229474175 doc chat hoc lam sang 01 2014 revised

3/4/2014

Độc chất học lâm sàng
PGS. TS. Nguyễn Ngọc Khôi
BM. Dược lâm sàng, Khoa Dược
ĐH Y Dược TP. Hồ Chí Minh

1

Mục tiêu
1.

Trình bày được nguyên tắc điều trị ngộ độc

2.

Trình bày được cách xử trí một số trường hợp ngộ độc
Paracetamol

Benzodiazepin
Ethanol
Methanol và etylen glycol

2

1


3/4/2014

Nội dung

1.

Đại cương

2.

Một số trường hợp ngộ độc
Paracetamol
Benzodiazepin

Ethanol
Methanol và etylen glycol

3

Đại cương
Tập trung vào các tình trạng gây bởi một /nhiều chất độc.
Điều trị bệnh nhân nhiễm độc do thuốc và hóa chất
Phát triển kỹ thuật mới để chẩn đoán và điều trị

4

2


3/4/2014

Đại cương
Độc tính ảnh hưởng trên:
Thần kinh trung ương: Hôn mê  mất phản xạ hô hấp (an

thần, gây ngủ - vd: barbiturat, rượu...)
Tim mạch: hạ huyết áp do ức chế co bóp tim
Giảm lưu lượng máu: do nôn mữa, tiêu chảy,
Loạn nhịp tim: ephedrin, amphetamin, cocain, theophylin...
Thiếu oxy tế bào: cyanid, carbon monoxid
Co giật, cứng cơ: thuốc chống trầm cảm, isoniazid (INH),
diphenhydramin, cocain, amphetamin

5

Đại cương
Tác nhân độc được chia làm hai loại khi xử trí:
1. Có thuốc giải độc đặc hiệu

2. Không có thuốc giải độc đặc hiệu

Chủ yếu là các biện pháp hỗ trợ
"Điều trị bệnh nhân, không phải là chất độc"
Chiến lược: chăm sóc hỗ trợ triệu chứng

6

3


3/4/2014

Đại cương
Nguyên tắc điều trị
1.

Duy trì các chức năng cơ bản

2.

Giữ cho nồng độ chất độc trong mô càng thấp càng tốt:
- ngăn sự hấp thụ
- tăng cường thải trừ

3.

Làm giảm các tác dụng dược lý bất lợi và độc tính tại nơi

tác động

7

Đại cương
Nguyên tắc điều trị
Giảm hấp thu
Gây nôn, rửa dạ dày
Than hoạt

Giảm phân bố
Kháng thể, chelat

Trên chuyển hóa
Ức chế, bắt giữ các
chất chuyển hóa độc

Nguyên tắc chung

Tăng thải trừ (thận)
Lợi tiểu, kiềm/acid hóa

Tăng thải trừ (tiêu hóa)
Ngăn chu trình gan ruột,
thẩm phân

Stan Bardal, Applied Pharmacology, Saunders, 2010

8

4


3/4/2014

Đại cương
Nguyên tắc điều trị
Duy trì các chức năng cơ bản
A: Airway

Đường thở

B: Breathing

Hô hấp

C: Circulation

Tuần hoàn

D: Drug

Thuốc
9

Đại cương

Đường thở: tùy theo tình trạng và chất gây độc
Thông đường thở: hút, đặt nội khí quản
Suy hô hấp do thuốc

Opioid:

Heroin:

naloxon < 2 mg (IM IV)

Dẫn xuất fentanyl:

naloxon < 10 mg (IMIV)

Benzodiazepin:

dùng chất đối kháng
benzodiazepin (phức tạp)
10

5


3/4/2014

Đại cương

Hô hấp: spO2
Là tỷ lệ phần trăm hemoglobin của máu kết hợp với oxy.
= độ bão hòa oxy trong máu
= Tỷ lệ HbO2/ (HbO2+Hb)

11

Đại cương

Tuần hoàn
Nhịp tim nhanh
Không kèm hạ huyết áp và đau ngực:

an thần

Do tác động trên giao cảm: esmolol 0,02-0,1 mg/kg/ min IV
Tác động kháng cholinergic:

physostigmin, 0,01-0,03 mg/kg IV

12

6

3/4/2014

Đại cương

Thuốc:
Tình trạng

Thuốc sử dụng

Hạ đường huyết

Glucose

Hôn mê do benzodiazepin

Flumazenil

Quá liều opioid

Naloxon

Nghiện rượu

Thiamin

13

Đại cương

Thuốc giải độc

Độc chất

Ghi chú
Tốt nhất sau ngộ độc 8–10 h
ĐL nồng độ paracetamol

Acetylcystein

Paracetamol

Atropin

Anticholinesterase: Liều đầu 1–2 mg (trẻ em
phosphat hữu cơ, 0,05 mg/kg) IV lặp lại đến
carbamat
khi tim nhanh, dãn đồng tử

Na bicarbonat

TCA, quinidin

1–2 mEq/kg IV bolus
Cẩn thận khi suy tim (tránh
quá nhiều Na).

Calci

Fluorid; CCB

Khởi đầu 15 mg/kg IV.
14

7


3/4/2014

Đại cương

Thuốc giải độc
Deferoxamin

Độc chất
Muối sắt

Digoxin antibody Digoxin và các
glycosid tim

Ghi chú
TH nặng: 15 mg/kg/h IV.
100 mg deferoxamin gắn 8,5
mg sắt.
Một ống gắn 0,5 mg digoxin;
CĐ khi loạn nhịp nặng, tăng
kali huyết.

Esmolol

Theophylin, cafein, 25–50 mcg/kg/min IV.
metaproterenol

Ethanol

Methanol, ethylen Liều nạp sao cho nồng độ >
glycol
100 mg/dL (42 g/ cho người
70 kg).
15

Đại cương

Thuốc giải độc

Độc chất

Ghi chú

Flumazenil

Benzodiazepin

Người lớn 0,2 mg IV, tối đa 3
mg. Không dùng cho BN co
giật, nghiện benzodiazepin
hay quá liều TCA

Fomepizol

Methanol,
ethylen glycol

5 mg/kg; lặp lại sau mỗi12 g.

Glucagon

Β-blocker

5–10 mg IV bolus đảo
ngược tình trạng hạ huyết
áp, chậm nhịp tim

Hydroxocobala Cyanid
min

5 g IV.
16

8


3/4/2014

Đại cương

Thuốc giải độc

Độc chất

Ghi chú
Khởi đầu 1–2 mg IV, IM, SC

Naloxon

Opioid

Oxy

Carbon monoxid

Physostigmin

antimuscarinic
anticholinergic

Pralidoxim
(2-PAM)

Phosphat hữu cơ, 1 g IV, lặp lại sau 3–4 h
Ức chế
cholinesterase

0,5–1 mg IV chậm. Không
dùng cho ngộ độc TCA

17

Đại cương

Khử nhiễm đường tiêu hóa (gastrointestinal decontamination)
Than hoạt
Người lớn:

liều 50 g (uống / hoặc ống thông mũi - dạ dày)

Trẻ em:

liều 25 g

Có thể lặp lại sau 2-4 giờ, nếu:


Các chất độc hấp phụ được vào than hoạt



Đường tiêu hóa còn nguyên vẹn

18

9


3/4/2014

Đại cương
Khử nhiễm đường tiêu hóa

Lắc đều

Than hoạt

Rót ra

Uống

19

Đại cương
Khử nhiễm đường tiêu hóa
Than hoạt
Ưu điểm:


Được sử dụng nhanh chóng



Hiệu quả ngay khi không rõ tiền sử ngộ độc



Dễ dàng qua các môn vị đến vị trí hấp thu tại ruột non

20

10

3/4/2014

Đại cương
Khử nhiễm đường tiêu hóa
Than hoạt
Nhược điểm:


Có thể gây nôn



Mặc dù than có tính trơ, khi hít vào phổi có thể gây
tắc nghẽn hô hấp



Gây táo bón và tắc ruột cơ học khi sử dụng nhiều liều



Trẻ em: không thích sử dụng



Có thể hấp thụ thuốc giải độc đường uống
21

Đại cương
Khử nhiễm đường tiêu hóa

Than hoạt
Hấp phụ kém

Hấp phụ tốt

Sắt

Cyanid

Mercuric clorid

Lithi

Malathion

Methanol

Borat

Parathion

N-methyl carbamat

Bromid

Diazinon

Ethylen glycol

Kali

Dichlorvos

Dầu hỏa

Kiềm

DDT

Isopropyl alcohol

Ethanol

Carbamat

Tolbutamid
22

11


3/4/2014

Đại cương
Khử nhiễm đường tiêu hóa (gastrointestinal decontamination)
Rửa dạ dày (nước / nước muối sinh lý)
Người lớn:

250 mL / lần bơm

Trẻ em:

50-100 ml / lần bơm

 đến khi dịch rửa trong


không nên sử dụng thường xuyên



bệnh nhân sd chất độc khả năng đe dọa mạng sống
/ trong vòng 60 phút
23

Đại cương
Siro ipeca (sirup of ipecac)
Là hỗn hợp của alkaloid: emetin và cephaelin
Là tác nhân gây nôn mạnh
Siro dễ sử dụng và hấp thu nhanh

24

12


3/4/2014

Đại cương
Siro ipeca (sirup of ipecac)

Chống chỉ định


Không còn tỉnh táo



Co giật



Sốc



Tình trạng lâm sàng suy giảm nhanh



Ngộ độc các chất ảnh hưởng thần kinh
/ gây co giật

/ suy hô hấp
25

Đại cương
Các thuốc chống nôn đường tiêm cho BN ngộ độc
Hoạt chất

Liều IV (người lớn)

Prochlorperazin

2,5–10 mg mỗi 4 giờ

Promethazin

12,5–25 mg mỗi 4 giờ

Metoclopramid

10 mg

Droperidol

1,25–5 mg mỗi 4 giờ khi cần

Ondansetron

4–32 mg /ngày

Granisetron

10 μg/kg /ngày

Dolasetron

12,5 mg /ngày

26

13


3/4/2014

Đại cương
Lọc máu

Dan L. Longo et al, Harrison's Principles of Internal Medicine, McGraw-Hill , 2012

27

Đại cương
Thẩm phân phúc mạc

Maarten W. Taal et al, Brenner & Rector’s the kidney, Elsevier, 2012

28

14


3/4/2014

Đại cương
Lọc máu

Chỉ định

- Nồng độ máu hoặc lượng uống có thể gây ngộ độc nặng hoặc
tử vong.
- Suy các cơ chế thải trừ tự nhiên.
- Tình trạng lâm sàng xấu đi dù đã được hồi sức tích cực.
- Có bằng chứng lâm sàng ngộ độc nặng gồm: tụt huyết áp, hôn
mê, toan chuyển hóa, ức chế hô hấp, loạn nhịp…
- Uống các chất độc nguy hiểm có tác dụng chậm.

29

Đại cương
Lọc máu
Chỉ định có lợi

Không hiệu quả

Carbamazepin

Amphetamin

Ethylen glycol

Thuốc chống trầm cảm

Lithium

Các thuốc hướng thần

Methanol

Benzodiazepin

Metformin

Calcium channel blocker

Phenobarbital

Digoxin

Salicylat

Metoprolol và propranolol

Theophyllin

Opioid

Acid valproic
Bertram G. Katzung, Basic & Clinical Pharmacology, McGraw-Hill , 2009

30

15


3/4/2014

Một số trường hợp ngộ độc
1. Paracetamol

2. Benzodiazepin
3. Ethanol
4. Methanol và etylen glycol

31

Một số trường hợp ngộ độc
1. Paracetamol

32

16


3/4/2014

Một số trường hợp ngộ độc
Paracetamol
Ngộ độc cấp:


Buồn nôn và nôn mửa / có thể không có triệu chứng



Tăng men gan xảy ra trong vòng 36 giờ sau khi uống



Điều trị với N-acetylcystein trong vòng 8 giờ sau khi uống

Ngộ độc mãn (uống > 4 g / ngày)


Điều trị nếu aspartat transaminase (AST) tăng cao
33

Một số trường hợp ngộ độc
Paracetamol
Ngộ độc khi sd:

> 150 mg / kg (trẻ em)
> 7,5 g (người lớn)

Nguy cơ độc gan tăng khi:



Trẻ em với các bệnh cấp tính có sốt



Bệnh nhân có bệnh gan từ trước



Bệnh nhân sử dụng thuốc gây cảm ứng P450 2E1
(ethanol và isoniazid…)
34

17


3/4/2014

Một số trường hợp ngộ độc
Paracetamol
Các thuốc cảm ứng cyt P450 làm tăng độc tính


Carbamazepin



Sulfinpyrazon



Ethanol



Sulfonylureas



Isoniazid



Rifampin



Phenobarbital



Primidon



Phenytoin

35

Một số trường hợp ngộ độc
Paracetamol

Chất chuyển hóa
mercapturat

Liên hợp sulfat
Hệ thống
Cytochrom P450
Liên hợp
glucoronid

Paracetamol

Không đổi
qua nước tiểu

Liều
điều trị
NAPQI

Hoại tử gan

Liều
gây độc

Đủ lượng
glutathion

Cạn
glutathion

Chất
chuyển hóa
độc

Joseph T. DiPiro et al, Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, Sixth Edition, McGraw-Hill, 2005

36

18


3/4/2014

Một số trường hợp ngộ độc
Paracetamol

Đường Rumark-Matthew

37

Một số trường hợp ngộ độc
Paracetamol

FRED F. FERRI, FERRI’S CLINICAL ADVISOR, Elservier, 2012

38

19


3/4/2014

Một số trường hợp ngộ độc
Paracetamol
Thời gian

Giai
đoạn

Đặc điểm

0,5

Chán ăn, buồn nôn, nôn mửa,
đến 24 giờ mệt mỏi, xanh xao

I

24 đến 48
giờ

II

Hết các đặc điểm trên, đau góc phần tư
trên phải, tăng bilirubin, tăng thời gian
prothrombin, tăng INR, tăng transaminase
gan, thiểu niệu

39

Một số trường hợp ngộ độc
Paracetamol
Giai
đoạn

III

IV

Thời gian

Đặc điểm

72
đến 96 giờ

Rối loạn chức năng gan cực đại,
chán ăn, buồn nôn, khó chịu, nôn
mửa, kèm toan chuyển hóa, INR>6
và rối loạn chức năng thận

4 ngày
đến 2 tuần

Hết rối loạn chức năng gan ở những
người sống sót. Có thể tiến triển suy
thận thiểu niệu, ở bệnh nhân suy gan
kịch phát có thể tử vong.
40

20


3/4/2014

Một số trường hợp ngộ độc
Paracetamol
(NAC)

41

Một số trường hợp ngộ độc
Paracetamol

Ngộ độc cấp :


Than hoạt tính, 1 g / kg trong vòng 4 giờ



N-acetylcystein: Điều trị nếu nồng độ ≥ 4 giờ ở trên mức
dưới (Hoa Kỳ) hoặc trên mức trên (châu Âu và Canada)

Liều:

Liều tấn công: 140 mg / kg PO một lần
Duy trì: 70 mg / kg PO mỗi 4 giờ x 17 liều

42

21


3/4/2014

Một số trường hợp ngộ độc
2. Benzodiazepin

43

Một số trường hợp ngộ độc
Benzodiazepin


Ức chế thần kinh trung ương: lú lẫn, buồn ngủ, hôn mê..



Giảm chức năng vận động: giảm thời gian phản ứng,
giảm trương lực.



Mất trí nhớ hay suy giảm trí nhớ ngắn hạn.



Suy giảm nhận thức, mất điều hòa



Ức chế tim mạch và hô hấp nhẹ
44

22


3/4/2014

Một số trường hợp ngộ độc

45

Một số trường hợp ngộ độc
Benzodiazepin


Đường hô hấp: hút…



Thở: Đặt nội khí quản với thở máy / nếu cần



Tuần hoàn: Truyền dịch và dopamin / nếu cần



Khác:
Đánh giá tình trạng hạ đường huyết
Than hoạt tính
Nguyên nhân khác của tình trạng hôn mê
46

23


3/4/2014

Một số trường hợp ngộ độc
Benzodiazepin


Flumazenil

Chỉ định: quá liều benzodiazepin
Chống chỉ định:
(a) Tiền sử động kinh
(b) Sử dụng benzodiazepin mãn tính
(c)

Đang sử dụng các thuốc chống trầm cảm, phenothiazin,
cocain
47

Một số trường hợp ngộ độc
Benzodiazepin


Flumazenil

Liều lượng:


Người lớn: từ 0,5-5 mg



Trẻ em: từ 0,005-0,2 mg / kg

48

24


3/4/2014

Một số trường hợp ngộ độc
3. Ethanol

49

Một số trường hợp ngộ độc
CH3CH2OH

Ethanol

Ethanol
NAD+
NADH + H+
CH3CHO
Acetaldehyd
NAD+
NADH + H+

+ H2O
Aldehyd dehydrogenase
CH3COOAcetat
Acetyl CoA
CO2 + H2O

50

25