Các mẫu giấy tờ bảo hiểm

Bảo hiểm xã hội việt nam

Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Mẫu 01-TBH

(Ban hành kèm theo QĐ số/QĐ-BHXH
ngày./01/2008 của BHXH VN)

Tờ khai
Tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế
Số sổ:

A. Ngời lao động:

- Họ và tên:

Trần đức hậu

- Ngày tháng năm sinh: 05/05/1988

Nam

x

Nữ

, Dân tộc: Kinh , Quốc tịch: Việt

Nam
- Nguyên quán:

Hanh Cù Thanh Ba Phú Thọ

- Nơi c trú: (Nơi thờng trú hoặc tạm trú): Hanh Cù Thanh Ba Phú Thọ
- Chứng minh th số: 131680159
Nơi cấp: C.A Phú Thọ

Ngày cấp: 29/07/2001

- Số thẻ bảo hiểm y tế (nếu có):
................................................
- Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu:
...................................................................................................................
- Quyền lợi khám chữa bệnh:
+ Ngời có công:

Loại A


Loại B
+Sống hoặc làm việc ở khu vực I, II, III:

* Thời gian công tác có đóng bảo hiểm xã hội:
Từ tháng
năm

Đến
tháng

10-2008

12-2008

01-2009

02-2009

Tiền lơng, tiền

Cấp bậc, chức vụ, chức danh nghề,

Thợ cơ khí công ty TNHH Đồng

580.000

Xuân Thanh Ba Phú Thọ
Thợ cơ khí công ty TNHH Đồng

700.000

CV

Phụ cấp
TN
TN
VK
nghề

Khác

Ghi
chú

Xuân Thanh Ba Phú Thọ

B. Thân nhân:
ST
T

1
2
3

Họ và tên

Trần Sơn Hải
Phan Thị Lan
Trần Thị Thu Hằng

Ngày
tháng
năm sinh

1958
1958
1984

Nghề
nghiệp

Quan hệ

Bố đẻ
Mẹ đẻ
Chị ruột

Thợ mộc
Kế toán
Kế toán

Thu nhập

Nơi c chú

1.000.000 ThanhBa- Phú Thọ
1.500.000 ThanhBa- Phú Thọ
900.000
ThanhBa- Phú Thọ

Cam kết: Những nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thực, nếu sai tôi
xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trớc pháp luật.
Ngày.. tháng.. năm


Ngời khai

Trần Đức Hậu

C. xác nhận của ngời sử dụng lao động:

Cơ quan, đơn vị, tổ chức: Công ty TNHH Đồng Xuân sau khi kiểm tra,
đối chiếu hồ sơ gốc Ông : Trần Đức Hậu. Xác nhận các nội dung khê khai
trên là hoàn toàn đúng sự thực.
Thanh Ba, ngày..tháng năm 200

Ngời sử dụng lao động

D. xác nhận của cơ quan bảo hiểm xã hội:
Bảo hiểm xã sau khi kiểm tra, đối chiếu với hồ sơ

gốc của cá nhân ông Trần Đức Hậu. Xác nhận các nội dung kê khai trên là
đúng.
...Ngày..tháng năm 200..

Cán bộ thẩm định

Giám đốc BHXH tỉnh Phú Thọ