PHIẾU XÁC MINH HỘ KHẨU NHÂN KHẨU HK03

……………………………………

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

……………………………………..

Độc Lập- Tự Do- Hạnh Phúc

Mẩu HK0 3 ban hành theo
QĐ số 698/2007.QĐ- BCA(C11
Ngày 01 –07 –2007

PHIẾU XÁC MINH HỘ KHẨU NHÂN KHẨU
Kính gởi: ………………………………………………………………………………………
………………….………………………………………………………………….)
Đề nghò xác minh trường hợp:
1/-Họ tện: …………………………………………………………………………………….2/Giới tính (Nam/nữ)……
3/- Họ và tên gọi khác:(nếu có)…………………………………………………………………………………………………
4/- Ngày, tháng, năm sinh:…………………………………5/-CMND số………………………………………………
6/-Hộ chiếu số:………………………………………………........7/-Quan hệ với chủ hộ…….……………………
8/- Họ tên cha:………………………………………………………..9/- Họ tên mẹ…………………………….…………….
10/- Họ tên chủ hộ:………………………………………………11/-Sổ hộ khẩu số…………………………………...
12/- Nơi thường trú:……………………………………………………………………………………………………………………....
13/- Chổ ở hiện nay:……………………………………………………………………………………………………………………….
14/- Nghề nghiệp, nơi làm việc:
NỘI DUNG XÁC MINH
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………
Kết quả xác minh xin gởi về………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………….
Trước ngày…………tháng…………năm………
CÁN BỘ LẬP PHIẾU
(ký, ghi rõ họ tên)
(

Bình Thành, ngày………………tháng……………..năm.

TRƯỞNG CÔNG AN
(ký tên, đóng dấu)


………………………………

TRẢ LỜI XÁC MINH

……………………………….
1/ Kết quả xác minh:……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………..……………………
2/- Nhận xét và đề xuất: ………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………..……………………

CB LẬP PHIẾU TRẢ LỜI XÁC MINH
(ký, ghi rõ họ tên)

………….Ngày………tháng………năm………
TRƯỞNG CÔNG AN
(Ký tên, đóng dấu)