Ebook tài liệu tập huấn sử dụng thuốc hợp lý trong chăm sóc người bệnh (tài liệu dùng cho đào tạo liên tục điều dưỡng bệnh viện) phần 2

BÀI 3
MỘT SỐ VẤN ĐỀ VI SINH HỌC
LIÊN QUAN ĐẾN ĐIỀU TRỊ BẰNG KHÁNG SINH
VÀ NHIỄM TRÙNG BỆNH VIỆN
Thời gian: 4 tiết lý thuyết, 3 tiết thực hành
MỤC TIÊU
Sau khi học xong bài này, học viên sẽ có khả năng trình bày được:
Vi hệ bình thường ở cơ thể người và vai trò của chúng
Nhiễm khuẩn bệnh viện và các biện pháp phòng chống
Định nghĩa và các biện pháp tiệt trùng, khử trùng
Định nghĩa kháng sinh và xếp loại thuốc kháng khuẩn
Nguồn gốc sự đề kháng kháng sinh, khả năng lan truyền và các biện pháp ngăn
ngừa sự gia tăng vi khuẩn đề kháng
NỘI DUNG
1. Một số vấn đề về vi sinh y học
1.1. Một số nét đại cương
Vi sinh vật là những sinh vật rất nhỏ bé, bằng mắt thường không nhìn thấy được và
phải dùng kính hiển vi phóng đại khoảng 1000 lần mới nhìn thấy. Đó là các nguyên
sinh động vật - đơn bào, nấm, vi khuẩn và virus. Trong vi khuẩn lại có 2 loại: Gramdương (ví dụ tụ cầu, phế cầu...) và Gram -âm (ví dụ lậu cầu, trực khuẩn lỵ, trực
khuẩn mủ xanh...), dựa vào phương pháp nhuộm Gram sẽ phân biệt được. Vi sinh
vật tồn tại ở mọi nơi trong tự nhiên: Trong đất, trong nước và trong không khí và
ngay cả trên cơ thể người khoẻ mạnh.
Vi khuẩn là những vi sinh vật rất nhỏ bé nhưng lại có tốc độ sinh trưởng và phát triển
rất nhanh. Từ một tế bào ban đầu, trong môi trường thích hợp chỉ sau một đêm
(khoảng 12 - 16 giờ) đã phát triển thành hàng tỷ tế bào (ví dụ Escherichia coli).
Vì vậy, đối với mầm bệnh chúng ta phải áp dụng nhiều biện pháp, bao gồm cả các
biện pháp vật lý như tủ sấy, lò hấp, biện pháp hoá học như cồn, dung dịch sát khuẩn
và kháng sinh để ngăn cản, hạn chế hoặc tiêu diệt vi khuẩn, nhằm mục đích phòng
chống nhiễm khuẩn và chữa bệnh nhiễm khuẩn.
Một số vi khuẩn có khả năng hình thành nha bào. Nha bào là một trạng thái tồn tại
đặc biệt của vi khuẩn vì hầu như không có chuyển hoá chất ở trong nha bào. Nhờ có

lớp áo đặc biệt bao bọc bên ngoài nên nha bào chống chịu được mọi tác động của
môi trường như nhiệt độ cao, khô hanh, hoá chất … kể cả đun sôi và chiếu tia cực
tím; vì thế nha bào rất khó tiêu diệt và có thể tồn tại được vài năm tới vài chục năm
trong môi trường.

33


1.2. Vi hệ bình thường ở cơ thể người
1.2.1. Đại cương
Da và niêm mạc của cơ thể người luôn có rất nhiều vi sinh vật cư trú. Niêm mạc nói
tới ở đây là niêm mạc của các khoang rỗng có liên hệ trực tiếp với môi trường như
miệng, mũi, họng, âm đạo.... Như vậy, những quần thể vi sinh vật tồn tại trên cơ
thể người bình thường gọi là vi hệ bình thường (normal microflora). Hầu hết
những quần thể vi sinh vật đó là vi khuẩn nên người ta còn gọi chúng là hệ vi khuẩn
bình thường (normal bacteriaflora).
Một số bộ phận của cơ thể như máu, các mô, cơ quan nội tạng, do cấu trúc và hàng
rào miễn dịch, ở điều kiện bình thường hoàn toàn không có vi sinh vật.
Số lượng các loài và số lượng cá thể của từng loài vi khuẩn thuộc vi hệ bình thường
tại mỗi địa điểm thường đã không được nhìn nhận đúng. Trong thực tế, ví dụ ở da có
tới 106/cm2; trong khoang miệng có tới 109/ml nước bọt; ở đại tràng có tới 1011/1gam
phân khô và trong dịch âm đạo có tới 107/ml dịch. Số lượng vi khuẩn trong dịch tá
tràng và ruột non (jejunum) có ít hơn, chỉ khoảng 104/ml.
Có một điều thoạt đầu thấy rất lạ là: Ở chỗ nào vi khuẩn kỵ khí cũng nhiều hơn vi
khuẩn ưa khí. Cụ thể: Tỷ lệ vi khuẩn kỵ khí /vi khuẩn ưa khí là khoảng 10/1 ở da,
đường sinh dục ngoài, âm đạo, đường tiểu dưới; ở niêm mạc miệng là 30/1 và 1001000/1 ở đại tràng.
Trong cuộc sống chung, các loài vi khuẩn ưa khí sử dụng oxy đã tạo ra môi trường vi
khí hậu cần thiết cho các loài kỵ khí. Bằng các cơ chế khác nhau, trong điều kiện
bình thường các quần thể vi sinh vật sinh sống và phát triển ở trạng thái cân bằng
sinh học tại nơi cư trú.

1.2.2. Vai trò của vi hệ gồm những vi sinh vật có mặt thường xuyên
Những vi sinh vật luôn cư trú trên bề mặt của cơ thể là những sinh vật “vô thưởng vô
phạt” (commensal = không có lợi và cũng không có hại). Chúng sinh sản nhiều hay ít
phụ thuộc vào nhiều yếu tố sinh lý khác nhau như nhiệt độ, độ ẩm và một số chất
dinh dưỡng hay chất ức chế nhất định. Cho sự sống của cơ thể thì không quan
trọng, nhưng ở một số vùng của cơ thể thì vi hệ bình thường đóng vai trò nhất định
trong việc giữ thăng bằng cho sức khoẻ và chức năng bình thường của cơ thể.
Ở trong đường ruột, các thành viên của vi hệ bình thường sinh tổng hợp vitamin K
và hỗ trợ cho việc hấp thụ thức ăn. Trên niêm mạc và da các vi sinh vật thuộc vi hệ
thường xuyên có tác dụng ngăn cản sự cư trú và xâm lấn của các vi sinh vật gây
bệnh, có thể do cơ chế “ cạnh tranh vi sinh học ”.
Tuy thế, trong một số trường hợp nhất định vi sinh vật thuộc vi hệ bình thường lại có
thể trở thành tác nhân gây bệnh, đó là khi môi trường thay đổi và chúng xâm nhập
được vào máu hay vào mô. Ví dụ, liên cầu cư trú ở họng và đường hô hấp trên;
nhưng khi một số lượng lớn vi khuẩn vào máu (do tổn thương tại chỗ) có thể gây
viêm nội tâm mạc (Endocarditis). Trực khuẩn Bacteroides là “cư dân” ở đại tràng,
nghĩa là hoàn toàn vô hại nhưng nếu chúng xâm nhập vào ổ bụng hoặc do chấn
thương cùng xâm nhập với các vi khuẩn khác vào mô sẽ gây nên những nhiễm trùng

34


có mủ và có thể dẫn đến nhiễm trùng máu. Vì vậy, các vi sinh vật thuộc vi hệ bình
thường còn được coi là những kẻ “gây bệnh cơ hội ” (opportunist).
1.2.3. Vi hệ bình thường trong cơ thể
Vi hệ bình thường trên da
Do da luôn tiếp xúc với môi trường nên luôn có những vi sinh vật có mặt thoảng qua.
Tuy vậy, trên da vẫn luôn có một số loài vi khuẩn có mặt thường xuyên. Chủ yếu là vi
khuẩn Gram - dương, thường hay gặp nhiều nhất là tụ cầu da (Staphylococcus
epidermidis), Propionibacterium (trực khuẩn kỵ khí, P.acnes gây mụn trứng cá).

Ngoài ra còn có tụ cầu vàng (S.aureus), liên cầu nhóm viridans, trực khuẩn giả bạch
hầu và vi khuẩn sinh nha bào có trong không khí.
Các yếu tố trên da góp phần hạn chế sự cư trú của các vi sinh vật khác là: pH thấp,
acid béo trong các chất tiết của tuyến bã nhờn và sự có mặt của lysozym. Toát mồ
hôi hay tắm, rửa không thể loại trừ và thay đổi lớn vi hệ bình thường cư trú thường
xuyên trên da. Số lượng vi khuẩn trên da có bị giảm đi do các biện pháp khử trùng
(ví dụ tay phẫu thuật viên) nhưng nó lại trở lại bình thường nhờ dịch tiết của các
tuyến mồ hôi và tuyến bã nhờn, ngay cả khi bàn tay không hề tiếp xúc với môi
trường xung quanh (đeo găng phẫu thuật).
Vi hệ bình thường ở khoang miệng và họng
Khoang miệng có rất nhiều loại vi sinh vật: Cả vi khuẩn và nấm Candida, cả vi khuẩn
ưa khí và kỵ khí, cả vi khuẩn Gram -dương và Gram -âm, cả cầu khuẩn, trực khuẩn
và xoắn khuẩn.
Khoang miệng là môi trường thuận lợi cho các quần thể vi sinh vật phát triển song
song trong thế cân bằng nhưng chúng cũng dễ trở thành căn nguyên gây nhiễm
khuẩn răng miệng tại chỗ hoặc đôi khi có thể gây nhiễm khuẩn toàn thân nếu xâm
nhập được vào máu (do nhổ răng). Chúng còn đóng vai trò quan trọng trong việc
hình thành cao răng. Vì vậy, vệ sinh răng miệng là việc làm cần thiết, thường xuyên
để hạn chế sự phát triển của các vi khuẩn có khả năng gây bệnh.
Vi hệ ở đường hô hấp
Khi chào đời, hầu họng trẻ sơ sinh hầu hết là vô khuẩn. Sau 4-12 giờ bắt đầu có liên
cầu và nó sẽ tồn tại suốt đời. ở hầu họng và khí quản cũng có những vi khuẩn gần
như ở khoang miệng. Trong khi đó, do cấu tạo và hàng rào miễn dịch, ở phế quản
chỉ có rất ít vi khuẩn và ở phế nang, túi phổi bình thường là vô khuẩn.
Vi khuẩn hay gặp nhất ở đường hô hấp trên, đặc biệt ở họng là các liên cầu tan máu
anpha và không tan máu; các cầu khuẩn Gram -âm, tụ cầu, trực khuẩn giả bạch hầu,
phế cầu, Haemophilus và Bacteroides. Điều lo ngại là một số trẻ em có mang liên
cầu nhóm A, tan máu bêta. Đây là vi khuẩn gây viêm họng có thể gây biến chứng
nguy hiểm như thấp tim, viêm cầu thận cấp (đặc biệt ở trẻ 8-10 tuổi). Vi hệ ở mũi
thường gặp là các tụ cầu, liên cầu và Corynebacterium. Đáng lưu ý là tụ cầu vàng vì

khả năng gây bệnh và lan truyền của nó.

35


Vi hệ ở đường ruột
Ở trẻ mới sinh, đường ruột là vô khuẩn; nhưng cùng với thức ăn, vi sinh vật sẽ
nhanh chóng có mặt. Chế độ ăn có ảnh hưởng rõ ràng đến thành phần vi hệ ở
đường ruột và trong phân của trẻ. ở người trưởng thành, thực quản có những vi sinh
vật do thức ăn và nước bọt mang đến.
Do độ acid ở dạ dày mà số lượng vi khuẩn tồn tại ở mức ít nhất (103-105/g). Xuống
ruột, độ pH kiềm đã làm cho vi hệ phong phú hơn. Ở hành tá tràng có 103-106/g; ở
ruột non 105-108/g. Ở phần ruột trên có nhiều cầu khuẩn đường ruột (Enterococcus)
và Lactobacillus; phần ruột dưới (manh tràng - hồi tràng, đại tràng) giống như ở
phân; vi hệ ở trực tràng giống như ở phân và chiếm khoảng 10 - 20% trọng lượng
phân. Khi bị tiêu chảy thì lượng vi khuẩn ít hơn nhưng bị táo bón thì lượng vi khuẩn
nhiều hơn.
Trong vi hệ đại tràng ở người trưởng thành có tới 96 - 99% là vi khuẩn kỵ khí
(Bacteroides, Clostridia, cầu khuẩn kỵ khí) và chỉ 1 - 4% là vi khuẩn ưa khí (gồm các
trực khuẩn đường ruột, đặc biệt là E.coli, cầu khuẩn đường ruột và một số nhỏ
Proteus, Pseudomonas, Lactobacillus, Candida và vi khuẩn khác).
Trên 100 loài vi khuẩn đã được tìm thấy trong vi hệ ở phân. Những chấn thương nhỏ
như soi trực tràng có thể tới 10% các trường hợp gây nên vãng khuẩn huyết.
Vi hệ đường ruột có vai trò quan trọng trong việc tổng hợp vitamin K, trong chuyển
đổi màu dịch mật và acid mật, trong hấp thu thức ăn và các chất chuyển hoá cũng
như trong cạnh tranh chống vi sinh vật gây bệnh. Vi hệ đường ruột sinh ra amoniac
và các sản phẩm khác, chúng được hấp thu và có thể góp phần dẫn đến xuất hiện
hôn mê gan.
Vi hệ ở đường sinh dục - tiết niệu
Ngay sau khi trẻ sinh ra, các Lactobacillus đã tới âm đạo và ở lại đó. Các

Lactobacillus chuyển hoá, tạo ra môi trường acid; đây là cơ chế quan trọng để hạn
chế sự xâm nhập của các vi sinh vật có hại ở đường âm đạo. Vì vậy, khi dùng kháng
sinh làm tiêu diệt Lactobacillus sẽ tạo điều kiện cho nấm Candida và các vi khuẩn
khác có cơ hội phát triển gây kích thích và viêm.
Vi hệ bình thường ở âm đạo bao gồm Lactobacillus (trực khuẩn Doderlein), giả bạch
hầu, Clostridium, Bacteroides, cầu khuẩn kỵ khí (Peptostreptococcus), liên cầu và
một số vi khuẩn khác.
Ở một số phụ nữ, lối vào âm đạo có thể có những “cư dân” giống như ở vùng hậu
môn. Đây là yếu tố thuận lợi tạo điều kiện gây nên nhiễm trùng đường tiểu.
Ở đường niệu đạo trên (cả hai giới) có rất ít vi khuẩn.
Ở người bình thường, chỉ bên ngoài bộ phận sinh dục và ống niệu đạo dưới cùng
mới có vi khuẩn. Đó là những vi khuẩn có mặt ở da như tụ cầu (S.epidermidis,
S.aureus), Corynebacterium, liên cầu và Mycoplasma.

36


2. Nhiễm trùng bệnh viện (nosocomial infection)
2.1. Khái niệm cơ bản
Nhiễm trùng (infection) là khái niệm chung chỉ sự nhiễm vi sinh vật. Các vi sinh vật
gây nhiễm trùng bệnh viện có thể là vi khuẩn, virus, nấm hoặc ký sinh trùng. Căn
nguyên gây bệnh là vi khuẩn thì gọi là nhiễm khuẩn (bacterial infection); căn
nguyên là virus thì gọi là nhiễm virus. Hay gặp và đóng vai trò quan trọng là các căn
nguyên vi khuẩn.
Một cách sơ lược có thể nói, nhiễm trùng bệnh viện là một nhiễm trùng mà người
bệnh mắc phải khi nằm điều trị trong bệnh viện.
Theo Trung tâm kiểm soát và phòng bệnh Mỹ (Center for Diseae Control and
Prevention USA) thì nhiễm trùng bệnh viện được định nghĩa như sau:
Nhiễm trùng bệnh viện là một nhiễm trùng tại chỗ hay toàn thân do phản ứng
với sự có mặt của tác nhân gây bệnh (hoặc độc tố của nó) mà nó chưa có mặt

hoặc chưa được ủ bệnh lúc nhập viện.
Hầu hết các nhiễm khuẩn bệnh viện thường xảy ra sau khi nhập viện đã 48 giờ hoặc
lâu hơn (48 giờ là thời gian đặc trưng cho giai đoạn ủ bệnh). Tuy thế, mỗi loài vi
khuẩn gây bệnh lại có thời kỳ ủ bệnh khác nhau; hơn nữa còn phụ thuộc vào sức đề
kháng của người bệnh, nên mỗi trường hợp nhiễm khuẩn bệnh viện cần được đánh
giá riêng rẽ bằng các chứng cứ có liên quan với việc điều trị trong bệnh viện.
Để kết luận là nhiễm khuẩn bệnh viện phải dựa trên 2 cơ sở:
Thứ nhất: Những căn cứ để xác nhận sự có mặt và xếp loại nhiễm khuẩn bệnh viện
phải là phối hợp của những bằng chứng lâm sàng và kết quả xét nghiệm.
Chứng cứ lâm sàng được chia ra thành: Quan sát trực tiếp vị trí nhiễm khuẩn hoặc
là tập họp của các dữ liệu như bệnh án.
Kết quả xét nghiệm bao gồm: Kết quả nuôi cấy vi khuẩn, test phát hiện kháng
nguyên hoặc kháng thể hay quan sát bằng kính hiển vi. Thông tin hỗ trợ là kết quả
các xét nghiệm khác như X -quang, siêu âm, nội soi, sinh thiết...
Thứ hai: Chẩn đoán của bác sĩ lâm sàng hay bác sĩ phẫu thuật hoặc kết luận sau hội
chẩn.
Không được coi là nhiễm khuẩn bệnh viện nếu:
Chỉ có hiện tượng vi khuẩn nhập cư và có mặt trên da, niêm mạc hay ở vết thương
hở mà không gây triệu chứng lâm sàng nào.
Hoặc hiện tượng viêm do mô phản ứng với tổn thương hay phản ứng với hoá chất.
2.2. Vai trò của nhiễm trùng bệnh viện
Nhiễm trùng bệnh viện là một trong những vấn đề lớn của truyền nhiễm học trên
toàn thế giới. Nó có ý nghĩa to lớn và luôn đặt ra yêu cầu đối với mọi cán bộ y tế. Một
nghiên cứu của Tổ chức Y tế thế giới ở 47 bệnh viện của 14 nước có nguồn nhân
lực hạn chế (từ 1983 đến 1985) cho biết, tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện là 3 - 21%, tức
là có 3 - 21 người trong số 100 người bệnh đã ra viện bị nhiễm trùng bệnh viện. Tỷ lệ

37

mắc là khác nhau ở mỗi nước và mỗi bệnh viện. Các bệnh viện ở Trung Đông và
Đông Nam Á có tỷ lệ mắc cao hơn các bệnh viện ở châu Âu.
Nhiễm trùng bệnh viện gây ra hậu quả:
Kéo dài thời gian nằm điều trị tại bệnh viện (cùng các hậu quả do nó gây ra cho gia
đình và xã hội).
Tăng chi phí chăm sóc và thuốc, nhất là kháng sinh.
Tăng nguy cơ tử vong (gấp 2 - 4 lần, nếu nhiễm trùng bệnh viện là viêm phổi hoặc
nhiễm khuẩn máu).
Ngoài ra, việc sử dụng kháng sinh trong bệnh viện không đúng sẽ càng làm thúc đẩy
việc chọn lọc vi khuẩn đề kháng và làm gia tăng sự đề kháng kháng sinh của các vi
khuẩn có khả năng gây nhiễm khuẩn bệnh viện.
Nhiễm khuẩn bệnh viện có thể xảy ra lẻ tẻ (từng khoa, phòng) nhưng cũng có thể
xảy ra thành dịch trong một bệnh viện hay nhiều bệnh viện (ví dụ do cùng sử dụng
một sản phẩm bị nhiễm trùng như dịch truyền …).
2.3. Đối tượng
Những đối tượng có nguy cơ cao mắc nhiễm trùng bệnh viện là những người bệnh
có suy giảm sức đề kháng và có chịu những can thiệp y học. Thường hay gặp ở:
Người bị bệnh nặng
Người cao tuổi hoặc trẻ đẻ non
Người bị bệnh suy giảm miễn dịch hoặc dùng thuốc ức chế miễn dịch
Người bệnh được thở máy, đặt sonde, catether tĩnh mạch …Vì vậy, tỷ lệ mắc hay
gặp ở các khoa hồi sức cấp cứu, khoa ngoại, phụ sản, tiết niệu….
Vị trí thường hay gặp là đường tiết niệu, vết mổ, viêm phổi và nhiễm trùng máu.
2.4. Tác nhân gây bệnh
Tác nhân gây bệnh có thể là vi khuẩn, virus hoặc nấm và ký sinh trùng nhưng phần
lớn là vi khuẩn (>90%), trong đó đa số là vi khuẩn gây bệnh cơ hội. Các vi khuẩn hay
gặp là:
Cầu khuẩn Gram -dương:
Tụ cầu (tụ cầu vàng, tụ cầu da)
Liên cầu đường ruột

Trực khuẩn Gram -âm:
Trực khuẩn đường ruột: E. coli, Enterobacter, Proteus, Klebsiella
Trực khuẩn Pseudomonas (hay gặp Pseudomonas aeruginosa)
Và nhiều vi khuẩn khác như liên cầu, phế cầu; não mô cầu, Moraxella catarrhalis
(cầu khuẩn Gram -âm); trực khuẩn Gram -dương kỵ khí (Clostridium perfringens)
Các vi khuẩn là căn nguyên nhiễm khuẩn bệnh viện đều kháng kháng sinh cao vì
được tiếp xúc và được chọn lọc thường xuyên trong môi trường bệnh viện.

38


Căn nguyên virus có thể gặp là các virus lây truyền qua đường hô hấp (virus cúm,
sởi, quai bị, Adenovirus ), virus lây truyền qua đường máu như virus viêm gan B, HIV.
Một số ký sinh trùng gây nhiễm trùng bệnh viện có thể gặp như nấm Candida
albicans, Cryptococcus neoformans, đơn bào Pneumocystis carinii và amip
Entamoeba histolytica.
2.5. Nguồn gốc
Trên cơ địa người bệnh đã bị suy giảm sức đề kháng hoặc /và do can thiệp, cấu trúc
giải phẫu bình thường và hàng rào bảo vệ tự nhiên (da, niêm mạc) bị tổn thương, vi
khuẩn có thể từ chính cơ thể người bệnh (nội sinh) hoặc từ bên ngoài (ngoại sinh)
xâm nhập vào mô.
2.5.1. Nội sinh (endogenous)
Các vi sinh vật gây nhiễm trùng cơ hội thuộc vi hệ bình thường trên da, niêm mạc
hoặc từ đường tiêu hoá. Hay gặp là tụ cầu, liên cầu trên da và các trực khuẩn đường
ruột hoặc trực khuẩn hoại thư sinh hơi (C.perfringens...).
Vi sinh vật trên da có thể gây nhiễm trùng vết mổ hoặc từ da gây nhiễm trùng máu.
Vi sinh vật ở lỗ niệu đạo ngoài có thể theo ống thông gây viêm niệu đạo, bàng
quang; từ đó có thể ngược dòng gây viêm đài bể thận.
Những người bệnh nằm lâu ngày và suy giảm sức đề kháng dễ bị nhiễm khuẩn hô
hấp dưới do hít phải dịch đường hô hấp trên (hầu, họng) trong đó có vi khuẩn gây

bệnh cơ hội như phế cầu, Haemophilus influenzae, Klebsiella; hoặc do thủ thuật đặt
nội khí quản để thở máy hay nội soi phế quản.
2.5.2. Ngoại sinh (exogenous)
Vi sinh vật từ môi trường, từ người bệnh khác hay từ nhân viên y tế hoặc người đến
thăm qua tiếp xúc trực tiếp (qua da) hoặc gián tiếp (qua không khí, thức ăn, nước,
dụng cụ thăm khám, côn trùng) xâm nhập vào người bệnh. Ví dụ những vi sinh vật
bám trên những giọt nước nhỏ hoặc hạt bụi theo không khí vào người bệnh; trực
khuẩn mủ xanh nhiễm trong nguồn nước; vi khuẩn Acinetobacter trong máy thở
không được khử trùng tốt; vi khuẩn từ bàn tay cán bộ y tế.

39


Hỡnh 1. Lan truyn vi sinh vt t bờn ngoi (ngoi sinh) qua tip xỳc
trc tip (1) hoc giỏn tip qua khụng khớ (2, 3, 4)
2.6. ng lan truyn:
Bng nhiu ng khỏc nhau:
Qua tip xỳc vi vt b nhim: Cỏc dựng vt dng, qun ỏo, vi, thit b v sinh

Khụng khớ
Bn tay
ng tiờm, truyn tnh mch, t sonde, catheter
Cỏc cụn trựng nh giỏn, rui, kin
S tng quỏt v nhim trựng bnh vin
Vi hệ bình thờng
Nhập c và phát triển
(colonisation)

Can thiệp
(Sonde, thông khí)

Nhân viên y tế
Ngời đến thăm

Tiếp xúc

Ngời bệnh (bệnh nặng,
giảm miễn dịch)

Nhiễm trùng bệnh viện

40

Máy móc, vật liệu,
đồ vật, môi trờng (không
khí, nớc,)

Tạo luồng khí


2.7. Các biện pháp phòng chống nhiễm trùng bệnh viện
Nguyên tắc chung là cắt đứt đường lan truyền, giảm thiểu nguồn tác nhân gây bệnh
bằng cách:
Thực hiện triệt để các nguyên tắc tiệt trùng và khử trùng
Tất cả các vật dụng đưa vào cơ thể người bệnh đều phải được tiệt trùng; ví dụ dụng
cụ phẫu thuật, bơm và kim tiêm, dây và dịch truyền, dụng cụ thăm dò (nội soi...).
Tuân thủ tuyệt đối các nguyên tắc về thao tác vô trùng trong phẫu thuật và các thủ
thuật khác, ví dụ đặt sonde, tiêm truyền.
Khử trùng đúng kỹ thuật các máy móc, vật dụng không thể tiệt trùng được (ví dụ máy
thở).

Thực hiện tốt các biện pháp vệ sinh đối với môi trường bệnh viện (nước, không khí,
sàn nhà).
Bàn tay sạch (ví dụ rửa tay sạch và xoa dung dịch cồn sát khuẩn trước và sau khi
thăm khám hoặc chăm sóc người bệnh).
Nâng cao thể trạng người bệnh, chăm sóc và dinh dưỡng tốt.
Sử dụng kháng sinh hợp lý.
3. Các biện pháp chống nhiễm khuẩn
3.1. Tiệt trùng
3.1.1. Định nghĩa
Tiệt trùng (sterilization) là tiêu diệt tất cả các vi sinh vật và bất hoạt virus hoặc tách
bỏ chúng hoàn toàn ra khỏi vật cần tiệt trùng.
Tất cả các vật liệu đưa vào trong cơ thể người bệnh đều phải đảm bảo là đã được
tiệt trùng, ví dụ bơm kim tiêm, thuốc tiêm, chỉ khâu vết mổ, catheter, dịch truyền,
mảnh ghép...
3.1.2. Biện pháp kỹ thuật
Để tiêu diệt tất cả vi sinh vật thì khó khăn nhất là tiêu diệt được nha bào. Trong bệnh
viện có 2 kỹ thuật tiệt trùng bằng nhiệt độ luôn được ứng dụng là sấy khô và hấp
ướt.
Khí nóng khô
Sử dụng không khí được sấy nóng để tiệt trùng, bằng cách dùng tủ sấy (sterilizer,
drying oven) duy trì ở nhiệt độ 170 - 1800C/1 giờ. Mọi vi sinh vật, kể cả nha bào đều
bị tiêu diệt vì các thành phần hữu cơ bị huỷ hoại; song bông và giấy sẽ bị chuyển
màu nâu.
Không khí là môi trường dẫn nhiệt kém nên nếu xếp dụng cụ đầy chặt hoặc quá
nhiều và tủ sấy không có bộ phận tạo luồng khí chuyển động (quay vòng) thì ở
khoảng giữa không đạt được nhiệt độ như yêu cầu, do vậy cần duy trì nhiệt độ cao
hơn và thời gian lâu hơn.

41

Luôn luôn phải kiểm tra chất lượng tiệt trùng bằng các chỉ điểm chuyên biệt, thường
xuyên bằng chỉ điểm hoá học (mỗi lần sấy) và định kỳ bằng chỉ điểm sinh học (nha
bào vi khuẩn).
Khí nóng khô thường được áp dụng để tiệt trùng các vật dụng chịu nhiệt như kim
loại, đồ gốm, thuỷ tinh,....
Hơi nước căng ở áp suất cao
Tiệt trùng bằng cách sử dụng lò hấp (autoclave). Tác dụng diệt vi sinh vật là nhờ hơi
nước căng và bão hoà ở nhiệt độ trên 1000C; nhờ hơi nước mà tác dụng diệt vi sinh
vật tăng lên.
Thông thường để tiệt trùng các đồ vật nhiễm khuẩn cần phải duy trì ở 1200C (1at)
trong 30 phút.
Kiểm tra chất lượng tiệt trùng thường xuyên bằng chỉ điểm hoá học và định kỳ bằng
chỉ điểm sinh học chuyên biệt (chủng vi khuẩn có sinh nha bào).
Tiệt trùng bằng lò hấp thường được áp dụng cho các dụng cụ kim loại, đồ vải, cao
su, một số chất dẻo và dung dịch lỏng. Vận hành nồi hấp là làm việc với thiết bị tạo
áp suất cao nên phải nghiêm chỉnh chấp hành qui định bảo đảm an toàn lao động.
3.2. Khử trùng
3.2.1. Định nghĩa
Khử trùng (disinfection) là làm cho vật được khử trùng không còn khả năng gây
nhiễm trùng (chỉ tiêu diệt mầm bệnh mà không phải tất cả các vi sinh vật).
Có hai biện pháp vật lý và hoá học để khử trùng. Nhiều loại chất hoá học được sử
dụng và thường được pha thành các dung dịch lỏng làm chất sát khuẩn
(disinfectants). Những hoá chất diệt vi sinh vật trên da và niêm mạc nhầy còn gọi là
chất khử trùng (antiseptics).
3.2.2. Biện pháp vật lý
Hơi nước nóng
Luồng hơi nước nóng 80-100oC thường được dùng nhất vì nó giết được các tế bào
sinh trưởng ở trạng thái tự do trong vài phút.
Áp dụng:

Khử trùng quần áo, chăn màn, các dụng cụ đã dùng của người bệnh.
Pasteur hoá sữa 750C/15 giây hoặc Pasteur hoá đồ uống khác 620C/30 phút.
Tia cực tím (UV)
Sóng điện từ với bước sóng 13,6 - 400 nm (gọi là tia cực tím – UV), nhất là 257nm,
có tác dụng khử trùng. Liều sử dụng 100 - 500 Wsec/cm2 diệt được 90% hầu hết các
loài vi khuẩn, nhưng không diệt được nha bào và bào tử nấm. Tia UV chỉ dùng để
khử trùng không khí hay nước sạch; nó có thể gây viêm kết mạc và giác mạc.
Các bóng đèn UV chỉ có tuổi thọ 1 - 2 năm. Cường độ chiếu xạ ((Wsec/cm2) cần
được theo dõi để kiểm tra hiệu lực và ngăn ngừa ảnh hưởng đến con người.Trong
đời sống hàng ngày, việc phơi nắng các dụng cụ (như chăn, màn..) là một cách sử

42


dụng tia UV trong ánh sáng mặt trời. Các phòng ở của người bệnh nên có nhiều ánh
sáng tự nhiên, nhất là người bệnh lao.
3.2.3. Biện pháp hoá học
Cồn
Thường được dùng là dung dịch ethanol 80%, isopropanol 70% và n -propanol 60%.
Những dung dịch đặc hơn do hút nước trong tế bào ra mạnh nên hiệu quả kém hơn.
Cồn không diệt được nha bào. Tác dụng diệt virus có nhiều ý kiến khác nhau.
Áp dụng: Khử trùng da, nhất là khử trùng bàn tay trong phẫu thuật và vệ sinh phòng
bệnh. Ưu điểm là thời gian tác dụng ngắn, có khả năng thấm vào da kể cả lỗ chân
lông và tuyến mồ hôi, nhưng nhược điểm là bay hơi và dễ cháy.
Phenol và dẫn xuất của nó
Thường sử dụng dung dịch 0,5 - 4%; không diệt được nha bào và virus nhưng vững
bền so với các chất sát khuẩn khác. Phenol có thể "ăn" da, niêm mạc và còn có thể
gây độc thần kinh.
Người ta dùng chỉ số phenol để đánh giá tác dụng sát khuẩn của một hoá chất. Chỉ
số phenol là tỷ số giữa nồng độ phenol thấp nhất và nồng độ chất sát khuẩn thấp

nhất cùng có tác dụng như nhau lên một loài vi khuẩn trong một thời gian nhất định.
Nhóm halogen
Tác dụng sát khuẩn do phản ứng oxy hoá và halogen hoá các chất hữu cơ. Những
phản ứng này xảy ra với nhiều chất hữu cơ khác nhau, do đó sẽ làm giảm hoạt tính
sát khuẩn trong những dung dịch có nhiều chất bẩn hữu cơ hay các chất oxy hoá và
halogen hoá khác, nhất là amoniac.
Halogen có phổ tác dụng rộng và thời gian tác dụng ngắn.
Clo: được sử dụng nhiều ở cả dạng khí nguyên chất và dạng hợp chất hữu cơ hay
vô cơ.
Clo dùng để thanh khuẩn nước ăn (nồng độ 0,1 - 0,3 mg/lít), nước bể bơi (0,5
mg/lít). HClO có hoạt tính giải phóng oxy, nhưng không giết được các vi khuẩn lao và
virus đường ruột.
Chlorua vôi thường được sử dụng nhất để khử trùng chất nôn, chất thải và dụng cụ
thô (pha 1/15 với nước) hoặc rắc hố xí.
Chloramin tinh khiết pha loãng 1% có khả năng khử trùng bàn tay trong 5 phút tác
dụng; để khử trùng cho dụng cụ phải ngâm 20 phút. Khử trùng đồ vải và tẩy uế,
dùng dung dịch 1,5 - 2,5% trong thời gian 2 - 12 giờ.
Chloramin thô được dùng để tẩy uế như chlorua vôi.
Iod: Dung dịch cồn iod (gồm 7% I, 3% KI, 90% cồn) và các dẫn xuất (ví dụ povidone
iodine – bêtadin) được sử dụng nhiều để sát trùng da.
Nhược điểm của halogen là phản ứng không đặc hiệu xảy ra rất nhanh với nhiều
chất hữu cơ khác nhau, khí clo còn có tính độc và có thể có dị ứng với iod.
Muối kim loại nặng

43


Hoạt tính kháng khuẩn theo thứ tự Hg, Ag, Cu, Zn. Chủ yếu có tác dụng chế khuẩn,
không diệt được nha bào, virus và khả năng diệt các vi khuẩn kháng acid yếu..
Aldehyd

Quan trọng nhất là formaldehyd. Dung dịch 0,5 - 5,0% và khí 5gam/cm3 thường
được dùng và có tác dụng tiêu diệt được cả vi khuẩn, nấm và virus; nếu đủ thời gian
và ở nhiệt độ cao còn diệt được cả nha bào.
Áp dụng: Dung dịch nước để lau chùi sàn nhà và đồ dùng; khí dùng để khử trùng
không khí và máy móc lớn.
Formaldehyd kích thích da và viêm mạc, có thể dẫn tới dị ứng và nghi ngờ có thể
gây ung thư. Do làm tủa protein nên không dùng để khử trùng chất thải. Để trung
hoà formaldehyd, dùng amoniac, sulfit hoặc histidin.
Các chất oxy hoá (H202, KMnO4) và thuốc nhuộm (ví dụ xanh methylen): Được
pha thành dung dịch lỏng dùng làm chất sát khuẩn.
Acid và bazơ
Acid và bazơ có tác dụng diệt khuẩn vì tính điện phân thành H + và OH − mạnh.
Tóm lại, chất sát khuẩn là những chất hoá học khác nhau, phá huỷ vi khuẩn nhanh
chậm khác nhau, bằng cách tác động trực tiếp lên toàn bộ cấu trúc tế bào vi khuẩn,
thông qua quá trình lý học hay lý hoá làm cho vi khuẩn vỡ ra hay nguyên tương
ngưng tụ lại. Vì cơ chế như vậy nên sau khi chịu tác dụng của chất sát khuẩn vi
khuẩn không thể sống lại (irreversible) được. Nồng độ chất sát khuẩn được sử
dụng rất gần với liều độc cho cơ thể con người, vì vậy chỉ dùng chất sát khuẩn
để điều trị tại chỗ.
3.2.4. Các yếu tố ảnh hưởng tác dụng của chất sát khuẩn
Nguồn gốc những sai sót ảnh hưởng đến hiệu quả khử trùng gồm nhiều yếu tố
nhưng quan trọng nhất là:
Nồng độ hoá chất
Thời gian tác dụng
Ngoài ra, cần chú ý tới một số yếu tố khác là:
Mật độ vi sinh vật tại nơi khử trùng.
Nhiệt độ (có liên quan tới thời gian tác dụng).
Môi trường xung quanh có thể cản trở thuốc ngấm tới vi sinh vật hoặc làm bất hoạt
thuốc (ví dụ: vi khuẩn lao trong đờm).
Khả năng đề kháng của vi sinh vật (ví dụ: virus có lớp vỏ lipid sẽ nhạy cảm với chất

hoà tan như cồn, phenol hơn là những virus không có vỏ).
Vì vậy, để phát huy hiệu quả của các chất sát khuẩn cần sử dụng đúng loại thuốc, đủ
nồng độ và thời gian cần thiết tuỳ theo từng loại dụng cụ hoặc vật cần khử trùng.
4. Kháng sinh, sự đề kháng kháng sinh và sử dụng kháng sinh hợp lý
Chất kháng vi sinh vật (antimicrobial agents) là khái niệm để chỉ những chất có tác
dụng chống lại sự phát triển của vi sinh vật nói chung, nó bao gồm kháng sinh chống

44


vi khuẩn (antibacterial), chống nấm (antifungi), chống nguyên sinh động vật - đơn
bào (antiprotozoal) và chống virus (antiviral). Trong bài này chỉ giới thiệu về kháng
sinh chống vi khuẩn (thuốc kháng khuẩn – antibacterial agents).
4.1. Kháng sinh
4.1.1. Định nghĩa
Kháng sinh (antibiotic) là những chất ngay ở nồng độ thấp đã có khả năng ức chế
hoặc tiêu diệt vi sinh vật một cách đặc hiệu, bằng cách gây rối loạn phản ứng sinh
học ở tầm phân tử.
4.1.2. Xếp loại thuốc kháng khuẩn
Mỗi thuốc kháng sinh chỉ có tác dụng tốt trên một số vi khuẩn nhất định. Dựa vào
phổ tác dụng người ta chia kháng sinh thành 2 loại: Kháng sinh có hoạt phổ rộng và
hoạt phổ chọn lọc.
Thuốc kháng sinh có hoạt phổ rộng
Hoạt phổ rộng nghĩa là một kháng sinh có thể tác dụng trên cả Gram -dương và
Gram -âm, bao gồm:
Nhóm aminoglycosid (aminozid): Streptomicin, kanamicin, gentamicin, amikacin...
Nhóm tetracyclin: Tetracyclin, doxycyclin...
Nhóm cloramphenicol
Nhóm sulfamid và trimethoprim
Thuốc kháng sinh có hoạt phổ chọn lọc

Hoạt phổ chọn lọc nghĩa là một kháng sinh chỉ có tác dụng trên một hoặc một số loại
vi khuẩn nhất định.
Các dẫn xuất của axit isonicotinic, như INH chỉ dùng để chữa lao
Nhóm macrolid như erythromycin, spiramycin... có tác dụng lên vi khuẩn Gram dương và một số vi khuẩn Gram -âm
Nhóm polymyxin chỉ có tác dụng trên trực khuẩn Gram -âm
Thuốc kháng sinh nhóm bêta -lactam
Đây là nhóm kháng sinh gồm nhiều dẫn xuất khác nhau nên phổ tác dụng cũng khác
nhau. Trong đó:
Có tác dụng trên vi khuẩn Gram -dương: Gồm
Penicilin (penicilin G, penicilin V...): Bị penicilinase phân huỷ
Methicilin, oxacilin, cloxacilin...: Không bị phân huỷ bởi penicilinase
Có hoạt phổ rộng: Gồm
Ampicilin, amoxicilin: Bị penicilinase phân huỷ
Cephalosporin gồm các thế hệ I, II, III và IV (ví dụ cephalexin, cefuroxim,
ceftazidim... ); các cephalosporin không bị phân huỷ bởi penicilinase.

45


4.1.3. Tác dụng của thuốc kháng sinh
Thuốc kháng sinh thấm vào được tế bào vi khuẩn sẽ ức chế hoặc làm rối loạn quá
trình sinh tổng hợp chất cần thiết, làm ngừng trệ sinh trưởng và phát triển của tế bào
(xem thêm phụ lục 1. Cơ chế tác dụng của kháng sinh trên tế bào vi khuẩn).
Nếu vi khuẩn đã bị ức chế nhưng không bị nắm bắt (thực bào) hoặc bị ly giải
(tiêu diệt) thì khi không còn tác dụng của kháng sinh (ngừng thuốc) vi khuẩn
sẽ sống trở lại và sinh sản tiếp tục; tức là sẽ gây bệnh trở lại. Đây là sự khác
nhau cơ bản giữa thuốc kháng khuẩn (antibacterial agents) và chất sát khuẩn
(disinfectants).
Kháng sinh có tác dụng giết chết vi khuẩn gọi là diệt khuẩn (bactericidal) ví dụ nhóm
bêta -lactam, polymyxin...; kháng sinh chỉ ức chế vi khuẩn gọi là chế khuẩn

(bacteriostatic) ví dụ cloramphenicol, tetracyclin,.... Trong thực tế, thuốc có tác dụng
diệt khuẩn nhưng ở nồng độ thấp lại chỉ có tác dụng chế khuẩn và ngược lại, thuốc
có tác dụng chế khuẩn nhưng ở nồng độ cao lại có tác dụng diệt khuẩn. Nhưng cao
là bao nhiêu thì kháng sinh phát huy tác dụng và cơ thể con người còn chịu đựng
được (liều độc) thì tuỳ theo từng loại thuốc và cơ địa từng người bệnh cụ thể.
Vì vậy, việc sử dụng kháng sinh phải được bác sĩ kê đơn và theo dõi cẩn thận.
4.2. Sự đề kháng kháng sinh
Thuốc kháng sinh ức chế được sự phát triển của vi khuẩn, nhưng một khi trong
môi trường có kháng sinh mà vi khuẩn vẫn phát triển thì được coi là sự đề
kháng kháng sinh. Trong lâm sàng, đó là: Khi người bệnh bị nhiễm khuẩn, đã điều
trị bằng kháng sinh mà không khỏi bệnh. Liệu có phải do vi khuẩn kháng kháng sinh
hay còn vì lý do nào khác?
Khi người bị bệnh nhiễm khuẩn phải dùng kháng sinh để điều trị; như vậy có 3 yếu
tố cần phải xem xét và mối quan hệ qua lại giữa 3 yếu tố này:
Kh¸ng sinh

C¬ thÓ

Vi khuÈn

Có thể do kháng sinh. Ví dụ: Thuốc kém chất lượng, chọn không đúng, không đủ liều
lượng, tương kỵ với các thuốc cùng dùng.
Có thể do cơ thể: Suy giảm miễn dịch hoặc bị ức chế miễn dịch.
Có thể do vi khuẩn đề kháng. Nếu do vi khuẩn thì: Có thật sự là vi khuẩn đề kháng
hay chỉ là đề kháng giả?

46


4.2.1. Đề kháng giả

Đề kháng giả nghĩa là chỉ có biểu hiện đề kháng khi ở trong một môi trường nhất
định; vì thực chất vi khuẩn không đề kháng nên khi thay đổi môi trường sống vi
khuẩn lại nhạy cảm với kháng sinh.
Ví dụ về biểu hiện đề kháng giả của vi khuẩn: Khi nằm trong các ổ áp xe nung mủ
lớn hoặc có tổ chức hoại tử bao bọc; người bệnh có được dùng kháng sinh, nhưng
do kháng sinh bị các tổ chức viêm, tế bào hoại tử... ngăn cản, không thấm tới được ổ
viêm và tới vi khuẩn gây bệnh nên không phát huy được tác dụng. Vì thế, trong
trường hợp này, nếu giải phóng các tổ chức viêm hay tế bào hoại tử (ví dụ bằng tiểu
phẫu), kháng sinh thấm tới được ổ vi khuẩn thì sẽ phát huy tác dụng.
Hoặc khi vi khuẩn ở trạng thái nghỉ (không có chuyển hoá và nhân lên) thì không
chịu tác dụng của những thuốc ức chế quá trình sinh tổng hợp chất. Ví dụ khi vi
khuẩn lao nằm trong hang lao; tuy vậy khi vi khuẩn lao trở lại trạng thái hoạt động (có
chuyển hoá, sinh sản) thì lại chịu tác dụng của kháng sinh.
4.2.2. Đề kháng thật
Vi khuẩn không chịu tác dụng của kháng sinh; đề kháng thật bao gồm đề kháng tự
nhiên và đề kháng thu được:
Đề kháng tự nhiên
Ngay từ khi sinh ra một số vi khuẩn đã không chịu tác động của một số kháng sinh
nhất định, ví dụ tụ cầu không chịu tác dụng của colistin hoặc Pseudomonas không
chịu tác dụng của penicilin.
Các vi khuẩn không có vách như Mycoplasma sẽ không chịu tác dụng của kháng
sinh ức chế sinh tổng hợp vách như bêta -lactam. Ví dụ, viêm phổi không điển hình
do M.pneumoniae mà điều trị bằng các cephalosporin, thậm chí thế hệ 3, 4 cũng sẽ
không thành công.
Đề kháng thu được
Do một biến cố di truyền là đột biến hoặc nhận được gen đề kháng mà vi khuẩn
đang từ không có trở nên có gen đề kháng. Các gen đề kháng có thể nằm trên
những thành phần khác nhau mang chất liệu di truyền trong tế bào vi khuẩn, đó là
nhiễm sắc thể hay plasmid hoặc trên transposon (xem thêm phụ lục 1. Plasmid và
transposon mang gen đề kháng).

4.3. Sự lan truyền vi khuẩn đề kháng
Một vi khuẩn có gen đề kháng, gen đó sẽ được truyền dọc qua các thế hệ trong quá
trình nhân lên (phân chia) của tế bào (ví dụ đời ông sang cha, cha sang đời con, con
sang đời cháu...); ngoài ra, thông qua các hình thức vận chuyển di truyền, gen đề
kháng có thể được truyền ngang từ vi khuẩn này sang vi khuẩn khác.
Điều đáng quan tâm là vai trò chọn lọc của kháng sinh: Khi kháng sinh được dùng
rộng rãi và nhất là không đủ liều lượng thì chính kháng sinh lại là yếu tố chọn lọc,
loại trừ (tiêu diệt) các vi khuẩn nhạy cảm và giữ lại những vi khuẩn đề kháng kháng
sinh. Những cá thể (tế bào) đề kháng sẽ phát triển thành những dòng vi khuẩn đề
kháng trong quần thể vi sinh vật. Khi kháng sinh được dùng rộng rãi và nhất là không

47


đủ liều lượng thì chính kháng sinh cũng lại là yếu tố kích thích vi khuẩn, gây ra
những thay đổi (đột biến cảm ứng) để thích ứng với môi trường.
Thông qua sự truyền nhiễm (qua không khí, bụi, thức ăn, nước, dụng cụ,...) vi khuẩn
đề kháng lây truyền từ người này sang người khác hoặc từ súc vật sang người.
Phối hợp giữa sự xuất hiện cùng nhiều khả năng lan truyền vi khuẩn đề kháng và
chọn lọc vi khuẩn đề kháng như đã nêu ở trên, số lượng và mức độ vi khuẩn
kháng kháng sinh trong cộng đồng ngày càng gia tăng.
Trong cuộc chạy đua giữa những nỗ lực phát minh ra kháng sinh mới của con người
và sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn thì cho đến nay vi khuẩn vẫn luôn giành
phần thắng. Vì vậy, để giữ gìn sức mạnh của kháng sinh và ngăn ngừa sự đề kháng
kháng sinh của vi khuẩn, chúng ta phải thực hiện chiến lược sử dụng kháng sinh an
toàn, hợp lý.
4.4. Biện pháp hạn chế gia tăng vi khuẩn kháng kháng sinh
Chỉ dùng kháng sinh để điều trị những bệnh nhiễm khuẩn (những kháng sinh nêu
trong bài này không có tác dụng trên virus). Nên cân nhắc khi dùng kháng sinh dự
phòng và phối hợp kháng sinh.

Chọn kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ (xem thêm phụ lục 3); nên ưu tiên
kháng sinh có hoạt phổ hẹp, tác dụng đặc hiệu trên vi khuẩn gây bệnh và khuếch tán
tốt nhất đến ổ vi khuẩn.
Dùng kháng sinh đủ liều lượng và thời gian (cho một đợt điều trị).
Đề cao các biện pháp khử trùng và tiệt trùng nhằm ngăn ngừa sự lan truyền vi khuẩn
đề kháng.
Liên tục giám sát sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn để có chiến lược sử dụng
kháng sinh hợp lý.
4.5. Phối hợp kháng sinh
Trong thực tế, với một số bệnh nặng hoặc người bệnh cụ thể thầy thuốc phải phối
hợp 2 kháng sinh (cá biệt có thể nhiều hơn) để điều trị. Ba cơ sở lý thuyết cho việc
phải phối hợp kháng sinh là:
Do nhiễm nhiều loại vi khuẩn, cả ưa khí và kỵ khí (ví dụ viêm phúc mạc sau phẫu
thuật đường ruột) thì phối hợp một kháng sinh diệt vi khuẩn ưa khí với một kháng
sinh diệt vi khuẩn kỵ khí.
Phối hợp nhằm tăng khả năng tiêu diệt một loài vi khuẩn, ví dụ một bêta -lactam với
một aminozid, đặc biệt ở bệnh nặng hoặc người bệnh giảm sức đề kháng.
Phối hợp nhằm hạ tần suất xuất hiện một vi khuẩn đột biến kháng nhiều kháng sinh,
điển hình là việc điều trị bệnh lao.
Không nên phối hợp kháng sinh bừa bãi, đặc biệt là các kháng sinh có hoạt phổ
rộng; vì sẽ càng tạo ra áp lực chọn lọc lớn và tiêu diệt tất cả các vi khuẩn nhạy cảm
thuộc vi hệ bình thường của cơ thể. Thêm vào đó là các phản ứng không mong
muốn do kháng sinh gây ra cũng tăng lên, chưa kể tới chúng có tác dụng tương tác
hoặc tương kỵ với nhau hoặc với các thuốc cùng được sử dụng khác.

48


Tóm lại, khi đã có hiểu biết về vi khuẩn, kháng sinh, sự kháng kháng sinh và nhiễm
khuẩn bệnh viện chúng ta sẽ có thái độ đúng, tạo thói quen tốt: Thực hiện đầy đủ

các biện pháp chống nhiễm khuẩn, tránh lây lan vi khuẩn gây bệnh; chống nhiễm
khuẩn bệnh viện là biện pháp tích cực để hạn chế việc sử dụng kháng sinh và sử
dụng kháng sinh hợp lý để ngăn ngừa sự gia tăng vi khuẩn kháng kháng sinh; làm
như vậy là chúng ta góp phần gìn giữ sức mạnh của kháng sinh cho thế hệ tương
lai.
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
Câu hỏi đúng sai
Trên da người bình thường luôn luôn có tụ cầu.
A. Đúng
B. Sai
Bất kỳ chỗ nào trong cơ thể cũng có những quần thể vi khuẩn sinh sống và
phát triển.
A. Đúng
B. Sai
Những vi khuẩn cư trú trên da và niêm mạc (ví dụ hầu họng, niệu đạo) người bình
thường có thể là vi khuẩn gây bệnh cơ hội.
A. Đúng
B. Sai
Viêm mô tế bào và viêm cơ hoại tử do vi khuẩn kỵ khí hay gặp sau phẫu thuật đại
tràng hoặc tầng sinh môn.
A. Đúng
B. Sai
Bệnh nhân cao huyết áp hôn mê do xuất huyết não, nhập viện cấp cứu phải thở
bằng máy; 3 ngày sau bị viêm phổi, đó là một nhiễm trùng bệnh viện.
A. Đúng
B. Sai
Rửa vết thương bằng nước đã đun sôi (để nguội) là hoàn toàn đảm bảo vô trùng.
A. Đúng
B. Sai
Đèn tia tím có tác dụng diệt khuẩn nên sau khi bật đèn sáng 30 phút không khí trong

phòng sẽ được tiệt trùng hoàn toàn.
A. Đúng
B. Sai
Chỉ có vi khuẩn là tác nhân gây nhiễm trùng bệnh viện.
A. Đúng

49


B. Sai
Chất sát khuẩn (ví dụ bêtadin - povidon iodin 10%) chỉ được dùng để điều trị tại chỗ
(bôi).
A. Đúng
B. Sai
Không được rắc bột kháng sinh để điều trị vết thương trên da; vì việc đó sẽ làm gia
tăng vi khuẩn kháng kháng sinh
A. Đúng
B. Sai
Ciprofloxacin là kháng sinh mới, có tác dụng mạnh trên nhiều loại vi khuẩn, nên chọn
hàng đầu để điều trị bệnh nhiễm khuẩn.
A. Đúng
B. Sai
Nhiễm trùng bệnh viện có thể xảy ra thành dịch trong một bệnh viện hay nhiều bệnh
viện.
A. Đúng
B. Sai
Trong không khí không bao giờ có virus gây bệnh.
A. Đúng
B. Sai
Chỉ có những người bệnh được phẫu thuật mới có nguy cơ bị nhiễm khuẩn

bệnh viện.
A. Đúng
B. Sai
Đặt ống thông đái có thể gây viêm bàng quang mà tác nhân gây bệnh là vi sinh vật
tồn tại ngay ở lỗ niệu đạo ngoài của người bệnh.
A. Đúng
B. Sai
Biện pháp đơn giản, dễ áp dụng để có “bàn tay sạch” trước và sau khi chăm sóc
người bệnh là xoa cồn ethanol 80%.
A. Đúng
B. Sai
Điền từ thích hợp vào chỗ trống
Những quần thể vi sinh vật tồn tại trên da và niêm mạc các hốc tự nhiên (ví dụ họng,
âm đạo) của cơ thể người bình thường gọi là . . . . . . . . . . . . . . . .
Nhiễm trùng là khái niệm chung chỉ sự nhiễm vi sinh vật; khi tác nhân gây bệnh là vi
khuẩn thì gọi là ………………..

50


Các vi sinh vật gây nhiễm trùng bệnh viện có nguồn gốc nội sinh (từ vi hệ bình
thường) hoặc …………………………….
Tiệt trùng là tiêu diệt …………………………………… và bất hoạt virus hoặc tách bỏ
chúng hoàn toàn ra khỏi vật cần tiệt trùng.
Muốn có các dụng cụ phẫu thuật, tiêm truyền, bông băng vô trùng phải tiệt trùng
bằng lò hấp (autoclave), duy trì ở nhiệt độ . . . . . . . . . . …… trong thời gian . . . . . . .
phút.
Khử trùng là làm cho vật được khử trùng ………………………………….. gây nhiễm
trùng.
Ngay từ khi sinh ra một số vi khuẩn đã đề kháng (không chịu tác dụng) của một số

kháng sinh nhất định; những trường hợp đó gọi là đề kháng ……………………
Thuốc kháng sinh có tác dụng trên cả vi khuẩn Gram -dương và vi khuẩn Gram -âm
gọi là kháng sinh có hoạt phổ …….
Chọn một câu trả lời đúng nhất trong số các câu A, B, C, D...
25. Vi khuẩn trong bệnh viện đề kháng kháng sinh cao hơn vi khuẩn ở ngoài cộng
đồng, là do:
A. Vi khuẩn luôn được tiếp xúc với kháng sinh
B. Lây lan vi khuẩn đề kháng từ bệnh nhân nọ sang bệnh nhân kia
C. Lây lan vi khuẩn đề kháng qua các dụng cụ thăm khám hoặc điều trị (ví dụ
máy thở …)
D. Cả A và B
E. Cả A, B và C
26. Các kháng sinh nhóm penicilin và cephalosporin có thể tiêu diệt được:
A. Cả vi khuẩn Gram - dương và Gram - âm
B. Cả vi khuẩn ưa khí và kỵ khí Gram - dương (Clostridium)
C. Cả vi khuẩn và virus
D. Chỉ A và B
E. Cả A, B và C
27. Một vi khuẩn không chịu tác dụng của kháng sinh, có thể do vi khuẩn ấy đã:
A. Đột biến
B. Đề kháng tự nhiên
C. Nhận được gen đề kháng
D. Cả A, B và C
E. Chỉ A và C
28. Dùng kháng sinh nhiều lần và không đủ liều lượng sẽ dẫn đến:
A. Vi khuẩn đề kháng được chọn lọc, giữ lại
B. Vi khuẩn đột biến ngẫu nhiên

51

C. Vi khuẩn nhận được gen đề kháng
D. Cả A, B và C
E. Cả A và B
29. Cách chọn kháng sinh tốt nhất để điều trị cho một người bệnh cụ thể là:
A. Chọn kháng sinh mới
B. Dựa vào kết quả kháng sinh đồ
C. Chọn kháng sinh phổ rộng
D. Chọn kháng sinh dùng đường uống
E. Chọn kháng sinh rẻ tiền nhất
30. Trong vi hệ bình thường ở khoang miệng có những vi khuẩn nào?
A. Cả vi khuẩn Gram - âm và Gram - dương
B. Cả vi khuẩn ưa khí và kỵ khí
C. Cả cầu khuẩn, trực khuẩn và xoắn khuẩn
D. Cả A, B và C
E. Cả B và C
31. Những vi khuẩn tồn tại trong phân có khả năng sinh nha bào, bao gồm:
A. Các cầu khuẩn đường ruột (Enterococci)
B. Các clostridia (vi khuẩn uốn ván, hoại thư sinh hơi …)
C. Các trực khuẩn đường ruột Gram -âm (E. coli, lỵ, …)
D. Chỉ A và B
E. Cả A, B và C
32. Vi khuẩn thuộc vi hệ bình thường sẽ trở thành tác nhân gây bệnh, khi có cơ hội:
A. Xâm nhập vào mô
B. Lạc đường (ví dụ ở ruột vào gan)
C. Da hoặc niêm mạc bị tổn thương
D. Cả A và C
E. Cả A, B và C
33. Các dụng cụ dùng để phẫu thuật hoặc để khám chữa bệnh (panh, kẹp, thìa, mỏ
vịt, …) phải được tiệt trùng bằng:

A. Lò hấp
B. Tủ sấy
C. Tia cực tím
D. Cả A và B
E. Cả A, B và C

52


34. Trong các hoá chất sau, chất nào dùng để khử trùng chất nôn, chất thải đạt hiệu
quả diệt khuẩn và kinh tế nhất?
A. Formol
B. Chloramin tinh khiết
C. Chlorua vôi
D. Cả B và C
E. Cả A, B và C
35. Các biện pháp nhằm hạn chế vi khuẩn trong không khí ở phòng hậu phẫu sau
đây, biện pháp nào là tốt nhất?
A. Để guốc dép ở ngoài
B. Đặt thảm chùi chân ở cửa
C. Lau sàn nhà thường xuyên bằng chất sát khuẩn
D. Dùng điều hoà nhiệt độ
E. Không dùng quạt cây
36. Bào tử nấm và nha bào vi khuẩn hoàn toàn bị tiêu diệt khi duy trì lò hấp
(autoclave) ở điều kiện:
A. 1200C/ 20 phút
B. 1200C/30 phút
C. 1100C/30 phút
D. Cả A và B
E. Cả A, B và C

37. Nhân viên y tế có thể mắc nhiễm trùng bệnh viện qua các đường:
A. Hô hấp
B. Tiêu hoá
C. Máu
D. Cả A và C
E. Cả A, B và C
38. Vi sinh vật gây nhiễm trùng bệnh viện thường gặp nhất là:
A. Vi khuẩn
B. Virus
C. Nấm
D. Đơn bào – ký sinh trùng
E. Cả A, B, C và D
39. Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ hay gặp nhất là:
A. Tụ cầu từ da

53


B. Tụ cầu từ họng
C. Tụ cầu từ mũi
D. Cả A và B
E. Cả A, B và C
40. Trong các hoá chất sau, chất nào dùng để khử trùng chất nôn, chất thải đạt hiệu
quả diệt khuẩn và kinh tế nhất?
A. Formol
B. Chloramin tinh khiết
C. Chlorua vôi
D. Cả B và C
E. Cả A, B và C
THỰC HÀNH

Vi hệ bình thường ở họng
Lấy 1 tăm bông vô trùng quệt vào 2 bên hốc amidan
Lăn đều tăm bông trên đĩa thạch
Ủ ấm qua đêm
Đếm số lượng khuẩn lạc và nhận dạng các loại khuẩn lạc
Vi sinh vật trong môi trường
Trong không khí
Mở nắp đĩa thạch
Để 15 phút trong phòng làm việc
Ủ ấm qua đêm
Đếm số lượng khuẩn lạc và nhận dạng các loại khuẩn lạc
Trong nước bể (vòi)
Lấy 1 ml nước bể hoặc từ vòi nước
Cho vào ống canh thang
Ủ ấm qua đêm
Nhận biết sự phát triển của vi sinh vật (môi trường nuôi cấy vi khuẩn bị đục)
Vai trò của khử trùng bàn tay
Vi sinh vật trên bàn tay chưa rửa
Lấy 1 tăm bông vô trùng đã thấm ẩm dung dịch NaCl 0,9% vô trùng
Lăn trên lòng bàn tay (cả mặt trong ngón tay)
Lăn tăm bông trên đĩa thạch
Ủ ấm qua đêm
Đếm số lượng khuẩn lạc và nhận dạng các loại khuẩn lạc

54


Vi sinh vật trên bàn tay đã khử trùng
Rửa tay bằng xà phòng; xoa cồn 80%, để khô
Thực hiện các bước như 3.1.

So sánh kết quả của 3.1. và 3.2. để rút ra kết luận.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Ban tư vấn sử dụng kháng sinh, Bộ Y tế (1994). Hướng dẫn sử dụng kháng sinh.
Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr.11-27.
Trường Đại học Y Hà Nội, Bộ môn Vi sinh vật (2001). Vi sinh y học. Nhà xuất bản Y
học Hà Nội, tr. 38-54.

55


BÀI 4
TƯƠNG TÁC THUỐC
Thời gian : 2 tiết lý thuyết, 2 tiết thực hành
MỤC TIÊU
Sau bài học, học viên có khả năng trình bày được :
Tương tác thuốc với thuốc; tương tác thuốc với thức ăn và đồ uống.
Biết dùng thuốc đúng cách cho người bệnh: đúng thời gian; khoảng cách giữa các
lần dùng thuốc; dùng thuốc cùng lúc hay không cùng; dùng thuốc trước, trong, hay
sau bữa ăn.
NỘI DUNG
1. Tương tác thuốc với thuốc
1.1. Định nghĩa tương tác thuốc
Tương tác thuốc là hiện tượng thay đổi tác dụng hoặc động tính của thuốc khi sử
dụng đồng thời hai hay nhiều thuốc. Tương tác có thể gây tăng hoặc giảm tác dụng
của thuốc, có thể gây ra một trạng thái bệnh lý do thuốc. Một tương tác thuốc không
nhất thiết nguy hiểm, đôi khi chỉ cần chú ý thận trọng đặc biệt cũng làm giảm nguy cơ
nguy hiểm.
Người điều dưỡng khi dùng thuốc cho người bệnh phải biết được nguy cơ của
tương tác thuốc để thận trọng dùng thuốc đúng cách cho người bệnh; theo dõi, nhận
biết được những dấu hiệu lâm sàng của tương tác thuốc ở người bệnh, và đảm bảo

là đưa vào trong dịch tiêm truyền, trong bơm tiêm những hoạt chất tương hợp về
phương diện lý hoá, không xảy ra tương kỵ thuốc trong bơm tiêm, trong dịch truyền;
đồng thời hướng dẫn cho người bệnh tự theo dõi và thông báo cho bác sĩ những bất
thường trong quá trình dùng thuốc.
1.2. Các loại tương tác thuốc
Có 2 loại tương tác: tương tác theo cơ chế dược động học và tương tác theo cơ chế
dược lực học.
1.2.1. Tương tác dược động học
Dược động học là tác dụng của cơ thể lên thuốc. Nguồn gốc của những tương
tác về dược động học là sự thay đổi quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hoá, thải trừ
của hoạt chất. Các tương tác dược động học là những tương tác xảy ra nhiều nhất.
Ảnh hưởng đến hấp thu thuốc
Tương tác ảnh hưởng đến hấp thu thuốc ở đường tiêu hoá: Khi dùng hai hoặc nhiều
thuốc cùng một lúc qua đường uống có thể xảy ra tương tác thuốc. Thể hiện ở sự
thay đổi tốc độ hấp thu thuốc và lượng thuốc được hấp thu ở đường tiêu hoá. Như
vậy đã có sự thay đổi một thông số dược động học, tức là sinh khả dụng của thuốc.
Các tương tác này gây ra sự giảm hoặc tăng tác dụng của thuốc. Ta có thể tránh
hiện tượng này bằng cách uống các thuốc có tương tác cách nhau một khoảng
thời
gian
cần
thiết
(ít
nhất
là
cách
nhau
2 giờ).

56

Tương tác thuốc ảnh hưởng đến tái hấp thu thụ động qua ống thận: Những thuốc đã
được lọc có thể tái hấp thu thụ động ở ống thận, đặc biệt ở những vùng xa của đơn
vị thận. Những cơ chế sử dụng ở đây là những cơ chế điều khiển trao đổi qua các
màng sinh học. Nước tiểu lọc qua cầu thận và bài tiết qua ống thận gần được cô đặc
do tái hấp thu nước. Hiện tượng này đóng vai trò quan trọng đối với những hoạt chất
có thể ion hoá, do pH của nước tiểu dễ bị thay đổi. Vì vậy, những loại thuốc làm
thay đổi pH của nước tiểu có thể là nguồn gốc của các tương tác thuốc.
Tương tác do cạnh tranh với thuốc về các điểm gắn kết với protein của huyết
tương và của mô: Trong giai đoạn dược động học, có nguy cơ tương tác một khi
thuốc đã được hấp thu vào máu. Nhưng có nhiều thuốc liên kết với protein huyết
tương, đặc biệt với albumin. Sự gắn thuốc vào protein là một quá trình cân bằng
thuận nghịch, tương tự một enzym với một cơ chất, trừ khi phức hợp không phân
huỷ để tạo ra một chất mới.
Chú ý
Tuổi tác (trẻ mới sinh và người cao tuổi), sự thiếu dinh dưỡng, suy gan, thận đều
làm thay đổi một cách đáng kể về tỷ lệ gắn với protein. Luôn chú ý theo rõi tác dụng
này chỉ thấy rõ đối với những thuốc có phạm vi điều trị hẹp. Với các thuốc này, sự
giải phóng một phần thuốc gắn với protein huyết tương có thể được phát hiện qua
các hiện tượng độc hoặc quá liều ví dụ như:
Nguy cơ xuất huyết với những thuốc chống đông máu.
Nguy cơ hạ đường huyết với những sulfamid chống đái tháo đường dùng đường
uống.
Những hậu quả tức thì của sự giải phóng một phần thuốc hoạt động và sự gắn một
thuốc khác vào protein có thể là:
Tăng nồng độ trong huyết thanh phần hoạt động của thuốc bị đẩy ra.
Tăng thải trừ thuốc bị đẩy ra do lọc qua cầu thận.
Tăng tác dụng dược lý của thuốc tại các thụ thể nhạy cảm
Tương tác do kích thích cảm ứng sự biến đổi trong chuyển hoá các thuốc:

Khi một thuốc được hấp thu có thể được thải trừ nguyên vẹn không bị biến đổi, hoặc
bị những biến đổi sinh học trước khi bị thải trừ (các chất chuyển hoá tạo thành có thể
có hoạt tính hoặc không có hoạt tính), cuối cùng có thể liên hợp với chất khác mà
không bị biến đổi trước khi bị thải trừ.
Người ta chia những biến đổi sinh học thành hai giai đoạn:
Giai đoạn thứ nhất: giai đoạn chuyển hoá, bao gồm những phản ứng oxy hoá, khử,
thuỷ phân, khử carboxyl
Giai đoạn thứ hai: giai đoạn liên hợp, thực chất là phản ứng giữa thuốc hoặc chất
chuyển hoá của nó với một cơ chất nội sinh, thường là một dẫn chất của glucid, một
hợp chất amin, hay là sulfate vô cơ. Giai đoạn thứ hai hầu như bao giờ cũng dẫn
đến mất hoạt tính.
Tương tác do cạnh tranh ở khâu thải trừ thuốc

57