đại cương về thăm dò chức năng sinh lý

ĐẠI CƢƠNG VỀ THĂM DÕ CHỨC NĂNG SINH LÝ
* Mục tiêu:
Sau khi học xong bài này sinh viên có khả năng:
1. Trình bày được khái niệm và các bước thực hiện thăm dò chức năng.
2. Xác định được tiêu chuẩn của một hằng số sinh lý và ứng dụng được
toán xác suất thống kê trong xây dựng hằng số sinh lý.
1. Giới thiệu về thăm dò chức năng
1.1. Khái niệm về thăm dò chức năng
Thăm dò chức năng hay còn gọi là chẩn đoán chức năng (Functional
Diagnostic) là thực hiện những kỹ thuật dựa trên cơ sở sinh lý học nhằm đánh
giá hoạt động chức năng của các mô cơ quan trong cơ thể.
Các kỹ thuật thường được sử dụng trong thăm dò chức năng:
- Ghi điện sinh lý: tất cả các tế bào khi hoạt động đều sinh ra dòng điện,
ghi lại đồ thị hoạt động điện là một thăm dò chức năng quan trọng để khảo sát
hoạt động của các cơ quan. Ví dụ như điện tim, điện não, điện cơ, điện thế
gợi…
- Thực hiện các nghiệm pháp: dựa trên cơ sở hoạt động chức năng của
các cơ quan để thực hiện một số nghiệm pháp kích thích hoặc ức chế nhằm
đánh giá khả năng đáp ứng của cơ quan đó. Ví dụ như nghiệm pháp gắng sức,
nghiệm pháp tăng thông khí…
- Nội soi: các cơ quan có cấu tạo dạng ống có thể thám sát bằng cách
luồn các ống có gắn hệ thống soi chiếu, ghi hình để vừa để đánh giá hoạt động
chức năng vừa thăm dò hình thái từ đó giúp chẩn đoán, lấy mẫu xét nghiệm
và điều trị. Ví dụ như nội soi tiêu hóa, nội soi tiết niệu, nội soi phế quản.
- Ứng dụng các kỹ thuật hóa sinh, miễn dịch: phân tích các tính chất lý
hóa mà đặc biệt là định lượng các chất qua đó đánh giá hoạt động chức năng
của các cơ quan. Ví dụ như định lượng hormon, phân tích dịch tiêu hóa, nước
tiểu…
- Ứng dụng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh: X quang, CT-Scan, chụp
cộng hưởng từ và đặc biệt là siêu âm không chỉ là những phương pháp đánh
giá hình thái đơn thuần mà còn ghi nhận các hoạt động chức năng của nhiều

cơ quan. Ví dụ như siêu âm tim, doppler mạch.
- Ứng dụng y học hạt nhân: sử dụng các chất đồng vị phóng xạ và ghi
hình phóng xạ để tìm hiểu đường đi, sự phân bố, chuyển hóa… của các chất
cũng là một cách để đánh giá hoạt động chức năng của cơ thể.
- Các phương pháp khác: ứng dụng các phương pháp như đo nhân trắc,
sử dụng các nguyên lý vật lý, sinh vật, xây dựng các thang điểm, toán đồ…
cũng góp phần đánh giá hoạt động chức năng của các cơ quan. Ví dụ như

1


đánh giá tình trạng dinh dưỡng của một cá thể, đánh giá hoạt động trí tuệ của
bộ não thông qua các thang điểm….
Có thể phối hợp nhiều kỹ thuật khác nhau trong thăm dò chức năng.
1.2. Các bƣớc thăm dò chức năng
Thực hiện thăm dò chức năng theo 3 bước:
- Bước 1-Kỹ thuật: làm phản ứng trên đối tượng hoặc bệnh phẩm thu
được tư liệu là hình ảnh, đồ thị hoặc con số.
- Bước 2- Xử lý: đối chiếu tư liệu thu được với hằng số sinh lý, rút ra
nhận định là bình thường hay tăng giảm bất thường.
- Bước 3-Biện luận: vận dụng kinh nghiệm, tham khảo tài liệu suy xét
về khía cạnh chức năng thăm dò.
1.3. Vai trò của thăm dò chức năng
Thăm dò chức năng đóng vai trò quan trọng không thể thiếu đối với
lâm sàng. Nhiều bệnh viện đa khoa đã xây dựng khoa thăm dò chức năng
hoặc lồng ghép các thăm dò chức năng trong các khoa phòng khác của bệnh
viện. Thăm dò chức năng không chỉ hỗ trợ cho chẩn đoán bệnh mà còn giúp
cho việc điều trị, tiên lượng bệnh.
Đối với nghiên cứu khoa học, thăm dò chức năng là một trong những
công cụ được sử dụng để tiến hành phân tích đánh giá hoạt động của các cơ

quan trong cơ thể. Thăm dò chức năng có mặt trong các nghiên cứu cơ bản,
thực nghiệm, lâm sàng, cộng đồng. Không chỉ phục vụ y học, nó còn có mặt
trong nghiên cứu chung về sinh vật.
2. Hằng số sinh lý
Xây dựng hằng số sinh lý trong thăm dò chức năng là rất cần thiết để so
sánh đối chiếu với thông số thu được của bệnh nhân
2.1. Tiêu chuẩn của một hằng số sinh lý
Một hằng số thực sự có giá trị, đáng tin cậy, phải đạt ít nhất hai tiêu
chuẩn sau:
- Tiêu chuẩn về xây dựng hằng số: hằng số sinh lý phải được xây dựng
một cách nghiêm túc, sao cho đạt tối thiểu 3 yêu cầu:
+ Yêu cầu về phương pháp: phương pháp, kỹ thuật và phương tiện xây
dựng hằng số phải thống nhất, mô tả rõ ràng, nêu rõ đặc điểm, ưu khuyết điểm
và điều kiện ứng dụng của phương pháp, kỹ thuật đó.
+ Yêu cầu về đối tượng: đối tượng xây dựng hằng số phải là người bình
thường, có xác định tiêu chuẩn thăm khám để gọi là bình thường. Đối tượng
phải là một tập hợp thuần nhất do cán bộ chuyên khoa lựa chọn. Nếu có yếu
tố tuổi hoặc yếu tố nào khác để chia lớp thì cách chia lớp phải hợp với tính
chất sinh lý của tăng trưởng và của cách biến thiên hằng số đó.

2


+ Yêu cầu về tính thống kê: hằng số công bố có 4 đặc trưng thống kê:
số lần quan sát (n), trung bình cộng ( X ), độ lệch chuẩn (SD), sai số chuẩn
(SE).
- Tiêu chuẩn về thử nghiệm hằng số: hằng số phải được trải qua một
thời gian thử nghiệm của thực tế như trong thăm dò chức năng sinh lý ở lâm
sàng. Thông qua công tác khám chữa bệnh, phòng bệnh, nghiên cứu khoa học
các hằng số sử dụng sẽ dần dần được công nhận là đúng.

2.2. Ứng dụng toán xác suất thống kê trong xây dựng hằng số sinh lý
- Trung bình: trung bình cộng ký hiệu là X
n

X 

X
i 1

i

n

Người ta thường đọc kết quả xét nghiệm so với số trung bình tức hằng
số sinh lý. Tuy nhiên như thế chưa đủ cần so sánh với giới hạn.
- Giới hạn sinh lý và lệch chuẩn: trong một số phạm vi y học như điều
tra cơ bản, đặt tiêu chuẩn, người ta căn cứ vào số trung bình là chính, nhưng
trong thăm dò chức năng thì căn cứ vào giới hạn là chính.
Giới hạn sinh lý bình thường của một thông số, gọi tắt là giới hạn
thường căn cứ vào lệch chuẩn (SD: Standard deviation).
SD 

 (x

i

 X ) 2 (n  1)

Số trung bình trừ hai lệch chuẩn ( X  2SD ) là giới hạn dưới; Số trung
bình cộng hai lệch chuẩn ( X  2SD ) là giới hạn trên. Phạm vi giới hạn dưới

đến giới hạn trên là phạm vi bình thường (normal range), các trị số trong
phạm vi này có 95% xác suất là bình thường.
Lệch chuẩn tính theo công thức trên chỉ ứng dụng được với các phân
phối Gauss. Trong thực tế phần lớn các hằng số sinh lý là có phân phối chuẩn.
Tuy vậy cũng có một số ít có phân phối không chuẩn hoặc chỉ “gần như
chuẩn”. Một số tác giả xem những phân phối “gần như chuẩn”, là những phân
phối chuẩn, do đó độ lệch chuẩn tính ra và giới hạn nêu lên bị sai đi chút ít.
- Sai số chuẩn: sai số chuẩn là số đo mức sai, ký hiệu SE (standard
error)
SE  SD

n

Sở dĩ nói sai, vì hằng số là số trung bình căn cứ trên một số lần xét
nghiệm nào đó (gọi là tập hợp mẫu) không thể đúng hệt như số trung bình của
toàn bộ số người trong lớp đối tượng ta nghiên cứu (gọi là tập hợp sinh), Theo
phép thống kê, số lần quan sát n càng nhiều thì sai số chuẩn càng nhỏ, độ tin
cậy càng cao. Tuy nhiên, trong thực tế y học, quan sát quá nhiều thì sai số
chuẩn biểu kiến là thấp, có vẻ tốt, nhưng sai lệch kỹ thuật càng cao.

3


Một hằng số sinh lý mới lập thì nên có kèm theo sai số chuẩn để khi sử
dụng dễ đánh giá chức năng. Với hằng số và giới hạn đã được trải qua nhiều
lần kiểm nghiệm của thực tế, thì không cần chú ý sai số chuẩn nữa.
- Xác suất và miền giao: căn cứ vào giới hạn, vào số trung bình của
chức năng bình thường, số trung bình của rối loạn tăng chức năng, số trung
bình của giảm chức năng, người ta chia khu vực các trị số thăm dò được làm 5
miền:

+ Miền bình thường có xác suất bình thường cao.
+ Miền tăng chức năng có xác suất tăng chức năng cao.
+ Miền giảm chức năng có xác suất giảm chức năng cao.
+ Miền nghi ngờ tăng, tức miền giao giữa miền bình thường và miền
tăng.
+ Miền nghi ngờ giảm, tức miền giao giữa miền bình thường và miền
giảm.

Ở các miền giao thì xác suất đánh giá chức năng chính xác là 50%, tức
là bình thường có xác suất 50%, rối loạn cũng có xác suất 50%. Ta nghi ngờ
giữa bình thường và rối loạn, không thể có kết luận, nhận định về phía nào
được.
Chất lượng của công tác thăm dò chức năng là ở chỗ thu nhỏ được
miền giao. Phương pháp, kỹ thuật thăm dò chức năng tốt làm các miền giao
thu hẹp.
4. Một số vân đề lƣu ý trong thăm dò chức năng sinh lý
4.1. Xây dựng số đối chiếu (predict) phù hợp
Cần lưu ý các yếu tố sinh học tự nhiên ảnh hưởng đến hằng số sinh lý
như giới, tuổi, dân tộc để từ đó có thể xây dựng các số đối chiếu riêng phù
hợp với từng đối tượng. Một số các máy thăm dò chức năng hiện đại có cài
sẵn phần mềm phân tích kết quả trong đó các tiêu chuẩn đánh giá có thể
không phù hợp với người Việt Nam. Ngoài ra cũng cần lưu ý đến phương

4


pháp sử dụng, labo tiến hành. Trong nghiên cứu khoa học người ta thường sử
dụng nhóm chứng có nhiều điểm tương đồng với nhóm nghiên cứu, sử dụng
cùng một phương pháp, labo để so sánh phân tích.
4.2. Các điều kiện qui chuẩn

Trong thăm dò chức năng cần đưa các tiêu chí đánh giá về một qui
chuẩn nhất định để tiện so sánh, đối chiếu và cũng để phù hợp hơn với các đối
tượng. Các qui chuẩn có thể là:
- Qui chuẩn về đối tượng: đối tượng phải được chuẩn bị để đạt những
tiêu chuẩn nhất định trước khi tiến hành thăm dò chức năng như việc sử dụng
thuốc, chế độ ăn, nghỉ ngơi…
- Qui chuẩn về điều kiện thăm dò: các vấn đề về phòng ốc, nhiệt độ,
máy móc… cũng cần được chuẩn hóa nhằm tạo ra môi trường tốt nhất cho
thăm dò tiến hành.
- Qui chuẩn về phương pháp kỹ thuật: các phương pháp cần được
chuẩn hóa theo từng bước để các labo có thể tiến hành
- Qui chuẩn về tiêu chuẩn đánh giá: các tiêu chuẩn nên được công nhận
bởi một tổ chức như WHO, các hiệp hội, Bộ Y tế và thống nhất về đơn vị như
diện tích da, đơn vị đo lường quốc tế (mol, UI)
* Tài liệu tham khảo
1. Trịnh Bỉnh Di, Lê Thành Uyên, Đoàn Yên (1979), Một số thăm dò chức
năng sinh lý, Nhà xuất bản Y học.
2. Lê Nam Trà (2003), Hằng số sinh học người Việt Nam, Nhà xuất bản Y
học.
* Câu hỏi lƣợng giá
1. Chọn phát biểu sai về thăm dò chức năng:
a. Phải dựa trên cơ sở một hiện tượng sinh lý nhất định
b. Phải nhận định và biện luận kết quả sau khi thực hiện kỹ thuật
c. Xây dựng hằng số thường dùng: trung bình, lệch chuẩn, sai số chuẩn
d. Xây dựng một tham số đối chiếu chung cho tất cả các đối tượng
2. Các tiêu chuẩn của việc xây dựng một hằng số sinh lý, NGOẠI TRỪ:
a. Yêu cầu về phương pháp tiến hành
b. Yêu cầu về chọn lựa đối tượng
c. Yêu cầu về xử lý số liệu thống kê
d. Yêu cầu về thử nghiệm hằng số

5


Chƣơng 1
THĂM DÕ CHỨC NĂNG TIM MẠCH
Hệ tim mạch bao gồm tim và các mạch máu. Tim là một khối cơ rỗng,
bên trong có các buồng tim và các van tim, mạch máu là hệ thống ống dẫn kín
mang máu từ tim đến mô và trở về tim. Tim có chức năng bơm đều đặn để
tống máu theo các động mạch, đem dưỡng khí và các chất dinh dưỡng đến
toàn bộ cơ thể; hút máu từ tĩnh mạch về tim sau đó đẩy máu đến phổi để trao
đổi khí CO2 lấy khí O2. Thăm dò chức năng tim mạch có thể phân chia thành
thăm dò chức năng tim và thăm dò chức năng mạch hoặc thăm dò chức năng
tim mạch có xâm lấn và thăm dò chức năng tim mạch không xâm lấn. Trên
lâm sàng một số thăm dò chức năng tim mạch được thực hiện thường qui như
điện tâm đồ đồng thời cũng có những thăm dò chỉ được thực hiện ở các cơ sở
chuyên khoa sâu.

ĐIỆN TÂM ĐỒ THƢỜNG QUI
* Mục tiêu:
Sau khi học xong bài này sinh viên có thể:
1. Xác định được ý nghĩa và tiêu chuẩn của các sóng, đoạn, khoảng trên
điện tâm đồ.
2. Phân tích được các điện tâm đồ bệnh lý
1. Đại cƣơng về điện tâm đồ
1.1. Khái niệm về điện tâm đồ
Điện tâm đồ là đồ thị ghi những dao động điện thế của cơ tim ở nhiều
vị trí khác nhau.
1.2. Các bƣớc phân tích một điện tâm đồ
1.2.1. Hành chánh

- Tên, tuổi, giới tính, thể trạng.
- Chẩn đoán lâm sàng.
- Thuốc đã điều trị.
- Các xét nghiệm đã làm.
1.2.2. Kỹ thuật ghi ECG
- Chất lượng đường ghi:
+ Không mắc lộn dây khi sóng P ở DI >0. Nếu P ở DI <0 có khả năng
mắc lộn dây hoặc đảo ngược phủ tạng.

6


+ Máy chính xác khi test milivolt tạo thành các góc vuông.
+ Không bị nhiễu khi đường ghi không bị răng cưa.
- Test milivolt:
+ Test N khi test cao 10mm.
+ Test N/2 khi test cao 5mm, khi đọc biên độ phải nhân 2.
+ Test 2N khi test cao 20mm khi đọc biên độ phải chia 2.
- Vận tốc kéo giấy: 25mm/s  1mm tương ứng 0,04s.
1.2.3. Nhịp
- Nhịp xoang:
+ Luôn có sóng P đi trước QRS. P không thay đổi trên cùng một
chuyển đạo, trục sóng P bình thường.
+ PR không thay đổi trên cùng một chuyển đạo và có độ dài bình
thường 0,11-0,20s.
+ P luôn luôn (+) ở DI, DII, aVF, V5, V6 và luôn luôn âm ở aVR.
- Nhịp không xoang: nếu không đạt các tiêu chuẩn trên, có nhiều kiểu
rối loạn nhịp khác nhau.
1.2.4. Tần số
- Tần số đều hay không đều: tần số đều khi các khoảng RR bằng nhau

hoặc chênh lệch nhau không quá 0,16s do thở.
- Tính tần số tim trong 1 phút:
+ Nếu tần số đều:
f ck / 1' 

300
60

RR (ô to) RR ( s)

+ Nếu tần số không đều:
. Nhĩ thất còn liên hệ: ghi một đoạn ECG. Đếm số sóng R/10s x 6
. Nhĩ thất không liên hệ (Ví dụ block A-V độ III): xác định tần số nhĩ,
tần số thất riêng.
1.2.5. Trục điện tâm đồ
- Tính góc : góc  là góc tạo bởi đường thẳng nằm ngang (DI) và trục
điện tim trong mặt phẳng trán
+ Tính chính xác: dựa vào hình học phẳng và lượng giác để tính góc .
+ Tính nhanh: ước lượng góc  dựa vào đường vuông góc hoặc phân
giác.
- Kết luận trục:
+ Trục điện tim bình thường:
Trục trung gian : 00   +900
+ Trục điện tim bất thường:
Trục lệch trái
: 00    -900
Trục lệch phải
: +900    +1800
Trục vô định
: -900    -1800

7


1.2.6. Tƣ thế điện học của tim
Theo Wilson, có 6 tư thế điện học thông dụng của tim.
Bảng 1. Các tư thế điện học thông dụng của tim
Tƣ thế điện học
Trục điện tim
aVL
aVF
0
Âm 30
Dương
Âm
Nằm ngang
0
Dương
Dương âm
Nửa nằm ngang 0
0
Dương 30
Dương
Dương
Trung gian
0
Dương 60
Dương âm
Dương
Nửa đứng

0
Dương 90
Âm
Dương
Đứng thẳng
Vô định
Âm
Âm
Vô định
1.2.7. Phân tích các sóng, đoạn, khoảng
Sóng là một dao động trên ECG, đoạn là một đoạn thẳng không đi qua
sóng, khoảng là một khoảng cách đi qua sóng. Phân tích 3 nội dung chính:
hình dạng, thời gian và biên độ.

Hình 1. Các sóng, đoạn, khoảng trên ECG
* Sóng P
Sóng P là sóng khử cực hai tâm nhĩ. Bình thường:
- Hình dạng: sóng tròn, đôi khi có móc hay hai pha.
- Thời gian: ≤0,11s.
- Biên độ: ≤ 2mm. Sóng P luôn luôn (+) ở DI, DII, aVF, luôn (-) ở aVR,
(+) hoặc (-) ở DIII, aVL.

8


* Khoảng PR (hay PQ)
Khoảng PR là thời gian dẫn truyền xung động từ nhĩ xuống thất.
Khoảng PR được tính từ đầu sóng P đến bắt đầu phức bộ QRS.
Bình thường khoảng PR có thời gian 0,18s, thay đổi từ 0,11 - 0,20s tùy
nhịp tim, nhịp tim nhanh PR ngắn lại, nhịp tim chậm PR dài ra.

Ví dụ: Nhịp tim 150 lần/phút, PR = 0,20s  bệnh lý.
Nhịp tim 60 lần/phút, PR = 0,20s  bình thường.
* Phức bộ QRS
Phức bộ QRS là phức hợp sóng khử cực 2 tâm thất. Qui ước gọi tên:
sóng Q là sóng (-) đầu tiên trước sóng (+) đầu tiên; sóng R là sóng (+) đầu
tiên, các sóng dương sau đó: R‟, R‟‟, R‟‟‟...; sóng S là sóng (-) sau sóng (+);
sóng dạng QS khi không có sóng (+) chỉ có sóng (-). Nếu biên độ sóng
<5mm: q, r, s; nếu > 5mm: Q, R, S. Trục QRS chính là trục ECG. Bình
thường:
- Hình dạng: nhọn hẹp.
- Thời gian:
+ Thời gian chung cho cả QRS: 0,06 - 0,1s (thường 0,07s).
+ Thời gian của riêng sóng Q nếu có <0,04s.
+ Nhánh nội điện (V.A.T) là thời gian dẫn truyền xung động từ nội tâm
mạc ra ngoại tâm mạc. V.A.T được tính từ đầu phức bộ QRS đến đỉnh sóng
(+) cuối cùng. Giá trị bình thường:
V.A.T (P): 0,035s
(V1, V2)
V.A.T (T): 0,045s
(V5, V6)
- Biên độ:
+ Ở các chuyển đạo chuẩn: < 20mm và > 5mm.
+ Ở các chuyển đạo trước tim: đi từ V1 đến V6 sóng R cao dần, sóng S
nông dần, sóng Q chỉ xuất hiện ở tim trái và rất nhỏ. Tỷ số R/S <1 là tim
phải, =1 là vùng chuyển tiếp (hoặc trước chuyển đạo có sóng Q), >1 là tim
trái.

Hình 2. Sự biến đổi QRS ở các chuyển đạo trước tim
+ Chỉ số Sokolov-Lyon: R(V5) hay R(V6)+S(V1) hay S(V2) 35mm.
+ Biên độ sóng Q: 1-2mm (<1/4R đi sau).

9


* Điểm J
Là điểm gặp giữa phần cuối của sóng QRS và đường đẳng điện. Bình
thường điểm này nằm trên đường đẳng điện hoặc hơi chênh về cùng phía với
sóng T, nhưng không được quá 1mm so với đoạn PR trước đó. Điểm J là điểm
bắt đầu của đoạn ST.
* Đoạn ST
Đoạng ST được tính từ điểm J đến bắt đầu sóng T.
- Hình dạng: mềm mại, dốc lên, tiếp xúc với sóng T không tạo góc.
- Biên độ: nằm trên đường đẳng điện hoặc hơi chênh:
+ Chênh lên: < 1mm ở chuyển đạo ngoại biên.
< 2mm ở chuyển đạo trước tim.
+ Chênh xuống: <0,5mm ở tất cả các chuyển đạo.
* Sóng T
Sóng T là sóng tái cực hai tâm thất. Bình thường:
- Hình dạng: sóng tù đầu, rộng, không cân xứng, chiều lên thoai thoải,
chiều xuống dốc.
- Thời gian: thường không xác định được vì không rõ điểm bắt đầu,
được tính gián tiếp qua khoảng QT.
- Biên độ: biên độ thấp và tỷ lệ với QRS, thay đổi từ 1-4mm và cùng
hướng với QRS. Từ V1  V6, sóng T phải chuyển từ (-) sang (+).
* Khoảng QT
Khoảng QT là thời gian tâm thu điện học. Khoảng QT được tính từ đầu
phức bộ QRS đến hết sóng T.
Bình thường thời gian của khoảng QT thay đổi tỷ lệ nghịch với tần số
tim. QT còn phụ thuộc vào giới tính.
Ví dụ: ở tần số tim là 80lần/phút, QT= 0,34s ± 0,04s

* Sóng U
Sóng U chưa biết rõ cơ chế, thường xuất hiện ở V2 và V3.
- Hình dạng: dẹp.
- Thời gian: nhỏ.
- Biên độ: 1-2mm, cùng chiều với sóng T.
1.2.8. Kết luận
Kết luận chưa phát hiện bất thường trên ECG hoặc xác định các rối
loạn theo các hội chứng:
- Hội chứng rối loạn về hình dạng sóng:
+ Tăng gánh: dày nhĩ, dày thất.
+ Bệnh mạch vành: thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim.
- Hội chứng rối loạn về dẫn truyền:
+ Dẫn truyền chậm: block xoang nhĩ, block nhĩ thất, block nhánh, block
phân nhánh.

10


+ Dẫn truyền nhanh: hội chứng kích thích sớm như W.P.W, L.G.L.
- Hội chứng rối loạn về tạo nhịp:
+ Rối loạn nhịp xoang
+ Ngoại tâm thu
+ Nhịp nhanh
+ Cuồng
+ Rung
- Ngoài ra còn giúp chẩn đoán một số rối loạn điện giải hoặc ảnh hưởng
của một số hóa chất.
2. Điện tâm đồ trong đánh giá thay đổi hình thái tim
2.1. Dày nhĩ (tăng gánh nhĩ)
* Dày nhĩ trái

- P ở DII rộng  0,12s, 2 đỉnh hay có móc trọng nhất).
- P ở V1 2 pha (+/-) hoặc âm hẳn với pha (-) rộng >0,04s và có móc.
- Trục sóng P lệch trái trong khoảng 400-00.

Hình 3a. Dày nhĩ trái
Hình 3b. Dày nhĩ phải
* Dày nhĩ phải
- P ở DII cao  3mm, nhọn, đối xứng.
- P ở V1 dương hoặc 2 pha (+/-) với pha (+) cao >2,5mm, rộng.
- Trục sóng P lệch phải trong khoảng 600-900.
- Phức bộ QRS ở V1 có dạng QR (dấu hiệu Sodi Pallares).
* Dày hai nhĩ
- P ở DII rộng  0,12s, cao  3mm, 2 đỉnh hay có móc.
- P ở V1 2 pha (+/-) hoặc âm sâu với cả 2 pha rộng, dày cộm.
- Phức bộ QRS có dấu hiệu dày thất phối hợp.
2.2. Dày thất (tăng gánh thất)
Dày thất gây 3 hậu quả trên ECG:
- Đẩy tim xoay về bên dày thất làm thay đổi trục ECG.
- Cơ thất dày làm tăng biên độ QRS.
- Đảo lộn quá trình tái cực làm ST-T biến đổi thứ phát.
* Dày thất trái
- Trục điện tim: lệch trái.
- Chuyển đạo trước tim:

11


+ Hình ảnh trực tiếp ở V5-V6:
. R cao > 25mm (ngực dày) hoặc > 30mm (ngực mỏng).
. Q hơi sâu nhưng không rộng, S vắng mặt hoặc rất nhỏ.

. Nhánh nội điện trái muộn > 0,045s.
. ST-T biến đổi thứ phát: ST chênh xuống, T âm trong dày thất trái kiểu
tăng gánh tâm thu; ST bình thường hay hơi chênh xuống, T dương, nhọn: dày
thất trái kiểu tăng gánh tâm trương.
+ Vùng chuyển tiếp dịch sang phải.
+ Hình ảnh gián tiếp ở V1-V2: R nhỏ hoặc biến mất, sóng S sâu.
- Chỉ số:
+ Sokolov-Lyon: RV5-6 + SV1-2 35mm.
+ Du Shane: Q ở V5-6 sâu hơn 4mm.
+ Cornell: RaVL + SV3 >20mm ở nữ và >28mm ở nam.
- Chuyển đạo ngoại biên: rất khác nhau tuỳ theo tư thế tim, thông
thường:
+ DI và aVL giống V5-6 với R ở aVL >12mm.
+ DIII và aVF giống V1-2.
* Dày thất phải
- Trục điện tim: lệch phải.
- Chuyển đạo trước tim:
+ Hình ảnh trực tiếp ở V1-V2:
. QRS:
 Điển hình: R cao  7mm, Q không có, S nhỏ hơn R hay mất hẳn
(dạng Rs) kèm theo ST chênh xuống, T âm: dày thất phải kiểu
tăng gánh tâm thu.
 R không cao mà có dạng block nhánh phải (dạng rS với S có
móc, rsr'S', rsR'S', rsR', rR'…): dày thất phải kiểu tăng gánh tâm
trương.
 R không cao mà có dạng rS suốt từ V1-V6 hoặc dạng QS: dày thất
phải trong bệnh tâm phế mạn.
. Nhánh nội điện phải muộn >0,035s.
. ST-T biến đổi thứ phát: ngược chiều QRS.
+ Vùng chuyển tiếp dịch sang trái.

+ Hình ảnh gián tiếp ở V5-V6: Sóng S sâu hơn bình thường.
+ Chỉ số: RV1-2 + SV5-6  11mm.
- Chuyển đạo ngoại biên: rất khác nhau tuỳ theo tư thế tim, thông
thường:
+ QRS ở DI và aVL sẽ âm.
+ QRS ở DIII và aVF sẽ dương.

12


+ aVR lúc nào cũng có 1 sóng dương R vượt quá 5mm kết thúc phức
bộ QRS (dạng QR, rSR'…)
* Dày hai thất
Gồm cả tiêu chuẩn của dày thất trái và dày thất phải kết hợp, ví dụ:
- R cao và ST-T âm ở cả V1-2 và V5-6.
- R cao và ST-T âm ở V5-6 nhưng trục ECG lệch phải mạnh trên 1000.
- Dạng RS với biên độ rất cao khoảng 50mm ở V3-4.
3. Điện tâm đồ trong chẩn đoán bệnh mạch vành
3.1. Thiểu năng vành (Cơn nghẹn tim)
Trong thiểu năng vành ST, T có thể bình thường hoặc có những dấu
hiệu gợi ý sau:
- Ngoài cơn đau thắt ngực:
+ ST chênh xuống, thẳng đuỗn, nằm ngang hay dốc xuống và gập góc
với ngành lên sóng T (điển hình nhất).
+ Sóng U đảo chiều.
+ Sóng T dương, nhọn, đối xứng ở các chuyển đạo trước tim.
+ Sóng T của nhát bóp sau ngoại tâm thu đảo chiều.
+ Sóng T ở V1 cao hơn ở V6 hoặc T dẹt, âm hay có móc đặc biệt ở V5V6.
- Trong cơn đau thắt ngực:
+ Các dấu hiệu trên vẫn như thế hoặc trở nên rõ ràng hơn.

+ Sóng T và ST thay đổi (đảo chiều, chênh lên hoặc xuống), ngoài cơn
trở về bình thường sau khoảng 5-15 phút.
3.2. Hội chứng trung gian: Cơn đau thắt ngực không ổn định kiểu
Prinzmetal
Là bệnh mạch vành nằm trung gian giữa thiểu năng vành và nhồi máu
cơ tim. Tiêu chuẩn:
- Lâm sàng: giống nhồi máu cơ tim.
- Men tim không tăng
- ECG: biến đổi nhanh chóng
+ Có thể giống hình ảnh nhồi máu cơ tim tối cấp nhưng sau cơn biến
mất.
+ Đôi khi có Q bệnh lý nhưng biến đi rất nhanh.
+ R, S thay đổi biên độ, QT dài ra, có thể rối loạn nhịp, block.
3.3. Nhồi máu cơ tim
Có thể nhồi máu cơ tim dưới thượng tâm mạc hoặc nhồi máu cơ tim
dưới nội tâm mạc với 3 dấu hiệu:
- Sóng T thiếu máu: hình ảnh ngoại vi của ổ nhồi máu.
- Đoạn ST tổn thương: hình ảnh giữa vùng trung tâm và vùng ngoại vi.
- Sóng Q hoại tử: hình ảnh trung tâm của ổ nhồi máu.

13


Bảng 2. Các hình ảnh của nhồi máu cơ tim trên ECG
Vùng tổn
T thiếu máu
ST tổn thƣơng
Q hoại tử
thƣơng
Dưới thượng tâm Âm, nhọn và đối Chênh lên và Sâu, rộng, có

mạc
xứng
cong như cái móc, trát đậm
vòm, gộp cả sóng
T vào nó, gọi là
sóng một pha
(sóng vòm).
Dưới nội tâm mạc Dương, cao, nhọn Chênh
xuống, Không thấy
và đối xứng
thẳng đuỗn
* Chẩn đoán xác định: 3 tiêu chuẩn
- Hình ảnh trực tiếp: 3 dấu hiệu là T thiếu máu, ST tổn thương, Q hoại
tử.
- Hình ảnh soi gương: hình ảnh ngược lại hình ảnh trực tiếp.
- Tính chất động học: diễn biến động, ECG thay đổi từng ngày, phải
ghi nhiều ECG.
* Chẩn đoán giai đoạn
Bảng 3. Các giai đoạn của nhồi máu cơ tim trên ECG
Giai đoạn
Tối cấp
Cấp
Bán cấp
Mạn (sẹo)
Phình
vách
1-2 ngày vài ngày- Sau 4 tuần
Sau 6-8
Thời gian 6 giờ đầu
đầu

vài tuần
tuần
Hình ảnh
trực tiếp

.ST chênh
lên
.T lẫn vào
ST tạo 1 cái
vòm
.Không có
Q hoại tử
* Chẩn đoán vị trí
Tiêu
chuẩn

.ST giảm
chênh
.T 2 pha
(sóng
Pardee)
.Q hoại tử
không rõ

.ST giảm
chênh
. T (-),
nhọn, dối
xứng
.Q hoại tử

rõ

14

.ST
đẳng ST
vẫn
điện
chênh
.T vẫn (-)
hoặc(+) hết
thiếu máu
.Q hoại tử
tồn tại mãi


Bảng 4. Các vị trí nhồi máu cơ tim
Vị trí
Động mạch tắc Hình ảnh trực tiếp Hình ảnh gián tiếp
* Nhồi máu cơ tim thành trước
Trước vách Liên thất trước V1-V3
D2, D3, aVF
Trước mỏm Liên thất trước V2-3-V4-5
D2, D3, aVF
Trước bên
mũ
V5-V6, aVL, D1
D2, D3, aVF
Trước rộng vành trái
V1-V6, aVL, D1

D2, D3, aVF
* Nhồi máu cơ tim thành sau dưới (thành hoành)
Sau
dưới vành phải
D2, D3, aVF
V1-V6, aVL, D1
(hoành)
* Nhồi máu cơ tim thành sau (chỉ chẩn đoán với NMCT mới)
Thành sau
mũ
V8-V9, thực quản
V1-V6, D1, D2, D3,
aVL, aVF
* Nhồi máu cơ tim dưới nội tâm mạc (chỉ chẩn đoán với NMCT mới)
Dưới
nội vành trái và không có Q, ST
tâm mạc
phải
chênh xuống rõ rệt ở
chuyển đạo trực tiếp
4. Điện tâm đồ trong chẩn đoán rối loạn dẫn truyền
4.1. Tắc nghẽn ở tim
Đây là tình trạng tắc nghẽn về điện ngăn cản sự dẫn truyền xung.
4.1.1. Block xoang-nhĩ
Nút xoang bị tắc không truyền xung ra được. Trên ECG có khoảng
ngừng tim:
- Mất hẳn 1 hoặc 2 nhát bóp với tất cả PQRST trên cơ sở ECG nhịp
xoang bình thường.
- Thời gan khoảng ngừng tim gấp 2 hoặc 3 lần một khoảng PP cơ sở.
- Có thể có nhịp thoát nút trong khoảng ngừng tim.

4.1.2. Block nhĩ thất (block A-V)
Bộ nối bị nghẽn làm trì hoãn hoặc không truyền xung từ nhĩ xuống thất
được.
* Block nhĩ thất độ 1: PR dài > 0,20s.
* Block nhĩ thất độ 2:
- Block nhĩ thất độ 2 Mobitz 1 (chu kỳ Wenckebach):
+ PR dài dần trong vài nhát bóp cho đến cuối cùng một sóng P bị block
sau đó tiếp tục chu kỳ mới tương tự.
+ Các khoảng PP đều nhau.
+ Các khoảng RR ngắn dần trong một chu kỳ biến đổi.
- Block nhĩ thất độ 2 Mobitz 2:
+ Một vài nhát bóp có đủ P-QRS với PR bình thường hay dài ra lại có
một sóng P bị block.

15


+ Nếu diễn ra có qui luật: 2P - 1 QRS thì gọi là block 2/1, 3P-1QRS thì
gọi là block 3/1…
* Block nhĩ thất độ 3: ECG có phân ly nhĩ thất
- P và QRS không liên hệ nhau.
- Các khoảng PP đều nhau, các khoảng QRS đều nhau.
- Tần số nhĩ (70lần/phút) lớn hơn tần số thất (<60lần/phút).
4.1.3. Block nhánh
Tắc nghẽn dẫn truyền trong các nhánh của bó His dẫn đến trì hoãn
truyền xung đến thất tương ứng. Như vậy: có xung từ nhĩ truyền xuống; dẫn
truyền theo nhánh bình thường khử cực tâm thất bên đó trước rồi mới vòng
sang bên thất bị block để khử cực nên thời gian kéo dài: QRS dãn rộng, có
móc, VAT muộn, lệch trục về bên bị block, biến đổi ST-T thứ phát.
* Block nhánh phải:

- Trục lệch phải.
- Hình ảnh trực tiếp ở V1, V2, V3R (có thể aVR):
+ Dạng M: điển hình là rsR' với R' dãn rộng, có móc
hay trát đậm (dạng tai thỏ, tai trước nhỏ hơn tai sau).
+ QRS dãn rộng >0,12s (block nhánh phải hoàn
toàn).
+ VAT (P) muộn quá 0,05s.
+ ST-T ngược chiều QRS.
(a)
- Hình ảnh gián tiếp ở V5, V6 (có thể DI, aVL):
+ Dạng qRS với S dãn rộng, có móc.
+ ST-T ngược chiều QRS.
* Block nhánh trái:
- Trục lệch trái.
- Hình ảnh trực tiếp ở V5, V6 (có thể DI, aVL):
+ Dạng R dãn rộng, có móc hay trát đậm (R có dạng
chữ M), không có q và s.
(b)
+ QRS dãn rộng >0,12s (block nhánh trái hoàn
Hình 4. Block
toàn).
nhánh phải (a)
+ VAT (T) muộn quá 0,09s.
và nhánh trái (b)
+ ST-T ngược chiều QRS.
- Hình ảnh gián tiếp ở V1, V2, V3R:
+ Dạng rS hoặc QS với S dãn rộng, có móc.
+ ST-T ngược chiều QRS.
4.1.4. Block phân nhánh
* Block phân nhánh trái trước:

- Trục lệch trái thường  -600 (tối thiểu -450).

16


- Sóng q nhỏ ở DI, aVL; sóng r nhỏ và sóng S rộng sâu ở DII, DIII, aVF
(dấu hiệu Q1-S3).
- Khoảng QRS thường bình thường hoặc có thể dãn nhẹ <0,12s.
- Nhánh nội điện ở aVL muộn > 0,045s.
- Tăng điện thế QRS ở chuyển đạo chi.
* Block phân nhánh trái sau:
- Trục lệch phải thường  1200 (tối thiểu 900).
- Sóng r nhỏ và sóng S rộng sâu ở DI, aVL; sóng q nhỏ ở DII, DIII, aVF
(dấu hiệu S1-Q3).
+ Khoảng QRS thường bình thường hoặc có thể dãn nhẹ.
+ Nhánh nội điện ở aVF muộn > 0,045s.
+ Tăng điện thế QRS ở chuyển đạo chi.
+ Không có bằng chứng dày thất phải.
4.2. Hội chứng kích thích sớm
Dẫn truyền xung tắt từ nhĩ xuống thất không qua nút nhĩ thất.
* Hội chứng Wolff-Parkinson-White (W.P.W)
- Khoảng PR ngắn lại <0,12s.
- Xuất hiện sóng delta <0,08s (đoạn trát đậm ở phần đầu QRS).
+ Hội chứng W.P.W type A nếu delta (+) ở tất cả chuyển đạo trước tim.
+ Hội chứng W.P.W type B nếu delta (-) ở các chuyển đạo trước tim
phải và (+) ở các chuyển đạo trước tim trái.
- QRS (gồm cả sóng delta) dài >0,10s.
- Đoạn ST-T biến đổi thứ phát trái chiều với sóng delta.
* Hội chứng Lown-Ganong-Levin (L.G.L)
- Khoảng PR ngắn lại <0,12s .

- QRS, ST-T bình thường.
5. Điện tâm đồ trong chẩn đoán rối loạn tạo nhịp
5.1. Rối loạn nhịp xoang
- Tần số <60lần/phút: nhịp chậm xoang.
- Tần số >90lần/phút: nhịp nhanh xoang.
- Không đều: loạn nhịp xoang (thường do hô hấp, loạn thần kinh thực
vật).
5.2. Ngoại tâm thu
Ngoại tâm thu là một nhát bóp ngoại lai gây ra bởi một xung động phát
ra đột ngột và xuất hiện sớm hơn bình thường từ một ổ phát nhịp ngoại lai nào
đó của cơ tim.
Nhịp ngoại tâm thu được ký hiệu P‟, QRS‟, ST-T‟.
* Ngoại tâm thu trên thất:
Ổ phát nhịp ngoại lai nằm trên thất. Thường không nguy hiểm, không
cần điều trị.

17


- P‟ có móc/ dẹt/ âm khác P bình thường (NTT nhĩ) hoặc không thấy
P‟/P‟ chui vào QRS-ST-T‟ (NTT bộ nối).
- Nhịp đến sớm: RR‟- Nghỉ bù không hoàn toàn: RR‟R<2RR (R‟R = hoặc hơi > RR).
- QRS‟ và ST-T‟ bình thường trừ trường hợp có dẫn truyền lệch hướng:
QRS‟ dãn rộng, ST-T‟ thứ phát.
* Ngoại tâm thu thất:
Ổ phát nhịp ngoại lai nằm tại thất. Thường nguy hiểm, cần điều trị.
- Không có P‟.
- Nhịp đến sớm: RR‟- Nghỉ bù hoàn toàn: RR‟R=2RR (R‟R>RR).

- QRS‟ dãn rộng ≥0,13s, trát đậm/có móc và ST-T‟ thứ phát
+ NTT thất trái: QRS‟ dạng block nhánh phải (nguy hiểm).
+ NTT thất phải: QRS‟ dạng block nhánh trái (ít nguy hiểm hơn).
Lưu ý:
- Nhát bóp hỗn hợp: QRS‟ nửa đầu có dạng điển hình của NTT, nửa
sau lại giống QRS bình thường (thanh, mảnh).
- Ngoại tâm thu đa ổ:
+ QRS‟ biến dạng linh tinh trên cùng một chuyển đạo.
+ Khoảng ghép RR‟ thay đổi không đều nhau.
- Quy luật ngoại tâm thu: NTT có thể có quy luật 2:1 (NTT nhịp đôi:
trong 2 nhịp có 1 nhịp NTT), 3:1 (NTT nhịp ba: trong 3 nhịp có 1 nhịp
NTT)…
- NTT tiên lượng nặng:
+ NTT trên sóng T (hiện tượng R/T).
+ NTT đa ổ.
+ NTT có QRS điện thế thấp và/hoặc thời gian kéo dài >0,16s.
+ NTT đi thành từng chùm (≥3 cái được xem là nhịp nhanh thất).
+ NTT có Q hoặc dạng sóng 1 pha với ST chênh lên và T (-) (phát hiện
NMCT).
+ Nhát bóp sau NTT có biến đổi tái cực ST-T trái chiều QRS.
5.3. Nhịp tim nhanh kịch phát
Ổ phát nhịp ngoại lai cướp quyền chỉ huy của nút xoang và phát xung
nhanh hơn nút xoang.
* Nhịp tim nhanh kịch phát trên thất
Đa số là vô căn: Bệnh Bouveret. Là một cấp cứu nội khi gây ra rối loạn
huyết động.
- Nhịp tim nhanh 140-220ck/1‟ và rất đều.

18

- P‟ khác P bình thường nhưng thường khó thấy vì lẫn vào thất đồ trước
(nhịp nhanh nhĩ) hoặc không có P‟/P‟ lẫn vào QRS (nhịp nhanh bộ nối). Do
vậy khó phân biệt nhịp nhanh nhĩ hay bộ nối.
- QRS bình thường và rất đều nhau như đồng hồ.
* Nhịp nhanh thất
Ít gặp hơn tim nhanh kịch phát trên thất. Có thể xem như là một chuỗi
các ngoại tâm thu liên tiếp. Đây là một siêu cấp cứu.
- Nhĩ thất phân ly. Nhĩ do nút xoang làm chủ nhịp. Đại đa số trường
hợp không thấy P, đôi khi thấy P với hình dạng bình thường, không liên hệ
với QRS, tần số 70-80ck/1‟, đây là dấu hiệu chắc chắn của tim nhanh thất nên
cần cố gắng tìm.
- Tần số thất khoảng 170ck/1‟ và không đều.
- QRS dãn rộng/có móc/trát đậm và không đều nhau; ST-T thứ phát. Có
thể gặp phức bộ hỗn hợp hay nhát bắt được thất giúp chẩn đoán chắc chắn.
5.4. Rung-cuồng nhĩ, thất
Các thớ cơ tim cuồng/rung lên do các ổ phát nhịp ngoại lai phát nhịp
quá nhanh và loạn xạ. Diễn tiến từ cuồng sang rung cuồng và cuối cùng là
rung.
* Rung-cuồng nhĩ
- Cuồng động nhĩ:
+ P và đường đẳng điện biến mất thay vào đó là sóng F>sóng P, rất đều
nhau và nối đuôi nhau như hình răng cưa.
+ Tần số F khoảng 300ck/1‟.
+ Hình dạng QRS bình thường hoặc méo mó do F lẫn vào.
+ Có thể theo quy luật 2:1 (2 nhĩ-1 thất), 3:1 (3 nhĩ-1 thất)…
- Rung nhĩ:
+ P và đường đẳng điện biến mất thay vào đó là sóng f to nhỏ không
đều, lăn tăn, ngoằn ngoèo, méo mó, dài ngắn không đều (thấy rõ ở V1, V2).
+ Tần số f khoảng 400-600ck/1‟.

+ Loạn nhịp hoàn toàn: các khoảng RR rất không đều nhau và không
theo quy luật nào cả. Thất có thể đáp ứng với tần số nhanh hoặc chậm.
+ Hình dạng QRS bình thường nhưng thường cao thấp không đều nhau
do f chồng vào. Nếu rung nhĩ dẫn truyền lệch hướng QRS sẽ dãn rộng cần
chẩn đoán phân biệt với NTT thất. Trong rung nhĩ dẫn truyền lệch hướng
QRS thường có dạng giống block nhánh phải, ít dãn rộng hơn, không nghỉ bù
và khoảng ghép không đều nhau.
Lưu ý: Trong trường hợp rung nhĩ cần chú ý phát hiện xem có hội
chứng W.P.W đi kèm hay không. Điều này rất có giá trị trong điều trị vì chỉ
định dùng digitalis khác nhau. Rung nhĩ kèm W.P.W:

19


- Không thấy sóng P nên không thấy PR ngắn lại do vậy dễ bỏ sót hội
chứng W.P.W.
- Sóng delta trát đậm ở phần đầu QRS nhưng đôi khi nhầm với song f (f
rơi vào phần đầu QRS chỉ gặp ở một vài nhịp còn delta ở tất cả các nhịp).
- QRS dãn rộng, ST-T thứ phát
* Rung-cuồng thất
- Cuồng động thất: dao động cao, đều hơn rung thất, tần số khoảng
250ck/1‟.
- Rung thất: đây là 1 siêu cấp cứu
+ Không còn dấu vết P-QRS-T mà chỉ còn những dao động ngoằn
ngoèo với hình dạng, biên độ, thời gian, tần số không đều nhau khoảng 200400ck/1‟.
+ Rung thất sóng lớn có các sóng to hơn rung thất sóng nhỏ. Trong điều
trị cần chuyển rung thất sóng nhỏ sang sóng lớn.
6. Điện tâm đồ trong chẩn đoán rối loạn điện giải và sử dụng thuốc
6.1. Rối loạn kali máu
* Tăng kali máu

- Sóng T hẹp, cao, nhọn với QT ngắn lại.
- Sau đó: QRS dãn ra, PR dài ra.
- Nặng hơn: P dẹt đến mức đẳng điện.
* Giảm kali máu
- T dẹt xuống và U cao dần lên đến mức vượt và “nuốt” hẳn T, ST
chênh xuống.
- Kết hợp giảm calci huyết: QT dài ra.
- Nặng: có các rối loạn nhịp tim.
6.2. Rối loạn canxi máu
Đo khoảng QT trên ECG: tăng canxi máu làm khoảng QT ngắn và
ngược lại giảm canxi máu làm khoảng QT kéo dài.
6.3. Glycosid trợ tim (digitalis, strophantin…)
- Ngấm digitalis: nhịp chậm xoang, khoảng PR dài, ST chênh xuống và
uốn cong hình đáy chén hay dốc xuống trái chiều QRS, sóng dẹt hay đảo
ngược, khoảng QT ngắn lại. Ngấm mạnh hơn: QT dài ra, U cao lên.
- Ngộ độc digitalis:
+ Ngộ độc sớm: đoạn ST lõm nhiều, khoảng PR dài hơn, thỉnh thoảng
có ngoại tâm thu.
+ Ngộ độc toàn phát: khoảng PR kéo dài nhiều (block nhĩ thất độ 1),
block nhĩ thất độ 2, 3, ngoại tâm thu thất thường xuyên (nhất là NTT thất phải
nhịp đôi), đôi khi có: nhịp tim nhanh trên thất, tại thất; block xoang nhĩ, chủ
nhịp lang thang, rung nhĩ, thất…

20


* Tài liệu tham khảo
1. Bộ môn nội, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh (2009), Điện tâm đồ
trong thực hành lâm sàng, Nhà xuất bản Y học.
2. Trần Đỗ Trinh (2008), Hướng dẫn đọc điện tim, Nhà xuất bản Y học.

3. Ary L. Goldberger (2001), “Electrocardiography”, Harrison’s Principle of
Internal medicine, 15th Edition.
* Câu hỏi lƣợng giá
1. Sóng P có góp có vai trò trong chẩn đoán:
a. Thay đổi hình thái tim
b. Rối loạn điện giải
c. Nhồi máu cơ tim
d. Rối loạn hồi cực thất
2. Tiêu chuẩn chẩn đoán Block nhĩ thất độ 1 là:
a. Khoảng PR dài > 0,02s
b. Đoạn PR dài > 0,02s
c. Khoảng PR dài > 0,20s
d. Đoạn PR dài > 0,20s
3. Tình huống cần phải cấp cứu trên lâm sàng dựa vào kết quả ECG là:
a. ST chênh lên nhiều, T lẫn vào ST tạo thành 1 cái vòm
b. Khoảng PR 0,2s
c. Sóng P có 2 pha ở V1, pha âm > 0,04s
d. Tất cả đều đúng
4. Bệnh nhân bị tăng kali máu thì thay đổi trên ECG là:
a. Sóng T hẹp, cao, nhọn với QT ngắn lại
b. QRS dãn ra, PR dài ra
c. P dẹt đến mức đẳng điện
d. Tất cả đều đúng
5. Đặc điểm điển hình của thiểu năng vành trên ECG là:
a. Sóng T dương, nhọn, đối xứng ở các chuyển đạo trước tim
b. ST chênh xuống, thẳng đuỗn, nằm ngang hay dốc xuống và gập góc
với ngành lên sóng T
c. Sóng T ở V1 cao hơn ở V6 hoặc T dẹt, âm hay có móc
d. Sóng T của nhát bóp sau ngoại tâm thu đảo chiều
6. Mô tả sau đây: có nhịp đến sớm, nghỉ bù hoàn toàn, không có P‟, QRS dãn

rộng có thể chẩn đoán:
a. Không phải ngoại tâm thu
b. Ngoại tâm thu nhĩ
c. Ngoại tâm thu bộ nối
d. Ngoại tâm thu thất

21


MỘT SỐ THĂM DÕ CHỨC NĂNG TIM MẠCH NGOÀI
ĐIỆN TÂM ĐỒ THƢỜNG QUI
* Mục tiêu:
Sau khi học xong bài này sinh viên có thể:
1. Trình bày được khái niệm về các kỹ thuật thăm dò chức năng tim
mạch.
2. Trình bày được chỉ định của các kỹ thuật thăm dò chức năng tim
mạch.
1. Ứng dụng siêu âm trong thăm dò chức năng tim mạch
1.1. Siêu âm tim
1.1.1. Khái niệm
Siêu âm tim là một kỹ thuật thăm dò không chảy máu, thăm dò hình
thái học và thăm dò động học của quả tim bằng sóng siêu âm. Một đầu dò
phát ra sóng siêu âm với tần số từ 2-5 MHz (loại đầu dò dùng cho người lớn)
và tần số từ 4-7 MHz (loại đầu dò dùng cho trẻ em). Sau khi phát sóng siêu
âm, đầu dò nhận các sóng âm dội lại và hiển thị chúng thành các xung động
điện sau khi đã được khuếch đại và sẽ được hiển thị trên màn hình. Thăm dò
siêu âm tim được tiến hành theo 3 kỹ thuật chính: siêu âm một bình diện, hai
bình diện và siêu âm Doppler. Ba kỹ thuật này được thực hiện liên tiếp và bổ
sung cho nhau. Có thể thực hiện siêu âm doppler tim qua thành ngực hoặc
siêu âm tim qua thực quản. Các ứng dụng lâm

sàng của siêu âm tim:
- Đánh giá mức độ hẹp van và đo diện tích
lỗ van hẹp.
- Phát hiện và xác định mức độ hở van tim.
- Đánh giá áp lực động mạch phổi.
- Đo lưu lượng tim qua các lỗ van.
- Nghiên cứu chức năng tâm thu và tâm
trương thất trái.
- Phát hiện các shunt trong tim (thông liên
nhĩ, thông liên thất, ống động mạch...).
- Nghiên cứu các loại van nhân tạo.
1.1.2. Chỉ định
Siêu âm Doppler tim được chỉ định khi bệnh nhân có triệu chứng cơ
năng tim mạch (đau ngực, khó thở, ngất, xỉu…), hoặc khám phát hiện thấy
các dấu hiệu thực thể (tiếng thổi, tiếng cọ…), cần tìm nguyên nhân.
Siêu âm Doppler tim cũng có thể được chỉ định dựa trên bệnh lý đã
biết, nhằm theo dõi tiến triển, tiên lượng và chỉ định điều trị.

22


1.2. Doppler mạch máu
1.2.1. Khái niệm
Sử dụng hiệu ứng doppler để đánh giá động học của máu trong lòng
mạch: khi một chùm siêu âm được phát đi gặp một vật (tế bào máu) sẽ có hiện
tượng phản hồi âm, tần số của chùm siêu âm phản hồi về sẽ thay đổi so với
tần số chùm phát đi nếu khoảng cách tương đối giữa nguồn phát và vật thay
đổi. Doppler mạch có thể ghi nhận phổ doppler bằng âm thanh hoặc hình ảnh,
qua đó giúp đánh giá:
- Dòng chảy: chiều dòng chảy và mức độ trật tự của dòng chảy. Bình

thường dòng chảy thành lớp và hướng tới. Dòng chảy rối có độ dày viền phổ
doppler tăng và dòng chảy theo cả hai chiều.

- Sức đập: bình thường thời gian tăng tốc tâm thu ngắn, đỉnh tâm thu
cao và sức cản thay đổi tùy mạch máu. Nếu có cản trở dòng đến thời gian tăng
tốc tâm thu kéo dài và đỉnh tâm thu thấp. Nếu có cản trở dòng đi sẽ tăng sức
cản.
1.2.2. Chỉ định
- Bệnh nhân nghi ngờ có hẹp hoặc tắc mạch máu như hẹp động mạch
chi, hẹp động mạch thận.
- Bệnh nhân nghi ngờ hoặc có biểu hiện tổn thương thành mạch như xơ
vữa, huyết khối.
- Phát hiện suy van tĩnh mạch chi hoặc giãn tĩnh mạch thừng tinh.
- Đánh giá các mảnh ghép trong bệnh lý mạch máu.
- Đánh giá trong các thông nối như chạy thận nhân tạo, thông nối cửa
chủ trong bệnh lý xơ gan.
- Bệnh lý phình mạch máu như phình động mạch chủ bụng.
- Bên cạnh đó, siêu âm Doppler có thể được chỉ định để đánh giá: tình
trạng tuần hoàn của các khối u, huyết động học trong bệnh lý xơ gan...

23


2. Theo dõi chức năng tim mạch liên tục qua holter
2.1. Holter điện tâm đồ
2.1.1. Khái niệm
Holter điện tâm đồ là phương pháp ghi điện tim liên tục, trong một thời
gian dài trong khi bệnh nhân vẫn thực hiện các hoạt động sinh hoạt bình
thường, nhằm tìm hiểu sự thay đổi của nhịp tim trong những điều kiện sinh lý
và bệnh lý khác nhau.

Một máy Holter điện tâm đồ thông thường gồm một đầu ghi, sử dụng
thẻ nhớ Flash, gắn với các điện cực, được dán lên ngực bệnh nhân. Thời gian
đeo máy thường là 24 giờ, nhưng cũng có thể kéo dài tới 72 giờ. Bệnh nhân
vẫn sinh hoạt bình thường, thậm chí lặp lại những hoạt động có thể làm xuất
hiện triệu chứng, đồng thời ghi chép lại các diễn biến bất thường xảy ra trong
quá trình đeo máy. Sau đó, thẻ nhớ sẽ được rút ra và phân tích bởi một chuyên
gia nhịp học.
Ngoài ra, còn một thiết bị khác, gọi là hệ thống R-test, cho phép bệnh
nhân đeo trên cổ, và kích hoạt nó khi xuất hiện triệu chứng. Hiếm hơn, với
những triệu chứng lâm sàng (ngất,…) xuất hiện rất thưa, người ta có thể sử
dụng một thiết bị ghi điện tim cấy dưới da ngực của bệnh nhân, trong thời
gian từ 18 – 24 tháng, để phát hiện những biến đổi điện tâm đồ có thể xảy ra.
2.1.2. Chỉ định thực hiện Holter điện tâm đồ
- Ngất không rõ nguyên nhân
- Cơn hồi hộp trống ngực tái phát, không rõ nguyên nhân
- Đánh giá hiệu quả điều trị rối loạn nhịp tim
- Đánh giá và theo dõi hoạt động của máy tạo nhịp tim
- Phát hiện tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim không triệu chứng hoặc
triệu chứng lâm sàng nghèo nàn.
- Ngất ở bệnh nhi có bệnh tim trước đó, tiền sử rối loạn nhịp tim, phụ
thuộc máy tạo nhịp tim.
- Ngất ở bệnh nhi khi gắng sức không rõ nguyên nhân.
- Đánh giá bệnh nhi bị bệnh cơ tim phì đại hoặc bệnh cơ tim giãn
- Đánh giá bệnh nhi nghi bị hội chứng QT kéo dài, block nhĩ thất bẩm
sinh không triệu chứng.
- Hồi hộp, trống ngực ở bệnh nhi đã được phẫu thuật bệnh tim bẩm
sinh, còn rối loạn huyết động tồn dư.
- Đánh giá hiệu quả điều trị thuốc chống loạn nhịp tim.
2.2. Holter huyết áp
2.2.1 Khái niệm

Holter huyết áp là phương pháp thăm dò chức năng, trong đó bệnh
nhân được đeo một máy đo huyết áp chuyên biệt trong 24 giờ, tự động đo
huyết áp một cách có chu kỳ trong khi bệnh nhân vẫn thực hiện các hoạt động

24


sinh hoạt bình thường, nhằm mục đích chẩn đoán, tiên lượng và điều trị tăng
huyết áp.
Ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp của Holter huyết áp 24 giờ, thấp hơn
so với ngưỡng tăng huyết áp đo tại phòng khám. Mức độ tương đương với
huyết áp 140/90 mmHg tại phòng khám như sau:
+ Holter huyết áp khi thức: 135/85 mmHg.
+ Holter huyết áp khi ngủ: 120/70 mmHg.
+ Holter huyết áp 24 giờ: 130/80 mmHg.
2.2.2 Chỉ định
- Chẩn đoán tăng huyết áp, đặc biệt tăng huyết áp áo choàng trắng và
hiệu ứng áo choàng trắng, tăng huyết áp ẩn giấu và tăng huyết áp kháng với
điều trị.
+ THA áo choàng trắng là hiện tượng huyết áp đo tại phòng khám tăng:
HA tâm thu ≥140mmHg, HA tâm trương ≥90mmHg, nhưng huyết áp hàng
ngày hoặc đo 24 giờ luôn <135/85mmHg. THA áo choàng trắng khá phổ biến
và tăng theo tuổi, người THA áo choàng trắng có thể tiến triển thành THA
thực sự, vì vậy, cần được theo dõi huyết áp 24 giờ định kỳ.
+ THA ẩn giấu là tình trạng huyết áp đo tại phòng khám luôn
<140mmHg và 90mmHg, nhưng trên thực tế huyết áp tăng khi theo dõi 24
giờ, trong điều kiện sinh hoạt hàng ngày bình thường. Bệnh nhân THA ẩn
giấu thường trẻ, thường có tổn thương cơ quan đích và nhiều yếu tố nguy cơ
hơn.
- Theo dõi biến đổi huyết áp trong ngày, đặc biệt về ban đêm, ở một số

bệnh như đái tháo đường, hội chứng ngưng thở khi ngủ…
3. Nghiệm pháp gắng sức trong thăm dò chức năng tim mạch
3.1. Điện tâm đồ gắng sức
3.1.1. Khái niệm
Nghiệm pháp điện tâm đồ gắng sức (ĐTĐGS) là một thăm dò tim mạch
không chảy máu dựa trên những biến đổi về triệu chứng lâm sàng (đau ngực,
khó thở), điện tâm đồ và huyết áp khi bệnh nhân thực hiện gắng sức bằng xe
đạp lực kế hoặc thảm lăn theo một quy trình chuẩn và được theo dõi chặt chẽ.
Các trường hợp bệnh nhân có bệnh lý tim mạch sẽ được phát hiện và
chẩn đoán chính xác khi thực hiện ĐTĐGS. Kết quả ĐTĐGS sẽ phản ánh
trung thực tình trạng bệnh lý thông qua 12 chuyển đạo, trong đó ST chênh lên
trên 1 mm có tính chuyên biệt cao.
ĐTĐGS có thể được tiến hành song song với các thăm dò tim mạch
khác như đánh giá những thay đổi thông khí khi gắng sức (VO 2, VCO2), thăm
dò phóng xạ tưới máu cơ tim, thăm dò siêu âm tim.
3.1.2. Chỉ định
- Bệnh nhân bị bệnh mạch vành:

25