Bài giảng điều trị viêm gan mạn xơ gan và ung thư gan ths trần thị khánh tường

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN MẠN
XƠ GAN VÀ UNG THƢ GAN
(Bài giảng cho SV Y5, CT 4)

ThS GVC Trần Thị Khánh Tƣờng
BM Nội ĐHYK Phạm Ngọc Thạch

1


NỘI DUNG
1.

ĐIỀU TRỊ XƠ GAN
(AASLD 2009)
a. Điều trị biến chứng
 Viêm phúc mạc tự phát
 Bệnh não gan
 XHTH do dãn TMTQ
 HC gan thận
b. Điều trị nguyên nhân
c. Điều trị triệu chứng : phù,
báng bụng

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN MẠN :
a. Điều trị VGSV B mạn
b. Điều trị VGSV C mạn
c. Điều trị viêm gan tự miễn
3.
ĐIỀU TRỊ UNG THƢ GAN
a. Tầm soát

b. Đánh giá nguy cơ
c. Các phương tiện điều trị
2.

2


ĐIỀU TRỊ XƠ GAN
MỤC TIÊU :

Biết cách điều trị và điều trị phòng ngừa viêm phúc
mạc tự phát.

Biết cách điều trị xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh
mạch thực quản.

Biết cách điều trị phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa do
vỡ giãn tĩnh mạch thực quản nguyên phát và thứ phát.

Biết cách điều trị bệnh não gan.

Biết cách điều trị phù và báng bụng trên bệnh nhân xơ
gan.
3


ĐIỀU TRỊ XƠ GAN
1. ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG
2. ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN
3. ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG : PHÙ, BÁNG

4


ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG XƠ GAN
VPM tự phát
Bênh não gan
XHTH do vỡ giãn TMTQ

HC gan thận

5


VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT
(SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS)




TIÊU CHUẨN CHẨN ĐỐN
Neutrophil ≥ 250/mm3 (chiếm trên 50% tổng số bạch cầu)
Cần phân biệt VPM tự phát ( Spontaneous Bacterial
Peritonitis : SBP ) với thứ phát (Secondary Bacterial
Peritonitis) vì tự phát chỉ cần điều trị nội khoa, trong khi
thứ phát phải can thiệp phẫu thuật.

6

VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT
(SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS)





Nghi ngờ VPM thứ phát khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:
1-Protein >1.0g/dl
2-Glucose < 50mg/dl (2.8 mmol/L)
3-LDH dịch báng > LDH máu ( giới hạn trên bình thường).
VPM tự phát khi không có hay chỉ có 1 tiêu chuẩn.
Trong VPM thứ phát : cấy dịch báng thường có ≥ 2 loại vi
trùng, VPM tự phát cấy dịch báng thường chỉ mọc 1 loại vi
trùng ( khơng phải là tiêu chuẩn CĐ ) .

7


VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT
(SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS)
 Chỉ định : khi có ≥ 1 triệu chứng sau





BCĐNTT ( Neutrophil ) ≥ 250/mm3
Sốt > 37,8 0 C ( 1000 F)
Đau bụng lan tỏa hay ấn đau khắp bụng

Thay đổi tri giác không giải thích được

 Điều trị :
Cephalosporin thế hệ III

CEFOTAXIM 2g x 3 lần/ ngày hay ceftriaxone 2g/24 giờ TM

Có thể dùng quinolone uống (orfloxacin, ciprofloxacin) nếu BN không
dùng trước đó, không ói, không có choáng, không bệnh não gan từ giai
đoạn II trở lên và creatinin máu < 3 mg/dl.

Thời gian 5-8 ngày
Albumin : Creatinine >1 mg/dL, BUN >30 mg/dL, or total bilirubin >4 mg/dL 
1.5 g albumin/ kg trong 6 giờ đầu chẩn đoán và 1.0 g/kg vào ngày thứ 3. 8


VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT
(SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS)

Không dùng AMINOGLYCOSIDE
trên BN xơ gan vì tăng nguy cơ HC gan thận.
 Chọc báng theo dõi : không cần thiết nếu bệnh
cảnh lâm sàng điển hình và đáp ứng tốt với KS.


9


VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT
(SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS)

5.

Điều trị dự phòng :

Tiền căn SBP điều trị kéo dài cho đến khi hết báng hay ghép
gan (long-term therapy).

Không tiền căn SBP : Protein dịch báng < 1.5 g/dL và có 1
trong các triệu chứng sau  điều trị kéo dài:
 Creatinine máu > 1.2 mg/dL,
 BUN > 25 mg/dL,
 Na máu < 130 mEq/L or
 Child-Pugh > 9 điểm và bilirubin > 3 mg/dL.
THUỐC : Norfloxacin 400mg/ ngày hay Ciprofloxacin 500mg/ngày
hay Trimethoprim/Sulfamethasoxazole
(1 double-strength tablet / day).

Xơ gan và XHTH trên  Ceftriaxone 1g/ ngày hay Norfloxacin
400mg x 2/ ngày x 7 ngày.
10


BỆNH NÃO GAN
1.

Điều trị yếu tố thúc đẩy : thường gặp nhất (80%) là :
 XHTH
 Nhiễm trùng
 Ăn nhiều đạm
 Bón

 tăng NH3 máu
 Hạ Kali máu
 Nhiễm kiềm chuyển hóa
 Thuốc an thần, hypoxia

11


BỆNH NÃO GAN
Điều trị dựa vào giả thuyết Amonia :

2.

Điều chỉnh hạ Kali máu : hạ Kali tăng sản xuất NH3 tại thận.
Ức chế sản xuất và hấp thu NH3 ở ruột :
 Lactulose uống: thuốc điều trị chính bệnh não gan hiện nay.
Lactulose được phân hủy bởi VK thường trú tại đại tràng
thành acid béo chuỗi ngắn giảm pH đại tràng xuống 5
chuyển NH3 thành NH4+  không hấp thu được vào máu.
Liều : 45-90g/ngày  đi cầu 2-3 lần, phân mềm mỗi ngày.
 Thụt tháo với lactulose : hiệu quả nhanh .
 Hạn chế ăn đạm
 Kháng sinh uống : metronidazole 250mg x 3/ngày, rifaximin
400mg x3 /ngày .
 Probiotics và prebiotics : để tăng VK thường trú.
 Kích thích chuyển hóa NH3 : Ornithine-aspartate (Hepa-Merz ).



12

BỆNH NÃO GAN
3.

Điều trị dựa vào giả thuyết chất dẫn truyền thần
kinh giả :
 Branched-chain amino acids (BCAA) truyền TM
( morihepamin) hay uống.

13


XHTH DO VỠ GIÃN TMTQ
1.

Điều trị chung :
a. Ổn định huyết động :
• Truyền dịch : muối đẳng trương, tránh bù quá mức
tăng áp cửa  tái XH, phù, báng tăng.
• Truyền máu : duy trì hemoglobin 8g/dl.
b. Đặt NKQ trước khi nội soi trên BN có bệnh não gan.
c. Truyền plasma tươi đông lạnh (fresh frozen plasma)
nếu PT < 50%, Tiểu cầu đậm đặc nếu TC < 50.000/mm 3.
d. Kháng sinh dự phòng 7 ngày với ceftriaxone hay
norfloxacin.
14


XHTH DO VỠ GIÃN TMTQ

Điều trị chuyên biệt ( cầm máu) :

2.

Thuốc (somatostatin, sandostatin, terlipressin) :

Bắt đầu càng sớm càng tốt ngay khi nghi ngờ XHTH do vỡ giãn
TMTQ.

Liều : Somatostatin 250μg bolus 250μg/giờ liên tục
3-5 ngày. Sandostatin 50μg bolus  50μg/ giờ liên tục 3-5 ngày.
Terlipressin
b. Điều trị nộI soi :

Thực hiện trong vòng 12 giờ để chẩn đoán và điều trị.

Chích xơ hoặc cột (Esophageal variceal band ligation: EVL)
 Kết hợp điều trị thuốc và nội soi hiệu quả cầm máu ban đầu
tốt nhất.
a.

15


16


XHTH DO VỠ GIÃN TMTQ
c.

TIPS (Transjugular intrahepatic portosystemic shunts ):
Chỉ định : XHTH không kiểm soát được hay tái phát mặc
dù đã sử dụng 2 phương pháp trên.
d. Phẫu thuật tạo shunt : chỉ áp dụng cho xơ gan child A.
e. Chèn bóng (Balloon tamponade):
Sengstaken-Blakemore, Minnesota .
Là phương pháp tạm thời, sử dụng tối đa trong 24 giờ để
kiểm soát chảy máu ngay lập tức trong khi chờ thực hiện
các phương pháp khác.

17


BALOON TAMPONATE

Minnesota

Sengstaken-Blakemore
18


19

TIPS


Distal splenorenal shunt surgery

20

XHTH DO VỠ GIÃN TMTQ
3.

Điều trị phòng ngừa thứ phát ( đã bị XHTH do vỡ giãn TMTQ) :
theo AASLD 2009
a. Kết hợp nonselective –β blockers (propranolol, nadolol) với
EVL : chọn lựa hiệu quả nhất.
β blockers + ISMN không hiệu quả hơn so với β blockers đơn độc,
nhưng lại có nhiều tác dụng phụ hơn! .
b.

XHTH tái phát nhiều lần mặc dù đã kết hợp EVL và β blockers
TIPS nên xem xét cho BN child A hay B (± C), PT tạo shunt có
thể áp dụng cho child A .

c.

Các phƣơng pháp không khuyến cáo : sclerotherapy,
EVL + sclerotherapy.
21


22


XHTH DO VỠ GIÃN TMTQ
4.

Điều trị phòng ngừa nguyên phát : Theo AASLD 2009

( BN không có tiền căn XHTH do vỡ giãn TMTQ) :
Có nguy cơ XH : Child B/C hay có dấu son trên TMTQ dãn.
a. Không có dãn TMTQ : Không ngừa, soi lại mỗi 3 năm đ/v XG còn bù,
mỗi năm đ/v XG mất bù.
b. Dãn TMTQ nhỏ (# độ I) :
• Có nguy cơ XH (Child B/C hay có dấu son trên TMTQ dãn)  β
blockers .
• Không có nguy cơ XH ( child A và không có dấu son): ± β blockers
c. Dãn TMTQ TB/ lớn (# độ II/ III) :
• Có nguy cơ XH β blockers hoặc EVL. Có thể kết hợp cả 2…
• Không có nguy cơ XH  β blockers. EVL khi có CCĐ hay không
dung nạp β blockers .
d. Các phƣơng pháp không khuyến cáo : Nitrates đơn thuần hay
nitrates kết hợp β blockers, slerotherapy, PT tạo shunt.
23


Nonselective –β blockers (NSBB)





Propranolol, nadolol
Liều : liều tối đa có thể dung nạp được  nhịp tim 5560l/phút.
Chống chỉ định :…

24

HỘI CHỨNG GAN THẬN :
CƠ CHẾ VÀ CÁCH XỬ TRÍ

25