phân tách ra và đợc quan sát từ phía bên trái (thành bên và
thành trớc-vách đã đợc lấy đi): xem thêm h.132 và 132bis.
-Vùng có chấm nhỏ biểu diễn thành sau-dới đợc thăm dò bởi các cđ D3 và aVF và đôi khi cả
D2; thành này bao gồm: phần giữa của thành sau dới, góc nhị diện sau vách và vùng cận kề
với VLT (1/3 sau dới); thơng tổn cơ tim có thể chiếm 1 phần hoặc toàn bộ vùng này.

h.148: Biểu hiện bệnh lý ở vùng sau-dới trên điện tâm đồ
-AQRT: +500; AT: +1100;


-Không có sóng Q hoại tử, nhng có rối loạn tái cực rất rõ: RST chênh lên ở D2, D3, aVF
(3mm ở D2, 4mm ở D3, 3mm ở aVF) bao trùm lên sóng T dơng khổng lồ. Đây là hình ảnh
dòng điện tổn thơng dới thợng tâm mạc rất lớn và thiếu máu dới nội tâm mạc vùng sau-dới
(D2, D3, aVF).
-Hình ảnh soi gơng của tổn thơng sau-dới biểu hiện bởi đoạn RST chênh xuống rõ ở D1 và
aVL với sóng T âm. Một tổn thơng dới thợng tâm mạc nh vậy gợi ý cho 1 giai đoạn khởi đầu
của 1 NMCT sau dới hoặc cơn đau thắt ngực kiểu Prinzmétal. Chỉ dựa vào tiến triển của
bệnh mới cho phép chẩn đoán phân biệt 2 tình trạng bệnh lý này.
-ở đây là hình ảnh ĐTĐ giai đoạn khởi đầu của 1 NMCT vùng sau-dới; ngời ta dự đoán là có
sự xuất hiện của 1 sóng Q nhỏ nhng rộng ở D3 (0,04s) và ở aVF. Ngời ta cũng chú ý tới sự có
mặt của 1 dòng điện tổn thơng dới thợng tâm mạc ở mức độ vừa phải từ V7V9 (vùng bên

thấp và bên đáy), và sự có mặt của dấu hiệu đoạn RST chênh xuống nhẹ ở V2 với sóng T âm,
đây là hình ảnh soi gơng hoặc của các cđ D3 và aVF hoặc của các cđ V8 và V9.

7.Vùng sau-đáy: 1/3 trên của thành sau trải dài cho tới rãnh nhĩ thất, gồm góc
nhị diện góc nhị diện sau-vách và vùng VLT cận kề, các dấu hiệu trực tiếp biểu
hiện ở các cđ V8 và V9, các cđ này thờng không đợc ghi ở tất cả các bệnh nhân,
vì vậy các dấu hiệu trực tiếp này có thể bị bỏ qua mà không thấy đợc và thơng
tổn chỉ đợc biêủ hiện bằng các dấu hiệu gián tiếp trên các cđ từ V1V4 (là các
cđ tơng ứng với vùng trớc-vách) (h.149, 150).

h.149: Sơ đồ định khu thành sau-đáy

-Vùng có chấm nhỏ biểu diễn thành sau-đáy, đợc thăm dò bởi các cđ V8 và V89; nó gồm 1/3
trên của thành sau tới tận rãnh nhĩ thất, góc nhị diện sau-vách và vùng VLT cận kề.


h.150: Biểu hiện bệnh lý ở vùng sau-đáy trên điện tâm đồ
-AQRS: +450; AT: +1200;
-Hoại tử sau đáy: Dạng QR ở V8 và V9 (cũng thấy dạng Qr ở V7, bbiên độ sóng Q >25% biên
độ sóng r). Sóng T âm và đối xứng ở V8 và V9, và cũng thấy T âm ở V7 biểu hiện thiếu máu dới thợng tâm mạc.
-Đây là hình ảnh ĐTĐ của 1 NMCT bán cấp (ngày thứ 15).
-Hình ảnh soi gơng ở V1, V2, V3 của hoại tử thành sau đáy là hình ảnh sóng R lớn với tỷ lệ
R/S >1 ở V1;
-Tơng tự nh trên, hình ảnh soi gơng của tình trạng thiếu máu dới thợng tâm mạc giải thích cho
hiện tợng có sóng T dơng nhọn đối xứng ở V1, V2, V3.
-Sóng T âm ở D1, aVL và dẹt ở V6 biểu hiện sự lan rộng của tình trạng thiếu máu dới thợng
tâm mạc sang thành bên (từ vùng sau đáy).

8.Vùng thành sau lan rộng: bao gồm cả 2 vùng trên cộng lại (vùng sau-dới và
vùng sau-đáy) (h.151, 152).

h.151: Sơ đồ định khu thành sau lan rộng


-Vùng sau rộng bao gồm 2 vùng sau dới và sau đáy; đợc thăm dò bởi các cđ D2, D3, aVF và
V8, V9.
-Vùng cơ tim bệnh lý có thể chiếm 1 phần hoặc toàn bộ vùng này.

h.152: Biểu hiện bệnh lý ở vùng sau rộng trên điện tâm đồ
-AQRS: -450; AT: -700;
-Hoại tử thành sau lan rộng: sóng Q có móc rộng và sâu ở D2, D3, aVF, V8, V9 (0,05s, 4mm
ở D2; 0,06s, 7mm ở D3; 0,06s, 3mm ở aVF; 0,06s, 2mm ở V8 với Q>r; 0,06s, 4mm ở V9 với
Q>r).
-Cũng trên các cđ này ngời ta thấy có dấu hiệu thiếu máu dới thợng tâm mạc: sóng T âm nhọn
đối xứng; tình trạng thiếu máu dới thợng tâm mạc này lan rộng sang vùng bên thấp (V6, V7).
-Hình ảnh soi gơng của hoại tử thành sau-đáy thấy từ V1V3 dới dạng sóng R cao bất thờng
với tỷ lệ R/S>1 ở V1; tơng tự nh vậy, hình ảnh soi gơngcủa thiếu máu dới thợng tâm mạc sau
đáy thấy từ V1V3 dới dạng sóng T dơng cao nhọn đối xứng.
- Mặc dù trục điện tim lệch trái (-450), chẩn đoán bloc phân nhánh trái trớc không đợc đặt ra,
vì có dạng Qr ở D2, D3 (do NMCT) mà không phải dạng rS cần phải có trong các cđ này để
chẩn đoán bloc phân nhánh trái trớc.
-Trục trái này là hậu quả của việc mất đi các vectơ hoạt động của thành sau-dới và sau-đáy
do nhôì máu, nên vectơ chính của tim buộc phải lệch hớng đi lên trên và sang trái.
-Đây là hình ảnh ĐTĐ của NMCT sau rộng bán cấp.

9.Vùng sau-bên: gồm thành bên và một vùng thành sau lớn hoặc nhỏ, các dấu
hiệu trực tiếp biểu hiện ở các cđ D2, D3, aVF và V6, V7 (h.153, 154).


h.153: Sơ đồ định khu của thành sau-bên

-Vùng có chấm nhỏ biểu diễn vùng sau-bên, bao gồm vùng sau dới và vùng bên; đợc thăm dò
bởi các cđ D2, D3, aVF và các cđ V6 và V7 (trong 1 số trờng hợp thơng tổn cũng có thể lan
rộng sang vùng sau-đáy và gây ra các dấu hiệu ở vùng V8,V9).

H154: Biểu hiện bệnh lý ở vùng sau-bên trên điện tâm đồ
-AQRS: +100; AT: -800;


-Thiếu máu dới thợng tâm mạc sau-bên: sóng T âm nhọn ở D2, D3 và aVF (vùng sau-dới); và
âm nhọn đối xứng ở V5, V6, V7 (vùng bên).
-Chú ý dạng rSR' ở D3 và rsr' ở aVF, vì có các rối loạn tái cực kèm theo ở vùng này, nên các
dấu hiệu đó có thể gợi ý cho 1 NMCT cũ vùng sau-dới với sự xuất hiện trở lại của sóng r. giả
thiết này càng đợc khẳng định hơn vì có sóng R lớn ở V1, V2 và nhất là tỷ lệ R/S > 1 ở V1.
đây là dấu hiệu soi gơng của 1 NMCT sau-dới hoặc NMCT sau-đáy.
-Chú ý dạng P 2 đỉnh ở D1, D2, D3, V5, V6. Cần lu ý đến 1 dày nhĩ trái hoặc bloc trong nhĩ.
-Đây là hình ảnh ĐTĐ của 1 NMCT cũ " không hoàn toàn" vùng sau-bên.

10.Vùng vách rộng hoặc vách sâu: gồm toàn bộ VLT và các góc nhị diện cận kề,
các dấu hiệu trực tiếp biểu hiện ở các cđ D2, D3, aVF và từ V1V4 (h.155,
156).

h.155: Sơ đồ định khu vùng vách sâu (cả khối VLT)


-Vùng có các chấm nhỏ biểu diễn cả khối VLT (hoặc vùng vách sâu) gồm toàn bộ VLT và 2
góc nhị diện cận kề là trớc- và sau-vách; vùng này đợc thăm dò bởi các cđ D3 và aVF (phụ
thêm bởi D2) và bởi các cđ từ V1V4.


h.156: Biểu hiện bệnh lý ở vùng vách sâu trên điện tâm đồ

-AQRS: -650: AT: +950;
-Hoại tử vách sâu: là sự phối hợp của hoại tử sau-dới (QS ở D2, D3, aVF) và hoại tử trớcvách (QS ở V1, V2, V3, V4). Hoại tử lan tới V5 với dạng Qrs, biểu hiện có hoại tử vùng trớcmỏm. Đây là 1 NMCT cũ vùng vách sâu vì sóng T đã dơng tính trở lại. Có thể có phình vách
thất vì có RST chênh lên nhẹ ở D3, V2, V3.
-Mặt khác, các sóng T âm nhọn và đối xứng ở DI, aVL, V5, V6 và 2 pha (-+) ở V7 biểu hiện 1
thiếu máu dới thợng tâm mạc vùng bên.
-Mặc dù trục điện tim lệch trái (-650), nhng vẫn không chẩn đoán có bloc phân nhánh trái trớc vì dạng QS ở D2, D3 (là do nhồi máu) mà không có dạng rS cần thiết trong cùng các cđ
trên để chẩn đoán bloc phân nhánh trái trớc.
-Trục trái này đợc giải thích bởi sự mất đi các vectơ hoạt động của thành sau dới.

III.Các thơng tổn cơ bản của cơ tim
Theo kinh điển, ngời ta mô tả 3 dạng thơng tổn cơ bản của cơ tim theo trình tự
nặng dần là: tình trạng thiếu máu cục bộ, tổn thơng và hoại tử. Đây là các thuật
ngữ điện tâm đồ thuần tuý vì chúng chỉ có sự tơng quan gần đúng với các thơng
tổn giải phẫu tại cơ tim.
Sự thiếu máu cơ tim cục bộ.
-Thiếu máu chỉ làm rối loạn phần cuối của quá trình tái cực thất, cụ thể là thiếu
máu làm kéo dài phần cuối cùng của tiến trình tái cực thất.
-Thiếu máu không làm biến đổi sự phân cực và sự khử cực, cụ thể là thiếu máu
không ảnh hởng tới hình dạng của phức bộ nhanh QRS. Đoạn RS-T cũng còn
bình thờng.
1.Thiếu máu cục bộ đợc đặc trng bởi sự biến đổi tiên phát của sóng T, đây
không phải là sự biến đổi thứ phát của sóng T do các biến đổi của quá trình khử
cực thất tiếp sau phức bộ QRS (nh trong phì đại tâm thất và bloc nhánh):
1.1.Sóng T đối xứng và nhọn:
-Đối xứng: bình thờng sóng T không đối xứng với sờn lên thoai thoải và kém
dốc hơn sờn xuống, sóng T thiếu máu trở nên đối xứng là do quá trình tái cực bị
kéo dài; sờn xuống của sóng T nh vậy sẽ kém dốc hơn so với bình thờng (dạng
đối xứng này cũng cho phép phân biệt sóng T thiếu máu với sóng T thứ phát
sau các biến đổi của QRS, các sóng T thứ phát này vẫn còn giữ hình dạng
không đối xứng).

-Nhọn: bình thờng sóng T có đỉnh tròn.
1.2.Sóng T thờng bị biến đổi cả chiều hớng và biên độ.
-Chiều hớng: sóng T có thể trở nên âm tính (ở nơi mà bình thờng thì nó phải dơng tính) và trở nên dơng tính (ở nơi mà bình thờng nó phải âm tính).
-Biên độ: sóng T có thể có biên độ rất lớn (>5mm), nhng nó có thể dẹt.
-Sự biến đổi chiều hớng và biên độ của sóng T thấy ở vùng cơ tim bị thiếu máu.


2.Thiếu máu dới thợng tâm mạc: các cđ đặt trên vùng thiếu máu ghi nhận đợc một sóng T âm đối xứng và nhọn (h.159).

h.159: Thiếu máu dới thợng tâm mạc
-AQRS: -650; AT: -200;
-Thiếu máu dới thợng tâm mạc vùng sau dới (sóng T âm nhọn và đối xứng ở D3, aVF) và vùng
sau đáy (sóng T âm ở V9, (-+) ở V8. Hình ảnh soi gơng của thiếu máu thành sau này biểu
hiện ở thành trớc (sóng T dơng cao nhọn từ V1V5). Hình ảnh soi gơng này có vẻ rõ hơn
hình ảnh trực tiếp ở thành sau, tình trạng này là thờng gặp, nên ở đây không có chẩn đoán
thiếu máu dới nội tâm mạc trớc-vách-mỏm.
-Các sóng q nhỏ thấy ở V1, V2, V3 có liên quan thực sự với 1 bloc phân nhánh trái trớc
(AQRS: -650) mà không chắc là di chứng của 1 NMCT trớc vách phối hợp: để chẩn đoán
phân biệt cần phải ghi các cđ trớc tim phải với điện cực đặt thấp xuống 1 khoảng liên sờn so
với vị trí điện cực bình thờng để tìm sự xuất hiện trở lại của sóng r.

-Tuy nhiên, đặc điẻm đối xứng và nhọn thờng thấy rõ ở các sóng T âm sâu,
không thấy rõ ràng ở các sóng T âm với biên độ thấp: khi thiếu máu dới thợng
tâm mạc hồi phục hoặc chỉ thiếu máu nhẹ kín đáo, thì sóng T trở nên âm nhẹ
hơn, mất tính chất đối xứng và nhọn; nó có thể trở thành đẳng điện hoặc thậm
chí dơng tính nhng vẫn có dạng rất dẹt (h.160).


h.160: Thiếu máu dới thợng tâm mạc kín đáo
-AQRS: +600; AT: không tính đợc;

-QRS điện thế thấp ở các cđ chuẩn.
-Thiếu máu dới thợng tâm mạc kín đáo ở thành bên: sóng T dẹt ở các cđ nằm trên mặt phẳng
chắn (D1, D2, D3, aVR, aVL, aVF) và V6, V7. Sự dẹt đi của sóng T ở các cđ nằm trên mặt
phẳng chắn không bắt buộc là 1 dấu hiệu có ý nghĩa bệnh lý vì QRS có điện thế thấp, nhng nó
có thể đợc coi nh 1 thiếu máu dới thợng tâm mạc ở giai đoạn khởi đầu trên các cđ V6 và V7
(vùng bên thấp): thực vậy, ở đây là các rối loạn tái cực tiên phát bởi vì các rối loạn này
không xảy ra thứ phát sau 1 biến đổi của QRS.

-Để chẩn đoán thiếu máu dới thợng tâm mạc cần phải thấy sóng T âm trên nhiều
cđ tơng ứng với 1 vùng cơ tim nhất định: 1 sóng T âm đơn độc ở D3 hoặc V1
không bắt buộc là phải có ý nghĩa bệnh lý mà có thể là dạng sinh lý.
3.Thiếu máu dới thợng tâm mạc: Các cđ đặt trên vùng thiếu máu ghi nhận đợc 1 sóng T dơng nhọn, đối xứng và cao, với biên độ >5mm, cao hơn rõ ràng so
với sóng T bình thờng (h.161, 162).

h.161: Thiếu máu dới nội tâm mạc
-AQRS: +200; AT: +300;
-Thiếu máu dới nội tâm mạc trớc-vách-mỏm: sóng T lớn dơng nhọn và đối xứng, rất cao (T ở
V2: 15mm; ở V3:17mm; ở V4: 15mm; ở V5: 6mm).


-Dạng sóng T nh trên ở vùng trớc-vách-mỏm không phải là hình ảnh soi gơng của 1 thiếu máu
dới thợng tâm mạc sau dới, và cũng không phải là hình ảnh soi gơng của 1 thiếu máu dới thợng tâm mạc sau-đáy bởi vì hình ảnh này biểu hiện rất rộng ở các cđ trớc tim.
-Chú ý sóng T dẹt ở V7 phản ánh1 thiếu máu dới thợng tâm mạc vùng bên thấp.

h.162: Thiếu máu dới nội tâm mạc trong cơn đau thắt ngực

-ĐTĐ phía trên: ngoài cơn đau.
*Thiếu máu dới thợng tâm mạc vùng mỏm kín đáo (sóng T(+ -) ở V3 và V4 và vùng bên cao
(T dẹt ở D1 và (-) ở aVL).
*Dạng gãy góc điểm nối giữa ST và T ở D3 và aVF gợi ý 1 thiếu máu kín đáo vùng sau dới.

-ĐTĐ phía dới: trong cơn đau.
*Xuất hiện tổn thơng dới thợng tâm mạc trớc-vách- mỏm mức độ vừa (V2, V3, V4, V5) và vùng
bên cao (aVL) và thiếu máu dới nội tâm mạc trớc-vách-mỏm (sóng T dơng cao nhọn đối xứng
từ V2V5).
*Đoạn RST chênh xuống ở D2, D3, aVF (hình ảnh soi gơng của tổn thơng dới thợng tâm mạc
trớc).
*Không có hình ảnh soi gơng xuống vùng sau của 1 thiếu máu dới nội tâm mạc thành trớc.
(điều này cũng thờng gặp)

4.Cơ chế: các biến đổi bệnh lý kể trên đợc giải thích bởi sự tồn tại của 1 tình
trạng lỡng cực bất thờng do quá trình tái cực thất bệnh lý sinh ra, bình thờng quá trình tái cực thất đi từ thợng tâm mạc tới nội tâm mạc làm phát sinh ra
sóng T dơng tính ở các cđ thăm dò tâm thất trái và nh vậy các cđ này nằm ngay
trên cực dơng thợng tâm mạc (tình trạng lỡng cực bình thờng do tiến trình tái cực
bình thờng tạo nên)
4.1.Trong trờng hợp thiếu máu dới thợng tâm mạc (h.157): quá trình tái cực
diễn ra theo chiều ngợc lại với chiều bình thờng nói trên, tức là tái cực đi từ lớp
dới nội tâm mạc về phía lớp dới thợng tâm mạc là vùng tái cực bị chậm trễ (tình
trạng lỡng cực bệnh lý).


H157

H157a

h.157: Cơ chế của thiếu máu dới thợng tâm mạc
-Đây là sơ đồ cắt ngang thất trái, phần có chấm nhỏ biểu diễn vùng thiếu máu dới thợng tâm
mạc là nơi tái cực bị chậm trễ;
-Vì vậy, tiến trình tái cực diễn ra theo hớng ngợc với hớng bình thờng, từ nội tâm mạc tới thợng tâm mạc, từ đó tạo ra 1 lỡng cực bệnh lý (mũi tên đen) với cực âm ở vùng dới thợng tâm
mạc và cực dơng ở vùng dới nội tâm mạc.
-Lỡng cực bệnh lý này giải thích cho sự có mặt của sóng T âm ở các cđ đặt trên vùng thiếu

máu và sóng T dơng ở các cđ đặt ở thành tim đối diện với vùng thiếu máu.

-Dấu hiệu trực tiếp là sự có mặt của 1 sóng T âm trên các cđ đặt trên vùng thiếu
máu , bởi vì trong trờng hợp này, điện cực thăm dò đợc đặt ngay trên cực
âm của tình trạng lỡng cực bệnh lý.
-Ngợc lại ở các cđ đợc đặt trên vùng đối diện với vùng thiếu máu, ngời ta thấy
1 sóng T dơng, nhọn và đối xứng (hình ảnh soi gơng): hình ảnh soi gơng quá
trình tái cực của vùng thành tim bệnh lý gây ra bởi sự gia tăng hình ảnh dơng
tính bình thờng, sự dơng tính bình thờng này là do tái cực ở vùng thành tim
không bệnh lý tạo nên (tình trạng lỡng cực tạo nên bởi quá trình tái cực ở 2 vùng
thành tim đối diện nhau đã diễn ra theo cùng 1 hớng, trong khi bình thờng thì
chúng phải diễn ra theo 2 hớng trái ngợc nhau).
4.2.Trờng hợp thiếu máu dới nội tâm mạc (h.158): tiến trình tái cực diễn ra
theo hớng bình thờng từ thợng tâm mạc tới nội tâm mạc vì trong trờng hợp này
chính lớp dới nội tâm mạc bị thơng tổn.


H158
h.158: Cơ chế của thiếu máu dới nội tâm mạc

H158a

-Đây là sơ đồ cắt ngang thất trái, phần có chấm nhỏ biểu diễn vùng thiếu máu dới nội tâm
mạc là nơi tái cực bị chậm trễ bất thờng;
-Tiến trình tái cực thất, vì thế, diễn ra giống nh bình thờng, từ thợng tâm mạc về phía nội tâm
mạc. Vậy là lỡng cực ở đây có 1 cực âm dới nội tâm mạc và 1 cực dơng dới thợng tâm mạc
(mũi tên đen). Lỡng cực này làm tăng cờng lỡng cực bình thờng và giải thích cho sự có mặt
của 1 sóng T dơng và cao ở cđ đặt trên vùng tim bị thiếu máu.
-Tại vùng cơ tim đối diện với vùng thiếu máu, nhìn chung ngời ta không thấy hình ảnh soi gơng (sóng T âm) bởi vì lỡng cực bệnh lý của vùng thiếu máu rất gần với lỡng cực bình thờng.

-Dấu hiệu trực tiếp là sự có mặt của 1 sóng T dơng tính ở các cđ thăm dò vùng
thiếu máu bởi vì ở đây điện cực đợc đặt ở phía cực dơng của lỡng cực bệnh lý.
-ở các cđ thăm dò vùng thành tim đối diện với vùng thành tim bị thiếu máu, theo
lý thuyết ngời ta phải thấy 1 sóng T âm tính, nhng tình trạng lỡng cực tạo nên do
quá trình tái cực ở vùng này, vì theo hớng ngợc lại với tình trạng lỡng cực của
vùng thành tim bệnh lý nên thờng bị triệt tiêu (vì vậy mà không có hình ảnh soi
gơng).
4.2.Trờng hợp thiếu máu dới nội tâm mạc (h.158): tiến trình tái cực diễn ra
theo hớng bình thờng từ thợng tâm mạc tới nội tâm mạc vì trong trờng hợp này
chính lớp dới nội tâm mạc bị thơng tổn.
-Dấu hiệu trực tiếp là sự có mặt của 1 sóng T dơng tính ở các cđ thăm dò vùng
thiếu máu bởi vì ở đây điện cực đợc đặt ở phía cực dơng của lỡng cực bệnh lý.