Bài giảng điều trị bệnh tăng huyết áp PGS TS phạm nguyễn vinh

ĐIỀU TRỊ BỆNH
TĂNG HUYẾT ÁP
PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh
Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
Bệnh Viện Tim Tâm Đức
Viện Tim Tp.Hồ Chí Minh

1


Điều trị bệnh THA

Định nghĩa và Phân độ huyết áp

TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

2


Điều trị bệnh THA

Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân Tăng
huyết áp

3


Điều trị bệnh THA

Ngưỡng định nghĩa Tăng Huyết Áp/ phương
thức đo HA

TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

4


Điều trị bệnh THA

Khảo sát huyết áp di động (24 giờ)



Giúp cải thiện tiên lượng nguy cơ tim mạch
Chỉ định:
* HA đo tại phòng khám dao động
* Mức huyết áp tại phòng khám cao/ b/n ít nguy cơ tim mạch
* Khác biệt lớn giữa huyết áp/ PK so với huyết áp/nhà
* Kháng trị với thuốc
* Cơn hạ huyết áp, đặc biệt ở người cao tuổi và người ĐTĐ
* Huyết áp cao tại PK/ phụ nữ có thai và nghi ngờ tiền sản giật

5


Điều trị bệnh THA

Chỉ điểm của THA thứ phát
a. Tiền sử gia đình bệnh thận (TD : bệnh thận đa nang)
b. Bệnh thận, nhiễm trùng đường tiểu, tiểu ra máu, lạm dụng
thuốc giảm đau (bệnh nhu mô thận)

c. Thuốc : thuốc ngừa thai uống, liquorice, carbenoxolone, thuốc
nhỏ mũi, cocaine, amphetamines, steroids, kháng viêm nonsteroid, erythropoietin, cyclosporin
d. Cơn toát mồ hôi, nhức đầu, lo lắng, hồi hộp (u tủy thượng
thận)
e. Cơn yếu cơ, tetany (cường aldosterone)

TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

6


Điều trị bệnh THA

Khám thực thể tìm THA thứ phát, tổn thương
cơ quan bia và béo phủ tạng (1)
a. Dấu hiệu của hội chứng Cushing
b. Vết da của đa u sợi thần kinh (neurofibromatosis) gợi ý u tủy
thượng thận
c. Sờ thấy thận lớn (bệnh thận đa nang)
d. Âm thổi ở bụng ((hẹp ĐM thận)
e. Âm thổi trước ngực hay tim (hẹp eo ĐM C, bệnh van ĐMC)
f. Giảm và chậm mạch, HA bẹn (hẹp eo ĐMC, bệnh ĐMC)

TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

7


Điều trị bệnh THA

Khám thực thể tìm THA thứ phát, tổn thương
cơ quan bia và béo phủ tạng (2)
Triệu chứng tổn thương cơ quan
 Não : âm thổi ở cổ, dấu về vận động hoặc cảm giác
 Đáy mắt : bất thường võng mạc
 Tim : mỏm tim, nhịp, gallop, ran phổi
 Bệnh động mạch ngọai vi: yếu, không cân xứng
 Động mạch cảnh : âm thổi
Chứng cớ béo phủ tạng
 Cân nặng
 Vòng bụng : Nam > 102cm Nữ > 88cm
 BMI :
> 25kg/m2
> 30kg/m2 : béo phì
TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

8


Điều trị bệnh THA

Khảo sát cận lâm sàng (1)
Trắc nghiệm thường quy :
 Đường máu
 Cholesterol tòan phần, HDL-C, LDL-C, Triglyceride
 K+/máu
 Acid uric/máu
 Creatinine máu ; độ lọc creatinine ước lượng (Cockcroft-Gault)
 Hb, Hct
 TPTNT, đạm niệu vi lượng

 ECG

TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

9


Điều trị bệnh THA

Khảo sát cận lâm sàng (2)
Cận lâm sàng nên làm
 Siêu âm tim
 Siêu âm ĐM cảnh
 Định lượng protein niệu
 Chỉ số ABI
 Soi đáy mắt
 Trắc nghiệm dung nạp đường (nếu đường máu đói <5,6mmol/l
(100mg/dL))
 HA di động 24 giờ và HA đo tại nhà
 Vận tốc sóng mạch

TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

10


Điều trị bệnh THA

Khảo sát cận lâm sàng (3)
Khảo sát mở rộng (chuyên gia)

 Khảo sát thêm về tổn thương não, tim, thận và
mạch máu
 Tìm nguyên nhân THA : đo renin, aldosterone,
corticosteroid, catecholamine niệu, chụp mạch,
siêu âm thận và thượng thận, MSCT, MRI

TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007
11


Điều trị bệnh THA

Khảo sát tổn thương dưới lâm sàng cơ quan
bia (subclinical organ damage)








Tim: ECG, siêu âm tim
Mạch máu: * siêu âm ĐM cảnh
* chỉ số ABI
Thận:
* Creatinine máu, độ lọc cầu thận ước lượng
* Albumine niệu vi lượng
Soi đáy mắt: chỉ thực hiện trên THA nặng
Não: MRI, CT scan

TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007
12


Điều trị bệnh THA

Tiếp cận điều trị bệnh nhân Tăng
Huyết áp

13


Điều trị bệnh THA

Mục tiêu điều trị








Mục tiêu chính: giảm tối đa và lâu dài toàn bộ nguy cơ bệnh tim
mạch
Cần thực hiện: giảm mức huyết áp, giảm các YTNC
Huyết áp < 140/90 mmHg và thấp hơn nếu dung nạp được
Mức HA < 130/80 mmHg/ b/n ĐTĐ hoặc nhóm nguy cơ cao hoặc
rất cao (td: có đột quỵ, NMCT, rối loạn chức năng thận, protein

niệu)
Điều trị sớm, trước tổn thương tim mạch

14


Điều trị bệnh THA

Thay đổi lối sống





Trên tất cả bệnh nhân, kể cả b/n huyết áp bình thường cao và có
kèm YTNC
Ngưng thuốc lá; giảm cân; giảm rượu; vận động thể lực; giảm
muối; ăn nhiều rau và trái cây; giảm mỡ bảo hòa và tổng lượng mỡ
Cần theo dõi sát, có trợ giúp, nhắc nhở định kỳ

15


Điều trị bệnh THA

Lựa chọn thuốc điều trị THA




5 nhóm chính: lợi tiểu, đối kháng calci, UCMC, chẹn thụ thể angiotensin,
chẹn bêta
Phần lớn b/n cần > 1 nhóm thuốc để đạt mục tiêu huyết áp
Tiêu chuẩn chọn thuốc:
* Kinh nghiệm sử dụng của b/n/ nhóm thuốc
* Hiệu quả trên YTNC tim mạch/ nguy cơ tim mạch của b/n
* Hiện diện của bệnh tim mạch, tổn thương cơ quan bia, bệnh thận, ĐTĐ.
* Tương tác với các thuốc trị bệnh khác
* Chi phí điều trị
* Tác dụng phụ
* Tác dụng kéo dài > 24 giờ

16


Điều trị bệnh THA

Các thuốc hạ huyết áp ưu tiên theo tình
trạng bệnh

TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

17


Điều trị bệnh THA

Các thuốc hạ huyết áp ưu tiên theo tình
trạng bệnh

TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

18


Điều trị bệnh THA

Các thuốc hạ huyết áp ưu tiên theo tình trạng
bệnh

TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007
19


Điều trị bệnh THA

Các thuốc hạ huyết áp ưu tiên theo tình
trạng bệnh

TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007
20


Chống chỉ định tuyệt đối và tương đối của một số
thuốc hạ huyết áp

TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

AV ; Block : blốc nhĩ thất

21


Điều trị bệnh THA

Điều trị một thuốc so với điều trị phối
hợp






Phần lớn b/n cần trên 1 nhóm thuốc để đạt mục tiêu huyết áp
Phối hợp 2 thuốc liều thấp: ưu tiên cho THA độ 2, 3 hoặc nguy cơ
tim mạch cao/ rất cao
Phối hợp cố định 2 thuốc: tiện lợi, tăng tuân thủ điều trị

22


Điều trị bệnh THA

Sơ đồ kiểu phối hợp thuốc có thể thực hiện

Đường đậm: ưu tiên phối hợp

TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007
23

Điều trị bệnh THA

Tiếp cận điều trị THA trên các
trường hợp đặc biệt (td: cao tuổi,
ĐTĐ…)

24


Điều trị bệnh THA

Điều trị tăng huyết áp trên người cao tuổi
(> 60 tuổi)









Nghiên cứu đối chứng: điều trị THA/ > 60 tuổi giúp giảm tử vong
và tật bệnh tim mạch.
Có thể khởi đầu điều trị bằng 1/5 nhóm thuốc
Liều khởi đầu thấp, tăng từ từ
Mục tiêu huyết áp: tương tự người trẻ
Lựa chọn thuốc: cùng nguyên tắc như người trẻ
B/n > 80 tuổi: chứng cớ về lợi điểm điều trị THA chưa đủ. Tuy

nhiên cần điều trị.

TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007
25