bài giảng kỹ năng y khoa cơ bản, đại học y khoa phạm ngọc thạch

TR

NGă

I H C Y KHOA PH M NG C TH CH

KHOAă I UăD
B

NG ậ K THU T Y H C

MÔN HU N LUY N K N NGăYăKHOAăậ SKILLSLAB

BÀI GI NG

K N NGăYăKHOAăC ăB N
(DÀNH CHO SINH VIÊN Y NĂM TH 2)

- 2012-


THAM GIA BIÊN SO N
PGS TS BS CKII C

V

T nh

ThS.BS. Nguy n Ng

P

T
P

ThS.BS. Bùi Phan Qu

BS.CKI. Tr nh Trung Ti n
BS Đ

H

D

BS. Nguy n Minh Luân


LÔØI NOÙI ÑAÀU

Trongăđàoăt oăk ăn ngăyăkhoa,ăchúngătaăr tăquanătâmăđ năđàoăt oăk ăn ngăti nălâmăsàng,ăt călàăđàoă
t oăcácăk ăn ngăchoăsinhăviênătr

căkhiăđiăb nhăvi n.ă

Hu nă luy nă k ă n ngă Yă khoaă ti nă lâmăsàngă đ

că coiă làăm tă n iă dungă quană tr ngă trongă ch

đàoăt oă Bácăs ă Yăkhoa.ă àoăt oăk ăn ngă ti nălâmăsàngăgiúpăchoăng

ng trình

iă h căthànhăth oăcácăk ăn ngă

giaoăti p,ăk ăn ngăth măkhám,ăk ăn ngăxétănghi m,ăk ăn ngăth ăthu tăvàăk ăn ngăđi uătr .ăNh ăđó,ăh ă
s ăt ătinăh n,ăth căhànhăt tăh năkhiăti păxúcăv iăb nhănhânăth t,ătrênănh ngătìnhăhu ngăth t.ăHi năt i,ă
h uăh tăcácăTr

ng/KhoaăYătrênăth ăgi iăvàătrongăc ăn

căđ uăđưăcóănh ngăđ uăt ăthíchăđángănh mă

phátătri năcácătrungătâmăhu năluy năk ăn ng,ăcònăg iălàăSkillslab.ă
Trênăc ăs ăđó,ăB ămônăHu năluy năK ăn ng YăKhoaăTi năLâmăSàngă(ti năthânălàă

năv ăHu năluy nă

k ăn ngă yăkhoaăti nălâmăsàng)ă c aăTr

căthànhăl pătheoă

ngă

iăh căYăKhoaăPh măNg căTh chă đ

quy tăđ nhăs ă28/Q - HYPNTăngàyă07/01/2011.ă
biênăso năgiáoătrìnhăgi ngăd yăc năđ

ă chu năb ăt tăchoăch

ngătrìnhăhu năluy n,ăvi că

căth căhi năs m.ăVìăv y,ăB ămônă đã biênăso năt păbàiăgi ngă

này nh măt oăthu năl iăchoăcácăb năsinhăviênăy khoa h căt păvàăthamăkh o.ă
T păbàiăgi ngănàyăđ

căbiênăso năb iăcácăgi ngăviênătr ,ăv iăhyăv ngăs ăt ngăb

căđ

căc pănh t,ă

ch nhăs a. Cácăbàiăgi ngănh măvàoă4ănhómăk ăn ngăchínhălàăk ăn ngăgiaoăti p,ăk ăn ngăth măkhám,ă
k ăn ngăxétănghi măvàăk ăn ngăth thu t.
Trongăquáătrìnhăbiênăso n,ăm cădùăt păth ăcácăgi ngăviênăđưăcóănhi uăc ăg ngăđ ăhoànăch nhăt păbàiă
gi ngănh ngăv năkhôngătránhăkh iănh ngăthi uăsót.ăB ămônăr t mongănh năđ

căýăki năđóngăgópăc aă

cácăTh yăCô,ăđ ngănghi păvàăcácăb năsinhăviênăđ ăgiáo trình ngàyăcàngăhoànăch nhăh n.

Chúng tôi chân thành cámă năBanăGiámăHi u,ăCácăPhòngăBanăvàăKhoaă i uăd
Tr

ngă

ng-K ăthu tăY h că

iăh căYăKhoaăPh măNg căTh chăđưăđ ngăviênăvàăt oăm iăthu năl iăđ ăhoànăthànhăt păgiáoă

trình này.

TR

NGăKHOA

PGS.TS.BS.CKII. CAOăV NăTH NH



M CàL C
K NĂNGàGIáOàTI P

TRANG

1. K NĂNG GIAO TI P TH Y THU C - B NH NHÂN.................................................................... 1
2. K NĂNG KHAI THÁC B NH S ............................................................................................... 11

K NĂNGàTHĂMàKHÁM
3. KHÁM TOÀN TR NG ............................................................................................................... 35
4. KHÁM Đ U M T C VÀ TUY N GIÁP ............................................................................... 58
5. KHÁM PH I............................................................................................................................. 66
6. KHÁM TIM .............................................................................................................................. 80
7. KHÁM B NG ........................................................................................................................... 90
8. KHÁM TUY N VÚ ................................................................................................................. 107
9. KHÁM H U MÔN TR C TRÀNG ......................................................................................... 118
10. KHÁM M CH MÁU ............................................................................................................... 127

K NĂNGàXÉTàNGHI M

11. CÁC XÉT NGHI M TH

NG QUI B

12. K NĂNG S D NG MÁY Đ

c thêm) .................................................................. 141

NG HUY T CÁ NHÂN ............................................................ 148

K NĂNGàTH THU T
13. K THU T TIÊM THU C INSULIN .......................................................................................... 156
14. K THU T PHUN KHÍ DUNG .................................................................................................. 169
15. K THU T L Y KHÍ MÁU Đ NG M CH ................................................................................. 182
16. TH THU T CH C D CH MÀNG PH I ................................................................................... 191
17. TH THU T CH C D CH MÀNG B NG ................................................................................. 201
18. TH THU T CH C DÒ TU S NG TH T L NG ..................................................................... 211
19. K THU T R A TAY - M C ÁO CHOÀNG - MANG GĂNG VÔ KHU N ................................... 224
20. CÁC M̃I KHÂU - C T CH C BAN ....................................................................................... 236



K n ngăgiaoăti p Th y thu c ậ B nh nhân

K àNĂNGàGIáOàTI PàTH YàTHU Cà- B NHàNHÂNà
M C TIÊU
1. T oăđ c s tinăt ng và m i quan h thân thi n v i b nh nhân đ h d dàng
trò chuy n và khai b nh.
2. Tr năanăđ c b nh nhân trong m t s tình hu ngăđ c bi t (vd: b nh nhân tr
m , b nh nhân m c b nh ung th ầ).

c

3. Hình thành k n ngăvàătháiăđ giao ti p hi u qu trong quá trình ti p xúc tr c
ti p v i b nh nhân.
IăT


NG,ă
iăt

Aă I M, PHÂN B

TH I GIAN

ng: sinh viên Y2 ậ YCT2

 Phân b th i gian: 180 phút
 Gi i thi u m c tiêu bài gi ng: 05 phút
 Gi i thi u n i dung bài gi ng: 45 phút
 Th căhànhăđóngăvai:ă120 phút
 Gi ng viên t ng k t cu i bu i: 10 phút
Tr

căkhiăđóngăvaiă
 Chu n b tr

c b ng ki m, các tình hu ngăđóngăvai.

 Nêu m c tiêu bài h c.

 Nêuăph

ngăphápăhu n luy n:ăđóngăvai.

 Nêuăcáchăl

ng giá: b ng ki m.

 Giao nhi m v c th cho sinh viên.
 Chi uăb ngăvideoăminhăh a.
Trong lúc đóngăvai
* Gi ng viên: Quan sát.
* Sinh viên:
- óng vai Th y thu c, vai b nh nhân theo tình hu ng đ

căđ aăra.

- Quan sát, quay video trong khi sinh viên khác đóngăvai.
Sau khi đóngăvai
* Sinh viên:
1


B môn hu n luy n k n ngăYăkhoaă- SkillsLab

- Vai Th y thu c: t nh n xét, đánhăgiáăv k n ngăgiaoăti p c a mình trong quá
trình th c hành.
- Vai b nh nhân: phát bi u c măxúcăsauăkhiăđóngăvai.
- Chi u l iăb ngăvideo.
- Th o lu n.

* Gi ng viên:
- Nh n xét chung.
- Rút ra bài h c có ích v k n ngăgiaoăti p v i b nh nhân.
1.

IăC

NG

Giao ti p là s chia s Ủă ngh ,ă tìnhăc m, thông tin v i m t ho c nhi uă ng i. Trong
giao ti p,ăchúngătaăth ng s d ng l iănóiăđ bi uăđ tăỦăngh ăc aămìnhăvàăđ traoăđ i
thông tin v iăng i khác. Nh ngăgiaoăti p không ch đ năgi n là nói chuy n v iăaiăđóă
mà còn bao hàm r t nhi u các v năđ khácă nh :ăB nă nóiănh ăth nào? B n hi uăđ i
t ng giao ti p v iămìnhănh ăth nào? Làm th nàoăđ hai bên có th hi u rõ v các
thôngătinăcùngătraoăđ i? v..v.
Chính vì v y,ăđ có th thu th p thông tin chính xác, giúp cho quá trình ch năđoánăvàă
đi u tr b nh,ăng i Th y thu c ph i có k n ngăgiaoăti p t t v i b nh nhân. Trong y
khoa, giao ti p v i b nh nhân là m t trong nh ng k n ngă thi t y u c aă ng i th y
thu c. Ng i b nh vào b nh vi n không nh ngăđ căch măsócăb ng các d ch v y t
s d ng thu c, hóa ch t, các k thu t y t chuyênăsâuầmàăcònăph iăđ căch măsócă
b ng tâm lý, th hi n qua cách th c giao ti p c a th y thu c v iăng i b nh.
Hai hình th c giao ti p chính là giao ti p b ng l i và giao ti p không l i. Hai hình
th c này ít khi tách r iănhau,ămàăth ng b sung cho nhau, ph i h p v i nhau t o ra
hi u qu cao nh t. Các y u t nhăh ngăđ n giao ti p b ng l i là:
 Ngôn ng mangăđ c tính cá nhân: tu i, gi i tính,ătrìnhăđ , ngh nghi p
 Ểmăđi u: gi ng nói nh nhàng, l ch s , d điăvàoălòngăng

i

 Tính phong phú:ă l ng t càng nhi u,ă càngă phongă phú,ă sinhă đ ng, giàu hình

nh càng d gây năt ng, c m xúc m nh
 Tínhăđ năgi n, d hi u: không dùng t m t cách c u k , tránh dùng thu t ng
chuyên môn
 T căđ nói: nên nói v i t căđ v a ph i, không nên nói nhát g ng
 Thích h p:ăđúngăn i,ăđúngălúc,ăđúngăđ iăt
 B u không khí giao ti p
 Tháiăđ khi giao ti p

2

ng


K n ngăgiaoăti p Th y thu c ậ B nh nhân

Giao ti p không l iăđ c th hi n qua hành vi, c ch nh :ăGi ng nói, n c
và ánh m t,ăđi u b và c ch ầ

i, nét m t

 Gi ng nói:ăđ cao th p, nh n gi ng, âmăl ng, phát âm, nh păđi u (trôi ch ynhát g ng), c ngăđ (to-nh ), t căđ (nhanh-ch m) ...
 C ch có th di năđ t c m xúc bu n, m t m i, thích thú..


i u b có th di năđ t s t c gi n, lo l ng,ăvuiăs

 Nét m t có th di năđ t s yêuăth

ng

ng,ăc măghét,ăng c nhiên, vui bu n

 Ánh m t có th là tín hi u c aă yêuă th
thích thú

ng,ă bu n r u, lo l ng, s hãi, không

 S v năđ ng c aăc ăth có th là ngôn ng nói lên s c m thông
M i quan h gi a Th y thu c và B nh nhân có th cóătácăđ ng tích c c ho c tiêu c c
choăng i b nh. âyălàăm t quan h h t s căđ c bi t vì t ng c ch ,ătháiăđ , l i nói c a
Th y thu căđ u nhăh ngăđ n tâm lý b nh nhân và Th y thu c ph i nói th nàoăđ
b nh nhân tinăt ng. M căđíchăgiaoăti p gi a Th y thu c và B nh nhân làăng i Th y
thu c c n phát huy nh ngătácăđ ng tâm lý tích c c và h n ch tiêu c călênăng i b nh.
Y h c hi năđ i có nhăh

ng r t l năđ n m i quan h Th y thu c - B nh nhân vì:

 S chuyên môn hóa và chuyên khoa hóa sâu s c nên Th y thu c ch ti p xúc
v i b nh nhân trong m tăgiaiăđo n r t ng n c aăquáătrìnhăđi u tr .
 K thu t d n d n thay th conăng i: Th y thu c ngày càng ít ti p xúc v i b nh
nhân ho c ch ti p xúc thông qua máy móc.
 Kho ng cách ki n th c r t l n gi a Th y thu c và B nh nhân.


àoăt o y khoa thiên v k thu tăh nălàănhânăv n.

Th y thu căth

ng ti p c n v i b nh nhân thông qua 2 cách chính:

 Th y thu c là tr ng tâm: h i câu h iăđóng;ăch quanătâmăđ n m t sinh h c; dùng
thu t ng chuyênă môn;ă khôngă quană tâmă đ nă tâmă t ă ho c nh ng v nă đ liên
quan c a b nh nhân.
3


B môn hu n luy n k n ngăYăkhoaă- SkillsLab

 B nh nhân là tr ng tâm: h i câu h i m ; dùng t ng nôm na, d hi u; quan
tâmăđ nătâmăt ăho c nh ng v năđ liên quan c a b nh nhân;ăđ b nh nhân tham
gia vào các quy tăđ nh.
Ng i Th y thu c không có k n ngăgiaoăti p t tăth ng ch điătìmănh ng b ng ch ng
t bênăngoài:ăngh ăngayăđ n m t ch năđoánăchínhăxácăvàăkhoaăh c, c g ng tìm ki m
nh ng b ng ch ng rõ r tăquaăth măkhámăvàănh ng xét nghi m v i s h tr c a máy
móc, k thu t. Có khi b nh nhân c m k t qu xét nghi m trên tay th y tr iăđ t s păđ ,
hoang mang và b i r iă thìăBácă s ă l i reo lên "T t l m!",ă "Chínhă xác!"ă vìă đưă cóă b ng
ch ngăxácăđ nh cho ch năđoán!ăCóăkhiăBácăs ăc m phim X-quang lên xem r i l căđ u
vài cái, b nh nhân thót c tim, trong khi th t ra ch vìăBácăs ăb ... m i c !
Rèn luy n k n ngăgiaoăti p Th y thu c - B nh nhân giúp xây d ng m i quan h t t
Th y thu c v i B nh nhân.ă âyălàăngh thu tămàăng i Th y thu c c n s d ng ngay
t bu iăđ u g p b nh nhân. Chính nh giao ti p t t,ătháiăđ ph c v ân c n, thông c m,
m i quan h t tă đ p v i b nh nhân và nh ng l iă nóiă đ ng viên, khuy n khích c a
ng i Th y thu c s giúp cho b nh nhân d dàng b c l cácăkhóăkh năc aămình,ăđ ng
th i c m th yăyênătâmăvàătinăt ng vàoăng i Th y thu c.
K n ngă giaoă ti p v i b nh nhân vô cùng quan tr ng. N u có k n ngă giaoă ti p t t,
ng i Th y thu c có th khaiă thácă đ c các thông tin t nh và nh y c m mà b nh
nhân ng i nói ra. Nh đó,ă màă ch nă đoánă b nhă đ c chính xác. L i nói c aă Bácă s ă
không ch truy năđ t thông tin mà còn truy năđ t c c m xúc mà nhi uăkhiăBácăs ăc ngă
không ng . b nh nhân luôn tr ng thái lo l ng, b i r i,ăđôiăkhiăh t ho ng, tuy t v ng
nên h c n l m nh ng l i nói, ánh m t, c ch ân c n c aăng i Th y thu c trong t ng

c ch giao ti p, ng x khi h ch ng may ph i vào b nh vi n khám ch a b nh. Trong
bài này, chúng ta ch đ c păđ n các k n ngăgiaoăti p trong lúc ti păxúcăbanăđ u v i
b nh nhân nh m làm cho b nh nhân d dàng khai b nh và c m th y tho iămái,ăđ c
quan tâm.
2. CỄCăă

CăTHỐăC AăB NHăNHỂNăVẨăTH YăTHU C

* B nh nhân: Khi măđau,ăb nh nhân c m nh n nh ng s
thayăđ i, b t an, nh ng c m giác t bênătrongănh ăđauănh c,
đ ăc ng, u o i cùng nhi u c măgiácăm ăh không rõ ràng,
khó mô t , th măchíăkhôngănóiăđ c nên l i. Bên c nhăđóălàă
n i s hưi,ăloăâu,ăngh ăđ n s b t h nh c a mình, nh ng tác
đ ngă đ nă giaă đình,ă đ nă côngă nă vi c làm, ti n b c, k c
ngh ă đ n cái ch t,ă th ngă t t, di ch ng v lâu dài... Chính
nh các k n ngăgiaoăti p t t,ătháiăđ ph c v ân c n, thông
c m, m i quan h t tă đ p v i b nh nhân và nh ng l i nói
đ ng viên, khuy n khích c aă ng i Th y thu c s giúp
b nh nhân d dàng b c l cácăkhóăkh năc aămình,ăđ ng th i
c m th yăyênătâmăvàătinăt ngăvàoăng i Th y thu c.

4


K n ngăgiaoăti p Th y thu c ậ B nh nhân

* Th y thu c: Th ng trong tâm tr ng m t m i,ă c ngă th ng,
ắquen/chaiălìẰăv i b nh t t và r t có quy năuy.ăNg i Th y thu c
có th bi t đ c các bí m t v c ăth l n nh ngă tâmă t ă th m kín
c aă ng i b nh.ă Ng i b nh có th tâm s h t m i chuy n th m

kín c a h n u h c m giác tin t ng vào ng i Th y thu c, s n
sàng h p tác v i Th y thu c và cho phép
Th y thu că th mă khámă h , th m chí c
nh ngăn iăkínăđáoănh t.
 Th y thu căkhôngăđ c l i d ng v nh ng bí m t tình c m
c ngănh ăv t ch tătrongăkhiăth măkhámăvàăđi u tr choăng i
b nh. Th y thu c ph i luôn gi bí m tă choă ng i b nh, ph i
bi t tôn tr ng nh ng tình c mă chână thànhă màă ng i b nhă đưă
đ t vào mình.
3. M TăVẨIăTHỌNGăTINăTH CăT
Trong l n "vàoăvaiăng i b nh" t iăđ năv mình,ăGiámăđ c m t b nh vi năđaăkhoaăt i
thành ph H Chí Minh th y cô y tá g i "tr ng" v i b nh nhân l n tu i. Ông bèn góp ý
v i cô "Nên g i b ng ông ho c bác cho d nghe h n", l p t c b cô quát: " i ra, ch a
t i phiên ông". " óălàăk ni m không th nàoăquên.ăQuaăđó,ătôiăm i hi u nhân viên y
t c năđ c trau d i k n ngăgiaoăti păđ n th nào", Ông tâm s :
TheoăGiámăđ c m t b nh vi năNhiăđ ng,ătr căđâyălãnhăđ o b nh vi năth ng nh n
đ c ph n ánh c a bà con v tiêu c c c a nhân viên y t .ăNh ngăg năđây,ăph n l n
phàn nàn c a thân nhân b nh nhi t p trung v k n ngă giao ti p c aă đ iă ng ă này.ă
Th ng kê cho th y, 90% n i dung nh ng cu căđi n tho i g iăvàoăđ ng dây nóng c a
b nh vi năđ u không hài lòng v tháiăđ giao ti p c aăbácăs ,ăyătáăho c y công.
Tìnhăhìnhăc ngăt ngăt đ i v i m t b nh vi nă aăkhoaă ngo i ô thành ph H Chí
Minh v i 70% n iădungăth ăgópăỦă g iăđ n b nh vi n là phàn nàn v cáchănóiă n ng,ă
ng x c a nhân viên y t ,ăđ c bi tălàătháiăđ l nh lùng, ti t ki m l i nói c aăbácăs ăđ i
v i b nh nhân,ăGiámăđ c b nh vi n cho bi t. "Có l ngày nào c ng ti p xúc v i b nh
nhân nên không ít bác s tr nên... vô c m", Ông gi i thích.
4. XỂYăD NGăK ăN NGăGIAOăTI PăTH YăTHU C-B NHăNHỂN:
4.1. CHẨOăH IăB NHăNHỂN
 M măc i, chào h i b nh nhân v i gi ng nói ân
c n, phong cách thân thi n.
 T gi i thi u v mình.

 M i b nh nhân ng i.
 Khi chào h i,ă x ngă hôă v i b nh nhân ph i phù
h p v i tu i, gi i tính, phong t c t p quán.
5


B môn hu n luy n k n ngăYăkhoaă- SkillsLab

4.2. QUANăSÁTăB NHăNHỂN
 Luônăluônăch măchúăquanăsátăb nh nhân m t cách t nh vàăkínăđáo.
 Quá trình quan sát di n ra t lúc b tăđ uăchoăđ n khi k t thúc bu i giao ti p.
 Quan sát bên ngoài, ánh m t n c i, v m t, các hành vi c ch c a b nh nhân
đ x ngăhôăphùăh păvàăthuăđ c thông tin v b nh t t c a b nh nhân.
4.3. T OăMỌIăTR

NGăGIAOăTI PăTHO IăMÁI

 Tôn tr ng s riêngăt ăvàăgi bí m t cho b nh nhân, t oămôiătr
yênăt nh,ăkínăđáo,ăkhôngăb qu y r y, nói chuy n v aăđ nghe.

ng ph ng v n

 T o b u không khí giao ti p tho i mái, ân c n.
4.4. CÁCăT ăTH ăGIAOăTI P
 Phù h p v iăt ăth b nh nhân, n u b nh nhân ng i
thì Th y thu c ng i, n u b nh nhân đ ng thì Th y
thu căđ ng.
 T ăth giao ti p m tăđ i m t, t t nh t là ng i c nh
bàn làm vi căh nălàăsauăbànăđ ti p xúc b nh nhân.
 Kho ngăcáchăthôngăth

h p v i hoàn c nh.

ngălàă0,5ăm,ănh ngăs thayăđ i tùy theo tình hu ng, phù

4.5. NGỌNăNG
 Khi giao ti p v i b nh nhân, luôn s d ng l i nói
m t cách nh nhàng, ân c n th hi n s tôn tr ng
b nh nhân.ă Ểmă đi u c a l i nói v a ph i, d
nghe, không cao gi ng quá, nói to quá ho c nói
nh quá.

?!?
!?!?!

 Dùng các câu t đ năgi n, d hi u.
 Th n tr ng khi dùng các thu t ng chuyên môn, n u có dùng thu t ng chuyên
môn thì ph i gi i thích rõ ràng.
 Tránh l i nói có tính phê phán v đ oăđ c.
 Không cáu g t, quát tháo b nh nhân dù b t c lý do gì.
 Ngôn ng luôn nh nhàng,ăđúngăm c.
4.6.


6

TăCỂUăH IăắM ẰăVẨăCỂUăH Iăắ ịNGẰăM TăCÁCHăCịăHI UăQU
uătiênăng i Th y thu c nên s d ng câu h iăắm Ằăđ t oăđi u ki n cho b nh
nhân k l i h t nh ng gì gây khó ch u, nh ng gì h c m th y,ăđ ng th i giúp h
t nhiênăh n.

K n ngăgiaoăti p Th y thu c ậ B nh nhân

 Quaăđóăthuăđ c nhi uăthôngătinăh n.ăN u dùng câu h iăắđóngẰălúcăđ u s b
l nhi u thông tin có ích, quan tr ng. Khi b nh nhân trình bày các thông tin
m u ch t v b nh t t c a b nh nhân, lúc này, Th y thu c s dùng câu h iăđóngă
đ ki m tra và kh ngăđ nh nh ng gì mình v a thu nh năđ c.ăCóăngh aălàăng i
Th y thu c s d ng nh ng t ng c aă mìnhăđ nh c l i n i dung câu chuy n
b nh nhân đangănóiăb ng nh ng câu tóm t t ng n g n. M căđíchălàăđ hi u rõ
và chính xác nh ng thông tin c a b nh nhân.
 Câu h i m là câu h i mà b nh nhân có th tr l iă câuă dài,ă trìnhă bàyă đ
thông tin mà mình mu n nói ra.

c

 Câu h iăđóng là câu h i mà b nh nhân tr l iăđúngăho c sai.


t câu h i luôn ph i rõ ràng, d hi u,ăđ c hi u.

 M i l n ch h i m tăcâuămàăthôi.ăTránhăắthaoăthaoăb t tuy tẰăho căđ aăraănhi u
câu h i cùng m t lúc khi n b nh nhân không k p tr l i.
 Tránhăđ t câu h i d n d t.
4.7. L NGăNGHEăB NHăNHỂNă
 TrongătâmălỦ,ăng i b nhăth ng thích gi i bày tình tr ng
b nh và c m th y hài lòng n u Th y thu c bi t l ng nghe
m tăcáchăch măchú,ăc n th n và ch đ ng.
 Bi u l l ng nghe m tă cáchă ch mă chú,ă c n th n và ch
đ ng. Hãy t ra là b năđangăchúăỦăt iăng i nói b ng cách
g tăđ uăhayăđápăl i b ng nh ng câu ng n g n th hi n s

ch măchúăc a b nănh ăth à, v yă ầ
 Không th hi n s th

,ăkhôngănhìnăch khác.

 Tránh c t ngang l i nói c a b nh nhân ho c b điăhayăvi t lách.
4.8. KHENăNG I
 Tìm cách khen ng i b nh nhân nói v m i quan tâm
c ah .
 Không phê phán, chê bai b nh nhân.
4.9. TÁCăPHONG,ăTRANGăPH C
 Trang ph c: Áo blouse s ch s .
 Tóc g n gàng, tay chân s ch s , móng tay c t ng n.
 Nghiêmătúcănh ngăluônăthânăthi n.
 Tuy tăđ i khi ti p xúc không hút thu c lá hay nhai k o cao su.
7


B môn hu n luy n k n ngăYăkhoaă- SkillsLab

4.10. THÁIă

ă

 L ch s tôn tr ng b nh nhân.
 Ân c n,ăquanătâmăvàăđ ng c m v i b nh nhân.
4.11. GIAOăTI PăB NGăL IăM TăCÁCHăHI UăQU
 Làm cho d dàng: b ng l i nói, c ch đ khích l ,ă đ ng viên b nh nhân nói
ti p.
 H ng d n, giúp b nh nhân s p x pă cácă Ủă t ng và trình bày thông tin theo

trình t chia s các m i quan tâm và lo l ng m t cách d dàngăh n.
 Tóm t t và ki m tra.


ng c m, giúp b nh nhân gi i t a tâm lý v b nh t t c a b n thân, t o s
thông c m gi a B nh nhân và Th y thu c.

 Tr n an ng

i b nh.

 Bày t tinh th n h p tác.

8


K n ngăgiaoăti p Th y thu c ậ B nh nhân

TâIàLI UàTHáMàKH O
1. B Y T (2006). Ki n th c - tháiăđ - k n ngăc năđ t khi t t nghi păBácăs ăđaăkhoa.ăNhàăxu t
b n Y H c.
2. D ánă y m nh hu n luy n k n ngăti n lâm sàng t iă8ătr ng khoa Y Vi t Nam (2009). K
n ngăgiaoăti p Th y thu c- B nh nhân. K n ng y khoaăc ăb n. Nhà xu t b n Y h c TPHCM,
tr.13-20.
3.

H ng Ng c (2004). Th y thu c và B nh nhân. Nhà xu t b n t ng h p TP. H Chí Minh.

4. Nguy năV năLê (2000). M t s s ki n hàng ngày
b nh vi n. Nhà xu t b n TP. H Chí Minh.

b nh vi n. V năhoáăgiaoăti p ng x

5. Quan h Th y thu c - B nh nhân x aăvàănay.
/>6. Th y thu c h c giao ti p.
/>7. Tr ngăV năVi t. K n ngăgiaoăti p Th y thu c ậ B nh nhân.
www.choray.org.vn/CLBGD/quanhethanthien.ppt
8. Lloyd M., Bor R.(2004). Communication skills for Medicine. Churchill Livingstone.

Ghi chú:

9


B môn hu n luy n k n ngăYăkhoaă- SkillsLab

B NGàKI Mà
0ăđi m: Không th c hi n
1ăđi m: Khôngăđ yăđ :ăd

STT

2ăđi m: G năđ yăđ : trên 50%
i 50%

3ăđi m: Th c hi n k ,ăthaoătácăđúng,ăđ yăđ

N I DUNG

1

Chào h i b nh nhân- t gi i thi u

2

Bày t tinh th n h p tác

3

S d ng câu h i m - đóngă

4

Dùng t đ năgi n, d hi u

5

Ngôn ng nh nhàng, t nh trong giao ti p, m i l n ch
h i m t câu

6

Khen ng i vi căđúngăc a b nh nhân

7

Khuy n khích

8

L ng nghe

9

ng c m

10

Tr n an

11

Tóm t t các thông tin

12

Ki m tra

T ngăđi m:ầầầầầ./36 đi m

10

0ăđ

1ăđ

2ăđ

3ăđ

K n ngăkhaiăthácăb nh s

K àNĂNGàKHáIàTHÁCàB NHàS à
M C TIÊU
1. Bi tăđ

c t m quan tr ng c a vi c khai thác b nh s

2. Th c hi n h i b nh theo m u b nh án t ph năhànhăchánhăđ n h t ph n ti n s .
3. Trình bày l iăđ
4. Bi tăđ
IăT


c th t cách làm m t b nh án n i khoa t ng quát

NG,ă
iăt

c b nh s sauăkhiăđưăh i b nh

Aă I M, PHÂN B

TH I GIAN

ng: Sinh viên Y2 ậ YCT2

 Phân b th i gian: 180 phút
 Gi i thi u m c tiêu bài gi ng: 5 phút

 Gi i thi u n i dung bài gi ng: 25 phút
 Gi ng viên th c hi n ví d 02 tình hu ng: 30 phút
 Sinh viên th c hành h i b nh l n nhau theo tình hu ng cho s n: 60 phút
 Ch n 02 sinh viên lên h i b nh theo tình hu ng gi ng viên cho, nhóm còn l i
quanăsátăvàăđánhăgiáăd a trên b ng ki m: 40 phút
 Gi ng viên t ng k t cu i bu i: 20 phút

N I DUNG
1.

IăC

NG

Khai thác b nh s làă khaiă thácă cácă thôngă tină xungă quanhă lỦă doă đ n khám b nh c a
b nhănhân,ăđâyălàăm tăgiaiăđo n quan tr ngătrongăquiătrìnhăkhámăvàăđi u tr b nh t i
b nh vi n hay b t k m tăc ăs y t nào.ăQuiătrìnhăđóădi năraănh ăsau:
B nh nhân vào vi
C à
à à

ààK à
à
à

à

nh s và ti n s (h i b
à àK
à

à
à àC
à
à àĐ u tr àB nh nhân ra vi n

à à

Nh ă v y, ta nh n th y mu nă đi u tr t t ng i th y thu c ph i ch nă đoánă đúng;ă vàă
mu n ch năđoánăđúng,ăng i th y thu c ph i bi t cách h i b nh, cách khám b nh và
cách yêu c u các xét nghi m c n lâm sàng thích h p
M că đíchă c a h i b nhă làă đ phát hi n các tri u ch ng ch quan (còn g i là tri u
ch ngă c ăn ng).ă âyă làă nh ng bi u hi n do b nă thână ng i b nh cung c p cho th y

11


B môn hu n luy n k n ngăYăkhoaă- SkillsLab

thu c.ăDoăđóăch có b nh nhân bi t và c m nh n nên th y thu căkhóăđánhăgiáăđ
th c hay không, mô t cóăđúngăhayăkhông,ăm căđ n ng nh th nào.
khai thác b nh s có hi u qu , ng

c có

i th y thu c c n quan tợm đ n hai y u t :

1. Ph i có k n ngăgiaoăti p t t, hi uăđ

cătâmălỦăng

i b nh

2. Ph i bi t l y các thông tin c n thi t c a b nhănh :ălỦădoăvàoăvi n, ti n s b nh
t t, m căđ và di n ti n b nh,ătìnhăhìnhăđi u tr tr căđóăvàăk t qu . Sau khi có
cácăthôngătinănày,ăng i th y thu căđưăngh ăđ n m t b nh nào đóăvàăb tăđ u các
b căth măkhámălâmăsàng,ăđ aăraăcácăch đ nh xét nghi m c n thi t nh m ch n
đoánăxácăđ nh v b nh.
2. QUI TRÌNH KHAI THÁC B NHăS
2.1. Chàoăh i,ăgi iăthi u,ălàmăquenăv iăb nhănhân:
Tr c khi h i b nh,ăng i th y thu c c n có nh ng l i
chào h i xưăgiaoăđ làm quen v i b nh nhân, t o s tin
t ng c a b nhănhânăđ i v iămình,ăđ ng th iăđánhăgiáă
s ă l c v v nă hoá,ă trìnhă đ dân trí và t p quán c a
b nh nhân, t đóă cóă th đ t câu h i khai thác b nh s
cho thích h p.
M i b nh nhân vào phòng, ng i xu ng gh v iătháiăđ thân thi n. Nên h i rõ, to v a
ph i và giao ti p b ng m tă đ b nh nhân tránh s c ngă th ng và khuy n khích b nh
nhân khai b nh. Chú ý v gi ng nói, cách s d ng v t ng phù h p v iăcácăđ iăt ng
đ c bi t là dân t c thi u s .
2.2. Khai thác thôngătinăv ăb nh:
2.2.1 Lý do vào vi n
Lý do vào vi nălàălỦădoăng i b nhăđiăđ n ti p xúc v iăc ăs y t l năđ uătiên.ă âyălàă
khâu quan tr ng,ăng i th y thu c s d aăvàoălỦădoăđ n khám c a b nhănhânăđ khai
thác nh ng thông tin liên quan. Ví d b nhă nhână đ n khámă vìă đauă b ng,ă ng i th y
thu c c năkhaiăthácăđ c bi t xung quanh v năđ đauăb ng c a b nh nhân
Nên tìm hi u thêm b nh nhân t đ n,ăng
s ăl c v m căđ tr m tr ng c a b nh

iănhàăđ aăđ n hay chuy n vi năđ đánhăgiáă

Nêuăđ c tri u ch ng chính làm b nh nhân ph i nh p vi n,ăthôngăth
ch ngă(vàiătr ng h p có th hai ho c ba tri u ch ng)
Có th ghi ch năđoánăchuy n vi n c a tuy nătr

c (n u c n thi t)

2.2.2 B nh s (di n ti n c a b nh hi n t i)
Chú ý là b nh s ph i liên quan ch t ch v i lý do nh p vi n

12

ng là m t tri u


K n ngăkhaiăthácăb nh s

Nên s d ng câu h i m không đ nh h ng tr c đ b nh nhân có th t do trình
bày theo ý h , ti p theo nên dùng câu h i m cóăđ nhăh ngăđ khai thác các thông tin
c n thi t. Không ng t l i khi b nhănhânăđangănói.ăGhiăchépăcácăthôngătinăc n thi tăđ
kh ngăđ nh b ng câu h iăđóngă(đúng/ăsai),ă(có/ăkhông)
N i dung h i liên quan v : th i gian xu t hi n các tri u ch ng, di n bi n các tri u
ch ng, t n su t,ă c ngă đ ,ă h ngă lanầă Cácă câuă h i này s đ c b sungă vàă đi u
ch nh t tăkhiăng i h i b nh có ki n th c v tri u ch ng c a b nh
H i v nh ng x tríăđưăđ

c th c hi nătr

căkhiăđ n khám:

 B nh nhân t x tríănh : mua thu c, dùng thu căđôngăy,ăcúngăbái,ăbóiătoánầă

ưăđiă khámă đâu,ăđi u tr b ng cách gì, k t qu ra sao? Các thông tin v tín
ng ng và phong t c t păquánăđ i v iăđ ng bào dân t c thi u s c n khai thác
k đ giúp cho vi c h pătácătrongăđi u tr và phòng b nh,ăt ăv n sau này.
 Tình tr ng hi n nay: H i b nhă nhână đ xem h t đánhă giáă v tình hình s c
kho hi n nay so v iătr căđó
Thôngăth ng,ăđ ti n vi c khai thác b nh s nên chia ra: b nh nhân m i nh p vi n
hay b nhănhânăđưăn m vi n lâu dài ho c chuy n qua nhi uăc ăs y t r i m iăđ n b nh
vi n chuyên khoa
B nh nhân m i nh p vi n: B nh s g mă2ăgiaiăđo n
 Giai đo n 1: Kh i phát tri u ch ngăđ n lúc b nhănhânăđ n khám
 Giai đo n 2: B nh tình hi n t i (ch ghi tri u ch ngă c ăn ng,ă khôngă ghiă tri u
ch ng th c th )
B nhănhânăđưăvàăđangăđi u tr t i b nh vi n: b nh s g mă4ăgiaiăđo n
 Giai đo n 1: Kh i phát tri u ch ngă đ n lúc nh p vi n. Khai thác b nh s và
thu c tính c a tri u ch ng, khi h i b nh và ghi l i b nh s ph iă nóiă lênă đ c
tính ch t c a t ng tri u ch ng.
Ví d : Lý do nh p vi năvìăđauăb ng, khi khai thác b nh s nên nêu rõ các thu c
tính c a tri u ch ngănh ăđauăbaoălâuăr i,ăđauă đâu,ăv trí,ăh ngălan,ăc ngăđ đau,ă
liên quan b aă n?ăđi u tr nh ăth nào? b ng lo i thu c gì?
c bi tătrongăgiaiăđo n 1 c a b nh s , t lúc kh iăphátăđ n lúc nh p vi năđưăđi u tr
tuy nătr c r i, nên mô t c n th n nh ng tri u ch ng còn, m t, thu căđi u tr và các
bi năphápăđưăđi u tr (n u bi t rõ).
 Giai đo n 2: Tình tr ng lúc nh p vi n (ghi l i nh ng tri u ch ngăđ c phát hi n
lúc nh p vi n); D u hi u sinh t n: ghi l i c a b nh phòng ho c phòng khám lúc
m i nh n b nh nhân; Nh ng tri u ch ng liên quan (n i b t)ăđ n b nh s
 Giai đo n 3: Di n ti n b nh phòng: th i gian n m b nh phòng (t lúc nh p vi n
đ năngayătr c lúc khám), ghi l i nh ng tri u ch ng chính (c c ăn ngăvàăth c

13

B môn hu n luy n k n ngăYăkhoaă- SkillsLab

th )ă liênă quană trongă quáă trìnhă đi u tr , tri u ch ngă đóă cóă gi m ho că t ngă lên,ă
ho c tri u ch ng m i xu t hi nătrongăquáătrìnhăđi u tr ,
 Giai đo n 4: B nh tình hi n t i ghi nh ng tri u ch ngăliênăquanăđ n ph n khai
thác trên (ch y u là tri u ch ngăc ăn ng)
2.2.3 Khai thác thông tin v ti n s
 B n thân:ă ưăt ng m c b nhăgì?ă i u tr nh ăth nào? N u có, thì so v i l n
nàyănh ăth nào? N u là tr em thì h i v tiêmăphòng,ădinhăd ng, tâm lý, phát
tri n th ch t; ph n thì h i v ti năc năs n khoa, chu k kinh nguy t
 Giaăđình: Có ai m c b nhănh ăth này không? N uăcó,ăđi u tr nh ăth nào, k t
qu ra sao? H hàng có ai b nh gi ng không?
Khai thác thông tin v các y u t liên quan:
 D ch t : Nh ngăng i xung quanh có ai b không?ăMôiătr ng s ng, nhà , h
xí,ăn c s ch, có lui t i vùng b nh không? Các thông tin s giúp cho ch năđoánă
vàăđ c bi tăđ aăraăcác l iăkhuyênăt ăv n s c kho thích h p và th c t v iăđi u
ki n c a t ng b nh nhân
 L i s ng: H i v cácăthóiăquenănh ăhútăthu c, u ngăr u, v năđ ng, sinh ho t,
maă túyầH i rõ, ví d nh ă n u có u ngă r u: s l ngă baoă nhiêu/ngàyă ( c
l ng b ngăđ năv th tích), u ng vào lúc nào trong ngày?
 Kinh t , xã h i: Nhi u khi ch c năquanăsátăc ngăcóăth đoánăđ căng òiăb nh
có kinh t cao hay th p, n u c n có th h i thêm v thu nh p, v trí xã h iầăvìă
có nhi u b nhăliênăquanăđ n v năđ này và các thông tin s giúp choăt ăv n và
đi u tr thích h p.
2.2.4 T ng h p b nh s
Sau khi khai thác xong b nh s , ti n s c a b nhănhân,ăng i th y thu c c n t ng h p
các thông tin thu th păđ c. Thông báo l iăcácăthôngătinăđóăchoăb nh nhân, h i b nh
nhânăcóăđ ng ý v iăcácăthôngătinăđóăkhông, c n b sung thông tin nào khác không
Cu iă cùngă ng i th y thu c c n c mă năb nhă nhână đưă h p tác trong ph n khai thác

b nh s ,ăsauăđóăgi i thích và thông báo v i b nhănhânăđ chuy n sang ph n khám b nh
3. B NHăỄNă
B nhăánălàăv năb n ghi chép t t c nh ng gì c n thi t v b nh t t, quá trình theo dõi
b nhăc ngănh ăđi u tr b nhăđóăt lúc b tăđ u vào n m vi năđ n lúc ra vi năđ l uătr
ho c bàn giao cho th y thu căvàăc ăquanăyăt ti p theo.
Ngoài ra, b nh án còn là tài li u giúp cho nghiên c u khoa h c và làăc ăs pháp lý.
Tùy m i chuyên khoa s có n i dung c a h s ă b nh án phù h p v i yêu c u c a
chuyênăkhoa,ănh ngănhìnăchungăb nh án g m có các ph năchínhăsauăđây:
14


K n ngăkhaiăthácăb nh s

3.1. Ph n hành chính: H tên, tu i, gi i tính, ngh nghi p,ăđ a ch , ngày vào vi năầ
3.2. Lý do nh p vi n
3.3. B nh s (H i b nh)
3.4. Ti n s , các thói quen, y u t d ch t h c
3.5. Khám b nh
3.6. Tóm t t b nh án
3.7. Ch năđoánăs ăb
3.8. Các ch n đoán phân bi t (Nêu th t các ch năđoánăngh ăt nhi uăđ n ít)
3.8. Bi n lu n các ch năđoán trên
3.9.

ngh các c n lâm sàng, phân tích các k t qu c n lâm sàng đưăcó

3.10. Ch năđoánăxácăđ nh
3.11. H

ng x trí, bi n pháp theo dõi, ch m sóc

3.12. Tiênăl

ng

TH CàHâNH àKHáIàTHÁCàB NHàS
Bài t p 1: 30 phút
Sinh viên chia t ng nhóm nh , m i nhóm 3-5 sinh viên. M tăsinhăviênăđóngăvaiă1ăb nh
nhân, m tăsinhăviênăđóngăvaiăbácăs ,ăth c hành h i b nh theo m u b nh án. Tình hu ng
do gi ng viên cung c p (1 tình hu ng/nhóm sinh viên)
Gi ngăviênăđóngăgópăỦăki n ph n h i b nh và cách trình bày c a nhóm sinh viên trên
d a theo b ng ki m
Bài t p 2: 60 phút
Sinh viên ti p xúc b nh nhân gi tình hu ng 1
Gi ng viên c 2 sinh viên h i b nh, sinh viên còn l i b sung n u th yăch aăđ . Sau
khi h i b nh, vi t b nh án lên b ng (t ph nă hànhă chánhă đ n h t ph n ti n s )
Gi ng viên nh n xét ph n h i b nh và cách vi t b nh án
Bài t p 3: 60 phút
Sinh viên ti p xúc b nh nhân gi tình hu ng 2
Gi ng viên c 2 sinh viên h i b nh, sinh viên còn l i b sung n u th yăch aăđ . Sau
khi h i b nh, vi t b nh án lên b ng (t ph năhànhăchánhăđ n h t ph n ti n s )
Gi ng viên nh n xét và ch nh s a ph n h i b nh và cách vi t b nh án

15


B môn hu n luy n k n ngăYăkhoaă- SkillsLab

TâIàLI UàTHáMàKH O
1. D ánă y m nh hu n luy n k n ngă ti n lâm sàng t iă 8ă tr ng khoa Y Vi t Nam (2009).

Khai thác b nh s . K n ngăyăkhoaăc ăb n. Nhà xu t b n Y h c TPHCM, tr.13-20.
2. Tài li u Hu n luy n k n ngăyăkhoaădànhăchoăsinhăviên.ăB môn Hu n luy n k n ng,ă
YăD c C năTh ,ă2010,ătr.213-224.
3. Tri u ch ng h c n i khoa. B môn N i.
tr.1-4.

i h căYăD

ih c

c TPHCM. Nhà xu t b n Y h c, 2009,

4. Llewllyn H. (2006). History taking skills and imagination. Oxford handbook of Clinical
Diagnosis, 1st edition.

Ghi chú:

16


K n ngăkhaiăthácăb nh s

B NG KI M
0ăđi m: Không th c hi n
1ăđi m:ăKhôngăđ yăđ :ăd
STT

2ăđi m: G năđ yăđ : trên 50%
i 50%

3ăđi m: Th c hi n k ,ăthaoătácăđúng,ăđ y đ

N I DUNG

1

Chào h iă (tháiă đ
nghiêm túc

2

Hành chính (tên, tu i, gi iă tính,ă đ a ch , ngh
nghi p, ngày vào vi nầ)

3

Lý do vào vi n (lý do chính)

4

B nh s :ă(đ yăđ )

0ăđi m

1ăđi m

2ăđi m

3ăđi m

thân thi n), trang ph c

Các thu c tính c a tri u ch ng
Các tri u ch ng b nh nhân có
5

Ti n s :
B n thân
Giaăđình,ăxungăquanh
Yêu t d ch t h c

6

T ng d hi u (không dùng t chuyên môn)

7

S d ng câu h i m (đúngălúcăvàăphùăh p)

8

Tháiă đ , tác phong trong su t quá trình giao
ti p (có quan tâm, chú ý l ng nghe, gi ng nói
có thi n c m)

9

Trình bày b nh án (rõ ràng, th t , d hi u)

10

Vi t ph n b nh s theo m u b nhă ánă ă (đúngă
m u, ng n g n,ăđ yăđ )

T ng s :ăầ../30ăđi m

17


B môn hu n luy n k n ngăYăkhoaă- SkillsLab

M UàB NHàÁNàN IàKHOá
(Bàiăđ c thêm)
1. PH NăHẨNHăCHỄNH
 H và tên: (ghi ch inăhoa)ầầầầầ..ầầăTu iầầầ.ăGi i tínhầầầ
 Dân t c: ầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầ
 Ngh nghi p (chú ý ghi chi ti t, c th vì giúp ích cho ch năđoán)ầầầầ.


a ch : (ghi rõ)ầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầ.

 Ngày vào vi n: ầầgi ầầ phút.


a ch liên l căng

Ngàyầầ.thángầầăn mầầầ.

i thân: (ghi rõ, s đi n tho i liên l c)ầầầầầầầ.

2. PH NăCHUYểNăMỌN
Lý do nh p vi n:
Tri u ch ng chính làm b nh nhân ph i nh p vi n (có th 1, 2 ho c 3 tri u ch ng)
 Chú ý: Có th ghi ch năđoánăchuy n vi n c a tuy nătr

c (n u c n thi t)

B nh s :
B nh nhân m i nh p vi n: B nh s g mă2ăgiaiăđo n
 Giaiăđo n 1: Kh i phát tri u ch ngăđ n lúc khám
 Giaiă đo n 2: B nh tình hi n t i (ch ghi tri u ch ngă c ă n ng,ă khôngă ghiă tri u
ch ng th c th )
B nh nhân đưăvàăđangăđi u tr t i b nh vi n: b nh s g mă4ăgiaiăđo n
 Giaiăđo n 1: Kh i phát tri u ch ngăđ n lúc nh p vi n
Sinhă viênă đ c h c cách khai thác b nh s và cách khai thác thu c tính c a tri u
ch ng, khi h i b nh và ghi l i b nh s ph iă nóiă lênă đ c tính ch t c a t ng tri u
ch ng.
 Ví d : Lý do nh p vi năvìăđauăb ng, khi khai thác b nh s nên nêu rõ các thu c
tính c a tri u ch ngănh ăđauăbaoălâuăr i,ăđauă đâu,ăv trí,ăh ngălan,ăc ngăđ
đau,ăliênăquanăb aă n?ăđi u tr nh ăth nào? b ng lo i thu c gì ?
c bi tătrongăgiaiăđo n 1 c a b nh s , t lúc kh iăphátăđ n lúc nh p vi năđưăđi u tr
tuy nătr c r i, nên mô t c n th n nh ng tri u ch ng còn, m t, thu căđi u tr và các
bi năphápăđưăđi u tr (n u bi t rõ).
 Giaiăđo n 2: Tình tr ng lúc nh p vi n (ghi l i nh ng tri u ch ngăđ
lúc nh p vi n)

18

c phát hi n