Kinh Nghiệm Thực Tập. LHĐH. Đề Án Chữa Trị Bệnh Lao ( Phần 4 ) Bệnh Án Lao Hạch

BỆNH ÁN LAO HẠCH


I. HÀNH CHÍNH
Họ tên: TRẦN BẢO NG
Giới: Nữ
Ngày sinh: 28/04/1992
Địa chỉ: Sa Đéc- Đồng Tháp
Nghề nghiệp: Dược sĩ
Nhập viện: ngày 06/11/2015
Số giường: 24 Khoa A6


II. Lý Do Nhập Viện

Nổi hạch cổ 2 bên


III. Bệnh Sử
Bệnh 4 tháng, bệnh nhân khai:
-Cách nhập viện 4 tháng, Bn tự sờ thấy nổi hạch cổ (P) cứng chắc, di
động, không đau, không sưng nóng đỏ đau vùng da trên hạch.
-Đồng thời, bn thường thấy mệt mỏi, chán ăn, hay sốt nhẹ và ớn lạnh về
chiều, đổ mồ hôi trộm về đêm.
- Khám Bv Ung Bướu được sinh thiết hạch cổ (P) chẩn đoán là Viêm hạch
hoại tử, điều trị không rõ.
-BN uống thuốc khoảng 2 tuần, hạch cổ (P) ngày càng to dần, xuất hiện
thêm 1 hạch cổ (P) với tính chất tương tự, làm khó thở nhẹ, khám Bv
ĐHYD được sinh thiết hạch lần 2 chẩn đoán Lao hạch, điều trị bằng thuốc
HRZE 2 tuần hạch cổ (P) vẫn to và xuất hiện thêm 1 hạch cổ (T) với tính
chất tương tự.

-Đồng thời, khi sử dụng thuốc Bn nổi mẩn ngứa khắp người, nôn ói nhiều,
ăn uống kém, tiểu vàng sậm, tiêu phân vàng đóng khuôn, bn không theo
dõi cân nặng
=> khám và nhập viện Bv Phạm Ngọc Thạch.


III. Bệnh Sử
 Tình trạng lúc nhập viện:
Mạch: 80 lần/phút
Nhịp thở: 20 lần/phút
Nhiệt độ: 370C
Huyết áp: 110/60 mmHg


III. Tiền Căn
1. Bản thân:
-Nội khoa: chưa ghi nhận nhiễm lao trước đây
chưa ghi nhận ĐTĐ, bệnh lý gan thận
-Ngoại khoa: chưa phẫu thuật
-Sản khoa: chưa lập gia đình, có kinh từ năm 15 tuổi, đều
-Chủng ngừa: đã tiêm ngừa lao (có sẹo tay trái)
-Dị ứng: chưa ghi nhận tiền căn dị ứng trước đây
-Xã hội: vài tháng gần đây, Bn làm việc 15h/ngày, stress, mệt
mỏi, mất ngủ, có đi khám và uống thuốc/ Bv ĐHYD.
2. Gia đình:
Bác ruột bị mất do lao
Chưa ghi nhận các bệnh lý bất thường khác


IV.Lược Qua Các Cơ Quan

•
•
•
•
•
•

Hô hấp: không ho, không khó thở
Tim mạch: không đau ngực
Tiêu hóa: ăn uống được, tiêu phân vàng đóng khuôn
Tiết niệu: tiểu vàng sậm
Thần kinh - cơ xương khớp: không giới hạn vận động
Chuyển hóa: hết sốt


V. Khám: ngày 16/11/2015
1. Tổng trạng:
Tỉnh, tiếp xúc tốt
Sinh hiệu: Mạch: 80lần/phút
Huyết áp: 110/60mmHg

Nhịp thở: 20lần/phút
Nhiệt độ: 370C

Thể trạng thừa cân: CN: 66kg
CC: 1m61
=> BMI: 25.5 kg/m2
Niêm hồng, kết mạc mắt không vàng
Không xuất huyết dưới da, không phù

2. Đầu Mặt Cổ
Khí quản không lệch, tuyến giáp không to
Hạch ngoại biên:
-Trái: 1 hạch cổ dưới khoảng 2x3cm, giới hạn rõ, mật
độ cứng chắc, di động, không đau, da trên hạch
không sưng nóng đỏ đau
-Phải: 1 hạch cổ dưới khoảng 1x3cm, giới hạn rõ,
mật độ cứng, di động, không đau
2 sẹo mổ sinh thiết khoảng 3cm, dưới hạch
cổ(P), lành tốt


3. Khám ngực:
Lồng ngực cân đối, di động tốt theo nhịp thở, thở
không co lõm, nhịp thở 20l/p
Tim: T1,T2 đều rõ, mỏm tim khoang LS 5 trên
đường trung đòn(T), tần số 80 lần/phút, không âm
thổi
Phổi: gõ trong, không rale


4. Bụng:
Bụng cân đối,không u, không sẹo, di
động đều theo nhịp thở.
Âm ruột 6 l/phút
Gõ trong khắp bụng
Bụng mềm, không điểm đau.
Gan lách không sờ chạm.

Không dấu chạm thận.


5. Thần Kinh- Cơ Xương Khớp
Cổ mềm, không dấu thần kinh khu trú.
Không giới hạn vận động, không yếu liệt chi, cột
sống không gù vẹo.


VI. Tóm tắt bệnh án
BN nữ, 23 tuổi nhập viện vì nổi hạch cổ 2 bên, bệnh 4 tháng
TCCN:
-nổi hạch cổ 2 bên
-khó thở nhẹ
-mệt mỏi, chán ăn, sốt nhẹ và ớn lạnh về chiều, đổ mồ hôi trộm
-nổi mẩn ngứa khắp người, nôn ói nhiều, tiểu vàng
sậm(sau khi điều trị bằng thuốc HRZE 2 tuần)
TCTT:
-thừa cân
-không sốt
-hạch cổ 2 bên
-2 sẹo mổ sinh thiết dưới hạch cổ(P)
-các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường
TC:
-stress, mệt mỏi, mất ngủ (vài tháng gần đây)
-bác ruột mất do lao


VII. Đặt vấn đề
 1. Hạch cổ nổi

 2. Hội chứng nhiễm lao chung
 3. Dị ứng thuốc kháng lao


VIII. Chẩn đoán

 Chẩn đoán lâm sàng : lao hạch
 Chẩn đoán phân biệt : lymphoma hodgkin


IX. Biện Luận
 1. Hạch cổ nổi:
BN có hạch cổ nổi với tính chất
- Hai bên
- Kích thước lớn, tròn đều , giới hạn rõ
- Không đau
- Di động kém.


IX. Biện luận
 Các nguyên nhân có thể:
- Cấp tính:
+ Viêm hạch
+ Phản ứng hạch do nhiễm trùng tai mũi họng
- Thường diễn ra cấp tính, hạch sưng to kèm nóng , đỏ,
đau
=> Trên BN này không nghĩ do bệnh diễn tiến lâu,không
có sưng nóng đỏ đau, không triệu chứng nhiễm trùng
tai mũi họng trước đó

IX. Biện luận
 Mạn tính:
- Hạch di căn do ung thư : mặc dù tính chất hạch phù
hợp nhưng không nghĩ trên bệnh nhân này do không
tìm thấy dấu chứng của ung thư ở các cơ quan khác,
tổng trạng bệnh nhân tốt , không gầy sụt, suy sụp như
ung thư giai đoạn di căn.


IX. Biện luận
 Lymphoma hodgkin : ít nghĩ trên bệnh nhân này do
BN nổi hạch nhưng không kèm ngứa ngoài da, lách k
to, hạch to từ từ không tự thoái giảm. Tuy nhiên
không loại trừ do BN có tính chất hạch phù hợp, tuổi
khởi phát phù hợp.
=> Đề nghị sinh thiết hạch làm giải phẫu bệnh để chẩn
đoán.


IX. Biện luận
 Lao hạch: nghĩ nhiều nhất đến nguyên nhân này do :
- BN có tính chất hạch phù hợp ( hạch to , chắc , di
động kém, tiến triển từ từ).
- Ngoài ra bệnh nhân còn có hội chứng nhiễm lao
chung (sốt và ớn lạnh về chiều, chán ăn , sụt cân, đổ
mồ hôi trộm về đêm)
- Tuổi , giới phù hợp
- Có yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm lao : làm việc quá
sức, mất ngủ, mệt mỏi, ăn uống kém

=> Đề nghị sinh thiết hạch để xác định


IX. Biện luận
 2. Hội chứng nhiễm lao chung :
BN có các triệu chứng:
- Sốt nhẹ ớn lạnh về chiều
- Đổ mồ hôi trộm
- Mệt mỏi
- Chán ăn
=> Nghĩ nhiều do bệnh cảnh lao hạch hay lymphoma
trên bệnh nhân này.


IX. Biện luận
 3. Dị ứng thuốc kháng lao :
BN sau 2 tuần sử dụng thuốc kháng lao HRZE, có các triệu
chứng : nổi mầy đay, mẩn ngứa rải rác khắp người,… => nên
nghĩ bệnh nhân có dị ứng với thuốc kháng lao.
=> Cần thử thuốc để xác định loại thuốc gây dị ứng, tiếp tục
sử dụng thuốc theo phác đồ, theo dõi sát bệnh nhân nếu có
dấu hiệu nặng có thể cân nhắc cho thuốc chống dị ứng,
ngưng thuốc kháng lao hay chuyển sang một loại thuốc khác.


X. Đề nghị cận lâm sàng

-

1. Cận lâm sàng chẩn đoán :

FNA hạch
Sinh thiết trọn hạch
AFB đàm
TST
Hain test
X quang phổi
Công thức máu


X. Đề nghị cận lâm sàng

-

2. Cận lâm sàng thường quy
Điện giải đồ
Chức năng gan ( SGOT, SGPT)
Chức năng thận ( BUN, Creatinin)
Siêu âm bụng tổng quát
Điện não đồ.


Kết quả cận lâm sàng