Ảnh hưởng của các chính sách bảo hiểm đến nhà cung cấp và người sử dụng ở Thừa Thiên - Huế từ những số liệu định tính

Ảnh hưởng của các chính sách bảo hiểm đến nhà cung cấp
và người sử dụng ở Thừa Thiên - Huế từ những số liệu định tính
Nhóm nghiên cứu
o PGS.TS. Nguyễn Dung, Sở Y tế Thừa Thiên Huế
o BS. Nguyễn Nhật Nam, Sở Y tế Thừa Thiên Huế
o Dương Bích Hạnh, Hội đồng dân số
o Nguyễn Quang Ngọc, Hội đồng dân số
o James F. Phillips, Hội đồng dân số
o Jane Hughes, Hội đồng dân số
Bài viết này sử dụng số liệu thu thập trong khuôn khổ điều tra tiền can thiệp do quỹ
Atlantic Philanthropies tài trợ về tình hình khám chữa bệnh ban đầu tại Thừa Thiên - Huế
để đánh giá những ảnh hưởng của các chính sách bảo hiểm đối với số lượt khám chữa bệnh
tại các trạm y tế xã. Ảnh hưởng rõ rệt nhất là số lượt khám chữa bệnh tại các trạm y tế xã
tăng vọt. Đồng thời, các chính sách bảo hiểm làm tăng số lượt khám chữa bệnh cũng có
ảnh hưởng đến chất lượng khám chữa bệnh và cũng gây ra hụt quỹ, tạo ra những vấn đề
lớn cần giải quyết cho các nhà làm chính sách. Tuy nhiên, số hộ dân cận nghèo không
được các chính sách bảo hiểm tự nguyện tạo điều kiện, vì vậy làm chậm lại kế hoạch toàn
dân được bảo hiểm trước năm 2010.
Chính sách bảo hiểm tự nguyện là nguyên nhân chính gây ra việc hụt quỹ. Tuy các chính
sách bảo hiểm có mục đích tạo ra sự tiếp cận công bằng cho toàn dân, hiện tại cung cấp
cho phần lớn dân số - có nghĩa là những người không thuộc diện nghèo lại quá nghèo để
mua bảo hiểm tự nguyện. Vấn đề này có thể làm ảnh hưởng đến quá trình xoá đói giảm
nghèo của chúng ta. Đồng thời, khái niệm cùng chia sẻ rủi ro chưa được thấm nhuần đối
với toàn dân để giải quyết vấn đề thâm hụt tài chính. Trong khi các chính sách hiện tại đã
tạo ra nhu cầu lớn cho dịch vụ khám chữa bệnh tại tuyến xã, các nhà chính sách cần ưu tiên
giải quyết việc giảm gánh nặng này cho bên cầu.
Impacts of Vietnam’s Health Insurance Policies on Users and Providers in Thua
Thien Hue Province from Quantitative Perspective
The paper, using data collected under the Atlantic Philanthropies–funded pre-intervention
assessment on primary health care and preventive services at the commune level in Thua
Thien Hue, addresses the impacts of the government health insurance policies on visit

caseloads at commune level. Most striking is that utilization at Commune Health Center
(CHCs) has significantly increased. At the same time, the insurance schemes so greatly
boost the service utilization that quality of care is affected and budget deficits are created,
which are ongoing challenges to health providers and government managers. However,
residents who are near-poor report being left out of the voluntary health insurance scheme,
thus compromising the Government effort to achieve universal health insurance by 2010.
The voluntary scheme is also the main source of the insurance system’s financial deficits.
Health insurance schemes, meant to ensure equitable access to health care for all
Vietnamese citizens, do not currently provide for a significant segment of the population –
that is, those who are not poor enough to be entitled to subsidized health care but are too
poor to pay for their own plan. This vulnerability could undermine the country’s poverty
reduction effort. In the meantime, the concept of risk sharing has yet to be instilled into all


society segments to address the issue of insurance coverage and financial deficits. While
approaches that create strong demand for CHC services have partially succeeded, seeking
ways to reduce new pressures on the supply side becomes an emergent priority.
I/ Đặt vấn đề
Việc áp dụng và khuyến khích các loại hình bảo hiểm y tế khác nhau của chính phủ trong
vòng vài năm qua, cụ thể là bảo hiểm cho người nghèo, bảo hiểm cho trẻ em dưới 6 tuổi và
bảo hiểm tự nguyện, đã làm cho nhiều cư dân nghèo có được tiếp cận tốt hơn việc chăm
sóc sức khoẻ. Tuy nhiên đồng thời các chính sách này cũng đã tạo ra một gánh nặng bổ
sung cho hệ thống y tế. Cơ sở y tế ở tất cả các tuyến – trung ương, tỉnh, huyện – đã trải
nghiệm qua sự tăng lên chủ yếu số lượng bệnh nhân, cả điều trị nội trú và ngoại trú. Các cơ
sở y tế do vậy phải nhận số lượng bệnh nhân nhiều hơn so với khả năng phục vụ hoặc các
nguồn nhân lực được chuyển sang thực hiện các nhiệm vụ phi lâm sàng, tạo ra sự thâm hụt
tài chính và đe doạ ảnh hưởng nghiêm trọng chất lượng chăm sóc.
Trong thực tế, phần lớn các chi phí về bảo hiểm y tế được chi trả tại các cơ sở y tế tuyến
trên, hầu hết ở tuyến trung ương và tuyến tỉnh, và các trạm y tế xã (TYT) thường không
phải là một mục tiêu cho việc đầu tư công đáng kể. Tuy nhiên TYT vẫn là nguồn lực chính

để cung cấp chăm sóc tuyến đầu trong hệ thống y tế nhà nước, và những nhóm dân cư
nghèo và cận nghèo đông đảo ở vùng nông thôn và miền núi phụ thuộc vào hệ thống này.
Việc cung cấp chăm sóc y tế có chất lượng tại TYT có nghĩa là có sự sụt giảm đáng kể
trong chi phí y tế cho các quần thể dân cư địa phương và đồng thời y tế tuyến xã hoạt động
tốt sẽ giúp làm giảm gánh nặng cho các cơ sở tuyến trên. Hiểu rõ vai trò đầy ý nghĩa này,
cần phải có việc đánh giá có tính hệ thống các dịch vụ và lựa chọn ở TYT để đáp ứng các
nhu cầu chăm sóc y tế của các nhóm dân số địa phương thông qua hệ thống y tế công lập.
Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài này. Với nghiên cứu này chúng tôi sẽ thực
hiện 3 mục tiêu sau:
•
•
•

Thực trạng của CSSKBĐ tại tuyến xã hiện nay là gì, đặc biệt là TYT (phân tích có
dùng cả số liệu định lượng và định tính, cả cho người sử dụng và người cung cấp các
dịch vụ y tế).
Mức độ hiện tại của việc triển khai và hiệu quả của các hình thức bảo hiểm y tế là gì,
đặc biệt là bảo hiểm cho người nghèo và bảo hiểm tự nguyện?
Mối quan hệ tương hỗ chính giữa nghèo nàn và sức khoẻ và nghèo nàn ảnh hưởng đến
các hành vi tìm kiếm sức khoẻ của cư dân như thế nào?
II/ Phương pháp nghiên cứu:

Cuộc đánh giá này tổng hợp số liệu định lượng và định tính về các yếu tố đặc thù ảnh
hưởng đến việc sử dụng CSSKBĐ, cung cấp dịch vụ, các chính sách cho CSSKBĐ, và các
vấn đề ra quyết định ở 5 huyện của tỉnh Thừa Thiên Huế. Phương pháp tiếp cận liên ngành
đã kết hợp ưu điểm của các phương pháp luận nghiên cứu định lượng và định tính - số liệu
định lượng cung cấp bức tranh tổng thể của tỉnh trong khi số liệu định tính cung cấp kiến
thức sâu hơn về các xã được lựa chọn.
Phân tích định lượng
Nghiên cứu được điều tra trên 5 huyện của 9 huyện, thị đó là: hai huyện là A Lưới và Nam

Đông là ở miền núi; Phú Vang là huyện ven biển, trong khi đó các huyện Phong Điền và
2


Hương Trà là ở cả vùng núi và đồng bằng. Có 88 xã trong 5 huyện này, chiếm 59% tổng số
xã trong tỉnh. Số liệu báo cáo hàng năm từ mỗi xã cho giai đoạn 2001 – 2006 được vi tính
hoá, tạo ra được một cơ sở dữ liệu gồm trên 500 các quan sát về các hoạt động của TYT.
Phân tích chính sách
Số liệu cho phân tích chính sách có nguồn từ: (1) phỏng vấn cá nhân, và (2) đánh giá số
liệu thứ cấp. Các cá nhân chủ chốt phụ trách tài chính y tế và chính sách hỗ trợ người
nghèo tại các cấp các ngành của tỉnh đã được phỏng vấn: phòng giải ngân của bảo hiểm xã
hội (BHXH), Ban quản lý của Quỹ 139 tại Sở Y tế và Sở Lao động Thương binh Xã hội
( LĐTBXH). Các nghiên cứu viên (NCV) của nghiên cứu này đã tiếp cận được các thống
kê toàn tỉnh từ các báo cáo thường quy của các sở. Số liệu về bảo hiểm y tế ở tuyến tỉnh và
huyện, Quỹ 139 và tình hình về tình trạng nghèo của tất cả các huyện sau đó được tổng
hợp và phân tích. Cuối cùng, các chuyến đi thực địa đến các huyện và xã cùng với các cuộc
thảo luận không chính thức với các nhân viên y tế và những người cung cấp thông tin
chính ở tuyến xã đã hoàn thành cuộc đánh giá về môi trường chính sách cho việc cung và
cầu về chăm sóc y tế.
III/ Kết quả và bàn luận:
1/ Bảo hiểm y tế cho người nghèo và cận nghèo
Thực trạng chung
Trong vòng 6 năm trở lại đây, có một xu
Số người tham gia vào các loại hình
hướng chung trong việc gia tăng sử dụng các
Bảo hiểm y tế khác nhau trong tỉnh
dịch vụ y tế và kết quả là có sự leo thang về
700,000
kinh phí tài chính tương ứng tại tất cả các
600,000

huyện. Được ban hành vào năm 2002, tác
500,000
Tự nguyện
dụng đầy đủ của Quyết định 139 được nhận rõ
400,000
Người nghèo
vào năm 2004. Sự gia tăng được đẩy mạnh
300,000
hơn trong năm 2005 khi Nghị định 63 mở rộng
Bắt buộc
(trừ người nghèo)
200,000
sự tham gia hình thức bảo hiểm y tế tự
100,000
nguyện, giảm mức đồng chi trả của người
0
được bảo hiểm và chấp nhận chi trả cho nhiều
2004
2005
2006
loại điều trị y tế đắt tiền hơn. Ngoài ra, sự
cung cấp chăm sóc y tế miễn phí cho trẻ em
Nguồn TTH-VSS (2007)
dưới 6 tuổi vào giữa năm 2005 góp phần vào
sự tăng cao số bệnh nhân đến các cơ sở y tế.
Tại tất cả các huyện, nhóm trẻ em này trở Hình 3: Thực trạng tham gia bảo hiểm
thành nhóm khách hàng lớn. Biểu đồ bên phải y tế tại tỉnh TTH
cho thấy sự gia tăng đều đặn về sự tham gia
bảo hiểm ở cả hai nhóm tại tỉnh TTH.
số

ng
ườ
i

Sự phát triển của thực trạng bảo hiểm y tế trong 2 năm qua cho thấy độ bao phủ đã mở
rộng tương đương nhau ở cả 5 huyện (bảng 5), dẫn đến sự gia tăng số lượng bệnh nhân.
Tuy nhiên, như sẽ bàn đến ở dưới, nhiều bệnh nhân chỉ đơn giản là những trường hợp
chuyển tuyến lên một cơ sở y tế khác chứ không phải là kiểm tra/điều trị, nhưng số liệu
này không được phân biệt rõ tại trạm y tế.
Bảng 5: Thực trạng khám bệnh chăm sóc sức khỏe tại 5 huyện (2006)
3


So sánh
giữa
2006/
Số thẻ 2005
Huyện
BHYT
Hương Trà 53,830 +21%
Phong
Điền
46,626 +24%
Phú Vang
70.521 +25%
A Lưới
17,801 +22%
Nam Đông 6,720
+26%
Trung bình

+24%
Nguồn: TTH-BHXH

Khám
bệnh
ngoại trú /
người có
thẻ
1.37

So sánh Khám
2006/200 bệnh nội So sánh
5
trú
/ 2006/200
người có 5
thẻ
+11%
0.06
+19%

2.00
2.19
1.69
2.38
1.92

+8%
+29%
+17%

+13%
+16%

0.07
0.04
0.06
0.19
0.08

+17%
+33%
0%
+6%
+15%

2/ Tình hình triển khai những loại hình bảo hiểm chính
Bảo hiểm y tế cho người nghèo
Toàn bộ người dân ở các xã 135, thêm cả người nghèo (như được phân loại một cách chính
thức bởi nhà nước) tại những nơi ngoài các xã CT 135 đó, được quyền chăm sóc sức khỏe
miễn phí dưới hình thức “bảo hiểm y tế cho người nghèo”, được chi trả bởi quỹ chăm sóc
sức khỏe người nghèo (Quỹ 139). Một ban quản lý cấp tỉnh được thành lập tại Thừa Thiên
Huế để quản lý quỹ này. Đối với các huyện Nam Đông và A Lưới, quỹ này được chuyển
trực tiếp cho những người cung cấp dịch vụ y tế (ở tất cả các cấp xã, huyện và tỉnh) để bồi
hoàn cho toàn bộ chi phí liên quan đến khám bệnh và điều trị cho người nghèo, trong khi ở
các huyện còn lại tại Thừa Thiên Huế, quỹ được sử dụng để mua thẻ bảo hiểm y tế từ cơ
quan Bảo hiểm xã hội.
Coverage rate of health insurance among

100%
90%

80%
70%

Số thẻ bảo hiểm y tế được phân phối cho
người nghèo tiếp tục tăng lên từ 3 năm trở
lại đây do sự triển khai Quỹ 139. Đến năm
2006, tỷ lệ người nghèo được bao phủ bởi
bảo hiểm y tế là 136.732, chiếm 94,5% số
người nghèo tại 7 huyện (Hình 4).

60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
2003

2004

2005

2006

Nguồn: Ban Quản lý Quỹ 139 (2006), TTHBHXH (2007)

Ô bên trái: Hình 4: Thực trạng tham gia
bảo hiểm y tế của người nghèo tại tỉnh
TTH

Từ ngày 1/1/2007, việc quản lý tại A Lưới và Nam Đông đã được chuyển sang cấu trúc
tương tự như các huyện khác trong tỉnh, có nghĩa là tất cả người nghèo ở A Lưới và Nam
4


Đông hiện giờ đã có kế hoạch bảo hiểm được quản lý bởi Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
Những thay đổi trong cấu trúc quản lý vĩ mô đã gây ra một số bất tiện cho người sử dụng.
Chính sách mới đòi hỏi người sử dụng phải trình thẻ bảo hiểm y tế để được khám bệnh.
Tuy nhiên, những thay đổi lại không rõ ràng đối với những người ở những khu vực mà
chính sách mới đang có hiệu lực, và một số người tiếp tục tới TYT với giấy tờ cũ (Thẻ
chứng nhận người nghèo) hoặc không hề có giấy tờ gì (các xã CT 135).
Những khu vực khác nhau không thể thích nghi với những thay đổi đó, và cho đến
gần đây nhiều gia đình vẫn không nhận được thẻ bảo hiểm y tế và nguyên nhân của sự
chậm trễ trong việc phân phối chưa rõ ràng. Kết quả là nhiều người gặp phải những khó
khăn trong việc tìm kiếm chăm sócsức khoẻ cho mình.
Thực trạng đặc biệt phức tạp tại xã Hương Hữu, nơi có gần 50% người dân chưa
nhận được thẻ trong giai đoạn điều tra. Có sự chưa rõ ràng về việc liệu có cần dán ảnh lên
mỗi tấm thẻ không. Một số người nói rằng họ không biết rằng bắt buộc phải có ảnh, những
người khác nói rằng họ không thể đủ tiền để chụp ảnh. TYT xã Hương Hữu phải đối phó
với tình trạng này bằng cách sử dụng thuốc tài trợ khẩn cấp để dùng cho người bệnh. Tuy
nhiên, quỹ thuốc khẩn cấp của TYT sẽ hết nếu tình trạng này tiếp diễn.
Người dân các xã CT 135 có xu hướng thích nghi chậm hơn đối với những thay đổi. Trước
đây, người dân các xã 135 không phải trình bất kỳ dạng giấy tờ nào khi đến TYT. Phỏng
vấn lãnh đạo trung tâm y tế huyện A Lưới cho thấy các trường hợp được chấp nhận mà
không có giấy tờ hợp thức vì hầu hết người dân A Lưới đều được hưởng chăm sóc sức
khỏe miễn phí.
Bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi
Ngoài những người có thẻ thuộc hai chính sách bảo hiểm y tế đã được đề cập ở trên, chăm
sóc y tế miễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi cũng được triển khai vào năm 2005, cùng với Luật

Bảo vệ và Chăm sóc Trẻ em và Nghị định 36.
Đến quý 1 năm 2006, SYTTTH phối hợp với UBDSGĐTE đã phân phối thẻ y tế cho 95%
trẻ em dưới 6 tuổi tại tất cả các huyện trong tỉnh (119.728/126.357) giúp các đối tượng này
được chăm sóc y tế miễn phí tại các cơ sở y tế công lập. Gần như tất cả trẻ em dưới 6 tuổi
trong tỉnh nhận được hỗ trợ tài chính cho chăm sóc sức khỏe: bất kể khu vực nông thôn
hay thành thị, xã miền núi hay đồng bằng/ven biển, dân tộc Kinh hay dân tộc thiểu số.
Bảo hiểm tự nguyện
Những người không sống tại các xã CT 135 và không được phân loại một cách chính thức
là người nghèo không được quyền hưởng chăm sóc y tế miễn phí được cung cấp bởi nhà
nước trong chương trình “bảo hiểm y tế cho người nghèo”. Những người này có thể lựa
chọn tham gia vào hình thức bảo hiểm tự nguyện hoặc mua các loại hình bảo hiểm qua các
tổ chức quần chúng như Hội Phụ nữ hoặc Hội Nông dân. Hình thức bảo hiểm tự nguyện rõ
ràng là làm cho chăm sóc y tế dễ tiếp cận hơn với quần thể rộng hơn. Sự gia tăng của loại
bảo hiểm này ấn tượng về mặt tỷ lệ tham gia từ 3 năm trở lại đây, làm cho nó trở thành hệ
thống hỗ trợ tài chính y tế lớn nhất (xem Hình 3 ở trên).
Tuy nhiên, vẫn có những hạn chế về cách xây dựng hình thức này, điều này gây khó khăn
cho nhiều người sử dụng tiềm năng.
5


•

Thông tin về bảo hiểm tự nguyện chưa được mở rộng triệt để cho người dân, vì vậy
một số người không biết được tính sẵn có của nó, và những người đã mua bảo hiểm
không hiểu thấu đáo những lợi ích. Hầu hết các thông tin mà người dân nhận được là
qua những kênh không chính thức (từ hàng xóm, nhân viên y tế và họ hàng hoặc trong
những buổi họp về những chủ đề chung khác).
Cơ quan Bảo hiểm xã hội chỉ đồng ý cung cấp dịch vụ tại những xã có ít nhất 30%
thành viên của Hội Phụ nữ hoặc Hội Nông dân hoặc ít nhất 10% số hộ gia đình quyết
định mua bảo hiểm y tế tự nguyện. Điều này tạo ra một rào cản lớn cho những người

sống tại các xã có rất ít người tham gia vào hình thức này. Kết quả của chúng tôi cho
thấy rằng không có bảo hiểm y tế ảnh hưởng đến những người nghèo và cận nghèo lớn
hơn nhiều so với những người giàu có. Một số người giàu không thuộc các xã CT 135
nghiên cứu không biết đến hình thức bảo hiểm tự nguyện và không quan tâm đến sự
phù hợp của họ.

•

3/ Chi phí chăm sóc y tế và sử dụng dịch vụ y tế
BHXH của tỉnh phải đối mặt với sự thâm hụt tài chính từ năm 2004, bất kể hình thức bảo
hiểm y tế đang có hiệu lực. Chi phí chăm sóc y tế vượt quá ngân sách sẵn có được phân bổ
cho những người có thẻ bảo hiểm y tế đã gia tăng hàng năm. Phí bảo hiểm do những người
được bảo hiểm hoặc Chính quyền chi trả thông qua các chương trình trợ cấp đã trở nên
không đủ để bao phủ các chi phí y tế. Sự vượt chi đã đạt đến đỉnh cao nhất vào năm 2006
với hơn 29 tỷ VND (xem Hình 5). Trong đó, kinh phí cho những người có thẻ bảo hiểm y
tế tự nguyện chiếm tới 78% của tổng thâm hụt BHXH, trong khi chi phí cho những người
có thẻ bảo hiểm bắt buộc hoặc bảo hiểm cho người nghèo chỉ chiếm 22%.
Hình 5: Tình hình thu và chi của quỹ Bảo hiểm Y tế
Thu và chi trong Bảo hiểm y tế

Thâm hụt trong BHYT
2004

90,000,000,000

2005

2006

0

80,000,000,000
-5,000,000,000

70,000,000,000

-10,000,000,000

50,000,000,000

Thu

40,000,000,000

Chi

30,000,000,000
20,000,000,000

VND

VND

60,000,000,000

-15,000,000,000
-20,000,000,000
-25,000,000,000

10,000,000,000

-30,000,000,000

0
2004

2005

2006

-35,000,000,000

Nguồn: TTH-BHXH (2007)
Vì có nhiều người chỉ tham gia hình thức bảo hiểm tự nguyện khi họ gặp phải các vấn đề
sức khỏe trầm trọng, những người hưởng chính sách bảo hiểm y tế tự nguyện có xu hướng
đến khám nhiều dịch vụ y tế hơn so với bất kỳ dạng nào khác. Theo báo cáo của BHXH
năm 2006, những người tham gia hình thức tự nguyện chiếm tới 61% tổng số khám bệnh
ghi nhận được tại tất cả các cơ sở y tế. Cả tỷ lệ khám bệnh ngoại trú và nội trú của hai
nhóm tạo nên hình thức này cũng cao nhất.

6


Trong số những người tham gia bảo hiểm bắt buộc, số lần khám bệnh của người nghèo là
cao nhất bất kể chăm sóc nội trú hoặc ngoại trú khi so sánh với tất cả các nhóm khác.
Quyết định 139 hỗ trợ tài chính y tế cho người nghèo trong việc mua bảo hiểm y tế và đã
gia tăng tỷ lệ khám bệnh tại cấp TYT từ đó đến nay (Hình 6). Cùng với sự phân phối rộng
rãi hơn thẻ bảo hiểm y tế, số lượng tiếp xúc y tế của người dân tại các TYT cũng gia tăng
mạnh mẽ trong 3 năm trở lại đây, dẫn đến sự tăng cao từ từ trong chi tiêu cho y tế trong
cùng giai đoạn đó

Hình 6: Số lần khám bệnh và chi tiêu cho y tế của người nghèo có bảo hiểm y tế
Chi trả bảo hiểm y tế cho người nghèo
Caseload of the poor with health insurance in

Chi trả
bảoinsurance
hiểm y payments
tế cho người
Health
for the nghèo
poor

140,000

12,000,000,000

120,000

10,000,000,000
8,000,000,000

80,000

VND

Number of visits

100,000

60,000

6,000,000,000
4,000,000,000

Số lần khám bệnh

40,000

2,000,000,000

20,000

0

0
2003

2004

2005

2006

2003

2004

2005

2006

Nguồn: Ban Quản lý Quỹ 139 (2005), BHXH (2007)
4/ Sự sử dụng CSSKBĐ của người dân tại tuyến TYT
Như được minh họa dưới đây, các TYT vẫn đóng một vai trò không thể thay thế trong việc
cung cấp chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người nghèo (xem Hình 9a). Với vai trò là tuyến
đầu tiên, dịch vụ y tế xã nhận được 67% tổng số khám bệnh ngoại trú của người nghèo.
Đối với những bệnh nghiêm trọng hơn, tai nạn hoặc chấn thương đòi hỏi điều trị nội trú,
nhiều khách hàng sẽ chọn bệnh viện huyện nơi có gần 80% khám bệnh nội trú diễn ra. Các
bệnh viện tại các cấp độ trung tâm và tỉnh và các cơ sở chuyên khoa thu hút được 20% các
ca khám bệnh còn lại. Mô hình cung cấp chăm sóc tại các cơ sở y tế công lập này cho thấy
rằng các bệnh nhân tỏ ra quan tâm đến các quy định của bảo hiểm y tế liên quan đến quyền
sử dụng dịch vụ y tế và cơ chế chuyển tuyến. Nếu đa số người nghèo quyết định sử dụng
các dịch vụ tại TYT đối với các bệnh nhẹ hoặc bệnh thông thường thì khi đó các cơ sở y tế
huyện đại diện cho địa điểm phổ biến nhất cung cấp chăm sóc nội trú.
Biểu đồ về chi phí cho y tế cho thấy những khác biệt rõ ràng giữa các chi phí phải chịu ở
các cấp độ chăm sóc khác nhau (Hình 9b). Sự phân phối của chi phí theo cấp độ tỷ lệ
nghịch với mô hình sử dụng dịch vụ y tế. Trong khi các TYT chiếm 63% tổng số khám
bệnh trong năm 2006, chi phí ở cấp độ này chỉ chiếm khoảng 12% tổng chi phí cho người
nghèo. Ngược lại, sự chăm sóc ở tuyến trung ương chỉ có được 5% số khám bệnh nhưng
tiêu tốn tới 46% tổng chi phí cho BHXH:
Hình 9 (a và b): Phân bố số khám bệnh theo loại chăm sóc, và chi phí y tế theo cấp độ
của người nghèo (ngoại trừ A Lưới, Nam Đông) có bảo hiểm y tế (2006)
7


Thăm
khám
và among
chi tiêu
của

Health
Visits and
Spending
the poor
with
người có thẻ BHYT
health insurance cards
100%
90%
80%
70%

Central
Trung ương
Tỉnh
Province
Huyện
District

60%
50%
40%

Commune
Xã

30%
20%
10%
0%

Total visits

Spending

Phân bố số khám bệnh nội trú và
ngoại trú của người nghèo
có thẻ bảo hiểm y tế
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

Trung ương
Tỉnh
Huyện
Xã

Ngoại trú

Nội trú

Nguồn: Quỹ 139 (2007)
Thực trạng tương tự cũng có thể được thấy tại A Lưới và Nam Đông, nơi mà có nhiều xã

trong chương trình 135 và những người nghèo khác được hỗ trợ bởi Quỹ 139. Tại đây các
TYT vẫn là cơ sở y tế đầu tiên cung cấp chăm sóc ngoại trú (70% tổng số khám bệnh ngoại
trú). Do những điều kiện về địa lý và kinh tế, các khách hàng sử dụng các cơ sở y tế cấp
tỉnh ít hơn những người sống tại 7 huyện còn lại (Hình 10a). Đối với những bệnh nghiêm
trọng đòi hỏi điều trị cao hơn TYT, cơ sở y tế huyện trở thành nơi cung cấp dịch vụ gần
như duy nhất cho quần thể người nghèo (98% tổng số khám bệnh nội trú). Mặc dù chỉ có
2% tổng số khám bệnh có mặt tại các bệnh viện cấp trung tâm, chúng gây tốn tới 32% của
Quỹ 139 về tổng chi tiêu cho người nghèo, ở mức gần 4 triệu VND mỗi lần khám (Hình
10b). Mặt khác, 3 huyện Phong Điền, Hương Trà và Phú Vang, nơi có tỷ lệ nghèo thấp
hơn, có xu hướng chi trả nhiều tiền hơn ngoài các cơ sở y tế tại xã và huyện.
Hình 10 (a và b): Phân bố số khám bệnh theo loại chăm sóc, và chi phí y tế theo cấp
độ trong những người nghèo tại A Lưới và Nam Đông (2006)
Thăm khám và chi tiêu của
người được Quỹ 139 hỗ trợ

8


Health Visits and Spending among the poor

100%
90%
80%
70%
60%

Central

50%

District

40%

Commune

30%
20%
10%
0%
Total visits

Spending

Phân bố số khám bệnh nội trú và ngoại trú

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

Trung ương

Huyện
Xã

Ngoại trú

Nội trú

Nguồn: Quỹ 139 (2007)
Mặc dù người nghèo (ngoài những người sống tại A Lưới và Nam Đông) chiếm đến một
phần ba tổng số khám bệnh trong hình thức bắt buộc, những người nghèo có thẻ tỏ ra sử
dụng các cơ sở y tế thấp hơn so với những người hưởng lợi khác như người làm công,
người hưu trí hưởng lương, những người hưởng lợi phúc lợi xã hội, hoặc công chức. Một
người nghèo, sống tại nông thôn và vùng duyên hải và thuộc về nhóm dân tộc Kinh, có thể
chỉ sử dụng thẻ bảo hiểm y tế một lần mỗi năm để nhận được điều trị y tế (chăm sóc ngoại
trú và nội trú được thực hiện đồng thời), dưới mức trung bình của hình thức bắt buộc.
Anh/cô ta sử dụng các dịch vụ ngoại trú nhiều hơn so với dịch vụ nội trú, điều này khẳng
định vai trò quan trọng của TYT đối với người nghèo. Những nhóm người Kinh nghèo
chiếm đa số và ở thành thị hình như nhờ vào các dịch vụ tại TYT đầu tiên và chỉ sử dụng
các dịch vụ nội trú đắt tiền ở tuyến cao hơn cho những vấn đề sức khỏe trầm trọng hơn.
Khi so sánh với các nhóm khác, họ có xu hướng không ở lại lâu trong bệnh viện do những
tác động lớn về tài chính đối với gia đình. Mỗi người nghèo có thẻ có trung bình 0,5 lần
khám nội trú, đây là một tỷ lệ thấp nếu so với những loại khác, và ở lại xấp xỉ 10,3 ngày
mỗi lần khám nội trú tại bệnh viện. Tuy nhiên, thống kê hiện tại của BHXHloại trừ những
lần khám bệnh và chi phí y tế của người nghèo tại các huyện A Lưới và Nam Đông. Do đó
mức khám bệnh trung bình thực sự trong toàn bộ những người nghèo có thể cao hơn.
Mặc dù vậy, quần thể lớn những người nghèo có thẻ bù lại cho tỷ lệ sử dụng dịch vụ y tế
thấp đó, cuối cùng điều này làm thổi phồng mức tổng chi tiêu và tạo ra người chi trả lớn
nhất trong loại hình bắt buộc. Người nghèo là nguyên nhân gây ra thâm hụt chi phí cho các
dịch vụ y tế nội trú. Tuy nhiên, BHXH trả cho mỗi cá nhân người nghèo thấp hơn nhiều so
với những dạng người có thẻ bảo hiểm khác. Điều này chứng tỏ thêm tỷ lệ sử dụng các

9


dịch vụ tại TYT cao trong những người nghèo là những người có thể có rất ít lựa chọn về
các dịch vụ chăm sóc sức khỏe có thể chi trả.
IV. Kết luận
Các kết quả chính
1. Chính sách hỗ trợ y tế cho người nghèo
của chính phủ, bảo hiểm y tế cơ bản cho
người nghèo theo Quyết định 139 hiện
đang có một vài tác động chính cho
CSSKBĐ ở tuyến xã. Điều nổi bật nhất là
số lượng bệnh nhân khám bệnh tại TYT đã
gia tăng một cách đáng kể. Cũng có những
thách thức thường xuyên đối với người
cung cấp DV và các cán bộ quản lý nhà
nước.
2. Bảo hiểm y tế tự nguyện nhằm phục vụ
dân số chung đã đem lại sự gia tăng số
bệnh nhân đến khám chữa bệnh. Tuy nhiên
đối tượng cận nghèo được nói là không
được hưởng sự hỗ trợ của chính phủ. Bảo
hiểm tự nguyện cũng là nguồn chính của sự
thâm hụt tài chính của hệ thống bảo hiểm.
3. Yêu cầu cho việc tham gia tối thiểu của
30% các thành viên địa phương của các tổ
chức quần chúng hoặc ít nhất 10% của các
hộ gia đình ở xã trong bảo hiểm tự nguyện
có thể là một trở ngại đáng kể cho việc
tham gia, đặc biệt với đối tượng cận nghèo

- những người không có khả năng đủ tiêu
chuẩn theo bảo hiểm 139 đối với người
nghèo.

Các đáp ứng tiềm năng
Tìm và thử nghiệm các phương pháp tiếp
cận để duy trì một nhu cầu mạnh mẽ đối
với các dịch vụ TYT tại tuyến xã trong khi
vẫn phải tìm kiếm các cách để giảm thiểu
áp lực cho phía cung cấp

Điều tra xem liệu kinh phí hiện tại của
chính phủ đã được phân bổ cho chăm sóc
miễn phí đối với tất cả cư dân của các xã
chương trình 135 có thể chuyển đổi lại mục
tiêu cụ thể hơn cho các nhóm dân cư cận
nghèo
Thử nghiệm các lựa chọn để thu hút sự
tham gia và sử dụng các lựa chọn bảo hiểm
y tế một cách linh hoạt và thân thiện hơn
với sự chú ý cụ thể tới người cận nghèo

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Cục thống kê Thừa Thiên Huế (2001), Kết quả tổng điều tra dân số và nhà ở 1999 tỉnh
Thừa Thiên Huế (2001), Nxb Huế.
2. Cục thống kê Thừa Thiên Huế (2006), Niên giám thống kê 2005.
3. Y tế Việt Nam trong quá trình đổi mới, Nxb Y học.
4. Viện thông tin thư viện y học trung ương (2006), “Tuần tin tức Y Dược qua mạng
Internet“ .
5. Uỷ ban DSGĐTE (2003), Điều tra nhân khẩu học và sức khỏe, NxbHà Nội.

6. Uỷ ban Dân số gia đình và Trẻ em Thừa Thiên Huế, Báo cáo tổng kết công tác dân số,
gia đình và trẻ em năm 2004, 2005, 2006.
7. Ủy ban nhân dân tỉnh Thừa Thiên Huế, Báo cáo tổng kết công tác y tế năm
2004,2005,2006.
8. Ủy ban nhân dân tỉnh Thừa Thiên Huế, Báo cáo tổng kết công tác Bảo hiểm Xã hội năm
2004, 2005, 2006.
10


9. Ủy ban nhân dân tỉnh Thừa Thiên Huế, Báo cáo tổng kết công tác Lao động Thương
Binh Xã hội năm 2004, 2005, 2006.

11