Kinh Nghiệm Thực Tập. LTĐH Đề Án Chữa Trị Bệnh Lao ( Phần 3 ) biến chứng dùng thuốc trị lao

BỆNH ÁN


I. Hành chính:
1.Họ và tên: Phan Hoàng L
2.Giới: Nam Dân tộc: Kinh
3.Tuổi: 45 tuổi
4.Nghề nghiệp: Lái xe
5.Địa chỉ: 10/ Nguyễn Hậu- Phường Tân ThànhQ.Tân Phú- TPHCM.
6.Ngày nhập viện: 14/10/2015.
7.Khoa: B2
giường: 46


II. Lí do nhập viện:
• Ngứa + vàng da.


III. Bệnh sử:
 Bệnh 2 tháng,BN khai bệnh:
- Cách NV 2 tháng BN thường xuyên mệt mỏi, đau lói vùng bả
vai (P), từng cơn, không lan, không yếu tố làm tăng hay giãm
đau, kèm sốt nhẹ về chiều tối, sụt cân từ 55kg xuống 50kg.
BN đi khám BV Quận Tân Phú. ∆: lao tái phát, đang điều trị
đều. Bệnh có thuyên giảm.
- Cách NV 2 tuần sau khi chuyển từ thuốc chích qua thuốc uống
BN thấy da vàng,ngứa gãi chảy máu, kèm buồn nôn, nôn khan,
ăn uống kém, tiểu vàng sậm. BN đi khám ở BV Trưng
Vương,XN thấy men gan tăng, BN được điều trị 1 ngày
=>Nhập BV Phạm Ngọc Thạch.
- Trong quá trình bệnh: BN thấy mệt mỏi,đau nhức toàn thân. BN

không ho, không khó thở, không đổ mồ hôi trộm,tiêu phân
vàng bình thường.


IV. Tiền căn:
1. Cá nhân:
-Bệnh lý:
a.Ngoại khoa: Chưa ghi nhận.
b.Nội Khoa:
+ Cách đây 40 năm bị sốt xuất huyết.
+ Cách đây 30 năm bị viêm loét dạ dày.
+ Cách đây 7 năm phát hiện và được chẩn đoán viêm
gan B tại BV Nhiệt Đới, không điều trị.
+ Cách đây 7 năm phát hiện và được chẩn đoán lao phổi
tại BV Nhiệt Đới,có điều trị 6 tháng tại trạm Y tế Quận Tân
Phú.Bệnh hết (mất giấy tờ cũ).
+ Cách đây 2 năm BN có triệu chứng đau lói lưng bên
phải,cơn đau tăng dần kèm mệt mỏi.
+ Cách 1 năm BN có đi khám xét nghiệm soi đàm AFB
(+) nhưng không lấy kết quả nên không biết bệnh.
Chưa ghi nhận bệnh lý: THA,ĐTĐ,HIV (-),HCV (-).


IV. Tiền căn:
1.Cá nhân:
-Thói quen:
+Thuốc lá: hút thuốc 1 gói/ ngày,trong vòng 30 năm.Bỏ cách
đây 3 tháng.
+ Rượu: Uống từ năm 20 tuổi,bỏ cách đây 2 năm.
+Chích ma túy: từ năm 24 tuổi đến năm 33 tuổi, hiện đã bỏ

chích.
+Sinh hoạt: thường thức đêm để lái xe chở hàng, ăn uống
không điều độ.
2.Gia đình: Chưa ghị nhận tiền căn lao.


V. Lược qua các cơ quan:(sau NV 1 tháng)
1.Tim mạch: Không đau ngực, không hồi hộp, không
đánh trống ngực.
2.Hô hấp: Không ho, không khó thở.
3.Tiêu hóa: Không đau bụng, tiêu phân vàng.
4.Tiết niệu: Tiểu bình thường, không rát, không buốt.
5.Thần kinh-Cơ, xương, khớp: Không nhức đầu,
không đau nhức xương khớp.


VI. Khám: 9h30 ngày 15/11/2015 (sau NV 1
tháng)
1.Tổng trạng:
• BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
• Sinh hiệu :
HA: 120/80mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút
Mạch: 90 lần/ phút
Nhiệt độ: 370C
• Thể trạng gầy. Nặng: 54 kg; Cao: 1m75; BMI :
17.6kg/m2 .
• Niêm vàng, kết mạc mắt vàng.
• Da vàng, sạm. Không xuất huyết dưới da, không phù.

VI. Khám: 9h30 ngày 15/11/2015 (sau NV 1
tháng)
2.Khám từng vùng:
a) Đầu – mặt – cổ:
• Cân đối, không biến dạng.
• Kết mạc mắt vàng. Niêm mạc mắt vàng.
• Môi không khô, lưỡi không dơ.
• Tuyến giáp không to, khí quản không lệch.
• Tĩnh mạch cổ không nổi ở tư thế đầu cao 450.


VI. Khám: 9h30 ngày 15/11/2015 (sau NV 1
tháng)
2.Khám từng vùng:
b) Ngực:
• Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không
co kéo cơ hô hấp phụ.
• Không tuần hoàn bàng hệ, không sao mạch.
• Không ổ đập, không sẹo, không u.
TIM:
• Mỏm tim ở khoảng liên sườn V trên đường trung đòn
trái.
• Không dấu nảy trước ngực, dấu Hardzer (-), không
rung miêu;
• T1, T2 rõ, đều; tần số 82 lần/phút; không âm thổi.


VI. Khám: 9h30 ngày 15/11/2015 (sau NV 1
tháng)
2. Khám từng vùng:

b) Ngực:
PHỔI:
• Rung thanh đều 2 bên.
• Gõ trong khắp 2 bên phổi.
• Rì rào phế nang êm dịu, không ran.


VI. Khám: 9h30 ngày 15/11/2015 (sau NV 1
tháng)
2.Khám từng vùng:
c)Bụng:
• Bụng cân đối di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng
hệ, không sao mạch, không xuất huyết dưới da, không u sẹo.
• Nhu động ruột: 8 lần/phút, không âm thổi.
• Gõ trong khắp bụng.
• Bụng mềm, ấn không đau.
• GAN: Bờ trên gan khoảng liên sườn V đường trung đòn (P),
bờ dưới gan không sờ chạm, chiều cao gan 8cm, rung gan, ấn
kẽ sườn (-).
• LÁCH: không sờ chạm.
• THẬN: chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-).


VI. Khám: 9h30 ngày 15/11/2015 (sau NV 1
tháng)
2.Khám từng vùng:

d) Thần kinh: Cổ mềm, dấu TK định vị (-).
e) Tứ chi – cột sống:
Cột sống không gù vẹo.

Khớp không biến dạng.


VII.Tóm tắt bệnh án:
• BN nam, 45 tuổi, nhập viện vì ngứa + vàng da, bệnh 2 tháng.
Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận :
TCCN:
• Đau lối vùng bã vai (P), sốt về chiều, sụt cân
• Vàng da, ngứa.
• Buồn nôn, nôn khan, ăn uống kém.
• Mệt mỏi, đau nhức toàn thân.
TCTT:
• Thể trạng gầy.
• Niêm vàng,kết mạc mắt vàng.
• Da vàng, sạm


VII. Tóm tắt bệnh án:
TIỀN CĂN:
-Bệnh lý:
+ Cách đây 7 năm phát hiện và được chẩn đoán viêm
gan B tại BV Nhiệt Đới, không điều trị.
+ Cách đây 7 năm phát hiện và được chẩn đoán lao phổi
tại BV Nhiệt Đới,có điều trị 6 tháng tại trạm Y tế Quận Tân
Phú.Bệnh hết (mất giấy tờ cũ).
-Thói quen:
+Thuốc lá: hút thuốc 1 gói/ ngày,trong vòng 30 năm.Bỏ cách
đây 3 tháng.
+ Rượu: Từ năm 20 tuổi,bỏ cách đây 2 năm.
+Chích ma túy: từ năm 24 tuổi đến năm 33 bỏ chích.

+Sinh hoạt: thường thức đêm để lái xe chở hàng, ăn uống
không điều độ.


VIII. Đặt vấn đề

1. Hội chứng nhiễm lao chung
2. Hội chứng suy tế bào gan


IX. Chẩn đoán

• Chẩn đoán sơ bộ: lao tái phát đang điều
trị/ viêm gan cấp do thuốc.
• Chẩn đoán phân biệt: viêm phổi/ viêm gan
cấp do thuốc


X. Biện luận
1. Hội chứng nhiễm lao chung: BN có sốt
nhẹ về chiều, sụt cân, ăn uống kém, đau
lối vùng bả vai (P), thể trạng gầy. BN có
tiền căn mắc lao phổi cách 7 năm đã điều
trị, tiêm chích ma túy, tiền căn thức đêm,
bỏ bữa. Nên nghĩ nhiều lao tái phát.


X. Biện luận
2. Hội chứng suy tế bào gan: trên bệnh nhân này nghĩ
nhiều do bệnh nhân có tiền căn sử dụng thuốc kháng lao,

tiền căn viêm gan siêu vi B, lâm sàng có ăn uống kém, sụt
cân, vàng da sậm, vàng niêm, vàng kết mạc, ngứa nhiều,
buôn nôn, nôn khan.
Nguyên nhân: bệnh diễn tiến nhanh # 2 tuần, vàng da sậm,
ngứa nhiều, buồn nôn, nôn khan, tiểu vàng sậm nên nghĩ
nhiều viêm gan cấp. Trên bệnh nhân này có dùng thuốc
kháng lao gần đây nên nghĩ nhiều do thuốc. Cũng không
loại trừ đợt bùng phát viêm gan do siêu vi B.


Đề nghị CLS
• CHẨN ĐOÁN:
–
–
–
–

Soi đàm tìm AFB
Cấy đàm
Xquang phổi
Men gan, bilirubin TT,GT,TP, đông máu, HBeAg,
HBsAg, anti HCV.

• THƯỜNG QUY
–
–
–
–

CTM

Ion đồ
BUN, creatinin
Đường máu


Công thức máu (14/10)
WBC (G/L)
% NEU
% LYM
% MONO
% EOS
% BASO
# NEU
# LYM
# MONO
# EOS
# BASO

8.19
70
13.4
12
3.09
1.06
5.74
1.09
1.02
0.253
0.087

RBC (M/uL)
HGB (g/dL)
Hct (%)
MCV (f/L)
MCH (pg)
MCHC (g/dL)
RDW (%)
PLT (K/uL)
PDW (fL)
MPV (fL)
PCT (%)

4.29
14
40.4
94.3
32.7
34.7
13.1
290
18.6
6.26
0.181


Sinh hóa máu
Thông số
Glucose
Cretinin
AST

ALT
Na
K
Ca
Cl
Bilirubin total
Bilirubin direct

14/10
6.9
85 (55 – 110 umol/L)
2005 ( 10 – 37 U/L)
2485 (10 – 40 U/L)
130(135-150)
4.24(3.5-5.1)
2.13(2.2-2.5)
98(95110)
331.1(5-19)
88.2(0-5)

PT

66,8 (70-100)

aPTT

1.35(0,5-1.3)

Albumin

30(35-50)

11/11

241
172

158
62.4


Các xét nghiệm khác
AFB:
VI SINH
ĐỜM

2 lần âm tính
Không có vi khuẩn lao

Siêu âm bụng: bình thường,
Chức năng đông máu
HbsAg: Dương tính
HBeAg: Âm tính


X Quang


Kết luận:
• Chẩn đoán xác định: viêm gan cấp do

thuốc kháng lao/ lao phổi tái phát đang
điều trị.