PHIẾU điều TRA NÔNG hộ

Mẫu phiếu điều tra nông hô
Mã phiếu

PHIẾU ĐIỀU TRA NÔNG HỘ
Thị trấn: Ngô Đồng
Thôn :.................

...................

1. Họ tên chủ hộ: ................................................................................
Tuổi: ........................................
Dân tộc: ....................................
Giới tính:
Nam\ Nữ
Trình độ: .................................
2. Loại hộ:
Giàu = 1; Trung bình = 2; Nghèo = 3
PHẦN I: THÔNG TIN CHUNG VỀ HỘ (tính số người thường trú)
1.1. Số nhân khẩu: ..........................................................................................................................
1.2. Số lao động trong gia đình: ............................... Số lao động phi nông
nghiệp………………
PHẦN II: NGUỒN THU CỦA HỘ
2.1. Nguồn thu lớn nhất của hộ trong năm qua:

- Nông nghiệp = 1
- Nguồn thu khác = 2
2.2. Nguồn thu lớn nhất của hộ từ nông nghiệp:- Trồng trọt cây hàng năm = 1
- Chăn nuôi = 2
- NTTS = 3
- Cây lâu năm = 4
2.3. Ngành sản xuất chính của hộ:

- Ngành nông nghiệp = 1
- Ngành khác = 2
2.4. Sản xuất chính của hộ trong nông nghiệp:
- Trồng trọt cây hàng năm = 1
- Chăn nuôi = 2
- NTTS = 3
- Cây lâu năm = 4
PHẦN III: TÌNH HÌNH SẢN XUẤT NÔNG NGHIỆP CỦA HỘ
3.1. Tình hình sử dụng đất nông nghiệp của hộ
1. Tổng diện tích đất nông nghiệp của hộ: ................. m2, bao gồm mấy mảnh: ...............
2. Đặc điểm từng mảnh:
Dự kiến
Tình trạng
Địa hình
Hình thức
Diện tích
thay đổi
TT mảnh
mảnh đất
tương đối
canh tác
(m2)
sử dụng
(a)
(b)
(c)
(d)
Mảnh 1
Mảnh 2
Mảnh 3

(a): 1 = Đất được giao;
2 = Đất thuê, mượn, đấu thầu;
3 = Đất mua;
4 = Khác (ghi rõ)
(b):1 = Đồi cao;
2 = Đồi thấp;
3 = Đất bằng cao;

4 = Đất bằng cao trung bình;
5 = Đất bằng thấp;
6 = Khác (ghi rõ)
(c): 1 = Lúa xuân - Lúa mùa;
2 = lúa - màu;
3 = Lúa - cá;
4 = Chuyên canh rau, màu


6 = Cây ăn quả;
7 = Cây công nghiệp;
8 = NTTS;
9 = Khác (ghi rõ)
(d): 1 = Chuyển sang trồng rau;
3.2. Hiệu quả kinh tế sử dụng đất

2 = Chuyển sang trồng cây ăn quả;
3 = Chuyển sang NTTS;
4 = Chuyển sang trồng cây công
nghiệp;
5 = Khác (ghi rõ).

3.2.1. Cây trồng hàng năm, nuôi trồng thủy sản, chăn nuôi
1. Kết quả sản xuất
Hạng mục
- Tên giống
- Diện tích
- Thời gian trồng
- Thời gian thu
hoạch
- Năng suất

Cây trồng

ĐVT
m2

Kg/sà
o
Kg

- Sản lượng
2. Chi phí
a. Chi phí vật chất - tính bình quân trên 1 sào
ĐVT
Hạng mục
1000đ
1. Giống cây trồng
- Mua ngoài
- Tự sản xuất
2. Phân bón
- Phân hữu cơ

- Phân vô cơ
+ Đạm
+ Lân
+ Kali
+ NPK
+ Phân tổng hợp
khác
+ Vôi
- Thức ăn tinh
- Thức ăn thô
3. Mức đầu tư
thuốc BVTV,
thuốc thú y
b. Chi phí lao động - tính bình quân trên 1 sào
Hạng mục
1. Chi phí lao động thuê
ngoài
- Cày, bừa, làm đất
- Gieo cấy (thả)
- Chăm sóc

ĐVT
1000đ

Cây trồng

Cây trồng


- Bón phân

- Phun thuốc
- Thu hoạch
- Vận chuyển
- Tuốt
- Phơi sấy
- Chi phí thuê ngoài khác
2. Chi phí lao động tự làm Công
- Cày, bừa, làm đất (tu
sửa, nạo vét)
- Gieo cấy (thả)
- Chăm sóc
- Bón phân
- Phun thuốc
- Tuốt
- Phơi, sấy
- Thu hoạch – vận chuyển
c. Chi phí khác - tính bình quân trên 1 sào
Hạng mục

Cây trồng

ĐVT

- Thuế nông
nghiệp
- Thuỷ lợi phí
- Dịch vụ BVTV
- Đầu tư ban đầu
3. Tiêu thụ
Hạng mục

ĐVT

Cây trồng

1. Gia định sử dụng
2. Lượng bán
- Số lượng
- Giá bán
- Nơi bán
- Bán cho đối
tượng
- Nơi bán: (Tại nhà, tại ruộng = 1; Cơ sở người mua = 2; Chợ xã = 3; Chợ ngoài xã = 4; Nơi
khác = 5)
- Bán cho đối tượng: (Các tố chức = 1; Tư thương = 2; Đối tượng khác = 3)
3.2.2. Cây lâu năm, cây ăn quả
1. Kết quả sản xuất
Hạng mục
- Tên giống
- Diện tích
- Năm bắt đầu trồng
- Năm cho thu hoạch
- Năng suất

ĐVT
m2
Kg/sà

Cây trồng

o
Kg

- Sản lượng

2. Chi phí
a. Chi phí vật chất - tính bình quân trên 1 sào
Hạng mục

Cây trồng

ĐVT

1. Giống cây trồng
- Mua ngoài
- Tự sản xuất
2. Phân bón
- Phân hữu cơ
- Phân vô cơ
+ Đạm
+ Lân
+ Kali
+ NPK
+ Phân tổng hợp khác
+ Vôi
+ Loại khác
3. Thuốc bảo vệ thực vật
b. Chi phí lao động - tính bình quân trên 1 sào
Hạng mục

ĐVT

1. Chi phí lao động thuê ngoài
- Làm đất (kiến thiết cơ bản)
- Gieo trồng
- Chăm sóc
- Bón phân
- Phun thuốc
- Thu hoạch
- Vận chuyển
- Phơi sấy
- Chi phí thuê ngoài khác
2. Chi phí lao động tự làm
- Làm đất
- Gieo trồng
- Chăm sóc
- Bón phân
- Phun thuốc
- Phơi, sấy
- Công việc hộ tự làm khác

1000đ

Cây trồng

c. Chi phí khác - tính bình quân trên 1 sào
Hạng mục

ĐVT

Cây trồng


- Thuế nông nghiệp
- Thuỷ lợi phí
- Dịch vụ BVTV
- Đầu tư ban đầu
3. Tiêu thụ
Hạng mục

ĐVT

Cây trồng

1. Gia định sử dụng
2. Lượng bán
- Số lượng
- Giá bán
- Nơi bán
- Bán cho đối
tượng
- Nơi bán: (Tại nhà, tại vườn = 1; Cơ sở người mua = 2; Chợ xã = 3; Chợ ngoài xã = 4; Nơi
khác = 5)
- Bán cho đối tượng: (Các tố chức = 1; Tư thương = 2; Đối tượng khác = 3)
3.1. Nguồn cung cấp thông tin, thị trường phục vụ sản xuất nông nghiệp
1. Thị trường mua, trao đổi giống, vật tư phục vụ sản xuất của hộ

Năm 2014 hộ ông/ bà có mua vật tư
phục vụ sản xuất nông nghiệp

X

Mua của đối tượng nào?
- Các tổ chức = 1
- Tư thương = 2
- Đối tượng khác = 3

Nơi mua chủ yếu
- Trong xã = 1
- Xã khác trong huyện =
2
- Huyện khác trong tỉnh
=3
- Tỉnh khác = 4

1. Giống cây trồng
2. Thuốc phòng trừ bệnh cho cây trồng
3. Phân bón hoá học các loại
4. Giống vật nuôi
5. Thuốc thú y
2. Hiện nay, việc tiêu thụ nông sản của gia đình như thế nào?

- Thuận lợi = 1
- Thất thường = 2
- Khó khăn = 3
3. Ông (bà) thường nhận các kiến thức, kỹ năng, phương pháp kỹ thuật sản xuất nông nghiệp từ
đâu?
T Từ gia đình, họ hàng;
TTừ các khóa học trong xã;

TTừ các nông dân điển hình;
TTừ HTX nông nghiệp;
TTừ các tổ chức, cá nhân trong xã;
TTừ các tổ chức, cá nhân ngoài xã;
TCác nơi khác (xin ông (bà) cho biết cụ thể) …………………………………
……….……………………………………………………………………………..
4. Xin ông (bà) cho biết những khó khăn đối với sản xuất nông sản hàng hoá của gia đình và
mức độ của nó
Ông (bà) có những biện pháp gì hoặc
Mức đô khó
TT
Loại khó khăn
đề nghị hỗ trợ gì để khắc phục khó
khăn (a)
khăn
1
Thiếu đất sản xuất


2
3
4
5
6
7
8

Nguồn nước tưới
Thiếu vốn sản xuất
Thiếu lao động

Khó thuê LĐ, giá thuê cao
Thiếu kỹ thuật
Tiêu thụ khó
Giá vật tư cao
Giá SP đầu ra không ổn
9
định
Thiếu thông tin về thị
10
trường
11 Sản xuất nhỏ lẻ
12 Thiếu liên kết, hợp tác
13 Sâu bệnh hại...
14 Khác (ghi rõ)
Mức độ: 1= Khó khăn rất cao; 2= Khó khăn cao; 3= Khó khăn trung bình;
4= Khó khăn thấp; 5= Khó khăn rất thấp.
5. Xin ông (bà) cho biết các chính sách hỗ trợ mà gia đình ông (bà) nhận được từ chính quyền
Nhà nước và địa phương:
Các chính sách, hỗ trợ
Thuôc Nhà nước Thuôc địa phương
Vay vốn phát triển sản xuất
Mở lớp tập huấn kỹ thuật sản xuất
- Xin ông (bà) cho biết lợi ích của các chính sách và hỗ trợ đó đối với gia đình ông (bà) trong
quá trình sản xuất nông nghiệp:
TRất tốt;
TTốt;
TTrung bình;
TChưa tốt.
PHẦN IV: VẤN ĐỀ MÔI TRƯỜNG
5.1. Theo ông/ bà việc sử dụng cây trồng hiện tại có phù hợp với đất không?

- Phù hợp = 1
- Ít phù hợp = 2
- Không phù hợp = 3
5.2. Việc bón phân, canh tác như hiện nay có ảnh hưởng tới đất không?
- Rất tốt cho đất (bảo vệ đất tốt)= 1
- Tốt cho đất (bảo vệ đất tốt) = 2
- Không ảnh hưởng = 3
- Ảnh hưởng ít (gây xói mòn ít) = 4
- Ảnh hưởng nhiều (gây xói mòn nhiều) =5
5.3. Hộ ông/ bà có ý định chuyển đổi cơ cấu cây trồng không?
- Không:
Vì sao?
…………………………………………
- Có
Chuyển sang cây nào?
…………………………..


Ngày........tháng……năm…....
Điều tra viên
(ký, ghi rõ họ tên)

Chủ hô
(Ký, ghi rõ họ tên)