Bài giảng về sốc ở trẻ em

SỐC TRẺ EM
Ths Đậu Việt Hùng
Khoa hồi sức cấp cứu


Sốc trẻ em
 Định nghĩa: Sốc là kết quả của sự suy giảm tưới máu mô do sự mất cân bằng giữa cung cấp oxy
cho tế bào và nhu cầu oxy của tế bào

• DO2 (oxy vận chuyển) thấp hơn VO2 (oxy tiêu thụ)
• Hậu quả nếu không được điều trị:
o toan chuyển hóa,
o suy đa cơ quan,
o tử vong


Oxy vận chuyển
 DO2= CaO2*CO.
• CaO2= [(1.34*Hb*SaO2) + (PaO2*0.003).

o (CaO2 oxy chứa trong động mạch)
• CO= SV*HR.
o SV được quyết định bởi
 tiền gánh
 hậu gánh
 sức co bóp của cơ tim


Oxy vận chuyển
o SV bị ảnh hưởng bởi độ đàn hồi của thất:
 EDV (thể tích cuối thì tâm trương) và ESV(thể tích cuối thì tâm thu).

 EDV bị ảnh hưởng bởi CVP, thể tích tĩnh mạch, trương lực tĩnh mạch.
 ESV bị ảnh bởi khả năng co bóp của cơ tim
 Khả năng co bóp của cơ tim: hậu gánh, toan kiềm, chuyển hóa, nhiệt độ, thuốc…


Một số thuật ngữ








CO= SV*HR
SVR: sức cản mạch hệ thống.
PVR: sức cản mạch phổi.
CaO2= [(1.34*Hb*SaO2) + (PaO2*0.003)].
DO2= CaO2*CO.
VO2= CO*CaO2*O2extraction.
O2extraction sự khác nhau CO2 giữa động mạch và động mạch phổi


Quá trình tưới máu

•
•
•


Quá trình tưới máu phụ thuộc:
Tim
Mạch máu
Dịch.
Tưới máu suy giảm: chỉ cần một trong 3 yếu tố trên suy giảm.


Quá trình tưới máu
 Tim: chức năng bơm máu phụ thuộc.
• tiền gánh không thích hợp
• giảm co bóp của cơ tim
• quá tải hậu gánh
• rối loạn nhịp
 Thể tích tuần hoàn không thích hợp: mất dịch.
 Mạch máu.
• Giãn mạch
• Co mạch


Các gian đoạn của sốc

•
•

•
•
•

Sốc còn bù:
Còn cơ chế điều hòa nội sinh (intrinsic regulatory mechanicsms)

Chức năng của các tạng vẫn còn duy trì.
Sốc mất bù
Compromise of microvascular perfusion.
Suy chức năng các tạng.
Giảm huyết áp.


Các gian đoạn của sốc
 Sốc không hồi phục.
 Tổn thương các tạng chính


Các giai đoạn của sốc


•
•

Bình thường: HA, nhịp tim, refill bình thường.
Giai đoạn nhịp tim tăng:
Huyết áp bình.
Refill bình thường
Nhịp tim tăng để duy trì CO do SV giảm
 Sốc nóng:
• HA giảm
• Refill bình thường.
Giai đoạn này trương lực cơ thành mạch không thể duy trì HA (nhịp tim tăng).


Các gian đoạn của sốc

 Sốc lạnh: HA bình thường, refill kéo dài
• Nhịp tim tăng không duy trì được CO
• Tham gia của trương lực thành mạch để duy trì HA

 Sốc lạnh: HA giảm, refill kéo dài: mất bù
• Nhịp tim không duy trì được CO
• Trương lực thành mạch không duy trì HA


Một số khái niệm

•
•

•
•

•
•


Sốc không đáp ứng với dịch:
Sốc kéo dài
Dịch bù trên 60 ml/kg
Sốc kháng Dopamin
Sốc kéo dài
Liều Dopamin > 10mcg/kg/phút.
Sốc kháng Catecholamin
Sốc kéo dài.
Đã sử dụng catecholamin: Adrenalin hoặc Noradrenalin

Sốc dai dẵng


Đánh giá chức năng tim mạch

•
•

•

•
•

Nhịp tim: Nhanh
Trên 180 lần/phút đối với trẻ nhỏ
Trên 160 lần/phút đối với trẻ trên 1 tuổi.
HA: Bình thương.
Giá trị dưới của HA tâm thu = 70 + (2*tuổi).
Mạch ngoại vi:
có hay không có.
mạnh hay yếu


Đánh giá chức năng tim mạch

•
•
•

•

•
•
•


Tưới máu da:
Refill,
nhiệt độ
màu sắc, vân tím
Tưới máu hệ thần kinh trung ương.
tri giác
phản ứng với đau
trương lực cơ
đồng tử.
Tưới máu thân: nước tiểu


Phân loại sốc
 Sốc giảm thể tich.
 Sốc tim.
 Sốc tắc nghẽn
 Sốc rối loạn phân bố.
 Sốc nhiễm trùng


Sốc giảm thể tích
 Giảm thể tích lòng mạch dẫn đến tưới máu mô không có hiệu quả.
• Cơ chế: giảm tiền gánh-> giảm SV-> giảm CO.
• Cơ chế bù trừ: tăng nhịp tim, tăng sức cản mạch hệ thống

Nguyên nhân sốc giảm thể tích
 Mất nước:
• ỉa chảy
• nôn
• tiểu đường
• bỏng
 Mất máu


Điều trị sốc giảm thể tích



•





Đảm bảo thông khí và oxy hóa
Thiết lập đường truyền.
Bồi phụ thể tich tuần hoàn sớm.
Liều bolus 20ml/kg.
Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn.
Duy trì CVP>10
Đánh giá nguyên nhân mất dịch.
Điều chỉnh toan chuyển hóa

Sốc tim
 Cơ chế
• Các chất độc giải phóng trong quá trình sốc.
• Phù cơ tim
• Receptor adrenergic bị suy giảm.
• Suy giảm kênh canxi qua màng.
• Dòng máu của động mạch vành bị giảm.
• Suy giảm chức năng tâm trương


Sinh lý bệnh của sốc tim
 Do suy giảm chức năng thất trái-> thể tích máu trong mỗi nhát bóp giảm:
• SV giảm-> máu tĩnh mạch trở về tăng-> tăng thể tích cuối thì tâm trương-> tăng áp lực làm đầy
thất trái thì tâm trương-> tăng lượng máu ở phổi.

• SV giảm-> CO giảm-> tăng hấp thu oxy bởi mô-> bảo hòa oxy động mạch giảm


Nguyên nhân của sốc tim









Bệnh tim bẩm sinh
Rối loạn nhịp

Viêm cơ tim
Tổn thương cơ tim
Ngộ độc thuốc
Giai đoạn muộn của sốc nhiễm khuẩn
Bệnh thâm nhiễm cơ tim
Ngộ độc giáp


Triệu chứng của sốc tim
 Khai thác tiền sử
 Nhịp ngựa phi.
 Tiếng thổi ở tim
 Phổi có rales
 Gan to.
 Chụp xquang phổi: Diện tim to, phổi ứ huyết


Điều trị sốc tim

•
•
•
•

•
•
•
•


Giảm nhu cầu tiêu thụ oxy cơ tim
Đặt nội khí quản
Giữ nhiệt độ bình thường
Sử dụng an thần
Điều trị thiếu máu
Tối ưu hóa hoạt động của cơ tim
Điều trị rối loạn nhịp
Tối ưu hóa tiền gánh
Tăng co bóp của cơ tim
Giảm hậu gánh
Loại bỏ và điều trị nguyên nhân


Sốc tắc nghẽn
 Cơ chế
• CO giảm thứ phát do tắc nghẽn dòng chảy
• Biểu hiện đầu tiên là giảm thể tích.
• Cơ chế bù trừ tăng sức cản ngoại vi


Nguyên nhân của sốc tắc nghẽn
 Ép tim do tràn dịch màng tim.
 Tràn khí màng phổi
 Hẹp quai động mạch chủ
 Hẹp động mạch
 Hội chứng thiểu sản tim trái