TIẾP cận hệ THỐNG để đọc kết QUẢ MRI cột SỐNG THẮT LƯNG

TIẾP CẬN HỆ THỐNG ĐỂ ĐỌC KẾT QUẢ MRI
CỘT SỐNG THẮT LƯNG
BS.CKII. Cao Thiên Tượng– khoa CDHA BVCR

Chụp MRI cột sống thắt lưng là một trong những khảo sát MRI
thường nhất ở MỸ. Trong bài này, các tác giả đề xuất một các tiếp cận hệ
thống để đọc kết quả MRI. Sự đánh giá có thể khác nhau dựa vào sở thích
riêng và bệnh cảnh lâm sàng riêng biệt. Tác giả cũng nhấn mạnh các bệnh lý
thường gặp, giải phẫu MRI đúng đắn và các cạm bẫy chẩn đoán thường gặp.
Các hình ảnh MRI bình thường và bất thường cũng được đưa ra.
Chụp MRI cột sống thắt lưng là một trong những khảo sát MRI
thường nhất ở MỸ, phản ảnh không chỉ do tần suất đau lưng cao mà còn nhờ
các tiến bộ mới đây của kỹ thuật MRI cho phép phát hiện và mô tả chính xác
bệnh lý cột sống. Việc xác định nguyên nhân bị phức tạp thêm do đau lưng
thường có nhiều yếu tố và các bất thường giải phẫu không nhất thiết diễn
giải được các triệu chứng lâm sàng. Do đó các bác sĩ hình ảnh chấp nhận
rằng, trong hầu hết các trường hợp, chỉ có thể gợi y nguyên nhân có thể gây
đau lưng và nó còn là vấn đề quan trọng cho các bác sĩ lâm sàng tham khảo
để kết hợp các dấu hiệu trên MRI với các dấu hiệu lâm sàng của bệnh nhân.
Để phát huy tối đa tính hữu ích của đánh giá hình ảnh cho bệnh nhân và cho
bác sĩ chỉ định cần phải dùng cách tiếp cận hệ thống trong khi đọc kết quả
MRI cột sống thắt lưng. Các tiếp cận được đề nghị sau đây là một trong
nhiều cách tiếp cận có thể có mà một nhà hình ảnh học đề xuất, và việc đánh
giá có thể khác nhau, dựa vào sở thích riêng và bệnh cảnh lâm sàng riêng
biệt. Mặc dù bài này không có dự định là một bài viết tổng quan, hoàn
chỉnhđầy đủ về bệnh lý cột sống thắt lưng, các tác giả cũng nhấn mạnh các
bệnh lý thường gặp, giải phẫu MRI đúng đắn và các cạm bẫy chẩn đoán
thường gặp. Các hình ảnh MRI bình thường và bất thường cũng được đưa ra,
nhưng việc bàn luận chi tiết các khía cạnh của MRI cột sống gồm kỹ thuật,
các chuỗi xung, hình ảnh cột sống sau phẫu thuật, danh pháp của bệnh lý đĩa
đệm nằm ngoài sự xem xét của bài này.

BÀN LUẬN
Một tiếp cận có hệ thống giúp đánh giá toàn bộ cột sống và có thể giúp tránh
1


bỏ sót các phần đánh giá giải phẫu khi xem xét kỹ việc đánh giá MRI cột
sống thắt lưng. Việc đánh giá tuần tự như sau về các yếu tố giải phẫu cột
sống thắt lưng có thể được dùng để bảo đảm việc đánh giá đầy đủ và nhất
quán.
Khái quát chung
Đánh giá bước đầu của cột sống thắt lưng phải bắt đầu bằng việc đánh
giá hình thái chung. Tình trạng chung hoặc toàn bộ của cột sống là gì khi
thấy trên hình sagittal (coronal nếu có chụp)? Cần phải xác định một các
nhanh chóng bất kỳ một bằng chứng đại thể của chấn thương mới đây hoặc
di căn hoặc một bằng chứng của bệnh lý tuỷ xương lan toả, cần phải xem xét
đến việc có u hay nhiễm trùng không; hoặc nếu trường hợp đơn giản cần xác
định đặc điểm của các loại thoái hoá (là bệnh cảnh thường gặp nhất). Khi
một phần của đánh giá hình thái toàn thể ban đầu, có thể hình thành nên
được một ý tưởng chung về độ nặng của bệnh. Có thể bắt đầu với hình ảnh
sagittal T2W hoặc STIR (hình 1 chỉ ra giải phẫu cột sống bình thường).

Hình 1. Hình T2W FS sagittal giữa cột sống thắt lưng ở bệnh nhân nam trẻ.
Đỉnh của nón tủy nằm ngang mức giữa T12 (mũi tên trắng cong) với các rễ
chùm đuôi ngựa bình thường (mũi tên trắng). Dây chằng dọc sau màu đen,
mỏng (mũi tên trắng hướng xuống dưới) liên tục với mặt trước bao màng
2


cứng. Mặt sau bao màng cứng mỏng màu đen(một số đầu mũi tên) với mỡ
noài màng cứng nằm ngay phía sau (mũi tên trắng chéo). Ghi nhận vùng

chuyển tiếp sắc nét (mũi tên trắng ngắn hướng lên) giữa nhân đĩa đệm chứ
nước và bao xơ màu đen. Khe nhân đĩa dạng đường, tín hệu thấp là dấu
hiệu sớm của thoái hóa (mũi tên trắng ngắn hướng ra sau). Khe nhân đĩa xơ
kín đáo hơn cũng thấy ở tầng đĩađệm ngay phía dưới. Tín hiệu cao trên T2
hình tam giác kéo dài ở phía sau thân sống L4 là mỡ bao xung quanh đám
rối tĩnh mạch nền đốt sống (mũi tên dài hướng về phía sau) với đám rối
Batson là tín hiệu cao T2 ngay phía sau/cạnh vỏ thân sống phía sau (đầu
mũi tên đen).

Đánh giá độ thẳng cột sống / dây chằng
Ngay sau khi đánh giá hình thái chung, có thể đánh giá độ thẳng cột sống.
Tất cả các thân sống duy trì mối quan hệ bình thường với thân sống kế cận
và các thân sống có thẳng đúng hay không (tức là vỏ xương phía sau, trước
và bên tiếp giáp nhau thẳng trục)?. Trong trường hợp chấn thương mới, một
dấu hiệu của sai trục cần phải loại trừ gãy xương đi kèm. Trong trường hợp
không có chấn thương cấp, nguyên nhân thường gặp nhất của độ thẳng thân
sống bất thường hoặc bán trật thân sống là trượt thoái hóa.
Trượt một thân sống so với thân sống khác có thể theo bất kỳ một hướng
nào nhưng thường gặp nhất là trượt ra trước. Cần phải chú ý đến khuyết eo
đốt sống (được nghĩ là do bNm sinh hoặc do vi chấn thương tái đi tái lại mạn
tính), đặc biệt là khi phát hiện trượt ra trước (hình 2A). Khuyết eo thường
gặp nhất ở mức L4 và L5 và có thể kết hợp với xơ hoặc chai ở cạnh vùng
khuyết.

A
3


B

C

Hình 2. (A) Axial T2W thấy khuyết eo mạn tính hai bên (mũi tên trắng). (B)
hình sagittal T2w cho thấy dây chằng gian gai (đầu mũi tên) và dây chằng
trên gai (mũi tên trắng lớn) bình thường, là các thành phần của phức hợp
dây chằng sau. Dây chằng dọc trước (mũi tên trắng nhỏ) bám chặt vào thân
sống và phần trước đĩa đệm và khó xác định. Dây chằng dọc sau (đầu mũi
tên đen) bám ít chặt hơn với phần sau thân sống và đĩa đệm ngay phía bên
đường giữa và thường dễ xác định hơn. (C) Hình sagittal T1W cho thấy sự
di trú xuống dưới của mảnh thoát vị (mũi tên trắng) dọc theo khoang ngoài
màng cứng phía trước ở ngang mức L5-S1. Mỡ ngoài màng cứng thấy ở
phía trên và phía dưới của mảnh đĩa đệm (mũi tên đen).
Phát hiện khuyết eo trên MRI có thể không dễ và có thể gặp khó khăn để
phân biệt các cấu trúc eo bị hẹp rõ rệt góp phần gây trượt do thoái hóa với
gãy eo kín đáo do trượt gây hủy eo (khuyết eo hoàn toàn). Mỏng hoặc hủy
eo đã được phân loại với ít nhất hai hệ thống phân loại MRI khác nhau.
Vùng eo được nhìn thấy rõ nhất trên hình sagittal T1W hoặc hình GRE 2D
hoặc 3D. Hình ảnh và hình thái của eo thường được xác định trên một trong
các loạt hình này.
Một hệ thống phân loại hoặc phân độ tổn thương eo bằng cách là có hay
không bất thường tín hiệu tủy xương liên tục khắp eo (độ 1), eo có xơ xương
(độ 2), hoặc không xác định (độ 3). Cũng hệ thống phân loại này phân biệt
mất liên tục vỏ xương một bên (độ 4a) và mất liên tục vỏ xương liên quan
với cả phần trước và phần sau của eo (độ 4b). Các dấu hiệu hình thái thấy
trên hình ảnh cắt lớp có thể kết hợp với thông tin sinh lý từ SPECT. Tăng
hấp thu trên SPECT chứng tỏ gãy eo hoặc thoái hóa nặng ở vùng này.
4


Hệ thống phân loại hoặc phân độ sử dụng kết hợp các dữ liệu này đã được

đưa ra. Theo hệ thống này, các thay đổi độ 0 và độ 1 tương ứng theo thứ tự
với eo bình thường hoặc phản ứng stress ở vùng này.Độ 2 là gãy không hoàn
toàn, độ 3 và độ 4 là gãy toàn toàn (gãy cấp độ 3 và gãy mạn tính độ 4).
Xác định kích thước tương đối của ống trung tâm có thể giúp phân biệt
hai loại trượt cơ bản. Khi eo còn nguyên (trượt do thoái hóa), thì hẹp ống
trung tâm do hiệu ứng thắt lại khi đốt sống trượt về phía trước so với đốt
sống kế cận. Độ mất vững bị nặng thêm do thoái hóa phì đại ở diện khớp.
Kiểu trượt, hủy eo khác có khuyết eo hai bên và làm rộng ống trung tâm
do sự đẩy lệch về phía trước của các thành phần cung trước phần khuyết eo
so với phần sau của cung thần kinh. Phần sau của cung thần kinh còn lại
bong khỏi phần trước vì khuyết eo và gây rộng ống sống trung tâm. Trong
trượt hủy eo, cần phải nhớ rằng, mặc dầu ống trung tâm rộng hơn, có thể
phát sinh hẹp ngách bên vì sự hiện diện của phần xơ xương. Cũng không
được nhầm phần eo xơ xương còn nguyên với hủy eo.
Khi không có gãy hoặc trượt, độ cong cột sống bất thường cũng có thể
chỉ do tổn thương dây chằng. Vì là một phần của đánh giá độ cong cột sống,
các dây chằng dọc trước, dọc sau và các thành phần của phức hợp dây chằng
sau (gồm dây chằng gian gai và trên gai và bao khớp liên mấu sau) cần phải
đợc xem xét để tìm tổn thương (hình 2B).
Toàn bộ các dây chằng này nhìn thấy rõ nhất trên hình sagittal chuỗi
xung nhạy dịch (STIR hoặc T2W FS). Khi xem xét dây chằng dọc sau, cần
phải nhìn kỹ cạnh bên đĩa đệm (đặc biệt ở vòng xơ noài cung). Các bờ bên
của dây chằng dọc sau không bám trực tiếp với phần sau của đĩa đệm và tạo
ra một khoang giữa dây chằng dọc sau và đĩa đệm. Khoang này là khoang
ngoài màng cứng phía trước và có thể bị thoát vị đĩa đệm hoặc mảnh đĩa
đệm chiếm chỗ (hình 2C). Thoát vị đĩa đệm ra sau cũng có thể gây biến dạng
khu trú dây chằng dọc sau, nhưng sự hiện diện của mất liên tục dây chằng
(đôi khi kèm phù/xuất huyết mô mềm kế cận hoặc mất độ cong sinh lý cột
sống) là một dấu hiệu của rách hoặc thủng dây chằng. Trong trường hợp
chấn thương cấp, các vùng tăng tín hiệu và dày dây chằng dọc sau có thể

thấy trong rách một phần. Các dây chằng không tổn thương có tín hiệu đen,
mỏng và thẳng. Cột sống thắt lưng bình thường có độ cong ưỡn.

5


Đánh giá các cấu trúc chứa tủy xương
Các cấu trúc chứa tủy xương cần phải được đánh giá bằng các đặc điểm tín
hiệu đúng. Các đặc điểm tín hiệu này thay đổi theo lượng các thành phần tạo
máu khi so với lượng mỡ tủy xương. Thông thường, ở bệnh nhân già có tủy
xương giàu tế bào mỡ, hình ảnh tương đối đồng nhất với những vùng đôi khi
lốm đốm không đồng nhất do có nhiều tế bào tủy xương tạo máu hơn
A
C

B
D

Hình 3. (A và B) Hình sagittal t2w và T1W ở một người già cho thấy tín hiệu
tủy xương dạng mảng không đồng nhất chủ yếu do tủy xương giàu tế bào
mỡ kèm những vùng lốm đốm của tủy xương có nhiều tế bào tủy tạo máu. (C
và D) Hình sagittal T2W và T1Wchỉ ra hemangioma tính cờ ở phần sau thân
sống L2 (mũi tên trắng) có tín hiệu cao điển hình trên t1W và T2W. (E) hình
Sagittal T2W cho tấy ốt sống viền (limbus vertebra) với mấu nhỏ chứa tủy
xương có vỏ xuơng rõ (mũi tên trắng) đó là sự tách ra một phần thân sống
hình tam giác ở bờ trước trên L5. Ghi nhận có chuyển tiếp thắt lưng cùng về
giải phẫu với đĩa đệm hình thành rõ ở S1- S2 (mũi tên đen). (F) Hình
6

sagittal T1W cho thấy giảm tín hiệu tủy xương bất thường khắp các đốt sống
thấy được tương ứng với sự hiện diện của tủy đỏ. (G) Hình sagittal T2W chỉ
ra hẹp ống sống bẩm sinh Ống sống hẹp này bị giảm kích thước theo chiều
trước sau (các đường trắng). Ống sống này có thể rộng nhẹ khi đi từ phía
trên xuống dưới. Nguyên nhân hẹp ống sống trung tâm này là do chân cung
(cuống) ngắn bẩm sinh .
Sau khi xem xét thân sống, cần phải nhớ xem xét các phần khác của đốt
sống, gồm cuống, bản sống, mấu khớp trên và dưới, mỏm ngang và mỏm
gai. Đánh giá này để phát hiện tổn thương khu trú. Tổn thuơng lành tính
thường gặp là hemangioma thân sống (điển hình tín hiệu cao tương đương
hoặc cao hơn tủy xương kế cận trên T1W và tín hiệu cao T2w ) (hình 3 C,
D), đảo xương có tín hiệu thấp trên tất cả các chuỗi xung và viền bờ bàn chải
đặc trưng không phải luôn luôn thấy trên MRI.
Cũng có thể ghi nhận biến thể bình thuờng như đốt sống viền. Thân sống
viền do tách một phần tam giác của mấu vòng thân sống (apophysis), có thể
sau chấn thương hoặc bẩm sinh và có thể liên quan tới viền thân sống phía
trước hoặc phía sau. Biến thể bình thường này thường gặp ở bệnh nhân bệnh
Scheuermann. Bệnh nhân bị bệnh Scheuermann cũng có thể có Schmorl’s
node, thoát vị trong thân sống thường gặp trên khảo sát MRI. Chúng có hình
ảnh điển hình trên hình cắt lớp, với đĩa đệm nhô vào trong thân sống qua chỗ
khuyết ở bề mặt thân sống.
Tổn thương nhiều ổ mà không có tiêu chuẩn cho bệnh lý lành tính cần phải
đặc vấn đề cho bệnh lý di căn hoặc đa u tủy. Tăng lượng tủy đỏ (biểu hiện là
giảm tín hiệu trên t1W và tăng tín hiệu trên T2W) có thể gặp trong suy yếu
chuyển đổi tủy xương (từ tủy đỏ sang tủy vàng) hoặc trong đảo ngược lại tủy
đỏ (từ tủy vàng chuyển thành tủy đỏ) và có thể ặp trong các tính trạng thiếu
máu như bệnh thiếu máu mạn, thiếu máu hồng cầu hình liềm và thalassemia
(hình 3F).
Cuối cùng, cần phải kiểm tra xem có bất kỳ một bằng chứng nào của bệnh lý
thâm nhiễm mỡ tủy xương (ví dụ, Leukemia, lymphoma, bệnh Gaucher, u

hạt bạch cầu ưa acid hoặc mucopolysaccharidosis) hoặc nếu thiếu hụt dạng
tủy, ở đó tế bào mỡ thay thế các thành phần tạo máu (như gặp trong thiếu
máu bất sản, xạ trị và hóa trị).

7


Cuống sống và các vùng eo, đặc biệt, cần đánh giá liên quan với u hoặc gãy
xương. MRI có ưu điểm hơn CT trong đánh giá phần xương xốp, ở đó có thể
cho thấy phù trong xương sau tổn thương do ép, điều này thường đi trước
gãy eo rõ rệt. PHát hiện sớm điều này để điều trị sớm.
Ngoài việc đánh giá cuống sống trong u, cuống sống có thể đánh giá nhanh
trên hình coronal (nếu có) và trên hình Axial để đánh giá hẹp gian cuống.
Loại hẹp này thương ghi nhận trên hình axial trong trường hợp bất sản sụn,
trong đó khoảng cách ngang gian cuống bị giảm; và trên hình sagittalở ệnh
nhân có chân cung ngắn (theo chiều trước sau). Hẹp khoảng gian cuống cần
phải ghi nhận ở cả chiều trước sau và chiều trong ngoài vì giảm khoảng cách
này phù hợp với chẩn đoán hẹp ống sống bẩm sinh (ngược với hẹp do thoái
hóa, sẽ nói sau) (hình 3G). Khi có lớn cuống sống cần phải lưu ý đến khả
năgn bệnh Paget. Lớn cuống sống có thể gây hẹp ngách bên hoặc lỗ liên
hợp.
Cuối cùng, sữ hiện diện của phù tủy xương là manh mối của chấn thương,
thiếu máu, nhiễm trùng và u kế cận. Nếu không có các nguyên nhân đó, thì
có thể xem xét đến phù vô căn. Một ví dụ của tủy xương bình thờng theo độ
tuổi được đưa ra ở hình 1.
Đánh giá 3 C
Các nhà hình ảnh học nên đánh giá 3 C theo thứ tự:
-Tủy (Cord)
-Nón tủy (Conus medullarir)
-Các rễ thần kinh chùm đuôi ngựa (Cauda equina nerve roots)

Đánh giá chính xác các cấu trúc này để bảo đảm không có u hoặc bất thường
tín hiệu khác, kích thước cấu trúc hoặc hình thái.
Nón tủy cần phải xem xét các dấu hiệu của tủy bám thấp (tethering) (từ là
đỉnh chóp tủy nằm thấp dưới khoang đĩa đệm L1-L2 hoặc dây tận có đường
kính dày hơn 2mm). Chùm đuôi ngựa bình thường là một bó các rễ thần
kinh có đường bờ trơn láng, dạng đờng và mỏng nằm bên dưới nón tủy. Mỗi
rễ tần kinh riêng biệt, chạy theo hướng chéo-trước trên mặt phẳng sagittal,
8


ngang qua ống trung tâm trước khi vào lỗ liên hợp. Sự kết thành nhóm hoặc
dính có thể nghi ngờ viêm màng nhện. Hình ảnh bình thường của tủy thấp,
nón tủy và các rễ thần kinh chùm đuôi ngựa được chỉ ra ở hình 4 A, B.

Hình 4. (A) Hình MR bình thường của tuỷ thấp (mũi tên dài), nón tuỷ (mũi
tên ngắn) và chùm đuôi ngựa (đầu mũi tên). (B) hình axial T2W cho thấy mô
mềm bình thường của ống sống trung tâm. Khoang mỡ ngoài màng cứng
phía sau thấy rõ (đầu mũi tên). Bờ ngoài bên phải của bao màng cứng được
minh hoạ bằng mũi tên trắng. Ghi nhận hình ảnh đối xứng bình thường của
rễ thần kinh chùm đuôi ngựa (mũi tên đen).
Xem xét các khớp, ống sống trung tâm và ngách bên
Các khớp, ống sống trung tâm và ngách bên cần phải được xem xét cNn
thận, gồm đánh giá thoái hoá khớp liên mấu sau (khớp động) và khớp đốt
sống-đĩa đệm (khớp bán động). Các khớp liên mấu sau và khớp đốt sống-đã
đệm hợp thành phức hợp ba khớp của khớp liên đốt sống.
Khớp liên mấu sau bình thường giống như một khớp động bình thường khác,

9

thấy bờ vỏ xương trơn láng và sụn khớp đồng nhất trơn láng và không có
một lượng dịch đáng kể nào và tăng sinh xương.
Dây chằng vàng bình thường mỏng, có tín hiệu thấp. Khi dây chằng vàng
bình thường, đó là một cấu trúc thấy không rõ nằm dọc theo bờ trong của
bản sống. Dày dây chằng vàng do thoái hoá là một trong những nguyên nhân
chủ yếu của hẹp ống sống trung tâm và ngách bên (hình 5A).

10


11


12


Hình 5 (A) hình axial T2W cho thấy thoái hoá dày và không đều dây chằng
vàng (đầu mũi tên). Phì đại dây chằng vàng làm hẹp phần sau ống sống và
gây hẹp ống sống trung tâm mắc phải. (B) Hình axial T2w cho thấy thoái
hoá phì đại khớp liên mấu sau (đầu mũi tên chỉ ở khớp bên phải). Thoái hoá
phì đại này gây hẹp ống sống trung tâm và bên. (C) hình Axial T2W cho
thấy vùng tăng tín hiệu ngay ở phía trước trong của khớp liên mấu sau bên
phải (mũi tên trắng lớn), phù hợp với nang của khớp liên mấu sau, nang này
xâm lấn vào ống trung tâm và nghách bên. Ghi nhận có dịch của khớp liên
mấu cùng bên (mũi tên trắng nhỏ). Đây là tràn dịch khớp liên mấu lượng ít.
(D) Hình sagittal T1W cho thấy bệnh lý thoái hoá đĩa đệm nặng ở ngang
mức L5-S1 (mũi tên trắng dày). Cũng ghi nhận thoát vị đĩa đệm ra sau đi
kèm và phức hợp gai xương - đĩa đệm L5-S1 (mỏng mũi tên trắng). Phần
còn lại của các đĩa đệm cốt sống thắt lưng tương đối bình thường. (E) Hình
sagittal T2W (trái) và T1W (phải) cho thấy thoái hoá mModic type I ở bề

mặt thân sống. Thay đổi type I là phù tuỷ xương ngay bên duới bề mặt thân
sống. Phù tăng tín hiệu trên T2W (Mũi tên trắng trên hình T2W bên trái) và
từ trung gian đến giảm tín hiệu trên T1W (Mũi tên trắng trên hình T1W bên
phải). (F) hình sagittal T1W cho thấy thoái hoá Modic type II của bề mặt
thân sống (mũi tên trắng), có đặc điểm tín hiệu mô mỡ trên tất cả các chuỗi
xung. Các thay đổi tín hiệu thoái hoá bề mặt thân sống lan nhẹ vào phần
dưới thân sống L3 (Mũi tên trắng dày hơn ) hơn là vào phần trên của thân
sống L4 kế bên (mũi tên trắng mỏng hơn). (G) hình sagittal T2w cho thấy tín
hiệu cao khu trú ở phần sau đĩa đệm L4-5 và L5-S1. Các vùng khu trú tăng
tín hiệu này phù hợp với rách vòng xơ chu vi ở L4-5 và L5-S1 (mũi tên
13


trắng). Rách vòng xơ này có thể có hoặc không có triệu chứng. Ghi nhận
mất phân biệt giữa nhân đĩa và vòng xơ (mũi tên trắng ngắn) phản ảnh mất
nước trong nhân đĩa đệm. (H) Hình axial T2W qua cột sống vùng giữa thắt
lưng cho thấy dày dây chằng vàng (đầu mũi tên trắng nhỏ) và thoái hoá phì
đại khớp liên mấu (mũi tên trắng dài lớn hơn). Cũng thâấ một lượng dịch rất
nhỏ trong khoang khớp liên mấu sau bên phải (mũi tên trắng nhỏ hơn). Các
thay đổi thoái hoá này, kết hợp với lồi đĩa đệm đáy rộng (đầu mũi tên trắng
lớn) dẫn đến hẹp ống sống trung tâm mức độ vừa ngang mức này. Ghi nhận
rằng hình dáng ống sống trung tâm bị hẹp (đường chấm trắng) có hình ba lá.
(I) Hình T2W sagittal (trái) và Axial (phải) cho thấy vị trí giải phẫu vùng I
của đường đi rễ thần kinh (chữ thập trắng trên cả hai hình sagittal và axial).
Vùng I gồm ngách bên (hay vùng ra) và ở phía trong hoặc trung tâm của
cuống sống tương ứng. (J) Hình T2W sagittal (trái) và Axial (phải) cho thấy
vị trí giải phẫu vùng II của đường đi rễ thần kinh (còn được gọi là lỗ liên
hợp). (Vùng II được chỉ ra bằng chữ thập trắng trên cả hai hình sagittal và
axial). Vùng này được xác định là khoang giữa các cuống. (K) Hình sagittal
T2W của lỗ liên hợp bên (P) cho thấy hạch rễ thần kinh lưng (mũi tên trắng

nhỏ hơn hướng về phía sau) nằm ở phần trên của lỗ liên hợp
Các mạch máu nhỏ (mũi tên trắng lớn hơn hướng về phía trước) thấy chạy
về phía ngách dưới của lỗ liên hợp (đầu mũi tên trắng). (L) Hình T2W
sagittal (trái) và Axial (phải) cho thấy vị trí giải phẫu vùng III (vùng thoát
ra) (Vùng III được chỉ ra bằng chữ thập trắng). Phần này của lỗ liên hợp nằm
ngoài ống sống.
Các tối ưu để xem xét phức hợp ba khớp là bắt đầu đánh giá trên mặt phẳng
sagittal, rồi sau đó trên mặt cắt axial. Thoái hoá phì đại khớp liên mấu sau có
thể gây hẹp ống sống bên và trung tâm (Hình 5B).
Nếu một cấu trúc dạng nang nhìn thấy gần diện khớp liên mấu sau, đó
thường là nang khớp liên mấu sau do thoái hoá (Hình 5C). Sau khi ghi nhện
khớp liên mấu sau, điểm kế tiếp của việc đánh giá là xác định có sự chèn ép
từ nang vào các thành phần thần kinh xung quanh không. Người ta cũng báo
cáo về đánh giá định lượng thoaá hoá khớp liên mấu (nhẹ, trung bình, nặng).
Các triệu chứng gây ra do chèn ép thần kinh từ nang khớp liên mấu có thể
giống với triệu chứng gây ra do thoát vị đĩa đệm. Việc liên hệ đến sự hiện
diện và vị trí của nang khớp liên mấu xác định có hay không có nang khớp
liên mấu có thể là nguồn gốc gây triệu chứng của bệnh nhân. Thông tin này
có thể giúp định hướng điều trị thêm (tức là, hút nang, mở cửa sổ, loại bỏ
bằng phẫu thuật).

14


Người ta cho rằng, phần quan trọng nhất của đọc một phim MRI là đánh giá
khớp đĩa đệm - đốt sống. Mặt cắt sagittal là tối ưu để chỉ ra bệnh lý đĩa đệm
(Hình 5D). Các dấu hiệu sớm này gồm mất dịch trong nhân đĩa và tăng hàm
lưọng collagen, dẫn đếm giảm tín hiệu phần trung tâm đĩa đệm trên T2W.
Dầu hiệu khác của thoái hoá đĩa đệm là nhòe vùng chuyển tiếp giữa nhân đĩa
và bao xơ, sau đó là hẹp khoang đĩa đệm.

Mất chiều cao đĩa đệm và các thay đổi bề mặt thân sống/xương duới sụn đôi
khi có thể dẫn đền hình ảnh phá huỷ với thay đổi thoái hoá bề mặt thân sống
gọi là thoái hoá Modic. Cần phải bàn luận về mất chiều cao đĩa đệm rõ rệt và
các thay đổi thoái hoá bề mặt thân sống vì sự hiện diện của các thay đổi này
có thể liên quan với kết quả điều trị ít lý tưởng hơn khi điều trị các bệnh
nhân này bằng các kỹ thuật như giải ép đĩa đệm qua da hoặc thay thế đĩa
đệm nhân tạo. Bệnh nhân có thoái hoá đĩa đệm và thoái hoá bề mặt thân
sống có lẽ cần điều trị bằng cách lám dính các thân sống hơn.
Cần biết phân biệt giữa ba kiểu thoái hoá bề mặt thân sống của Modic. Kiểu
I có đặc điểm là tín hiệu phù, tín hiệu trung gian trên T1W và cao trên T2W
(Hình 5E). Kiểu II có tín hiệu mỡ (hình 5F) và kiểu III là xơ xương, có tín
hiệu thấp trên T1W và T2W.
Khi đãi đệm bị thoái hoá hoặc chấn thương cấp, có thể gây rách vòng xơ.
Rách vòng xơ là rách các bó sợi collagen xung quanh nhân đĩa bên trong.
Rách vòng xơ là một phần của thoát vị đĩa đệm và thường là yếu tố đi trước
thoát vị nhân đĩa (hình 5G). Phần sau bên của bao xơ cần phải được xem xét
kỹ vì đây là vùng thường bị rách bao xơ. Sự rách và phá vỡ vòng xơ có thể
cho phép dây thần kinh phát triển vào bên trong, được cho là nguồn gốc gây
đau lưng vì sự hiện diện của các receptor cảm thụ đau trên các dây thần kinh
này. Rách vòng xơ ngang hoặc viên chu cần phải được ghi nhận nhưng
thường không liên quan với triệu chứng lâm sàng và có thể chỉ là dấu hiệu
tình cờ. Kiểu rách toả vòng thường gây đau.
Đôi khi, bệnh lý thoái hoá đĩa đệm nặng có thể giống nhiễm trùng và việc
phân biệt bệnh lý thoái hoá với viêm đốt sống - đĩa đệm thuờng dựa trên lâm
sàng hơn là dựa vào các dấu hiệu MRI. Tuy nhiên, một số dấu hiệu MRI có
thể gợi ý nhiễm trùng hơn thoái hoá. Các dấu hiệu này gồm khối mô mềm
cạnh sống (như viêm tấy hoặc abscess) và dịch trong đĩa đệm. Quá trình
15

bệnh lý gốc nào là nguyên nhân của nhiễm trùng hoặc thoái hoá, cần phải trả
lời câu hỏi như vậy: Có hẹp ngách bên hoặc ống sống trung tâm liên quan
với các chất nhiễm trùng (hay thoái hoá) lan vào khoang ngoài màng cứng?
Một phương pháp hình ảnh có ích ứng dụng vào việc phát hiện hẹp ống sống
là tìm kiếm hình ba lá. Hình ba là một hình hơi tam giác chứng tỏ hẹp ống
sống trung tâm ở thắt lưng và thường do phì đại dây chằng vàng và lồi đĩa
đệm hoặc thoát vị (hình 5H). Gai xương phía sau hoặc thoái hoá khớp liên
mấu cũng có thể góp phần gây hình ảnh này của ống sống. Mặc dầu các tác
giả không bàn luận sự khác biệt trong các kiểu khác nhau và vị trí của thoát
vị đĩa đệm (tức là lồi so với protrusion so với extrusion) và dẫn tới hẹp ống
trung tâm/ngách bên/lỗ liên hợp. Điều này buột tất cả các thầy thuốc liên
quan đến việc đọc kết quả hình ảnh cột sống phải thống nhất việc sử dụng
chung một thuật ngữ. Danh pháp mô tả chuẩn để mô tả thoát vị đãi đệm cột
sống thắt lưng đã đuợc giới thiệu vào năm 2001 khi một lực lượng uỷ nhiệm
kết hợp từ Hội cột sống Bắc Mỹ, Hội X quang cột sống Mỹ và Hội X quang
thần kinh Mỹ đã đưa ra danh pháp chuẩn và hệ thống phân loại.
Mặc dầu nguyên nhân thoái hoá của hẹp ống sống trung tâm ở một mức đĩa
đệm gồm lồi hoặc thoát vị đĩa đệm, nguyên nhân thường gặp nhất của hẹp
ống sống là phì đại dây chằng vàng, trược cột sống và di lệch khớp liên mấu
sau. Các bệnh lý khác như thay đổi sau chấn thương hoặc sau phẫu thuật, ác
tính, bệnh Paget và nang hoạt dịch cũng có thể góp phần gây hẹp ống sống.
Sự bắt chẹn rễ thần kinh khi chúng chạy từ phân trung tâm của ống sống đến
đám rối thắt lưng cùng là nguyên nhân thường gặp gây khó chịu và thuờng
thấy ở bệnh nhân đau lưng và các triệu chứng rễ. Các dây thần kinh này có
thể bị bắt chẹt ở bất kỳ một điểm nào trên đường đi và hiểu biết đúng giải
phẫu đường đi của rễ thần kinh giúp phát hiện bệnh lý có thể gây bắt chẹn rễ
thần kinh. Nếu khảo sát MRI cột sống thắt lưng gồm mặt phẳng coronal
(nhiều bệnh viện bỏ qua hình coronal trong khảo sát MRI cột sống thắt lưng
thường quy nhưng dùng nó trong đánh giá vẹo cột sống), có thể dùng để
đánh giá ba vùng được mô tả của hẹp ngách bên. Nếu không có coronal, mặt

cắt axial có thể dùng để đánh giá vùng bắt chẹn thần kinh. Vùng I gồm
ngách bên (hoặc vùng đi ra) và ở trong hoặc ở trung tâm của cuống sống. Bờ
ngoài của vùng I là bờ vỏ xương phía trong của cuống sống. Vùng II (còn
gọi là lỗ liên hợp) là khoang hoàn toàn nằm giữa các cuống và vùng III
(vùng thoát ra) là phần của đúng ngay lỗ phía ngoài ống sống (hình 5 I-L).

16


Ngách bên có thể bị hẹp do quá trình bệnh lý phía trước, thường gặp nhất là
thoát vị đãi đệm, hoặc từ quá trình bệnh lý phái sau ngoài/dưới như thoái
hoá phì đại khớp liên mấu (phần duới của ngách được bao bọc phía duới bởi
diện khớp trên từ đốt sống bên dưới). Vùng II dễ bị hẹp do cử động của
khớp liên mấu và do thoái hoá phì đại khớp liên mấu. Vùng III thường bị
hẹp do thoát vị đĩa đệm bên xa (ngoài lỗ liên hợp).
Cuối cùng, đọc từng tầng một về hẹp ống sống và ngách bên và bất kỳ một
tổn thương thần kinh liên quan giúp truyền đạt thông tín rõ và chính xác. Có
thể đọc kết quả như sau:
T12-L1: (tầng này hầu như luôn bình thuờng)
L1-L2: (tầng này thường bình thuờng)
L2-L3: (thoái hoá nhẹ thuờng gặp ở tầng này)
L3-L4: (thoái hoá nặng hơn thuờng bắt đầu ở tầng này)
L4-L5: (tầng này thường bị thoái hoá nặng hơn)
L5-S1: (tầng này thuờng thoái hoá sụn liên đốt sống nặng nhất, nhưng tổn
thương thần kinh ít gặp hơn tầng L4-L5)
Thoái hóa cột sống rất thường gặp và là một thành phần bình thường của lão
hóa cột sống. Ngoài các thay đổi thoái hóa ghi nhận không phù hợ p với tuổi
bệnh nhân, cần phải ghi nhận bất kỳ một hiệu ứng choán chỗ đáng kể nào
mà gai xương tác động vào mô mềm phía trước. Thoái hóa cột sống cần
phân biệt với cầu gai, là biểu hiện của cốt hóa vòng xơ đĩa đệm và thường

gặp trong các bệnh lý khác.
Xem xét mô mềm cạnh sống và các thành phần xương khác
Cuối cùng, người làm hình ảnh học cần xem xét mô mềm cạnh sống và các
thành phần xương khác. Mô mềm sau phúc mạc nhìn thấy được (gồm ộng
mạch chủ, thận và cơ psoas) có thể thấy trên hình axial. Tường gặp nang
thận và thận ứ nước và tuyến thượng thận thường cho ảnh trên hình axial
MRI. Abscess cơ psoas có thể gặp trong viêm đốt sống - đĩa đệm, u thận có
thể ghi nhận trên hình axial, và bất kỳ một bệnh lý sau phúc mạc nào có thể
phát hiện được bằng cách xem xét kỹ mô mềm sau phúc mạc. Xương cùng
và khớp cùng chậu cũng được cho ảnh ở các mức độ khác nhau và các vùng
này cần nhìn nhanh để loại trừ bệnh lý không được nghi ngờ rõ rệt, như gãy
17


suy yếu xuơng cùng và viêm khớp cùng chậu. Bệnh lý thoái hóa ở các vùng
này rất thường gặp và cần ghi nhận như là một phần của việc đánh giá toàn
thể.
Lời cảnh báo cuối cùng là tất cả các dấu hiệu MRI bất thường cần phải kết
hợp với lâm sàng vì nhiều bậnh nhân không có triệu chứng có thể có dấu
hiệu MRI bất thường. Mặc dù các bất thường sụn, gân và dây chằng ở khớp
gối và khớp vai thường có triệu chứng ở vùng đó, các bất thường giải phẫu ở
cột sống thắt lưng có thể không nhất thiết có triệu chứng hoặc các vùng có
bất thường giải phẫu kín đáo hơn có thể gây triệu chứng hơn là các bất
thường giải phẫu rõ rệt. Khảo sát MRI cột sống thắt lưng thường quy cũng bị
hạn chế ở chỗ là hình ảnh hiện tại khảo sát theo cách tĩnh với tư thế cột sống
tương đối trung gian. Hẹp lỗ liên hợp và ống sống có thể thường thấy ở từ
thế gập và ưỡn, xoay và uốn cong sang bên để có độ lớn hơn tư thế hình ảnh
trung gian thường quy.
TÓM TẮT
Tiếp cận hệ thống để đọc kết quả MRI cột sống thắt lưng có thể tóm tắt như

sau:
1. Xem xét chung
2. Độ cong cột sống/dây chằng
3. Các cấu trúc chứa tủy xương
4. 3C: tủy, nón tủy, chùm đuôi ngựa
5. Các khớp và ống sống (cả trung tâm và ngách bên)
6. Khác (Mô mềm sau phúc mạc, xương cùng, khớp cùng chậu)
7. Cảm nghĩ chẩn đoán ngắn gọn (nêu ra đồng thời ghi nhận rằng bác sĩ lâm
sàng cần kết hợp các dâu hiệu MRI với triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân
và các dấu hiệu khám thực thể)
Tiếp cận này cũng chỉ là một trong nhiều cách tiếp cận để đánh giá tình
trạng giải phẫu cột sống thắt lưng. Nó có thể dùng như đã trình bày hoặc
thay đổi theo nhu cầu đặc biệt hoặc theo từng người đọc. Một khi đã thiệt
lập một cách tiếp cận, cần tránh lệch tiếp cận chuẩn vì sự lặp đi lặp lại và
tính cập nhật theo một cách tiếp cận hệ thống toàn diện sẽ chắc chắn góp
phần tăng hiệu quả và độ chính xác của việc đọc kết quả.
18


BS. CKII.Cao Thiên Tượng – khoa CDHA BVCR
Dịch từ:
Systematic Approach to Interpretation of the Lumbar Spine MR Imaging
Examination Justin Q. Ly, MD
Volume 15, Issue 2, Pages 155-166 (May 2007)

19