Bước đầu áp dụng biện pháp nhận thức hành vi cho bệnh nhân có rối loạn trầm cảm ở Bệnh viện Tâm thần Huế

1

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƢỜNG ĐẠI HỌC GIÁO DỤC


NGÔ THỊ MINH TÂM


BƢỚC ĐẦU ÁP DỤNG LIỆU PHÁP NHẬN THỨC HÀNH VI
CHO BỆNH NHÂN CÓ RỐI LOẠN TRẦM CẢM Ở BỆNH
VIỆN TÂM THẦN HUẾ






LUẬN VĂN THẠC SĨ TÂM LÝ HỌC









HÀ NỘI - 2013

2
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƢỜNG ĐẠI HỌC GIÁO DỤC


NGÔ THỊ MINH TÂM



BƢỚC ĐẦU ÁP DỤNG LIỆU PHÁP NHẬN THỨC HÀNH VI
CHO BỆNH NHÂN CÓ RỐI LOẠN TRẦM CẢM Ở BỆNH
VIỆN TÂM THẦN HUẾ



LUẬN VĂN THẠC SĨ TÂM LÝ HỌC




CHUYÊN NGÀNH: TÂM LÝ HỌC LÂM SÀNG TRẺ EM VÀ VỊ THÀNH NIÊN
(Chuyên ngánh đào tạo thí điểm)


Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS. TS. ĐINH THỊ KIM THOA
BSCKII. LÂM TỨ TRUNG

HÀ NỘI - 2013

3

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BDI

BN

CBT

DSM - IV

ICD – 10


NTL

RLTC

SKTT

TC

Beck Depression Inventory

Bệnh nhân

Congitive Behavior Therapy ( Liệu pháp nhận thức hành vi)

Diagnostic and Statistical manual of Mental disorder 4

International Classification of Diseases 10 th edition ( Phân
loại bệnh quốc tế lần thứ 10

Nhà trị liệu

Rối loạn trầm cảm

Sức khỏe tâm thần

Trầm cảm













4

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang
Bảng 3.1. Xác định mô hình ABCD
38
Bảng 3.2. Xác định sự kiện A của bệnh nhân H.K.T
40
Bảng 3.3. Xác định suy nghĩ không hợp lý của bệnh nhân H.K.T
40
Bảng 3.4. Mẫu cân bằng suy nghĩ của bệnh nhân H.K.T
42
Bảng 3.5. Các hoạt động có lợi cho sức khỏe chưa thực hiện của
bệnh nhân H.K.T

49
Bảng 3.6. Thực hiện các bước vượt qua khó khăn của bệnh nhân
H.K.T

51
Bảng 3.7. Các hoạt động thể hiện trách nhiệm và bản thân thích làm
của bệnh nhân H.K.T

52
Bảng 3.7. Đánh giá mức độ thích thú trước và sau khi hoạt động của
H.K.T

54

Bảng 3.8. Đóng góp vào sự thành công khi vượt qua trầm cảm của
H.K.T

55

5
Bảng 3.9. Xác định các tình huống và mức độ tâm trạng của H.K.T
55
Bảng 3.10. Xác định các giải pháp và mức độ tự tin vượt qua trầm cảm
56
Bảng 3.11. Mẫu cần bằng suy nghĩ của N.T.H
62
Bảng 3.12. Thực hiện các bước vượt qua khó khăn của N.T.H
66
Bảng 3.13. Xác định tình huốn nguy cơ và tự tin vượt qua trầm cảm
69
Bảng 3.15. Sự thay đổi thang điểm Beck trước và sau trị liệu nhận
thức hành vi

70
Bảng 3.16. Sự thay đổi các triệu chứng đặc trưng của trầm cảm qua
từng thời điểm

72
Bảng 3.17. Sự thay đổi các triệu chứng nhận thức của trầm cảm
trước và sau khi trị liệu đối với bệnh nhân trầm cảm

73

6
MỤC LỤC

Trang
Lời cảm ơn
i
Danh mục viết tắt
ii
Danh mục các bảng
iii
Mục lục
iv
MỞ ĐẦU
1
Chƣơng 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN CỦA VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU
4
1.1. Tổng quan nghiên cứu vấn đề
4
1.1.1. Tổng quan nghiên cứu về trầm cảm ở nước ngoài
4
1.1.2. Lịch sử nghiên cứu trầm cảm ở Việt Nam
5
1.2. Một số khái niệm liên quan
6
1.2.1. Khái niệm về trầm cảm
6
1.2.2. Khái niệm về tâm lý trị liệu
7
1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán
8

1.5. Phân loại trầm cảm
9
1.6. Nguyên nhân
10
1.6.1. Các yếu tố di truyền
10
1.6 2. Các yếu tố tâm lý – xã hội
12
1.7. Lý luận về liệu pháp nhận thức hành vi
12
1.7.1. Lịch sử phát triển liệu pháp nhận thức hành vi trong điều trị
trầm cảm

12
1.7.2. Đặc điểm của liệu pháp nhận thức hành vi trong điều trị trầm cảm
14

7
1.7.3. Kỹ thuật thực hiện liệu pháp nhận thức hành vi trong điều trị
trầm cảm

15
1.7.4. Bằng chứng cho thấy hiệu quả của liệu pháp nhận thức hành
vi trong điều trị trầm cảm

19
Chƣơng 2: TỔ CHỨC VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
22
2.1. Tổ chức nghiên cứu
22

2.1.1. Địa bàn nghiên cứu
22
2.1.2. Tổ chức nghiên cứu
23
2.1.3. Khách thể nghiên cứu
23
2.2. Phương pháp nghiên cứu
24
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu tài liệu
24
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu quan sát
24
2.2.3. Phương pháp nghiên cứu trường hợp ca
24
2.2.4. Phương pháp phỏng vấn sâu
24
2.2.5 . Phương pháp sử dụng trắc nghiệm thang đo
24
2.2.6. Phương pháp nghiên cứu thực nghiệm
25
2.3. Mô tả quá trình thực nghiệm
25
2.3.1. NTL hướng dẫn bệnh tìm hiểu về trầm cảm
25
2.3.2. Đánh giá bệnh nhân trong hoàn cảnh hiện tại
26
2.3.3. Tái cấu trúc nhận thức
27
2.3.4. Hoạt hóa hành vi
27

2.3.5. Kỹ thuật thư giãn
28
2.3.6. Kế hoạch tương lai
29
2.4. Đạo đức nghiên cứu
29

8
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
30
3.1. Mô tả quá trình trị liệu và kết quả trị liệu của trường hợp 1
30
3.1.1. Đánh giá thông tin ban đầu
30
3.1.2. Quá trình trị liệu
34
3.2. Mô tả quá trình trị liệu và kết quả trị liệu của trường hợp 2
57
3.2.1. Đánh giá thông tin ban đầu
57
3.2.2. Tóm tắt quá trình trị liệu
59
3.3. Mối liên quan giữa tuân thủ trị liệu với giảm triệu chứng nhanh
của bệnh nhân trầm cảm

70
3.3.1. Sự thay đổi của thang điểm Beck trước và sau khi trị liệu
nhận thức hành vi đối với bệnh nhân trầm cảm

70

3.3.2. Sự thay đổi triệu chứng đặc trưng (theo ICD 10 ) của trầm cảm
qua từng thời điểm ở nhóm bệnh nhân tuân thủ trị liệu và bệnh nhân
chưa tuân thủ trị liệu


72
3.3.3. Sự thay đổi các triệu chứng nhận thức của trầm cảm trước và
sau khi trị liệu đối với bệnh nhân trầm cảm

73
3.4. Mối liên quan giữa giữa sự linh hoạt trong trị liệu nhận thức
hành vi với kết quả trị liệu

76
KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ
80
1. Kết luận
80
2. Khuyến nghị
81
TÀI LIỆU THAM KHẢO
82
PHỤ LỤC
86


9
MỞ ĐẦU
1. Lý do chọn đề tài
Việt Nam đang bước vào thời kỳ công nghiệp hóa - hiện đại hóa, đang phấn đấu để

trở thành một nước có nền công nghiệp văn minh và phát triển để hòa nhập với nền văn
minh của thế giới. Tuy nhiên, bất cứ sự phát triển nào cũng có tính hai mặt. Một mặt, khi
xã hội càng phát triển với tốc độ vũ bão kéo theo sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, của nền
kinh tế, do đó đời sống vật chất của con người ngày càng được nâng cao. Mặt khác, với tốc
độ phát triển nhanh chóng của nền kinh tế, xã hội thì con người là nhân tố không thể thiếu
góp phần thúc đẩy sự phát triển đó, từ đó con người bị cuốn vào tất cả các hoạt động trong
xã hội, con người cần phải lao động nhiều hơn, cần tập trung cao độ để hoàn thành công
việc. Khi nền kinh tế phát triển, thì khối lượng công việc nhiều hơn, đòi hỏi con người phải
cố gắng không ngừng mà cũng không đủ thời gian để đáp ứng những yêu cầu khắc nghiệt
mà xã hội đề ra. Con người ngày càng không có thời gian quan tâm đến nhau, chia sẽ
những khó khăn với nhau trong cuộc sống, họ sống một cách vội vã, bận rộn và ngày càng
bị cuốn hút vào guồng quay công nghiệp. Sức mạnh của đồng tiền đã làm cho họ chạy
theo và quên đi những giá trị truyền thống tốt đẹp. Khi xã hội tạo ra cho con người nhiều
áp lực thì con người ngày càng căng thẳng và đã làm nảy sinh một số rối loạn như lo âu,
stress, trầm cảm, rối loạn nhân cách và tâm thần phân liệt… Đặc biệt là trầm cảm ngày
càng xuất hiện nhiều ở Việt Nam nói riêng và trên thế giới nói chung.
Bệnh trầm cảm là một căn bệnh về tinh thần, là căn bệnh không chừa một ai,
không phân biệt lứa tuổi và giới tính. Theo nghiên cứu của tổ chức y tế thế giới tỷ lệ
hiện mắc của trần cảm là 5% trong dân số và đây là nguyên nhân suy giảm các chức
năng nghề nghiệp, xã hội thứ hai sau các bệnh lý về tim mạch Bệnh trầm cảm chỉ
thực sự được quan tâm trong khoảng hơn một thập niên gần đây, trước đó chủ yếu
là các nghiên cứu về bệnh tâm thần phân liệt. [34],[1]
Ở Việt Nam theo nghiên cứu của Viện Sức Khỏe Tâm Thần Quốc Gia năm
1999, tỷ lệ mắc trầm cảm trong dân số là 8,35% [11].
Thế nhưng, trầm cảm vẫn chưa được xã hội nhìn nhận một cách khoa học.
Chúng ta có thói quen không xem trọng về sức khỏe tinh thần mà chỉ đề cao về sức
khỏe thực thể. Nhiều lúc mọi người nghĩ rằng cảm giác buồn trầm, hụt hững sẽ nhanh
chóng qua đi, tệ hại hơn là họ nghĩ rằng họ rất bình thường, khỏe mạnh chẳng có lý do

10

gì mà phải đến bệnh viện khám vì mình buồn cả. Trầm cảm là một căn bệnh cần phải
chữa trị kịp thời, càng để lâu càng khó điều trị và gây hậu quả nghiêm trọng. Ở Việt
Nam hiện nay, điều trị trầm cảm chủ yếu là dùng thuốc, trong lúc trầm cảm là một căn
bệnh cần phải được điều trị bằng liệu pháp tâm lý. Liệu pháp tâm lý cũng được một số
nơi dùng đến nhưng nó tỏ ra không có hiệu quả vì cách thức thực hiện chưa phù hợp và
cũng chưa xây dựng một quy trình trị liệu bài bản.
Chính những yêu cầu của xã hội ngày càng lớn và từ những bức xúc trên.
Tác giả đã quyết định thực hiện đề tài “Bước đầu áp dụng liệu pháp nhận thức
hành vi cho bệnh nhân có rối loạn trầm cảm ở bệnh viện tâm thần Huế ”.
2. Mục đích nghiên cứu
Áp dụng liệu pháp nhận thức hành vi nhằm góp phần giúp bệnh nhân giảm
triệu chứng trầm cảm nhanh hơn.
3. Đối tƣợng, khách thể nghiên cứu
3.1. Đối tượng nghiên cứu
Liệu pháp nhận thức hành vi áp dụng cho bệnh nhân trầm cảm.
3.2. Khách thể nghiên cứu
Nghiên cứu gồm 7 bệnh nhân trầm cảm từ 18 tuổi đến 55 tuổi được chẩn
đoán là giai đoạn trầm cảm hoặc trầm cảm tái diễn mức độ nhẹ hoặc vừa, theo tiêu
chuẩn chẩn đoán của ICD 10 và theo thang đánh giá trầm cảm của BECK.
4. Giả thuyết khoa học
Giả thiết rằng các yếu tố liên quan đến hiệu quả của liệu pháp nhận thức
hành vi là:
- Nếu bệnh nhân và nhà trị liệu tuân thủ lịch trình trị liệu nhận thức hành vi
mà nhà trị liệu xây dựng thì bệnh nhân sẽ giảm triệu chứng trầm cảm nhanh hơn.
- Mỗi bệnh nhân cần có lịch trình và cách thức sử dụng liệu pháp nhận thức
hành vi riêng phù hợp với các đặc điểm cá nhân thì trị liệu mới có kết quả.
5. Nhiệm vụ nghiên cứu
- Tìm hiểu tổng quan về các vấn đề nghiên cứu.
- Tìm hiểu cơ sở lý luận về rối loạn trầm cảm, cơ sở lý luận của liệu pháp
nhận thức hành vi

- Xây dựng mô hình trị liệu nhận thức hành vi, cấu trúc của từng buổi trị liệu,
và quy trình chuẩn đoán đánh giá

11
- Phỏng vấn, tìm hiểu thông tin về bệnh nhân, và những yếu tố ảnh hưởng
đến trầm cảm của bệnh nhân.
- Định hình từng trường hợp bệnh nhân
- Mô tả quá trình sử dụng liệu pháp nhận thức hành vi trị liệu bệnh nhân trầm
cảm, từ đó đưa ra những đánh giá chung về kết quả đạt được.
6. Giới hạn nghiên cứu
6.1. Giới hạn nội dung nghiên cứu
Trong luận văn này chúng tôi chỉ áp dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và
hoạt hóa hành vi trong liệu pháp nhận thức hành vi để trị liệu cho bệnh nhân trầm cảm.
6.2. Giới hạn khách thể nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành trên 7 bệnh nhân có rối loạn trầm cảm đã được
chuẩn đoán và điều trị tại Khoa Tâm Lý Lâm Sàng – Bệnh viện Tâm Thần Huế.
7. Phƣơng pháp nghiên cứu
7.1. Phương pháp nghiên cứu tài liệu
7.2. Phương pháp nghiên cứu quan sát
7.3. Phương pháp nghiên cứu trường hợp ca
7.4. Phương pháp phỏng vấn sâu
7.5. Phương pháp sử dụng test đánh giá
7.6. Phương pháp thực nghiệm
8. Đóng góp nghiên cứu
- Tìm ra những yếu tố liên quan đến hiệu quả khi áp dụng trị liệu nhận thức
hành vi đối với bênh nhân trầm cảm đồng thời đề xuất biện pháp khắc phục những
khó khăn đó.
- Nghiên cứu này có thể làm tài liệu tham khảo cũng như cơ sở để các nhà
tâm lý nghiên cứu sâu hơn về việc thích nghi hóa liệu pháp nhận thức hành vi cho
bệnh nhân trầm cảm.

9. Cấu trúc của luận văn
Ngoài phần mở đầu, kết luận và khuyến nghị, tài liệu tham khảo, phụ lục, nội
dung chính của luận văn được trình bày trong 3 chương :
Chương 1: Cở sở lý luận của vấn đề nghiên cứu
Chương 2: Tổ chức và phương pháp nghiên cứu
Chương 3: Kết quả nghiên cứu

12
CHƢƠNG 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN CỦA VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU

1.1. Tổng quan nghiên cứu vấn đề
1.1.1. Tổng quan nghiên cứu về trầm cảm ở nước ngoài
Trầm cảm là một tình trạng bệnh lý có tỷ lệ gặp cao ở các nước trên thế giới.
Nhiều nghiên cứu đã được triển khai nhằm xác định bệnh lý này. Theo thống kê của
một số nước châu Âu, rối loạn trầm cảm dao động từ 3- 4% dân số. Một nghiên cứu
ở Ucraina của Tintle N (2011) cho kết quả 14,4% phụ nữ và 7,1% nam giới độ tuổi
từ 50 trở lên bị trầm cảm [30]
Năm 1961, Aaron Beck và cộng sự đã cho rằng vấn đề nhận thức có vai trò
quan trọng trong trầm cảm.Tác giả cho rằng trầm cảm phát sinh là do con người
thường giải thích và nhìn nhận sai lệch về nhừn tác nhân của môi trường tác động
vào cơ thể, chính vì vậy Beck đã dùng liệu pháp nhận thức để điều trị trầm cảm.[7]
Có rất nhiều công trình nghiên cứu dịch tễ học trầm cảm đã cho thấy số
lượng người có rối loạn trầm cảm không hề nhỏ. Theo Laura A. Pratt (2006), trong
vòng 2 tuần lễ có 5,4% người từ 12 tuổi trở lên bị trầm cảm. Khoảng 80% người bị
trầm cảm đã báo cáo bị ảnh hưởng đến khả năng làm việc, duy trì cuộc sống gia
đình và các hoạt động xã hội khác của họ. Tổng thiệt hại ước tính khoảng 2/3 trong
tổng 80 tỷ USD trong năm 2000 vì khả năng sản xuất kém và hay nghỉ việc [21].
Cũng trong một nghiên cứu về tỷ lệ trầm cảm tác giả Scott B Patten (2006)
đưa ra tỷ lệ trầm cảm chung trong cả cuộc đời là 12,2%, trầm cảm trong năm qua là

4,8%, trầm cảm trong 30 ngày qua là 1,8%. Trầm cảm chủ yếu phổ biến ở phụ nữ
(5%) hơn ở nam giới (2,9 %) [33].
Khi nghiên cứu các yếu tố liên quan đến trầm cảm tác giả Egede (2010)
(Diabetes and depression: Global perspectives), đã cho rằng đái tháo đường và trầm
cảm là 2 bệnh liên quan chặt chẽ với gánh nặng bệnh tật, tử vong và chi phí chăm
sóc sức khỏe. Sự song hành của trầm cảm và đái tháo đường có liên quan đến giảm
khả năng điều trị, giảm chuyển hóa, tăng biến chứng, giảm chất lượng cuộc sống,
tăng chi phí điều trị, tăng mức độ tàn tật và giảm khả năng lao động và tất yếu gia
tăng nguy cơ tử vong. Khoảng 60% bệnh nhân HIV/AIDS bị trầm cảm [39].

13
Theo Tạp chí Substance Abuse and Mental Health Services Administration
(2008), nghiên cứu trầm cảm ở nhóm người đang làm việc độ tuổi 18-64 cho thấy tỷ
lệ trầm cảm ở các nhóm nghề nghiệp khác nhau: Người làm công việc chăm sóc cá
nhân và dịch vụ là 10,8%, chế biến thực phẩm 10,3%, công tác xã hội 9,6%, chăm
sóc sức khỏe và kỹ thuật 9,6%, làm nghệ thuật, thiết kế, quảng cáo, thể thao, truyền
thông: 9,1% [25], [28].
1.1.2. Lịch sử nghiên cứu trầm cảm ở Việt Nam
Ở Việt Nam, theo nhiều nghiên cứu khác nhau về dịch tễ học trầm cảm thấy tỷ
lệ mắc rối loạn trầm cảm trong cộng đồng khoảng từ 3 đến 8%. Đối với các nghiên cứu
ở đối tượng đặc biệt như người cao tuổi, phụ nữ sau sinh cho thấy tỷ lệ mắc trầm cảm
cao hơn nhiều. Theo Nguyễn Văn Siêm (2010) nghiên cứu tại xã Quất Động, Thường
Tín Hà Tây cho thấy tỷ lệ mắc rối loạn trầm cảm là 8,35% dân số ≥ 15 tuổi. Tỷ lệ bệnh
nhân nữ/ nam là 5/1. Tỷ lệ mắc ở độ tuổi 30-59 là 58,21%, từ 60 tuổi trở lên là 36,9%.
Tỷ lệ mới mắc là 0,48%. Đại đa số bệnh nhân (94,24%) mắc bệnh trên 1 năm. Số mắc
bệnh trên 4 năm có tỷ lệ 70,3%. Tính chất tiến triển mạn tính rất rõ rệt (93,6% là trầm
cảm tái diễn). Các giai đoạn trầm cảm đơn độc chiếm 6,3% số ca. Trầm cảm tái diễn có
loạn thần tỷ lệ 2,3% và rối loạn cảm xúc lưỡng cực 3,46%. Các yếu tố tâm lý - xã hội
theo thứ tự tăng dần: sống độc thân, ly thân, góa bụa, stress cường độ mạnh, đông con,
stress trung bình, bệnh cơ thể [3],[6],[11]

Theo Trần Văn Cường (2001), điều tra dịch tễ 10 bệnh tâm thần tại 8 địa
điểm của các vùng sinh thái khác nhau, cho kết quả về tỷ lệ mắc các bệnh tâm thần
là 12,5%, trong đó rối loạn trầm cảm F 32: 2,47%; rối loạn lo âu F 41: 2,27% dân
số. Tỷ lệ bệnh nhân khám tại các cơ sở y tế nhà nước là 31,9%; tại các cơ sở y tế tư
nhân là 21,9% và số bệnh nhân chưa bao giờ đi khám là 68,5%. Thái độ của gia
đình, cộng đồng đối với người bệnh còn xa lánh, hắt hủi chiếm 68,5% [4],[7]
Năm 2000, Trần Viết Nghị và cộng sự đã điều tra dịch tễ 10 bệnh tâm thần
tại phường Gia Sàng - thành phố Thái nguyên cho thấy các tỷ lệ như sau: bệnh tâm
thần phân liệt F 20: 0,26%; rối loạn trầm cảm F 32: 2,6%; rối loạn lo âu F 41:
2,98% [10].
Theo tác giả Hồ Ngọc Quỳnh (2009) nghiên cứu trầm cảm ở sinh viên điều
dưỡng và y tế công cộng tại thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ mắc trầm cảm ở

14
sinh viên y tế công cộng lên tới 17,6%, ở sinh viên điều dưỡng là 16,5% và liên
quan tới một số yếu tố như sự quan tâm của cha mẹ, gắn kết với nhà trường, thành
tích học tập, quan hệ xã hội, tự nhận thức về bản thân [11].
Trầm cảm ở đối tượng đặc biệt như phụ nữ sau sinh, theo tác giả Lương
Bạch Lan (2009), tỷ lệ mắc trầm cảm ở các bà mẹ sau sinh là 11,6%, các yếu tố liên
quan làm gia tăng tỷ lệ trầm cảm như thời gian nằm viện của con trên 30 ngày,
không khỏe khi mang thai, tử vong sơ sinh [9].
1.2. Một số khái niệm liên quan
1.2.1. Khái niệm về trầm cảm
Trầm cảm (depression disorder) là một rối loạn về cảm xúc, có đặc điểm chung
là bệnh nhân thấy buồn chán, mất sự hứng thú, cảm thấy tội lỗi hoặc giảm giá trị bản
thân, khó ngủ hoặc sự ngon miệng, khả năng làm việc kém và khó tập trung. Trầm cảm
có thể trở thành mãn tính hoặc tái phát và làm giảm khả năng của cá nhân trong thích
ứng với cuộc sống, trong trường hợp nặng nhất, trầm cảm có thể dẫn tới tự sát. Hầu hết
các ca bệnh trầm cảm có thể điều trị bằng thuốc hoặc liệu pháp tâm lý.[15]
Thuật ngữ trầm cảm hay sầu uất “Mélancholie” được Hippocrate (460-377 trước

công nguyên) dùng để mô tả một số rối loạn tâm thần có biểu hiện rối loạn khí sắc.
Năm 1686 Bonet mô tả một bệnh tâm thần mà ông gọi là bệnh hưng cảm -
sầu uất “Maniaco-Mélancoliants”. Sau đó E. Esquirol tách ra từ các bệnh loạn thần
bộ phận (Folies partielles) một thể trầm cảm và gọi là cơn hoang tưởng buồn rầu.
Năm 1882, K. Kahlbaum dùng thuật ngữ “Cyclothymia” (Bệnh khí sắc chu kỳ) mô
tả hưng cảm, trầm cảm như các giai đoạn của cùng một bệnh. [23]
E.Kraepelin (1899), dựa trên các biểu hiện lâm sàng và tính chất tiến triển
của các bệnh do các nhà tâm thần học Pháp và Đức mô tả trên, thống nhất lại thành
một thể bệnh và gọi là bệnh loạn thần hung - trầm cảm. Trước những năm 80 của
thế kỷ XX, rối loạn trầm cảm (R LTC) được mô tả như một giai đoạn của bệnh
loạn thần hưng - trầm cảm. Các tiến bộ quan trọng trong việc mô tả, phân loại các
RLTC trong 30 năm qua đã giúp thúc đẩy các nghiên cứu quan trọng về dịch tễ,
bệnh nguyên và bệnh sinh các RLTC này một cách chi tiết, hợp lý.[24]
TC điển hình được mô tả bằng sự ức chế toàn bộ các quá trình hoạt động tâm
thần biểu hiện bằng 3 triệu chứng đặc trưng sau: Khí sắc trầm: biểu hiện bằng nét

15
mặt, dáng điệu buồn rầu, ủ rũ. Mất hoặc giảm sự quan tâm thích thú: không quan tâm
đến mọi việc, không còn ham thích gì kể cả vui chơi. Mất hoặc giảm năng lượng, giảm
hoạt động: dễ mệt mỏi không còn sức lực chỉ sau một cố gắng nhỏ. Các triệu chứng
phổ biến khác của TC bao gồm: (1) mất hoặc khó tập trung chú ý; (2) giảm sút tính tự
trọng và lòng tự tin; (3) tự cho mình là không xứng đáng, hoặc có ý tưởng bị buộc tội,
bị khuyết điểm; (4) nhìn tương lai ảm đạm, bi quan, đen tối; (5) có ý tưởng, hành vi tự
hủy hoại hoặc tự sát; (6) rối loạn giấc ngủ; (7) ăn ít ngon miệng.
Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn TC theo ICD 10: (1) Trầm cảm nhẹ, phải có
2/3 triệu chứng đặc trưng của TC và phải có ít nhất 2/7 triệu chứng phổ biến khác
của TC. (2) Trầm cảm vừa, phải có ít nhất 2/3 triệu chứng đặc trưng của trầm cảm
và phải có ít nhất 3/7 triệu chứng phổ biến khác của trầm cảm. (3) Trầm cảm nặng,
phải có 3/3 triệu chứng đặc trưng của trầm cảm và phải có ít nhất 4/7 triệu chứng
phổ biến khác của trầm cảm.[2], [3].

1.2.2. Khái niệm về tâm lý trị liệu
Có nhiều khái niệm khác nhau về tâm lý trị liệu:
Tâm lý trị liệu (còn gọi là tâm lý liệu pháp) là: “Điều trị các vấn đề tâm lý, cảm xúc
bằng các phương pháp tâm lý. Trong tâm lý liệu pháp, bệnh nhân trò chuyện với
nhà trị liệu về các triệu chứng và các vấn đề mà họ mắc phải và thiết lập mối quan
hệ giữa bệnh nhân và nhà trị liệu. Mục đích của quá trình này là giúp bệnh nhân tìm
hiểu chính họ, tạo nên một cái nhìn mới về các mối quan hệ trong quá khứ và hiện
tại, thay đổi những hành vi đã định hình của người bệnh.[8]
Qua định nghĩa trên ta thấy các yếu tố nổi bật là :
- Mối quan hệ giữa nhà trị liệu và thân chủ thông qua trò chuyện
- Tạo nên một cái nhìn mới
- Thay đổi về các hành vi đã được định hình.
- Từ điển Wikipedia định nghĩa "Tâm lý trị liệu" (Psychotherapy) là một hệ
thống các kỹ thuật được thực hiện nhằm cải thiện sức khỏe tinh thần, cải thiện các
vấn đề cảm xúc và hành vi của các cá nhân - những người được gọi là “thân chủ”.
Những vấn đề này thường khiến cho con người cảm thấy khó khăn trong việc tự
quản lý cuộc sống và đạt đến các mục đích mong muốn của mình. Tâm lý trị liệu
nhắm đến giải quyết các vấn đề này, thông qua một số những phương pháp và kỹ

16
thuật khác nhau; và chúng được thực hiện bởi những người gọi là “nhà trị liệu”
(những chuyên viên được đào tạo về tâm lý trị liệu.
Như vậy, khác với sự giúp đỡ từ một người thân quen thường gặp trong đời
sống, sự hỗ trợ trong tâm lý trị liệu được tiến hành bởi một nhà trị liệu được đào tạo
chuyên nghiệp để có thể làm chức năng hỗ trợ người khác mà không nhất thiết phải
trở nên gắn kết với thân chủ của mình về mặt đời sống riêng tư. Tâm lý trị liệu, nói
chung, nhắm đến việc làm tăng trưởng nhân cách một con người theo chiều hướng
trưởng thành hơn, chín chắn hơn, và giúp người đó tự hiện thực hóa bản thân mình.
1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Dù ở mức độ nào điển hình, không điển hình, mức độ nặng, trung bình, hay

nhẹ, chẩn đoán trầm cảm ở Việt Nam trong những năm gần đây đều được áp dụng
các nguyên tắc chẩn đoán đã được mô tả trong ICD-10.[2],[27]
Trong đó phải có các triệu chứng đặc trưng sau:
1. Khí sắc trầm
2. Mất quan tâm thích thú
3. Giảm năng lượng, dễ mệt mỏi dù chỉ sau một cố gắng nhỏ.
Và thường có những triệu chứng phổ biến khác là:
1. Giảm sút sự tập trung và chú ý
2. Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin
3. Có ý tưởng bị tội, không xứng đáng
4. Nhìn vào tương lai ảm đạm, bi quan
5. Ý tưởng và hành vi tự huỷ hoại cơ thể hoặc tự sát 6. Rối loạn giấc ngủ
6. Ăn ít ngon miệng - Khi trầm cảm nặng thường có triệu chứng “sinh học”,
trầm cảm đó là: sút cân (5% trọng lượng cơ thể trong vòng 4 tuần), giảm dục năng,
ít ngủ, thức giấc sớm, sững sờ.
Tình trạng bệnh lý này thường kéo dài ít nhất 2 tuần.
Ngoài ra còn có các thang đánh giá trầm cảm đang được sử dụng như thang
phát hiện trầm cảm Beck, thang đánh giá trầm cảm Hamilton, thang đánh giá trầm
cảm Raskin Trong số này có hai thang thông dụng nhất được sử dụng ở Việt Nam
là thang Beck và thang Hamilton. Trong nghiên cứu này, tác giả sử dụng các thang
đánh giá trầm cảm 21 mục của Beck.Thang trầm cảm của Beck đã được sử dụng

17
như một trắc nghiệm tâm lý để đánh giá mức độ trầm cảm một cách chính thức tại
Việt Nam.
1.5. Phân loại trầm cảm
Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ICD 10, trầm cảm được chẩn đoán theo ba
mức độ: nhẹ, vừa, nặng.
Trầm cảm ở mức độ nhẹ: Chẩn đoán ở mức độ này khi bệnh nhân có ít nhất
hai trong số các triệu chứng đặc trưng và ít nhất hai trong số các triệu chứng phổ

biến và không có triệu chứng nào trong số những triệu chứng ở mức độ nặng. Các
triệu chứng này làm bệnh nhân gặp khó khăn trong các hoạt động xã hội, công việc
thường ngày nhưng vẫn có thể tiếp tục được. Trong trầm cảm ở mức độ nhẹ, bệnh
nhân có thể có hoặc không có những triệu chứng cơ thể.[29]
Trầm cảm ở mức độ vừa: khi bệnh nhân có ít nhất hai trong ba triệu chứng đặc
trưng và ít nhất ba trong số các triệu chứng phổ biến. Các triệu chứng này gây khó
khăn đáng kể trong việc tiếp tục các chức năng nghề nghiệp, xã hội hoặc các sinh hoạt
trong gia đình.Bệnh nhân có thể có hoặc khoog có các triệu chứng cơ thể.[35]
Trầm cảm mức độ nặng: Khi bệnh nhân có ít nhất ba triệu chứng đặc trưng và ít
nhất bốn trong số các triệu chứng phổ biến, vài triệu chứng trong số này ở mức độ
nặng. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân có kích động hoặc chậm chạp tâm thần vận động rõ rệt
khó có thể mô tả triệu chứng một cách chi tiết. Do đó, trầm cảm nặng vẫn được chẩn
đoán trong trường hợp này. Nếu các triệu chứng trầm cảm xuất hiện nặng nề và khởi
phát nhanh thì thời gian dùng để chuẩn đoán có thể dưới hai tuần. Trong giai đoạn trầm
cảm nặng bệnh nhân không thể tiếp tục sinh hoạt và làm việc được.[17]
Trong trầm cảm ở mức độ nặng được phân làm hai loại là trầm cảm mức độ
nặng không có các triệu chứng và trầm cảm mức độ nặng có triệu chứng loạn thần.
Các triệu chứng loạn thần có thể là hoang tưởng liên quan đến những ý nghĩ về sự
nghèo đói, tội lỗi hoặc những thảm họa sắp sảy ra mà bệnh nhân là người gây ra nó.
Ảo giác có thể là ảo thanh với những lời lẽ kết tội, phỉ báng những bệnh nhân hoặc
ảo giác khứu giác với mùi thịt thối rửa.
Theo sổ tay chẩn đoán và thống kê các Rối loạn tâm thần (DSM IV) rối loạn
trầm cảm được chia thành bốn mức độ dựa vào ảnh hưởng của các triệu chứng lên
các chức nặng nghề nghiệp xã hội và sự có mặt của các triệu chứng loạn thần.

18
Mức độ nhẹ: khi các triệu chứng chỉ làm suy giảm không đáng kể chức năng
nghề nghiệp hoặc những hoạt động xã hội thông thường hoặc trong mối quan hệ với
những người khác.
Mức độ vừa: Các triệu chứng và mức độ suy giảm chức năng giữa các mức

độ nhẹ và nặng.
Mức độ nặng không có các triệu chứng loạn thần: Các triệu chứng gây ảnh
hưởng đáng kể đến các chức năng nghề nghiệp hoặc với các hoạt động xã hội thông
thường hoặc trong mối quan hệ với người khác.
Mức độ nặng với các triệu chứng loạn thần: Có kèm theo hoang tưởng và ảo giác.
1.6. Nguyên nhân
1.6.1. Các yếu tố di truyền
- Yếu tố di truyền:
Các nghiên cứu gia đình cho thấy 50% số bệnh nhân rối loạn cảm xúc có ít
nhất một người cha hoặc mẹ mắc rối loạn cảm xúc thường là trầm.
Trong nghiên cứu của tác giả Gershon, trong 598 người có liên hệ mức độ I
với người bị trầm cảm, tỷ lệ trầm cảm của những người này cao gấp 14,9 lần tỷ lệ
trầm cảm trong nhóm chứng, trong công trình nghiên cứu của Sadovnick tỷ lệ này là
5,7 lần.[12]
Các số liệu trên cho thấy trầm cảm là một rối loạn có tính chất gia đình. Các
nghiên cứu ở cặp sinh đôi và các thành viên có quan hệ huyết thống cho thấy có vai
trò của yếu tố di truyền trong bệnh nguyên của trầm cảm.
Trong nghiên cứu của tác giả Kallman, trong 27 cặp song sinh cùng trứng, tỷ
lệ trầm cảm ở người còn lại là 92,6%; trong 55 cặp song sinh khác trứng tỷ lệ trầm
cảm ở người còn lại là 23,6%. Theo tác giả Kendler, trong 154 cặp song sinh cùng
trứng tỷ lệ trầm cảm ở người còn lại là 58,3%; trong 326 cặp song sinh khác trứng
tỷ lệ này là 34,9%. Kết quả nghiên cứu cho thấy các cặp song sinh cùng trứng có tỷ
lệ trầm cảm cao hơn cặp song sinh khác trứng. [15]
- Cơ chế dẫn truyền thần kinh:
Vai trò của các chất trung gian hóa học như Serotonin, dopamine,
neropinephrin trong bệnh sinh của trầm cảm đã được đề cập đến ngay từ thập niên
60 của thế kỷ XX. Nghiên cứu của giáo sư Srijan Sen và các cộng sự tại Đại học

19
Michigan của Mỹ đã đúc kết 54 nghiên cứu từ năm 2001 đến nay, liên quan đến

tổng cộng 41.000 người và cho rằng gien dẫn truyền serotonin có thể góp phần gây
bệnh trầm cảm. Serotonin là chất dẫn truyền thần kinh giữ vai trò điều chỉnh tính
khí con người. Mặt khác, giáo sư Sen và các cộng sự nêu giả thuyết rằng bệnh trầm
cảm tùy thuộc vào chiều dài của một số dạng gien trên nhiễm sắc thể. Theo đó,
những người có dạng gien này ngắn có nguy cơ bị trầm cảm cao hơn những người
khác. [18]
Một nghiên cứu khác cũng cho thấy nồng độ các chất chuyển hóa của như
serotonin giảm trong dịch não tủy của bệnh nhân trầm cảm nặng. Maes và Meltzer
nhận thấy rằng nồng độ của tryptophan toàn phần hoặc tự do giảm trong huyết
thanh của các bệnh nhân trầm cảm chưa được điều trị.
Những nghiên cứu ở bệnh nhân trầm cảm sau tử vong cho thấy có mối liên
quan của hệ thống norepinephrine và trầm cảm. Một nghiên cứu cho thấy hiện
tượng tăng thụ thể β adrenergic ở vùng võ nào thùy trán của những bệnh nhân trầm
cảm tự sát. Giảm mức độ của các tế bào thần kinh norephrin ở vùng nhân lục cũng
thường gặp ở những bệnh nhân trầm cảm hoặc tự sát ở nhiều nghiên cứu sau tử
vong. [18],[15],[13]
Những nghiên cứu gần đây cho thấy vai trò của Dopamin trong bệnh sinh và
điều trị trầm cảm.Nồng độ của homovanillic acid (HVA) là một chất chuyển hóa
chính của dopamine giảm trong dịch não tủy ở các bệnh nhân trầm cảm. Những
nghiên cứu về hình ảnh thần kinh ở các bệnh nhân trầm cảm chưa được điều trị
bằng thuốc cũng cho kết quả là giảm các chất gắn kết (ligand) với chất vận chuyển
dopamin và tăng khả năng gắn kết dopamin ở vùng nhân đuôi (caudate) và nhân bèo
sẫm (putamen). Những bằng chứng này tương đối khẳng định qua nhiều nghiên
cứu.Chính kết quả này đã tăng cường hỗ trợ cho giả thuyết là sự rối loạn dẫn truyền
thần kinh dopamine có liên quan đến trầm cảm.
Trong các công trình thử thuốc của nhóm trầm cảm ba vòng, nhóm SNRI,
kết quả nghiên cứu cho thấy thuốc của các nhóm nói trên đều có thể điều trị cho
trầm cảm, cơ chế tác dụng của nhóm này là ức chế tái hấp thu serotorin và
norepinephrine ở tế bào tiền tiếp hợp và tăng nồng độ hai chất này ở khe tiếp hợp đã
chứng minh được vai trò của chất này trong bệnh sinh trầm cảm.

20
Bên cạnh ba chất dẫn truyền kể trên còn có những chất dẫn truyền khác như
GABA (Gamma Amino Butyric Acid), Glutamat và các petid thần kinh như chất P,
chất Y, galanin [12],[18],[15]
1.6 2. Các yếu tố tâm lý – xã hội
Sang chấn tâm lý
Sang chấn tâm lý cũng là một trong những nguyên nhân làm tăng nguy cơ
trầm cảm. Khi quan sát lâm sàng. Sadock nhận thấy các sự kiện bất lợi trong cuộc
sống thường có vai trò làm khởi phát giai đoạn trầm cảm đầu tiên hơn là các giai
đoạn tiếp theo. Tác giả giải thích cho hiện tượng này là những sự kiện sang chấn
xuất hiện trong giai đoạn trầm cảm đầu tiên thường gây nên những biến đổi kéo dài
yếu tố sinh học ở não. Những biến đổi kéo dài có thể tạo ra những thay đổi nhiều
chất dẫn truyền thần kinh và hệ thống tín hiệu bên trong tế bào thần kinh như mất tế
bào thần kinh và giảm đáng kể sự tiếp xúc của khớp thần kinh. Kết quả là một
người có nguy cơ tái phát trầm cảm sau giai đoạn đầu tiên đó cho dù không có tác
nhân bên ngoài.[34]
Trong khi đó, các tác giả khác lại nhận thấy sự san chấn tâm lý có thể đóng
vai trò quan trọng trong khởi phát giai đoạn trầm cảm đầu tiên cũng như trong
những giai đoạn tiếp theo. Nhiều nghiên cứu cho thấy có một tỉ lệ lớn những người
khởi phát trầm cảm sau các sang chấn tâm lý như mất người thân, đặc biệt là vợ
chồng và thất nghiệp.[37],[40]
1.7. Lý luận về liệu pháp nhận thức hành vi
1.7.1. Lịch sử phát triển liệu pháp nhận thức hành vi trong điều trị trầm cảm
Trị liệu nhận thức đã thu hút sự quan tâm của nhiều nhà chuyên môn sức
khỏe tâm thần ở khắp thế giới trong những năm gần đây. Cuộc “cách mạng nhận
thức” (Mahoney, 1977, 1991) được báo hiệu bởi cuộc hội thảo về chủ đề xử lý
thông tin được tổ chức ở viện kỹ thuật Massachusetts (MIT) và việc xuất bản các
công trình của hội thảo bởi các tác giả Bruner, Goodnow, Austin (1956), Chomsky
(1956, 1957), Kelly (1955), Newell và Simon (1956) đã chín muồi, nhờ vậy các

phương pháp trị liệu đặt nền tảng trên bình diện nhận thức đã trở thành mối quan
tâm ưu tiên của các nhà chuyên môn (Smith 1982). Phương pháp trị liệu nhận thức
đã trở thành chỗ đứng chung của các nhà trị liệu, của các phương pháp lý thuyết và
triết lý khác nhau, từ trường phái phân tâm đến trường phái hành vi. [8]

21
Trong tác phẩm “tang tóc và sầu uất” (mouring anh melanchoilia) được xuất
bản từ năm 1917, Sigmund Freud cho rằng trầm cảm có thể sảy ra do sự tiếp nhận
của một người đối với một sự mất mát thật sự hoặc tưởng tượng cũng như do sự phê
phán của bản thân. Tuy nhiên, ông đã cho rằng suy nghĩ này bắt nguồn từ các xung
đột trong vô thức, chính vì vậy tác giả đã sử dụng liệu pháp phân tâm học để điều trị
rối loạn này. [17]
Alfred Adler là người đầu tiên đề cập đến liệu pháp tâm lý nhận thức. Ông đã
không đồng ý với Freud rằng nguồn gốc cảm xúc của con người xuất phát từ những
xung đột trong vô thức, ông cho rằng suy nghĩ đóng vai trò quan trọng hơn nhiều
trong nguồn gốc của cảm xúc. [18]
Vào giữa năm 1950, Albert Ellis một nhà tâm lý học lâm sàng, lúc đầu được
đào tạo như một nhà phân tâm học, nhưng sau đó nhận thấy phương pháp này có
hiệu quả rất chậm ở các bệnh nhân và những bệnh nhân này có khuynh hướng cải
thiện tốt hơn khi thay đổi cách suy nghĩ đối với bản thân, những vấn đề mà bệnh
nhân này đang gặp phải và với thế giới bên ngoài.Vì vậy ông đã phát triển một liệu
pháp được gọi là liệu pháp cảm xúc hành vi hợp lý (Rational Emotive Behaviour
Therapy). [17],[18].
Mặc dầu các nguyên lý cơ bản của liệu pháp cảm xúc hành vi hợp lý chưa
được nghiên cứu thực nghiệm một cách rộng rãi, nhưng các kỹ thuật lâm sàng của
phương pháp này ngày nay đã được sử dụng rộng rãi trong việc “công kích” vào các
niềm tin phi lý.
Seligman (1974, 1975) cho rằng cá nhân bị trầm cảm khi họ tin rằng họ
không thể kiểm soát các kết quả quan trọng trong đời sống của họ (bao gồm cả các
sự kiện tích cực lẫn các sự kiện tiêu cực hay trừng phạt). Mô hình trầm cảm “học

được sự tuyệt vọng” (learned- helplessness), sau khi được cải biên bởi các tác giả
Abramson, Seligman và Teasdale (1978), đã tạo nên sự quan tâm nghiên cứu thực
nghiệm và gợi ý rằng sự qui lỗi bởi các thân chủ trầm cảm về nguyên nhân các sự
cố trên có thể là mục tiêu quan trọng của việc trị liệu.[39]
Rehn (1977) đã đề nghị một mô hình nhận thức - hành vi về trầm cảm tập
trung vào các thiếu sót trong việc “điều hòa bản thân” (self-regulation). Đặc biệt,
tác giả cho rằng các thân chủ trầm cảm biểu hiện sự kém cỏi trong việc tự quản lý

22
bản thân mình (họ tham dự một cách chọn lọc vào các sự kiện tiêu cực và muốn có
các hiệu quả tức thì thay vì chờ đợi những kết quả lâu dài từ các hành vi của mình)
và họ cũng yếu kém trong khả năng tự đánh giá bản thân (họ thường chỉ trích bản
thân quá đáng và có khuynh hướng đổ lỗi một cách không thích đáng về trách
nhiệm của họ đối với các sự kiện tiêu cực) cũng như yếu kém trong khả năng tự
củng cố bản thân (self-reinforcement) (họ không có khuynh hướng khen thưởng cho
các thành công của mình và trừng phạt mình quá lố khi không đạt được các mục
tiêu).[35]
Dựa trên những quan sát lâm sàng và nghiên cứu, Beck (1967) ban đầu kết
luận rằng các dấu hiệu và triệu chứng trầm cảm, ví dụ thiếu động lực hoặc sự hiện
diện của mong muốn tự tử, là hậu quả của các mô hình nhận thức tiêu cực cụ thể
"bộ ba nhận thức tiêu cực". Dựa trên những giả định này, Beck (1983) phát triển
một liệu pháp nhận thức của trầm cảm được để giúp bệnh nhân "xác định, kiểm tra
thực tế, và điều chỉnh các khái niệm méo mó, nhận thức tiêu cực", vào thời kỳ này
liệu pháp của Beck trở nên nỗi tiếng do có hiệu quả cao trong điều trị trầm cảm.[17]
Năm 1990, tên gọi “liệu pháp nhận thức hành vi” bắt đầu được sử dụng. Tên
gọi này để chỉ tất cả những liệu pháp tâm lý có định hướng đến nhận thức, như liệu
pháp hành vi cảm xúc hợp lý của Ellis, liệu pháp nhận thức của Beck, liệu pháp
hành vi hợp lý ucar Maultsby.[17], [18]
1.7.2. Đặc điểm của liệu pháp nhận thức hành vi trong điều trị trầm cảm
Khi giải thích bệnh trầm cảm, Beck đã đưa ra học thuyết về nhận thức trong

trầm cảm đó chính là bộ ba nhận thức. Bộ ba nhận thức trong trầm cảm của Beck
bao gồm những cách nhìn tiêu cực của bệnh nhân về bản thân, về thế giới và về
tương lai. Từ những quan điểm về nhận thức trong trầm cảm, Beck đã hình thành
liệu pháp nhận thức mà ngày nay được phát triển thành liệu pháp nhận thức hành vi
trong trầm cảm. Liệu này có đặc điểm cơ bản như sau:
Liệu pháp nhận thức hành vi đã giả định rằng con người có khả năng học tập
được những cách mới trong việc nhận thức về bản thân mình, về thế giới và về
người khác. CBT cho rằng những cảm xúc tiêu cực như: buồn, tức giận, tuyệt vọng
không phải do các sự kiện bên ngoài gây ra mà do chính suy nghĩ không hợp lý của
thân chủ, vì vậy để giảm được cảm xúc tiêu cực đó thì thân chủ phải thay đổi suy

23
nghĩ tích cực hơn. CBT dạy cho thân chủ về trầm cảm, nhận thức và phản ứng của
bệnh nhân về những tình huống bất lợi hoặc gây sang chấn trong cuộc sống. Từ đó
hướng dẫn cho bệnh nhân những phương cách mới, những chiến lược mới để đối
phó những sang chấn tâm lý cũng như huấn luyện cho bệnh nhân kỹ năng giải quyết
vấn đề.
Bài tập về nhà là một phần quan trọng trong quá trình trị liệu CBT, nó ảnh
hưởng đến sự thành công của trị liệu. Nhà trị liệu sẽ hướng dẫn thân chủ những bài
thực hành tại nhà để tạo cơ hội cho thân chủ thực hành những kỹ năng mới học
được, từ đó bệnh nhân tăng cường và khái quát hóa những phương pháp đối phó
mới học được và ứng dụng những phương cách này vào những tình huống khác
nhau trong cuộc sống.
Việc xây dựng và tin tưởng mối quan hệ giữa thân chủ và nhà trị liệu là một
điều quan trọng trong CBT, chức năng của nhà trị liệu không chỉ để tư vấn cho thân
chủ mà còn để dạy cho thân chủ làm thế nào để áp dụng các kỹ năng hợp lý vào
việc điều chỉnh những suy nghĩ và cảm xúc của mình.
Có những đánh giá khách quan về các triệu chứng của trầm cảm trong mỗi
buổi trị liệu, từ đó cung cấp cơ sở giải thích hợp lý cho tính hiệu quả của hiệu pháp.
Đây là một liệu pháp có sự hướng dẫn và đòi hỏi hoạt động của nhà trị liệu ở

mức độ cao. Trong mỗi buổi trị liệu có những cấu trúc riêng và nhà trị liệu đảm bảo
phải truyền đạt được tất cả những kỹ năng phù hợp với cấu trúc của từng buổi cho
bệnh nhân. [31], [20]
1.7.3. Kỹ thuật thực hiện liệu pháp nhận thức hành vi trong điều trị trầm cảm
1.7.3.1. Kỹ thuật nhận thức
- Suy nghĩ tự động: Ý nghĩ tự động được hình thành từ những điều kiện bên ngoài
và phản ứng cảm xúc của một người đối với sự kiện đó. Trong trường hợp các bệnh
lý thường là những méo mó về nhận thức. Những suy nghĩ tự động trong trầm cảm
thường mang màu sắc tiêu cực, bi quan. Các tác giả đã đưa ra các suy nghĩ tiêu cực
thường cảm trong trầm cảm như sau[17],[31]:
+ Kiểu tất cả hoặc không có gì: thân chủ nhìn nhận mọi việc theo chiều
hướng tuyệt đối hóa, theo chiều hướng hoặc là tốt, hoặc là xấu, hoặc là trắng hoặc là
đen chứ không chịu chấp nhận trong mỗi có thể tồn tại cả điểm tốt lẫn xấu.

24
+ Kiểu suy nghĩ khái quát hóa: từ một sự kiện, hoặc một đặc điểm người ta
suy luận rộng ra, nhân rộng ra và như thể đặc điểm đó hay hiện tượng đó không bao
giờ chấm dứt.
+ Kiểu suy nghĩ thổi phồng hoặc giảm thiểu (có thể là phóng đại tiêu cực và
giảm thiểu tích cực): thân chủ phóng đại tầm quan trong của của vấn đề hay là lỗi
lầm của mình. Hoặc là thân chủ không công nhận những thành tích đã đạt được
hoặc đánh giá thấp khả năng vượt qua vấn đề của bản thân mình.
+ Nhảy đến kết luận: một sự kiện chưa rõ ràng, nhưng thân chủ đánh giá và
cho kết luận ngay.
+ Lọc tâm thần: thân chủ chỉ nhìn thấy, nhớ đến, quan tâm đến những điều
xấu mà bỏ qua những điều tốt trong mỗi sự việc, hiện tượng của con người.
+ Đọc suy nghĩ của người khác: thân chủ cho rằng họ biết người khác đang
nghĩ gì, và biết người khác đang có những suy nghĩ tiêu cực về thân chủ.
+ Dán nhãn: tự gán cho mình một biệt danh, một loại người tiêu cực như: vô
tích sự, hậu đậu

- Nhận biết những niềm tin không hợp lý: đây là bước đầu tiên của quá trình tái
cấu trúc nhận thức. Trong trạng thái trầm cảm thân chủ có những kiểu suy nghĩ
không hợp lý, chính vì những suy nghĩ không hợp lý này sẽ làm cho bệnh nhân rơi
vào trạng thái trầm cảm nhiều hơn và xuất hiện những kiểu ứng xử không thích hợp.
Vì vậy nhà trị liệu phài giúp thân chủ nhận biết những niềm tin không hợp lý
này.[17], [18],[35]
+ Kỹ thuật phỏng vấn kiểu Socrat: kỹ thuật này giúp tìm hiểu các suy nghĩ
tự động các niềm tin không hợp lý cũng như việc hình thành nên các kiểu nhận thức
mới. [17], [18], [40]
Sau đây là sáu loại câu hỏi kiểu Socrat:
* Để làm rõ khái niệm, vấn đề nào đó: Tại sao bạn nói về điều đó? Điều này
có liên quan như thế nào đến vấn đề của chúng ta đang thảo luận?
* Để phát hiện niềm tin không hợp lý: Bạn có suy nghĩ gì về điều đó? Sự kiện
đó có ý nghĩa như thế nào với bạn? Nếu đều đó sảy ra anh chị cảm nhận như thế
nào về bản thân/ về người xung quanh/ về thế giới? Tại sao sự kiện đó lại làm anh
chị buồn?

25
* Để tìm ra bằng chứng, sự giải thích hợp lý: Bạn có thể đưa ra những ví dụ
để chứng minh suy nghĩ của bạn là đúng? Bạn định nghĩa như thế nào là ? Có
những bằng chứng nào chống lại những điều bạn đang nói?
* Để hình thành những quan điểm hoặc nhận thức mới: Có cách nào khác để giải
thích cho sự việc, hiện tượng này không? Bạn có cách nhìn nhận nào khác không?
+ Kỹ thuật đóng vai qua hoặc qua tình huống giả định hoặc những tình
huống thực tế: Mô hình ABC có thể ứng dụng trong kỹ thuật này. Trong đó A là sự
kiện hoạt hóa, B là niềm tin và C là hậu quả. Sau đây là một vài tình huống giả định
minh họa cho mô hình này:
Tình huống 1:
A (Sự kiện hoạt hóa): Không liên lạc được với người yêu
B (Niềm tin): Anh ấy không yêu mình nữa

C (Hậu quả): Buồn chán, lo lắng.
Tình huống 2:
A (Sự kiện hoạt hóa): Trượt đại học
B (Niềm tin): Mình là người vô dụng
C (Hậu quả): Chán nản, thất vọng
Tranh luận với các suy nghĩ tiêu cực và hình thành những suy nghĩ mới tích
cực: nhà trị liệu giúp thân chủ thử nghiệm được tính hợp lý của những suy nghĩ tự
động, niềm tin không hợp lý. Mục tiêu là khuyến khích thân chủ loại bỏ các suy
nghĩ tự động, niềm tin sai lệch sau khi xem xét cẩn thận. Nhà trị liệu cùng bệnh
nhân xem xét lại toàn bộ tình huống, giúp họ đưa ra các giải thích hợp lý từ đó hình
thành những suy nghĩ mới tích cực hơn.
Dưới đây là một số kỹ thuật để có thể tranh luận với các ý nghĩ tiêu cực cũng
như để thử nghiệm tính hợp lý của các ý nghĩ tự động như sau:
+ Sử dụng kiểu đặt câu hỏi kiểu Socrat
+ Thực hiện một thử nghiệm: Kỹ thuật này được sử dụng trong trường hợp
thân chủ có suy nghĩ mình sẽ không bao giờ làm được điều đó, hoặc là không muốn
làm điều đó vì nghĩ nó sẽ không có ích gì. Nhà trị liệu sẽ giúp thân chủ trải nghiệm
những điều đó: Tại sao chúng ta không thử và chờ đợi điều bất ngờ sẽ đến?. Mục
đích là để thân chủ thấy rõ họ có khả năng hơn họ nghĩ.