quy trình sao lưu trích lục hồ sơ bệnh án

SỞ Y TẾ TỈNH SÓC TRĂNG
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH
---------------------------------------------

QUY TRÌNH SAO LỤC HỒ SƠ BỆNH ÁN

NGƯỜI SOẠN

NGƯỜI KIỂM TRA

1

NGƯỜI PHÊ DUYỆT


I. MỤC ĐÍCH:
- Cung cấp thông tin theo yêu cầu của các cơ quan pháp luật, Trung tâm Y tế
dự phòng và các công ty Bảo hiểm theo hợp đồng.
II. PHẠM VI ÁP DỤNG:
- Ban Giám đốc.
- Phòng Kế hoạch Tổng hợp.
- Phòng Tài chánh Kế toán.
- Các khoa lâm sàng.
III.TÀI LIỆU LIÊN QUAN:
- Quy chế bệnh viện 1997: Quy chế sao lục HSBA.
- Quy trình sao lưu trích lục hồ sơ bệnh án bệnh viện Bạch Mai, An Giang.
IV. ĐỊNH NGHĨA THUẬT NGỮ- CHỮ VIẾT TẮT:
- KHTH : Kế hoạch Tổng hợp.
- HSBA : Hồ sơ bệnh án.
- BGĐ: Ban giám đốc
V. NỘI DUNG:

2


QUY TRÌNH SAO LỤC HỒ SƠ BỆNH ÁN
Nhân viên các cơ quan có yêu
cầu sao lục hồ sơ

Nhân viên sao lục hồ sơ

Nhân viên các cơ quan có yêu
cầu sao lục hồ sơ

Văn bản yêu cầu sao
lục HSBA

Giấy giới thiệu nêu rõ mục đích sử
dụng

Lãnh đạo đồng ý
Viết phiếu đóng tiền sao lục

Tiến hành sao lục theo mẫu và theo
quy định sao lục hồ sơ.
Mẫu: STT/KHTH-TTBA

Đóng tiền sao lục hồ sơ tại tổ
thu viện phí

Biên lai thu tiền: chỉ áp dụng cho các

công ty bảo hiểm

Lục HSBA
Lưu giấy giới thiệu vào HSBA
Ký duyệt của lãnh đạo.

HSBA thường cho các Cty Bảo
Hiểm: Trưởng/phó phòng (GĐ Ủy
Quyền) ký duyệt.
HSBA tử vong hoặc cho các cơ
quan pháp luật: BGĐ ký duyệt.
Ghi giấy hẹn: 03 – 05 ngày sau khi
nhận giấy giới thiệu.

Nhân viên sao lục hồ sơ

Trích lục hoặc photo

Photo BA  trình Giám đốc ký
Trích lục  trình Phó Giám Đốc
Trích lục: BA ở khoa: Bs điều trị làm
trích lục  Lãnh đạo Khoa Ký; BA trả
PKHTH: NV KHTH làm trích lục 
LĐ Phòng ký.
Photo BA: trình lãnh đạo phòng
xem lại HSBA nếu không có thiếu
sót gì  photo  trình duyệt  đóng
mọc giáp lai.
Nếu có thiếu sót: gởi về khoa xem
lại.

Sau khi làm tóm lược HSBA
Vào sổ theo dõi quá trình trích lục.

Trình ký BGĐ hoặc Trưởng/phó
phòng KHTH

Giao bản sao hoặc tóm lược
HSBA theo hẹn.

3

Sao bản trích lục/tóm lược làm 2
bản: 1 bản lưu và 1 bản giao

Cho người nhận ký vào bản giấy ký
nhận lưu trử.


BẢNG KIỂM THỰC HIỆN QUI TRÌNH

4


CÁC BƯỚC THỰC HIỆN QUI TRÌNH
Giấy giới thiệu nêu rõ mục đích sử dụng
Lãnh đạo đồng ý
Viết phiếu đóng tiền sao lục
HSBA thường cho các Cty Bảo Hiểm: Trưởng/phó
phòng (GĐ Ủy Quyền) ký duyệt.

HSBA tử vong hoặc cho các cơ quan pháp luật:
BGĐ ký duyệt
Ghi giấy hẹn: 03 – 05 ngày sau khi nhận giấy giới
thiệu
Photo BA  trình Giám đốc ký
Trích lục  trình Phó Giám Đốc
Vào sổ theo dõi quá trình trích lục.
Sao bản trích lục/tóm lược làm 2 bản: 1 bản lưu và
1 bản giao
Cho người nhận ký vào bản giấy ký nhận lưu trử.

CÓ

KHÔNG

NGƯỜI THỰC HIỆN

QUY ĐỊNH SAO LỤC HỒ SƠ BỆNH ÁN
Sao lục HSBA bao gồm việc lục HSBA tại kho lưu trữ và sao chép
bằng photocopy, được Trưởng phòng KHTH hoặc BGĐ phê duyệt. Việc
sao lục HSBA tại bệnh viện sóc trăng sẽ tuân thủ những quy định sau:
1.
2.

Phòng KHTH có nhân viên chuyên trách về sao lục HSBA, nhân viên này
chịu trách nhiệm trực tiếp với trưởng phòng về nội dung sao lục.
Khi muốn sao lục HSBA thì cơ quan cần sao lục phải cử cán bộ trực tiếp
đến liên hệ kèm theo giấy giới thiệu ghi rõ mục đích, yêu cầu sử dụng bản
5

trích lục. Khi yêu cầu sao lục HSBA các cơ quan chức năng, pháp lý, bảo
hiểm phải cung cấp đầy đủ thông tin nội dung như sau:
- Họ tên bệnh nhân, năm sinh
- Địa chỉ
- Khoa nằm điều trị trước đó.
- Số hồ sơ lưu trữ bệnh án.
3. Nhân viên sao lục hồ sơ bệnh án phải tuân thủ các qui định sau:
- Phải trung thực với nội dung HSBA
- Sao lục toàn bộ HSBA hoặc từng phần HSBA tùy theo yêu cầu cụ thể
của vụ việc.
- Không tổng hợp lại chi phí điều trị hay các yêu cầu khác của người
xin sao lục.
- Thực hiện theo từng bước trong quy trình sao lục.
- Nếu cơ quan yêu cầu tóm tắt bệnh án nhưng chưa có số hồ sơ lưu
trữ thì nhân viên phòng KHTH phối hợp với nhân viên phòng tin học
tìm HSBA. Phòng tin học hỗ trợ tìm Số HSBA trong thời gian tối đa
01 ngày.
4. Cơ quan đến sao lục phải tuân thủ qui định sau:
- Đóng tiền sao lục tại tổ thu viện phí của bệnh viện là 50.000 đồng/hồ
sơ (năm mươi nghìn đồng).
- Phải đóng thêm tiền photocopy HSBA, số tiền cụ thể tùy theo số tờ
photo hoặc theo sự quyết định của lãnh đạo bệnh viện.
- Tuyệt đối, không đòi hỏi thêm bớt hay điều chỉnh trên HSBA, không
quà biếu, không mua chuộc nhân viên sao lục.
- Sau khi hoàn tất việc sao lục, nhân viên phụ trách phải trình Trưởng,
Phó phòng và BGĐ xem lại nội dung và ký tên, đóng dấu xác nhận.
- Mọi vấn đề phát sinh hay thắc mắc phải nếu không giải quyết được
đều phải trình Trưởng hoặc Phó phòng giải quyết.
5. Cơ quan bảo vệ pháp luật, thanh tra cần sử dụng HSBA:

- Đối với HSBA tử vong giám đốc bệnh viện phải đồng ý của giám đốc
bệnh viện mới được phép cho mượn đọc hoặc sao chép tại chổ.
- Đối với HSBA của cán bộ diện quản lý bảo vệ sức khỏe trung ương
phải được phép của chủ tịch hội đồng quản lý sức khỏe cán bộ cao
cấp của Đảng và Nhà nước mới được phép cho mượn đọc hoặc sao
chụp, chép tại chổ.

6


QUY ĐỊNH SỬ DỤNG HỒ SƠ BỆNH ÁN ĐÃ LƯU TRỮ
-

Căn cứ theo quy chế bệnh viện 1997.
Căn cứ theo quy định của bệnh viện về việc tôn trong quyền riêng tư
của bệnh nhân.

Bác sĩ hoặc nhân viên y tế ở trong và ngoài bệnh viện cần mượn HSBA
để giảng dạy, học tập, nghiên cứu khoa học phải có giấy đề nghị mượn
HSBA (phụ lục 2) ghi rõ mục đích thông qua trưởng phòng KHTH hoặc cán
bộ phòng KHTH được lãnh đạo phòng ủy quyền ký đề nghị phê duyệt, chỉ
được đọc tại chổ.
Đối với HSBA người bệnh tử vong ngoài các thủ tục trên phải được Ban
giám đốc bệnh viện ký duyệt (phụ lục 3).
Nhân viên phòng KHTH được phân công giữ HSBA phải có sổ theo dõi
người đến mượn hồ sơ bệnh án và lưu trữ các giấy đề nghị.
Người mượn HSBA tuyệt đối phải giữ bí mật thông tin BN và nghề
nghiệp chuyên môn.

7

Mẫu trích lục HSBA cho các công ty BH.

SỞ Y TẾ SÓC TRĂNG

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH

Độc Lập – Tự Do – Hạnh Phúc

Số : …../KHTH-TTBA-2014
2014

Sóc trăng, ngày … tháng …. năm

BẢN TÓM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN
Số nhập viện : 14/…….
I.- HÀNH CHÁNH :
- Họ và tên : …………………..

Sinh năm : ……….

Giới :

……
- Dân tộc : ………...
- Địa chỉ
: Ấp ……….. – Xã ………. – Huyện ……… – Tỉnh Sóc Trăng.

- Họ tên người nhà khi cần khai báo : …….: ………………. (địa chỉ)
II.- QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH :
1- Vào viện lúc

: …… giờ ….. phút, ngày …… tháng ….. …….năm

2- Xuất viện lúc

:

2014.
……..giờ …..phút, ngày …….tháng

…………năm

2014.
III- BỆNH ÁN :
1- Lý do vào viện :
.............................
2- Quá trình bệnh lý :
.............................................................................................................
....
.............................................................................................................
....
3- Tiền sử :
...................................................
4- Khám bệnh :
- ................................
- ................................
- ................................

- ................................
5- Kết quả cận lâm sàng :
8


.

- Huyết học :
- Hồng cầu
- Bạch cầu
- Tiểu cầu
- Sinh hóa :
- HbA1C
- Urê
- Glucose
- Creatinin
- Natri
- Kali
- Cl
- Ca Ion hóa
- AST (SGOT)
- ALT (SGPT)
- CRPhs

:
:
:
:
:
:

:

:
:
:
:
:

……...1012 /L
……....109 /L
……….109 /L

…….. %
............mmol/L
………mmol/L
...........µmol/L
: ........... mmol/L
: .............mmol/L
.............mmol/L
.......... mmol/L
........... U/L
.............U/L
............ mg/l

6- Chẩn đoán :
.....................................................
7- Điều trị :
- .....................................................
8- Tiên lượng :
- ..............................

9- Tình trạng bệnh nhân lúc xuất viện :
- ………………………………………
- ………………………………………
- ………………………………………
- ………………………………………
GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN

PHÒNG KẾ HOẠCH TỔNG HỢP
TRƯỞNG PHÒNG

9


PHỤ LỤC 2: MẪU ÁP DỤNG CHO HSBA THƯỜNG
SỞ Y TẾ SÓC TRĂNG
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH
----------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
------------

Sóc Trăng, ngày …….tháng…….năm……

ĐỀ NGHỊ
(V/v mượn hồ sơ bệnh án)
Kính gởi: PHÒNG KẾ HOẠCH TỔNG HỢP
Tôi tên:.........................................................................................Năm sinh..........................
Đơn vị công tác:....................................................................................................................
...............................................................................................................................................

Cần mượn hồ sơ bệnh án:
Họ tên Bệnh nhân:.........................................................................Năm sinh
Ngày vào viện:............................Ngày ra viện:............................Số HS lưu trữ:
Lý do mượn:.....................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Ngày mượn: .............................Ngày Trả:................................
PHÒNG KHTH

NGƯỜI ĐỀ NGHỊ

10


PHỤ LỤC 3: MẪU ÁP DỤNG CHO HSBA TỬ VONG
SỞ Y TẾ SÓC TRĂNG
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH
----------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
------------

Sóc Trăng, ngày …….tháng…….năm……

ĐỀ NGHỊ
(V/v mượn hồ sơ bệnh án bệnh nhân tử vong)
Kính gởi: -

BAN GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN
PHÒNG KẾ HOẠCH TỔNG HỢP

Tôi tên:.........................................................................................Năm sinh..........................
Đơn vị công tác:....................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Cần mượn hồ sơ bệnh án:
Họ tên Bệnh nhân:.........................................................................Năm sinh........................
Ngày vào viện:............................Ngày ra viện:............................Số HS lưu trữ:................
Lý do mượn:.....................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Ngày mượn: ..............................Ngày Trả:.................................
PHÒNG KHTH

NGƯỜI ĐỀ NGHỊ

DUYỆT BAN GIÁM ĐỐC

11