Phác đồ điều trị Nhi khoa của Bệnh viện Nhi Trung ương

MỤC LỤC
STT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

30
31
32
33
34
35

Tên bài
Trang
Bệnh tả ............................................................................................................3
Tiêu chảy nhiễm trùng....................................................................................7
Bệnh thương hàn.............................................................................................12
Nhiễm trùng huyết...........................................................................................16
Sốc nhiễm trùng..............................................................................................23
Nhiễm liên cầu lợn..........................................................................................31
Nhiễm Leptospỉa.............................................................................................36
Bạch hầu..........................................................................................................39
Uốn ván...........................................................................................................43
Viêm màng não mủ.........................................................................................48
Nhiễm não mô cầu...........................................................................................52
Viêm não siêu vi..............................................................................................55
Tay-chân-miệng..............................................................................................58
Quai bị ............................................................................................................66
Sởi ...................................................................................................................68
Thủy đậu..........................................................................................................71
Sốt xuất huyết Dengue....................................................................................73
Viêm phổi do virú cúm gia cầm A/H5N1, A/H7N9.......................................87
Cúm.................................................................................................................93
Viêm gan siêu vi..............................................................................................98
Nhiễm HIV/AIDS...........................................................................................115

Nhiễm trùng cơ hội trên bệnh nhân HIV/AIDS.............................................126
Sốt rét...............................................................................................................154
Viêm màng não do Cryptococcus neoformans...............................................161
Nhiễm Entamoeba histolytica ........................................................................163
Bệnh sán lá lớn ở gan Fasciolla spp...............................................................165
Nhiễm sán dãi heo, nhiễm sán dãi bò.............................................................167
Nhiễm giun lươn Strongyloides stercoralis....................................................168
Nhiễm giun đũa chó mèo Toxocara spp. .......................................................170
Bệnh nang ấu trùng sán dãi heo (Cysticercosis).............................................172
Nhiễm ấu trùng giun Ganthostoma spp. ........................................................173
Bệnh ấu trùng di chuyển ở da.........................................................................174
Viêm màng não tăng bạch cầu ái toan............................................................175
Viêm não – màng não do Naegleria fowleri...................................................177
Phần phụ lục....................................................................................................179

1


NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT
ABC
ADV
ARV
ATV/r
AZT
BC
BOC
BS
BN
CMV
CTM

DNT
DTHC
ETV
FTC
GĐLS
HA

Abacavir
Adefovir
Antiretroviral drug
Atazanavir/ritonavir
Zidovudine
Bạch cầu
Boceprevir
Bác sĩ
Bệnh nhân
Cytomegalovirus
Công thức máu
Dịch não tủy
Dung tích hồng cầu
Entercavir
Emtricitabin
Giai đoạn lâm sàng
Huyết áp

IFN
IRIS
KSTSR
LAM
LPV/r

RBV
SXH
TB
TC
TCM
TDD
TDF
TDMP
TM
TTM
TVR
VGSV

2

Interferon
HC viêm do phục hồi miễn dịch
Ký sinh trùng sốt rét
Lamivudin
Lopinavir/ritonavir
Ribavirin
Sốt xuất huyết
Tiêm bắp
Tiểu cầu
Tay chân miệng
Tiêm dưới da
Tenofovir disoproxil fumarat
Tràn dịch màng phổi
Tiêm mạch
Truyền tĩnh mạch

Telaprevir
Viêm gan siêu vi


BỆNH TẢ
I. CHẨN ĐOÁN
I.1. Chẩn đoán sơ bộ
I.1.1. Dịch tễ
Cư ngụ hoặc lui tới vùng đang xảy ra dịch tả.
Vùng có nguồn nước (uống, sinh hoạt) kém vệ sinh.
Tiếp xúc với người bệnh tiêu chảy cấp đã xác định hoặc nghi ngờ tả.
I.1.2. Lâm sàng
Thể không điển hình: chỉ tiêu chảy vài lần.
Thể điển hình:
+ Tiêu chảy: đi tiêu ồ ạt, xối xả toàn nước, giống như nước vo gạo, mùi tanh
nồng.
+ Không đau bụng, không sốt và thường chỉ ói mửa sau khi đã tiêu chảy nhiều
lần (do toan huyết).
+ Vọp bẻ (chuột rút): cơ bắp chân, cơ bụng.
+ Dấu hiệu tiền sốc hoặc sốc với thân thể giá lạnh.
+ Tiểu ít hoặc vô niệu.
+ Thăm khám: biểu hiện mất nước, điện giải trầm trọng.
+ Người lớn: mệt lả, nói thều thào nhưng luôn luôn tỉnh táo. Trẻ em có thể rối
loạn tri giác, sốt, liệt ruột, loạn nhịp tim, hạ đường huyết…
I.1.3. Cận lâm sàng
Dấu hiệu cô đặc máu: dung tích hồng cầu, bạch cầu, hồng cầu tăng.
Rối loạn điện giải (giảm K+, HCO3_), suy thận (BUN và creatinin máu tăng trong
trường hợp nặng). Hạ đường huyết thường gặp ở trẻ em nhưng kết quả đường huyết
có thể không giảm do cô đặc máu.
Soi phân không có hồng cầu, bạch cầu, có thể thấy phẩy trùng.

I.2. Chẩn đoán xác định
Cấy phân: phát hiện Vibrio cholerae nhóm huyết thanh O1 hoặc O139.
Phải lấy phân trước khi điều trị và kết quả cấy phân có thể có sau 24 giờ.
3


II. ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều trị: Cần điều trị khẩn cấp và báo dịch khi lâm sàng nghi ngờ bệnh
tả.
Cách ly bệnh nhân.
Bồi hoàn nước và điện giải nhanh chóng và đầy đủ.
Sử dụng kháng sinh để diệt vi khuẩn.
II.1. Bồi hoàn nước và điện giải
II.1.1. Đánh giá tình trạng mất nước (theo Quyết định số: 4178/QĐ-BYT)
Mất nước độ 1
Nhẹ

Khát nước

Ít

Mất nước độ 2
Trung bình
Vừa

Tình trạng da

Bình thường

Khô

Mạch

< 100 lần/phút

Huyết áp

Bình thường

Nhanh nhỏ
(100-120 lần/phút)
< 90 mmHg

Nước tiểu

Ít

Thiểu niệu

Nhăn nheo, mất đàn hồi
da, mắt trũng
Rất nhanh, khó bắt
(> 120 lần/phút)
Rất thấp, có khi không
đo được
Vô niệu

Tay chân lạnh

Bình thường

Tay chân lạnh

Lạnh toàn thân

Các dấu hiệu

Mất nước độ 3
Nặng
Nhiều

Lượng nước mất 5-6% trọng lượng 7-9% trọng lượng
Từ 10% trọng lượng cơ
cơ thể
cơ thể
thể trở lên
Theo dõi số lượng nước mất trong thời gian điều trị bằng cách cho bệnh nhân nằm
giường lỗ, có bô chứa phân, nước tiểu, chất ói.
II.1.2. Các dung dịch bồi hoàn
Dung dịch uống: oresol (ORS):
+ Chỉ định sử dụng trong mọi trường hợp, cần cho uống sớm, ngay khi bệnh
nhân bắt đầu tiêu chảy.
+ Dung dịch ORS: 1 lít nước pha với gói 3,5g NaCl, 2,5g Natri bicarbonat hay
2,9g Natri citrat, 1,5g KCl.
Dung dịch truyền tĩnh mạch: Lactate Ringer’s. Bồi hoàn dịch bằng đường truyền
tĩnh mạch cần thiết trong những trường hợp mất nước nặng hoặc chưa mất nước nặng
nhưng đe dọa sẽ mất nước nặng (đang tiêu chảy ồ ạt, ói nhiều).
II.1.3. Cách xử trí bù nước - điện giải
4

Dịch tả nhẹ hoặc trung bình (bệnh nhân chưa có hoặc có mất nước):
+ Bồi hoàn đường uống, số lượng dịch: 5 - 20 ml/kg/ giờ.
+ Lượng nước uống (ml) mỗi 4 giờ = cân nặng (kg) x 75.
+ Cần theo dõi: dấu hiệu khát, số lượng nước tiểu.
+ Đánh giá tình trạng bệnh nhân sau mỗi 4 giờ.
Dịch tả mất nước nặng (có sốc):
+ Nguyên tắc:
◊ Bệnh nhân phải được bồi hoàn nước điện giải trong thời gian nhanh nhất có
thể chịu đựng được, nước nhập bao giờ cũng phải nhiều hơn nước xuất cho
đến khi hết dấu mất nước, lúc đó giữ nước xuất và nhập thăng bằng nhau.
Không để nước xuất nhiều hơn nước nhập khiến bệnh nhân bị sốc lại.
◊

Lưu ý bồi hoàn K+ và HCO3- vì các điện giải này trong Lactat Ringer`s
thấp hơn nhiều so với trong phân tả.

+ Cần nhanh chóng sử dụng 1-2 đường truyền tĩnh mạch, kim lớn số 18.
+ Dịch truyền chảy nhanh tối đa, 50 – 70 ml/phút cho đến khi mạch cổ tay mạnh,
rõ.
+ Có thể uống dung dịch ORS phối hợp 5 ml/kg/giờ.
◊

Người lớn và trẻ ≥ 1 tuổi: 100 ml/kg trong 3 giờ
30 ml/kg trong 30 phút đầu tiên.
70 ml/kg trong 2 giờ 30 tiếp theo.

◊ Trẻ < 1 tuổi: 100 ml/kg trong 6 giờ
30 ml/kg trong 1 giờ đầu tiên.
70 ml/kg trong 5 giờ tiếp theo.

+ Theo dõi thường xuyên:
◊ Sau khi truyền 30 ml/kg đầu tiên: mạch cổ tay phải mạnh, rõ. Nếu không,
tiếp tục bù dịch nhanh như trên.
◊ Đánh giá lại tình trạng bệnh nhân sau mỗi giờ.
◊ Trẻ em cần đề phòng hạ đường huyết.
II.1.4. Theo dõi
Đánh giá tình trạng bệnh nhân ít nhất mỗi giờ trong thời gian sốc.
5


Lâm sàng: sinh hiệu, vẻ bề ngoài, tri giác, khát, dấu hiệu da ấm, đàn hồi da, số
lượng nước xuất nhập (tiêu tiểu, chất ói).
Cận lâm sàng: BUN, creatinin máu, ion đồ máu, dự trữ kiềm, cấy phân.
II.2. Kháng sinh
Dùng ưu tiên một trong các thuốc:
+ Nhóm fluoroquinolon (Ciprofloxacin 1g/ngày, Norfloxacin 800mg/ngày,
Ofloxacin 400mg/ngày) uống chia hai lần/ngày, trong 3 ngày.
+ Doxycyclin 300 mg uống 1 liều duy nhất.
+ Azithromycin 10 mg/kg/ngày uống trong 3 ngày.
+ Tetracyclin 50mg/kg/ngày uống chia 4 lần, trong 3 ngày (dùng trong trường
hợp vi khuẩn còn nhạy cảm).
+ Cloramphenicol 30 mg/kg/ngày uống chia 3 lần, dùng trong 3 ngày(dùng trong
trường hợp vi khuẩn còn nhạy cảm).
Đối với trẻ em < 12 tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú: Dùng azithromycin hoặc
Erythromycin 1g/ngày uống chia 4 lần/ngày (trẻ em 40 mg/kg/ngày), dùng trong
3 ngày. Không dùng các loại thuốc chống co thắt, làm giảm nhu động ruột như
loperamid, diphenoxylate …
III. TIÊU CHUẨN RA VIỆN
Hết tiêu chảy, hết dấu mất nước.
Tình trạng lâm sàng ổn định. Không biến chứng.

Cấy phân kiểm tra âm tính 3 lần liên tiếp.
IV. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh tả. Ban hành kèm theo Quyết định số
4178/QĐ-BYTngày 31 tháng 10 năm 2007 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
2. Recommendations for the Use of Antibiotics for the Treatment of Cholera,
/>3. WHO. First steps for managing an outbreak of acute diarrhoea - Global
Task Force on Cholera Control. Publication date: last update in November
2010. />6


TIÊU CHẢY NHIỄM TRÙNG
Tiêu phân lỏng không thành khuôn nhiều hơn 2 lần/24 giờ trong vòng 2 tuần được
coi là tiêu chảy cấp, quá 2 tuần gọi là tiêu chảy kéo dài. Tiêu chảy nhiễm trùng là tiêu
chảy do tác nhân vi sinh gây ra.
Hai bệnh cảnh hay gặp: tiêu toàn nước và tiêu đàm máu.
I. CHẨN ĐOÁN
I.1. Chẩn đoán phân biệt
Cần loại trừ các bệnh cấp cứu khác như lồng ruột, viêm ruột thừa, thai ngoài tử
cung vỡ, hoặc cơn bão giáp... và tiêu chảy là triệu chứng của bệnh cảnh khác như
thương hàn, viêm tai giữa, nhiễm trùng huyết,…
I.2. Chẩn đoán tác nhân gây bệnh
− Phần lớn tiêu toàn nước là do siêu vi (nhiều nhất là Rotavirus sau đó là
Norovirus) hoặc do vi trùng ETEC, riêng dịch tả có yếu tố dịch tễ và lâm sàng
tiêu ra nước thoáng đục có mảng lợn cợn với mùi tanh đặc biệt, không sốt.
− Tiêu phân đàm máu do vi trùng xâm lấn (Shigella, EIEC, Salmonella non-typhi)
hoặc amip gây ra (trẻ em rất ít khi bị lỵ amip).
− Chẩn đoán tác nhân gây bệnh cần thiết trong các trường hợp:
+ Nghi dịch tả: soi phân trực tiếp dưới kính hiển vi tìm phẩy khuẩn có
chuyển động đặc biệt. Cấy phân: kết quả cấy phân là căn cứ để báo dịch.
+ Lỵ amip: thấy thể tư dưỡng của E.histolytica ăn hồng cầu (soi phân tươi

trong vòng 5 phút sau khi lấy / hoặc chứa trong dung dịch cố định).
+ Lỵ trực trùng: cấy phân trước khi cho kháng sinh (khi có điều kiện).
I.3. Đánh giá mức độ mất nước (xem Bảng 1)
Đánh giá mất độ mất nước chính là đánh giá tình trạng giảm khối lượng tuần
hoàn. Những triệu chứng cơ năng cho biết có mất nước nhưng không giúp phân biệt
được mất nước nhiều hay ít. Cách chính xác tính lượng nước mất là dựa vào số kg thể
trọng giảm đi so với trước khi bệnh (trong vòng 2 tuần). Thực tế hiếm khi nào áp dụng
được.
7


Bảng 1. Đánh giá mức độ mất nước*
(dựa theo Armon 2001, King 2003, WHO 2005 và Bộ Y Tế 2009)
Mất nước nhẹ

Mất nước trung bình

Mất nước nặng

Chỉ khát nước,
không có dấu hiệu
thực thể của tình
trạng mất nước.

• Niêm mạc miệng khô.
• Mắt trũng (ít hoặc không
nước mắt khi khóc).
• Thời gian làm đầy mao
mạch và dấu véo da <2 giây.
• Tình trạng tri giác có biến

đổi (ngủ gà hoặc kích thích).
• Thở sâu (kiểu toan huyết).

Các dấu hiệu ở nhóm “mất
nước vừa” tăng thêm
Cộng với:
• Giảm tưới máu ngọai vi
(tay chân lạnh, tái; thời
gian làm đầy mao mạch và
dấu véo da** >2 giây).
• Huyết áp hạ (HA tâm thu
<80mmHg) hoặc kẹp
(khoảng cách HA tâm thutâm trương <20 mmHg).
• Mạch nhanh nhẹ khó bắt,
HA không đo được.

*Trong mỗi cột độ nặng tăng dần từ trên xuống dưới)
**Dấu véo da thực hiện ở da bụng.
II. ĐIỀU TRỊ
II.1. Bù nước - điện giải: Tùy thuộc mức độ mất nước:
− Mất nước nặng: truyền tĩnh mạch.
− Mất nước trung bình: uống ORS; truyền dịch khi ói nhiều hoặc không đảm bảo
uống đủ.
− Mất nước nhẹ: uống ORS và nước chín theo nhu cầu.
Tổng lượng dịch cần bù trong 24 giờ = lượng đã thiếu hụt + lượng duy trì + lượng
tiếp tục mất.
− Cách tính lượng dung dịch nước điện giải cần bù cho lượng đã thiếu hụt ở trẻ tiêu
chảy cấp:
+ Mất nước trung bình: 30 – 80 ml/kg thể trọng trong 4 - 6 giờ.
+ Mất nước nặng: 100 ml/kg thể trọng trong 4 - 6 giờ.

Cách tính lượng ORS duy trì:
8


+ 10 kg thể trọng đầu tiên: 100 ml/kg/ 24 giờ.
+ 10 kg thể trọng tiếp theo: thêm 50 ml/kg/ngày.
+ Hơn 20 kg thể trọng: thêm 20 ml/kg/ngày.
Ví dụ: trẻ 22kg cần lượng dịch duy trì là: (10 x 100) + (10 x 50) + (2 x 20) = 1540
ml/24giờ.
Lượng nước tiếp tục mất (on - going loss): thêm 10 ml/kg cho mỗi lần trẻ đi cầu
lỏng hoặc ói.
Chú ý: Bộ Y tế khuyến cáo dùng dung dịch ORS có áp suất thẩm thấu thấp 245
mmol/L thay vì 311 mmol/L như dung dịch ORS cổ điển. Dung dịch có áp suất thẩm
thấu thấp (low osmolarity ORS) chứa Glucose 13,5 g/L, Natri clorid 2,6 g/L, kali
clorid 1,5 g/L, trisodium dihydrate citrate 2,9 g/L (WHO– 2005), trên thị trường là gói
Hydrite hoặc Oresol New. Mỗi gói pha 200 ml nước chín nguội.
II.2. Kháng sinh
II.2.1. Chỉ định
− Tiêu toàn nước: không dùng kháng sinh, ngoại trừ trường hợp nghi dịch tả.
− Trẻ nhỏ tiêu chảy + co giật (mà không có tiền sử sốt làm kinh) thường do Shigella
gây ra: dùng kháng sinh.
− Tiêu đàm máu đại thể:
+ Có sốt dùng kháng sinh.
+ Không sốt: người lớn trị như lỵ amip (chú ý cơ địa có bệnh nền mạn tính
hoặc > 60 tuổi cân nhắc sử dụng kháng sinh); trẻ em điều trị như lỵ trực
trùng; soi phân có thể tư dưỡng E. histolytica: điều trị như lỵ amip.
− Tiêu đàm máu vi thể: có hồng cầu và nhiều bạch cầu trong phân: dùng kháng
sinh.
II.2.2. Kháng sinh
Kháng sinh được dùng tùy thuộc tính nhạy cảm của vi trùng gây bệnh (chủ yếu là

Shigella), có thể thay đổi theo từng địa phương và từng thời điểm. Khu vực thành phố Hồ
Chí Minh và các tỉnh phụ cận có Shigella đa kháng có thể dùng quinolone hoặc
ceftriaxone (nếu tình trạng nặng). Theo dõi đáp ứng với kháng sinh sau 48 giờ, nếu không
cải thiện rõ thì cần xem xét lại chẩn đoán hoặc đổi kháng sinh.
9


Bảng 2. Kháng sinh dùng trong tiêu chảy
Kháng sinh
Ciprofloxacin
Norfloxacin
Ofloxacin
Azithromycin
Metronidazole

Người lớn
500 mg x lần/ngày
× 3 – 5 ngày
400 mg × 2 lần/ngày
× 3 – 5 ngày
400 mg × 2 lần/ngày
× 3 – 5 ngày
1000 mg/ngày 1 liều
× 3 – 5 ngày
500 mg × 3 lần/ngày
× 5 – 10 ngày
(nửa liều nếu điều trị Giardia)

Trẻ em
30 mg/kg/ngày chia 2 lần

× 3 – 5 ngày
25 mg/kg/ngày chia 2 lần/ngày
× 3 – 5 ngày
15mg/kg/ngày chia 2 lần/ngày
× 3 – 5 ngày
20 mg/kg/ngày 1 liều
× 3 – 5 ngày
35 mg/kg/ngày chia 3 lần
× 5 – 10 ngày
(nửa liều nếu điều trị Giardia)

II.3. Các thuốc phụ trợ trị tiêu chảy
− Kẽm (Zinc) nguyên tố 20mg/ngày cho trẻ 6 tháng tuổi trở lên, 10mg/ngày cho trẻ
dưới 6 tháng, uống trong và sau khi điều trị tiêu chảy (tổng cộng 14 ngày) để
giảm mức độ nặng, rút ngắn thời gian tiêu chảy và ngừa tiêu chảy trong ba tháng
sau đó.
− Các men vi sinh Probiotic (Lactobacillus hoặc Saccharomyces) có thể dùng trong
trường hợp tiêu chảy không đàm máu hoặc tiêu chảy liên quan đến kháng sinh để
rút ngắn thời gian tiêu chảy.
− Thuốc kháng tiết Racecadotril có thể dùng trong những trường hợp tiêu chảy do
cơ chế xuất tiết.
− Các thuốc giảm nhu động ruột (loperamide) và thuốc chống ói (domperidone,
ondansetron) chưa đủ bằng chứng có hiệu quả để dùng cho trẻ em.
II.4. Dinh dưỡng
− Trẻ bú mẹ: tiếp tục bú mẹ.
− Trẻ bú bình: tiếp tục bú bình sau khi bù dịch được 4-6 giờ.
− Trẻ ăn dặm: tiếp tục ăn dặm, bớt thức ăn nhiều mỡ và đường.
− Trường hợp trẻ bú bình tiêu phân toàn nước vẫn còn tiêu lỏng sau 5 ngày điều trị:
có thể khuyến cáo đổi sang dùng sữa không lactose.

10


III. TIÊU CHUẨN RA VIỆN
Hết triệu chứng lâm sàng > 48 giờ. Trường hợp dịch tả cần cấy phân âm tính
trước khi cho ra viện.

11


THƯƠNG HÀN
I. CHẨN ĐOÁN
I.1. Chẩn đoán sơ bộ
I.1.1. Dịch tễ
− Cư ngụ hoặc lui tới vùng đang được ghi nhận có dịch bệnh thương hàn.
− Có tiếp xúc với người bệnh thương hàn đã xác định (trong gia đình, bệnh viện…).
I.1.2. Lâm sàng
− Sốt kéo dài (thông thường trên 7 ngày).
− Vẻ nhiễm độc và các triệu chứng: nhức đầu, mất ngủ, mạch nhiệt phân ly (hiếm
gặp ở trẻ em).
− Tiêu lỏng sệt vài lần trong ngày, bụng sình, có tiếng lạo xạo hố chậu phải.
− Gan, lách to.
− Biểu hiện lâm sàng thường không điển hình ở trẻ em hoặc những bệnh nhân đã
được điều trị trước.
I.1.3. Cận lâm sàng
− Bạch cầu máu thường không tăng (tỉ lệ đa nhân trung tính < 70%).
− Phản ứng huyết thanh Widal: các hiệu giá kháng thể kháng O và H ≥ 1/100.
I.2. Chẩn đoán xác định
Cấy máu hoặc cấy tủy xương phát hiện Salmonella Typhi hoặc Salmonella
Paratyphi (Salmonella enterica serovars Typhi, Paratyphi).

II. ĐIỀU TRỊ
II.1. Kháng sinh
Chọn lựa kháng sinh điều trị bệnh thương hàn cần dựa trên những thông tin cập
nhật về mức độ nhạy cảm của vi trùng gây bệnh. Hiện nay, do phần lớn các dòng
Salmonella Typhi phân lập được là chủng đa kháng thuốc (kháng chloramphenicol,
ampicillin, cotrimoxazole) và có thể kháng cả axít nalidixic (quinolone thế hệ I)
nên một trong các loại kháng sinh sau đây có thể được chọn lựa sử dụng đầu tiên.
Các ngày tiếp theo, bác sĩ điều trị sẽ căn cứ vào sự đáp ứng của bệnh nhân với
12


thuốc đã dùng, kết hợp với kết quả phân lập vi trùng và kháng sinh đồ (nếu có) để
quyết định thời gian điều trị cần thiết và thay đổi kháng sinh cho phù hợp (nếu cần).
− Nhóm Fluoroquinolone:
+ Fluoroquinolone thế hệ III, IV:
Levofloxacin: người lớn dùng liều dùng: 500 – 750 mg mỗi ngày (8 mg/kg
mỗi 12 giờ cho trẻ em ≥ 6 tháng tuổi nhưng không lớn hơn 250mg/liều).
Moxifloxacin: người lớn dùng liều 400 mg uống mỗi ngày.
+

Các Fluoroquinolone khác (trường hợp vi trùng nhạy cảm):
Ofloxacin: người lớn dùng liều 400mg uống × 2 lần mỗi ngày (12 – 15
mg/kg/ngày, chia làm 2 lần).
Ciprofloxacine: người lớn dùng liều 500 – 750 mg uống × 2 lần mỗi ngày (10
mg/kg mỗi 12 giờ).
Thời gian điều trị: 7 – 10 ngày cho thể bệnh nhẹ hoặc trung bình, 10 – 14 ngày
cho thể bệnh nặng.
Bệnh thương hàn gây ra do Salmonella Typhi kháng axít nalidixic nên dùng

Fluoroquinolone liều cao. Các trường hợp bệnh có biến chứng, nên sử dụng

Fluoroquinolone truyền tĩnh mạch và thời gian điều trị sẽ kéo dài tùy độ nặng và
tình hình diễn tiến của bệnh, trung bình từ 10 - 14 ngày.
− Nhóm Cephalosporine thế hệ III:
Ceftriaxone: liều cho người lớn là 2 - 3 g/ngày, một lần duy nhất trong ngày,
truyền tĩnh mạch. Trẻ em: liều 80 - 100 mg/kg/ngày.
Thời gian điều trị: 7 – 14 ngày.
− Kháng sinh khác:
+ Azithromycin: có hiệu quả điều trị bệnh thương hàn đa kháng thuốc và
kháng axít nalidixic, đặc biệt ở trẻ em. Trẻ em uống 20 mg/kg/ngày.
Người lớn uống 1g mỗi ngày. Thời gian điều trị: 7 - 10 ngày.
II.2. Glucocorticoid
Thông thường không có chỉ định trong điều trị thương hàn. Tuy nhiên, những
trường hợp nặng (có kèm rối loạn tri giác hay sốc nhiễm trùng) cân nhắc việc sử
dụng corticoid liều cao.
13


II.3. Xử trí các triệu chứng và nâng thể trạng
− Chăm sóc điều dưỡng: rất quan trọng trong các trường hợp bệnh năng, diễn biến
lâu ngày để đề phòng biến chứng. Chú trọng các biện pháp vệ sinh thân thể.
− Sốt cao: lau mát hoặc dùng Paracetamol để hạ nhiệt. Không dùng các loại thuốc
hạ nhiệt loại salicylat (aspirin).
− Cân bằng nước, điện giải.
− Dinh dưỡng: dùng thức ăn dễ tiêu hóa, bổ dưỡng.
− Không thụt tháo hoặc dùng thuốc xổ.
II.4. Theo dõi và xử trí các biến chứng
− Đặc biệt đề phòng xuất huyết tiêu hóa, thủng ruột, viêm não-màng não, vàng da
niêm... có thể xảy ra sau tuần lễ thứ nhất.
− Biến chứng xuất huyết tiêu hóa: theo dõi sinh hiệu, số lượng máu mất qua đường
tiêu hóa, DTHC. Xử trí truyền máu, hồng cầu lắng kịp thời khi có chỉ định. Kháng

sinh trong trường hợp xuất huyết nặng nên dùng đường tĩnh mạch. Chú ý phát
hiện biến chứng thủng ruột có thể xảy ra phối hợp.
− Thủng ruột: bệnh cảnh viêm phúc mạc, đề phòng diễn biến vào sốc nhiễm trùng.
Xử trí hồi sức tích cực, kháng sinh phổ rộng phối hợp đường tĩnh mạch (phác đồ
điều trị nhiễm trùng huyết do vi trùng gram âm, yếm khí đường ruột). Cần hội
chẩn ngoại khoa.
III. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Enteric (Typhoid) fever – Harrison's PRINCIPLES

OF INTERNAL

MEDICINE, Eighteenth Edition (2012), McGraw-Hill Companies, Inc.
2. Background document: The diagnosis, treatment and prevention of typhoid fever
- Communicable Disease Surveillance and Response Vaccines and Biologicals.
WHO 2003. />3. Quinolone and Cephalosporin Resistance in Enteric Fever (2010), Malini
Rajinder Capoor and Deepthi Nair, J Glob Infect Dis. 2010 Sep-Dec; 2(3): 258–
262.

14


4. Fluoroquinolones for treating typhoid and paratyphoid fever (enteric fever) (5
OCT 2011) - Effa EE, Lassi ZS, Critchley JA, Garner P, Sinclair D, Olliaro PL,
Bhutta ZA. Cochrane Infectious Diseases Group.
5. />%20safety/CD004530.pdf
6. />
15


NHIỄM TRÙNG HUYẾT

I. CHẨN ĐOÁN
1.1. Tiền căn và dịch tễ
− Ổ nhiễm trùng cơ quan (túi mật viêm, nhiễm trùng đường niệu, sinh dục, nhọt
da…).
− Vết thương cũ (đôi khi đã lành).
− Có yếu tố tắc nghẽn đường mật, đường tiểu (sỏi, u bướu…).
− Giai đoạn hậu phẫu.
− Đang được đặt catheter tiêm truyền hoặc thủ thuật (CVP, lọc máu, đo huyết áp
động mạch trực tiếp…), các ống dẫn lưu (bàng quang, màng phổi, nuôi ăn lâu
ngày bằng đường tĩnh mạch…).
− Cơ địa đề kháng kém (tiêm chích ma túy, HIV, AIDS, xơ gan, tiểu đường, suy
tủy, ung thư máu, đang dùng corticoid, > 60 tuổi…).
− Tiền sử dùng kháng sinh, tiền sử nhập viện hoặc đang điều trị tại các trung tâm
chăm sóc sức khỏe, viện dưỡng lão.
1.2. Lâm sàng
− Sốt cao ± rét run (có thể không sốt).
− Triệu chứng biểu hiện nặng:
− Thở nhanh, sâu > 24 lần/phút.
− Giảm huyết áp tư thế hoặc huyết áp thấp.
− Mạch nhanh, nhẹ khó bắt.
− Tiểu ít.
− Rối loạn tri giác: lơ mơ, bứt rứt, vật vã…
− Rối loạn vận mạch: da nổi bông, tím đầu chi, chi mát, dấu phục hồi màu da ≥ 2
giây.
1.3. Xét nghiệm
− CTM: tăng bạch cầu trong máu ngoại biên (>12000/μL) hoặc giảm bạch cầu
(<4000/μL). Số lượng bạch cầu bình thường nhưng có hơn 10 % các dạng bạch
cầu non. Giảm tiểu cầu (số lượng tiểu cầu <100.000/μL).
16

− Protein C phản ứng (CRP) tăng.
− Procalcitonin tăng.
− Đường huyết tăng (>140 mg/dL hoặc 7,7 mmol/L) trong trường hợp không có
bệnh tiểu đường.
− Lactate máu tăng.
− Khí máu động mạch: toan chuyển hóa, giảm oxy máu động mạch (phân áp oxy
động mạch [PaO2] / phân suất oxy hít vào [FiO2] <250).
− Creatinine máu > 2 mg/dL (176,8 μmol/L).
− Bilirubin > 2 mg/dL (34,2 μmol/L).
− Chức năng đông máu toàn bộ: bất thường đông máu (INR> 1,5 hoặc thời gian
thromboplastin từng phần hoạt hóa [aPTT] > 60 giây).
− Xét nghiệm tầm soát ổ nhiễm trùng nguyên phát và nguyên nhân như:
+ Soi, cấy, PCR, … các bệnh phẩm như máu, đàm, mủ, nước tiểu…
+ Lưu ý về cấy máu: Bệnh nhân có catheter mạch máu nên lấy 2 mẫu máu,
1 mẫu lấy qua catheter và 1 mẫu lấy từ vị trí khác. Trường hợp cần thiết,
nên cấy 2 mẫu máu từ 2 vị trí khác nhau.
+ Xét nghiệm dịch não tủy, dịch màng bụng, dịch màng phổi, dịch khớp
khi cần.
+ X quang phổi hoặc các cơ quan khác.
+ SA bụng, SA tim, CT/MRI, …
1.4. Chẩn đoán xác định:
Lâm sàng và phát hiện được tác nhân gây bệnh trong các bệnh phẩm.
II. ĐIỀU TRỊ
2.1. Hổ trợ hô hấp, tuần hoàn (xem bài sốc nhiễm trùng).
2.2. Chú ý tiến hành hồi sức ngay khi bệnh nhân có huyết áp thấp hay
lactate/máu > 4 mmol/L.
2.3. Kháng sinh
2.3.1.Nguyên tắc
− Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch, sớm ngay khi có chẩn đoán.

17


− Cấy máu và các bệnh phẩm khác trước khi dùng kháng sinh.
− Chọn kháng sinh ban đầu dựa trên biểu hiện lâm sàng, dịch tễ, cơ địa, tiền căn
dùng kháng sinh và điều trị tại các cơ sở y tế trước đó, kết quả soi bệnh phẩm,….
2.3.2. Chọn lựa kháng sinh ban đầu (chưa rõ tác nhân gây bệnh):
− Nếu biết ổ nhiễm trùng nguyên phát
Vị trí

Phổi

Tác
nhân
mắc phải
trong
cộng
đồng

Đường tiêu hóa

Ổ bụng

-S. pneumoniae Trực trùng gram - E. coli
-H. influenzae âm đường ruột -Bacteroides
-Legionella
fragilis
-Clamydophil
pneumoniae

Da/mô mềm
- S.pyogenes
- S.aureus
- Đa vi trùng

Đường tiểu
- E.coli
-Klebsiella spp
-Enterobacter spp
-Proteus spp
-Enterococci

Kháng
Ceftriaxone +/- Cephalosporin
sinh
Azithromycin
III + Amikacin
chọn lựa
theo
kinh
nghiệm

Cephalosporin Oxacilline +/III/IV +
Amikacin
Amikacin
+ Metronidazole

Ciprofloxacin
Levofloxacin
Ceftriaxone

Phác đồ
thay thế

Carbapenem
PiperacillinTazobactam±
Amikacin

Carbapenem
Piperacillintazobactam

Levofloxacin,
Moxifloxacin
Cefepime
Ceftazidime

Carbapenem
Piperacillintazobactam

Phổi
Tác nhân mắc
phải trong bệnh
viện

Trực trùng Gram
(-) hiếu khí

Kháng sinh chọn Imipenem
lựa theo kinh
nghiệm

Da/mô mềm

Vancomycin
Cephalosporin
III/IV
Carbapenem
Đường tiểu

Ổ bụng

S.aureus
(MRSA?)
- Trực trùng
Gram (-) hiếu khí

-Trực trùng
Gram (-) hiếu
khí
-Enterococci

Trực trùng Gram
(-) hiếu khí, vi
trùng kỵ khí

Vancomycin +
Carbapenem

Carbapenem ±
Vancomycin

Carbapenem/
piperacillintazobactam ±
aminoglycoside

− Nếu không rõ ổ nhiễm trùng nguyên phát:
Cần đánh giá xem người bệnh có nguy cơ nhiễm vi trùng đa kháng thuốc hay
không? Dựa vào các yếu tố tiền sử dùng kháng sinh, nơi điều trị trước đó (bệnh
viện hay cộng đồng), cơ địa của người bệnh.

18


+ Người già, có bệnh nền mãn tính, hoặc có tiền sử dùng kháng sinh gần
đây có nguy cơ nhiễm vi trùng đa kháng thuốc nên dùng Cephalosporin
thế hệ III/IV+Amikacin hoặc Carbapenem.
+ Người bệnh đã nằm viện lâu ngày, có nhiều thủ thuật xâm lấn, có bệnh lý
suy giảm miễn dịch nặng như giảm bạch cầu đa nhân trung tính, suy tủy,
AIDS tiến triển, … có nguy cơ nhiễm vi trùng đa kháng thuốc bao gồm:
Pseudomonas spp. Acinetobacter spp., S.aureus kháng methicillin
(MRSA) nên dùng Imipenem/Meropenem ± Vancomycin.
2.3.3. Thay đổi kháng sinh : Trường hợp không cải thiện lâm sàng sau 2-3 ngày
điều trị:
− Nếu có kết quả cấy vi sinh: đổi thuốc theo kháng sinh đồ.
− Nếu chưa hoặc không có kết quả cấy vi sinh: thay đổi kháng sinh tùy thuộc diễn
tiến lâm sàng.
2.3.4. Thời gian điều trị kháng sinh
Thường từ 7 – 10 ngày hoặc lâu hơn tùy thuộc vào ổ nhiễm trùng và tác nhân
gây bệnh. Chỉ ngưng kháng sinh sau khi bệnh nhân hoàn toàn hết sốt 5 ngày, tình
trạng toàn thân tốt và các chỉ số xét nghiệm trở về bình thường.

2.4. Biện pháp khác
− Loại bỏ ổ nhiễm trùng.
+ Tháo mủ, xẻ nhọt, can thiệp ngoại khoa nếu có chỉ định.
+ Loại bỏ hoặc thay mới các loại catheter và ống thông nghi ngờ nhiễm
trùng (catheter TM trung tâm và ngoại biên, catheter động mạch, ống
thông tiểu, ống nội khí quản, ống dẫn lưu màng phổi, màng bụng, ống
thông dạ dày…).
− Điều trị tích cực bệnh nền như tiểu đường, cao huyết áp…
− Nâng thể trạng.
− Chế độ dinh dưỡng tốt, đảm bảo năng lượng. Nên cho ăn sớm (qua ống thông dạ
dày hoặc bằng miệng) duy trì hoạt động hệ tiêu hóa và hạn chế loét dạ dày do
stress.
− Truyền máu hoặc hồng cầu lắng nếu cần.
19


− Theo dõi chức năng gan thận thường xuyên để chỉnh liều lượng kháng sinh phù
hợp.
− Săn sóc điều dưỡng.

PHỤ LỤC
1. Các thuật ngữ:
Thuật ngữ
Nhiễm trùng
(infection)

Định nghĩa
Là sự hiện diện của vi sinh vật ở những nơi mà
bình thường vô trùng hoặc sự hiện diện của vi sinh
vật gây ra đáp ứng viêm của cơ thể.

Du khuẫn huyết
Sự hiện diện của vi trùng trong máu, xác định bằng
(bacteremia)
cấy máu.
Nhiễm trùng huyết
Sự hiện diện của vi trùng hoặc độc tố của chúng
(septicemia)
trong máu.
Hội chứng đáp ứng Ít nhất 2 biểu hiện sau:
viêm toàn thân
M > 90 lần/phút.
(SIRS:
systemic T° ở miệng >38°C hoặc < 36°C.
inflammation respond Nhịp thở > 24 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg.
syndrome)
BC máu >12000/μL hoặc < 4000/Μl hoặc > 10%
BC chưa trưởng thành (band forms).
Sepsis
Hội chứng lâm sàng do phản ứng viêm đối với
nhiễm trùng.
Sự hiện diện của ổ nhiễm trùng và biểu hiện toàn
thân của tình trạng nhiễm trùng.
Sepsis nặng
Tình trạng giảm tưới máu mô hoặc rối loạn chức
(severe sepsis)
năng cơ quan nghi do nhiễm trùng.
Giảm tưới máu mô do nhiễm trùng được xác định
là nhiễm trùng gây tụt huyết áp, tăng lactate máu
hoặc thiểu niệu.
Sốc nhiễm trùng

Sepsis nặng có hạ HA (HA max < 90 mmHg, hoặc
giảm hơn 40 mmHg so với HA bình thường trước
đó mà không có nguyên nhân nào khác). Tình trạng
này kéo dài ít nhất 1 giờ mặc dù đã truyền dịch đầy
đủ hoặc cần phải dùng thuốc vận mạch để duy trì
HA tâm thu ≥ 90 mmHg hoặc HA trung bình ≥ 70
mmHg.
Suy đa tạng
Rối loạn chức năng từ 2 cơ quan trở lên đòi hỏi
(MODS)
phải can thiệp để duy trì thăng bằng nội môi
(homeostasis).
2. Tiêu chuẩn chẩn đoán sepsis:

20


− Có ổ nhiễm trùng (nghi ngờ hoặc được chứng minh) và một số các dấu hiệu sau
đây.
− Dấu hiệu chung:
+ Nhịp tim> 90 lần/phút.
+ Nhiệt độ > 38,3°C hoặc < 36°C.
+ Thở nhanh, nhịp thở > 20 nhịp/phút.
+ Thay đổi ý thức.
+ Phù rõ hoặc cân bằng dịch dương (> 20 ml/kg/24 giờ).
+ Tăng đường huyết (đường huyết > 140 mg/dL hoặc 7,7 mmol/L) trong
trường hợp không có bệnh tiểu đường.
− Dấu hiệu viêm:
+ Tăng bạch cầu trong máu ngoại biên (> 12000/μL ) hoặc giảm bạch cầu
(< 4000/μL ).

+ Số lượng bạch cầu bình thường nhưng có hơn 10 % các dạng bạch cầu
non.
+ Tăng C-reactive protein/huyết tương.
+ Tăng Procalcitonin/huyết tương.
− Dấu hiệu rối loạn huyết động:
+ Tụt huyết áp (HA tâm thu < 90 mmHg, HA trung bình (MAP) <70
mmHg, hoặc HA tâm thu giảm > 40 mmHg so với giá trị bình thường
của lứa tuổi).
− Dấu hiệu rối loạn chức năng cơ quan:
+ Giảm oxy máu động mạch (Phân áp oxy động mạch [PaO2]/phân suất
oxy hít vào [FiO2] < 300).
+ Thiểu niệu cấp tính (nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ trong ít nhất hai giờ mặc
dù được bù dịch đầy đủ).
+ Tăng creatinin máu > 0,5 mg/dL hoặc 44,2 μmol/L .
+ Bất thường đông máu (INR > 1,5 hoặc thời gian thromboplastin từng
phần hoạt hóa [aPTT] > 60 giây).
+ Liệt ruột (không có nhu động ruột).
21


+ Giảm tiểu cầu (số lượng tiểu cầu <100.000/μL).
+ Tăng bilirubin máu (bilirubin toàn phần trong huyết tương >
4 mg/dL hoặc 70 μmol/L).
− Dấu hiệu giảm tưới máu mô:
+ Tăng lactate máu.
+ Giảm sự tái đỗ đầy mao mạch hoặc da nổi bông.
3. Tiêu chuẩn chẩn đoán sepsis nặng
− Tụt huyết áp liên quan sepsis.
− Tăng lactate máu.
− Thiểu niệu (nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ).

− Tổn thương phổi cấp tính với PaO2/FIO2 < 250 nếu không có viêm phổi.
− Tổn thương phổi cấp tính với PaO2/FIO2 < 200 nếu có viêm phổi kèm theo.
− Creatinine > 2 mg/dL (176,8 micromol/L).
− Bilirubin > 2 mg/dL (34,2 micromol/L).
− Tiểu cầu < 100.000/μL.
− Rối loạn đông máu (INR > 1,5).

22


SỐC NHIỄM TRÙNG
I. CHẨN ĐOÁN
− Biểu hiện của tình trạng nhiễm trùng huyết.
− Hạ HA (HA tâm thu < 90 mmHg, hoặc giảm hơn 40 mmHg so với HA bình
thường trước đó mà không có nguyên nhân nào khác gây hạ huyết áp) dù đã bù đủ
dịch trong vòng 1 giờ hoặc cần phải dùng thuốc vận mạch để duy trì HA tâm thu
≥ 90 mmHg hoặc HA trung bình ≥ 70 mmHg.
Lưu ý: đối với trẻ em một số trường hợp huyết áp còn trong giới hạn bình
thường nhưng có tình trạng giảm tưới máu mô dù đã bù đủ dịch thì vẫn được xem
là sốc nhiễm trùng. (lưu đồ chẩn đoán và xử trí ở trẻ em).
II. ĐIỀU TRỊ
2.1. Kháng sinh
Như trong bài “Nhiễm trùng huyết”.
2.2.Hồi sức hô hấp - tuần hoàn
2.2.1. Hổ trợ hô hấp
− Cần cung cấp oxy cho tất cả các bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm
trùng.
− Đặt nội khí quản và thở máy khi có chỉ định để giảm công thở. Một số ít bệnh
nhân có thể sử dụng thông khí không xâm lấn qua mặt nạ.
− Trường hợp bệnh nhân ARDS: thở máy theo chiến lược bảo vệ phổi:

+ Giữ thể tích lưu thông Vt = 6 ml/kg.
+ Giữ áp suất bình nguyên (Pplateau) ≤ 30 mm H2O.
+ Cho phép PaCO2 trên mức bình thường nếu cần thiết để giảm bớt áp lực
bình nguyên (Pplateau) hay Vt.
+ Cần đặt PEEP để tránh xẹp phổi.
+ Cho bệnh nhân nằm đầu cao 30 - 45° nếu không có chống chỉ định.
+ Hạn chế sử dụng dịch truyền nếu không có bằng chứng của giảm tưới
máu mô.
23


+ Xem xét cho bệnh nhân nằm sấp khi cần sử dụng FiO 2 cao (PaO2/FiO2
<100).
2.2.2. Hồi sức tuần hoàn
− Mục tiêu trong sáu giờ đầu:
+ Áp lực tĩnh mạch trung tâm: 8-12 mmHg (10-14 cmH2O).
+ Độ thanh thải lactate ≥ 10%.
+ Độ thanh thải lactate = [(Lactate ban đầu – Lactate sau 2 giờ)/Lactate ban
đầu] x 100.
+ Huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg.
+ Lượng nước tiểu ≥ 0,5 ml/kg/giờ.
− Dịch truyền tĩnh mạch
+ Nhanh chóng truyền một khối lượng lớn dịch truyền tĩnh mạch (dung
dịch tinh thể: lactate ringer hoặc normal saline 9%), trừ khi có bằng
chứng suy tim.
+ Áp dụng test dịch truyền nếu nghi ngờ bệnh nhân còn thiếu dịch, cần tối
thiểu 30ml/kg dung dịch tinh thể.
+ Tránh dùng dung dịch hydroxyethyl starch, gây tăng tỷ lệ tử vong và nhu
cầu điều trị thay thế thận.
2.3. Thuốc vận mạch/ thuốc tăng sức co bóp cơ tim

− Mục tiêu để duy trì huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg.
− Norepinephrine được lựa chọn đầu tiên.
− Dùng thêm epinephrine (adrenalin) chỉ khi huyết áp không cải thiện được với
norepinephrine.
− Vasopressin/terlipressin có thể phối hợp với norepinephrine để nâng huyết áp
trung bình hoặc để giảm liều norepinephrin.
− Dopamine sử dụng thay norepinephrine trong trường hợp bệnh nhân có nhịp
chậm. Không sử dụng Dopamin liều thấp nhằm mục tiêu bảo vệ thận.
− Có thể phối hợp dobutamine truyền tĩnh mạch (liều có thể tới 20μg/kg/phút) trong
những trường hợp: rối loạn chức năng cơ tim, còn dấu hiệu giảm tưới máu mô
mặc dù đã bù đủ dịch và đạt được mục tiêu huyết áp trung bình.
24


2.4. Các điều trị hỗ trợ
2.4.1. Sử dụng corticoid
Chỉ sử dụng hydrocortisone với liều 200 mg/ngày truyền tĩnh mạch liên tục
trên bệnh nhân đáp ứng kém với thuốc vận mạch liều cao.
2.4.2.Truyền máu và các chế phẩm máu
− Truyền hồng cầu lắng để giữ Hb = 70 g/L – 90 g/L ở người lớn.
− Sử dụng huyết tương tươi đông lạnh (FFP) để điều chỉnh rối loạn đông máu (thời
gian thrombin PT, INR hay aPTT kéo dài) khi có xuất huyết cấp hoặc cần can
thiệp xâm lấn.
− Truyền tiểu cầu nâng số lượng tiểu cầu ≥ 50.000/μL (50 x 109/L) khi có xuất
huyết nhiều hoặc cần tiến hành các thủ thuật xâm lấn. Nếu không có chảy máu
trêm sàng, chỉ truyền tiểu cầu khi số lượng < 10.000/μL (10 x 109/L).
2.4.3. Kiểm soát đường máu
Sử dụng insulin để kiếm soát đường huyết và giữ ở mức < 180 mg% (<10
mmol/L). Đường máu cần được theo dõi thường xuyên. Cẩn thận khi sử dụng xét
nghiệm đường huyết tại giường vì ít chính xác.

2.4.4. Điều trị thay thế thận
− Ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng kèm suy thận cấp có chỉ định điều trị thay thế thận
bằng phương pháp lọc máu liên tục hoặc ngắt quảng.
− Sử dụng điều trị lọc máu liên tục nhằm tăng khả năng kiểm soát cân bằng dịch ở
bệnh nhân huyết động không ổn định.
2.4.5. Bicarbonate
Không sử dụng bicarbonate nhằm mục đích cải thiện huyết động hay giảm liều
vận mạch trên bệnh nhân có toan huyết lactic do giảm tưới máu mô khi pH >7,15.
2.4.6. Phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa do stress (loét do stress)
Sử dụng thuốc ức chế bơm proton hoặc ức chế H 2 ở bệnh nhân có nguy cơ xuất
huyết.
2.4.7. An thần
− Sử dụng an thần (tiêm hay truyền tĩnh mạch) ngắt quảng giúp giảm thời gian thở
máy trên những bệnh nhân sốc nhiễm trùng.

25