BỆNH ÁN GIAO BAN-Khoa: NHI TIÊU HÓA-Nhóm sinh viên : Y4D, Y4/4

BỆNH ÁN GIAO BAN
Khoa: NHI TIÊU HÓA
Nhóm sinh viên : Y4D, Y4/4


I.PHẦN HÀNH CHÍNH:
1.Họ và tên: Lê ngọc D
2. Tuổi: 12 tháng
3.Giới: Nữ
4. Địa chỉ: Tuyên Hóa-Quảng Bình
5. Nghề nghiệp: Trẻ em
6. Ngày vào viện: 17h ngày 3/10/2015
7. Ngày làm bệnh án: 06/10/2015


II. BỆNH SỬ:

1.
2.

Lý do vào viện: Nôn, chướng bụng
Quá trình bệnh lý:

- Cách ngày nhập viện 3 ngày, trẻ nôn 5 lần (sau bữa ăn cháo 5h), nôn ra nước + sữa,
không có máu, trẻ bú vào nôn nhiều hơn, nôn tất cả mọi thứ, không khóc thét.
Sau đó trẻ khát nước, đòi uống nước, uống vào trẻ nôn nhiều hơn, hơn 10
lần/ngày kèm sốt liên tục, sốt vừa đến sốt cao. Lúc này trẻ đi cầu bình thường.
Trong cơn sốt không có ho, không khó thở, không nghẹt, sổ mũi. trẻ nôn và sốt
nhiều lần nên đưa đến trạm xá.
_Tại trạm xá trẻ còn sốt 38,5oC và nôn ra nước và sữa. trẻ được truyền dịch và dùng
hạ sốt Paracetamol. Lượng nôn và số lần nôn giảm dần và đỡ sốt nên cho về

nhà.
_Trẻ về nhà không đi cầu, sốt cao, bụng chướng nhiều nên sang hôm sau người nhà
đưa vào viện.


Ghi nhận lúc vào viện:
- Trẻ tỉnh, linh hoạt
- Da, môi hồng
- Chân tay ấm
- Thở đều không gắng sức
- Phổi thông khí rõ, không nghe rale

Mạch: 120lần /p
0
Nhiệt: 40 C
Nhịp thở: 35 lần/p
Cân nặng: 8,5kg

- Nhịp tim đều rõ
- Không nôn
- 2 ngày chưa đi cầu
- Bụng mềm, phản ứng thành bụng (-)
- Gõ đục vùng thấp
- Gan, lách không lớn
- Tiểu thường
- SA bụng: tràn dịch màng phổi hai bên lượng ít, tràn dịch ổ bụng lượng nhiều
- Xquang: không có hình ảnh mức hơi dịch
Chẩn đoán: TD tắc ruột biến chứng viêm phúc mạc
- Xử trí: truyền dịch, hạ sốt, kháng sinh Ceftriaxome

•

- Diễn tiến tại bệnh phòng:

*21h ngày 03/10
T: 37,5oC
Không nôn mửa
Bụng chướng vừa
Bí trung, đại tiện
Bụng không đề kháng, không có quai ruột nổi
Thăm trực tràng: có nhiều phân màu đà nâu, lượng nhiều, nhiều nhầy, không máu.
Sau thăm trực tràng, trẻ đi cầu được.
BC: 15,81 NEU: 57%
CRP: 24,4
Hội chẩn chẩn đoán: Liệt ruột/Viêm ruột
Điều trị: Amikacin, Metronidazole
Xét nghiệm: Ure, Creatinin


Diễn biến

04/10

05/10

8h: T:37,5oC

8h: T:37oC

Không cho bú

Không cho bú

Bụng còn chướng, ấn đau

Bụng chướng căng, Không đau

Phản ứng thành bụng (+-)

Phản ứng thành bụng (-)

Chưa đi cầu

Chưa đi cầu

19h: T:38.5oC

15h: T:39oC

Bụng chướng căng, không đau

Không nôn

Phản ứng thành bụng (-)

Thụt tháo: ít phân nhầy, đà

Âm ruột giảm

Bụng chướng căng

Không nôn

Cảm ứng phúc mạc (+)
Bụng đề kháng
BC: 15 NEU:64%
Chẩn đoán: theo dõi viêm phúc mạc do tắc ruột
20h: Ngoại Tiêu hóa khám:
Sau thụt: đi cầu phân nhầy vàng 10 lần,không nôn
Bụng căng tròn,Phản ứng thành bụng (-)



III. Tiền sử:
1. Bản thân
- Sinh mổ đủ tháng, cân nặng: 3,5 kg
- Tiêm chủng đầy đủ
- Chưa phát hiện bệnh lý liên quan
2. Gia đình:
- Chưa phát hiện bệnh lý liên quan


IV: Thăm khám hiện tại
1.Toàn thân
- Bệnh tỉnh, linh hoạt.
- Da, niêm mạc nhợt
-Nếp véo da mất nhanh,
mắt không trũng
- Không phù, không

xuất huyết dưới da.
- Tuyến giáp không lớn.
- Hạch ngoại biên không sờ thấy.

Mạch: 110 lần /p
0
Nhiệt: 37 C
Nhịp thở: 36 lần/p
Cân nặng: 8,5kg


•
•
-

2.CƠ QUAN
2.1 Tiêu hóa:
Trẻ bú được, không còn nôn
Trẻ uống nước được, không háo hức
Đi cầu phân vàng, sệt 1 lần/ ngày
Bụng còn chướng nhẹ, không tuần hoàn bang hệ
Không thấy quai ruột nổi
Gõ đục vùng thấp, Phản ứng thành bụng (-)
Gan lách trong giới hạn bình thường



2.2. Hô hấp
- Không khó thở, không thở gắng sức.
- Lồng ngực cân xứng

- Không nghe sò sè, không thở rít.
- Phổi thông khí rõ, không nghe ran.
2.3 Tuần hoàn
- nhịp tim đều, t1, t2 nghe rõ
2.4 Tiết niệu
Tiểu thường, nước tiểu vàng trong


• V. CẬN LÂM SÀNG
03/10

05/10

06/10

WBC

15.81

15.12

17.43

NEU

9.06

9.75

10.14

LYM

5.2

4.01

5.24

CRP

24.4 mg/L

33.3 mg/L

59.9 mg/L

04/10

06/10

TG Prothrombin (PT)

17

24.9

Tỷ Prothrombin %

62

37


X Quang
Trước thụt tháo
Sau thụt tháo


03/10

04/10

05/10

06/10

K+

3.8

3.3

3.3

3.1

Na+

130

131

131

131

Cl-

95

97

96

96

Ca2+ toàn phần

2.08

2.13

2.08

2.12

04/10
Protein toàn phần (66-85)

53

Albumin (34-48)

30


03/10

05/10

06/10

RBC

4.28 M/µL

4.01

4.12

HGB

10 g/dL

9.4

9.7

HCT

31.3 %

30.1

29.9

MCV

73.1 fL

75.1

72.6

MCH

23.4 pg

23.4

23.5

MCHC

31.9 g/dL

31.2

32.4

Siêu âm:
03/10:
16:44 Tràn dịch màng phổi hai bên lượng ít
Tràn dịch ổ bụng lượng nhiều, các quai ruột chướng nhiều hơi, dịch có hồi âm lợn
cợn
20:40
Tràn dịch ổ bụng lượng nhiều
Tràn dịch màng phổi hai bên lượng ít
Các quai ruột non giãn, ứ dịch, tăng nhu động
04/10:
Tràn dịch khoang phúc mạc, nhiều dịch có hồi âm, tràn dịch màng phổi hai bên
lượng ít, các quai ruột phù nề, trong lòng ứ dịch
05/10:
Dịch ổ bụng lượng nhiều chưa rõ nguyên nhân


VI. Tóm tắt, biện luận, chẩn đoán:
1. Tóm tắt
Bệnh nhi nữ 12 tháng tuổi vào viện với lý do nôn,chướng bụng,qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, em rút
ra các hội chứng và dấu chứng sau:
a. Hội chứng tắc ruột
-Trẻ nôn nhiều lần, sau bữa ăn cuối 5 tiếng
-Trẻ không đi cầu được trong 3 ngày
- Bụng chướng nhiều
-


b. Hội chứng nhiễm trùng:

- Sốt cao liên tục trong 4 ngày, t>380C khi đã dùng thuốc hạ sốt

03/10

05/10

06/10

WBC

15.81

15.12

17.43

NEU

9.06

9.75

10.14

LYM

5.2

4.01

5.24

CRP

24.4 mg/L

33.3 mg/L

59.9 mg/L

c. Dấu chứng rối loạn thể dịch:

03/10

04/10

05/10

06/10

K+

3.8

3.3

3.3

3.1

Na+

130

131

131

131

Cl-

95

97

96

96

Ca2+ toàn phần

2.08

2.13

2.08

2.12

04/10
Protein toàn phần (66-85)

53

Albumin (34-48)

30


d. Hội chứng thiếu máu:

-

Trẻ có da, niêm mạc nhợt

03/10

05/10

06/10

RBC

4.28 M/µL

4.01

4.12

HGB

10 g/dL

9.4

9.7

HCT

31.3 %

30.1

29.9

73.1 fL

75.1

72.6

e. Dấu chứng có
giá trị:
MCV

-

Siêu âm: tràn dịch ổ bụng lượng nhiều, tràn dịch màng phổi lượng ít, quai ruột giãn
MCH

23.4 pg

23.4

23.5

MCHC

31.9 g/dL

31.2

32.4

- Tỷ prothrombin giảm 37%(6/10)


Chẩn đoán sơ bộ:
Bệnh chính: TD tắc ruột
Biến chứng: Viêm phúc mạc
Bệnh kèm: Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ


2. Biện luận:
Bệnh nhân có hội chứng tắc ruột với các biểu hiện: nôn, chướng bụng, bí đại tiện, rối loạn điện giải nên
em nghĩ đến bệnh cảnh tắc ruột. Trên siêu âm có kết quả tăng nhu động ruột nên em không nghĩ đến tắc ruột do
liệt ruột. Sau khi thụt tháo, trẻ đi cầu nhiều lần, lâm sàng có cải thiện nên có khả năng tắc ruột do phân
Trẻ không bụ bẫm, nôn cách xa bữa bú, không khóc thét, khám không sờ thấy khối gồ ở bụng, siêu âm không có
búi lồng nên em không đến nguyên nhân lồng ruột ở trẻ.

Về biến chứng, trên bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng rox, sốt cao liên tục, bạch cầu , CRP tăng cao,
siêu âm có tràn dịch ổ bụng lượng nhiều, gõ đục vùng thấp, phản ứng thành bụng (+-) nên em nghĩ nhiều đến
biến chứng viêm phúc mạc. Có thể bệnh nhân có thể có nhiễm khuẩn huyết tiêu điểm từ đường tiêu hóa em đề
nghị cấy máu, cấy nước tiểu cho trẻ


Về thiếu máu, trẻ có da, niêm mạc nhợt nhạt, CTM: số lượng hồng cầu, HGB, HCT, MCV, MCH giảm
nên em nghĩ ở trẻ có thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ. Nguyên nhân có thể là do thiếu sắt do không cung cấp
đủ sắt ,từ nguồn sữa mẹ và thức ăn, đề nghị là sắt huyết thành và Ferritin.
Về protein giảm: Trẻ 12 tháng năng 8.5 kg nằm trong giới hạn bình thường có thể do trẻ em uống kém
trong thời gian bị bệnh hoặc có thể có mất protein ra ngoài trong dịch ổ phúc mạc hoặc có nước tiểu nên em đề
nghị làm them 10 thông số nước tiểu


Chẩn đoán cuối cùng:
Bệnh chính: TD tắc ruột
Biến chứng: Viêm phúc mạc
Bệnh kèm: Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ


Câu hỏi:

1.
2.
3.
4.

Có nghĩ đến tình trạng nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhân này không?
Giảm tỷ Prothrombin nhanh có nguyên nhân gì?
Có chỉ định chọc dịch ổ bụng để xn tìm nguyên nhân?

Với tỷ Prothrombin, Albumin và protid máu giảm có nghĩ đến biến chứng suy gan của nhiễm khuẩn huyết
không?