Đánh giá rối loạn cương dương ở bệnh nhân phẫu thuật hẹp niệu đạo trước do chấn thương tại bệnh viện Việt Đức từ 1/2010 - 12/2014

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
“Rối loạn cương dương là tình trạng thường xuyên không đạt được hay
duy trì được sự cương cứng của dương vật để đạt được quan hệ tình dục thỏa
mãn”. Tuy không ảnh hưởng đến tính mạng nhưng RLCD được quan tâm
đặc biệt vì nó gây ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống của người
bệnh, làm mất đi sự tự tin, cũng như mối quan hệ với bạn tình [1].
Có rất nhiều nguyên nhân gây RLCD, đứng đầu là nguyên nhân do bệnh
lý tim mạch (40%), thứ hai là do bệnh đái tháo đường (30%). Các phẫu thuật
vùng niệu đạo đều có nguy cơ gây RLCD với tỷ lệ gặp 2,2% [2].
Điều trị HNĐ có nhiều phương pháp mà chủ yếu là phẫu thuật tạo hình
niệu đạo để làm thông đường bài xuất nước tiểu từ bàng quang ra ngoài. Tuy
nhiên tổn thương trước và trong phẫu thuật vùng niệu đạo có thể ảnh hưởng
phần nào đến chức năng tình dục.
Trên thế giới theo NC Mundy năm 1993 đánh giá RLCD sau phẫu thuật
HNĐ trước có 53% RLCD tạm thời trong 3 tháng đầu do phẫu thuật cắt nối
tận tận, 33% sau phẫu thuật do các phương pháp khác. Tuy nhiên tỷ lệ này
giảm xuống đáng kể theo thời gian còn 5% và 0,9% tương ứng [3]. Có nhiều
yếu tố ảnh hưởng tới tình trạng cương dương sau phẫu thuật niệu đạo, có thể
do sự hồi phục về cảm giác da dương vật, giảm viêm và phù nề tại vị trí phẫu
thuật, lấy hết đi tổ chức sẹo xơ tại vật xốp là những yếu tố giải phẫu được
nhiều tác giả thừa nhận. Sự hồi phục về tình trạng tiểu tiện sau phẫu thuật
niệu đạo cũng là một yếu tố tâm lý ảnh hưởng đến tình trạng cương dương.
Tại Việt nam HNĐ do chấn thương ngày càng gia tăng. Theo nghiên cứu
của Đỗ Trường Thành tỷ lệ mất cương dương ở bệnh nhân VXC và đứt niệu
đạo sau là 61,48% (91BN). Ở thời điểm trên 12 tháng sau phẫu thuật tạo hình
niệu đạo có 118/148 BN cương dương đạt mức độ tốt, 21 (12,39%) BN đạt kết


2

quả trung bình, 9 (6,62%) BN vẫn chưa hồi phục cương dương [4]. Hiện tại
vẫn chưa có nghiên cứu nào sâu về RLCD sau phẫu thuật HNĐ trước, để tìm
hiểu thêm về vấn đề này chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá rối loạn cương
dương ở bệnh nhân phẫu thuật hẹp niệu đạo trước do chấn thương tại
bệnh viện Việt Đức từ 1/2010 - 12/2014" với hai mục tiêu:
1. Đánh giá rối loạn cương dương trước và sau phẫu thuật hẹp niệu
đạo trước do chấn thương.
2. Xác định một số yếu tố liên quan đến rối loạn cương dương ở
bệnh nhân hẹp niệu đạo trước do chấn thương.


3
CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Rối loạn cương dương:
1.1.1. Khái niệm và dịch tễ học:
1.1.1.1. Khái niệm:
Rối loạn cương dương là cụm từ được Hội nam học thế giới dùng thay thế
cho các từ bất lực, liệt dương, thiểu năng sinh dục nam giới…từ năm 1997.
Rối loạn cương dương là một bệnh mang tính chất xã hội, tuy không gây
tử vong nhưng nó dần dần ảnh hưởng tới cuộc sống con người. Trong tâm tư
sâu thẳm của người bệnh luôn bị ám ảnh bởi một mặc cảm bất lực của một
phế nhân rất nặng nề. Và đây là nguồn gốc của nhiều bệnh khác về thần kinh,
tâm thần [5],[6],[7].
Rối loạn cương dương (Erectile dysfuntion - E.D) là một tình trạng bệnh
lý của nam giới phổ biến dưới dạng: không có ham muốn tình dục; có ham
muốn tình dục nhưng dương vật không đủ độ cương cứng để đưa được vào
âm đạo tiến hành giao hợp; Dương vật cương cứng không đúng lúc; Dương
vật cương cứng với thời gian rất ngắn, có thể đưa được vào âm đạo nhưng sau

đó mềm dần rồi xỉu hẳn trong âm đạo và cuộc giao hợp không thực hiện được
trọn vẹn [8].
1.1.1.2. Tình hình rối loạn cương dương trên thế giới và Việt Nam:
Trên thế giới: theo Selvin E thì tỷ lệ RLCD ở đàn ông trên 20 tuổi ở Mỹ
là 18,4% (CI 95%: 16,2-20,7) và ước tính khoảng 18 triệu đàn ông Mỹ mắc
chứng bệnh này (CI 95%: 16-20 triệu) [8]. Tỷ lệ RLCD ở một số nước khác
như: Italya là 17%, Brazil là 15%, Malaysia là 22% và Nhật Bản là 34% [10].
Tại một số nước khác ở Châu Á: Đài Loan 9-17%, Thái Lan 37,5%, Hàn
Quốc 32% [11], [2].


4
Massachusetts Male Ageing Study (MMAS) là một nghiên cứu đoàn hệ
duy nhất được công bố tại Mỹ có giá trị lớn về khoa học. Theo nghiên cứu
này thì tỷ lệ RLCD ở tất cả mọi mức độ là khoảng 52 ± 1,3%, trong đó: mức
độ nhẹ là 17,2%, mức độ trung bình là 25,2%, mức độ nặng là 9,6%, tỷ lệ này
thay đổi theo tuổi và yếu tố nguy cơ [12].
Dựa vào ước lượng dân số thế giới tính đến năm 2025 và tỷ lệ RLCD từ
nghiên cứu MMAS, tác giả McKinlay [13] ước tính số người bị RLCD trên
toàn thế giới đến năm 2025 như sau:
Bảng 1.1. Số người RLCD tính đến năm 2025 (đơn vị triệu)
Vùng

Năm 1995

Năm 2025

Thế giới

152

322

Bắc Mỹ

11,9

21

Nam Mỹ

10,5

26,1

Châu Âu

30,9

42,8

Châu Phi

11,5

30,8

Châu Á

86,9

199,9

Châu Úc

0,999

1,9

Theo Araujo [14] thì tỷ lệ RLCD có xu hướng tăng theo tuổi. NC của
Johannes [15] chỉ ra rằng tỷ suất mới mắc RLCD tăng gần gấp đôi với mỗi
mười năm tuổi.


5

Biểu đồ 1.1. Mức độ RLCD theo tuổi [16]
Ở Việt Nam cho đến nay mới có một công trình nghiên cứu của Phạm
Văn Trịnh trên quần thể dân số chung. Nghiên cứu này được tiến hành trên 764
nam giới ≥18 tuổi ở miền Bắc, kết quả cho thấy tỷ lệ RLCD là 15,7% [17].
Theo NC của Tang (2011), chức năng cương dương giảm trong tất cả
các bệnh nhân sau chấn thương và sau phẫu thuật niệu đạo đã không thay đổi
trong 56,10% [18].
1.1.1.3. Tình hình rối loạn cương dương ở bệnh nhân hẹp niệu đạo:
Theo Shenfeld (2003), nghiên cứu bao gồm 25 bệnh nhân hẹp niệu đạo
và tuổi trung bình là 28,6 năm. Trong số bệnh nhân 18 (72%) có rối loạn chức
năng cương dương [19].
Theo Hong Li (2007), điểm số chức năng cương dương giảm đáng kể
trước và sau phẫu thuật trong nhóm tuổi 60-78 (9.67 so với 8.39, P = 0,04) [20].
Theo Singh (2009), không có sự thay đổi đáng kể về điểm số chức năng

cương dương sau phẫu thuật cho nam giới trong 20-29, 30-39, 40-49, 50-59
[21].


6
1.1.2. Giải phẫu dương vật và sinh lý cương dương [22]:
1.1.2.1. Giải phẫu [22]:
- Giải phẫu thân dương vật:
Niệu đạo nam giới đi từ cổ bàng quang qua tuyến tiền liệt, cân đáy chậu
giữa tới đầu dương vật (hình 1.2). Về phương diện phẫu thuật, niệu đạo chia
làm hai phần: niệu đạo trước (gồm niệu đạo dương vật và niệu đạo hành) và
niệu đạo sau (gồm niệu đạo màng và niệu đạo tiền liệt tuyến).

Hình 1.1. Phân đoạn niệu đạo nam [23]


7

Hình 1.2. Niệu đạo nam [ 23]
Cấu tạo dương vật bao gồm:
+ Hai vật hang hình trụ ở hai bên lưng và vật xốp nằm ở giữa bụng
dương vật. Vật hang và vật xốp có khả năng cương cứng, chúng được cấu tạo
bởi các xoang mạch và các động mạch xoắn ngoằn ngoèo nằm trong mô liên
kết có nhiều tế bào cơ trơn được gọi là các xoang hang.
+ Niệu đạo nằm trong vật xốp.
+ Một bao xơ hai lớp dày gọi là màng trắng bao bọc hai thể hang và kết
hợp lại tạo thành vách liên thể hang. Vách liên thể hang có các lỗ thông giúp
cho hai thể hang hoạt động như một thể duy nhất.
+ Một màng trắng mỏng hơn bao quanh vật xốp.
+ Bao bọc các thành phần trên là một tổ chức sợi gọi là cân Buck có khả

năng chun giãn tốt.
+ Lớp ngoài cùng là tổ chức tế bào dưới da.


8

Hình 1.3. Giải phẫu dương vật thiết diện ngang
Nguồn : An atlas of Erectile Dysfunction [22]
Chức năng của các thành phần của dương vật được tóm tắt trong bảng sau:
Bảng 1.2. Chức năng các thành phần của dương vật lên hoạt động tình dục
Thành phần
Thể hang
Cân trắng thể hang
Cơ trơn
Thể xốp

Quy đầu

Chức năng
Nâng đỡ thể xốp và quy đầu
Bảo vệ mô cương, tạo ra độ cứng cho thể hang, chẹn
tĩnh mạch
Bơm máu vào và ra các xoang hang
Tạo ra một khoang hẹp áp lực cao cho sự phóng tinh
Có tác dụng như một cái đệm làm giảm tác động của
dương vật lên cơ quan sinh duc nữ, thu nhận cảm giác
giúp cho sự khoái cảm, có hình nón tạo thuận lợi cho
việc đưa dương vật vào âm đạo.

- Hệ thống mạch máu:

9
+ Động mạch cấp máu DV
Nguồn cấp máu chính cho dương vật thường là động mạch thẹn trong,
xuất phát từ động mạch chậu trong chạy qua rãnh alcock nằm sát bên nhánh
xương mu, nên rất dễ bị tổn hại trong chấn thương vùng đáy chậu. Khi đi vào
dương vật động mạch thẹn trong trở thành động mạch dương vật chung và
chia thành ba nhánh: động mạch lưng dương vật, động mạch thể hang và động
mạch hành niệu đạo.
Động mạch lưng dương vật cấp máu phần bên ngoài hai thể hang, mặt
trên thể xốp và quy đầu. Động mạch thể hang nằm giữa mỗi thể hang, cấp máu
cho các mô hang bằng nhiều tiểu động mạch xoắn đổ vào các xoang, các xoang
này thường xuyên bị xẹp trong trạng thái dương vật mềm để hạn chế tuần hoàn.
Khi dương vật cương cứng, các động mạch này giãn rộng để dồn máu vào các
xoang hang. Do vậy, chúng giữ vai trò chính trong quá trình cương dương.
Động mạch hành niệu đạo chạy suốt chiều dài thể xốp, tưới máu cho phần sau
cùng với hành xốp.

Hình 1.4. Cấp máu động mạch dương vật
Nguồn: An Atlas of Erectile Dysfunction [22].
+ Dẫn lưu tĩnh mạch:


10
Máu thoát khỏi dương vật qua ba bó tĩnh mạch: tĩnh mạch lưng dương
vật nông, tĩnh mạch lưng trung gian và tĩnh mạch lưng sâu. Các tĩnh mạch
lưng sâu dẫn lưu máu ra khỏi thể hang và thể xốp.
Các tĩnh mạch của ba hệ thống này thông với nhau một cách đa dạng.
Sự thay đổi về số lượng, sự phân bố và tận cùng của hệ thống tĩnh mạch này

cũng rất hay gặp.
Hệ tĩnh mạch dương vật trong giai đoạn cương bị các cơ trơn của các
xoang thể hang giãn nở chèn ép rất mạnh để chẹn đường thoát máu. Còn lúc
dương vật mềm khi cơ trơn và động mạch ở trạng thái co trương lực thì các
tĩnh mạch được thông thoát để máu dễ dàng trở về hệ tuần hoàn.

Hình 1.5. Dẫn lưu tĩnh mạch
Nguồn: Atlas of erectile Dysfunction [22].
- Chi phối thần kinh:


11
Có hai hệ thống thần kinh chi phối dương vật là: hệ thần kinh thực vật
và hệ thần kinh cảm giác vận động.
Các sợi thần kinh thực vật xuất phát từ các các tế bào thần kinh ở tủy
sống và các hạch ngoại biên kết hợp với nhau tạo thành các dây thần kinh hang
đi vào thể hang và thể xốp, điều khiển quá trình cương và mềm dương vật.
Các sợi thần kinh cảm giác vận động chịu trách nhiệm về cảm giác và
co thắt các cơ hành-hang và ngồi-hang.
1. Dẫn truyền thần kinh thực vật:
Đường giao cảm bắt nguồn từ đoạn tủy T10-L12 có tác dụng co các cơ
thắt động mạch và cơ trơn quanh các xoang hang, gây ra co động mạch và các
xoang hang.
Đường phó giao cảm bắt nguồn từ đoạn tủy S2-S4 có tác dụng giãn các
cơ thắt động mạch và cơ trơn quanh các xoang hang gây giãn động mạch và
giãn các xoang hang làm cương dương vật.

Hình 1.6. Sơ đồ hệ thần kinh thực vật chi phối dương vật
Nguồn : An Atlas of Erectile Dysfunction [18].
2. Dẫn truyền thần kinh vận động và cảm giác:

12
Đường cảm giác bản thể bắt nguồn từ các thụ thể cảm giác trong da
dương vật, quy đầu, niệu đạo. Các sợi thần kinh xuất phát từ các thụ thể hợp
thành các bó của dây thần kinh lưng dương vật sau đó kết hợp với các dây
thần kinh khác tạo ra dây thần kinh thẹn. Dây này đi vào tủy sống qua các rễ
từ S2-S4 và kết thúc tại các tế bào thần kinh cảm giác của vùng chất xám
đoạn thắt lưng cùng. Các tế bào thần kinh này sẽ truyền cảm giác theo bó gaiđồi thị và lưới gai đến vùng đồi thị rồi lên vỏ não cảm giác.
Các nhân trong đoạn tủy S2-S4 là trung tâm chi phối vận động bản thể
của dương vật. Từ đây, các sợi thần kinh sẽ theo các dây thần kinh cùng đến
dây thẹn chi phối các cơ hành hang và ngồi hang.
1.1.2.2. Cơ chế huyết động của quá trình cương dương:
Hiện tượng cương dương về bản chất chỉ là vấn đề mất tương quan nội
tại giữa lưu lượng máu đi vào dương vật qua các động mạch và lưu lượng
máu thoát khỏi dương vật qua hệ thống tĩnh mạch:

Hình 1.7. Thay đổi lưu lượng máu đến dương vật trong quá trình cương dương
Nguồn : An Atlas of Erectile Dysfunction [22].


13
Vật hang được cấu tạo bởi các mạch máu và hệ thống các xoang hang
được bao bọc bởi một mạng lưới tế bào cơ trơn.
Bình thường ở trạng thái mềm, hệ thống thần kinh giao cảm chiếm ưu
thế khiến các cơ thắt động mạch và cơ trơn quanh xoang hang ở trạng thái co
trương lực, lưu lượng máu đến dương vật thấp và các xoang hang nhỏ, xẹp.

Hình 1.8. Mô hình huyết động dương vật ở trạng thái mềm
Nguồn : An Atlas of Erectile Dysfunction [22]

Khi có các kích thích tình dục với các tín hiệu Hormone và sự hoạt hóa
hệ thần kinh phó giao cảm, các cơ thắt động mạch và cơ trơn quanh các xoang
hang giãn ra, làm giãn các động mạch và các xoang hang. Lưu lượng máu đến
dương vật tăng nhanh, các xoang hang mở rộng chứa đầy máu và dương vật
to ra. Các xoang hang mở rộng chèn ép vào các tĩnh mạch, làm máu không
dẫn lưu ra khỏi các xoang mạch được. Áp suất trong các xoang mạch tăng cao


14
làm dương vật cương cứng. Khi áp suất trong các xoang hang cao hơn huyết
áp động mạch thì động mạch sẽ ngừng cấp máu, và dương vật sẽ đạt mức
cương cứng tối đa:

Hình 1.9. Mô hình huyết động dương vật ở trạng thái cương dương
Nguồn : An Atlas of Erectile Dysfunction [22].
1.1.2.3. Cơ chế sinh hóa của quá trình cương dương [24],[25].
Cho đến nay trương lực cơ trơn được xem là yếu tố quyết định tuần hoàn
nội hang. Gần một nửa thể tích vật hang được cấu tạo bởi cơ trơn, phần còn
lại là các xoang hang hoặc sợi collagen. Các sợi collagen chủ yếu đóng vai trò
của mô nâng đỡ trong khi cơ chế thư giãn các cơ trơn đóng vai trò chính trong
cơ chế cương của dương vật.
Khi có kích thích tình dục, dưới tác động của các yếu tố thần kinh và nội
tiết làm giãn các tế bào cơ trơn thông qua các hoạt chất trung gian hóa học
chủ yếu sau đây:


15
1. Nitric oxide (NO):
NO là hoạt chất đóng vai trò quan trọng nhất trong cơ chế cương dương.
Sau khi được tiết ra từ các đầu mút thần kinh hang hoặc từ các tế bào nội mạc

dưới sự kích thích thần kinh phó giao cảm, NO sẽ khuyếch tán vào trong tế
bào cơ trơn thể hang. Khi vào tế bào cơ trơn, NO kích hoạt men Guanylate
cyclase của tế bào để sản xuất ra chất truyền tin thứ hai nội bào là Guanosin
Monophosphate vòng (cGMP). Chất cGMP có tác dụng làm giảm dòng canxi
nhập bào và tăng dòng kali xuất bào, kết quả là làm tăng phân cực tế bào và
làm tế bào cơ trơn giãn.
2. Các chất khác gồm có:
Prostaglandin được tiết từ tế bào nội mạc và Vasoactive intestinal
polypeptide (VIP) được tiết từ các đầu mút thần kinh gây giãn cơ trơn qua truyền
tin thứ hai nội bào là Adenosin monophosphate vòng (cAMP). Chất cAMP cũng
gây giảm canxi nội bào tương tự như cGMP.

Hình 1.10. Cơ chế sinh hóa của quá trình cương dương


16
Nguồn : An Atlas of Erectile Dysfunction [22].
Chất truyền tin thứ hai nội bào gây giãn cơ trơn (cGMP) bị thủy phân
bởi men Phosphodiesterase type 5 (PDE5). Mức canxi nội bào tăng trở lại sẽ
làm mất sự giãn cơ. Một số chất ức chế PDE5 (như Sildenafil) là chất ức chế
men PDE5 làm tăng thời gian bán hủy của cGMP, do đó có tác dụng kéo dài
quá trình cương dương.

Hình 1.11 . Cơ chế tác dụng của Sildenafil.
Nguồn : An Atlas of Erectile Dysfunction [22].
1.2. Nguyên nhân và cơ chế sinh lý bệnh của rối loạn cương dương [25],
[26], [27], [28], [29].
Rối loạn cương dương có thể được phân loại theo nguyên nhân: do tâm
lý, do bệnh thực thể (thần kinh, hormone, động mạch, xoang hang, thuốc…),
hoặc do phối hợp cả nguyên nhân tâm lý và thực thể (bảng 1.3).

17
Bảng 1.3. Một số nguyên nhân hay gặp của RLCD
Phân loại

Do tâm lý

Các nguyên nhân chủ yếu
Căng thẳng khi quan hệ tình dục
Có vấn đề trong mối quan hệ
Stress tâm lý
Trầm cảm
Đột quị, bệnh Alzheimer,

Do thần kinh

Do hormone
Do mạch
máu

- Mất ham muốn, ức chế
quá mức, suy giảm phóng
thích NO
- Thất bại trong khởi phát

Tổn thương tủy

xung động, hoặc dẫn

Bệnh thần kinh đái tháo đường

truyền thần kinh bị gián

Chấn thương vùng chậu
Suy tuyến sinh dục

đoạn
- Mất ham muốn và

Tăng prolactin máu

phóng thích NO không đủ
- Lưu lượng máu không

Xơ vữa động mạch, tăng huyết
áp, đái tháo đường, chấn thương
Thuốc hạ áp, thuốc chống trầm

Do thuốc

Sinh lý bệnh

cảm, thuốc kháng androgen, lạm
dụng rượu, hút thuốc lá

đủ, hoặc hư hoại cơ chế
chẹn tĩnh mạch
- Ức chế trung ương
- Giảm ham muốn

- Bệnh thần kinh do rượu
- Tổn thương mạch máu

1.2.1. Rối loạn cương dương và các yếu tố nguy cơ:
1.2.1.1. RLCD và tuổi :
- Hoạt động tình dục giảm dần theo tuổi. Các thay đổi về hoạt động tình
dục khi lớn tuổi bao gồm: thời gian để đạt sự cương cứng lâu hơn, mức độ
cương cứng giảm, mất đi sự xuất tinh mạnh mẽ, thể tích tinh dịch giảm, chu
kỳ nghỉ kéo dài.


18
- Nguyên nhân do:
1. Giảm cảm giác xúc giác của dương vật theo tuổi (Rowland và CS) [30].
2. Tăng trương lực cơ trơn thể hang làm giảm đáp ứng cương ở người
già (theo Christ và CS) [31].
3. Suy giảm chức năng trục hạ đồi tuyến yên [32].
4. Giảm hoạt tính của men Nitric oxide [33], [34].
Các nghiên cứu dịch tễ cũng chỉ ra rằng có liên quan chặt chẽ giữa
RLCD với tuổi. Johannes CB và CS [15] cho thấy tỷ suất mới mắc RLCD
tăng gần gấp đôi với mỗi mười năm tuổi.
Ở Việt Nam, công trình nghiên cứu của Phạm Văn Trịnh cho thấy RLCD
tăng rõ rệt theo tuổi: 10,8% ở tuổi 18-30, 44% ở tuổi 40-45 và 57% ở tuổi >
60% [17].
1.2.1.2. RLCR và các bệnh tim mạch:
Các bệnh tim mạch có liên quan nhiều đến nguyên nhân gây rối loạn
cương dương. Những cản trở từ cơ giới từ thành mạch hoặc từ những thay đổi
về áp lực động mạch làm cho lượng máu tưới vào dương vật không đầy đủ.
Bệnh xơ vữa thành mạch là nguyên nhân của khoảng 40% các trường hợp
RLCD ở nam giới trên 50 tuổi. Trong một nghiên cứu trên 30 bệnh nhân được

mổ động mạch vành có tới 75,5% bệnh nhân bị suy sụp chức năng tình dục.
Trong một số nghiên cứu khác của trường Đại học Massachusetts có tới 39%
đang điều trị bệnh tim, 15% đang điều trị bệnh THA, 9,6% đang điều trị các
bệnh tim mạch bị RLCD [35],[16],[2].
1.2.1.3. RLCD và bệnh đái tháo đường:
Các nghiên cứu trên bệnh nhân ĐTĐ cho thấy có giảm tưới máu động
mạch dương vật do biến đổi bệnh học trong các động mạch thể hang [36], và thay
đổi cấu trúc trong cơ trơn xoang hang dẫn đến giảm giãn cơ trơn thực thể [37].
Cơ chế RLCD trong ĐTĐ gồm một số yếu tố: Giảm tổng hợp NO, gia


19
tăng các gốc oxy hóa tự do và tổn thương do stress oxy hóa [38], thoái hóa
dây thần kinh nitrergic chọn lọc độc lập với NO [39], tăng các sản phẩm cuối
cùng của glycosyl hóa cao cấp làm ức chế tác dụng của NO [40].
Về dịch tễ học, theo nghiên cứu của Ponholzer A [41] thì nguy cơ
RLCD ở bệnh nhân ĐTĐ cao gấp 3 lần ở người bình thường (OR=3,0;
CI95%: 1,53-5,87). Theo nghiên cứu của Huỳnh Quốc Hội [42] tại bệnh viện
Chợ Rẫy thì tỷ lệ RLCD ở bệnh nhân ĐTĐ là 51,4%.
1.2.1.4. RLCD và tăng huyết áp:
Bệnh tăng huyết áp (THA) có ảnh hưởng lớn đến tình trạng RLCD. Theo
Burchardt M [43] tỷ lệ RLCD ở bệnh nhân THA là 68,3%. Ở Việt Nam, theo
nghiên cứu của Huỳnh Ngọc Hớn [44] tại bệnh viện Chợ Rẫy thì tỷ lệ RLCD
ở bệnh nhân THA là 66,8% .
Cơ chế RLCD do THA là yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch, giảm
hoạt tính của NO, rối loạn chức năng nội mạc [45], biến đổi cấu trúc mạch
máu làm tăng kháng lực ngoại biên, và tác dụng của một số loại thuốc điều trị
THA [46].
1.2.1.5. RLCD và rối loạn lipid máu:
Tăng lipid máu gây xơ vữa động mạch, các mảng xơ vữa có thể lan tới

các động mạch thể hang gây ra giảm lưu lượng tuần hoàn [47]. Ngoài ra tăng
lipid máu còn làm tăng sản suất các sản phẩm co thắt như Thromboxan gây
suy giảm khả năng giãn cơ trơn [48].
1.2.1.6. RLCD và hút thuốc lá:
Nhiều nghiên cứu cho thấy hút thuốc lá làm tăng tỷ lệ RLCD. Nicotine là
thủ phạm làm tăng xơ vữa động mạch, gây co thắt động mạch và tổn thương
van tĩnh mạch, làm tổn thương cơ chế cương dương.
Theo Mannino [49], hút thuốc lá làm tăng tỷ lệ RLCD (OR =1,8;
CI95%:1,2-2,6). Một nghiên cứu khác do Gades [50] thực hiện thì hút thuốc


20
lá làm tăng nguy cơ RLCD lên 2,74 lần ở nhóm tuổi 40; 1,58 lần ở nhóm tuổi
50 và 1,70 lần ở nhóm tuổi trên 60.
1.2.1.7. RLCD và uống rượu:
Uống rượu với một lượng nhỏ có thể cải thiện cương dương và tăng ham
muốn tình dục vì tác dụng giãn mạch và giải tỏa căng thẳng, uống rượu quá
nhiều có thể gây rối loạn cương dương thoáng qua. Những người nghiện rượu
mạn tính cũng có thể bị rối loạn chức năng gan, giảm Testosteron, bệnh đa
dây thần kinh do rượu làm ảnh hưởng đến chức năng cương dương.
Tuy nhiên trên thực tế vai trò của rượu đối với rối loạn cương dương còn
chưa được sáng tỏ, các nghiên cứu cho những kết quả khác nhau thậm chí là trái
ngược nhau khi xem xét mối quan hệ này. Shiri R (2004) [51] không thấy mối
liên quan, trong khi đó Abolfotouch (2001) [52] đã cho thấy có mối liên quan
dương tính giữa rượu và tình trạng RLCD, còn Nicolosi (2003) [10] thì cho rằng
rượu có vai trò bảo vệ.
1.2.1.8. RLCD và một số thuốc [53],[54],[46],[22]:
Việc sử dụng một số thuốc hoặc lạm dụng một số chất làm tăng tỷ lệ
RLCD. Một số thuốc và chất gây nghiện được cho là gây ra RLCD được liệt
kê dưới đây:

- Các thuốc an thần: phenothiazin, chlopromazin, haloperidol…
- Thuốc chống trầm cảm: amitriptylin
- Thuốc kháng cholinergic: atropine, dyphenylramin…
- Thuốc hạ áp: thiazid, spirololacton, methyldopa, chẹn beta…
- Chẹn H2: cimetidine
- Lạm dụng rượu, cocain…


21
1.2.1.9. RLCD và hẹp niệu đạo:
Các nguyên nhân do viêm, do chấn thương và do phẫu thuật - thủ thuật
gây hẹp niệu đạo làm giảm chức năng tiểu và xơ hóa lan ra xung quanh làm
giảm lượng máu đến thể hang, ảnh hưởng tới chức năng cương dương.
1.3. Chẩn đoán RLCD bằng thang điểm IIEF và IIEF-5:
1.3.1. Thang điểm quốc tế về chức năng cương dương (IIEF:International
Index of Erectile Function):
Để lượng hóa những thông tin trong việc chẩn đoán cũng như xếp loại
mức độ nặng nhẹ làm cơ sở cho việc đánh giá kết quả điều trị, từ năm 1997
RC Rosen và cộng sự đã nghiên cứu và đề ra một thang điểm quốc tế để đánh
giá chức năng cương dương (IIEF) [55].
Thang điểm đã được đánh giá tại nhiều quốc gia như: Anh, Mỹ, Trung
Quốc, Nhật Bản…và từ năm 1998 bắt đầu được sử dụng tại Việt Nam. IIEF là
bảng đo lường ngắn gọn, đa chiều, đáng tin cậy để đánh giá tình trạng RLCD
và được chứng minh là có giá trị về văn hóa, ngôn ngữ và đo lường tâm lý.
Hiện nay IIEF được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng và nghiên cứu
khoa học tại nhiều trung tâm lớn trên thế giới.
Thang điểm IIEF có 15 câu hỏi đánh giá 5 lĩnh vực trong đời sống tình
dục nam giới: (mục lục 1)
Đánh giá chung trong toàn bộ 15 câu hỏi mức độ RLCD được phân loại
như sau:

Bảng 1.4. Phân loại mức độ cương dương theo thang điểm IIEF 15 câu hỏi
Điểm số

Phân loại

6 – 20

Nặng

21 – 30

Trung bình

31 – 59

Nhẹ

60 – 75

Không RLCD


22
Các lĩnh vực đánh giá của IIEF:
Bảng 1.5. Các lĩnh vực đánh giá của IIEF
Lĩnh vực
Câu hỏi
Tổng điểm
Chức năng cương dương
1, 2, 3, 4, 5, 15

1 – 30
Thỏa mãn khi giao hợp
6, 7, 8
0 – 15
Độ khoái cảm
9, 10,
0 – 10
Ham muốn tình dục
11, 12
2 – 10
Thỏa mãn toàn diện
13, 14
2 – 10
Lĩnh vực chức năng cương dương gồm 6 câu hỏi, là tiêu chuẩn đánh giá
và phân loại mức độ của RLCD. Vì độ cương cứng của dương vật là yếu tố
quyết định cho cuộc giao hợp, còn cuộc giao hợp là do ham muốn hay gượng
ép, cuộc giao hợp có đạt được khoái cảm và thỏa mãn của người phụ nữ hay
không, đó là chi tiết của các bệnh lý khác trong đời sống tình dục.
Phân loại mức độ RLCD theo điểm của bộ 6 câu hỏi:
Bảng 1.6. Phân loại mức độ RLCD theo điểm IIEF của bộ 6 câu hỏi
Điểm số

Phân loại

1 – 10

Nặng

11 – 16

Trung bình

17 – 25

Nhẹ

26 – 30

Không RLCD

1.3.2. Thang điểm quốc tế 5 câu hỏi về chức năng cương dương (IIEF-5:
International Index of Erectile Function-5): [56]
Năm 1999, nhằm đơn giản hóa và tạo thuận lợi cho nghiên cứu dịch tễ
học, Rosen đã phát triển thang điểm IIEF-5 để thay thế IIEF trong đánh giá
chức năng cương dương. Thang điểm IIEF-5 (phụ lục 2) gồm 5 câu hỏi có
tổng điểm là 25, có độ nhạy là 98% và độ đặc hiệu là 88%. Trong đó, RLCD
được chia theo điểm như sau: 5-7 là nặng, 8-11 là vừa, 12-16 là nhẹ đến vừa,
17-21 là nhẹ, và ≥ 22 là bình thường.


23
1.4. Rối loạn cương dương ở bệnh nhân HNĐ trước:
1.4.1. Định nghĩa HNĐ:
Là bệnh lý rối loạn bài xuất nước tiểu từ bàng quang ra ngoài cơ thể do
giảm khẩu kính của niệu đạo 1 phần hay toàn bộ [57].
1.4.2. Nguyên nhân HNĐ:[58],[59],[60]
- Do chấn thương:
Nguyên nhân do chấn thương hiện nay phổ biến là do tai nạn giao thông,
tai nạn sinh hoạt. Niệu đạo bị tổn thương do bị chèn ép giữa xương chậu và
vật cứng, đầu xương gẫy và vật cứng chọc vào hay co kéo cơ đáy chậu làm

tổn thương hay đứt niệu đạo.
Sau chấn thương máu tụ và nước tiểu tràn vào lớp dưới niêm mạc làm
tăng quá trình viêm và hình thành mô sẹo, sự xơ hóa vật xốp sẽ tiến triển, hậu
quả làm tăng mô sẹo và gây hẹp niệu đạo.
Nước tiểu chảy qua đọng lại gây viêm tạo xơ hóa lan rộng dần.
- Do phẫu thuật - thủ thuật:
Đặt thông tiểu dài ngày, thông bàng quang nhiều lần, đưa các dụng cụ nội
soi qua đường niệu đạo, gắp sỏi niệu đạo kẹt làm tổn thương niêm mạc niệu đạo,
dẫn đến hình thành tổ chức xơ trong lòng niệu đạo gây hẹp niệu đạo.
- Do viêm:
Thường do các bệnh lây qua đường tình dục như bệnh lậu, do nấm
Trichomonas Vaginalis hay Candida Albicans và một số virus.
1.4.3. Cơ chế bệnh học: [61][24]
Các tổn thương niệu đạo do dị dạng bẩm sinh, do chấn thương, do các
phẫu thuật hay thủ thuật qua niệu đạo có thể gây:
Tổn thương thể hang làm cơ trơn không giãn nở do xơ hóa, suy thoái hay rối
loạn những kẽ nối. Có sự thông thương bất thường giữa thể hang và thể xốp do
chấn thương hay phẫu thuật, làm máu ở vật hang thoát qúa nhanh.


24
Tổn thương động mạch trong dương vật gây chít hẹp động mạch dương
vật làm giảm lượng máu đến dương vật để đạt tới sự cương bình thường nhất
là có tổn thương niệu đạo màng.
Tổn thương thần kinh cương dương vật làm giảm hoặc mất sự dẫn truyền
thần kinh từ quy đầu dương vật về vỏ não.
1.4.4. Điều trị HNĐ:[62],[63],[60]
- Nong niệu đạo:
Bệnh nhân có thể điều trị bằng cách nong niệu đạo định kỳ. Mục tiêu là
làm dãn sẹo ra. Có thể giúp ích nếu có hẹp ngắn.

- Xẻ lạnh niệu đạo:
Xẻ lạnh qua niệu đạo bằng dụng cụ nội soi. Xẻ niệu đạo cho phép giải
phóng mô sẹo. Thành công hay không phụ thuộc vào sự biểu mô hóa trước
khi sẹo co rút làm hẹp lòng niệu đạo. Thực hiện cắt vị trí 12 giờ, hoặc bằng
dao lạnh hoặc bằng urethrotome hoặc bằng dao nóng. Cẩn thận chú ý không
được phạm vào thể hang vì có thể ảnh hưởng đến chức năng cương.
- Stent niệu đạo:
Stent có thể được thiết kế sao cho tương hợp với thành niệu đạo. Không
thích hợp cho hẹp niệu đạo hành ngắn. Biến chứng xảy ra khi đặt trong đoạn
xa của niệu đạo hành gây đau khi ngồi hay khi quan hệ tình dục. Biến chứng
khác là stent di chuyển. Chống chỉ định khi hẹp cứng hay trước đó đã có phẫu
thuật tạo hình niệu đạo vì nó có thể gây phản ứng tăng sản. Có thể thích hợp
cho bệnh nhân không thể chịu đựng được phẫu thuật.
- Phẫu thuật cắt nối tận tận:
Là cắt đoạn hẹp và nối lại. Điểm kỹ thuật chính là phải cắt bỏ hết đoạn
mô xơ, và nối lại không căng, vị trí nối sao cho rộng. Phương pháp này áp
dụng cho hẹp ngắn 1-2 cm. Bằng việc di chuyển thể xốp tích cực, có thể cắt


25
nối 1 đoạn niệu đạo dài 3-4 cm và có thể sử dụng phương pháp này. Morey
(2004) báo cáo một loạt bệnh nhân làm bằng phương pháp này với đoạn hẹp
dài tới 5 cm. Bệnh nhân trẻ thì mô chắc hơn có thể cho phép cắt một đọan dài
hơn.
- Phẫu thuật bằng kỹ thuật chuyển mô thay thế:
Ghép bằng da.
Tạo hình bằng niêm mạc miệng.
Ghép bằng niêm mạc bàng quang.
1.4.5. Hậu quả của RLCD và HNĐ trước lên chất lượng cuộc sống:[64]
- Sau khi bị hẹp niệu đạo, người bệnh vẫn chịu đựng, cố gắng đi tiểu theo

đường tự nhiên trong một thời gian, tùy theo mức độ tổn thương, tiến triển đến
hẹp hoàn toàn. Sự chịu đựng, cố gắng tiểu tự nhiên dần dần đưa đến biến chứng.
Ứ đọng nước tiểu bàng quang gây nhiễm khuẩn ngược dòng lên niệu quản, thận.
Do ứ trệ lâu ngày không có lối thoát, gây rò rỉ ra da tại vị trí tầng sinh môn hay
vùng da bìu và ứ đọng kèm nhiễm khuẩn tạo thành ổ áp xe hình tổ ong, gây hình
thành túi thừa bàng quang và lâu dài biến chứng suy thận.
- Rối loạn cương dương có thể gây ra một số trở ngại cho cuộc sống của
người đàn ông. Một yếu tố nữa cũng làm tăng tình trạng RLCD ở bệnh nhân
bị HNĐ đó là yếu tố tâm lý và tâm trạng lo sợ đến chức năng tình dục của bản
thân vì chức năng tiểu tiện còn chưa tốt và bệnh lý tại dương vật. Trước đây,
vì không giao hợp được, họ mất đi khả năng làm cha. Nhưng ngày nay, bằng
phương pháp thụ tinh nhân tạo, thụ tinh trong phòng thí nghiệm, thì trở ngại
này được giải quyết dễ dàng.
- Rối loạn cương dương có thể dẫn tới căng thẳng cho sự hòa hợp của
các cặp vợ chồng. Người chồng thì mặc với tình trạng rối loạn sinh lý của
mình, trở nên sợ hãi lo âu và buồn chán. Người vợ thì tuyệt vọng trước khả
năng của người chồng, đôi khi ngoại tình vì nhu cầu sinh lý đòi hỏi .