Kết quả xử lý cấp cứu, dự phòng chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản bằng thắt vòng cao su qua nội soi và thuốc chẹn beta giao cảm không chọc lọc ở bệnh nhận xơ gan

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
===================

NGUYỄN MẠNH HÙNG

KẾT QUẢ XỬ LÝ CẤP CỨU, DỰ PHÒNG CHẢY MÁU DO
VỠ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN BẰNG THẮT VÒNG
CAO SU QUA NỘI SOI VÀ THUỐC CHẸN BETA GIAO
CẢM KHÔNG CHỌN LỌC Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI, 2012


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
===================

NGUYỄN MẠNH HÙNG

KẾT QUẢ XỬ LÝ CẤP CỨU, DỰ PHÒNG CHẢY MÁU DO
VỠ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN BẰNG THẮT VÒNG
CAO SU QUA NỘI SOI VÀ THUỐC CHẸN BETA GIAO
CẢM KHÔNG CHỌN LỌC Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN
Chuyên ngành: Nội tiêu hoá
Mã số: 62.72.01.43
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
HƢỚNG DẪN KHOA HỌC
1. PGS.TS Bùi Văn Lạc

2. PGS.TS Vũ Văn Khiên

HÀ NỘI, 2012


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả

Nguyễn Mạnh Hùng


LỜI CẢM ƠN
Tôi bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Ban Giám đốc, Phòng sau đại
học, Bộ môn Nội tiêu hóa và các Thầy cô của Học viện Quân Y đã dành
cho tôi sự giúp đỡ tận tình trong thời gian học tập và nghiên cứu tại Học
viện.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Khoa Thăm dò chức năng
Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi
hoàn thành nghiên cứu của mình.
Tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy cô trong hội đồng chấm luận án
các cấp đã đóng góp những ý kiến quý báu, sâu sắc và tỷ mỷ cho luận án
của tôi được hoàn thiện.
Tôi xin cảm ơn sự giúp đỡ nhiệt tình của tập thể Bộ môn – Khoa Nội
tiêu hóa, Khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Bạch Mai đã giúp cho tôi có
được số lượng bệnh nhân nghiên cứu.

Đặc biệt, tôi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Bùi Văn Lạc và
PGS.TS. Vũ Văn Khiên, hai người thầy đã tận tâm giúp đỡ tôi suốt những
năm tháng qua từ khi xây dựng đề cương đến khi hoàn thiện luận án.
Tôi xin cảm ơn tất cả những người bệnh đã gửi gắm lòng tin đối với đội
ngũ thầy thuốc chúng tôi. Những người bệnh vừa là đối tượng, mục tiêu và
là động lực cho mọi nghiên cứu của y học.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, người thân, bạn
bè và đồng nghiệp đã luôn dành cho tôi sự động viên giúp đỡ trong quá
trình thực hiện đề tài nghiên cứu.

Tác giả luận án

NGUYỄN MẠNH HÙNG


ĐẶT VẤN ĐỀ
Xơ gan là một bệnh hay gặp trong các bệnh đường tiêu hoá nói chung và
trong các bệnh gan mạn tính nói riêng [7], [8]. Xơ gan có thể bị tử vong do 4
nguyên nhân chính sau: Chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản (TMTQ),
hôn mê gan do suy chức năng gan, viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát và
tiến triển thành ung thư gan, mà chủ yếu là ung thư biểu mô tế bào gan [23].
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa sẽ đưa đến hình thành các búi giãn TMTQ và cổ
trướng [21], [22]. Các nghiên cứu về tiến triển tự nhiên của xơ gan cho biết:
Giãn TMTQ sẽ xuất hiện khoảng 30% ở bệnh nhân xơ gan còn bù và khoảng
60% xơ gan xơ gan mất bù [23], [66], [125], [139]. Tỷ lệ hình thành búi giãn
TMTQ hàng năm vào khoảng 8-10% [27] và búi giãn sẽ có xu hướng sẽ to dần
lên với tỷ lệ: 10-15%/ năm [26], [32], [113]. Do vậy, với những bệnh nhân xơ
gan có giãn TMTQ cần được nội soi định kỳ để đánh giá mức độ, sự tiến triển
của búi giãn TMTQ, đưa ra các biện pháp điều trị dự phòng thích hợp cho bệnh
nhân [64].

Chảy máu do giãn vỡ búi giãn TMTQ chiếm tỷ lệ 14-17% trong chảy
máu đường tiêu hóa trên [10], [11], [34] và là một trong những biến chứng
nguy hiểm nhất ở bệnh nhân xơ gan, đe dọa đến tính mạng của người bệnh và
nguy cơ tử vong rất cao nếu như không được điều trị kịp thời. Nguy cơ chảy
máu tiên phát ở bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ chiếm tỷ lệ: 12-30% [66]và
tỷ lệ tử vong giao động khoảng 30-70% [19]. Do vậy, Hội nghị đồng thuận về
tăng áp lực tĩnh mạch cửa tại Baveno (ITALIA) năm 2005 và Atlanta (Mỹ)
năm 2006 đã khuyến cáo: Chảy máu do giãn vỡ TMTQ là một cấp cứu tối
khẩn cấp, phải được điều trị kịp thời, để giảm nguy cơ tử vong do mất máu
nhiều [11], [24].
Ngày nay, điều trị cấp cứu chảy máu do vỡ giãn TMTQ có rất nhiều
phương pháp, bao gồm: Nội khoa, ngoại khoa, can thiệp mạch, nội soi điều trị
[27], [105]. Mỗi phương pháp có ưu, nhược điểm khác nhau và phụ thuộc vào


từng đơn vị cơ sở y tế. Với những bệnh viện được trang bị máy nội soi, thì nội
soi điều trị được ứng dụng nhiều hơn cả, bởi vì các phương pháp này dễ thực
hiện, đơn giản và có hiệu quả tốt trong cầm máu do vỡ TMTQ[9], [18], [19],
[29].Trong các thập kỷ 60-70, kỹ thuật nội soi tiêm xơ, đã được ứng dụng
rộng rãi trong điều trị CMTH cấp [12], [13], [30], [31], [55], [131], [134].
Tuy nhiên, kỹ thuật này còn có những biến chứng sau điều trị. Đến thập kỷ
80, kỹ thuật thắt TMTQ qua nội soi đã được ứng dụng trong lâm sàng, tỏ ra
ưu việt hơn so với tiêm xơ về: tỷ lệ cầm máu cao, ít biến chứng và thao tác
cũng đơn giản hơn. [41], [68], [70], [71], [72], [73], [126].
Trong các thập kỷ 90, đã có nhiều nghiên cứu sâu hơn về đặc điểm búi
giãn TMTQ, yếu tố nguy cơ, các yếu tố liên quan đến các biện pháp điều trị
khác nhau. Năm 1991, Sarin và cs đã đưa ra khuyến cáo : Với bệnh nhân xơ
gan có giãn TMTQ độ II, III, có đường kính trên 5 mm, có nhiều dấu đỏ thì
được coi là có nguy cơ cao dễ bị CMTH và cần phải được điều trị dự phòng.
Các biện pháp điều trị dự phòng bao gồm : Thắt TMTQ dự phòng và sử dụng

thuốc chẹn Beta giao cảm không chọn lọc nhằm giảm ALTMC [106], [107],
[109]. Tại Việt Nam, đã có nghiên cứu về hiệu quả thắt TMTQ qua nội soi
cho bệnh nhân vỡ giãn TMTQ của Nguyễn Khánh Trạch, Mai Thị Hội,
Dương Hồng Thái... Nhưng số lượng nghiên cứu chưa nhiều, nghiên cứu
điều trị dự phòng CMTH do giãn vỡ TMTQ chưa được ứng dụng rộng rãi.
Ứng dụng những thành tựu khoa học trên, chúng tôi nghiên cứu đề tài:
“Kết quả xử lý cấp cứu, dự phòng chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản
bằng thắt vòng cao su qua nội soi và thuốc chẹn beta giao cảm không chọn
lọc ở bệnh nhân xơ gan”. Đề tài thực hiện với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả xử lý chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản
bằng thắt vòng cao su qua nội soi.
2. So sánh hiệu quả điều trị dự phòng tiên phát chảy máu do vỡ giãn tĩnh
mạch thực quản bằng thắt vòng cao su qua nội soi và thuốc propranolol ở bệnh
nhân xơ gan.


CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN VỀ BÖI GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN

1.1.1. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa và búi giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh
nhân xơ gan
1.1.1.1. Giải phẫu tĩnh mạch cửa
Tĩnh mạch cửa (TMC) còn gọi là tĩnh mạc gánh, có thân dài 6-9 cm,
đường kính 10-12mm, nó được tạo thành bởi 3 tĩnh mạch lớn [6].
- Tĩnh mạch lách dẫn máu ở lách và một phần ở dạ dày.
- TM mạc treo tràng trên dẫn máu ở ruột non và nửa phần ruột già.
- Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới dẫn máu ở nửa trái ruột già.
Tĩnh mạch cửa (TMC) nhận máu của toàn bộ ống tiêu hoá và các tạng
trong ổ bụng để đưa về gan, do đó lượng máu đi qua đó rất lớn. Khi vào trong

gan, TMC chia thành 2 nhánh: Nhánh gan phải và nhánh gan trái, hai nhánh
này chia thành các nhánh nhỏ dần và cuối cùng phân nhỏ thành các xoang
mao mạch. Tại xoang gan, máu mao mạch được liên hợp, trao đổi, khử các
sản phẩm độc, sau đó tập trung vào tĩnh mạch trung tâm tiểu thuỳ. Các tĩnh
mạch trung tâm tiểu thùy lại tập trung lại thành các tĩnh mạch trên gan nhỏ,
rồi đổ vào 3 tĩnh mạch trên gan lớn. Ba tĩnh mạch này hợp nhất thành thân
tĩnh mạch trên gan và đổ vào tĩnh mạch chủ dưới [6].
1.1.1.2. Sinh lý bệnh tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Tĩnh mạch cửa chỉ là một tĩnh mạch chức phận chứ không phải là một hồi
huyết quản, nó có chức năng nhận máu của hầu hết các tạng trong ổ bụng và
ống tiêu hoá, qua gan để liên hợp, chuyển hoá, loại bỏ chất độc rồi đổ vào


tuần hoàn chung. Áp lực trong TMC phụ thuộc vào 2 yếu tố: Sức cản mạch
máu trong, ngoài gan và lưu lượng máu vùng cửa [21], [22].
Những bệnh nhân xơ gan sẽ xuất hiện áp suất xoang và tăng gradient
áp suất cửa, mà hậu quả này sẽ đưa đến sự khác nhau về áp suất giữa TMC,
tĩnh mạch trên gan và tĩnh mạch chủ dưới. Tăng áp lực cửa (Portal
hypertension) được xác định khi áp lực TMC trên 12 mmHg [37], [52], [93].
Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng khi áp lực TMC trên 12 mmHg sẽ dẫn đến
nguy cơ cao làm giãn vỡ TMTQ gây chảy máu đường tiêu hoá.
MỐI LIÊN QUAN GIỮA ÁP LỰC TMC VỚI BÖI GIÃN VÀ CHẢY MÁU TIÊU HOÁ

Vỡ búi giãn
Giãn tĩnh mạch
thực quản
Thực quản bình thường

Áp lực bình thường

Tăng áp TMC

CMTH do vỡ TMTQ

Hình 1.1 . Mối liên quan giữa áp lực tĩnh mạch cửa, mức độ giãn tĩnh mạch
thực quản và chảy máu đƣờng tiêu hoá
* Nguồn: Theo Loannou GN.(2003) [82].
1.1.1.3. Hậu quả của tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Khi áp lực TMC tăng lên, máu sẽ ứ lại trong hệ thống cửa, hình thành
các vòng nối được thể hiện trên lâm sàng, gồm có:
- Vòng nối trên: Nối từ tĩnh mạch vành vị, qua tĩnh mạch dạ dày ngắn
(hệ cửa) đến mạng lưới tĩnh mạch thực quản tâm vị, màng lưới tĩnh mạch
dưới niêm mạc rồi đổ vào tĩnh mạch đơn, tĩnh mạch chủ trên (hệ chủ).


- Vòng nối dưới: Nối tĩnh mạch trực tràng trên của tĩnh mạch mạc treo
tràng dưới (hệ cửa) với các tĩnh mạch trực tràng giữa, dưới của tĩnh mạch
chậu trong (hệ chủ).
- Vòng nối trước: Nối tĩnh mạch dây chằng tròn, tĩnh mạch cạnh rốn
(hệ cửa) với tĩnh mạch thượng vị, tĩnh mạch vú trong (hệ chủ).
- Vòng nối sau: Dẫn máu từ hệ tĩnh mạch lách (hệ cửa) sang tĩnh mạch
thành bụng sau như tĩnh mạch thận trái, tĩnh mạch hoành (hệ chủ) [6].

Hình 1.2. Sơ đồ các vòng nối tĩnh mạch ở bệnh nhân xơ gan
*Nguồn: Theo Rikkere. (1997) [110]
Chảy máu tiêu hoá do vỡ giãn TMTQ là một trong những biến chứng
hay gặp nhất của hội chứng tăng áp lực TMC ở bệnh nhân xơ gan và tỷ lệ tử
vong rất cao, nếu không được điều trị kịp thời. Giãn tĩnh mạch còn có thể
xuất hiện ở cả dạ dày- tá tràng, chủ yếu vùng phình vị. Tuy nhiên, tần suất
giãn tĩnh mạch dạ dày chiếm tỷ lệ thấp (khoảng 5%) so với tần suất giãn

TMTQ (chiếm 95%). Chảy máu tiêu hoá cũng có thể gặp ở bệnh nhân có vỡ
giãn các vòng nối tĩnh mạch trực tràng, nhưng mức độ chảy máu không nhiều
so với CMTH do vỡ giãn TMTQ [5 ], [130].


1.1.1.4. Tiến triển tự nhiên búi giãn TMTQ, tỷ lệ chảy máu và tỷ lệ tử vong
Thống kê nghiên cứu trên thế giới cho thấy: Nguy cơ hình thành búi
giãn TMTQ khoảng 30% ở bệnh nhân xơ gan còn bù và khoảng 60% bệnh
nhân xơ gan mất bù [17], [54]. Buttaglia G và cs đã tập hợp 22 thử nghiệm
lâm sàng ngẫu nhiên ở 1228 bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ nhưng không
được điều trị đặc hiệu, với thời gian theo dõi trong 2 năm đã cho biết: Tỷ lệ
chảy máu do vỡ TMTQ giao động 15%- 68% (trung bình 32%) và tỷ lệ tử
vong từ 10%-73% (trung bình 34%).
Nguy cơ CMTH có liên quan đến kích thước của búi giãn TMTQ và
chức năng gan. Pagliaro và cs [102] nghiên cứu tiến triển tự nhiên búi giãn
TMTQ, tỷ lệ CM và tỷ lệ tử vong thấy rằng: búi giãn càng to (độ III) thì nguy
cơ CMTH càng lớn và tỷ lệ tử vong cũng tăng cao.
1.1.2. Đánh giá búi giãn
1.1.2.1. Phát hiện búi giãn
Trong giai đoạn đầu ở bệnh nhân xơ gan (bệnh nhân xơ gan còn bù) thì
các triệu chứng lâm sàng thường rất nghèo nàn và khó phát hiện nếu như
bệnh nhân không được làm xét nghiệm đầy đủ. Nội soi dạ dày- tá tràng đóng
vai trò rất quan trọng giúp phát hiện và đánh giá đúng mức về mức độ của búi
giãn TMTQ. Trong các thập kỷ 60-70 của thế kỷ 20, để phát hiện các búi giãn
TMTQ người ta thường chụp X-Quang thực quản có uống Barite, trước đó có
thể cho uống lòng trắng trứng để búi giãn hiện rõ hơn [20], [24]. Phương
pháp này cho hiệu quả không cao, có thể gây cảm giác khó chịu cho bệnh
nhân, do vậy ngày nay phương pháp này không còn được ứng dụng nhiều.
Cách phát hiện thông dụng và đơn giản nhất là nội soi dạ dày thực quản
sẽ cho biết về: Kích thước, vị trí, mầu sắc và mức độ giãn TMTQ [14], [15],

[16]. Gần đây, tại Việt Nam tác giả Đào Văn Long đã sử dụng siêu âm nội soi
và siêu âm nội soi doppler cho phép phát hiện sớm các búi giãn TMTQ, búi
giãn tĩnh mạch ở dạ dày, ngay khi các búi giãn này mới hình thành, kích


thước còn khá nhỏ, nằm dưới lớp niêm mạc [5]. Đây là phương pháp hiện đại,
ngoài việc đánh giá hình thái búi giãn còn có thể đánh giá về huyết động học
tại búi giãn TMTQ. Tuy nhiên, kỹ thuật này chưa được ứng dụng nhiều ở
nước ta, do nhiều bệnh viện trong nước chưa được cung cấp các thiết bị này.
1.1.2.2. Phân loại mức độ giãn tĩnh mạch thực quản
Phân loại mức độ giãn TMTQ là rất cần thiết vì nó liên quan chặt chẽ
đến tiên lượng,điều trị cũng như đánh giá nguy cơ chảy máu của búi giãn
TMTQ. Có một số cách phân loại búi giãn TMTQ đã được áp dụng [19], [20].
- Leberec chia làm 2 loại: Búi giãn < 5 mm và búi giãn > 5 mm.
- Sherlock [133] chia làm 3 độ : Độ I : Các cột tĩnh mạch giãn nhỏ rời
rạc và khi bơm hơi căng thì búi giãn biến mất. Độ II : Các cột tĩnh mạch giãn
lớn hơn, bơm hơi không mất và không có sự thông thương giữa các cột tĩnh
mạch này. Độ III : Các cột tĩnh mạch giãn lớn và thông thương với nhau, có
chỗ không còn thấy niêm mạc thực quản bình thường nữa.
- Pascal và Parquet [140] chia làm 4 mức độ : Độ 1: Búi giãn có đường
kính < 5 mm, còn niêm mạc lành; Độ 2: Đường kính > 5 mm, các búi giãn có
nhánh nối với nhau nhưng vẫn còn niêm mạc lành; Độ 3: Giãn to thành đám
và giữa chúng không còn khoảng trống; Độ 4: Giống độ 3 nhưng chiếm gần
hết khẩu kính của thực quản
- Dagradi [123] chia búi giãn làm 5 mức độ: Độ 1: Đường kính búi
giãn ≤ 2 mm; Độ 2, 3, 4: Đường kính búi giãn tương ứng 3- 4-5 mm và độ 5
giãn bằng hoặc to hơn độ 4, trên thành có các dấu đỏ.

TMTQ độ I

TMTQ độ II

TMTQ độ III

TMTQ độ III dấu đỏ(+)

Ảnh 1.1 . Phân loại mức độ giãn tĩnh mạch thực quản theo hội
nghiên cứu tăng áp lực tĩnh mạch cửa Nhật Bản


- Hội nghiên cứu tăng áp lực tĩnh mạch của Nhật Bản chia kích thước
búi giãn làm 3 độ [53], [123]. Tại Việt Nam cũng đã ứng dụng bảng phân loại
này trong lâm sàng. Cách phân chia cụ thể sẽ trình bày trong chương 2.
1.1.2.3. Dấu hiệu chảy máu do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản
Khi nội soi dạ dày- thực quản không phải lúc nào ta cũng phát hiện
thấy TMTQ đang chảy máu. Vì đặc tính chảy máu ở đây là tự cầm khi áp lực
trong búi giãn giảm đi, do vậy nhiều khi chẩn đoán phải dựa vào các dấu
hiệu gián tiếp khi nội soi. Có 4 tình huống mà chỉ cần 1 tình huống cũng được
chẩn đoán là chảy máu do vỡ các búi giãn TMTQ [15], [16]:
- Tại thành các búi giãn máu đang chảy thành tia.
- Chảy máu lan tràn trong TQ, nhưng không thấy tổn thương ở dạ dày.
- Thấy cục máu đông, hoặc nút tiểu cầu tại thành búi giãn TMTQ.
- Không thấy tổn thương ở dạ dày- tá tràng, có giãn TMTQ độ II- III.
Với những trường hợp CMTH cấp tính, các dấu hiệu chảy máu thường
rất điển hình, dễ chẩn đoán. Một số trường hợp, bệnh nhân có vỡ TMTQ, nhưng
khi đến viện đã tự cầm và trong trường hợp này việc chẩn đoán cần dựa rất
nhiều vào lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng và nội soi dạ dày, tá tràng khi
điều kiện toàn thân cho phép [15], [16].
1.1.3. Tiêu chuẩn đánh giá búi giãn tĩnh mạch thực quản có nguy cơ cao
dễ bị chảy máu đƣờng tiêu hoá.

Ngày nay, nhiều nghiên cứu trên thế giới đều thừa nhận rằng việc điều
trị cấp cứu CM do giãn vỡ TMTQ là những biện pháp điều trị tạm thời, hoặc
là những điều trị trước mắt. Việc điều trị lâu dài là phải dựa trên đặc điểm
sinh lý bệnh của bệnh lý xơ gan và tình trạng búi giãn TMTQ. Nhiều tác giả
trên thế giới cũng đã áp dụng các biện pháp điều trị dự phòng cho bệnh nhân
xơ gan có giãn TMTQ và có nguy cơ cao bị chảy máu từ các búi giãn này
[25], [49], [57], [61], [84]. Hội nghị đồng thuận điều trị dự phòng CMTH do
vỡ TMTQ đều khuyến cáo nên điều trị dự phòng (thắt TMTQ hoặc dùng


thuốc chẹn Beta không chọn lọc) cho những bệnh nhân có nguy cơ dễ chảy
máu đường tiêu hoá do vỡ TMTQ.
Tiêu chuẩn để chẩn đoán búi giãn TMTQ có nguy cơ cao dễ chảy máu
đường tiêu hoá đã được Hiệp hội gan mật Châu Á Thái Bình Dương tổ chức
tại New Deli (Ấn Độ) năm 2005 khuyến cáo như sau: Búi giãn có kích thước
lớn (Độ II, III), kích thước búi giãn trên 5 mm, có nhiều dấu đỏ hoặc vạch đỏ
trên búi giãn TMTQ. Các “dấu đỏ” trên thành búi giãn bao gồm những tổn
thương như: Vạch đỏ, ổ máu tụ, dấu đỏ...Đây là những yếu tố liên quan đến
nguy cơ chảy máu đường tiêu hoá do vỡ búi giãn TMTQ.
1.2. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU CHẢY MÁU DO VỠ BÖI GIÃN
TĨNH MẠCH THỰC QUẢN

1.2.1. Điều trị bằng nội khoa
Đối với bệnh nhân CMTH cấp do vỡ giãn TMTQ được điều trị nội
khoa thường chỉ áp dụng cho các tuyến cơ sở khi chưa được trang bị máy nội
soi, để thực hiện can thiệp điều trị [58]. Tuy nhiên, với những bệnh nhân có
CMTH nặng thì điều trị nội khoa và hồi sức tích cực đóng vai trò hết sức quan
trọng, nếu bệnh nhân được điều trị kịp thời, sẽ giảm được nguy cơ tử vong.
Khuyến cáo của Hội nghị đồng thuận điều trị CMTH do vỡ TMTQ đưa ra yêu
cầu: Cần hồi sức tích cực trước khi can thiệp nội soi, đảm bảo tốt về huyết

động (mạch, huyết áp và xét nghiệm: Huyết sắc tố > 80 g/l).
Điều trị nội khoa tích cực cũng được khuyến cáo nên dùng cho các
bệnh nhân quá già yếu, có các bệnh lý tim mạch hoặc hô hấp mà không thể
điều trị qua nội soi hoặc phẫu thuật.
1.2.1.1. Vai trò thuốc vận mạch trong điều trị chảy máu do vỡ TMTQ
a)Vai trò của Vasopressin
Vasopressin với bản chất là hocmon thuỳ sau tuyến yên có tác dụng co
mạch, làm giảm được áp lực TMC và từ đó cũng làm giảm được áp lực tại


tĩnh mạch lách. Vasopressin được giới thiệu vào năm 1956, nhưng chỉ những
năm 80 trở lại đây nó mới được sử dụng rộng rãi để điều trị chảy máu cấp do
vỡ giãn TMTQ.
Burroughs AK [35] đã tổng hợp 15 nghiên cứu của các tác giả khác
nhau trên thế giới sử dụng Vasopressin cho 417 trường hợp CMTH do vỡ
giãn TMTQ và kết quả cho thấy có 209 trường hợp có hiệu quả cầm máu, đạt
tỷ lệ khoảng 50%. Trong 15 thử nghiệm này, có 4 thử nghiệm có so sánh với
nhóm không điều trị (placebo) và kết quả cho thấy dùng Vasopressin làm
giảm có ý nghĩa nguy cơ CMTH, nhưng không làm giảm tỷ lệ tử vong so với
nhóm dùng giả dược (placebo).
Các thống kê cũng cho thấy có 45% các trường hợp có tác dụng phụ
khi dùng Vasopressin. Các tác dụng phụ bao gồm như: Đau bụng, cơn đau
thắt ngực, hoại thư da...và thậm chí có thể đột quỵ, do vậy có BN không thể
tiếp tục liệu trình với Vasopressin. Để khắc phục các nhược điểm của
Vasopressin, người ta phối hợp Nitroglycerrin dùng phác đồ kết hợp:
Vasopressin với Nitroglycerin cho kết quả tốt hơn dùng Vasopressin đơn
thuần: Kiểm soát tốt chảy máu TQ và giảm tác dụng phụ của thuốc[33]. Ngày
nay, người ta dùng Glycerin là một chất tổng hợp có tác dụng hiệu quả tốt
hơn trong cầm máu và hạn chế tác dụng phụ của Vasopressin.
b) Vai trò của Terlipressin

Trong các thập niên gần đây, nhờ có sự phát triển không ngừng của
dược học, đã có nhiều loại thuốc mới ứng dụng trong điều trị chảy máu do
giãn vỡ TMTQ. Terlipressin (biệt dược: Glypressin) một loại thuốc co mạch
đã được ứng dụng nhiều trong điều trị chảy máu do vỡ TMTQ. Các kết quả
nghiên cứu cho thấy: Terlipressin làm giảm 34% tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân
CMTH do vỡ giãn TMTQ. Sử dụng Terlipressin sớm sẽ làm giảm lượng máu
chảy và giúp cho việc thực hiện thủ thuật nội soi tốt hơn [83], tuy nhiên hiện


nay Terlipressin mới chỉ được ứng dụng nhiều tại châu Âu. Tại Mỹ thì
Terlipressin chưa được sử dụng trong lâm sàng.
Hiện tại có nhiều quốc gia tại châu Á cũng đã sử dụng Terlipressin
trước và sau khi điều trị nội soi cho BN xơ gan có chảy máu do vỡ giãn
TMTQ. Nghiên cứu của Niazi MAK sử dụng Terlipressin tại Ấn độ cho 60
bệnh nhân chảy máu do vỡ TMTQ và kết quả cho biết: Có 53/60 (88%) bệnh
nhân cầm máu. Chỉ có 4/60 (6,6%) bệnh nhân phải đặt bóng chèn thực quản
(Sengstaken-Blakemore) và 3 bệnh nhân (5%) phải tiêm xơ.
Tại Việt Nam, đã có một số bệnh viện sử dụng Terlipressin cho bệnh
nhân xơ gan có biến chứng chảy máu do vỡ giãn TMTQ và đã mang lại hiệu
quả tốt, giảm tỷ lệ tử vong. Ngoài việc tham gia làm giảm áp lực TMC,
Terlipressin tham gia vào điều chỉnh hội chứng gan thận do xơ gan gây nên.
Tuy nhiên, giá thành của Terlipressin còn đắt, do vậy chỉ sử dụng ở các bệnh
viện lớn ở trong nước.
c) Somatostatin và chất tổng hợp
Somatostatin bản chất là một hocmon tự nhiên tetradecapeptide có 14
axít amin. Octreotide là chất tổng hợp octapeptide của Somatostatin có chứa 4
axít amin. Somatostatin điều trị chảy máu TMTQ vì nó có khả năng làm giảm
áp lực TMC, giảm áp lực bên trong tĩnh mạch thực quản và làm giảm lưu
lượng máu trở về tạng [33]. Hiệu quả cầm máu khoảng 70-80%, các chất này
ít gây ra tác dụng phụ hơn so với Vasopressin.

Liều dùng: Somatostatin tiêm tĩnh mạch 250 g/ giờ trong 2- 4 ngày.
Otreotide được cho truyền tĩnh mạch 25-50g/ giờ trong 2- 4 ngày.
Borroughs AK [35] đã tổng hợp 23 nghiên cứu của các tác giả khác
nhau về thử nghiệm lâm sàng dùng Somatostatin và Octreotide cho các bệnh
nhân chảy máu do vỡ giãn TMTQ. Hiệu quả cầm máu của Somatostatin và
Octreotide đạt được tương đương với Glycerrin đơn thuần.


Gần đây Boyer Thomas [33 ] báo cáo cho thấy dùng Somatostatin kết
hợp thắt TMTQ qua nội soi cho kết quả cao hơn so với thắt đơn thuần, tuy
nhiên giá thành của Somatostatin còn cao. Hiện tại, Octreotide được sử dụng
nhiều ở Mỹ và có hiệu quả tốt trong điều trị chảy máu đường tiêu hoá do vỡ
TMTQ ở bệnh nhân xơ gan.
1.2.1.2. Bóng chèn thực quản
Có 2 loại bóng chèn: Sengstaken - Blackemore và Linton - Nalaches.
Nguyên lý chung của bóng chèn là dùng áp lực hơi của bóng ép vào vùng của
búi giãn TMTQ đang bị chảy máu. Loại Sengstaken - Blackemore được đưa
vào sử dụng từ năm 1950. Loại này có 2 bóng, 1 bóng nhỏ ở thực quản và 1
bóng lớn ở dạ dày. Loại Linton – Nalaches được sử dụng từ năm 1955, loại
này chỉ có một bóng hình quả lê khi đặt vào vị trí bơm hơi lên phần nhỏ sẽ ép
vào thực quản, phần lớn sẽ ép vào tâm phình vị của dạ dày, để bóng ép chặt
và không tuột ra cần kéo liên tục một lực khoảng 0,5 – 1 kg. Hiệu quả cầm
máu của bóng chèn đạt 50% - 80% [10], [97].
Tại các nước châu Âu, Mỹ thì bóng chèn thường được dùng trong cấp
cứu tối khẩn cấp trước khi can thiệp qua nội soi hoặc can thiệp dưới hỗ trợ Xquang (kỹ thuật TIPS) hoặc dùng trong giai đoạn cầm máu tạm thời trước khi
ghép gan. Hạn chế của bóng chèn là chỉ cầm máu tức thời, còn có nhiều biến
chứng như: gây viêm phổi, cảm giác nghẹn thở do bóng chèn đè vào khí
quản, hoại tử TQ và khi rút bóng ra dễ bị chảy máu tái phát (38-50%) [127].
Dựa trên nguyên lý của bóng chèn thực quản, từ năm 2009 đến nay,
Học viện Quân Y đã sáng chế loại bóng chèn mang tên HS 103 để cầm máu

cấp cứu tối khẩn cấp cho bệnh nhân CMTH do vỡ giãn TMTQ. Hiện tại, dụng
cụ HS 103 đang được sản xuất để phục vụ cho nhiều bệnh viện trong toàn
quốc và điều đáng chú ý rằng giá thành của bóng chèn này thấp hơn nhiều so
với bóng chèn loại Sengstaken - Blackemore.


1.2.2. Điều trị ngoại khoa
1.2.2.1. Phẫu thuật nối cửa chủ
Cho tới những năm đầu thập kỷ 70, điều trị ngoại khoa bằng phẫu thuật
nối cửa chủ vẫn được coi là biện pháp chính điều trị chảy máu do vỡ giãn
TMTQ. Theo Rikkers (1997) [110] các phương pháp phẫu thuật nối cửa chủ
được thực hiện bởi các phương pháp sau:
- Phẫu thuật cầu nối cửa - chủ: Đây là phương pháp có hiệu quả nhất
để ngăn ngừa chảy máu tái phát ở bệnh nhân xơ gan. Các cầu nối này chuyển
thẳng máu từ hệ tĩnh mạch cửa sang hệ tĩnh mạch chủ. Kỹ thuật này đã làm
giảm được áp lực TMC và từ đó làm giảm nguy cơ CMTH từ các búi giãn
TMTQ. Tuy nhiên, do dòng máu không được đi qua gan để thải lọc, do vậy
một số các độc tố không được đào thải và khi lên não đã đưa đến hội chứng
não gan... Các phương pháp nối cửa chủ gồm: Cầu nối cửa chủ toàn phần,
cầu nối cửa chủ chọn lọc, cầu nối cửa chủ bán phần.
Tại Trung Quốc từ 01/1989 - 06/2004, Liufang Cheng đã tiến hành
phẫu thuật nối cửa chủ cho 189 bệnh nhân xơ gan do tăng áp lực TMC. Kết
quả cho thấy, tỷ lệ tử vong trong phẫu thuật: 16%. Các nguyên nhân gây tử
vong gồm: Chảy máu, nhiễm trùng, hội chứng não gan, thủng thực quản [36].
- Các phẫu thuật không phải cầu nối: Cắt ngang thực quản ở đoạn
dưới rồi nối lại bằng máy nối, phẫu thuật Sugiura (được giới thiệu từ năm
1973), nhằm giảm nguồn cung cấp máu cho TMC - Kỹ thuật gồm: triệt mạch
cạnh thực quản và phần trên dạ dày + cắt ngang thực quản rồi nối lại + cắt
lách + tạo hình môn vị.
Hiệu quả của các phương pháp này lại phụ thuộc rất nhiều vào chức

năng gan và biến chứng sau phẫu thuật còn cao, bệnh nhân dễ bị tử vong do
suy chức năng gan, hôn mê gan [95], [119]. Chính vì vậy từ năm 1985 trở lại


đây phẫu thuật này đã giảm bớt do những nhược điểm trên và thống kê cho
biết: Tỷ lệ tử vong khi mổ trung bình 28% [4].

Hình 1.3. Các phƣơng pháp phẫu thuật nối cửa chủ
*Nguồn: Theo Rikkers.(1997 )[110]
Các nghiên cứu khác thống kê cho biết: Các biến chứng sau phẫu thuật
gồm: Sốt cao (35%), chảy máu (19%), vàng da (19%), hình thành dịch cổ
trướng (46%) và hội chứng não gan (15%). Do có nhiều biến chứng nên phẫu
thuật nối cửa chủ hiện nay không được sử dụng nhiều trong các bệnh viện ở
trong nước cũng như ở nước ngoài [67], [101], [114], [116].
1.2.2.2. Ghép gan
Ghép gan là một phương pháp phẫu thuật đặc biệt, thực hiện 2 mục
đích: Cải thiện chức năng gan và giảm áp lực TMC. Cho đến nay, ghép gan
vẫn là một biện pháp lý tưởng đối với BN xơ gan có biến chứng chảy máu
đường tiêu hoá do vỡ giãn TMTQ. Tuy nhiên, giá thành của ghép gan còn rất
cao và sau khi ghép vẫn phải dùng các thuốc thải ghép.


Tỷ lệ sống trên 5 năm sau ghép gan ở các nước Châu Âu là 65-72%,
trong đó có nhiều người sống trên 20 năm. Hồng Kông, Đài Loan, Thái Lan...
cũng bắt đầu thực hiện ghép gan và kết quả ban đầu cho thấy tỷ lệ sống trên 3
năm tới 85% [16], [17]. Tại Việt Nam, cho đến nay đã có một số bệnh viện
lớn thực hiện ghép gan và kết quả bước đầu cho thấy: Cải thiện chức năng
gan và đề phòng được các biến chứng do xơ gan gây nên.
Ghép gan là một kỹ thuật phức tạp, giá thành đắt, do vậy chỉ thực hiện
ở các nước có điều kiện kinh tế cao. Kỹ thuật cần có nhiều chuyên ngành phối

hợp với nhau, chăm sóc sau mổ phức tạp, phải dùng các thuốc thải ghép kéo
dài nhiều năm.
1.2.3. Điều trị qua sự can thiệp X quang
Có hai kỹ thuật được thực hiện qua sự can thiệp của Xquang, bao gồm:
Kỹ thuật nối thông cửa chủ trong gan qua đường tĩnh mạch cảnh (TIPS:
Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) và kỹ thuật nút tĩnh mạch dạ
dày qua đường tĩnh mạch ngược dòng có bóng chèn (B-RTO: Balloon
occluded retrograde transvenous obliteration). Tuy nhiên, kỹ thuật TIPS
được ứng dụng nhiều hơn so với kỹ thuật B-RTO.
1.2.3.1. Kỹ thuật nối cửa chủ trong gan qua đƣờng tĩnh mạch cảnh
Năm 1969 và năm 1971, Rosch và cs là những người đầu tiên công bố
nghiên cứu thực nghiệm tạo shunt cửa - chủ. Đến năm 1982, Colapinto báo
cáo kết quả đầu tiên tạo shunt trong gan. Năm 1994, TIPS thực hiện đầu tiên
tại Mỹ cho bệnh nhân xơ gan có tăng áp lực TMC và từ đó đến nay đã có
nhiều quốc gia sử dụng kỹ thuật này.
* Chỉ định dùng kỹ thuật TIPS trong các trường hợp sau:
- Khi điều trị nội soi nhiều lần thất bại
- BN có cổ trướng dai dẳng, không đáp ứng điều trị nội khoa tích cực...
- Bệnh nhân có hội chứng Budd- Chiari [108], [111].


* Kỹ thuật thực hiện bằng cách đặt một catheter vào tĩnh mạch cảnh
trong bên phải, hướng vào tĩnh mạch trên gan, từ đó dùng kim Colainto cỡ
16G chọc xuyên qua gan vào tĩnh mạch cửa. Tạo đường hầm trong gan và đặt
một Stent tạo một đường hầm (shunt) trong gan nối giữa TMC với tĩnh mạch
trên gan và máu sẽ đi qua đường này để về tĩnh mạch chủ [61], [63].
Wong KP và cs đã tổng hợp 8 thử nghiệm nghiên cứu ngẫu nhiên về
TIPS, kết quả cho thấy: Tỷ lệ chảy máu tái phát của TIPS là 18% thấp hơn so
với tỷ lệ chảy máu tái phát ở nhóm tiêm xơ (42%). Tuy nhiên, số bệnh nhân
có hội chứng não gan sau điều trị TIPS còn chiếm tỷ lệ khá cao (giao động

13,5-34%) và tỷ lệ này còn cao hơn so với hội chứng não gan sau điều trị
tiêm xơ (13%). Bên cạnh đó, tỷ lệ tắc (hoặc hẹp Stent) cũng hay gặp.
Năm 1997, tại Hội nghị: Bệnh lý tăng áp lực TMC, Wong KP và cộng
sự đã tập hợp trên 10 trung tâm trên thế giới về kết quả sử dụng TIPS cho
1750 BN xơ gan và kết quả chung cho biết: Hiệu quả cầm máu đạt 91%. Tỷ
lệ CMTH tái phát sau 3 tháng, sau 1 năm và sau 5 năm điều trị TIPS tương
ứng là: 5,6%; 16,6% và 20,7%. Tỷ lệ hẹp tái phát TMC sau: 6 tháng, 12 tháng
và 24 tháng tương ứng là: 28%; 40% và 51%. Như vậy, tỷ lệ CMTH và tỷ lệ
hẹp stent cũng tăng dần lên theo thời gian.
TIPS là một kỹ thuật khó, đòi hỏi nhiều kinh nghiệm và có đầy đủ
trang thiết bị, còn nhiều biến chứng sau điều trị bằng TIPS như: Hội chứng
não gan, chảy máu mạc treo và bít tắc Stent do máu đông trong lòng ống và
giá thành còn đắt [62].
Tháng 09/2009, lần đầu tiên tại Việt Nam, Bệnh viện TƯQĐ 108 đã
thực hiện TIPS cho một BN xơ gan (đã bị CMTH 6 lần do vỡ TMTQ và đã
được thắt TMTQ 4 lần) và cho đến nay bệnh viện 108 đã thực hiện được 42
ca làm TIPS thành công (3 ca làm cấp cứu và 39 ca làm theo định kỳ). Kết
quả cho thấy: Hiệu quả kỹ thuật: 100%, hiệu quả lâm sàng đạt: 95,3%, giảm
áp lực TMC ngay sau khi can thiệp, dòng máu phân lưu trong gan từ TMC về


TM gan tốt, tuần hoàn bàng hệ không còn khi chụp mạch số hoá xoá nền. Các
biến chứng sau TIPS gồm: Hội chứng não gan 32,5%; CMTH tái phát:
13,9%; hẹp stent: 9,3%. Tỷ lệ tử vong: 9,3%; Nguyên nhân gây tử vong:
CMTH nặng và hôn mê gan. Số BN có tái phát búi giãn và có CMTH do vỡ
TMTQ đã được kiểm soát và kỹ thuật này ngày càng hoàn thiện, mở ra một
phương hướng mới trong điều trị tăng ALTMC ở bệnh nhân xơ gan.
Tĩnh mạch trên gan

Gan

Lách

Tĩnh mạch cửa

Hình 1.4. Minh họa về kỹ thuật TIPS
* Nguồn: Theo Loannou G .N .(2003) [82]
1.2.3.2. Nút tĩnh mạch dạ dày qua đƣờng tĩnh mạch ngƣợc dòng có bóng
chèn
Từ năm 1996, nút tĩnh mạch dạ dày qua đường tĩnh mạch ngược dòng
có bóng chèn (Balloon occluded retrograde transvenous obliteration: B-RTO)
được các tác giả Nhật Bản ứng dụng đầu tiên trong điều trị CMTH do giãn
tĩnh mạch dạ dày và TMTQ. Kỹ thuật điều trị bằng cách đưa Catheter qua
đường động mạch đùi, lên tĩnh mạch thận trái và cuối cùng vào Shunt dạ dày
có tĩnh mạch giãn. Sau đó, tiến hành bơm dung dịch Ethanolamine Oleate 5%
(EO) vào tĩnh mạch dạ dày và cuối cùng nút tĩnh mạch dạ dày bằng gelform.
Kỹ thuật được thực hiện trên máy can thiệp mạch và đòi hỏi người thầy thuốc
có nhiều kinh nghiệm trong kỹ thuật can thiệp mạch.


Kết quả nghiên cứu của Kanagawa H và cs sự ở 60 bệnh nhân CMTH
do vỡ TMDD cho biết phương pháp này cũng có hiệu quả cầm máu và tỷ lệ
chảy máu tái phát chỉ chiếm dưới 10%. Tuy nhiên, nghiên cứu đối chứng
chưa được ứng dụng nhiều vì đây là một biện pháp can thiệp, có thể có các
biến chứng xảy ra như: Viêm phổi, chảy máu và nhiễm trùng...

Hình 1.5 Minh họa về kỹ thuật B-RTO
*Nguồn: Theo Fukuda T và cs. (2001), “Joumal of Vascular and
Interventional Radiology”, 12 (3), p.327-336
1.2.4. Điều trị qua nội soi

1.2.4.1. Điều trị bằng keo sinh học
Keo sinh học có tên là : N - Butyl - 2- cyanoacrylate (biệt dược
hystoacryl) hay Isobutyl - 2 - cyanoacrylate (biệt dược Bucrylate). Hai chất
này là chất keo dính trong mô, tính chất là chất lỏng không màu, dễ đông
cứng khi gặp môi trường ẩm, đặc biệt đông nhanh khi tiếp xúc với máu (2030 giây). Tác dụng đông cứng này là do phản ứng polymer hoá xảy ra nội
phân tử. Hiện nay, chất Bucrylate đã không còn được sử dụng, vì có khả năng
gây ung thư.
Hystoacryl được Soehenda sử dụng lần đầu tiên năm 1985 để cầm máu
do vỡ các búi giãn tĩnh mạch dạ dày và phối hợp với polydocanol theo tỷ lệ
1:1 để làm loãng thuốc, làm chậm quá trình đông kết (đến 60 giây) để làm xơ
các búi giãn trong điều trị chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch phình vị [28],


[106], [111], [121]. Nhờ có đặc tính đông cứng nhanh của Hystoacryl, do vậy
khi tiêm chất này vào búi giãn tĩnh mạch sẽ gây tắc mạch và sẽ làm giảm
nguy cơ chảy máu từ búi giãn. Sau đó sẽ gây viêm, hoại tử và sơ sẹo tại búi
giãn tĩnh mạch. Nghiên cứu của Phadet Noophun [106] và cs năm 2005 tại
Thái Lan đã tiêm Hystoacryl qua nội soi cho 24 bệnh nhân có giãn TMTQ, 54
bệnh nhân giãn tĩnh mạch dạ dày, 2 bệnh nhân giãn tĩnh mạch tá tràng cho
biết: Hiệu quả cầm máu đạt 90% và hiệu quả làm mất búi giãn đạt 87,5%.
Tổng hợp 3 nghiên cứu khác của các tác giả tại Nhật Bản, Đài Loan và
Hồng Công cho biết: hiệu quả cầm máu từ búi giãn tĩnh mạch phình vị bằng
dung dịch Hystoacryl chiếm tỷ lệ rất cao, dao động: 94-97% [56],[78], [100].
Tại Việt Nam: Vũ Trường Khanh đã sử dụng Hystoacryl tiêm cầm máu
cho những bệnh nhân CMTH do vỡ giãn tĩnh mạch phình vị dạ dày và kết quả
bước đầu cho biết hiệu quả cầm máu đạt: 100%, không có các biến chứng
nặng nề sau thủ thuật.
Nhược điểm của Hystoacryl là do đông kết rất nhanh nên khó sử dụng,
để khắc phục nhược điểm này các tác giả thường phối hợp với polydocanol
theo tỷ lệ 1:1 hoặc 1/2 để làm loãng thuốc. Khi bị rò rỉ Histoacryl sẽ làm tắc

máy, hỏng máy nội soi và tỷ lệ chảy máu tái phát khá cao: 50%. Các biến
chứng nhẹ giống như tiêm xơ chiếm tỷ lệ 10-20% (đau ngực, khó nuốt, sốt)
các biến chứng nặng như viêm trung thất, tắc mạch não rất hiếm [78].
1.2.4.2. Điều trị bằng tiêm xơ tĩnh mạch thực quản
Tiêm xơ qua nội soi điều trị cấp cứu chảy máu do vỡ búi giãn TMTQ
được Crafoord và Frenckner sử dụng lần đầu tiên vào năm 1936 với ống nội
soi cứng và dung dịch tiêm xơ là Quinine - uretan. Từ khi ống nội soi mềm ra
đời, thì kỹ thuật tiêm xơ đã được ứng dụng rộng rãi hơn. Các dung dịch tiêm
xơ hay được sử dụng như: Ethanolamineoleate(EO); polidocanol 0,5-2%;
Sodium tetradecyl sulfate 0,75-3%; Fibrin glue; Cồn tuyệt đối [30], [113].


Một số nước (Anh, Nhật Bản, Bắc Mỹ, Nam Phi) thường hay sử dụng
dung dịch tiêm xơ như: EO, sodium tetradecyl sulfate. Ngược lại, tại châu Âu
thường hay sử dụng 5-20 mg/ml Polidocanol với 0,05 ml Ethanol để làm
dung dịch phối hợp điều trị tiêm xơ TMTQ ở bệnh nhân xơ gan.
Trong các thập kỷ 80-90, phương pháp tiêm xơ (Sclerotherapy) đã được
ứng dụng để điều trị CMTH do vỡ giãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan và phương
pháp này đã có hiệu quả cao trong việc cầm máu búi giãn TMTQ. Mục đích
tiêm xơ là để cầm máu tại chỗ ngay lúc đó và xơ hoá búi giãn để tránh tái phát.
Tổng hợp 5 nghiên cứu của các tác giả [100] cho thấy hiệu quả cầm
máu của tiêm xơ đạt từ 62-92%. Một số các biến chứng sau tiêm xơ đã được
thông báo như: Đau dọc sau xương ức, sốt, có thể xuất hiện tràn dịch màng
phổi vô khuẩn, loét thực quản, hẹp thực quản...[12], [14], [122]. Biến chứng
thủng thực quản, rách thực quản, viêm trung thất rất hiếm gặp, nhưng nếu xảy
ra thì điều trị sẽ gặp khó khăn. Khi tiến hành tiêm xơ có thể chảy máu nhiều,
do vậy khó quan sát hết tổn thương và bệnh nhân đau sẽ gây cản trở cho quá
trình thao tác. Ngày nay, các tác giả Nhật Bản thường phối hợp giữa tiêm xơ
trước khi thắt TMTQ và cho hiệu qủa cao hơn so với tiêm xơ đơn thuần [53].
Tại Việt Nam cũng đã có nhiều tác giả: Nguyễn Khánh Trạch [18], Hà

Văn Quyết [12], Mai Thị Hội [2], Dương Hồng Thái [20]...đã dùng kỹ thuật
này cầm máu cấp cứu cho bệnh nhân CMTH do vỡ búi giãn TMTQ cho biết
hiệu quả cầm máu đạt 77,4-96%. Gần đây Nguyễn Ngọc Tuấn [24] đã kết
hợp cả hai phương pháp thắt TMTQ và tiêm xơ cho bệnh nhân có vỡ giãn
TMTQ cho kết quả cầm máu là 100%.
Các nghiên cứu trong nước và nước ngoài đều thừa nhận: Hiệu quả
điều trị bằng tiêm xơ không cao hơn so với thắt TMTQ, các biến chứng sau
tiêm xơ nhiều hơn so với thắt (sẽ được trình bày kỹ trong phần sau). Do vậy,
Hội nghị đồng thuận về tăng áp lực TMC năm 2010 tại Baveno (ITALIA) đã
khuyến cáo chỉ sử dụng tiêm xơ thay thế khi thắt TMTQ thất bại hoặc phối
hợp cùng với thắt TMTQ để tăng hiệu quả điều trị.


1.2.4.3. Thắt tĩnh mạch thực quản qua nội soi
a) Lịch sử và nguyên lý của phƣơng pháp
Năm 1986, Stiegmann và cs ở Colorado (Mỹ) lần đầu tiên tiến hành
thắt búi giãn TMTQ qua nội soi cho bệnh nhân xơ gan có CMTH do vỡ giãn
TMTQ [118].
Nguyên lý của phương pháp này là dùng một vòng cao su hoặc chất
dẻo tổng hợp thắt vào búi giãn TMTQ, làm gián đoạn tuần hoàn tại chỗ [109].
Trong điều trị CMTH cấp cứu do vỡ búi giãn TMTQ, thắt trực tiếp vào búi
giãn sẽ cầm được máu. Trong điều trị dự phòng CMTH, vòng thắt được thắt
lần lượt ở các búi giãn có nguy cao và được thắt nhắc lại cho đến khi mất
hoàn toàn búi giãn. Mục đích của thắt cấp cứu là cầm máu tức thì và mục
đích thắt dự phòng nhằm ngăn chặn các biến chứng do vỡ búi giãn TMTQ.
Thắt TMTQ là biện pháp cơ học, nên tránh được các tác dụng phụ do
các tác nhân hoá học gây ra như trong tiêm xơ.
b) Phƣơng tiện, dụng cụ và kỹ thuật
* Dụng cụ thắt TMTQ loại cổ điển: Dụng cụ do công ty BATD sản xuất

Hình 1.6 . Hình minh họa dụng cụ thắt tĩnh mạch thực quản.
*Nguồn: Theo Stiegmann. (1992) [126]
* Các loại dụng cụ thắt TMTQ hiện nay
- Phương tiện thắt mới nhất hiện nay là sử dụng bộ dụng cụ để thắt mà
có lắp đặt nhiều vòng cao su cùng một lúc (thường là 5 đến 10 vòng) mà
không phải rút hẳn máy soi ra để lắp vòng mới, có nhiều tiện dụng và bớt khó