Hiệu quả của điều trị nội tiết đối với phụ nữ mãn kinh do phẫu thuật

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN LỆ THỦY

HIỆU QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ
NỘI TIẾT ĐỐI VỚI PHỤ NỮ
MÃN KINH DO PHẪU THUẬT

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH- 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN LỆ THỦY

HIỆU QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ
NỘI TIẾT ĐỐI VỚI PHỤ NỮ
MÃN KINH DO PHẪU THUẬT
Chuyênngành: Phụ khoa
Mã số:62.72.13.05

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. TS. NGUYỄN THỊ TỪ VÂN
2. GS. TS. TRẦN THỊ LI

TP. HỒ CHÍ MINH- 2015


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các
số liệu và kết quả nêu trong luận án này là trung thực và chưa
từng có ai công bố trong bất kì công trình nào khác

Trần Lệ Thủy


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Bảng danh mục các từ viết tắt
Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt Anh
Mục lục các bảng
Mục lục các biểu đồ, sơ đồ, hình
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ......................................................................... 4
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................... 5
1.1. Đònh nghóa- phân loại mãn kinh ............................................................ 5
1.2. Sự sản xuất nội tiết sau mãn kinh.......................................................... 6
1.3. Tổng quan về mãn kinh do phẫu thuật cắt hai buồng trứng ............... 13

1.4. Thang điểm đánh giá rối loạn mãn kinh MRS.................................... 15
1.5. Điều trò nội tiết mãn kinh ..................................................................... 17
1.5.1. Một số nguyên tắc của điều trò nội tiết mãn kinh .................... 17
1.5.2. Lợi ích của điều trò nội tiết mãn kinh ....................................... 21
1.5.3. Nguy cơ………………………………………………………..24
1.5.4. Nhu cầu của liệu pháp nội tiết thay thế trên phụ nữ mãn kinh
do phẫu thuật ....................................................................................... 26
1.5.5. Các phác đồ điều trò nội tiết mãn kinh ..................................... 28
1.5.6. Biệt dược premarin .................................................................... 35
1.5.7. Tình hình sử dụng nội tiết ởphụ nữ mãn kinh do phẫu thuật .. 38
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......... 39
2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................. 39
2.2. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 40
2.3. Tiêu chuẩn nhận và loại trừ ................................................................. 41


2.4. Biến số nghiên cứu ............................................................................... 42
2.5. Phương pháp tiến hành ......................................................................... 48
2.6. Phân tích số liệu ................................................................................... 53
2.8. Y đức ..................................................................................................... 54
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ ............................................................................. 55
3.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ............................................. 57
3.2. Hiệu quả của điều trò nội tiết ở phụ nữ mãn kinh sau phẫu thuật ..... 65
3.3. Tác dụng không mong muốn ............................................................... 78
3.4. Phân tích các yếu tố liên quan với hiệu quả điều trò .......................... 79
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................... 84
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu......................................... 84
4.2. Hiệu quả của điều trò nội tiết ở phụ nữ mãn kinh sau phẫu thuật ..... 87
4.2.1. Đối với triệu chứng vận mạch .................................................. 87
4.2.2. Đối với triệu chứng tâm lí ......................................................... 92

4.2.3. Nhu cầu điều trò lpnttt mãn kinh đối với phụ nữ mãn kinh sau
phẫu thuật ............................................................................................ 96
4.3. Tác dụng không mong muốn ............................................................... 98
4.4. Phân tích các yếu tố liên quan với hiệu quả điều trò ........................ 100
4.5. Đánh giá độ tin cậy của phương pháp nghiên cứu ........................... 103
4.5.1. Đánh giá phương pháp nghiên cứu ......................................... 103
4.5.2. Đánh giá qui trình chọn mẫu................................................... 106
4.5.3. Đánh giá phương pháp thu thập và xử lí số liệu .................... 107
KẾT LUẬN ............................................................................................... 108
KIẾN NGHỊ .............................................................................................. 109
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI CỦA
TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


BẢNG DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
ACOG

American Congress of Obstetricians and Gynecologists – Hội Sản
Phụ Khoa Hoa Kì

BMI

Body Mass Index – Chỉ Số Khối Cơ Thể

CEE

Conjugated Equine Estrogen – Estrogen Liên Hợp

DHA

Dihydroepiandrostenedione

DHAS

Dihydroepiandrostenedione Sulfate

ERT

Estrogen Replacement Therapy – Điều Trò Estrogen Thay Thế

ET

Estrogen therapy- Điều Trò Estrogen

FDA

Food and Drug Administration-Cơ Quan Thuốc Và Thực Phẩm
Của Hoa Kỳ

FSH

Follicle-stimulating hormone – Nội Tiết Kích Thích Nang Noãn

HT

Hormon therapy – Điều Trò Nội Tiết

IMS

International Menopause Society – Hội Mãn Kinh Quốc Tế

MK

Mãn kinh

MPA

Medroxyprogesteron acetate

MRS

Menopause rating scale – bảng điểm đánh giá mãn kinh

NAMS

North American Menopause Society-Tổ Chức Mãn Kinh Bắc Mỹ

NHS

Nurse Health Study

LH

Luteinizing hormone – nội tiết thuộc hồng thể

LPNT

Liệu pháp nội tiết

SHBG

Sex hormone- binding globulin – globulin gắn kết nội tiết sinh dục

TAH-BSO Total Abdominal Hysterectomy bilateral Salp oocphorectomy –
cắt tử cung tồn phần và 2 phần phụ ngã bụng


USPSTF

US Preventive Services Task Force

WHI

Women's Health Initiative – Tổ Chức Sức Khỏe Phụ Nữ

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT ANH
-Mãn kinh

Menopause

-Tiền mãn kinh/ giai đoạn chuyển tiếp

Perimenopause/ menopause
transition

-Sau mãn kinh, hậu mãn kinh

Postmenopause

-Mãn kinh sớm

Premature menopause

-Mãn kinh nhân tạo

Induced menopause

-Mãn kinh do phẫu thuật

Surgical menopause

-Bốc hỏa

Hot flush, hot flash

-Rối loạn vận mạch

Vasomotor symptoms

-Phác đồ điều trò ngắn hạn

Short-term therapy

-Phác đồ điều trò lâu dài

Long-term therapy

-Phác đồ liệu pháp nội tiết phối hợp

Combined cyclical (sequential)

Estrogen và Progesteron theo chu kì hormone therapy
-Phác đồ liệu pháp nội tiết phối hợp

Continuous combined hormone

Estrogen và Progesteron liên tục

therapy

-Phác đồ liệu pháp nội tiết Estrogen

Unopposed estrogen therapy/

đơn độc

Estrogen therapy

-Liệu pháp nội tiết

Hormon therapy

-Phác đồ điều trò phối hợp Estrogen

Combined estrogen-progesteron

và Progesteron

therapy

-Nghiên cứu can thiệp trên một nhóm,

Before-and-after study design

so sánh trước và sau điều trò


MỤC LỤC CÁC BẢNG
Số thứ tự Tên bảng

Trang

1.

Bảng 1.1. Nồng độ nội tiết trong máu ............................................... 12

2.

Bảng 1.2. Các khuyến cáo về chỉ đònh điều trò LPNT mãn kinh .. 19

3.

Bảng 1.3. Ung thư vú và điều trò nội tiết mãn kinh ...................... 25

4.

Bảng 3.1. Các đặc điểm nhân khẩu - xã hội.................................. 55

5.

Bảng 3. 2. Các đặc điểm trình độ thu nhập ....................................... 56

6.

Bảng 3.3. Các đặc điểm hôn nhân- gia đình ..................................... 58

7.

Bảng 3.4. Các đặc điểm về số con .................................................... 58

8.

Bảng 3.5. Lí do mổ phụ khoa ............................................................. 59

9.

Bảng 3.6 Tỉ lệ mức độ rối loạn vận mạch của các đối tượng
nghiên cứu tại thời điểm trước điều trò........................................ 61

10. Bảng 3.7. Tỉ lệ mức độ rối loạn tâm lí của các đối tượng nghiên
cứu tại thời điểm trước điều trò .................................................... 62
11. Bảng 3.8. Tỉ lệ thay đổi triệu chứng vận mạch sau điều trò ........ 65
12. Bảng 3.9. Mức độ rối loạn vận mạch tại thời điểm trước và sau điều
trò CEE trên phụ nữ mãn kinh phẫu thuật ........................................ 68
13. Bảng 3.10. Tỉ lệ thay đổi triệu chứng vận mạch sau điều trò .......... 72
14. Bảng 3.11. Mức độ rối loạn tâm lí tại thời điểm trước và sau điều trò
CEE trên phụ nữ mãn kinh phẫu thuật ............................................. 74
15. Bảng 3.12. Tỉ lệ tác dụng không mong muốn ................................... 77

16. Bảng 3.13. Các yếu tố liên quan hiệu quả điều trò bốc hoả ........... 79
17. Bảng 3.14. Yếu tố liên quan với hiệu quả điều trò triệu chứng
mệt mỏi ............................................................................................... 81


MỤC LỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH
Số thứ tự Tên bảng

Trang

1.

Hình 1.1. Sinh lí mãn kinh ............................................................................ 7

2.

Hình 1.2. Sự thay đổi nội tiết thời kì mãn kinh ........................................... 9

3.

Hình 1.3. Đường cong ROC biểu diễn độ nhạy và độ chuyên của thang
đo MRS với các giá trò ngưỡng khác nhau để đánh giá hiệu quả điều
trò đối với phụ nữ mãn kinh ................................................................ 16

4.

Hình 1.4. Phác đồ phối hợp Estrogen, Progesterone theo chu kì ............. 29

5.

Hình 1.5. Phác đồ dùng Estrogen liên tục phối hợp Progesterone
theo chu kì ................................................................................................... 29

6.

Hình 1.6. Phác đồ phối hợp Estrogen và Progestin dùng liên tục. ........... 30

7.

Hình 1.7. Phác đồ Estrogen đơn độc liên tục. ........................................... 31

8.

Hình 1.8. Phác đồ Estrogen liên tục phối hợp Progesterone theo chu kì
dài........................................................................................................... 32

9.

Hình 1.9. Công thức hóa học của các chất thành phần Premarin ............ 35

10. Sơ đồ 1.1. Hướng dẫn tiếp cận điều trò phụ nữ mãn kinh ......................... 33
11. Sơ đồ 2.1. Các bước tuyển chọn bệnh nhân vào nghiên cứu ................... 47
12. Sơ đồ 3.1. Quá trình tuyển chọn và theo dõi các đối tượng nghiên cứu 54
13. Biểu đồ 3.1. Tần suất tuổi của đối tượng tham gia nghiên cứu ............... 57
14. Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ triệu chứng rối loạn vận mạch mức độ trung bình
nặng ở thời điểm trước và sau điều trò ..................................................... 64
15. Biểu đồ 3.3. Biểu đồ biểu diễn đáp ứng theo thời gian của rối loạn
vận mạch với điều trò CEE trên phụ nữ mãn kinh phẫu thuật ............ 66
16. Biểu đồ 3.4. Biểu đồ box plot biểu diễn giá trò của điểm số khác biệt

mức độ triệu chứng vận mạch sau điều trò CEE trên phụ nữ mãn kinh
phẫu thuật. (N=250) ................................................................................. 69
17. Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ triệu chứng tâm lí mức độ trung bình nặng ở thời điểm
trước và sau điều trị (P<0,05). ................................................................... 71
18. Biểu đồ 3.6. Biểu đồ biểu diễn đáp ứng theo thời gian của rối loạn tâm lí
với điều trò CEE trên phụ nữ mãn kinh phẫu thuật (N=250) ................... 73
19. Biểu đồ 3.7. Biểu đồ box plot biểu diễn sự khác biệt triệu chứng tâm lí
giữa trước và sau điều trò CEE trên phụ nữ mãn kinh phẫu thuật .......... 76


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay, khoa học phát triển, tuổi thọ con người ngày càng tăng,
người phụ nữ phải trải qua 1/3 cuộc đời trong tuổi mãn kinh. Từ năm
1999, thế giới đã chọn ngày 18/10 hàng năm là Ngày quốc tế người mãn
kinh. Sự kiện này chứng tỏ tất cả mọi người hiện nay ngày càng quan tâm
đến chất lượng cuộc sống phụ nữ mãn kinh dù do bất kì nguyên nhân gì.
Trên thế giới và ở nước ta đã có khá nhiều nghiên cứu về tuổi mãn
kinh tự nhiên. Tuy nhiên còn một vấn đề quan trọng là mãn kinh do phẫu
thuật cắt hai buồng trứng (có hoặc không cắt tử cung), với cuộc sống
người phụ nữ phải trải qua khá dài mà không có nội tiết sinh dục , như vậy
hậu quả của các rối loạn trong thời kì mãn kinh càng nặng nề hơn. Phẫu
thuật cắt hai buồng trứng được thực hiện nhiều trong các bệnh lí như: u xơ
tử cung có chỉ đònh mổ, khối u buồng trứng, lạc nội mạc tử cung, ung thư
buồng trứng, ung thư tử cung... Tại Mỹ hàng năm có khoảng 650.000
trường hợp mổ cắt hai buồng trứng. Chỉ đònh mổ đa số là do nguyên nhân
u xơ tử cung (60%). 90% các trường hợp phải phẫu thuật cắt hai buồng
trứng là lành tính[12]

Sau phẫu thuật cắt hai buồng trứng, người phụ nữ sẽ phải chòu tình
trạng ngưng nội tiết đột ngột dẫn đến những thay đổi khó chòu ngay lập
tức, điều này hoàn toàn khác hẳn với những phụ nữ mãn kinh tự nhiên với
thời kì chuyển tiếp thích nghi dần là giai đoạn tiền mãn kinh[15].
Triệu chứng vận mạch là một than phiền chủ yếu và có ảnh hưởng
rõ ràng lên chất lượng cuộc sống của người mãn kinh. Trong nhiều công
trình nghiên cứu như Nghiên Cứu Nội Tiết estrogen/ progestin Và Tim


2

Mạch (The Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study- HERS) và
Nghiên Cứu của Tổ Chức Sức Khỏe Phụ Nữ (World Health InitiativeWHI), rối loạn vận mạch là lý do chính để người phụ nữ lưu tâm và bắt
đầu quyết đònh dùng nội tiết điều trò mãn kinh[64, 69]. Mặt khác, các triệu
chứng rối loạn vận mạch, bốc hỏa, đổ mồ hôi là nguyên nhân tiên phát
dẫn đến mất ngủ và thay đổi tính tình như mệt mỏi, cáu gắt, trầm cảm, lo
lắng... Và tất cả những tác động tiêu cực này cùng với thay đổi về tiết
niệu, sinh dục dẫn đến suy giảm về chất lượng cuộc sống, quan hệ xã hội,
việc làm ... Trong quá khứ, người phụ nữ có xu hướng “thích nghi với
triệu chứng” nhưng bây giờ đã có những phương pháp điều trị để giảm
triệu chứng mục đích cải thiện cuộc sống. Do đó, nếu tìm được phương
cách điều trò các rối loạn cấp bách sẽ giúp nâng cao chất lượng cuộc sống
tuổi mãn kinh. Một phương pháp cho hiệu quả ngay là dùng nội tiết.
Qua nhiều thập kỉ, mặc dù y học chứng cứ đã có các công trình
quan sát về việc sử dụng nội tiết cho người mãn kinh, đặc biệt là mãn
kinh sau phẫu thuật nhưng việc chấp nhận lợi ích thật sự của việc sử dụng
nội tiết ở nhóm phụ nữ này vẫn cònchưa thống nhất. Với các nghiên cứu
chủ yếu được thực hiện ở các nước phát triển, thập kỷ vừa qua là thời
gian đánh dấu sự dao động lớn về quan niệm sử dụng LPNTTT tuổi mãn
kinh. Tháng 7, năm 2002 với bài báo công bố trên JAMA kết quả nghiên

cứu của WHI về tác dụng bảo vệ mạch vành của LPNTTT cho thấy
nghiên cứu phải ngưng giữa chừng vì tăng nguy cơ đột q, ung thư
vú[13]. Tuy nhiên khi xem xét lại thì tuổi trung bình của bệnh nhân được
nhận vào nghiên cứu là 63, độ tuổi mà những rối loạn tuổi MK thường đã
chấm dứt và ít có ai bắt đầu sử dụng LPNTTT ở tuổi này. Năm 2003 Hiệp


3

Hội Mãn Kinh Quốc Tế (IMS) đã tổ chức Hội Thảo ở Vienna, trong đó
IMS không chấp nhận một số lý giải của WHI và đề nghò tiếp cận một
cách công bằng hơn với những dữ kiện khoa học, các nghiên cứu đã
chứng minh tầm quan trọng của tuổi bắt đầu sử dụng LPNTTTđối với
người dưới 60 tuổi, và LPNTTTlúc này là tương đối an toàn.
Phụ nữ châu Á có đặc trưng khác với phụ nữ ở các nước phương
Tây, châu Mỹ...về tầm vóc, lối sống… Một nghiên cứu về đặc điểm tuổi
mãn kinh đã cho thấy có một sự dao động lớn về các rối loạn mãn kinhở
các chủng tộc khác nhau[70]. Ở nước ta hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu
nào đề cập đến điều trò nội tiết ở đối tượng mãn kinh sau phẫu thuật . Từ
nhu cầu thiết thực trên, nghiên cứu này tiến hành nhằm mong muốn góp
thêm một số dữ liệu về hiệu quả của điều trò nội tiết trên triệu chứng vận
mạch, tâm lý của phụ nữ mãn kinh do phẫu thuật.
Câu hỏi nghiên cứu:
 Hiệu quả của điều trò nội tiết estrogen liên hợp trong thời gian 6
tháng trên nhóm phụ nữ mãn kinh có triệu chứng rối loạn vận mạch,
tâm lí ra sao?
 Các yếu tố liên quan với hiệu quả điều trò?
 Các tác dụng không mong muốn của điều trò nội tiết estrogenliên
hợp trong thời gian 6 tháng.

4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu chính
1) Xác đònh hiệu quả của điều trò estrogen liên hợp tại các thời điểm 1,
3, 6 tháng với các triệu chứng rối loạn vận mạch, tâm lí của phụ nữ
mãn kinh do phẫu thuật.
Mục tiêu phụ
2) Xác đònh các yếu tố liên quan (đặc điểm nhân khẩu xã hội, tiền
căn phẫu thuật, dùng thuốc ngừa thai, số con) với hiệu quả điều trò
estrogen liên hợp
3) Xác đònh tỉ lệ tác dụng không mong muốncủa điều trò estrogen liên
hợp trong thời gian 6 tháng.


5

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐỊNH NGHĨA- PHÂN LOẠIMÃN KINH
Có 2 loại mãn kinh xếp loại dựa trên nguyên nhân.
1. Mãn kinh tự nhiên: là tình trạng chấm dứt kinh nguyệt xảy ra khi
người phụ nữ sống đủ đến một độ tuổi nhất đònh- là tình trạng chức năng
buồng trứng và sự sản xuất các hormon steroid giảm dẫn đến nhiều thay
đổi trên các cơ quan trong cơ thể. Các thay đổi này khác nhau trên từng
cá thể[40]
Trong giai đoạn phôi thai, sự hình thành các tế bào noãn nguyên
thủy bắt đầu khoảng tuần thứ 3 tuổi thai. Khi sinh thì giảm từ 6-7 triệu
nang noãn xuống còn 2 triệu và khi dậy thì chỉ còn lại 300,000noãn bào.
Sự giảm số lượng nang noãn tiếp tục do sự rụng trứng và thoái triển.Số

lượng nang noãn trưởng thành và rụng trứng chỉ khoảng 400-500, số còn
lại mất đi là do thoái triển. Thời kì mãn kinh còn một số ít nang noãn
nhưng không đáp ứng với FSH dẫn đến không rụng trứng. Mãn kinh tự
nhiên là quá trình mãn kinh diễn tiến tự nhiên không có sự can thiệp của
bất kì tác nhân nào khác.
Mãn kinh tự nhiên bao gồm giai đoạn Tiền mãn kinh/ giai đoạn
chuyển tiếp: kinh nguyệt không đều, có các rối loạn: bốc hỏa, đổ mồ
hôi… là giai đoạn chuyển tiếp sang mãn kinh, kéo dài khoảng vài năm
trước khi mãn kinh cho đến một năm sau khi ngưng kinh. Một số tài liệu
qui đònh thời gian tiền mãn kinh là khoảng 5-6 năm[15].
Mãn kinh: tắt kinh trên một năm kể từ kì kinh lần cuối.


6

Mãn kinh sớm: mãn kinh xuất hiện ở độ tuổi nhỏ hơn 2 độ lệch chuẩn
dưới tuổi mãn kinh trung bình tùy vào dân số. các nước đang phát triển,
tuổi mãn kinh sớm là dưới 40 tuổi.
2. Mãn kinh nhân tạo: mãn kinh do phẫu thuật hoặc hóa chất, tia xạ
(thường do điều trò ung thư).
Mãn kinh do phẫu thuật: được đònh nghóa là sự tắt kinh sau khi phẫu
thuật cắt bỏ hai buồng trứng (có hoặc không cắt tử cung). Không bao gồm
các phụ nữ đã mãn kinh trước khi phẫu thuật cắt hai buồng trứng[15]. Ở
phụ nữ mãn kinh sau phẫu thuật không có giai đoạn chuyển tiếp. Sau
phẫu thuật, nội tiết đột ngột giảm dẫn đến tình trạng mãn kinh đột ngột
và triệu chứng thường nặng nề do bệnh nhân không có giai đoạn thích
nghi dần dần.
1.2. SỰ SẢN XUẤT NỘI TIẾT SAU MÃN KINH
1.2.1. Mãn kinh tự nhiên
Bình thường trong độ tuổi sanh đẻ khi chưa mãn kinh, FSH <30

mUI/ml tùy thuộc vào giai đoạn chu kì kinh nguyệt. Sau mãn kinh một
thời gian ngắn, không có nang noãn hoạt động,nội tiết thay đổi. Chức
năng buồng trứng suy giảm trong suốt thời kỳ tiền mãn kinh và sau mãn
kinh dẫn đến nồng độ estrogenđược sản xuất giảm. Không có estrogenức
chế, FSH tăng 10 đến 20 lần và LH tăng khoảng 3 lần (Hình 1.1). Buồng
trứng cũng sản xuất chất nội tiết ức chế FSH ít đi, vì vậy nồng độ FSH
trong huyết thanh tăng lên.


7

Nồng độ FSH trong huyết thanh  40mUI/ml là dấu hiệu cận lâm
sàng đáng tin cậy nhất để xác đònh mãn kinh. Việc đo lường estrone và
estradiol không có lợi cho việc chẩn đoán xác đònh vì lượng estrogen
trong mức độ bình thường có thể trùng lắp với nồng độ estrogen được
thấy trong mãn kinh[35]

HẠ ĐỒI

Tăng tiết
GnRH

TUYẾN YÊN

Tăng tiết FSH và LH
BUỒNG TRỨNG
Giảm đáp ứng với FSH
Giảm tiết Estradiol và Estrone

Giai đoạn TMK

Rối loạn vận mạch
Mất ngủ
Căng thẳng TK
Hội chứng tiền kinh

Giai đoạn MK
Rối loạn niệu dục
Loãng xương
Bệnh tim mạch

Hình 1.1.Sinh lí mãn kinh. “Nguồn: Whitehead. M I, 2008”[68]
Nồng độ LH cũng gia tăng nhưng ít đột ngột hơn, điển hình là tăng
từ 3 – 5 lần.(Hình 1.2). Điểm khác nhau trong sự gia tăng này có thể là do
độ thanh thải của FSH trong tuần hoàn chậm hơn so với LH[63].
Nồng độ FSH và LH tăng nhiều nhất vào khoảng 1-3 năm sau mãn
kinh, sau thời gian này cả hai loại Gonadotropin dần dần giảm nhẹ.


8

Estrogen: Bình thườngkhi chưa mãn kinh, trong cơ thể có 3 loại
estrogen khác nhau:
 β-estradiol: là estrogen chủ yếu, tiết ra từ buồng trứng.
 Estrone: được tiết từ ngoại biên và ít hơn β-estradiol 12 lần.
 Estriol: là sản phẩm phụ, ít hơn β-estradiol 80 lần.
Nồng độ estradiol trong máu sau mãn kinh khoảng 10-20 pg/mL, hầu
hết xuất phát từ sự biến đổi ngoại biên của estrone, estrone chủ yếu xuất
phát từ sự biến đổi ngoại biên của androstenedione. Nồng độ estrone
trong máu ở phụ nữ sau mãn kinh cao hơn estradiol, khoảng 30-70 pg/mL.
Tốc độ sản xuất trung bình của estrogenở phụ nữ sau mãn kinh

khoảng 45 mcg/24 giờ, estrogenxuất phát từ sự biến đổi ngoại biên của
androgen trong hầu hết trường hợp. Tỉ số androgen/estrogenthay đổi
nhiều sau mãn kinh.Khi tuổi càng cao sau mãn kinh, DHAS (dihydroepiandrostenedione sulfate) và DHA (dihydroepiandrostene-dione) trong
máu giảm, trái lại androstenedione, testosterone và estrogenvẫn còn
tương đối hằng đònh.
Sự biến đổi từ androstenedione thành estrogenliên quan với trọng
lượng cơ thể. Sự gia tăng sản xuất estrogentừ androstenedione khi tăng
cân có lẽ do khả năng của mô mỡ đối với sự thơm hoá androgens. Điều
này cộng với sự giảm nồng độ globulin gắn hormone sinh dục (gây ra
giảm nồng độ estrogentự do) góp phần đối với mối liên quan đã biết giữa
béo phì và sự hình thành ung thư nội mạc tử cung. Do đó, trọng lượng cơ
thể có mối liên quan thuận với nồng độ estrone và estradiol trong máu.


9

Sau mãn kinh một thời gian, mô buồng trứng có tính sinh steroids bò
cạn kiệt và không hình thành steroids từ hoạt động của tuyến sinh dục
mặc dù có sự gia tăng lượng FSH và LH. Trọng lượng của buồng trứng ở
tuổi mãn kinh <10g và khó có thể quan sát bằng siêu âm.Khi tuổi tăng, sự
góp phần sản xuất estrogencủa tuyến thượng thận không đầy đủ. Trong
giai đoạn cuối cùng này của sự tồn tại estrogen, mức độ không đủ để duy
trì các mô sinh dục thứ phát (lông mu, vú…).

1. Còn chu kỳ kinh

2. Mãn kinh

Hình 1.2.Sự thay đổi nội tiết thời kì mãn kinh.
“Nguồn: Hammond,2007”[35]

Androgen: các androgen quan trọng ở phụ nữ gồm: androstenedione,testosterone, dihydrotestosterone, DHA, DHAS.
Sau mãn kinh, buồng trứng vẫn còn chế tiết steroid và chủ yếu là
androstenedione

và

testosterone,

tuy

nhiên

nồng

độ

androstenedionetrong máu sau mãn kinh bằng một nửa trước mãn


10

kinh.Hầu hết androstenedionesau mãn kinh xuất phát từ tuyến thượng
thận, chỉ một ít từ buồng trứng.DHA và sulfate của nó (DHAS), bắt nguồn
từ tuyến thượng thận, giảm đáng kể khi tuổi già; sau mãn kinh nồng độ
của DHA trong máu giảm đi khoảng 70% và nồng độ DHAS giảm đi
khoảng 74% so với nồng độ ở người trẻ.
Sự sản xuất testosteronegiảm đi khoảng 25% sau mãn kinh, nhưng
buồng trứng sau mãn kinh trong hầu hết trường hợp (không phải tất cả)
tiết nhiều testosterone hơn buồng trứng trước mãn kinh, ít nhất trong
những năm đầu khi mới mãn kinh. Sự ức chế gonadotropins bằng điều trò

nội tiết với đồng vận hoặc đối vận GnRH ở phụ nữ sau mãn kinh gây ra
giảm đáng kể nồng độ testosterone. Tuy nhiên, tổng lượng testosterone
sản xuất sau mãn kinh giảm bởi vì lượng của nguồn nguyên phát và
nguồn androstenedione biến đổi từ ngoại biên giảm. Mức độ testosterone
trong máu của phụ nữ mãn kinh không nhiều, từ 0 - 15%.[63]
Vai trò của androgen: androgen có nhiều ảnh hưởng đến đời sống
phụ nữ nhưng thường ít được quan tâm đúng mức. Nhiều nghiên cứu cho
thấy androgen giúp duy trì cơ bắp, xương và duy trì ham muốn tình dục,
ngoài ra còn giảm các rối loạn khó chòu giúp cải thiện chất lượng cuộc
sống. Mặt khác, androgen có những tác dụng không mong muốn như: mọc
lông, râu trên cơ thể, trứng cá.


11

Chẩn đoán
Chẩn đoán mãn kinh dựa vào lâm sàng, không cần thiết làm các
xét nghiệm nội tiết. Hỏi bệnh sử cẩn thận gồm tuổi, tính chất kinh
nguyệt, triệu chứng mãn kinh và khám phụ khoa đủ để chẩn đoán mãn
kinh và có thể giúp loại trừ các nguyên nhân khác: uống rượu, cai thuốc,
u nguyên bào ưa chrom...Trong một số trường hợp cần làm thêm một số
xét nghiệm đặc hiệu khác để chẩn đoán loại trừ do nguyên nhân khác
như cường giáp...Việc hỏi bệnh sử là vô cùng cần thiết trong chẩn đoán,
nên lưu ý các yếu tố nguy cơ có liên quan đến điều trò nội tiết như ung
thư vú, thuyên tắc mạch…
1.2.2. Mãn kinh do phẫu thuật
Đối với mãn kinh tự nhiên, buồng trứng vẫn có vai trò trong cuộc
sống của người phụ nữ bởi vì chúng vẫn tiết ra một lượng nhỏ estrogenvà
một lượng tương đối testosterone cho đến thậm chí 12 năm sau mãn kinh.
Ở phụ nữ cắt hai buồng trứng, các chất nội tiết chẳng những bò mất đột

ngột mà còn không có nơi để tiếp tục tiết các chất nội tiết vì buồng trứng
đã bò cắt[70].
Bảng 1.1 cho thấy nồng độ nội tiết ở phụ nữ mãn kinh có FSH tăng
cao, estrogen giảm thấp. Phụ nữ mãn kinh do phẫu thuật có estradiol và
testosterone giảm thấp hơn phụ nữ mãn kinh tự nhiên do buồng trứng của
người mãn kinh vẫn còn tiết ra một lượng nhỏ nội tiết.


12

Bảng 1.1.Nồng độ nội tiết trong máu. “Nguồn: Aksel.S, 2000”[8]
Cắt hai
Tuổi sanh đẻ

Sau MK

BT

FSH (mUI/ml)

2-30

20-140

20-140

Estradiol (pg/ml)

30-500

<30

<10

Estrone (pg/ml)

30-200

30

<30

800-900

800-900

400

230

110

4200±210

1970±430

1260±360

8-16

4-9

4-9

Androstenedione (pg/ml)
Testosterone (pg/ml)
Dehydroepiandrosterone
(pg/ml)
Dehydroepiandrosteronesulfate
(mg/ngày)

1500 (5003000)

Chẩn đoán
Việc đo nồng độ FSH và LH không được khuyến cáo thường qui.
Các triệu chứng rối loạn vận mạch ở phụ nữ sau cắt hai buồng trứng hoặc
xạ trò vùng chậu không cần xét nghiệm cận lâm sàng ngoại trừ có lý do
để nghi ngờ do nguyên nhân khác. Các xét nghiệm chẩn đoán mãn kinh
không cần thiết bởi vì nồng độ nội tiết dao động nhiều ở giai đoạn tiền
mãn kinh và các kết quả này không làm thay đổi xử trí, chỉ đònh điều trò
phụ thuộc vào lâm sàng[12].


13

Ở phụ nữ sau cắt hai buồng trứng, việc hỏi bệnh và khám lâm sàng
cần chú trọng việc xác đònh mức độ của rối loạn mãn kinh trên nhóm
triệu chứng: rối loạn vận mạch, tâm lí, tiết niệu, sinh dục…
1.3. TỔNG QUAN VỀ MÃN KINH DO PHẪU THUẬT CẮT HAI
BUỒNG TRỨNG

1.3.1. Ưu nhược điểm của phẫu thuật cắt hai buồng trứng
Thuận lợi của phẫu thuật cắt hai buồng trứng
 Giảm nguy cơ ung thư từ buồng trứng
Một nghiên cứu lớn đánh giá sự giảm nguy cơ ung thư buồng trứng
ở phụ nữ cắt tử cung[51] là nghiên cứu quan sát tiến cứu với mẫu 29380
phụ nữ trên 30 tuổi cắt tử cung có hoặc không cắt hai buồng trứng (các
phụ nữ này có tham gia trong nghiên cứu của NHS). Các dữ kiện được
hiệu chỉnh với tiền căn gia đình bò ung thư buồng trứng và thời gian dùng
thuốc ngừa thai. Các phụ nữ có cắt hai buồng trứng có tỉ lệ giảm xuất độ
ung thư buồng trứng một cách đáng kể so với không cắt hai buồng trứng
(tỉ số hazard 0.06, khoảng tin cậy 95% 0.02-0.21; 1 so với 14 chết / 100.000
người-năm)
 Giảm nguy cơ ung thư vú
Giảm nguy cơ ung thư vú sau phẫu thuật cắt hai buồng trứng là do
giảm tiếp xúc với estrogen sau khi cắt bỏ hai buồng trứng. Theo đó, nguy
cơ được giảm phụ thuộc vào tuổi cắt hai buồng trứng. Kết quả này được
mô tả trong nghiên cứu của NHS [51]. Người ta nhận thấy có giảm xuất độ
ung thư vú có ý nghĩa chỉ trong nhóm phụ nữ cắt buồng trứng dưới 45 tuổi


14

(tỉ số hazard 0.6, khoảng tin cậy 95% 0.5-0.7; 222 so với 315 ca / 100.000
người - năm)
 Giảm các triệu chứng khó chòu liên quan đến chức năng buồng trứng còn
hoạt động: cắt hai buồng trứng có thể giúp thuận lợi cho một số bệnh
nhân bò các chứng như: các cơn migraine hoặc động kinh liên quan chu kì
kinh nguyệt, hội chứng tiền kinh nguyệt…[53]
Bất lợi của phẫu thuật cắt hai buồng trứng
nh hưởng nội tiết do cắt hai buồng trứng thay đổi khác nhau phụ

thuộc vào tình trạng còn kinh hay mãn kinh. Tuổi mãn kinh trung bình của
phụ nữ Hoa Kì là 51 tuổi[49] và tuổi mãn kinh trung bình của phụ nữ Việt
Nam là 48 tuổi[2, 7]. Khi phẫu thuật cắt buồng trứng, không còn nguồn
estrogen được chuyển hóa từ androgen của buồng trứng, chỉ còn rất ít
estrogen được chuyển hóa từ mô mỡ.
Androgen được cho là đóng vai trò quan trọng trong hoạt động tình
dục ở phụ nữ. Kết luận này dựa trên nghiên cứu từ thực nghiệm cho thấy
khi dùng androgen trên ngưỡng sinh lí cho thấy làm tăng khả năng tình
dục ở phụ nữ. Tuy nhiên điều này còn đang được nghiên cứu thêm.
Mối liên quan giữa mãn kinh và trầm cảm còn chưa thống nhất, đặc
biệt là mãn kinh sau cắt hai buồng trứng. Một nghiên cứu đoàn hệ lớn
(n=1154)[57] cho thấy phụ nữ tiền mãn kinh sau phẫu thuật cắt hai buồng
trứng đã không thấy mối liên quan giữa cắt hai buồng trứng và trầm cảm.
Gia tăng nguy cơ bệnh tim mạch. phụ nữ mãn kinh tự nhiên hay
sau phẫu thuật đều có tăng nguy cơ bệnh tim mạch, tuy nhiên, phụ nữ sau


15

cắt hai buồng trứng khi chưa mãn kinh nguy cơ bệnh tim mạch tăng nhiều
hơn[32]
Tóm lại, phẫu thuật cắt hai buồng trứng khi chưa mãn kinh phải dựa
vào từng cá thể, dựa vào nguy cơ ung thư buồng trứng và ung thư vú của
bệnh nhân, khả năng dùng nội tiết mãn kinh.
1.4. THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ RỐI LOẠN MÃN KINH MRS
Thang điểm đánh giá mãn kinh lần đầu tiên được đưa ra vào những
năm đầu của thập niên 1990 nhằm đánh giá độ nặng của các biểu hiện
rối loạn mãn kinh (phụ lục 7). Thang điểm đánh giá mãn kinh có giá trò
để so sánh: (1) các rối loạn mãn kinh ở các nhóm đối tượng khác nhau và
(2) độ nặng của các rối loạn trên cùng một cá thể sau một thời gian, (3)

đánh giá thay đổi rối loạn giữa trước và sau điều trò[45]. Thang điểm này
có thể dùng ở đối tượng mãn kinh tự nhiên hoặc mãn kinh do phẫu
thuật[60].
Sự phát triển và chuẩn hóa thang điểm được thực hiện lần đầu vào
năm 1996 trên 500 phụ nữ người Đức tuổi từ 45-60. Các triệu chứng được
phân tích để thiết lập thang điểm thô của các rối loạn mãn kinh, sau đó
dùng các phương pháp thống kê để xác đònh các phân đoạn của thang
điểm. Cuối cùng có 3 nhóm triệu chứng được đánh giá là rối loạn vận
mạch, tâm lí, rối loạn niệu dục. Các nghiên cứu cho thấy 3 nhóm triệu
chứng này có độ tin cậy cao trong việc đánh giá mức độ nặng. Các triệu
chứng trong 3 nhóm bao gồm 11 triệu chứng. Các phụ nữ mãn kinh sẽ tự
đánh giá các rối loạn này và thang đo bao gồm 5 phân đoạn cho phép mô
tả độ nặng của mỗi triệu chứng bằng cách đánh dấu vào ô tương ứng.