Đơn xin bảo lưu kết quả

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN XIN NGHỈ HỌC TẠM THỜI
VÀ BẢO LƯU KẾT QUẢ HỌC TẬP
Kính gửi:

- Thầy (cô) GVCN lớp:………..Khoa:……………………..
- Phòng Công tác HSSV
Trường ĐH Tài nguyên và Môi trường Hà Nội

Tên em là:………………………………………………. Nam/ Nữ……………..
Ngày, tháng, năm sinh:……………………………Mã số HSSV………………..
Hộ khẩu thường trú:………………………………………………………………
Hiện đang học lớp:…………………….. Khoa:………………………………….
Khoá học:

(20… - 20…..)

Lý do xin nghỉ học tạm thời và bảo lưu kết quả học tập:
…………………………………………………………………………………....
Thời hạn xin bảo lưu:……………………………………………………………..
Em xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo và Nhà trường.
……. ngày…..tháng……năm 20……
Xác nhận của chính
quyền địa phương
(Ký tên và đóng dấu)

Ý kiến của Phụ huynh
HSSV

Người làm đơn
(Ký ghi rõ họ tên)

Xác nhận phòng CTHSSV

Xác nhận của khoa

Giáo viên chủ nhiệm