NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHỬA NGOÀI TỬ CUNG TỒN TẠI BẢO TỒN VÒI TỬ CUNG SAU MỔ NỘI SOI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN ĐỨC TÚ

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VÀ YẾU
TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHỬA NGOÀI TỬ
CUNG TỒN TẠI SAU MỔ NỘI SOI BẢO
TỒN VÒI TỬ CUNG
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS VŨ VĂN DU






ĐẶT VẤN ĐỀ
Chửa ngoài tử cung là một thách thức đối với công tác
chăm sóc sức khỏe sinh sản cộng đồng, không chỉ riêng ở
những nước nghèo mà ngay cả những nước có nền Y học
phát triển vì ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe, tính mạng
và khả năng sinh sản của người phụ nữ.
Tỷ lệ ngày càng tăng: Tại Mỹ giai đoạn 1991-1993 là
0,99%, giai đoạn 1997 - 1999 là 1,11%. Tại Việt nam
năm 2002 là 2,26%, năm 2004 là 4,4%.


ĐẶT VẤN ĐỀ


Trước đây thường chẩn đoán muộn, khi đã vỡ, điều trị
thường là mổ mở cắt vòi tử cung



Ngày nay chửa ngoài tử cung được chẩn đoán sớm hơn
nhờ các tiến bộ về cận lâm sàng.



Phẫu thuật đơn giản hơn, mất ít máu hơn, đặc biệt bệnh
nhân có cơ hội được bảo tồn vòi tử cung



Biến chứng chửa ngoài tử cung tồn tại sau phẫu thuật
bảo tồn vòi tử cung


ĐẶT VẤN ĐỀ


Biến chứng chửa ngoài tử cung tồn tại sau mổ có thể đe
dọa tính mạng bệnh nhân do chảy máu trong trầm trọng
nếu không được theo dõi và can thiệp kịp thời.



Tên đề tài: “ Nghiên cứu một số đặc điểm và yếu tố

liên quan đến chửa ngoài tử cung tồn tại sau mổ nội
soi bảo tồn vòi tử cung”


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả một số đặc điểm của chửa ngoài tử cung tồn tại
sau phẫu thuật nội soi bảo tồn vòi tử cung.
2. Mô tả một số yếu tố liên quan đến chửa ngoài tử cung
tồn tại sau phẫu thuật nội soi bảo tồn vòi tử cung.


TỔNG QUAN
NGUYÊN NHÂN GÂY CNTC


Cấu tạo bất thường của VCT: viêm nhiễm làm hẹp lòng
VTC, giảm nhu động, giảm luồng dịch chảy trong VTC...
Các khối u, ổ lạc nội mạc TC gây hẹp VTC.



Rối loạn cân bằng hormon làm thay đổi sự co bóp của
VTC, làm giảm sự chuyển động của lông tế bào.



Sự bất thường của phôi: phát triển quá nhanh trong quá
trình phân bào, chửa nhiều thai.



Một số yếu tố khác: Thuốc tránh thai, dụng cụ tử cung,...


TỔNG QUAN
TIẾN TRIỂN CỦA CNTC
 Thường gặp sảy qua loa VTC gây chảy máu trong ổ
bụng
Chửa trong ổ bụng thứ phát hoặc tại buồng trứng thứ
phát trong trường hợp máu chảy từ từ
 Gây vỡ VTC do:
• Gai rau ăn làm thủng lớp cơ TC
• VTC căng giãn to gây vỡ
• Các mạch máu bị vỡ
Hậu quả gây chảy máu trong ổ bụng


TỔNG QUAN
TIẾN TRIỂN CỦA CNTC


Khối huyết tụ thành nang: Máu chảy ít một sau đó
được các quai ruột, mạc nối bao bọc lại



Khối thai bị tiêu hoàn toàn: Thường khó xác định vì
không có triệu chứng và VTC không có tổn thương

TỔNG QUAN
DIỄN BIẾN CỦA CNTC
 Thoái triển tự nhiên: Khối chửa tiêu đi hoặc hấp thu
qua VTC mà không cần điều trị gì.


CNTC mãn tính: Khối chửa không hấp thu hoàn toàn
bằng phương pháp theo dõi.



CNTC tồn tại: Là biến chứng xảy ra khi BN được mổ
bảo tồn VTC nhưng không lấy hết nguyên bào nuôi.


TỔNG QUAN
CHẨN ĐOÁN
LÂM SÀNG:
 Sự có mặt đồng thời 3 triệu chứng chậm kinh, đau
bụng, ra máu gặp ở 65-70% bệnh nhân CNTC


Sờ thấy khối phần phụ và di động TC đau chiếm 50%
bệnh nhân CNTC



10% bệnh nhân khám lâm sàng không phát hiện thấy
gì đặc biệt

TỔNG QUAN
CHẨN ĐOÁN
CẬN LÂM SÀNG:
Siêu âm


Dấu hiệu trực tiếp
• Hình ảnh khối thai điển hình: Khối hình nhẫn
• Hình ảnh khối thai không điển hình: Hình ảnh khối
khác biệt với BT, thứ tự thường gặp: Khối hỗn hợp
âm, khối dạng nang, khối dạng nhẫn.



Dấu hiệu gián tiếp
• Dịch trong ổ bụng: cùng đồ sau, các khoang trong
ổ bụng
• Dấu hiêu buồng tử cung rỗng


TỔNG QUAN
CHẨN ĐOÁN
CẬN LÂM SÀNG:
Kết hợp siêu âm đầu dò âm đạo và βhCG


Chẩn đoán CNTC khi không nhìn thấy túi thai trong
TC và nồng độ βhCG cao hơn ngưỡng phân biệt của
βhCG



Khi βhCG 1000-1500mUI/ml, không nhìn thấy túi
thai trên SA có giá trị tiên đoán CNTC với độ nhạy
90-95% và độ đặc hiệu 95%


TỔNG QUAN
CHẨN ĐOÁN
CẬN LÂM SÀNG:
Soi ổ bụng:
Là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán CNTC:Quan sát
trực tiếp khối chửa, tình trạng tiểu khung,VTC bên
đối diện
Định lượng progesteron
 Trong 3 tháng đầu nồng độ progesteron <5ng/ml có
giá trị chẩn đoán thai chết ( trong hoặc ngoài TC ) với
độ nhạy 100%
 Nồng độ progesteron > 25ng/ml có giá trị chẩn đoán
thai trong TC loại trừ CNTC với độ nhạy 97,5%


TỔNG QUAN
ĐIỀU TRỊ
Điều trị nội khoa bằng Methotrexat ( MTX )
 Chỉ định:
• Huyết động ổn định
• Kích thước khối chửa<5cm,βhCG< 5000mUI/ml
• Có điều kiện theo dõi

• Không có chống chỉ định với MTX
 Phác đồ sử dụng
• Sử dụng MTX liều 50mg/m² da tiêm bắp 1 liều, sau
đó 1 tuần nhắc lại liều 2 nếu nồng độ β hCG giảm <
15% giữa ngày thứ 4 và thứ 7


TỔNG QUAN
ĐIỀU TRỊ
Phẫu thuật mổ mở
 Chỉ định:
• CNTC đã vỡ
• Kích thước khối chửa > 5cm, có tim thai trên SA,
nồng độ βhCG > 5000mUI/ml
• Bệnh nhân có chống chỉ định mổ nội soi
 Đình sản ở những bệnh nhân lớn tuổi, đủ con


TỔNG QUAN

Phẫu thuật nội soi
Các yếu tố nguy cơ theo Bruhat
STT
1
2
3
4
5
6
7

8

Yếu tố nguy cơ
Tiền sử chửa ngoài tử cung
Sau đó mỗi lần CNTC thêm
Tiền sử gỡ dính qua nội soi
Tiền sử mổ vi phẫu VTC
Chỉ có 1 vòi tử cung
Tiền sử viêm VTC
Có dính cùng bên
Có dính bên đối diện

Số điểm
2
1
1
2
2
1
1
1


TỔNG QUAN
Phẫu thuật nội soi
Căn cứ vào số điểm để có phương pháp điều trị


0-3 điểm: Soi ổ bụng bảo tồn VTC



3-4 điểm: Soi ổ bụng cắt VTC



≥5 điểm : Soi ổ bụng cắt VTC triệt sản VTC đối diện


TỔNG QUAN
Phẫu thuật nội soi
Chống chỉ định tuyệt đối
 Chống chỉ định của gây mê hồi sức
 Choáng
 Kích thước khối chửa >6cm
 Nồng độ βhCG > 20000mUI/ml
 Thể huyết tụ thành nang
Chống chỉ định tương đối: Dấu hiệu mất máu cấp, béo
phì, dính nhiều vùng tiểu khung, chửa ở đoạn kẽ.


TỔNG QUAN
Chửa ngoài tử cung tồn tại sau mổ nội soi bảo tồn VTC


Định nghĩa:CNTC tồn tại:Là biến chứng xảy ra khi
BN được mổ bảo tồn VTC nhưng không lấy hết
nguyên bào nuôi. Chẩn đoán dựa vào
• Lâm sàng: Đau bụng tăng, dấu hiệu chảy máu
trong.

• Xét nghiệm: Nồng độ βhCG huyết thanh tăng hoặc
giảm < 20% giá trị của lần XN trước đó qua 2 lần
XN liên tiếp cách nhau 72 giờ.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
 Những bệnh nhân được chẩn đoán xác định CNTC tại
VTC bằng nội soi, được phẫu thuật bảo tồn VTC bằng
nội soi tại BVPSTW.
 Chọn các bệnh án có đầy đủ thông tin phục vụ nghiên
cứu: thông tin nhân khẩu học, triệu chứng lâm sàng, cận
lâm sàng, SA đầu dò âm đạo, chẩn đoán xác định bằng
mô bệnh học, theo dõi βhCG sau mổ, được theo dõi đến
khỏi bệnh.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn loại trừ
Các hồ sơ bệnh án không đủ thông tin phục vụ nghiên
cứu
THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Phụ sản Trung
ương trong thời gian từ tháng 1/2007 đến tháng 12/2011
THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu hồi cứu mô tả

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU
Thu thập thông tin từ các bệnh án đủ tiêu chuẩn nghiên
cứu ghi vào phiếu thu thập thông tin
XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU
Số liệu trong phiếu thu thập thông tin được nhập vào
máy vi tính để phân tích và xử lý số liệu theo phần mềm
thống kê y học SPSS 16.0


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU


Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: Tuổi, nghề nghiệp,
nơi sinh sống, tiền sử phẫu thuật tiểu khung, tiền sử
sản phụ khoa.



Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trước mổ:
chậm kinh, đau bụng, ra máu, nồng độ βhCG trước và
sau mổ, khi điều trị bằng MTX.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU
CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU
 Kích thước khối chửa
 Tuổi thai tại thời điểm phẫu thuật
 Số liều MTX điều trị biến chứng CNTC tồn tại
ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
 Thông tin chỉ lấy từ bệnh án lưu trữ không làm ảnh
hưởng đến sức khỏe bệnh nhân
 Đề tài nghiên cứu được thông qua Hội đồng Y đức
của Bệnh viện Phụ sản TW


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Tuổi của bệnh nhân
Nhóm tuổi

n

Tỷ lệ %

< 25

120

44

25 - 29

78

28,6

30 - 35

54

19,8

> 35

21

7,7

Tổng số

273

100

Bùi Chí Thương: 25-30: 51%
Tạ Thị Thanh Thủy: 25-30: 54%