Kinh Nghiệm Thực Tập. LTĐH. Đề Án Bệnh Lao ( Phần 6 ) Bệnh án lao thứ phát

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HCM - BỘ MÔN LAO VÀ BỆNH PHỔI

BỆNH ÁN

L/O/G/O
www.trungtamtinhoc.edu.vn


HÀNH CHÍNH
Họ và Tên: Trịnh Thị C Nữ 26 tuổi
Địa chỉ: Thủ Đức – TPHCM
Nghề nghiệp: Thợ may
Giường 52 -B2- BV PHẠM NGỌC THẠCH
Ngày nhập viện: 10h00- 10 .11 . 2015

www.trungtamtinhoc.edu.vn


LÝ DO NHẬP VIỆN

Ho + Khó thở

www.trungtamtinhoc.edu.vn


BỆNH SỬ (1/3)
Bệnh 10 ngày
Cách nhập viện 10 ngày BN bắt đầu xuất
hiện các triệu chứng:
- Ho, khạc đàm vàng xanh, lượng ít.
- Ho khạc đàm lẫn máu 2 lần, máu đỏ tươi

không lẫn thức ăn, lượng ít.
- Khó thở 2 thì
- Sốt cao liên tục 39 – 40oC

www.trungtamtinhoc.edu.vn


BỆNH SỬ (2/3)
- Khám tại bệnh viện Hồng Đức  chẩn
đoán viêm phổi điều trị không rõ thuốc 7
ngày nhưng không giảm.
 chụp phim Xquang phổi Giới thiệu lên
bệnh viện Phạm Ngọc Thạch điều trị
- Trong quá trình bệnh: Không đau ngực,
ăn uống kém, sụt cân (42kg -> 38 kg),
ngủ không ngon giấc, tiêu tiểu bình
thường
www.trungtamtinhoc.edu.vn


BỆNH SỬ (3/3)
• Tình trạng nhập viện:
- BN tỉnh, tiếp xúc đươc
- Sinh hiệu: Mạch: 80 l/p
HA:120/70 mmHg
Nhiệt độ: 39oC Nhịp thở: 21 l/p
SpO2: 95%
Cân nặng: 38kg CC: 150 cm
• Diễn tiến sau nhập viện:
BN vẫn còn ho khạc đàm vàng, còn khó thở,

không còn ho ra máu, còn sốt.
www.trungtamtinhoc.edu.vn


TIỀN CĂN
1. Bản thân:
− Sản phụ khoa: PARA:0000
− Kinh nguyệt đều,chu kỳ 28-30 ngày
− Bệnh lý: nội ngoại khoa chưa ghi nhận
− Dị ứng: chưa ghi nhận
− Không ghi nhận tiền căn uống rượu, hút thuốc lá
− Hút thuốc lá thụ động 26 năm
− Đã chích ngừa BCG từ nhỏ
− Ho ra máu lần đầu tiên.
2. Gia đình: chưa ghi nhận tiền căn lao.
www.trungtamtinhoc.edu.vn


KHÁM (1/5)

(Ngày 13/11/2015), sau NV 3 ngày.

1. Tổng quát
− Tỉnh,tiếp xúc được
− Sinh hiệu:
M : 80 lần/phút
HA:120/70mmHg
Nhịp thở: 26 lần/phút
Nhiệt độ:39oC
− Cân nặng: 38 kg - C.cao:150cm

− Thể trạng gầy: BMI = 16.9 kg/m2
− Da niêm hồng nhạt
− Hạch ngoại vi không sờ chạm

www.trungtamtinhoc.edu.vn


KHÁM (2/5)
2. Đầu mặt cổ
- Cân đối: không u, sẹo.
- Môi khô, lưỡi không dơ; họng sạch, không
chảy máu chân răng
- Tuyến giáp không to, khí quản không lệch

www.trungtamtinhoc.edu.vn


KHÁM (3/5)
3. Ngực
- Không cân đối, bên (T) thấp hơn (P), (T) di
động kém hơn (P).
- Không ổ đập bất thường.
- Khoảng liên sườn không giãn rộng.
- Không mô sẹo,không u.
 Tim:
- Mỏm tim liên sườn IV trung đòn(T)
- T1, T2 đều rõ, không âm thổi
www.trungtamtinhoc.edu.vn

KHÁM (4/5)
 Phổi:
- Phổi (T):
• Rung thanh tăng.
• Gõ đục.
• RRPN giảm.
• Rale nổ.
- Phổi (P): rung thanh bình thường, gõ
trong, RRPN êm dịu, không rale.

www.trungtamtinhoc.edu.vn


KHÁM (5/5)
4. Bụng
- Bụng mềm,gan lách không sờ chạm
- Chạm thận(-),rung thận(-)

5. Thần kinh
- Cổ mềm. Kernig(-)
6. Cơ xương khớp
- không sưng đau
- không giới hạn vận động
www.trungtamtinhoc.edu.vn


TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ 26 tuổi nhập viện vì ho + khó thở, bệnh 10 ngày.
 TCCN:
• Ho khạc đàm vàng xanh, ho đàm lẫn máu đỏ tươi 2 lần.

• Khó thở 2 thì.
• Sốt liên tục.
• Ăn kém, mất ngủ, sụt cân nhanh.
 TCTT:
• Ngực (T) thấp hơn (P), kém di động hơn (P).
• Hội chứng đông đặc toàn phổi (T).
• Rale nổ phổi (T).
 TC:
• HRM lần đầu.
• Chưa ghi nhận tiếp xúc người bị lao.

www.trungtamtinhoc.edu.vn


ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Hội chứng đông đặc phổi (T).
2. Hội chứng nhiễm lao chung.
3. Hội chứng nhiễm trùng đường hô hấp
dưới.

www.trungtamtinhoc.edu.vn


CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán sơ bộ:
Lao phổi bội nhiễm.
Chẩn đoán phân biệt:
1. Viêm phổi thùy
2. K phế quản tắc nghẽn không hoàn
toàn

3. Abcess phổi giai đoạn đã vỡ mủ

www.trungtamtinhoc.edu.vn


BIỆN LUẬN (1/6)
• Các nguyên nhân của hội chứng đông
đặc nghĩ nhiều trên BN là:
- Xẹp phổi.
- Viêm phổi thùy.
- Áp xe phổi giai đoạn đã vỡ mủ

www.trungtamtinhoc.edu.vn


BIỆN LUẬN (2/6)
• Áp xe phổi giai đoạn vỡ mủ ít nghĩ vì nếu
áp xe phổi thì bệnh nhân trước đó phải
ộc ra đàm mủ lượng lớn mà trên bệnh
nhân này ho khạc đàm vàng xanh nhưng
lượng ít.

www.trungtamtinhoc.edu.vn


BIỆN LUẬN (3/6)
• Viêm phổi thùy không loại trừ vì trên
bệnh nhân này có các triệu chứng của
viêm phổi như sốt cao, ho khạc đàm
vàng xanh, rale nổ .

www.trungtamtinhoc.edu.vn


BIỆN LUẬN (4/6)
• Xẹp phổi nghĩ nhiều trên BN vì khám LS
thấy lồng ngực (T) xẹp và kém di động
hơn lồng ngực (P). 2 NN gây xẹp phổi
nghĩ trên BN: lao và K phế quản.

www.trungtamtinhoc.edu.vn


BIỆN LUẬN (5/6)
• Xẹp phổi do K phế quản ít nghĩ vì bệnh
nhân tuổi trẻ, bệnh diễn tiến cấp tính, tuy
nhiên không loại trừ do sụt cân, chán ăn,
sốt khó thở, ho khạc đàm, hút thuốc lá
thụ động 26 năm.

www.trungtamtinhoc.edu.vn


BIỆN LUẬN (6/6)
• Xẹp phổi do lao phổi nghĩ nhiều nhất vì BN
có hội chứng nhiễm lao chung với gầy sút sụt
cân, sốt kéo dài, mệt mỏi, chán ăn, ho khạc
đàm. BN có ho ra máu, sống trong vùng dịch
tễ nhiễm lao cao
• Bệnh nhân đã được điều trị Viêm phổi 10

ngày nhưng tình trạng không bớt
• Đồng thời bệnh nhân này còn có 1 HC Nhiễm
trùng hô hấp dưới (ho, khạc đàm xanh, nghe
có rale nổ) nên nghĩ tới Lao phổi bội nhiễm
www.trungtamtinhoc.edu.vn


ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
• CHẨN ĐOÁN:
– Soi đàm tìm AFB
– Cấy đàm
– Xquang phổi
• THƯỜNG QUY
– CTM
– Ion đồ
– BUN, creatinin
– AST, ALT
– Đường máu
www.trungtamtinhoc.edu.vn


KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
• Công thức máu
WBC

16,4

NEU%

77,4

LYMP%

14,8

RBC

4,61

HGB

10,9

HCT

35,1

PLT

496

www.trungtamtinhoc.edu.vn


KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
• Soi đàm:
o 11/11/2015: 3 BKTT
- Mẫu 1: 2+
- Mẫu 2: 3+
- Mẫu 3: 3+

www.trungtamtinhoc.edu.vn


KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
• Sinh hóa
- Glucose
- Creatinin
- AST
- ALT
• Ion đồ:
- Na
- K
- Ca
- Cl

5,9
5,7
14
5
138
3,82
2,24
98
www.trungtamtinhoc.edu.vn