phiếu điều tra dân thông tin về thửa đất dành cho đề tài quản lý đất đai

Mã phiếu

PHIẾU ĐIỀU TRA

...................

PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN
VỀ THỬA ĐẤT

Tỉnh:…………………..
Huyện, TP:…………….
TT: .......................... ….

Xin Ông/Bà vui lòng cho biết các thông tin về những vấn đề dưới đây
(hãy trả lời hoặc đánh dấu  vào các câu trả lời phù hợp với ý kiến của Ông/Bà)
I. THÔNG TIN CHUNG

1.1. Họ tên chủ hộ: .........................................................................................................
Tuổi: ................................ Dân tộc: ....................... Giới tính...... Nam/ Nữ.
Địa chỉ của chủ sử dụng đất: .........................................................................................
Trình độ: (Đại học; Trung cấp/cao đẳng; THPT, THCS):……………………………...
1.2. Loại hộ:
Giàu
Khá
Trung bình
Nghèo
1.3. Thu nhập của hộ (Triệu đồng/năm):………………………………………………
1.4. Số nhân khẩu trong hộ:……………………………………………………………
1.5. Nghề nghiệp của người dân trong khu vực (chủ yếu):
Cán bộ, công nhân
nghề tự do

Nông nghiệp
Buôn bán
II. THÔNG TIN VỀ THỬA ĐẤT

2.1. Địa chỉ thửa đất: Số nhà: …..... Hẻm .......... Ngách ................ Ngõ .......................
Đường phố: .........................Tổ:.......... …Phường: ........................................................
Thuộc khu dân cư quy hoạch: Có
Không
2.2. Số thửa: …………….; Tờ bản đồ số: …………………………………………….
2.3. Tổng diện tích: ….…. m2; Trong đó: Đất ở:……..m2;
2.4. Kích thước: Kích thước mặt tiền: ….m; mặt sau:.…m; Chiều sâu thửa đất: …m.
2.5. Hình dạng (hình chữ nhật, hình bình hành, hình vuông, hình thang, hình đa
giác):……………………………………………………………………………………
2.6. Hướng chính của lô đất:…………………………………………………………...
2.7. Hiện trạng sử dụng: Ở
Cho thuê
Kinh doanh
2.8. Khoảng cách từ thửa đất đến:
- Đường: ……. …………………………………..………………..; Khoảng cách: ……...m.
- TT huyện/thị: …....m; Bệnh viện: …….. m; Cơ sở giáo dục: ….. m; Chợ: ……..m;
- Trung tâm xã/phường……………m
- Các yếu tố đặc thù khác (nhiều mặt đường, cổng chợ, trường học...):……………...
…………………………………………………………………………………………………….
2.9. Điều kiện môi trường:
- An ninh:
Đảm bảo:
Trung bình:
Không đảm bảo:
- Môi trường: Trong lành:
Trung bình:

Ô nhiễm:


2.10. Tình trạng pháp lý của thửa đất chuyển nhượng:
- Có đầy đủ giấy tờ hợp lệ, nằm trong vùng quy hoạch ổn định
- Có đầy đủ giấy tờ hợp lệ, nằm trong vùng quy hoạch phải giải tỏa
- Không có giấy tờ hợp lệ
2.11. Những hạn chế về quyền sử dụng đất:
Đang cho thuê:
Đang thế chấp:
Đang góp vốn:
Đang tranh chấp:
2.12. Điều kiện hạ tầng, kỹ thuật chung của khu vực có bất động sản điều tra:
- Giao thông:
Tốt
Trung bình
Kém
- Cấp thoát nước:
Tốt
Trung bình
Kém
- Điện:
Tốt
Trung bình
Kém
- Cơ sở y tế:
Tốt
Trung bình
Kém
- Cơ sở giáo dục:

Tốt
Trung bình
Kém
- Dịch vụ thông tin, liên lạc: Tốt
Trung bình
Kém
- Dịch vụ, văn hóa xã hội: Tốt
Trung bình
Kém
III. CÁC THÔNG TIN VỀ TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT

3.1. Nhà ở: Loại nhà:………………..; Cấp nhà:…………….; Năm xây dựng…………..
3.2. Diện tích xây dựng:………..m2; Số tầng:…….; Diện tích sàn sử dụng:..……...m2
3.3. Giấy phép xây dựng: Có
Không
IV.GIÁ TRỊ THỬA ĐẤT

Giá trị thửa đất:……………………………triệu đồng/m2
V. Khi lựa chọn thửa đất ở, bạn quan tâm đến tiêu chí nào nhất (ghi 3 tiêu chí
quan trọng nhất theo thứ tự ưu tiên).
5.1…………………………………………………………………………………….. …………
5.2. …………………………………………………………………………………….
5.3…………………………………………………………………………………………………
VI. Các thông tin khác
6.1. Ông/Bà có đồng ý với bảng giá đất hàng năm Nhà nước đưa ra hay không?
Đồng ý

Không đồng ý

Lý do: ……………………………………………………………………………….

6.2. Ông/Bà có thường xuyên tiếp cận với các văn bản qui định của Nhà nước về đất
đai (giá đất) hàng năm hay không?
Có
Chủ sử dụng

Không
Thái Nguyên, ngày .....tháng ... năm 2013
Người điều tra