Nhi huyết học

I.PHẦN HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: Nguyễn Văn Thịnh
2. Tuổi: 3 tuổi
3. Giới: Nam
4. Địa chỉ: Kontum
5. Nghề nghiệp: Trẻ nhỏ
6. Ngày vào viện: 05/10/2015
7. Ngày làm bệnh án: 21h ngày 05/10/2015


II. BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện: tái khám
2. Quá trình bệnh lí:
Bệnh khởi phát cách đây 3 tháng với nổi các mảng xuất huyết dưới da, sau vài ngày thì chảy
máu mũi nhiều lần mỗi lần lượng nhiều người nhà lo lắng nên đưa trẻ đi khám ở bệnh viên nhi
đồng 1 và được chẩn đoán là xuất huyết giảm tiểu cầu.Trong 3 tháng nay trẻ thường xuyên nổi
các mảng xuất huyết tự nhiên dưới da .Bệnh nhân được điều trị và tái khám thường xuyên 2 tuần
1 lần tại bệnh viên Nhi đồng 1; 6 tuần nay bệnh nhân chuyển ra tái khám tại bệnh viện Trung
Ương Huế.


Ghi nhận lúc vào viện:
Trẻ tỉnh táo, linh hoạt
Da niêm mạc hồng, không phù
Xuất huyết dạng nốt dạng mảng dưới da.
Tim đều rõ, chưa nghe âm bệnh lý
Phổi thông khí rõ chưa nghe rale
Bụng mềm, gan lách không lớn
Đi cầu phân vàng
Không có dấu thần kinh khu trú

TST
: 25 lần /ph
Mạch
: 100 lần /ph
Nhiệt độ: 37 độ C
Cân nặng : 12kg


III TIỀN SỬ
1. Bản thân : sinh thường đủ tháng, cân nặng lúc sinh 3,1kg ; phát triển tinh thần , thể chất bình
thường.
◦ - chưa có tiền sử truyền màu , hay bất đồng nhóm máu với mẹ.

2. Gia đình : chưa phát hiện các bệnh lý liên quan về máu .


IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
1. Toàn thân :
- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
- Da ,niêm mạc hồng hào.
- Tay chân không lạnh.
- Không phù .
- Mảng xuất huyết dưới da ở tay và chân.
- Lacet (+).
- Refill < 2s.
2. Cơ quan:
- Tuần hoàn :
-

Bệnh không hồi hộp , không đánh trống ngực.

Tim đập đều, mỏm tim đập trên khoảng gian sườn 5 trên đường trung đòn trái.
Mạch quay đều , rõ.
T1, T2 nghe rõ.
Chưa nghe âm bệnh lý

TST
: 25 lần /ph
Mạch
: 100 lần /ph
Nhiệt độ: 37 độ C
Cân nặng : 12kg



- Hô hấp :
- Bệnh không ho, không khó thở.
- Lồng ngực di động theo nhịp thở.
- Không thở gắng sức .
- Phổi thông khí rõ.
- Chưa nghe âm bệnh lý.
- Tiêu hóa:
- Bệnh ăn uống tạm, đi cầu phân vàng bình thường.
- Bụng mềm.
- Gan , lách không sờ thấy.
- Tiết niệu:
- Không tiểu buốt, tiểu rắt .
- Nước tiểu màu vàng nhạt, 1l/24h.
- Chạm thận (-) , bập bềnh thận (-).
- Ấn điểm niệu quản trên và giữa không đau.
- Thần kinh :

- Bệnh tỉnh.
- Không có dấu thần kinh khu trú.
- Các cơ quan khác
- Chưa phát hiện bất thường.


V. CẬN LÂM SÀNG :

Công thức máu

5/10

Giá trị bình thường

RBC

4,47

(3,5-5,5) 10^6/uL

MCV

72,5

(86-110) fL

PLT

7

(150-500) 10^3/uL

PDW

-

(9-17) fL

MPV

-

(9-13) fL

WBC

8,21

(4-10) 10^3/uL

NEUT

2,15

(1,5-7) 10^3/uL

LYMPH

5,06

(1-3,7) 10^3/uL

NEUT%

26,2

(37-72) %

LYMP%

61,6

(20-50) %


VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:
1. Tóm tắt :
Bệnh nhi nam 3 tuổi , cách đây 3 tháng có mảng xuất huyết dưới da và chảy máu mũi
được chẩn đoán và điều trị theo xuất huyết giảm tiểu cầu, nay vào viện vì tái khám. Qua
thăm khám lâm sàng, tiền sử và cận lâm sàng em rút ra hội chứng và dấu chứng :
- Dấu chứng xuất huyết :
- Bệnh chảy máu mũi kéo dài nhiều lần.
- Mảng xuất huyết ở chân, tay xuất hiện tự nhiên .
- Dấu Lacet (+).
- Dấu chứng có giá trị :
- PLT : 7 10^3/UL


2. Biện luận :
- Ở bệnh nhân có mảng xuất huyết tự nhiên trên da và xuất huyết niêm mạc mũi ( chảy máu

mũi) tự phát nhưng tự giới hạn được nên em đánh giá xuất huyêt mức độ vừa.
- Về nguyên nhân ở bệnh nhân này bệnh có mảng xuất trên da và niêm mạc nên em loại trừ
nguyên nhân do thành mạch đồng thời bệnh xuất huyết tự nhiên nên e loại trừ nguyên nhân do
huyết tương đồng thời dấu Lacet (+) kèm CLS có PLT giảm nặng ( 7x 10^3/UL) nên em chẩn đoán
bệnh nhân xuất huyết do giảm tiểu cầu .
- ở bệnh nhân khám gan , lách không sờ thấy nên em loại trừ nguyên nhân giảm tiểu cầu do
tăng phá hủy ; (CLS hồng cầu và bạch cầu nằm trong giá trí bình thường)trên lâm sàng bệnh nhân
không có hội chứng thiếu máu , hội chứng bạch cầu và hội chứng thâm nhập nên em loại trừ
nguyên nhân do tủy xương ; ở bệnh nhân không có các dấu hiệu nhiễm trùng nên em cũng loại
trừ nguyên nhân do nhiễm khuẩn; ở bệnh nhân chưa có dấu hiệu của bệnh hệ thống nên em cũng
không nghĩ tới do bệnh hệ thống.
- Vì vậy ở bệnh nhân em nghĩ ở bệnh nhân xuất huyết do giảm tiểu cầu đơn thuần.


3. Chẩn đoán cuối cùng :
Xuất huyết da, niêm mạc do giảm tiểu cầu đơn thuần
mức độ vừa.
4. Điều trị :
- prednisolon viên 5 mg.
- omeprazole viên 20 mg.
- origluta.