nghiên cứu hiệu quả thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol trong dự phòng xuất huyết tái phát và tác động lên bệnh dạ dày tăng áp cửa do xơ gan


24
SUGGESTIONS
In this study, we have 2 suggestions:
2. In terms of the efficacity in esophageal variceal eradication, the
prevention of esophageal variceal rebleeding and bleeding of all causes,
esophageal variceal ligation combined propranolol is the method of
choice in comparison with propranolol group.
3. Esophageal variceal ligation combined propranolol neither
aggravate portal hypertensive gastropathy nor increase gastric variceal
formation. However, it is necessary to follow up these lesions in other
studies to have a total assessment of this combined method.


THE PUBLISHED ARTICLES RELATED TO THE STUDY

1. Tran Pham Chi, Tran Nhu Nguyen Phuong, Lam Thi Vinh
(2009), “Endoscopic esophageal variceal ligation”, Clinical Journal of
medicine, Hue central Hospital, Hue University, 1, pp.3-8.
2. Tran Pham Chi, Hoang Trong Thang (2013), “Efficacity of
esophageal variceal rebleeding by propranolol and propranolol
combined esophageal variceal ligation in cirrhotic patients”, Journal of
medicine and pharmacology, Hue college of Medicine and Pharmacy,
15, pp. 107-114
3. Tran Pham Chi, Hoang Trong Thang, Ho Ngoc Sang (2013),
“The endoscopic and histologic characteristics of portal hypertensive
gastropathy, Journal of medicine and pharmacology, Hue college of
Medicine and Pharmacy, 16, pp. 62-67


ĐẠI HỌC HUẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC




TRẦN PHẠM CHÍ



NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ THẮT GIÃN
TĨNH MẠCH THỰC QUẢN KẾT HỢP PROPRANOLOL
TRONG DỰ PHÒNG XUẤT HUYẾT TÁI PHÁT VÀ
TÁC ĐỘNG LÊN BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA DO XƠ GAN





TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC






Huế - 2014

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TRẦN PHẠM CHÍ



NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ THẮT GIÃN
TĨNH MẠCH THỰC QUẢN KẾT HỢP PROPRANOLOL
TRONG DỰ PHÒNG XUẤT HUYẾT TÁI PHÁT VÀ
TÁC ĐỘNG LÊN BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA DO XƠ GAN


Chuyên ngành : Nội Tiêu Hóa
Mã số : 62 72 01 43


TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC


Người hướng dẫn khoa học
PGS.TS. HOÀNG TRỌNG THẢNG


Huế - 2014

23
2. Characteristics and efficacity of the treatment methods in the
prevention of esophageal variceal rebleeding
2.1 Characteristics of the treatment methods

2.1.1. Esophageal variceal ligation
The average sessions of ligation is 2.71 ± 0.81 with the total
average bands at 13.31 ± 4.16
2.1.2. The average dose of propranolol: 68.43 ± 16.99 mg/day.
2.1.3. Complications of esophageal variceal ligation
29.1% of the patients had dysphagia, 21.8% had transitory chest
pain, 1.8% had big ulcer after ligation.
2.1.4. Propranolol side effects
3.6% of the patients in the study group and 4.2% of the patients
in propranolol group had bradycardia, 2.1% had to stop the treatment.
2.2. The efficacity of the treatment methods
Esophageal variceal ligation combined propranolol significantly
reduced the ratio of esophageal variceal rebleeding in comparison with
that of propranolol group (p < 0.01, RR = 5.07, 95% CI = 1.54-16.73).
The ratio of all causes bleeding after ligation in the study group
was significantly lower than that of propranolol group (p < 0.05, RR =
2.7, 95% CI = 1.14-6.54).
3. The impact of the treatment methods on portal hypertensive
gastropathy and gastric varices
3.1. The impact on the distribution and severity of portal hypertensive
gastropathy
Esophageal variceal ligation combined propranolol did not
significantly change the distribution and severity of portal hypertensive
gastropathy and gastric erosions in comparison with the propranolol
group during the time of follow- up (p > 0.05).
The combined group did not significantly change the histology results
in comparison with the propranolol group after 6 months (p > 0.05).
3.2. The impact on the gastric variceal formation
Esophageal variceal ligation did not significantly increase the
gastric variceal formation in comparison with the propranolol group at

the moments: after 3 months and after 6 months (p > 0.05)





22
vessel formation. We could not recognize the difference between the 2
groups about other histologic images. That may also have a relation
with the effect of propranolol.
There was not much change about lymphocytes infiltration
(Table 3.30), fibrosis and hyperplasia at the moment T0 and T2. The
lymphocytes were usually seen on antrum but could be seen on corpus.
Many lymphoctes on antrum could be explained by H. pylori which is
highly infectious among Vietname people.


CONCLUSIONS
During the research in 102 patients with esophageal variceal
bleeding divided into 2 groups: esphageal variceal ligation combined
propranolol group and propranolol group, we have reached some
conclusions:
1. Endoscopic and histologic characteristics of portal hypertensive
gastropathy
1.1. Endoscopic characteristics of portal hypertensive gastropathy
The ratio of portal hypertensive gastropathy is 90.2%, distributed
much on corpus: 89.2% and fundus: 90.2%, less on antrum: 4.9% (p <
0.001). The ratio of mild/severe portal hypertensive gastropathy:
89.1%/10.9%.
The rate of gastric erosions: 16.7%, much on antrum: 15.7%, less

om corpus: 2.0%, non on fundus (p < 0.01).
There was no significant relation between portal hypertensive
gastropathy, gastric erosions and grade of esophageal varices, Child
Pugh classification, acites level but there was a significant relation with
alcoholic cirrhosis (p < 0.001).
1.2. Histologic characteristics
The ratio of mucosa edema: 81.4%, capillary ectasia: 67.6%,
angiogenesis: 46.1%. These images distribute more on corpus than on
antrum. The difference was significant for capillary ectasia and
angiogenesis (p < 0.01).
The ratio of lymphocytes infiltration: 15.7%, epithelium
hyperplasia: 13.7%, hyperfibrosis: 16.7%. These images distribute more
on antrum than on corpus but the difference is not significant (p > 0.05).


1
MỞ ĐẦU
Xơ gan là một bệnh lý thường gặp trong các bệnh lý đường tiêu
hóa ở nước ta cũng như trên thế giới, có xu hướng ngày càng gia tăng,
là gánh nặng của nền kinh tế cũng như xã hội. Bệnh nhân xơ
gan
thường tử vong do các biến chứng của hội chứng tăng áp cửa mà đứng
đầu là xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. Do đó, việc dự phòng
và điều trị xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản là rất quan trọng.
Một số nghiên cứu gần đây cho thấy tăng áp cửa có liên quan đến
sự hình thành và tiến triển bệnh dạ dày tăng áp c
ửa và giãn tĩnh mạch dạ
dày. Ngoài ra, một số nghiên cứu bắt đầu chú ý đến vết trợt dạ dày trong
bệnh dạ dày tăng áp cửa. Cơ chế hình thành bệnh dạ dày tăng áp cửa,
giãn tĩnh mạch dạ dày và vết trợt dạ dày vẫn chưa hoàn toàn được rõ.

Phương pháp đầu tiên điều trị dự phòng xuất huyết giãn tĩnh mạch
thực quản là thuốc chẹn bêta không chọn lọc mà
đứng đầu là propranolol,
hạn chế của propranolol là có thể có tác dụng phụ. Gần đây, phương
pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi được chứng tỏ có hiệu quả
cao và an toàn. Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy phương pháp này
có liên quan đến tiến triển xấu của bệnh dạ dày tăng áp cửa và giãn tĩnh
mạch dạ dày. Do đó, việc kết hợp hai phương pháp này có thể làm tăng
hiệu quả
và làm giảm biến chứng điều trị.
Qua tìm hiểu, chúng tôi nhận thấy chưa có nhiều nghiên cứu về
hiệu quả của phương pháp điều trị kết hợp trong dự phòng xuất huyết
tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản và tác động của phương pháp
này lên tiến triển bệnh dạ dày tăng áp cửa và giãn tĩnh mạch dạ dày.
Vì lý do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứ
u
hiệu quả thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol trong dự
phòng xuất huyết tái phát và tác động lên bệnh dạ dày tăng áp cửa do
xơ gan” với những mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm hình ảnh nội soi và mô bệnh học của bệnh
dạ dày tăng áp cửa ở bệnh nhân xơ gan có xuất huyết do vỡ giãn tĩnh
mạch thực quản.
2. Tìm hiểu đặ
c điểm và đánh giá hiệu quả của phương pháp
điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol so với
propranolol đơn thuần trong dự phòng xuất huyết tái phát do vỡ giãn
tĩnh mạch thực quản.
3. Đánh giá tác động của phương pháp điều trị thắt giãn tĩnh
mạch thực quản kết hợp propranolol so với propranolol đơn thuần lên
bệnh dạ dày tă

ng áp cửa và giãn tĩnh mạch thực quản.

2
- Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của luận án
+ Ý nghĩa khoa học
Nghiên cứu giúp tìm hiểu cơ chế tác động của thắt giãn tĩnh mạch
thực quản kết hợp propranolol lên bệnh dạ dày tăng áp cửa và sự hình
thành giãn tĩnh mạch dạ dày, hiểu rõ hơn cơ chế hình thành và tiến triển
của hai đặc điểm bệnh lý này. Đồng thời, nghiên cứu cũng sẽ giúp tìm
hi
ểu thêm bản chất của vết trợt dạ dày trong bệnh dạ dày tăng áp cửa.
+ Ý nghĩa thực tiễn
Nghiên cứu giúp xác định tần suất, phân bố, phân độ bệnh dạ dày
tăng áp cửa. Hiệu quả của phương pháp điều trị trong phòng ngừa xuất
huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. Xác định phác đồ điều
trị cụ thể của phương pháp v
ề số vòng thắt, số lần thắt, liều propranolol
trung bình ở bệnh nhân xơ gan người Việt Nam
- Đóng góp mới của luận án
Luận án là một trong số ít đề tài nghiên cứu về bệnh dạ dày tăng
áp cửa vốn vẫn còn rất ít đề cập đến ở Việt Nam. Đặc biệt, luận án nêu
được diễn tiến của bệnh dạ dày tăng áp cửa và sự xuất hiện giãn t
ĩnh
mạch dạ dày dưới tác động của phương pháp điều trị kết hợp thắt giãn
tĩnh mạch thực quản và propranolol.
Luận án giúp có một cái nhìn toàn diện về hiệu quả của phương
pháp điều trị kết hợp thắt giãn tĩnh mạch thực quản và propranolol.
Cấu trúc luận án: Gồm 119 trang: đặt vấn đề 3 trang, tổng
quan tài liệu 32 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 18
trang, kết quả nghiên cứu 31 trang, bàn luận 32 trang, kết luận 2

trang, kiến nghị 1 trang. Luận án có 32 bảng, 20 hình, 4 biểu đồ, 2
sơ đồ, có 157 tài liệu tham khảo: 29 tài liệu tiếng Việt, 126 tài liệu
tiếng Anh, 2 tài liệu tiếng Pháp.

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN DẠ DÀY Ở BỆNH
NHÂN XƠ GAN
1.1.1. Cơ chế hình thành giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày
1.1.1.1 Tăng áp lực tĩnh mạ
ch cửa
Tăng áp cửa là sự gia tăng độ chênh giữa dòng chảy vào của tĩnh mạch
cửa và dòng chảy ra của tĩnh mạch gan. Áp lực tĩnh mạch cửa được đo gián
tiếp qua độ chênh áp tĩnh mạch gan HVPG. Giá trị bình thường của HVPG:1-5
mmHg. Trong xơ gan, nguyên nhân đầu tiên gây tăng áp cửa là sự gia tăng đề

21
The ratio of varices eradicated may depend on the liver failure, grade of
EV and the experience of endoscopist. 4/47(8.51%) patients in the
compared group had EV downgraded to grade I.
Table 3.21 showed the number of rebleeding in the propranolol
group: 14 patients (29.8%), significantly higher than that in the study
group: 3 patients (5.5%), p < 0.01. Although the study group had 1more
PHG bleeding and 2 more gastric varices bleeding, the total bleeding
rate after ligation in the study group was significantly lower than that of
compared group (p < 0.05). So, although propranolol does not reduce
totally the complications of gastric variceal formation and PHG
aggravation but it could partially reduce these complications.
4.4. IMPACT OF THE TREATMENT METHODS ON PORTAL
HYPERTENSIVE GASTROPATHY AND GASTRIC VARICES

4.4.1. Impact of the treatment methods on the endoscopic images
In Table 3.22, the ratio of PHG had tendency to increase in the
study group during the time of follow up but the difference was not
significant between the 2 groups.
Concerning the PHG severity (Table 3.23), the scores of PHG
had the tendency to increase in the study group during the time of
follow up but there was no significant difference between the moments
T1, T2 and T0. There was no significant difference between the 2
groups at the moments T1 and T2. The results in Tables 3.22 and 3.23
could explain the efficacity of propranolol in reducing the severity of
PHG after esophageal variceal ligation.
After 3 months, gastric varices began to appear in both groups.
The number of gastric varices increased after 6 months (Table 3.25).
There was only fundus varices in the study group. In the meanwhile, the
majority of gastric varices in the compared group was on lesser curve.
The difference between the 2 groups was not significant. These results
were in accordance with those of Sarin S.K. study.
4.4.2. Impact of the treatment methods on gastric histology
In Table 3.29, angiogenesis appeared much more on corpus than
on antrum at the moment T0, T2 in the study group, the compared
group and the both of 2 groups. The difference was significant in the
compared group and both of 2 groups. The difference that was no more
significant at the moment T2 could be explained by propranolol effect
on reducing portal pressure and gastric blood flow. This effect could
reduce the pressure impact on VEGF, reduce the capability of new

20
blood flow, NO is indicated as a main cause of gastric vascular ectasia
of cirrhotic patients. NO is a major vasodilatation factor which is
hyperprodutive in the peripheric vascular epithelium cell under portal

hypertension. Moreover, the particular anatomy of gastric vascularity
can partially explain this phenomenon. The increased angiogenesis on
corpus may be explained by the role of VEGF under the influence of
portal hypertension.
Also table 3.11 indicated the distribution of lyphocytes
infiltration, epithelium hyperplasia and hyperfibrosis were more on
antrum than corpus, however the difference was not significant (p >
0.05). The possible reason is the high rate of H. pylory infection in
Vietnam that higher on antrum than on corpus.
4.3. CHARACTERISTICS AND EFFICACITY OF THE
TREATMENT METHODS
4.3.1. Characteristics of the treatment methods
The average sessions of variceal ligation to get varices eradicated
or downgraded to grade I is: 2.71 ± 0.81 with the average total bands:
13.31 ± 4.16. According to most of the related studies, the usual
variceal ligation sessions are 2-4. In our study, if the varices were not
eradicated after 3 sessions, we stop the procedure and consider this is
not an eradicated case.
The complications of esophageal variceal ligation were not
much (Table 3.14). Only 1patient (1.8%) had big esophageal ulcer 2
weeks after ligation, healed with IPP therapy. 16 patients (29.1%) had
transitory dysphagia and 12 patients (21.8%) had transitory chest pain.
These results are in accordance with those in the study of Nguyen
Manh Hung, Tran Van Huy, Perez-Ayouso R.
The propranolol side effects can be seen in table 3.15. The most
usual complication is bradycardia: 2 patients (3.6%) in the study group
and 2 patients (4.2%) in the compared group, 1 patient in compared
group must stop the treatment even with the lowest dose of propranolol:
20 mg/day. In comparison with the other study in Western countries, the
side effect in our study are lower, this may be explained by the

difference of patients study.
4.3.2. Efficacity of the treatment methods
Follow the table 3.17, the ratio of the patients who got varices
eradicated or downgraded to grade I in the study group was 78.2%, in
accordance with the studies of de Pena, Vu Van Khien, Tran Van Huy.

3
kháng với dòng chảy mạch máu do sự biến đổi cấu trúc nhu mô gan do sự tạo
mô xơ và hình thành các nốt gan tân tạo qua quá trình viêm.
1.1.1.2. Tăng dòng chảy và tăng động vòng tuần hoàn
1.1.1.3. Gia tăng đề kháng của hệ thống cửa và tuần hoàn bàng hệ
Đề kháng củ
a tuần hoàn bàng hệ lớn hơn đề kháng của tĩnh mạch
cửa bình thường nên sự hình thành giãn tĩnh mạch thực quản không làm
giảm áp lực cửa
1.1.1.4. Rối loạn chức năng các yếu tố nội mạc
Xơ gan làm giảm hoạt các tế bào nội mạc xoang gan, làm giảm
sản xuất và đáp ứng với NO, gây co mạch. Ngược lại các tế bào nội mạc
mạch máu ngoại biên lại t
ăng hoạt, tăng đáp ứng NO gây giãn mạch,
làm nặng thêm tình trạng tăng áp cửa.
1.1.2. Cơ chế gây vỡ giãn tĩnh mạch
Cơ chế được chấp nhận nhiều nhất là cơ chế bùng nổ với những thay
đổi về huyết động, gia tăng áp lực thủy tĩnh bên trong tĩnh mạch giãn cùng
với sự gia tăng kích thước và giảm độ dày giãn tĩnh mạch.
1.2. BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP C
ỬA Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN
Theo Baveno III: BDDTAC điển hình dưới hình ảnh nội soi là các
đa giác hình khảm được bao quanh bằng đường trắng mờ, phẳng.
BDDTAC nhẹ: niêm mạc giữa các núm dạng khảm không có màu đỏ và

là nặng: núm dạng khảm có xuất hiện bất kỳ dấu đỏ nào trên bề mặt.
Một số nghiên cứu nhận thấy vết trợt dạ dày có thể cũng là một
dạng của BDDTAC. Vết tr
ợt dạ dày xuất hiện với tần suất cao hơn ở
bệnh nhân xơ gan và được một số tác giả xếp vào loại BDDTAC nặng,
một số khác không đề cập đến.
1.2.2. Tần suất và diễn tiến tự nhiên của bệnh dạ dày tăng áp cửa
1.2.2.1.Tần suất:
Thay đổi nhiều từ 4-98% tùy nghiên cứu.
1.2.2.2 Diễn tiến tự nhiên
1.2.3. Sinh bệnh học bệnh dạ dày tă
ng áp cửa ở bệnh nhân xơ gan
1.2.3.1. Áp lực tĩnh mạch cửa
Là yếu tố quan trọng nhất, BDDTAC sẽ giảm hoặc biến mất khi
điều trị bằng các phương pháp giảm áp lực cửa. Một số nghiên cứu cho
thấy BDDTAC có liên quan đến áp lực cửa, phân độ GTMTQ nhưng
một số khác cho kết quả ngược lại.
1.2.3.2. Mức độ suy gan


4
1.2.3.3. Yếu tố dòng chảy
Gia tăng dòng chảy đến dạ dày nhưng không đồng đều, giảm tưới
máu đến niêm mạc nhưng lại tăng ở các vùng hạ niêm mạc, cơ và thanh mạc.
1.2.3.4. Rối loạn các yếu tố thể dịch
NO là chất gây giãn mạch mạnh được phóng thích từ tế bào nội
mô của tế bào nội mô thành mạch. Có sự gia tăng nồng độ NO trong
huyết thanh cũng như
tại niêm mạc dạ dày ở bệnh nhân xơ gan. Vai trò
của prostaglandins còn chưa rõ trong BDDTAC.

1.2.3.5. Suy giảm yếu tố bảo vệ niêm mạc
Có sự suy giảm đáng kể bề dày lớp niêm mạc và số lượng tế bào
tuyến tiết ở bệnh nhân xơ gan có BDDTAC.
1.2.4. Giải phẫu bệnh học của bệnh dạ dày tăng áp cửa
Hình ảnh thường gặp: phù nề niêm mạc, giãn mạch máu niêm
mạc dạ dày, tă
ng độ dày thành mạch, tăng sinh mạch máu. Các hình ảnh
ít gặp: xâm nhập tế bào lympho, xơ hóa.
1.3. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN
BẰNG PROPRANOLOL VÀ THẮT GIÃN TĨNH MẠCH THỰC
QUẢN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN
1.3.1. Propranolol
1.3.1.1. Cấu trúc hoá học
Công thức hóa học: propranolol chlohydride C
16
H
21
NO
2
. HCl.
1.3.1.2. Cơ chế tác dụng
Propranolol ức chế không chọn lọc thụ thể beta-adrenergic bằng
cách ngăn chặn chất hoạt động của hệ thần kinh giao cảm. Propranolol
làm giảm áp lực cửa thông qua 2 cơ chế:
- Co mạch tạng qua ức chế thụ thể bêta 2.
- Giảm cung lượng tim bằng cách ức chế thụ thể bêta 1
Trong các thuốc CBKCL, propranolol được sử dụng nhiều nhất
do tính hiệu qu
ả, phổ biến, rẻ tiền.
1.3.1.3. Dược động học và chuyển hoá thuốc

1.3.1.4. Điều trị dự phòng biến chứng xuất huyết vỡ giãn tĩnh mạch thực quản
CBKCL có tác dụng làm giảm nguy cơ xuất huyết tiên phát cũng
như tái phát, tăng khả năng sống còn. Liều điều trị CBKCL, nâng liều
CBKCL tăng dần cho đến khi nhịp tim giảm 25% so với nhịp lúc nghỉ
ban đầ
u nhưng không dưới 55/phút.
1.3.2. Thắt giãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi
Nguyên lý của phương pháp là dùng những vòng cao su được gắn
quanh một ống nhựa kết nối với đầu ống nội soi. Bằng các động tác hút và
bắn các vòng cao su, thắt chặt các búi tĩnh mạch giãn, gây hoại tử và rụng đi.

19
gastrin. The gastric depressed mucosa was broken up by gastric acidity,
biliary fluid, facilitating the gastric erosions to develop.
Table 3.7 showed that there was no significant relation between
the PHG appearance and EV grade as well as the relation between PHG
classification and EV grade. This result was in accordance with the
studies of Curvêlo L.A. and Gupta R.
Table 3.7 also showed that there was no significant relation
between gastric erosions appearance and EV grade. Some studies
indicated that gastric erosions have a relation with the portal
hypertension. However, we have not found out any researcher
concerning the relation between the gastric erosions and portal
hypertension or EV grade.
Table 3.8 indicated the relation between PHG, gastric erosions
and etiology of cirrhosis. There was a significant relation between the
alcoholic cirrhosis, alcoholic combined hepatitis B cirrhosis and PHG.
Also, there was a significant relation between the alcoholic cirrhosis
and gastric erosions appearance (p < 0.001). The study of Auroux J.
showed that there is a relation between gastric erosions appearance in

cirrhotic patients and portal hypertension as well as alcohol. The study of
Luca A. showed that alcohol, different than the other causes of
cirrhosis, is also the direct cause of portal hypertension.
Table 3.9 showed that the PHG prevalence is higher in Child B
(94%) than Child A (88%) and Child C (85.2%), the difference was not
significant (p > 0.05). Similarly, gastric erosions prevalence was higher
in Child C and Child B (18%) than Child A (8%) but the difference was
not significant. So, the relation between PHG, gastric erosions and liver
function is not clear. This indicates that the pathophysiology of PHG is
still not elucidated, the development of PHG may have the contribution
of many factors including the liver function.
3.2.2. The histologic characteristics of portal hypertensive gastropathy
The results of table 3.11 indicated that the mucosa edema
prevalence was very high: 81.4%, much more on the corpus (61.7%)
than antrum (51%). The increased blood flow to the stomach under the
influence of portal hypertension and mucosa blood stasis could explain
these results. The images of capillary ectasia, angiogenesis are much
more on corpus than antrum (p < 0.01). This result was in accordance
with those of McCormack T.T. study: capillary ectasia was much more
on corpus and fundus than on antrum. Beside disturbance of gastric

18
4.1.1.2. Gender and etiology
Table 3.2: Alcoholic cirrhosis is a major cause with 69.6% while
cirrhosis due to hepatitis B is 21.6%. This suggests that there may be a
change in epidemiology of cirrhosis in Vietnam. The majority of alcoholic
cirrhosis is male: 89/96 males in comparison with 1/6 females. This may
indicate a wide tendency of alcohol addiction in Vietnamese men.
4.1.2. Clinical and paraclinical characteristics
4.1.2.1. Child-Pugh Score

The average Child-Pugh Score is 8.00±1.83, equal Child B. 
Serum albumin, bilirubin concentration and INR are equivalent to 2
points in the Child-Pugh Score. These results are almost the same with
those of dela Pena J. and Lo G.H, supporting AASLD consensus
recommendation: the more severe of liver failure, the more risky of EV
development.
All the patients had history of esophageal variceal bleeding. It
meant that the pressure on the vascular wall is so high, the vessel
dilated and ruptured. This can be elucidated by table 3.4: EV grade III
94.1%, the rest is EV grade II, no EV grade I.
4.2. ENDOSCOPIC AND HISTOLOGIC CHARACTERISTICS
OF PORTAL HYPERTENSIVE GASTROPATHY
4.2.1. Endoscopic characteristics of portal hypertensive
gastropathy and gastric erosions
Table 3.5 showed that PHG appeared mostly on corpus (89.2%)
and fundus (90.2%) but less on antrum (4.9%), p < 0.001. This can be
explained by the anatomy of the gastric venous system: the left gastric
vein is a big branch of portal vein, responsible for blood drainage from
fundus corpus, lower esophagus to the portal vein. In contrast, the right
gastric vein is a small one, responsible for antrum. As a consequence,
when the portal pressure is elevated, the coprus and fundus get more
pressure than antrum, more capillary ectasia and PHG on corpus and
fundus than on antrum.
In our study, the ratio of severe PHG/mild PHG was 89.1/10.9%.
This was higher than the other studies but it was still in usual range.
Table 3.6 showed that the gastric erosions concentrated mostly on
antrum (15.9%) than corpus (2.0%), no on fundus (p < 0.05). Some
recent researches have proved that PHG goes along with decreased
gastric mucus layer, decreased parieal cell mass, increased serum


5
Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ đề nghị khoảng cách giữa hai
đợt thắt được là từ 1 – 2 tuần cho đến khi giãn tĩnh mạch thực quản biến mất
hoặc còn là độ I.
Một số nghiên cứu ở
nước ngoài và Việt Nam cho thấy thắt GTMTQ
có hiệu quả cầm máu cao, ít biến chứng. Tuy nhiên, một số khác cho thấy
thắt GTMTQ có thể làm gia tăng hình thành giãn tĩnh mạch dạ dày và làm
nặng BDDTAC.
1.3.3. Điều trị kết hợp chẹn bêta không chọn lọc với thắt giãn tĩnh
mạch thực quản trong phòng ngừa xuất huyết tái phát
Hai nghiên cứu của Lo G.H. và de la Pena J. cho thấy phương pháp
điều trị kết hợp thắt GTMTQ và CBKCL làm giảm t
ỉ lệ xuất huyết tái phát
so với thắt GTMTQ đơn thuần. Dựa vào kết quả này, các hội nghị đồng
thuận khuyến cáo ưu tiên dùng phương pháp điều trị kết hợp này trong điều
trị phòng ngừa xuất huyết tái phát do vỡ GTMTQ mặt dù cơ sở khoa học
chưa vững chắc.
1.4. TÁC ĐỘNG CỦA THẮT GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN
ĐƠN THUẦN HAY PHỐI HỢP PROPRANOLOL LÊN B
ỆNH DẠ
DÀY TĂNG ÁP CỬA VÀ GIÃN TĨNH MẠCH DẠ DÀY Ở BỆNH
NHÂN XƠ GAN
1.4.1. Cấu trúc giải phẫu tĩnh mạch cửa và hệ thống tĩnh mạch dạ dày
TM vị trái là một nhánh lớn của TM cửa phân bố ở thực quản, thân
và phình vị, TM vị phải là nhánh nhỏ của tĩnh mạch cửa phụ trách vùng
hang môn vị. Khi có tăng áp cửa, TM vị trái chịu áp lực nhiều hơn so v
ới
TM vị phải, làm dễ hình thành giãn tĩnh mạch dạ dày và BDDTAC.
1.4.2. Ảnh hưởng của các phương pháp triệt tiêu giãn tĩnh mạch

thực quản bằng phương pháp nội soi lên BDDTAC và giãn tĩnh
mạch dạ dày
1.4.2.1. Chích xơ giãn tĩnh mạch thực quản
1.4.2.2. Thắt giãn tĩnh mạch thực quản
Nghiên cứu của Perez-Ayuso R.M.: Thắt GTMTQ làm gia tăng
nguy cơ chảy máu từ giãn tĩnh mạch dạ dày. Sarwar S.: Thắt GTMTQ
làm xấu BDDTAC và tăng hình thành giãn tĩnh m
ạch thực quản so với
tiêm xơ. Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác lại cho kết quả ngược lại.
1.4.2.3. Thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol
Nghiên cứu của Lo G.H so sánh 2 phương pháp điều trị thắt
GTMTQ đơn thuần với thắt GTMTQ phối hợp propranolol trong phòng
ngừa chảy máu tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. Nhóm thắt
GTMTQ tăng tỉ lệ và độ nặng BDDTAC so với ph
ương pháp kết hợp.
Propranolol có thể làm giảm tác động của thắt GTMTQ lên BDDTAC.


6
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm 102 bệnh nhân xơ gan có tiền sử xuất huyết do vỡ GTMTQ
hay vào viện vì đợt xuất huyết cấp do vỡ GTMTQ đã được điều trị ổn
định, đồng ý tham gia quá trình nghiên cứu.
Thời gian thu thập mẫu nghiên cứu: 8/2009 đến 3/2012.
Lứa tuổi từ 18-75 tuổi.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu gồm những bệnh nhân xơ gan có biểu hiện
xuất huyết tiêu hóa do vỡ GTMTQ được điều trị ổn định.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Có tiền sử điều trị thắt GTMTQ. Điều trị thuốc CBKCL trong vòng
một tháng trở lại. Ung thư gan trên nền xơ gan. Có tiền sử đặt TIPS hay
phẫu thuật nối thông cửa chủ. Giãn tĩnh mạch dạ dày. Loét d
ạ dày hành tá
tràng. Chống chỉ định với thuốc CBKCL. Suy gan nặng có điểm Child -
Pugh > 12 hay bilirubin > 170 µmol/L. Chống chỉ định nội soi dạ dày.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu so sánh. Nghiên cứu tiến cứu, theo dõi các
mục tiêu trong vòng 6 tháng kể từ khi bắt đầu nghiên cứu.
2.2.1. Cách thức chọn mẫu, cỡ mẫu
Bệnh nhân được chọn và phân bổ ngẫu nhiên thành 2 nhóm: Nhóm
nghiên cứu điều trị thắt GTMTQ kết hợp propranolol và nhóm so sánh
điề
u trị propranolol đơn thuần.
Cỡ mẫu được tính theo công thức định sẵn và dựa trên nghiên cứu
trước đó của Trần Văn Huy với tỉ lệ xuất huyết do vỡ GTMTQ tái phát
trong 6 tháng là 0,5% và với mức chính xác d= 0,07, chúng tôi tính được
cỡ mẫu: N=37. Trên thực tế mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 55 bệnh
nhân và mẫu so sánh có 47 bệnh nhân.
2.2.2. Chẩn đoán nguyên nhân
Nguyên nhân gây xơ gan được phân ra các loại: Viêm gan B, Viêm
gan C, xơ gan do rượu, Viêm gan B kết hợp C, Viêm gan B kết hợp r
ượu,
Viêm gan C kết hợp rượu và nguyên nhân khác.
2.2.3. Thang điểm Child – Pugh
Chức năng gan được đánh giá bằng thang điểm Child – Pugh hay
gọi tắt là Child. Thang điểm Child – Pugh thay đổi từ 5 – 15 điểm.
+ Mức độ suy gan nhẹ, Child A: 5 - 6 điểm.
+ Mức độ suy gan trung bình, Child B: 7 - 9 điểm.

+ Mức độ suy gan nặng, Child C: ≥ 10 điểm.



17
of 2 groups at the moment T0 (p < 0.05). There was no significant
difference about this image between antrum and corpus at the moment
T2 (p > 0.05).
3.4.2.4. The progression of lymphocytes infiltration distribution
Table 3.30. The progression of lymphocytes infiltration distribution
Study group
(n = 55)
Compared
group
(n = 47)
Total
(n = 102)
Location Moment
n % n % n %
p
T0
7 12.7 7 14.9 14 13.7
> 0.05
Antrum
T2
5 9.1 6 12.8 11 10.8
> 0.05
T0
5 9.1 2 4.3 7 6.9
> 0.05

Corpus
T2
3 5.5 1 2.1 4 3.9
> 0.05
T0
8 14.5 8 17.0 16 15.7
> 0.05
Total
T2
6 10.9 6 12.8 12 11.8
> 0.05
T0
> 0.05 > 0.05 > 0.05
p
T2
> 0.05 > 0.05 > 0.05
Lymphocytes infiltration was much more on the antrum than it
was on the corpus in the study group, compared group and both of 2
groups. There was no significant difference between the 2 groups about
the lymphocytes infiltration at the moment T0 and T2 (p > 0.05).
3.4.2.5. The progression of fibrosis distribution in histology
3.4.2.6. The progression of epithelium hyperplasia in his tology

Chapter 4
DISCUSSION
4.1. PATIENTS COMMON CHARACTERISTICS
4.1.1 Epidemiology
4.1.1.1. Age
Table 3.1 showed that the ages affected were around 49 years old.
This was similar the other studies in Vietnam and Asia. In the

meanwhile, the ages affected by cirrhosis in Western countries were
about 60 years old. This difference could be explained by the factors
like genotype, etiology, nutritional status.



16
There was no significant difference between the 2 groups at the
moment T0, T1, T2 on the same location antrum, corpus and fundus.
The PHG on the fundus and corpus were more significantly severe than
it was on the antrum at the 3 moments: T0, T1, T2 (p < 0.001).
3.3.1.4. The gastric varices appearance after 3 months
3.4.1.5. The gastric varices appearance after 6 months
Table 3.25. Gastric varices after 6 months
Study group
(n = 55)
Compared
group
(n = 47)
Total
(n = 102)
p
Location Grade
n % n % n %

Small
0 0 1 2.1 1 1.0
Medium
0 0 1 2.1 1 1.0
GOV1

Large
0 0 0 0 0 0

-

Small
4 7.3 0 0 4 3.9
Medium
0 0 1 2.1 1 1.0
GOV2
Large
1 1.8 0 0 1 1.0

> 0.05
5 patients in the study group had fundus varices (GOV2). In the
compared group, 2 patients had lesser curve varices (GOV1), 1 had fundus
varices. The difference between 2 groups was not significant (p > 0.05).
3.4.2. Impact of the treatment methods in histologic results
3.4.2.2. Progression of the capillary ectasia distribution
3.4.2.3. Progression of angiogenesis distribution
Table 3.29. Progression of angiogenesis distribution
Study group
(n = 55)
Compared
group
(n = 47)
Total
(n =
102)
Location Moment

n % n % n %
p
T0
12 21.8 5 10.6 17 16.7 > 0.05
Antrum
T2
8 14.5 13 27.7 21 20.6 > 0.05
T0
22 40.0 16 34.0 38 37.3 > 0.05
Corpus
T2
13 23.6 12 25.5 25 24.5 > 0.05
T0
28 50.9 19 40.4 47 46.1 > 0.05
Total
T2
18 32.7 23 48.9 41 40.2 > 0.05
T0
> 0.05 < 0.05 < 0.01
p (antrum
& corpus)
T2
> 0.05 > 0.05 > 0.05
The angiogenesis on the corpus was much more than it was on
antrum in the study group, compared group as well as the total of 2
groups. The difference was significant in the compared group and total

7
2.2.4. Nội soi dạ dày
Nội soi dạ dày được thực hiện tại khoa Nội soi - Bệnh viện trung

ương Huế, do người nghiên cứu kết hợp với các bác sĩ, nhân viên khoa
Nội soi tiến hành.

2.2.5. Ghi nhận các tổn thương trên nội soi
2.2.5.1. Giãn tĩnh mạch thực quản
+ Độ I (nhỏ): Giãn tĩnh mạch nổi gờ lên bề mặt niêm mạc.
+ Độ II (trung bình): Giãn tĩnh mạch nổi ngoằn ngoèo chiếm nhỏ
hơn 1/3 lòng thực quản.
+ Độ III (lớn): GTMTQ chiếm hơn 1/3 lòng thực quản.
Đồng thời, các dấu đỏ trên bề mặt GTMTQ cũng được ghi nhận.
2.2.5.2. Bệnh dạ dày tăng áp cửa và vết tr
ợt dạ dày
- Định nghĩa và phân loại BDDTAC theo tiêu chuẩn Baveno III:
+ BDDTAC điển hình dưới hình ảnh nội soi là các hình đa giác
dạng khảm được bao quanh bằng đường trắng mờ, phẳng.
+ BDDTAC nhẹ: niêm mạc giữa các núm dạng khảm không có
màu đỏ và nặng: núm dạng khảm có xuất hiện bất kỳ dấu đỏ nào trên bề
mặt niêm mạc dạ dày.
- Cho điểm BDDTAC: không có: 0 điểm, nhẹ: 1 điểm, n
ặng: 2 điểm.
- Vết trợt dạ dày: Tổn thương dạng khuyết khu trú ở lớp niêm
mạc dạ dày, kích thước từ 0,3 - 0,5 cm.
2.2.5.3. Giãn tĩnh mạch dạ dày
Phân loại, đánh giá giãn tĩnh mạch dạ dày theo vị trí của Sarin S.K.
+ GTMTQ dạ dày phía bờ cong nhỏ (GOV1).
+ GTMTQ dạ dày phía phình vị (GOV2).
2.2.6. Lấy mẫu sinh thiết, xử lý và đọc kết quả giải phẫu bệnh
Lấy mẫu sinh thiết qua quá trình nội soi tạ
i vị trí hang vị và thân vị
thời điểm lúc vào viện và sau 6 tháng.

Xử lý, nhuộm và đọc kết quả giải phẫu bệnh tại khoa Giải phẫu
bệnh - Bệnh viện trung ương Huế.
2.2.7. Thắt giãn tĩnh mạch thực quản
Bộ thắt giãn tĩnh mạch bằng vòng cao su loại 6 vòng hiệu Wilson Cook.
2.2.8. Sử dụng propranolol
Bệnh nhân được sử dụng propranolol liều ban đầu 20 mg chia 2
lần/ngày và tăng dần li
ều lên mỗi 3 ngày cho đến khi nhịp tim giảm 25% so
với nhịp lúc nghỉ ban đầu nhưng không dưới 55 lần/phút.
2.2.9. Theo dõi bệnh nhân
2.2.9.1. Theo dõi định kỳ
2.2.9.2. Theo dõi không định kỳ
2.2.9.3. Theo dõi thắt triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản
Triệt tiêu GTMTQ: GTMTQ được thắt định kỳ 10-14 ngày cho
đến khi GTMTQ triệt tiêu hay về độ I.

8
GTMTQ được gọi là không triệt tiêu sau 3-4 lần thắt mà vẫn
không thay đổi về phân độ giãn tĩnh mạch.
2.2.9.4. Theo dõi tình trạng xuất huyết
Xuất huyết do vỡ GTMTQ, dạ dày, BDDTAC.
2.2.9.5. Theo dõi biến chứng do thắt giãn tĩnh mạch thực quản
Loét thực quản, xuất huyết ổ loét, khó nuốt, đau ngực kéo dài
2.2.9.6. Theo dõi tác dụng phụ do propranolol
Mệt mỏi, đau bụng, đau đầu, nhịp chậm, hạ huyết áp.
2.2.10. Ph
ương pháp thống kê và xử lý số liệu
Phân tích số liệu theo phương pháp phân tích theo phân bổ ngẫu nhiên
ban đầu. Tất cả các dữ liệu được đưa vào máy vi tính, xử lý trên Excel-2000,
phần mềm thống kê SPSS phiên bản 19.0.

1.3. Đạo đức nghiên cứu khoa học

Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG MẪU NGHIÊN CỨU
3.1.1 Đặc điểm dịch tễ học
3.1.1.1. Đặc điểm về tu
ổi
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi
Nhóm nghiên cứu
(n = 55)
Nhóm so sánh
(n = 47)
Tổng cộng
(n = 102)
Nhóm tuổi
n % n % n %
p
< 30
1 1,8 1 2,1 2 2,0
30-39
10 18,2 4 8,5 14 13,7
40-49
21 38,2 22 46,8 43 42,2
50-59
16 29,1 14 29,8 30 29,4
≥ 60
7 12,7 6 12,8 13 12,7
> 0,05
Tổng cộng

55 47 102
Độ tuổi
trung bình
XSD

48,62 ± 10,89 49,36 ± 10,29 48,96 ± 10,57 > 0,05
Lứa tuổi trung bình mắc bệnh 48,96 ± 10,57, tuổi mắc bệnh nhiều
nhất là từ 40 - 59 tuổi, chiếm 71,6% ở cả 2 nhóm.

15
3.4. IMPACT OF THE TREATMENT METHODS ON PORTAL
HYPERTENSIVE GASTROPATHY AND GASTRIC VARICES
3.4.1. Impact of the treatment methods on the endoscopic images
3.4.1.1. The progression of portal hypertensive gastropathy distribution
Table 3.22. The progression of portal hypertensive gastropathy
distribution
Study
group
(n = 55)
Compared
group
(n = 47)
Total
(n = 102)
Location Moment
n % n % n %
p
T0
2 3.6 3 6.4 5 4.9 > 0.05
T1

6 10.9 4 8.5 10 9.8 > 0.05
Antrum
T2
4 7.3 3 6.4 7 6.9 > 0.05
T0
50 90.9 41 87.2 91 89.2 > 0.05
T1
50 90.9 38 80.9 88 86.3 > 0.05
Corpus
T2
43 78.2 36 76.6 79 77.5 > 0.05
T0
51 92.7 41 87.2 92 90.2 > 0.05
T1
51 92.7 37 78.7 88 86.3 > 0.05
Fundus
T2
44 80.0 36 76.6 80 78.4 > 0.05
T0
51 92.7 41 87.2 92 90.2 > 0.05
T1
51 92.7 38 80.9 89 87.3 > 0.05
Total
T2
44 80.0 36 76.6 80 78.4 > 0.05
The PHG appeared the most on the corpus and fundus, less on
antrum in the study group, compared group and also in the total of 2
groups at the 3 moment T0, T1, T2. There was no significant difference
between the 2 groups about the ratio of PHG at the moments T0, T1, T2.
3.4.1.2. The progression of portal hypertensive gastropathy severity

Table 3.23. The progression of portal hypertensive gastropathy severity
Location Moment
Study
group
XSD

Compared
group
XSD

Total
XSD

p
T0
0.04 ± 0.19 0.09 ± 0.35 0.06 ± 0.28 0.363
T1
0.13 ± 0.40 0.12 ± 0.39 0.13 ± 0.39 0.899
Antrum
T2
0.11 ± 0.38 0.10 ± 0.38 0.11 ± 0.38 0.895
T0
0.96 ± 0.38 0.98 ± 0.49 0.97 ± 0.43 0.817
T1
1.06 ± 0.37 1.00 ± 0.49 1.03 ± 0.42 0.483
Corpus
T2
1.11 ± 0.44 1.00 ± 0.45 1.06 ± 0.45 0.216
T0
1.00 ± 0.38 1.00 ± 0.51 1.00 ± 0.44 1.000

T1
1.08 ± 0.33 1.00 ± 0.53 1.04 ± 0.44 0.355
Fundus
T2
1.11 ± 0.38 1.03 ± 0.48 1.07 ± 0.43 0.350
T0
1.00 ± 0.38 1.00 ± 0.51 1.00 ± 0.44 1.000
T1
1.08 ± 0.33 1.02 ± 0.51 1.05 ± 0.42 0.476
Total
T2
1.13 ± 0.40 1.03 ± 0.48 1.08 ± 0.44 0.254
T0
< 0.001 < 0.001 < 0.001
T1
< 0.001 < 0.001 < 0.001
p
T2
< 0.001 < 0.001 < 0.001

14
The ratio of variceal eradication or grade I in study group: 78.2%.
8.5% patients in compared group had EV grade I. There was significant
difference between the 2 groups about variceal eradication or varices
downgraded to grade I (p < 0.001).
3.3.2.5. Rebleeding after ligation
Table 3.21. Ratio of rebleeding
Study group
Compared
group

Bleeding
n % n %
p
RR
(95%CI)
EV rebleeding
3 5.5 14 29.8 < 0.01
5.07
(1.54-16.73)
PHG
1 1.8 0 0 -

Gastric varices
2 3.6 0 0 -

Total
6 10.9 14 29.8 < 0.05
2.731
(1.14 - 6.54)
The ratio of rebleeding in compared group was higher than that of
study group (p < 0.01, RR = 5.07, 95% CI = 1.54-16.73). The ratio of
bleeding of all causes after ligation in the study group was significantly lower
than that of compared group (p < 0.05, RR = 2.7, 95% CI = 1.14-6.54).
3.3.2.6. Ratio of survival

Figure 3.3. Proportion of survival
There was no significant difference about the proportion of
survival between the study group and the compared group during 6
month follow up.


9
3.1.1.3. Nguyên nhân xơ gan
Bảng 3.2. Tỉ lệ nguyên nhân xơ gan
Nhóm nghiên
cứu
(n = 55)
Nhóm so
sánh
(n = 47)
Tổng cộng
(n = 102)
Nguyên nhân
xơ gan
n % n % n %
p
Viêm gan B 3 5,5 4 8,5 7 6,9
Viêm gan C 1 1,8 1 2,1 2 2,0
Do rượu 41 74,6 30 63,8 71 69,6
VGB + Rượu 8 14,6 7 14,9 15 14,7
VGC + Rượu 1 1,8 3 6,4 4 3,9
Khác 1 1,8 2 4,3 3 2,9
> 0,05
Chung 55 100 47 100 102 100
Nguyên nhân xơ gan do rượu chiếm đa số với tỉ lệ 69,6%. Tỉ lệ
xơ gan do rượu kết hợp với viêm gan virus B, C lên đến 88,2%. Có 1/6
bệnh nhân nữ và 89/96 bệnh nhân nam xơ gan do rượu hoặc kết hợp.
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Nhóm
nghiên cứu

(n = 55)
Nhóm so
sánh
(n = 47)
Tổng cộng
(n = 102)
Nhóm


Đặc điểm
n % n % n %
p
Không có
31 56,4 26 55,3 57 55,9
Nhẹ, Vừa
23 41,8 20 42,6 43 42,2
Cổ
trướng
Căng
1 1,8 1 2,1 2 2,0
> 0,05
Độ I
0 0 0 0 0 0 -
Độ II
1 1,8 5 10,6 6 5,9
GTMTQ
Độ III
54 98,2 42 89,4 96 94,1
> 0,05
Độ I

0 0 0 0 0 0 -
Độ II
1/1 1,8 3/5 6,4 4/6 3,9
Dấu đỏ
GTMTQ
Độ III
54/54 98,2 41/42 87,2 95/96 93,1
> 0,05
A
15 27,3 10 21,3 25 24,5
B
25 45,5 25 53,2 50 49,0
Child -
Pugh
C
15 27,3 12 25,5 27 26,5
> 0,05
Điểm Child - Pugh
7,95 ± 1,90 8,06 ± 1,77 8,00 ±1,83 > 0,05
Albumin (mg/L)
28,36 ± 4,78 29,43 ± 8,85 28,85 ± 6,94 > 0,05
Bilirubin (µmol/L)
36,34 ± 34,42 31,77 ± 31,73 34,24 ± 33,12 > 0,05
INR
1,65 ± 0,49 1,80 ± 0,65 1,72 ± 0,57 > 0,05
Hemoglobin
9,42 ± 2,10 9,22 ± 2,37 9,32 ± 2,22 > 0,05
Tiểu cầu (x 10
9
/L)

86,61 ± 37,73 92,73 ± 64,03 89,44 ± 51,40 > 0,05

10
Điểm trung bình Child-Pugh: 8,00±1,83, nồng độ albumin: 28,85
± 6,94 mg/L, bilirubin: 34,24 ± 33,12 µmol/L, INR: 1,72±0,57, tiểu cầu:
89,44 ± 51,40 x 10
9
/L. Không có GTMTQ độ I, GTMTQ độ III: 94,1%,
độ II: 5,9%.
Dấu đỏ xuất hiện chủ yếu ở GTMTQ độ III (95/96 bệnh
nhân) so với GTMTQ độ II (4/6 bệnh nhân), p < 0,05.
3.2. ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI VÀ MÔ BỆNH HỌC BỆNH DẠ DÀY
TĂNG ÁP CỬA
3.2.1. Đặc điểm nội soi bệnh lý dạ dày tăng áp cửa dày và vết trợt dạ dày
3.2.1.1. Phân bố và độ nặng bệnh dạ dày tăng áp cửa trên nội soi
Bảng 3.5. Phân bố và mức độ nặng bệnh d
ạ dày tăng áp cửa trên nội soi
Nhóm
nghiên cứu
(n = 55)
Nhóm so
sánh
(n = 47)
Tổng cộng
(n = 102)
Vị trí Mức độ
n % n % n %
p

Không có

53 96,4 44 93,6 97 95,1
Nhẹ
2 3,6 2 4,3 4 3,9
Hang vị
Nặng
0 0,0 1 2,1 1 1,0
> 0,05
Không có
5 9,1 6 12,8 11 10,8
Nhẹ
47 85,5 36 76,6 83 81,4
Thân vị
Nặng
3 5,5 5 10,6 8 7,8
> 0,05
Không có
4 7,3 6 12,8 10 9,8
Nhẹ
47 85,5 35 74,5 82 80,4
Phình vị
Nặng
4 7,3 6 12,8 10 9,8
> 0,05
Không có
4 7,3 6 12,8 10 9,8
Nhẹ
47 85,5 35 74,5 82 80,4
Tổng
cộng
Nặng

4 7,3 6 12,8 10 9,8
> 0,05
BDDTAC xuất hiện rất ít ở vùng hang vị 5/102=4,9%, nhiều ở
thân vị: 89,2% và phình vị: 90,2%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Chung cả 2 nhóm là 90,2%. Tỉ lệ BDDTAC nhẹ/nặng: 89,1%/10,9%.
3.2.1.2. Phân bố vị trí vết trợt dạ dày trên nội soi
Bảng 3.6. Phân bố vị trí vết trợt dạ dày
Nhóm
nghiên cứu
(n = 55)
Nhóm so
sánh
(n = 47)
Tổng cộng
(n = 102)
Vị trí
n % n % n %
p
Hang vị Có
8 14,6 8 17,0 16 15,7 0,944
Thân vị Có
1 1,8 1 2,1 2 2,0 0,546
Phình vị Có
0 0,0 0 0 0 0,0 -
Tổng cộng Có
9 16,4 8 17,0 17 16,7 0,859

13
3.3. CHARACTERISTICS AND EFFICACITY OF THE
TREATMENT METHODS

3.3.1. Characteristics of the treatment methods
3.3.1.1. Esophageal variceal ligation
Average of ligation sessions : 2.71 ± 0.81 with total bands: 13.31 ± 4.16
3.3.1.2. Propranolol dose
The average dose of propranolol: 68.43 ± 16.99 mg/day.
3.3.1.3. Complications of esophageal variceal ligation
Table 3.14. Complications of esophageal variceal ligation
Study group
(n = 55)
Compared group
(n = 47)
Complications
n % n %
Ulcers
1 1.8 0 0
Dysphagia
16 29.1 0 0
Chest pain
12 21.8 0 0
Dysphagia: 16/55 patients (29.1%), transitory chest pain after
ligation: 12/55 patients (21,8%), 1.8% patients had big ulcers after ligation.
3.3.1.4. Propranolol’s side effects
Table 3.15. Propranolol’s side effects
Study group
(n = 55)
Compared group
(n = 47)
Side effects
n % n %
p

Fatigue
0 0 1 2.1 -
Bradycardia
2 3.6 2 4.2 > 0.05
Headache
0 0 1 2.1 -
Hypotension
0 0 1 2.1 -
Study group: 3.6% bradycardia. Compared group: 4.2%
bradycardia, 2.1% stopped propranolol. There was no significant
difference about propranolol side effects between 2 groups (p > 0.05).
3.3.2. Efficacity of the treatment methods
3.3.2.1. Eradication of esophageal variceal
Table 3.17. Eradication of esophageal variceal
Study group
(n = 55)
Compared
group
(n = 47)
Total
(n = 102)
Grade of EV
n % n % n %
p
Eradicated or
grade I

43 78.2 4 8.5 47 46.1
Grade II & III
12 21.8 43 91.5 55 53.9

< 0.001

12
3.2.1.5. Relation between portal hypertensive gastropathy, gastric
erosions and Child- Pugh Score
Table 3.9. Relation between portal hypertensive gastropathy, gastric
erosions and Child- Pugh Classification
Child A Child B
Child C
Child – Pugh
n % n % n %
p
(A&B)
p
(A&C)
No
3 12.0 3 6.0 4 14.8
PHG
Present
22 88.0 47 94.0 23 85.2
> 0.05 > 0.05
No
23 92.0 41 82.0 21 77.8
Gastric
erosions
Present
2 8.0 9 18.0 6 22.2
> 0.05 > 0.05
There was no significant relation between PHG, gastric erosions
and Child-Pugh Classification (p > 0.05)

3.2.2. Histologic characteristics of portal hypertensive gastropathy
Table 3.11. Histologic characteristics
Antrum Corpus Total
Location

Histology
n % n % n %
p
(antrum
&corpus)
No
50 49.0 39 38.2 19 18.6
Mucosa
edema
Present
52 51.0 63 61.8 83 81.4
> 0.05
No
85 83.3 36 35.3 33 32.4
Ectasia
Present
17 16.7 66 64.7 69 67.6
< 0.001
No
85 83.3 64 62.7 55 53.9
Angiogenesis
Present
17 16.7 38 37.3 47 46.1
0.002
No

88 86.3 95 93.1 86 84.3
Lymphocytes
infiltration
Present
14 13.7 7 6.9 16 15.7
> 0.05
No
90 88.2 95 93.1 88 86.3
Hyperplasia
Present
12 11.8 7 6.9 14 13.7
> 0.05
No
90 88.2 95 93.1 85 83.3
Hyperfibrosis
Present
12 11.8 7 6.9 17 16.7
> 0.05
Mucosa edema: 81.4%, ectasia: 67.6%, angiogenesis: 46.1%. The
appearance of ectasia, angiogenesis on the corpus were more than those
on the antrum, the difference was significant (p < 0.01). Lymphocytes
infiltration, hyperplasia, and hyperfibrosis on the antrum were more
than those on the corpus (p > 0.05).

11
Vết trợt dạ dày tập trung chủ yếu ở hang vị: 16,7% so với thân vị:
2,0% và phình vị: 0%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05.
3.2.1.3. Liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày và
phân độ giãn tĩnh mạch thực quản
Bảng 3.7. Mối liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày

và phân độ giãn tĩnh mạch thực quản
Độ
II Độ III
Phân độ GTMTQ
n % n %
p
Không có
0 0 10 10,4
-
Nhẹ
6 100 81 84,4
0,650
BDDTAC
Nặng
0 0 5 5,2
-
Không
6 100 79 82,3
0,572
Vết trợt dạ
dày
Có
0 0 17 17,7
-
Không có mối liên quan giữa sự xuất hiện BDDTAC, vết trợt dạ
dày và phân độ GTMTQ (p > 0,05).
3.2.1.4. Mối liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày và
nguyên nhân xơ gan
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ
dày và nguyên nhân xơ gan

Nguyên nhân
VG B
n (%)
VG C
n (%)
Rượu
n (%)
VG B
&Rượu
n (%)
VG C
&Rượu
n (%)
Khác
(%)
Không có
2 (28,6) 0 (0,0) 6(8,5) 2(13,3) 0 (0,0) 0 (0,0)
BDDTAC
Có
5 (71,4)
2
(100,0
)
65(91,5) 13(86,7) 4(100,0) 3(100,0)
p
> 0,05 - < 0,001 < 0,001 - -
Không
5(71,4)
2
(100,0

)
62(87,3) 10(66,7) 3(75,0) 3(100,0)
Vết trợt dạ
dày
Có
2(28,6) 0(0,0) 9(12,7) 5(33,3) 1(25,0) 0(0,0)
p
> 0,05 - < 0,001 > 0,05 > 0,05 -
Có mối liên quan giữa sự xuất hiện BDDTAC và nguyên nhân xơ
gan do rượu và viêm gan B kết hợp rượu (p < 0,001).
Có mối liên quan giữa sự xuất hiện vết trợt dạ dày và nguyên
nhân xơ gan do rượu (p < 0,001).



12
3.2.1.5. Liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày và
phân độ Child - Pugh
Bảng 3.9. Liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày
và phân độ Child - Pugh
Child A Child B
Child C
Phân độ Child - Pugh
n % n % n %
p
(A&B)
p
(A&C)
Không có
3 12,0 3 6,0 4 14,8

BDDTAC
Có
22 88,0 47 94,0 23 85,2
> 0,05 > 0,05
Không
23 92,0 41 82,0 21 77,8
Vết trợt dạ
dày
Có
2 8,0 9 18,0 6 22,2
> 0,05 > 0,05
Không có mối liên quan giữa sự xuất hiện BDDTAC vết trợt dạ
dày và phân độ Child - Pugh (p > 0,05).
3.2.2. Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh bệnh dạ dày tăng áp cửa
Bảng 3.11. Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh
Hang vị Thân vị Tổng cộng
Vị trí

Hình ảnh GPB
n % n % n %
p
(hang vị
&thân vị)
Không có
50 49,0 39 38,2 19 18,6
Phù nề
niêm mạc
Có
52 51,0 63 61,8 83 81,4
> 0,05

Không có
85 83,3 36 35,3 33 32,4
Giãn mạch
Có
17 16,7 66 64,7 69 67,6
< 0,001
Không có
85 83,3 64 62,7 55 53,9
Mạch máu
tân tạo
Có
17 16,7 38 37,3 47 46,1
0,002
Không có
88 86,3 95 93,1 86 84,3
Xâm nhập
tế bào
lympho
Có
14 13,7 7 6,9 16 15,7
> 0,05
Không có
90 88,2 95 93,1 88 86,3
Quá sản
Có
12 11,8 7 6,9 14 13,7
> 0,05
Không có
90 88,2 95 93,1 85 83,3
Tăng sinh

xơ
Có
12 11,8 7 6,9 17 16,7
> 0,05
Tỉ lệ xuất hiện hình ảnh niêm mạc phù nề: 81,4%, giãn mạch:
67,6%, mạch máu tân tạo: 46,1%. Hình ảnh phù nề và giãn mạch, mạch
máu tân tạo xuất hiện nhiều ở thân vị hơn ở hang vị, sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê (p < 0,01). Hình ảnh xâm nhập tế bào lympho, quá sản
biểu mô tuyến và tăng sinh xơ xuất hiện nhiều hơn ở hang vị so với thân
vị (p > 0,05).

11
The gastric erosions have been seen mostly on antrum: 16.7%,
less on corpus: 2.0% and fundus: 0%. The difference is significant:
p < 0.05.
3.2.1.3. Relation between portal hypertensive gastropathy, gastric
erosions and grade of esophageal varices
Table 3.7. Relation between portal hypertensive gastropathy, gastric
erosions and esophageal variceal grade
Grade II Grade III
Grade of EV
n % n %
p
No
0 0.0 10 10.4
-
Mild
6 100.0 81 84.4
0.650
PHG

Severe
0 0.00 5 5.2
-
No
6 100.00 79 82.3
0.572
Gastric
erosions
Present
0 0.00 17 17.7
-
There was no significant relation between PHG, gastric erosions
and grade of esophageal varices.
3.2.1.4. Relation between portal hypertensive gastropathy, gastric
erosions and cirrhotic etiology
Table 3.8. Relation between portal hypertensive gastropathy, gastric
erosions and cirrhotic etiology
Etiologies
Hep B
n (%)
Hep C
n (%)
Alcohol
n (%)
Hep B
&Alcohol
n (%)
Hep C
&Alcohol
n (%)

Others
(%)
No
2 (28.6) 0 6(8.5) 2(13.3) 0 (0.0) 0 (0.0)
PHG
Present
5 (71.4) 2(100.0) 65(91.5) 13(86.7) 4(100.0) 3(100.0)
p
> 0.05 - < 0.001 < 0.001 - -
No
5(71.4) 2(100.0) 62(87.3) 10(66.7) 3(75.0) 3(100.0)
Gastric
erosions
Present
2(28.6) 0(0.0) 9(12.7) 5(33.3) 1(25.0) 0(0.0)
p
> 0.05 - < 0.001 > 0.05 > 0.05 -
There was a significant relation between PHG and the alcoholic
cirrhosis, and hepatitis B combined alcoholic cirrhosis (p < 0.001).
There was a significant relation between gastric erosions and
alcoholic cirrhosis (p < 0.001).


10
The average Child-Pugh Score was 8.00 ± 1.83, serum albumin
level: 28.85 ± 6.94 mg/L, bilirubin: 34.24 ± 33.12 µmol/L, INR: 1.72 ±
0.57, platelets: 89.44 ± 51.40 x 10
9
/L. There was no EV grade I, grade II:
4.9%, grade III: 94.1%. The red signs were in majority of EV grade III

(95/96 patients) much higher than in EV grade II (4/6 patients), p < 0.05.
3.2. ENDOSCOPIC AND HISTOLOGIC CHARACTERISTICS
OF PORTAL HYPERTENSIVE GASTROPATHY
3.2.1. Endoscopic characteristics of portal hypertensive
gastropathy and gastric erosions
3.2.1.1. Endoscopic distribution and severity of portal hypertensive
gastropathy
Table 3.5. Endoscopic distribution and severity of portal hypertensive
gastropathy
Study
group
(n = 55)
Compared
group
(n = 47)
Total
(n = 102)
Location Degree
n % n % n %
p

No
53 96.4 44 93.6 97 95.1
Mild
2 3.6 2 4.3 4 3.9
Antrum
Severe
0 0.0 1 2.1 1 1.0
> 0.05
No

5 9.1 6 12.8 11 10.8
Mild
47 85.5 36 76.6 83 81.4
Corpus
Severe
3 5.5 5 10.6 8 7.8
> 0.05
No
4 7.3 6 12.8 10 9.8
Mild
47 85.5 35 74.5 82 80.4
Fundus
Severe
4 7.3 6 12.8 10 9.8
> 0.05
No
4 7.3 6 12.8 10 9.8
Mild
47 85.5 35 74.5 82 80.4
Total
Severe
4 7.3 6 12.8 10 9.8
> 0.05
PHG was less in antrum: 5/102= 4.9%, much in corpus: 89.2%
and fundus: 90.2%. The ratio of mild/severe PHG: 89.1%/10.9%
3.2.1.2. Endoscopic distribution of gastric erosions
Table 3.6. Endoscopic distribution of gastric erosions
Study group
(n = 55)
Compared

group
(n = 47)
Total
(n = 102)
Location
n % n % n %
p
Antrum present
8 14.6 8 17.0 16 15.7 0.944
Corpus
present
1 1.8 1 2.1 2 2.0 0.546
Fundus
present
0 0 0 0 0 0 -
Total
present
9 16.4 8 17.0 17 16.7 0.859

13
3.3. ĐẶC ĐIỂM VÀ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
3.3.1. Đặc điểm các phương pháp điều trị
3.3.1.1. Thắt giãn tĩnh mạch thực quản
Số lần thắt trung bình: 2,71 ± 0,81 với tổng số vòng: 13,31 ± 4,16
3.3.1.2. Liều propranolol:
Liều propranolol trung bình: 68,43 ± 16,99 mg/ngày
3.3.1.3. Biến chứng do thắt giãn tĩnh mạch thực quản
Bảng 3.14. Biến chứng do thắt giãn tĩnh mạch thực quản
Nhóm nghiên cứu
(n = 55)

Nhóm so sánh
(n = 47)
Biến chứng
n % n %
Loét
1 1,8 0 0
Khó nuốt
16 29,1 0 0
Đau ngực
12 21,8 0 0
Có 16/55 bệnh nhân (29,1%) khó nuốt, 12/55 (21,8%) bệnh nhân
đau ngực thoáng qua sau thắt, 1,8% bệnh nhân loét lớn thực quản.
3.3.1.4. Tác dụng phụ do điều trị propranolol
Bảng 3.15. Tác dụng phụ do điều trị propranolol
Nhóm nghiên cứu
(n = 55)
Nhóm so sánh
(n = 47)
Tác dụng phụ
n % n %
p
Mệt
0 0 1 2,1 -
Nhịp chậm
2 3,6 2 4,2 > 0,05
Đau đầu
0 0 1 2,1 -
Hạ huyết áp
0 0 1 2,1 -
Nhóm nghiên cứu: 3,6% có nhịp chậm. Nhóm so sánh có 4,2%

có nhịp chậm, 2,1% ngưng điều trị propranolol. Không có sự khác biệt có
về tác dụng phụ của propranolol giữa 2 nhóm (p > 0,05).
3.3.2. Hiệu quả phương pháp điều trị
3 3.2.1 Tỉ lệ triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản
Bảng 3.17. Tỷ lệ triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản
Nhóm nghiên
cứu
(n = 55)
Nhóm so
sánh
(n = 47)
Tổng cộng
(n = 102)
Phân độ GTMTQ
n % n % n %
p
Triệt tiêu hoặc độ I

43 78,2 4 8,5 47 46,1
Độ II & III
12 21,8 43 91,5 55 53,9
< 0,001

14
Tỉ lệ triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản hay trở về độ I ở nhóm nghiên
cứu đạt: 78,2%. Có 8,5% bệnh nhân nhóm so sánh có GTMTQ trở về độ I. Có
sự khác biệt giữa 2 nhóm về tỉ lệ có triệt tiêu GTMTQ hay về độ I (p < 0,001).
3.3.2.5. Tỷ lệ xuất huyết sau thắt
Bảng 3.21. Tỷ lệ xuất huyết sau thắt
Nhóm

nghiên cứu
Nhóm so sánh
Biến chứng
xuất huyết
n % n %
p
RR
(95%CI)
Do vỡ GTMTQ
tái phát
3 5,5 14 29,8 < 0,01
5,07
(1,54-16,73)
Do BDDTAC
1 1,8 0 0 -

Do GTMDD
2 3,6 0 0 -

Tổng cộng
6 10,9 14 29,8 < 0,05
2,731
(1,14 - 6,54)
Tỉ lệ xuất huyết tái phát ở nhóm so sánh nhiều hơn so với nhóm
nghiên cứu (p < 0,01, RR = 5,07, với 95% CI = 1,54 - 16,73). Tỉ lệ xuất
huyết sau thắt do các nguyên nhân ở nhóm nghiên cứu vẫn ít hơn có ý
nghĩa so với nhóm so sánh (p < 0,05, RR = 2,7 với 95% CI = 1,14-6,54).
3.3.2.6. Tần suất sống còn

Biểu đồ 3.3: Tần suất sống còn theo thời gian

Không có sự khác biệt giữa nhóm nghiên cứu và nhóm so sánh
về tần suất sống còn trong thời gian theo dõi 6 tháng (p > 0,05).
3.4. TÁC ĐỘNG CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ LÊN BỆNH
DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA VÀ GIÃN TĨNH MẠCH DẠ DÀY
3.4.1. Tác động của phương pháp điều trị lên hình ảnh nội soi
3.4.1.1. Phân bố bệnh dạ dày tăng áp cửa trên nội soi theo thời gian

9
Age average: 48.96 ± 10.57, the ages most affected were 40 – 59
with 71.6%.
3.1.1.3. Etiology
Table 3.2. Etiologies of cirrhosis
Study group
(n = 55)
Compared
group
(n = 47)
Total
(n = 102)
Etiologies
n % n % n %
p
Hepatitis B 3 5.5 4 8.5 7 6.9
Hepatitis C 1 1.8 1 2.1 2 2.0
Alcohol 41 74.6 30 63.8 71 69.6
Hep B + Alcohol 8 14.6 7 14.9 15 14.7
Hep B + Alcohol 1 1.8 3 6.4 4 3.9
Others 1 1.8 2 4.3 3 2.9
> 0.05
Total 55 100 47 100 102 100

The ratio of alcohol was 69.6%. This ratio could increase to
88.2% if combined with hepatitis B and C. 1/6 females and 89/96 males
are alcoholics.
3.1.2. Clinical and paraclinical characteristics
Table 3.4. Clinical and paraclinical characteristics
Study group
(n = 55)
Compared
group
(n = 47)
Total
(n = 102)
Group


Characteristic
n % n % n %
p
No
31 56.4 26 55.3 57 55.9
Mild.
Average
23 41.8 20 42.6 43 42.2
Ascites
Intense
1 1.8 1 2.1 2 2.0
> 0.05
Grade I
0 0 0 0 0 0 -
Grade II

1 1.8 5 10.6 6 5.9
EV
Grade III
54 98.2 42 89.4 96 94.1
> 0.05
Grade I
0 0 0 0 0 0 -
Grade II
1/1 1.8 3/5 6.4 4/6 3.9
Red signs
Grade III
54/54 98.2 41/42 87.2 95/96 93.1
> 0.05
A
15 27.3 10 21.3 25 24.5
B
25 45.5 25 53.2 50 49.0
Child -
Pugh
C
15 27.3 12 25.5 27 26.5
> 0.05
Child - Pugh Score
7.95 ± 1.90 8.06 ± 1.77 8.00 ±1.83 > 0.05
Albumin (mg/L)
28.36 ± 4.78 29.43 ± 8.85 28.85 ± 6.94 > 0.05
Bilirubin (µmol/L)
36.34 ± 34.42 31.77 ± 31.73 34.24 ± 33.12 > 0.05
INR
1.65 ± 0.49 1.80 ± 0.65 1.72 ± 0.57 > 0.05

Hemoglobin
9.42 ± 2.10 9.22 ± 2.37 9.32 ± 2.22 > 0.05
Platelets (x 10
9
/L)
86.61 ± 37.73 92.73 ± 64.03 89.44 ± 51.40 > 0.05

8
2.2.9. Patients follow – up
2.2.9.1. Regular follow - up
2.2.9.2. Irregular follow - up
2.2.9.3. Esophageal variceal eradication follow - up
Esophageal variceal eradication: Esophageal varices were ligated every
7 – 14 days until eradication or the varices downgraded to grade I.
Esophageal varices were considered as not eradicated if the size of
varices did not change after 3 sessions of ligation.
2.2.9.4. Bleeding follow - up
Causes of bleeding: Esophageal varices, gastric varices, PHG.
2.2.9.5. Esophageal variceal ligation complications follow up
Esophageal ulcer, bleeding from esophageal ulcer, dysphagia,
prolonged chest pain.
2.2.9.5. Propranolol side effects
Fatigue, abdominal cramp, headache, bradycardia, hypotension.
2.2.10. Statistics and data analysis
The data analysis was based on intention - to - treat principle. All data
was assessed by Excel -2000 and SPSS version 19.0.
2.3. Ethics in the study

Chapter 3
RESULTS

3.1. PATIENTS COMMON CHARACTERISTICS
3.1.1. Epidemiology
3.1.1.1 Age
Table 3.1. Age
Study group
(n = 55)
Compared
group
(n = 47)
Total
(n = 102)
Age
n % n % n %
p
< 30
1 1.8 1 2.1 2 2.0
30-39
10 18.2 4 8.5 14 13.7
40-49
21 38.2 22 46.8 43 42.2
50-59
16 29.1 14 29.8 30 29.4
≥ 60
7 12.7 6 12.8 13 12.7
> 0.05
Total
55 47 102
Age
average
XSD

48.62 ± 10.89 49.36 ± 10.29 48.96 ± 10.57 > 0.05

15
Bảng 3.22. Phân bố bệnh dạ dày tăng áp cửa trên nội soi theo thời gian
Nhóm
nghiên cứu
(n = 55)
Nhóm so sánh
(n = 47)
Tổng cộng
(n = 102)
Vị trí
Thời
điểm
n % n % n %
p
T0
2 3,6 3 6,4 5 4,9 > 0,05
T1
6 10,9 4 8,5 10 9,8 > 0,05
Hang vị
T2
4 7,3 3 6,4 7 6,9 > 0,05
T0
50 90,9 41 87,2 91 89,2 > 0,05
T1
50 90,9 38 80,9 88 86,3 > 0,05
Thân vị
T2

43 78,2 36 76,6 79 77,5 > 0,05
T0
51 92,7 41 87,2 92 90,2 > 0,05
T1
51 92,7 37 78,7 88 86,3 > 0,05
Phình vị
T2
44 80,0 36 76,6 80 78,4 > 0,05
T0
51 92,7 41 87,2 92 90,2 > 0,05
T1
51 92,7 38 80,9 89 87,3 > 0,05
Tổng
cộng
T2
44 80,0 36 76,6 80 78,4 > 0,05
BDDTAC xuất hiện nhiều ở thân và phình vị, rất ít ở hang vị ở nhóm
nghiên cứu, nhóm so sánh cũng như cả 2 nhóm < 0,001 ở cả 3 thời điểm T0,
T1, T2. Không có sự khác biệt về tỉ lệ BDDTAC ở các thời điểm T0 với T1 và
T2 tại cùng vị trí hang vị, thân vị hay phình vị giữa 2 nhóm.
3.4.1.2. Mức độ nặng bệnh dạ dày tăng áp cửa theo thời gian
Bảng 3.23. Mức độ nặng bệnh dạ
dày tăng áp cửa theo thời gian
Vị trí Thời điểm
Nhóm
nghiên cứu
XSD

Nhóm so
sánh

XSD

Tổng cộng
XSD

p
T0
0,04 ± 0,19 0,09 ± 0,35 0,06 ± 0,28 0,363
T1
0,13 ± 0,40 0,12 ± 0,39 0,13 ± 0,39 0,899
Hang vị
T2
0,11 ± 0,38 0,10 ± 0,38 0,11 ± 0,38 0,895
T0
0,96 ± 0,38 0,98 ± 0,49 0,97 ± 0,43 0,817
T1
1,06 ± 0,37 1,00 ± 0,49 1,03 ± 0,42 0,483
Thân vị
T2
1,11 ± 0,44 1,00 ± 0,45 1,06 ± 0,45 0,216
T0
1,00 ± 0,38 1,00 ± 0,51 1,00 ± 0,44 1,000
T1
1,08 ± 0,33 1,00 ± 0,53 1,04 ± 0,44 0,355
Phình vị
T2
1,11 ± 0,38 1,03 ± 0,48 1,07 ± 0,43 0,350
T0
1,00 ± 0,38 1,00 ± 0,51 1,00 ± 0,44 1,000
T1

1,08 ± 0,33 1,02 ± 0,51 1,05 ± 0,42 0,476
Tổng
cộng
T2
1,13 ± 0,40 1,03 ± 0,48 1,08 ± 0,44 0,254
T0
< 0,001 < 0,001 < 0,001
T1
< 0,001 < 0,001 < 0,001
p
T2
< 0,001 < 0,001 < 0,001
Không có sự khác biệt về mức độ nặng giữa 2 nhóm tại các thời
điểm T0, T1 hay T2 ở cùng vị trí hang vị, thân vị hay phình vị. Độ nặng
BDDTAC vùng thân vị và phình vị cao hơn so với hang vị ở nhóm nghiên
cứu, nhóm so sánh và cả 2 nhóm ở cả 3 thời điểm T0, T1, T2 (p < 0,001).

16
3.4.1.4. Sự xuất hiện giãn tĩnh mạch dạ dày sau 3 tháng
3.4.1.5. Sự xuất hiện giãn tĩnh mạch dạ dày sau 6 tháng
Bảng 3.25. Giãn tĩnh mạch dạ dày sau 6 tháng
Nhóm
nghiên cứu
(n = 55)
Nhóm so
sánh
(n = 47)
Tổng cộng
(n = 102)
p

Vị trí Mức độ
n % n % n %

Nhỏ
0 0 1 2,1 1 1,0
TB
0 0 1 2,1 1 1,0
GOV1
Lớn
0 0 0 0 0 0

-

Nhỏ
4 7,3 0 0 4 3,9
TB
0 0 1 2,1 1 1,0
GOV2
Lớn
1 1,8 0 0 1 1,0

> 0,05
Có 5 bệnh nhân nhóm nghiên cứu xuất hiện GTM dạ dày phía
phình vị (GOV2). Ở nhóm so sánh có 2 bệnh nhân xuất hiện GTM dạ dày
phía bờ cong nhỏ (GOV1), 1 xuất hiện GTM dạ dày phía phình vị
(GOV2), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
3.4.2. Tác động của phương pháp điều trị lên hình ảnh giải phẫu bệnh
3.4.2.2. Phân bố hình ảnh giãn mạch trên giải phẫu bệnh theo thời gian
3.4.2.3. Phân bố hình ảnh mạch máu tân tạo trên giải phẫu bệnh theo
thời gian

B
ảng 3.29. Phân bố hình ảnh mạch máu tân tạo trên giải phẫu
bệnh theo thời gian
Nhóm
nghiên cứu
(n = 55)
Nhóm so
sánh
(n = 47)
Tổng
cộng
(n =
102)
Vị trí
Thời
điểm
n % n % n %
p
T0
12 21,8 5 10,6 17 16,7 > 0,05
Hang vị
T2
8 14,5 13 27,7 21 20,6 > 0,05
T0
22 40,0 16 34,0 38 37,3 > 0,05
Thân vị
T2
13 23,6 12 25,5 25 24,5 > 0,05
T0
28 50,9 19 40,4 47 46,1 > 0,05

Tổng cộng
T2
18 32,7 23 48,9 41 40,2 > 0,05
T0
> 0,05 < 0,05 < 0,01
p (hang vị
& thân vị)
T2
> 0,05 > 0,05 > 0,05
Hình ảnh mạch máu tân tạo xuất hiện nhiều hơn ở thân vị so
với hang vị ở cả 2 nhóm nghiên cứu và nhóm so sánh cũng như
chung cả 2 nhóm. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở nhóm so sánh

7
2.2.4. Gastroscopy
The gastroscopy was implemented in Hue Central Hospital by the
researcher and the staff of Endoscopy Unit.
2.2.5. Lesions in gastroscopy
2.2.5.1. Esophageal varices
+ Grade I (Small): Minimally elevated veins above the esophageal
mucosal surface
+ Grade II (Medium): Tortuous veins occupying less than one third
of the esophageal lumen
+ Grade III (Large): Occupying more than one-third of the
esophageal lumen.
The red signs on the varices were also recognized.
2.2.5.2. Portal hypertensive gastropathy and gastric erosions
PHG definition and classification according to Baveno III:
+ PHG: small polygonal (mosaic like pattern) areas surrounded by a
whitish yellow depressed border.

+ Mild PHG: mosaic like pattern without redness of aveola.
+ Severe PHG: mosaic like pattern is superimposed by red sign or if any
other any red sign is present.
No PHG: 0 point, Mild PHG: 1 point, Severe PHG: 2 points.
Gastric erosion definition: Gastric erosions have been described as a
defect in the mucosa with a necrotic base less than 3–5 mm in diameter.
2.2.5.3. Gastric varices
Gastric varices classification following Sarin S.K.:
Esophageal varices extend below gastroesophageal junction along the
lesser curve of the stomach: GOV1.
Esophageal varices extend beyond gastroesophageal junction into the
fundus of the stomach: GOV2
2.2.6. Stomach biopsy and histology
Stomach biopsies were made during gastroscopy at the position of
antrum and corpus. The biopsies were then prepared, stained and examined
in the department of Pathology – Hue Central Hospital.
2.2.7. Esophageal variceal ligation
The variceal ligation set included 6 rubber bands of Wilson Cook.
2.2.8. Propranolol
The initial dose of propranolol was 10 mg/day twice per day, gradually
increase every 3 days until a reduction in the resting heart of 25% but not
lower than 55 bpm.

6
Chapter II
PATIENTS AND METHODS
2.1 PATIENTS
The study recruited 102 cirrhotic patients who had the history of
esophageal variceal bleeding or hospitalization because of acute
hemorrhage due to esophageal variceal bleeding. All of them agreed to join

in the study.
Duration of the study: from August, 2009 to March, 2012.
Age of patients: 18-75.
2.1.1. Inclusion criteria
The patients included all the cirrhotic patients who had signs of
upper intestinal hemorrhage due to esophageal variceal bleeding.
2.1.2. Exclusion criteria
History of EVL, under NSBB in 1 recent month, liver cancer,
history of TIPS or shunt surgery, gastric varices, duodenal gastric ulcers,
Contraindication to NSBB, severe liver failure with Child Pugh > 12 or
serum bilirubin > 170 µmol/L, contraindication to gastroscopy.
2.2. Methods
As a prospective study, the study targets were followed during 6
months from the moment when the patients joined the study.
2.2.1. Patients sample and sample size
The recruited patients were randomly divided into 2 groups: EVL
combined propranolol and propranolol alone.
The sample size was calculated according to predetermined
formulae based on the results of Tran Van Hay’s study with the ratio of
esophageal variceal rebleeding during 6 months at 0,5%, and with the
accuracy of 0.007, a sample size N = 37 was obtained. In reality, we have
55 patients in the studied group and 47 patients in the compared group.
2.2.2. Etiology
Etiologies of cirrhosis: Hepatitis B, C, alcohol, hepatitis B and
alcohol, hepatitis C and alcohol, others.
2.2.3. Child – Pugh Score
Hepatic function was evaluated by Child – Pugh Score or
abbreviated as Child. The Child – Pugh Score varied from 5 to 15 points.
Mild hepatic failure, Child A: 5 – 6 points
Average heptic failure, Child B: 7 – 9 points

Severe hepatic failure, Child C: 10 – 15 points.


17
và chung cả 2 nhóm tại thời điểm T0 (p < 0,05). Không có sự khác
biệt có ý nghĩa giữa hang và thân vị ở thời điểm T2 (p > 0,05).
3.4.2.4. Phân bố hình ảnh xâm nhập tế bào lympho trên giải phẫu bệnh
theo thời gian
Bả
ng 3.30. Phân bố hình ảnh xâm nhập tế bào lympho
trên giải phẫu bệnh theo thời gian
Nhóm
nghiên cứu
(n = 55)
Nhóm so sánh
(n = 47)
Tổng cộng
(n = 102)
Vị trí
Thời
điểm
n % n % n %
p
T0
7 12,7 7 14,9 14 13,7
> 0,05
Hang vị
T2
5 9,1 6 12,8 11 10,8
> 0,05

T0
5 9,1 2 4,3 7 6,9
> 0,05
Thân vị
T2
3 5,5 1 2,1 4 3,9
> 0,05
T0
8 14,5 8 17,0 16 15,7
> 0,05
Tổng
cộng
T2
6 10,9 6 12,8 12 11,8
> 0,05
T0
> 0,05 > 0,05 > 0,05
p
T2
> 0,05 > 0,05 > 0,05
Hình ảnh xâm nhập tế bào lympho xuất hiện nhiều ở hang vị
hơn so với thân vị ở nhóm nghiên cứu, nhóm so sánh và cả 2 nhóm.
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về hình ảnh xâm nhập tế bào
lympho giữa hang vị và thân vị tại các thời điểm T0 và T2 (p > 0,05).
3.4.2.5. Phân bố hình ảnh xơ hóa trên giải phẫu bệnh theo thời gian
3.4.2.6. Phân bố hình ảnh quá sản biểu mô tuyến trên giải phẫu bệnh
theo thời gian

Chươ
ng 4

BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG MẪU NGHIÊN CỨU
4.1.1. Đặc điểm dịch tễ học
4.1.1.1. Đặc điểm về tuổi
Bảng 3.1 cho thấy tuổi mắc bệnh dao động quanh độ tuổi 49, phù
hợp với các nghiên cứu ở Việt Nam và ở châu Á khác. Trong khi lứa tuổi
mắc bệnh của xơ gan mất bù ở các nước Âu Mỹ khoảng 60. Sự khác biệt

18
này có thể là do các yếu tố như thể trạng, kiểu gen, nguyên nhân gây
bệnh, tình trạng dinh dưỡng…
4.1.1.2. Đặc điểm về giới và nguyên nhân gây xơ gan
Theo bảng 3.2: Nguyên nhân xơ gan do rượu chiếm đa số lên
đến 69,6% trong khi xơ gan do nguyên nhân virus B giảm còn 21,6%.
Điều này chứng tỏ có thể có sự thay đổi về dịch tễ học nguyên nhân
xơ gan. Xơ gan do rượu đa số là nam giới: 89/96 so với nữ 1/6. Điều
này nói lên tình trạ
ng nghiện bia rượu ở nam giới nước ta.
4.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
4.1.2.1 Thang điểm Child - Pugh
Số điểm trung bình của thang điểm Child - Pugh là 8,00±1,83
được xếp vào loại Child B, tương tự với nồng độ albumin, bilirubin
huyết thanh và INR ở mức độ 2 điểm trong thang điểm Child - Pugh.
Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu của de la Pena J. và Lo G.H và
cũng phù hợp với nhận định của AASLD: m
ức độ suy gan càng nặng, tỉ
lệ xuất hiện GTMTQ càng nhiều.
Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu đều có tiền sử xuất huyết
vỡ giãn tĩnh mạch thực quản chứng tỏ áp lực tác động lên thành
mạch và trong lòng mạch là rất lớn, gây giãn mạch và vỡ. Điều này

có thể thấy trong bảng 3.4: GTMTQ độ III chiếm 94,1%, còn lại là
GTMTQ độ II, không có GTMTQ độ I.
4.2. ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI VÀ MÔ BỆNH HỌC BỆ
NH DẠ DÀY
TĂNG ÁP CỬA
4.2.1. Đặc điểm nội soi bệnh dạ dày tăng áp cửa và vết trợt dạ dày
Bảng 3.5 cho thấy hình ảnh BDDTAC xuất hiện chủ yếu ở thân vị
(89,2%) và phình vị (90,2%) so với hang vị (4,9%), p < 0,001. Điều này có
thể là do cấu trúc hệ thống tĩnh mạch ở dạ dày: Tĩnh mạch vị trái có kích thước
khá lớn phụ trách dẫn máu từ vùng thân phình vị, tĩnh mạch th
ực quản đổ trực
tiếp vào tĩnh mạch cửa. Ngược lại, vùng hang môn vị chủ yếu do tĩnh mạch vị
phải - là một tĩnh mạch nhỏ phụ trách. Do đó khi có tình trạng tăng áp cửa
vùng thân và phình vị chịu nhiều áp lực hơn vùng hang môn vị, gây tình trạng
giãn mạch và hình ảnh BDDTAC ở thân và phình vị hơn hang vị.
Nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ BDDTAC nhẹ/nặng là
89,1%/10,9%, một tỉ lệ
khá cao trong các nghiên cứu nhưng vẫn nằm trong
tỉ lệ thống kê thường gặp.
Bảng 3.6 cho thấy phân bố của vết trợt dạ dày tập trung chủ yếu ở
hang vị (15,7%) so với thân vị (2,0%), không có ở phình vị (p < 0,05). Một
số nghiên cứu gần đây cho thấy BDDTAC đi kèm với sự giảm bề dày lớp

5
AASLD recommended the interval between EVL sessions be 7-14
days until the varices are eradicated or downgraded to grade I.
Some Vietnamese and foreign studies showed that EVL is of high
efficacity in controlling variceal bleeding and fewer complications.
However, some others suggested that EVL could increase gastric varices
formation and worsen PHG.

1.3.3. Esophageal variceal ligation combined non selective beta
blockers in variceal rebleeding
The studies of Lo G.H. and de la Pena have showed that EVL
combined NSBB was more effective than EVL alone in the prevention of
esophageal variceal rebleeding. Follow these results, the hepatology
conferences have reached a consensus that this combined method be
recommended as a priority choice in the prevention of esophageal variceal
rebleeding although the scientific basis is not strong enough.
1.4. THE IMPACT OF ESOPHAGEAL VARICEAL LIGATION
ALONE OR COMBINED PROPRANOLOL ON PORTAL
HYPERTENSIVE GASTROPATHY AND GASTRIC VARICES IN
CIRRHOTIC PATIENTS
1.4.1 Anatomy of portal and gastric vein system
The left gastric vein is a big branch of portal vein distributed on
esophagus, proximal stomach while right gastric vein is a small one
distributed on antrum. In consequense, left gastric vein gets more pressure
than right gastric vein under the circumstance of portal hypertension,
facilitating the gastric varices and PHG formation.
1.4.2. The impact of edoscopic management in variceal eradication on
PHG and gastric formation
1.4.2.1. Esophageal sclerotherapy
1.4.2.2. Esophageal variceal ligation
Perez – Ayuso R.M.’s study showed that EVL increases the risk of
gastric variceal bleeding. Meanwhile, Sarwar S. indicated that EVL
worsened PHG and increases the risk of gastric varices formation more
than EST did. However, some other studies had contradictory results.
1.4.2.2. Esophageal variceal ligation combined propranolol
The study of Lo G.H. compared EVL alone with EVL combined
propranolol in the prevention of esophageal variceal rebleeding. The group
of EVL alone worsened PHG more than EVL combined propranolol did.

Propranolol could reduce the impact of EVL on PHG.


4
1.2.3.3. Gastric flow
Gastric blood flow is increased in PHG but there may be change in
following areas: decreased in blood flow to the mucosa but increased
blood flow to the submucosa, muscle, and serosal layers.
1.2.3.4. Humoral factors disorder
NO is a potential vasodilalor which is produced by the sinusoidal
endothelial cells. There is a high concentration of NO in the serum as well
as in the gastric mucosa in cirrhosis.The role of prostaglandines is not clear.
1.2.3.5. Diminution of gastric defence factors
There is a potential decreased gastric mucus layer and a relative
decrease of parietal cell mass in cirrhosis with PHG.
1.2.4. Histopathology of portal hypertensive gastropathy
Mucosal edema, ectasia are usually seen while lymphocytes
infiltration, fibrosis are not often discovered.
1.3 ESOPHAGEAL VARICES MANAGEMENT BY ESOPHAGEAL
VARICEAL LIGATION AND PROPRANOLOL IN CIRRHOTIC
PATIENTS
1.3.1 Propranolol
1.3.1.1. Chemical formula
Chemical formula: propranolol chlohydride C
16
H
21
NO
2
. HCl.

1.3.1.2. Mechanism of action
Propranolol is a non-selective beta-adrenergic receptor blocking
agent possesing no other autonomic nervous system. Propranolol reduces
portal pressure by two mechanisms:
Producing splanich vasoconstriction by beta 2 receptor inhibition.
Decreasing cardiac output by beta 1 receptor inhibition.
Among the non selective beta blockers (NSBB), propranolol is the
most widely used because of its efficacity, popularity and low cost.
1.3.1.3. Pharmacodynamic
1.3.1.4. Propranolol in management of esophageal variceal bleeding
NSBB reduces the risk of primary and secondary bleeding,
increases the chance of survival. Dose of NSBB: the dose of NSBB
gradually increase until a reduction in the resting heart of 25% but not
lower than 55 beats per minute.
1.3.2. Endoscopic esophageal variceal ligation
The barrel with preloaded rubber bands is connected to the
endoscope. By aspirating the varices and firing bands, the varices are
ligated, necrotic and fall down.

19
niêm mạc, giảm số lượng tế bào tuyến tiết, suy giảm lớp màng nhầy bảo vệ
kèm sự tăng nồng độ gastrin làm tăng tiết acid. Lớp niêm mạc ở hang vị đã bị
suy yếu lại bị chính acid dịch dạ dày, acid mật tấn công tại chỗ tạo điều kiệ
n
cho sự xuất hiện vết trợt dạ dày.
Bảng 3.7 cho thấy không có mối liên quan giữa sự xuất hiện
BDDTAC và phân độ GTMTQ và cũng không có mối liên quan giữa
phân độ BDDTAC với phân độ GTMTQ (p > 0,05). Điều này cũng phù
hợp với các nghiên cứu trước đây của Curvêlo L.A. và Gupta R.
Cũng bảng 3.7 cho thấy không có mối liên quan giữa sự xuất hiện

vết trợt dạ dày và phân độ GTMTQ. Một số nghiên cứu cho thấy vết
tr
ợt dạ dày có liên quan đến tình trạng tăng áp lực cửa. Tuy nhiên,
chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu nào đề cập cụ thể đến vấn đề này
như sự liên quan giữa vết trợt dạ dày và áp lực tĩnh mạch cửa hay phân
độ GTMTQ.
Bảng 3.8 biểu thị mối liên quan giữa BDDTAC, vết trợt dạ dày với
nguyên nhân gây xơ gan. Có mối liên quan giữa nguyên nhân xơ gan do
rượu và xơ gan do rượu kết hợp viêm gan B với BDDTAC (p < 0,001).
Đồng th
ời, có mối liên quan giữa nguyên nhân xơ gan do rượu và sự xuất
hiện vết trợt dạ dày (p < 0,001).Nghiên cứu của Auroux J. cho thấy sự xuất
hiện vết trợt dạ dày trên bệnh nhân xơ gan có liên quan đến tình trạng tăng áp
cửa và rượu. Nghiên cứu của Luca A. cho thấy rượu, khác với các nguyên
nhân gây xơ gan khác, còn là tác nhân trực tiếp gây tăng áp lực cửa.
Bảng 3.9 cho thấy tần suất xuất hiện BDDTAC ở các bệnh nhân
Child B (94%) nhiề
u hơn so với Child A (88%) và Child C (85,2%) nhưng
sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Tương tự, vết trợt dạ
dày xuất hiện nhiều hơn ở bệnh nhân xơ gan Child C (22%) và Child B
(18%) so với Child A (8%) nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
Như vậy, mối liên quan giữa BDDTAC, vết trợt dạ dày với chức năng gan
vẫn chưa rõ ràng. Điều này cho thấy sinh bệnh học của BDDTAC vẫn còn
nhiều điều ch
ưa được biết, sự hình thành nên BDDTAC có sự tham gia của
nhiều yếu tố trong đó có thể có sự góp phần của chức năng gan.
3.2.2. Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh bệnh dạ dày tăng áp cửa
Kết quả ở bảng 3.11 cho thấy hình ảnh phù nề niêm mạc xuất hiện với
tỉ lệ rất cao: 81,4%. Trong đó, tỉ lệ phù nề niêm mạc xuất hiệ
n nhiều hơn ở

thân vị (61,7%) so với hang vị (51,0%), sự khác biệt không có ý nghĩa thống
kê (p > 0,05). Giải thích cho hiện tượng này có thể là do sự tăng lưu lượng
dòng chảy đến dạ dày dưới ảnh hưởng của tình trạng tăng áp cửa và tình
trạng ứ trệ tại niêm mạc dạ dày. Hình ảnh giãn mạch, mạch máu tân tạo trên

20
giải phẫu bệnh ở thân vị nhiều hơn so với hang vị có ý nghĩa thống kê (p <
0,01). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của McCormack T.T.: hình ảnh
giãn mạch xuất hiện chủ yếu ở vùng thân và đáy dạ dày.
Ngoài nguyên nhân
do hiện tượng rối loạn tuần hoàn mạch máu dạ dày, NO được xác định là
nguyên nhân chính gây giãn mạch ở dạ dày bệnh nhân xơ gan. NO là chất
gây giãn mạch mạnh được gia tăng sản xuất ở tế bào nội mô mạch máu ngoại
biên dưới tác động của tăng áp cửa. Hơn nữa cấu trúc đặc biệt của hệ thống
tĩnh mạch niêm mạc dạ dày cũng giải thích một phần cho hiệ
n tượng trên. Sự
gia tăng hình ảnh mạch máu tân tạo ở thân vị có thể do vai trò của VEGF
dưới ảnh hướng của tăng áp cửa.
Cũng bảng 3.11 cho thấy phân bố vị trí hình ảnh xâm nhập tế bào
lympho, quá sản biểu mô tuyến và tăng sinh xơ xuất hiện với tỉ lệ nhiều
hơn ở hang vị so với thân vị, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa
thống kê (p > 0,05). Nguyên nhân có thể là do tỉ lệ nhi
ễm H. pylori ở
Việt Nam tập trung nhiều ở hang vị so với thân vị.
4.3. ĐẶC ĐIỂM VÀ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
4.3.1. Đặc điểm các phương pháp điều trị
Số lượt thắt trung bình để đạt triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản
hay trở về giãn tĩnh mạch thực quản độ I là 2,71 ± 0,81 với tổng số
vòng thắ
t trung bình: 13,31 ± 4,16. Theo đa số các nghiên cứu, số lần

thắt giãn tĩnh mạch thực quản thường là từ 2-4 lần. Trong nghiên cứu
của chúng tôi, khi thắt đến lần thứ 3 mà giãn tĩnh mạch thực quản
không có dấu hiệu giảm dần kích thước hay triệt tiêu hoặc trở về độ I,
chúng tôi sẽ không tiếp tục thắt nữa và xác định đó là trường hợp thắt
giãn tĩnh mạch thực quản không triệ
t tiêu.
Biến chứng của thắt giãn tĩnh mạch thực quản trong nghiên cứu
của chúng tôi không nhiều (Bảng 3.14). Chỉ có 1 (1,8%) bệnh nhân bị
loét lan rộng 2 tuần sau thắt, đáp ứng tốt với điều trị kháng tiết. Có 16
(29,1%) bệnh nhân khó nuốt và 12 (21,8%) bệnh nhân đau ngực thoáng
qua. Không có các biến chứng nặng như chảy máu, hẹp, thủng. Kết quả
này tương tự như như các nghiên cứu khác của Nguyễn M
ạnh Hùng,
Trần Văn Huy, Perez-Ayouso R.
Tác dụng phụ propranolol được biểu thị ở bảng 3.15. Tác dụng phụ
hay gặp nhất là nhịp chậm: 2 bệnh nhân ở nhóm nghiên cứu (3,6%) và 2
bệnh nhân ở nhóm so sánh (4,2%), chỉ có 1 bệnh nhân ở nhóm so sánh
phải ngưng điều trị dù đã giảm liều propranolol thấp nhất: 20 mg/ngày.
So với các nghiên cứu khác ở các nước Âu Mỹ, tác dụng phụ của

3
blood flow due to the architectural distortion of the liver through the
fibrosis and new nodules generation during the inflammation process.
1.1.1.2. Increased blood flow and hyperdynamic circulation
1.1.1.3. Increased portal vein system resistence and collaterals
The portal collaterals resistent is higher than that of normal
portal vein. So, the portal collaterals formation does not normalise
portal hypertension.
1.1.1.4. Dysfunction of sinusoidal endothelial cells
Cirrhosis creates hypoactive endothelial cells which in turns

impair the production and response to NO, causing vasoconstriction. In
reverse, the endothelial cells of peripheric vascular are hyperactive,
causing vasodilatation, aggravating portal hypertension.
1.1.2. Mechanism of variceal rupture
The most acceptable hypothesis is explosion that suggests the
main factor leading to the rupture of varices is the increased hydrostatic
pressure inside the varices and its consequences: increasing the variceal
size and decreasing the variceal wall’s thickness.
1.2. PORTAL HYPERTENSIVE GASTROPATHY IN CIRRHOSIS
According to Baveno III consensus: PHG is mosaic like pattern (small
polygonal areas surrounded by a whitish yellow depressed border)
Mild PHG: mosaic like pattern without redness of aveola.
Severe PHG: mosaic like pattern is supperimposed by red sign or if any
other any red sign is present.
Some researchers believed that gastric erosions is one kind of PHG.
Gastric erosions were found to be significantly higher in cirrhotics as
compared with non cirrhotics. Gastric erosions were considered as severe
PHG by some authers while others did not mention at all.
1.1.2. Prevalence and natural history of portal hypertension gastropathy
1.2.2.1. Prevalence of portal hypertensive gastropathy
The prevalence of PHG ranges from 4-98% depends on the studies.
1.2.2.2. Natural history
1.2.3. Pathophisiology of portal hypertension gastropathy in cirrhosis
1.2.3.1. Portal pressure
This is the most crutial factor, PHG would ameliorate or even
disappear when treated by the decreased portal pressure methods. Some
studies showed that PHG has a relation to portal pressure, esophageal
variceal classification but some others indicated contradictory results.
1.2.3.2. Hepatic failure


2
- Scientific and practical significance of the study
+ Scientific significance
The study will give a better understanding of the impact
mechanism of esophageal variceal ligation combined propranolol on
portal hypertensive gastropathy and gastric varices and the progression
of these 2 lesions. Besides, this study will help us to understand the
characteristics of gastric erosions in portal hypertensive gastropathy.
+ Practical significance
The study is to verify the ratio, distribution and classification
of portal hypertensive gastropathy, efficacity of the combined method in
the prevention of esophageal variceal rebleeding and the concrete
treatment including number of rubber bands, sessions of ligation,
propranolol dose in Vietnamese people.
The new contribution of the study
This is one of the few studies concerning the portal
hypertensive gastropathy in Vietnam. Especially, the study clarifies the
progression of portal hypertensive gastropathy and gastric formation
under the impact of esophageal variceal ligation combined propranolol.
The study gives a thorough verification of esophageal variceal ligation
combined propranolol.
Structure of the study
The study consists of 119 pages: introduction 3 pages, review
of the liturature 32 pages, patients and methods 18 pages, results: 31
pages, discussion 32 pages, conclusions: 2 pages, suggestions 1 page.
The study has 32 tables, 20 images, 4 figures, 2 schemata, 157 reference
items: 29 articles in Vietnamese, 126 in English, 2 in French.

Chapter 1
REVIEW OF THE LITERATURE

1.1 ESOPHAGEAL VARICEAL IN CIRRHOTIC PATIENTS
1.1.1 Mechanism of gastroesophageal variceal formation
1.1.1.1. Portal hypertension
Portal hypertension is intrinsically part of an increase in the
pressure gradient between portal venous inflow and hepatic venous
outflow. Portal pressure is indirectly gauged by hepatic venous pressure
gradient. Normal value of HVPG is: 1-5 mm Hg. In cirrhosis, the first
cause which creates portal hypertension is the increased resistence to

21
propranolol trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn có lẽ là do sự khác
biệt của mẫu nghiên cứu.
4.3.2. Hiệu quả phương pháp điều trị
Theo bảng 3.17, tỉ lệ
bệnh nhân đạt triệt tiêu GTMTQ hay về độ
I ở nhóm nghiên cứu là 78,2%, tương tự tỉ lệ của de la Pena, Vũ Văn
Khiên, Trần Văn Huy. Tỉ lệ thắt triệt tiêu GTMTQ có thể phụ thuộc vào
mức độ suy gan, mức độ GTMTQ và kinh nghiệm của người thực hiện.
4/47 (8,51%) bệnh nhân ở nhóm so sánh có thể giảm GTMTQ về độ I
với điều trị propranolol.
Bảng 3.21 cho thấy xuất huyết do vỡ GTMTQ tái phát
ở nhóm
dùng propranolol: 14 bệnh nhân ( 29,8%) nhiều hơn so với nhóm điều trị
kết hợp thắt GTMTQ và propranolol: 3 bệnh nhân (5,5%), p < 0,01. Cho
dù nhóm thắt GTMTQ có thêm 1 trường hợp xuất huyết do BDDTAC và
2 trường hợp xuất huyết do vỡ GTM dạ dày, tổng số trường hợp xuất
huyết sau thắt ở nhóm nghiên cứu vẫn thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm
so sánh (p < 0,05). Như vậy, propranolol mặc dù không có tác dụng làm
giảm hoàn toàn biến chứng xuất hiện giãn tĩnh m
ạch dạ dày và độ nặng

của BDDTAC nhưng vẫn có tác dụng làm giảm tỉ lệ biến chứng xuất
huyết do giãn tĩnh mạch dạ dày và BDDTAC sau thắt giãn tĩnh mạch
thực quản.
Tuy nhiên, do dù có tỉ lệ xuất huyết thấp hơn sau thắt giãn tĩnh mạch
thực quản, tỉ lệ tử vong của 2 nhóm vẫn không có gì khác biệt. Biểu đồ 3.3
cho thấy đường biểu diễn tỉ lệ
sống còn theo thời gian giữa 2 nhóm nghiên
cứu và nhóm điều trị propranolol đơn thuần vẫn không có gì khác biệt.
4.4. TÁC ĐỘNG CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ LÊN BỆNH
DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA VÀ GIÃN TĨNH MẠCH DẠ DÀY
4.4.1. Tác động của phương pháp điều trị lên hình ảnh nội soi
Theo bảng 3.22, tỉ lệ BDDTAC có xu hướng tăng lên ở nhóm
nghiên cứu theo thời gian mặc dù sự khác biệt không có ý nghĩa thống
kê so với ban đầ
u và giữa 2 nhóm (p > 0,05).
Xét về mức độ nặng của BDDTAC (Bảng 3.23), số điểm của
BDDTAC có xu hướng tăng lên theo thời gian ở nhóm nghiên cứu
nhưng không có sự khác biệt giữa thời điểm T1, T2 so với T0.
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa vào thời điểm T1, T2 ở
nhóm điều trị propranolol đơn thuần so với nhóm điều trị kết hợp
propranolol và thắt giãn tĩnh mạch th
ực quản. Kết quả ở bảng 3.22 và
3.23 có được có thể là do tác dụng của propranolol làm giảm độ nặng
của BDDTAC gây ra sau thắt giãn tĩnh mạch thực quản.

22
Sau 3 tháng, bắt đầu có sự xuất hiện giãn tĩnh mạch dạ dày ở cả nhóm
nghiên cứu và nhóm so sánh. Số lượng giãn tĩnh mạch dạ dày tăng lên sau 6
tháng (Bảng 3.25). Nhóm nghiên cứu chỉ xuất hiện giãn tĩnh mạch dạ dày phía
phình vị (GOV2) trong khi ở nhóm so sánh xuất hiện chủ yếu giãn tĩnh mạch

dạ dày phía bờ cong nhỏ (GOV1). Sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa
thống kê. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu củ
a Sarin S.K.
4.4.2. Tác động của phương pháp điều trị lên hình ảnh giải phẫu bệnh
Ở bảng 3.29, hình ảnh mạch máu tân tạo xuất hiện nhiều ở thân vị
so với hang vị tại thời điểm T0, T2 ở nhóm nghiên cứu, nhóm so sánh
và cả 2 nhóm. Sự khác biệt chỉ có ý nghĩa thống kê ở nhóm so sánh và
chung cả 2 nhóm tại thời điểm T0. Sự khác biệt không còn ý nghĩa
thống kê về hình ảnh mạch máu tân tạ
o giữa thân và hang vị vào thời
điểm T2 có thể là do tác dụng của propranolol với tác dụng giảm áp lực
cửa và giảm dòng chảy đến niêm mạc dạ dày có thể làm giảm tác động
đến phân tử VEGF, làm giảm khả năng hình thành mạch máu mới ở
thân vị. Các hình ảnh còn lại chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt
giữa nhóm nghiên cứu và nhóm so sánh về hình ảnh phù nề niêm mạc,
giãn mạch cũng có thể là do tác dụng của propranolol.
Không có sự
thay đổi nhiều về hình ảnh xâm nhập tế bào
lympho (Bảng 3.30), xơ hoá và quá sản biểu mô tuyến tại thời điểm
T0 và T2. Tế bào viêm mạn thường thấy ở hang vị nhưng cũng có thể
gặp ở thân vị. Tình trạng tăng áp cửa rõ ràng không có ảnh hưởng đến
quá trình viêm. Sự xuất hiện tế bào viêm mạn nhiều ở hang vị có thể
do vùng hang vị là nơi tập trung của vi khuẩn H. pylori
vốn có tỉ lệ
nhiễm cao ở Việt Nam.

KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 102 bệnh nhân xơ gan có xuất huyết giãn tĩnh
mạch thực quản được phân chia thành nhóm điều trị thắt giãn tĩnh mạch
thực quản kết hợp propranolol và nhóm so sánh điều trị propranolol đơn

thuần, chúng tôi có một số kết luận như sau:
1. Đặc điểm hình ảnh nội soi, mô bệnh học của b
ệnh dạ dày tăng áp cửa
1.1. Đặc điểm nội soi của bệnh dạ dày tăng áp cửa
Bệnh dạ dày tăng áp cửa chiếm tỉ lệ 90,2%, phân bố nhiều ở
thân vị: 89,2% và phình vị: 90,2%, ít ở hang vị: 4,9% (p < 0,001). Tỉ lệ
bệnh dạ dày tăng áp cửa nhẹ: 89,1%, nặng: 10,9%.
Vết trợt dạ dày có tỉ lệ: 16,7%, nhiều ở hang vị: 15,7%, ít ở thân
vị: 2,0%, không có ở phình vị (p < 0,01).

1
INTRODUCTION
Cirrhosis is one of the increassingly common hepatointestinal
deseases in Vietnam as well as all over the world. It is also a burden for
the economy and society. Cirrhotic patients usually die because of
portal hypertensive complications of which the most common is
esophageal variceal bleeding. Therefore, prevention and treatment of
esophageal vareceal bleeding is very inportant.
Some recent researches have showed that portal hypertension
bears a relation to portal hypertensive gastropathy and gastric varices.
In addition, other researches have begun to concentrate on gastric
erosions in portal hypertension. The mechanism of portal hypertensive
gastropathy, gastric varices and gastric erosions formation is still not
elucidated.
The first method for prevention of esophageal variceal bleeding
is beta blockers which propranolol being the foremost. However, the
limit of propranolol is its possible side effects. Recently, esophageal
variceal ligation has been proved to be of high efficacity and safety.
However, some researches have showed that this method has relation to
the worsening of portal hypertensive gastropathy and gastric variceal

formation. As a results, the combination of these two methods may
increase the efficacy and decrease the complications.
Our preliminary enquiry indicates that there are still not many
studies about the efficacity of this combined method in the prevention
of esophageal variceal ligation as well as its impact on portal
hypertensive gastropathy progression and gastric variceal formation.
These reasons led to the implementation of our study:
“Efficacity of esophageal variceal ligation combined propranolol in
the prevention of rebleeding and its impact on portal hypertensive
gastropathy in cirrhosis” with the following targets:
1. Endoscopic and histologic characteristics of portal hypertensive
gastropathy cirrhotic patients with esophageal variceal bleeding.
2. Characteristics and efficacity of esophageal variceal ligation
combined propranolol compared with propranolol alone in the prevention
of esophageal variceal rebleeding.
3. Impact of esophageal variceal ligation combined propranolol
compared with propranolol alone on portal hypertensive gastropathy
and gastric varices.



HUE UNIVERSITY
COLLEGE OF MEDICINE AND PHARMACY




TRAN PHAM CHI

EFFICACITY OF ESOPHAGEAL VARICEAL
LIGATION COMBINED PROPRANOLOL IN THE
PREVENTION OF REBLEEDING AND ITS IMPACT
ON PORTAL HYPERTENSIVE GASTROPATHY IN
CIRRHOSIS



Speciality : Gastroenterology
Code : 62 72 01 43

SYNOPSIS OF DOCTORAL DISSERTATION



Supervisor:
HOANG TRONG THANG, Assoc. Prof, Ph. D



Hue - 2014

23
Không có mối liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa và vết
trợt dạ dày với mức độ giãn tĩnh mạch thực quản, phân độ Child - Pugh,
mức độ cổ trướng nhưng có mối liên quan với nguyên nhân xơ gan do
rượu (p < 0,001).
1.2. Đặc điểm mô bệnh học
Tỉ lệ hình ảnh niêm mạc phù nề: 81,4%, giãn mạch: 67,6%, mạch
máu tân tạo: 46,1%, xuất hiện nhiều hơn ở thân vị so với hang v

ị, sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê về hình ảnh giãn mạch và mạch máu tân tạo (p < 0,01).
Tỉ lệ hình ảnh xâm nhập tế bào lympho: 15,7%, quá sản biểu mô
tuyến: 13,7%, tăng sinh xơ: 16,7%, xuất hiện nhiều ở hang vị so với thân
vị, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
2. Đặc điểm và hiệu quả của phương pháp điều trị trong dự phòng
xuất huyết tái phát
2.1. Đặc điểm ph
ương pháp điều trị
2.1.1. Thắt giãn tĩnh mạch thực quản:
Số lần thắt trung bình: 2,71 ± 0,81 với tổng số vòng thắt: 13,31 ± 4,16.
2.1.2. Liều propranolol trung bình: 68,43 ± 16,99 mg/ngày.
2.1.3. Biến chứng của phương pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản
Có 29,1% bệnh nhân khó nuốt, 21,8% bệnh nhân đau ngực
thoáng qua, 1,8% loét lớn sau thắt.
2.1.4. Tác dụng phụ của propranolol
Có 3,6% ở nhóm điều trị kết hợp, 4,2% ở nhóm điều trị
propranolol
đơn thuần có nhịp chậm, trong đó 2,1% phải ngưng điều trị.
2.2. Hiệu quả của phương pháp điều trị
Thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol làm giảm tỉ lệ
xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản có ý nghĩa so với điều
trị propranolol đơn thuần (p < 0,01, RR = 5,07, 95% CI = 1,54 - 16,73).
Tỉ lệ xuất huyết sau thắt do tất c
ả các nguyên nhân ở nhóm điều
trị kết hợp thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm điều trị propranolol đơn
thuần (p < 0,05, RR = 2,73, 95% CI = 1,14 - 6,54).
3. Tác động của phương pháp điều trị lên bệnh dạ dày tăng áp cửa
và giãn tĩnh mạch dạ dày
3.1. Tác động lên sự phân bố và độ nặng bệnh dạ dày tăng áp cửa

Thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol không làm thay
đổi có ý nghĩa sự
phân bố, độ nặng của bệnh dạ dày tăng áp cửa và phân bố
của vết trợt dạ dày so với nhóm điều trị propranolol đơn thuần trong thời gian
theo dõi (p > 0,05).