BÁO CÁO TỰ NGUYỆN – GIÁM SÁT CHỦ ĐỘNG CÁC NGUY CƠ VÀ SỰ CỐ Y KHOA TẠI BỆNH VIỆN
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (3.97 MB, 52 trang )
LOGO
BÁO CÁO TỰ NGUYỆN – GIÁM SÁT
CHỦ ĐỘNG CÁC NGUY CƠ VÀ SỰ
CỐ Y KHOA TẠI BỆNH VIỆN
1. SỰ CẦN THIẾT
LOGO
“Đầu tiên là không làm hại
First do no harm.”
Hippocratic Oath
1. SỰ CẦN THIẾT
LOGO
Y TẾ - MÔI TRƢỜNG NGUY CƠ CAO
“Sự sắp đặt hoàn hảo để tạo ra lỗi lầm”
Y TẾ - MÔI TRƢỜNG NGUY CƠ CAO
“SỰ SẮP ĐẶT HOÀN HẢO ĐỂ TẠO RA LỖI LẦM”
LOGO
MD
Quá tải
bệnh nhân
Chỉ định điều trị
không rõ ràng
Toa thuốc
quá phức tạp
Quá tải cho chỉ
định điều trị
Những ca bệnh phức tạp
nhiều nhân viên tham gia
Thay đổi nhân viên
liên tục
Áp lực, quá tải công việc
Bệnh nhân nhạy cảm
khó tính
Cấp cứu khẩn cấp
Y TẾ - MÔI TRƢỜNG NGUY CƠ CAO
“SỰ SẮP ĐẶT HOÀN HẢO ĐỂ TẠO RA LỖI LẦM”
LOGO
sử dụng các thiết bị xâm lấn
Trang thiết bị
nguy hiểm
những quy trình có nguy cơ cao
và không thể làm lại
môi trƣờng lây nhiễm
im lặng tập thể
các dịch, hóa chất và
thuốc có tên gọi và hình
dạng giống nhau
IR
văn hóa trừng phạt
BN không nhận thức
tốt hoặc không nói
đƣợc
LOGO
LOGO
LOGO
2. CƠ SỞ PHÁP LÝ
LOGO
3. BÁO CÁO TỰ NGUYỆN
LOGO
SỰ CỐ LÀ GÌ ??
Lỗi dùng thuốc
LOGO
Chậm trễ trong việc điều trị..
Sự cố là sự việc xảy ra ngoài hoạt động bình thƣờng của một bệnh viện
hoặc hoạt động chăm sóc thông thƣờng cho một bệnh nhân cụ thể
SỰ CỐ SUÝT XẢY RA ??
LOGO
Sự cố suýt xảy ra là sự cố hoặc tập hợp các tình huống chƣa gây nguy hiểm
hoặc tổn thƣơng trên thực tế nhưng có khả năng xảy ra và gây nguy hiểm hoặc tổn thương
cho người bệnh hoặc nhân viên.
SỰ CỐ DO SAI BIỆT ??
CẤM HÚT THUỐC
LOGO
SỰ CỐ ĐẶC BIỆT NGHIÊM TRỌNG
LOGO
Sự cố đặc biệt nghiêm trọng là sự cố gây chết hoặc gây tổn thƣơng nghiêm trọng về mặt
thể chất hoặc tinh thần không mong muốn hoặc không được tiên lượng trước cho người
bệnh hoặc có thể dẫn đến những rủi ro khác từ các sự cố đó.
QUI TRÌNH QUẢN LÝ SỰ CỐ
Báo cáo sự cố
Theo dõi, đánh giá
Điều tra
nguyên nhân gốc
Đề xuất giải pháp
Triển khai
LOGO
QUI TRÌNH QUẢN LÝ SỰ CỐ
Báo cáo sự cố
WHO?
WHOM?
WHAT?
WHEN?
WHERE?
HOW?
LOGO
KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI
LOGO
BÁO CÁO SỰ CỐ
LOGO
KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI
LOGO
Chuẩn thiết yếu
cho chất lƣợng y
tế và ATNB
- Tiêu chí I. 5
- Tiêu chí V. 1 - 2
KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI
LOGO
KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI
LOGO
KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI
LOGO
KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI
LOGO
QUI TRÌNH QUẢN LÝ SỰ CỐ
Báo cáo sự cố
Điều tra
nguyên nhân gốc
LOGO
ĐIỀU TRA SỰ CỐ
LOGO
