TIẾP CẬN MỘT BỆNH NHÂN VÀO VIỆN VÌ SUY THẬN

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN SUY THẬN
I. CHUẨN ĐOÁN SUY THẬN
Trên lâm sàng thường gặp là bệnh nhân suy thận cấp và đợt cấp của
suy thận mạn.
* SUY THẬN CẤP
1. Chẩn đoán xác định :
- Có nguyên nhân cấp tính dẫn đến suy thận cấp như dị ứng với thuốc, ngộ
độc kali loại nặng, tiêu chảy mất nước, viêm cầu thận cấp, xuất huyết,…[chủ
yếu 55-60 % case là suy thận cấp trước thận do nguyên nhân sock (sock
giảm thể tích, sock tim , sock nhiễm khuẩn, sock quá mẫn) là chủ yếu].
+ Xuất hiện: thiểu niệu, vô niệu.
+ Urê, creatinin máu tăng nhanh trong vòng vài giờ đến vài ngày (sẽ có hội
chứng tăng ure huyết ).
+ K+ máu tăng dần ( kali tăng nhẹ làm tăng nhịp ti, tăng cao sẽ gây loạn
nhịp nhanh, rung thất,ngừng tuần hoàn ).
+ Có thể rối loạn thăng bằng kiềm toan đi kèm, thường gặp là toan chuyển
hóa, biểu hiện ra ngoài qua nhịp thở gấp , thở kiểu kussmaul.
2. Chẩn đoán phân biệt
2.1. Một số trường hợp có tăng creatinin hoặc urê máu mà không có suy
thận cấp.
2.1.1. Tăng urê do:
- Tăng quá nhiều lượng protein vào cơ thể: qua ăn, uống, truyền nhiều acid
amin.
- Xuất huyết đường tiêu hóa.
- Tăng quá trình giáng hóa protid của cơ thể đang dùng thuốc điều trị các
bệnh khác có thành phần chưa corticoid.
- Đang dùng tetracycline.
2.1.2 Tăng nồng độ creatinin máu do:
- Tăng giải phóng từ cơ.
- Giảm bài tiết ở ống lượn gần do dùng cimetidin, trimethoprim, …
2.2. Suy thận cấp với đợt cấp của suy thận mạn :Có nghĩa là suy thận cấp

xảy ra trên nền bệnh nhân đã có suy thận mạn từ trước đó.
- Cần chú ý chẩn đoán phân biệt bởi vì chúng ta có thể chỉ định nhầm cho
bệnh nhân suy thận mạn ở mức độ nhẹ hoặc trung bình lựa chọn phương
pháp điều trị thay thế thận suy mà trên thực tế có thể chỉ cần điều trị bảo tồn.
Bệnh nhân suy thận mạn :
- Tiền sử bệnh nhân có bệnh thận - tiết niệu ( đã được chuẩn đoán , điều trị
tại bệnh viện hoặc cơ sở y tế).


- Creatinin và urê huyết thanh tăng từ trước nếu đã được chẩn đoán và theo
dõi ( nếu bệnh nhân chưa tiến hành lọc thận nhân tạo hoặc lọc màng bụng sẽ
có hôi chứng tăng ure huyết trên lâm sàng rất điển hình : lơ mơ, chán ăn,
buồn nôn ,phù, xuất huyết, ngứa…).
- Thiếu máu tương ứng với mức độ suy thận ( sẽ có hội chứng thiếu máu
mãn).
- Tăng huyết áp, suy tim: thường nặng hơn trên bệnh nhân suy thận mạn.
- Siêu âm có thể thấy hai thận teo nhỏ, nhu mô thận tăng độ cản âm,mất
phân biệt vỏ tủy (phản ánh mức độ xơ của nhu mô thận).Tuy nhiên thận có
thể không teo nhỏ trong trường hợp thận đa nang,thận thoái hóa tinh bột,
hoặc trên bệnh nhân có bệnh đái tháo đường kèm theo.
Đợt cấp của suy thận mạn:
- Bệnh nhân đến bênh viện với các triệu chứng giống
- Có các nguyên nhân làm nặng thêm mức độ suy thận như: dùng các thuốc
độc cho thận, dùng thuốc nam không rõ nguồn gốc hoạt chất, mất nước do
nôn, tiêu chảy, nhiễm trùng toàn thân hoặc các ổ nhiễm trùng tại thận, tắc
nghẽn sau thận đột ngột.
- Suy thận nặng nhưng thiếu máu không nặng nếu nguyên nhân gây suy thận
cấp không do mất máu và bệnh nhân không dùng thuốc kích thích tăng sinh
hồng cầu trước đó.
- Trên siêu âm: kích thước và tính chất nhu mô thận không tương xứng với

mức độ suy thận, suy thận nặng nhưng thận không teo và cản âm nhiều nếu
nguyên nhân gây suy thận mạn là viêm cầu thận mạn.
- Loại trừ các nguyên nhân thuận lợi gây suy giảm chức năng thận thì mức
độ suy thận sẽ giảm đi nhưng không bao giờ trở về bình thường.
* SUY THẬN CẤP HAY MẠN.
l. Suy thận cấp.
Là một hội chứng xuất hiện khi chức năng thận bị suy sụp nhanh
chóng (sau vài giờ đến vài ngày) do nhiều nguyên nhân cấp tính dẫn đến.
Mức lọc cầu thận có thể bị giảm sút hoàn toàn. Bệnh nhân có thể bị vô niệu
– ure máu tăng dần, tỉ lệ tử vong rất cao; nhưng nếu xử lý kịp thời và chính
xác thì bệnh nhân có thể trở lại cuộc sống bình thường. Chức năng thận có
thể được hồi phục hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn.
Triệu chứng suy thận cấp:
1. Lâm sàng: điển hình tiến triển qua 4 giai đoạn.
a) Giai đoạn 1: 24 giờ đầu, mệt, buồn nôn, nôn, khó thở, đau ngực, nước
tiểu ít dần, vô niệu. Triệu chứng của nguyên nhân gây ra suy thận cấp như
ngộ độc, nhiễm khuẩn, mất nước. Điều trị kịp thời và đúng có thể tránh tiến
triển sang giai đoạn 2.


b) Giai đoạn 2: toàn phát với các triệu chứng nặng và các biến chứng có
thể tử vong.
- Kéo dài 1-6 tuần, trung bình sau 7-14 ngày người bệnh sẽ có nước tiểu trở
lại.
- Thiểu, vô niệu, phù. Tuỳ theo thể bệnh mà vô thiểu niệu xuất hiện rất
nhanh, đồng thời có triệu chứng thừa dịch như phù phổi, suy tim ứ huyết.
- Urê, creatinin máu tăng nhanh. Các triệu chứng của tăng ure máu như chảy
máu nội tạng, viêm màng ngoài tim, biểu hiện rối loạn não.
- Rối loạn điện giải, tăng kali máu gây ra các rối loạn nhịp tim như sóng T
cao, QT ngắn, ngoại tâm thu thất, rung thất, xoắn đỉnh.

- Toan chuyển hoá: pH, HCO3 máu giảm, có khoảng trống anion. Người
bệnh thở sâu, giãn mạch, tụt huyết áp.
c) Giai đoạn 3: đái trở lại, trung bình 5-7 ngày
- Có lại nước tiểu 200-300ml/24giờ, lượng nước tiểu tăng dần 4-5lít/24giờ.
- Các nguy cơ: mất nước do đái nhiều, vẫn tăng urê, kali máu, rối loạn điện
giải.
d) Giai đoạn 4: hồi phục, tuỳ theo nguyên nhân ( 2-6 tuần), trung bình
khoảng 4 tuần.
2. Cận lâm sàng
- Nồng độ creatinin huyết tương, ure huyết tương tăng.
- Rối loạn điện giải máu. Toan chuyển hóa pH giảm, HCO3, dự trữ kiềm
giảm.
- Các xét nghiệm khác nhằm chẩn đoán phân biệt, gợi ý nguyên nhân:
+ Thiếu máu, có mảnh vỡ hồng cầu: hội chứng tan máu tăng ure máu, tan
máu vi mạch, viêm nội tâm mạc, đông máu nội quản rải rác.
+ Canxi máu tăng kèm theo suy thận cấp: thường liên quan bệnh ác tính
phá hủy xương.
+ Men creatine kinase (CPK) tăng > 6000 đơn vị hoặc có myoglobulin
trong nước tiểu: tiêu cơ vân.
+ Bất thường về điện di miễn dịch: gợi ý nguyên nhân myeloma.
+ Xét nghiệm huyết thanh: kháng thể kháng nhân (+), kháng thể kháng
màng đáy cầu thận (+), pANCA (+) nghi ngờ bệnh lý tự miễn dịch.
+ Tăng bạch cầu ưa axit gợi ý suy thận do viêm thận kẽ cấp do dị ứng.
+ Suy chức năng gan: tìm chứng gan thận, suy tim ứ huyết, nhiễm khuẩn.
- Xét nghiệm nước tiểu: protein, điện giải, ure, creatinin, áp lực thẩm thấu
niệu.
- Nước tiểu: nhiều hồng cầu, trụ hồng cầu gợi ý nguyên nhân viêm tiểu cầu
thận, viêm mạch thận. Nhiều tế bào mủ, trụ bạch cầu gợi ý viêm thận kẽ cấp
nhiễm khuẩn.

Cuối cùng nếu không xử trí kịp thời bệnh nhân có thể: Hoặc tử vong do phù
phổi cấp, hoặc ngừng tim do kali máu cao; hoặc chết trong bệnh cảnh của
hội chứng ure máu cao.
2. Suy thận mạn
Là hậu quả của các bệnh thận mạn tính gây giảm sút từ từ số lượng
các đơn vị chức năng của thận (nephron) và không hồi phục, làm suy giảm
chức năng thận. Khi mức lọc cầu thận giảm xuống dưới 60ml/phút thì được
coi là suy thận mạn. Thận không còn đủ khả năng duy trì tốt sự cân bằng của
nội môi và sẽ dấn đến hàng loạt các rối loạn về sinh hoá và lâm sàng của các
cơ quan trong cơ thể. Quá trình này có thể kéo dài 5 đến 10 năm hoặc lâu
hơn tuỳ theo từng trường hợp cũng như số lượng giảm sút các đơn vị chức
năng của thận.
Triệu chứng của suy thận mạn
1. Lâm sàng
- Phù: Tùy thuộc vào nguyên nhân gây suy thận mạn mà bệnh nhân có thể
có phù nhiều, phù ít hoặc không phù. Suy thận mạn do viêm thận bể mạn
thường không phù trong giai đoạn đầu, chỉ có phù trong giai đoạn cuối.
Trong khi suy thận mạn do viêm cầu thận mạn phù là triệu chứng thường
gặp. Bất kỳ nguyên nhân nào, khi suy thận mạn giai đoạn cuối, phù là triệu
chứng hằng định.
- Thiếu máu: Thường gặp nặng hay nhẹ tùy giai đoạn, suy thận càng nặng
thiếu máu càng nhiều. Đây là triệu chứng quan trọng để phân biệt với suy
thận cấp.
- Tăng huyết áp: Khoảng 80% bệnh nhân suy thận mạn có tăng huyết áp,
cần lưu ý có từng đợt tăng huyết áp ác tính làm chức năng thận suy sụp
nhanh chóng gây tử vong nhanh.
- Suy tim: Khi có suy tim xuất hiện thì có nghĩa là suy thận mạn đã muộn,
suy tim là do tình trạng giữ muối, giữ nước, tăng huyết áp lâu ngày và do
thiếu máu.

- Rối loạn tiêu hóa: Trong giai đoạn sớm thường là chán ăn, ở giai đoạn III
trở đi thì có buồn nôn, ỉa chảy, có khi xuất huyết tiêu hóa.
- Xuất huyết: Chảy máu mũi, chân răng, dưới da là thường gặp. Xuất huyết
tiêu hóa nếu có thì rất nặng làm urê máu, Kali máu tăng lên nhanh.
- Viêm màng ngoài tim: Là một biểu hiện trong giai đoạn cuối của suy thận
mạn với triệu chứng kinh điển là tiếng cọ màng ngoài tim, đây là triệu chứng
báo hiệu tử vong nếu không được điều trị lọc máu kịp thời.
- Ngứa: Là biểu hiện ngoài da gặp trong suy thận mạn ở giai đoạn có cường
tuyến cận giáp thứ phát với sự lắng đọng Canxi ở tổ chức dưới da.
- Chuột rút: Thường xuất hiện ban đêm, có thể là do giảm Natri, giảm Calci
máu.


- Hôn mê: Hôn mê do tăng urê máu cao là biểu hiện lâm sàng ở giai đoạn
cuối của suy thận mạn. Bệnh nhân có thể có co giật, rối loạn tâm thần ở giai
đoạn tiền hôn mê. Đặc điểm của hôn mê do tăng Urê máu mạn là không có
triệu chứng thần kinh khu trú. Trên đây là các biểu hiện lâm sàng chung của
suy thận mạn. Ngoài ra tuỳ theo nguyên nhân dẫn đến suy thận mạn ở mỗi
bệnh nhân mà có nhừng triệu chứng tương ứng như thận lớn trong bệnh thận
đa nang, thận ứ nước, ...
2. Cận lâm sàng
- Tăng urê máu, créatinine máu.
- Giảm hệ số thanh thải créatinine.
- Kali máu: kali máu có thể bình thường hoặc giảm. Khi Kali máu cao là có
biểu hiện đợt cấp có kèm thiểu niệu hoặc vô niệu.
- Calci máu, phospho máu: trong giai đoạn đầu calci máu giảm, phospho
máu tăng. Trong giai đoạn đã có cường tuyến cận giáp thứ phát thì cả calci
máu và phospho máu đều tăng.
- Nước tiểu:
+ Protein niệu: tùy thuộc vào nguyên nhân, khi suy thận giai đoạn III, IV

thì luôn có protein niệu nhưng không cao.
+Hồng cầu, bạch cầu: tùy thuộc nguyên nhân gây suy thận mạn.
* Tính chất mạn của suy thận:
- Tiêu chuẩn tiền sử: Có tiền sử bệnh thận, trước đây đã có tăng créatinine
máu.
- Tiêu chuẩn về hình thái: Kích thước thận giảm (chiều cao < 10cm trên siêu
âm, < 3 đốt sống trên phim chụp thận không chuẩn bị).
- Tiêu chuẩn về sinh học: Có 2 bất thường định hướng đến suy thận mạn:
- Thiếu máu với hồng cầu bình thường không biến dạng.
- Hạ canxi máu.
II. NGUYÊN NHÂN SUY THẬN
1. Suy thận cấp
1.1. Nguyên nhân trước thận
Là nhóm nguyên nhân gây bệnh suy thận cấp chức năng.
– Sốc giảm thể tích.
– Sốc tim.
– Sóc nhiễm khuẩn.
– Sốc phân vệ.
– Các nguyên nhân gây giảm khối lượng tuần hoàn khác như: hội chửng
thận hư, xơ gan, thiêu dưỡng gây giảm protid máu.
1.2. Nguyên nhân tại thận
– Bệnh lý ở cầu thận cấp: chiếm 3 – 12% bệnh nhân suy thận cấp.


+ Bệnh cầu thận nguyên phát: Suy thận cấp có thể là biến chứng của viêm
cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu.
+ Bệnh cầu thận thứ phát:
 Viêm cầu thận Lupus trong đợt tiến triển cấp tính.
 Hội chứng Good pasture
 Schoenlein Henoch có tổn thương thận…

– Các bệnh ống thận kẽ cấp tính chiếm 58 – 65% bệnh nhân suy thận cấp
+ Ngộ độc: ngộ độc mật cá trắm, thuốc nam…
+ Ngộ độc thuốc: thuốc kháng sinh, thuốc chống ung thư, thuốc giảm viêm,
giảm đau.
+ Tan máu cấp tính
 Truyền nhầm nhóm máu.
 Sốt rét ác tính.
 Dùng thuốc gây tan máu: Quanh. RifamDVcin…
+ Tiêu cơvân cấp tính:
 Chấn thương cơ
 Thiếu máu cơ.
 Hôn mê kéo dài, co giật.
 Nghiện heroin, lạm dụng thuốc chống động kính…
+ Các tính trạng sốc lúc đầu là suy thận cấp chức năng, sau có thể dẫn đến
hoại tử ống thận cấp.
+ Nguyên nhân nhiễm trùng:
 Nhiễm trùng máu, nhiễm xoắn khuẩn gây hội chứng gan thận cấp…
 Hoặc theo con đường ngược dòng: viêm thận bểthận cấp
+ Nguyên nhân thông qua cơ chế miễn dịch dị ứng: kháng sinh, thuốc chống
co giật.
+ Nguyên nhân gây rối loạn chuyển hóa: như tăng acid uric máu.
+ Các nguyên nhân khác: Myelome…
– Chấn thương thận.
– Tắc mạch thận
– Các nguyên nhân khác
2.3. Nguyên nhân sau thận
Là các nguyên nhân gây tắc nghẽn đường bài niệu
– Sỏi bểthận, niệu quản – U chèn ép tắc đường bài niệu
– Nguyên nhân do viêm xơ chít hẹp: lao thận, giang mai…
– Xơ hóa sau phúc mạc.

2.4. Các nguyên nhân khác chưa rõ.


2. Suy thận mạn
Những nguyên nhân của suy thận mạn bao gồm đái tháo đường (loại 1
hoặc loại 2) và cao huyết áp. Nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh suy thận
giai đoạn cuối trên toàn thế giới là bệnh thận IgA (Một loại bệnh viêm thận).
Một trong những biến chứng do bệnh tiểu đường hoặc cao huyết áp là gây
tổn thương đến các mạch máu nhỏ trong cơ thể. Các mạch máu trong thận
cũng bị ảnh hưởng và dẫn đến suy thận.
Nguyên nhân phổ biến khác của suy thận mạn bao gồm:
 Viêm bể thận (nhiễm trùng thận).
 Bệnh thận đa nang (nhiều u nang trong thận).
 Rối loạn tự miễn như hệ thống lupus đỏ.
 Xơ cứng động mạch, có thể gây tổn hại các mạch máu trong thận.
 Tắc nghẽn đường tiết niệu và trào ngược, do nhiễm trùng thường xuyên,
hoặc có bất thường về mặt giải phẫu xảy ra khi sinh.
 Sử dụng quá nhiều thuốc được chuyển hóa qua thận.
III. CÁC GIAI ĐOẠN CỦA SUY THẬN
Giai đoạn 1: Thận bị tổn thương, GFR bình thường (90 hoặc cao
hơn). Thận có thể bị tổn thương trước khi chỉ số GFR giảm. Trong giai đoạn
đầu, mục tiêu chữa trị là giảm tiến triển bệnh, và giảm nguy cơ mắc các bệnh
về tim mạch.
Giai đoạn 2: Thận bị tổn thương nhẹ, GFR giảm (60 đến 89). Khi
chức năng thận bắt đầu suy giảm, các bác sỹ có thể ước tính tiến triển của
suy thận và tiếp tục chữa trị để giảm nguy cơ các biến chứng khác.
Giai đoạn 3: GRF giảm (30 đến 59). Khi suy thận đã tiến triển đến
mức này, thiếu máu và các bệnh về xương có thể xuất hiện.
Giai đoạn 4: GFR giảm nghiêm trọng (15 đến 29). Tiếp tục chữa trị
các biến chứng do suy thận gây ra, bắt đầu phải tính đến các biện pháp chữa

trị để thay thế cho thận bị hư tổn. Mỗi một phương pháp chữa trị đòi hỏi có
một sự chuẩn bị trước. Nếu bạn chọn chạy thận nhân tạo – lọc máu thẩm
tách, bạn cần phải làm phẫu thuật cầu tay. Nếu chọn lọc máu màng bụng,
bạn cũng cần đặt ống catheter.
Giai đoạn 5: Suy thận hoàn toàn (GFR thấp hơn 15). Khi thận không
còn hoạt động nữa, bạn cần phải lọc máu hoặc cấy ghép thận mới.
* CÁC CẤP ĐỘ CỦA SUY THẬN MẠN
Với suy thận mạn, bệnh diễn tiến mãn tính qua nhiều năm tháng, căn
cứ vào mức lọc cầu thận có thể chia thành bốn giai đoạn:


Ở giai đoạn đầu của suy thận mạn (độ 1, độ 2): chỉ biểu hiện nhẹ và
vừa, triệu chứng lâm sàng không rõ như chán ăn, thiếu máu nhẹ, mệt mỏi,
tức hai bên hố lưng. Trong giai đoạn này bệnh nhân thường không biết là
mình đã bị suy thận.
Giai đoạn 3: bệnh đã nặng, các biểu hiện lâm sàng bắt đầu xuất hiện
rõ bao gồm: chán ăn, buồn nôn, nôn, nấc cục, xuất huyết tiêu hóa, xanh xao,
tăng huyết áp, đau đầu, phù nề mi mắt, ngứa, nặng hơn là khó thở, lơ mơ, co
giật, hôn mê, MLCT giảm xuống dưới 20 ml/phút, creatinin máu tăng trên
300 μmol/l.
Giai đoạn 4 là suy thận nặng, có đầy đủ các biểu hiện về lâm sàng
của suy thận về tiêu hoá, tim mạch, thần kinh, da và máu.