Bài giảng hậu sản bệnh lý nhiễm trùng, xuất huyết muộn và viêm tắc tĩnh mạch BS trịnh hữu phúc

HẬU SẢN BỆNH LÝ
NHIỄM TRÙNG, XUẤT HUYẾT MUỘN VÀ
VIÊM TẮC TĨNH MẠCH

BS. TRỊNH HỮU PHÚC
11-09-2011


NHIỄM TRÙNG HẬU SẢN

BS. TRỊNH HỮU PHÚC
11-09-2011


1. ❍ Định nghĩa thời kỳ hậu sản.

1. Thời kỳ từ sau sanh kéo dài 6

tuần

2. ❍ Cần bao nhiêu lâu để tử

cung thu về kích thước trước
mang thai?.

3. ❍ Tiến trình tử cung thu nhỏ

lại trong thời kỳ hậu sản gọi là
gì.

4. ❍ Sự ngưng tiến trình thu hồi

gọi là gì?

2. Khoảng 4 tuần sau sanh

3. Thu hồi (involution)

4. Ngưng thu hồi, chậm thu hồi

(subinvolution).

1. Chẩn đoán : khám thấy tử
cung còn to và mềm hơn bình
thường so với diễn tiến bình
thường.
2. Thường có kèm với xuất
huyết nhiều hoặc lúc nhiều lúc
ít


ĐỊNH NGHĨA
Nhiễm trùng đường sinh
dục sau sanh .
Tai biến sản khoa gây
tử vong mẹ ở những
thập kỷ thế kỷ 20.
Ngày nay kháng sinh
hiệu quả giúp ngăn chặn
biến chứng này.

Chọn những tai biến sản khoa trong 5 tai
biến sản khoa dẫn đến tử vong mẹ thấp
nhất hiện nay là:
A.
B.
C.
D.
E.

Nhiễm trùng hậu sản
Tiền sản giật - sản giật
Băng huyết sau sanh
Viêm tắc tĩnh mạch vùng chậu
Nhiễm trùng tiểu


SỐT HẬU SẢN
≥ 38°c trong bất kỳ 2 ngày của 10 ngày hậu
sản đầu tiên (lấy nhiệt độ ở miệng đúng kỹ
thuật, ít nhất 4 lần/ngày (Mussey 1935)
Sốt trong 24 giờ đầu hậu sản:
– 20% Nhiễm trùng vùng chậu trong sanh ngả âm
đạo
– 70% NT vùng chậu trong MLT

Đa số trường hợp sốt kéo dài >24 giờ sau sanh
là do NT đường sinh dục

Sốt hậu sản còn do những nguyên nhân
khác ngoài vùng chậu
Căng sữa
Nhiễm trùng tiểu
Viêm phổi
Viêm tắc tĩnh mạch


NT TỬ CUNG HẬU SẢN
(Uterine infection)
Nhiều tên gọi:
Endometritis,
endomyometritis,
endoparametritis
Là do:

– Nhiễm trùng không chỉ ở
lớp màng rụng, mà còn ở
lớp cơ tử cung và mô cạnh
tử cung


NHỮNG YẾU TỐ THUẬN LỢI
Cách sanh :
– quan trọng nhất cho viêm tử cung(Burrows 2004)
– Sanh mổ có tỉ lệ nhiễm trùng tử cung cao hơn nhiều so với sanh ngả
âm đạo.

Sanh ngả âm đạo: Nhiễm trùng tử cung # 6%
những yếu tố thuận lợi cho nhiễm trùng tử cung như

sau:
- Nhiễm trùng ối : viêm tử cung(Maberry 1991)
- Thai lưu, thai nhỏ ký, sanh non (Libombo 1994)


Sanh mổ: tỉ lệ nhiễm trùng tử cung # 13%
(trước thời kỳ dùng kháng sinh dự phòng)
- yếu tố nguy cơ nhiễm trùng tử cung:
o Chuyển dạ kéo dài, ối vỡ sớm, khám CTC nhiều
lần.


YẾU TỐ KHÁC
Đời sống KT-XH
Đa thai(Suonio 1994)
Mẹ nhỏ tuổi, con so(Magee 1994)
Chủng tộc(khác biệt VK thường trú AĐ(Goldenberg
1996)
Giục sanh kéo dài (Tran 2000)
Béo phì (Myles 2002)
Phân xu/ nước ối(Jazayeri 2002)
Thiếu máu, suy dinh dưỡng
VK/ AD : B-Streptococcus, Chlamydia trachomatis,
Mycoplasma hominis, Garnerella Vaginalis -- tăng
nguy cơ NT.


1.

2.

Hai nguyên nhân
thường nhất gây chậm
thu hồi tử cung

1.

Sót nhau , nhiễm trùng tử
cung

2.

Nhiệt độ ≥ 100.4◦F vào bất
cứ 2 trong 10 ngày hậu sản
đầu tiên, loại trừ 24 giờ đầu.

3.

Cách sanh

4.

Cách sanh, vỡ ối lâu, thăm
khám cổ tử cung nhiều lần,
chuyển dạ kéo dài, nhiễm
trùng ối, điều kiện sống thấpnghẽo, streptococus Gr. B
(+) trong phổ thường trú âm
đạo, chlamydia,
Mycoplasma, Ureplasma,
Garnerella

Định nghĩa sốt hậu
sản?

3.

Yếu tố nào dễ gây
nhiễm trùng hậu sản
nhất ?

4.

Các yếu tố nguy cơ của
nhiễm trùng tử cung
hậu sản?


Vi khuẩn thường gây NT đường sinh dục
Aerobes
–
–
–
–
–

Group A, B, and D streptococci
Enterococcus
Gram-negative bacteria—Escherichia coli, Klebsiella, and Proteus species
Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis
Gardnerella vaginalis

Anaerobes
–
–
–
–
–
–

Peptococcus species Peptostreptococcus species
Bacteroides fragilis group
Prevotella species
Clostridium species
Fusobacterium species
Mobiluncus species

Other

– Mycoplasma species
– Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae


Vi khuẩn thường trú AD

Vi khuẩn nhiễm vào vết mổ đoạn dưới tc
Vết rách âm đạo, TSM

Yếu tố thuận lợi: chấn thương PT, vật lạ
Mô chết, tụ dòch, máu.

Tăng sinh vk, xâm nhập mô

Viêm tử cung


Cấy khuẩn dịch âm đạo cổ tử cung trước điều
trị ít có giá trị lâm sàng


❍ Liệt kê những vi
khuẩn thường nhất
gây nhiễm trùng tử
cung hậu sản.

Aerobes (hiếu khí)
–
–
–
–

Enterococcus
Staphylococcus aureus
Group A, B, D streptococci
Gram-negative bacteria—E.
coli, Klebsiella, Proteus

Anaerobes (yếm khí )
–
–
–

–
–

Peptococcus species
Peptostreptococcus species
Bacteroides species
Clostridium species
Fusobacterium species

Other (loại khác)
–
–
–

Mycoplasma
Gonorrhea
Chlamydia trachomatis


Bệnh sinh
Nhiễm trùng sau sanh AD thường bắt đầu ở vị trí
nhau bám, màng rụng rồi đến lớp cơ tử cung.
Trong MLT bắt đầu ở những đường rạch
VK ở CTC, AD tiến đến dịch ối trong chuyển dạ và
hậu sản, vk xâm nhập mô tử cung rồi đến chu cung.
Nhiễm trùng đến mô sau phúc mạc vùng chậu, lan
đến mô quanh âm đạo, ít khi lan rộng vào vùng chậu


Lâm sàng



Sốt :

 Là tiêu chuẩn quan trọng nhất trong chẩn đoán viêm tử
cung , thường tỉ lệ với mức độ lan rộng của nhiễm trùng.
 Thường: > 38°- 39°C.
 Sốt kèm lạnh run gợi ý có nhiễm khuẩn huyết






Đau bụng và vùng chu cung khi khám AĐ
Sản dịch có thể hôi hoặc không
Bạch cầu : 15.000-30.000/mm3
Cấy khuẩn dịch âm đạo, cổ tử cung , cấy máu : ít có
công dụng.


Điều trị đặc hiệu
Kháng sinh :
- Phổ rộng : đa số đáp ứng với kháng sinh trong 4872 giờ.
- Nếu trường hợp viêm tử cung sau MLT phải dùng
kháng sinh cho cả loại vk yếm khí.
- Clindamycin+ gentamycin
- Cephalosporine thế hệ II, III
- Metronidazole (VK yếm khí)

DỰ PHÒNG VIÊM TỬ CUNG HẬU SẢN
Kháng sinh dự phòng quanh thời điểm phẫu thuật mổ
lấy thai giảm viêm tử cung hậu sản 70-80%
Không thay đổi xuất độ viêm tử cung khi:
–
–
–
–
–

điều trị kháng sinh dự phòng trong ối vỡ sớm
Dùng kháng sinh phổ rộng, nhiều liều
Rửa âm đạo trong chuyển dạ bằng chlohexidine
Điều trị viêm âm đạo trước sanh
Kỹ thuật mổ:
lấy tử cung ra ngoài để khâu (Enkin and Wilkinson, 2002).
Khâu cơ tử cung 1 hay 2 lớp, đóng phúc mạc tử cung, phúc mạc ổ
bụng hay không (Tulandi and Al-Jaroudi, 1993; Wilkinson and Enkin,
1999b)

Đóng lớp mỡ dưới da của thành bụng người béo phì (Chelmow,
2004; Magann, 2002; Naumann, 1995, each with their colleagues).


1. ❍ Đúng

sai: nhiễm trùng
hậu sản thường do một
loại vi khuân

2. ❍ Vi khuẩn nào thường
gây viêm nội mạc tử cung
trể?
3. ❍Những dấu hiệu lâm
sàng của nhiễm trùng tử
cung hậu sản là gì ?
4. ❍ Xuất độ nhiễm khuẩn
huyết (bacteremia) kèm
với nhiễm trùng tử cung
sau mổ bắt con là bao
nhiêu?

1. Sai
2. Chlamydia
3. Sốt, nhạy đau ở bụng,

mạch nhanh, sản dịch
hôi, bạch cầu cao (15.000
– 30.000 / mm3)
4. 10% to 20%.


KHI VIÊM TỬ CUNG KHÔNG ĐÁP ỨNG
ĐIỀU TRỊ
Thường viêm tử cung đáp ứng điều trị trong
48-72g, nếu không sẽ tiến triển thành những
dạng nặng sau


Nhiễm trùng vết mổ thành bụng

Xuất độ # 3-15% (Chaim and associates, 2000; Owen and Andrews, 1994).
– Không kháng sinh dự phòng xuất độ # 2% (Andrews and colleagues,
2003a).
Thường nhất là do kháng sinh điều trị viêm tử cung thất bại
Yếu tố thuận lợi: béo phì, cao HA, dùng corticoid, thuốc ức chế miễn dịch,
không cầm máu tốt vết mổ dẫn đến hematoma
Nguyên nhân: vi khuẩn gây nhiễm trùng thường là vi khuẩn phân lập được
từ dịch ối trong chuyển dạ
Lâm sàng: thường có viêm tử cung trước. Vết mổ sưng đỏ, rỉ dịch. Sốt liên
tục từ ngày hậu phẫu 1.
Điều trị
- Kháng sinh, thoát dịch, mủ, quan sát cẩn thận để chắc cân cơ còn nguyên
vẹn


BUNG VẾT MỔ
Là biến chứng nặng
Tách lớp da, mơ,õ cân. Tỉ lệ 1/300 ca mổ (McNeeley and
colleagues (1998)) .

Xảy ra vào ngày hậu phẫu 5
2/3 trường hợp có nhiễm trùng tại lớp cân, và hoại tử
mô.
Điều trị:
– Kháng sinh
– Cắt lọc, rửa vết thương, đóng bụng thứ phát tại
phòng mổ (với Phương pháp vô cảm thích hợp)


VIÊM CÂN CƠ HOẠI TỬ

Biến chứng nặng nhất
Tuy hiếm gặp, 1,8/1000 ca MLT nhưng tỉ lệ tử vong
cao (Goepfert and colleagues (1997)) .
Yếu tố thuận lợi: tiểu đường, béo phì, cao HA
Hoại tử mô nghiêm trọng
Có thể do một loại vi khuẩn là Streptococcus betahemolytic Gr.A nhưng thường do nhiều loại vi khuẩn
gây bệnh cùng lúc
Điều trị:
kháng sinh phổ rộng (clindamycine + betalactam) bao
cả yếm khí, cắt lọc, đóng bụng thứ phát.