RỐI LOẠN DẪN TRUYỀN TRONG THẤT

Rối loạn dẫn truyền trong thất
Bao gồm:
1. Bloc nhánh: Tình trạng chậm trễ hay gián đoạn dẫn truyền trong các
nhánh của bó His tại một hay nhiều nơi trên toàn bộ hành trình của bó
His từ chỗ phân đôi của thân His đến mạng Purkinje
2. Bloc thành: Bất thờng dẫn truyền trong một khu vực với mức độ rộng
nhiều hay ít của vùng thành cơ thất và/hoặc lới Purkinje
3. Các biến đổi trong hoạt hoá thất do tình trạng tiền kích thích một
phần cơ thất (Hội chứng WPW)
I.

Bloc nhánh
Đa dạng trong định khu của tình trạng bloc này là do phân bố giải
phẫu của hệ thống dẫn truyền: Dạng tập trung lại thành một bó của nhánh
phải; Dạng chia nhánh nhỏ của thân His trái, sau một thân chung, nó phân
chia thành hai thân nhánh chính là phân nhánh trớc và sau
Kết quả là:
Bloc của nhánh phải thuộc loại cả thân nhánh.
Trái lại, Bloc nhánh trái có thể là :
- Thân nhánh: Khi bloc ở phần gần và tác động đến toàn bộ các thân
nhánh của thân His chung
- Phân nhánh: Khi tổn thơng ở xa hơn và chỉ tác động tới một phân
nhánh của thân His. Các bloc phân nhánh này đợc gọi tên là
Hemibloc, có thể tại vị trí trớc hay sau


Trong bloc cả thân nhánh, ngời ta phân biệt một cách giản lợc:
- Bloc hoàn toàn: Liên quan với tình trạng gián đoạn hoàn toàn dẫn
truyền trong một thân nhánh
- Bloc không hoàn toàn: Liên quan với tình trạng chậm trễ ở một mức
độ nặng nào đó trong dẫn truyền của một thân nhánh

Nói chung thời gian của phức bộ QRS có thể :
- Rộng ra nhiều: trong các bloc hoàn toàn ( 0,12 sec)
- Rộng ra một cách vừa phải: trong các bloc thân nhánh không hoàn
toàn ( <0,12 sec)
- Không có hay chỉ dãn rộng rất ít: trong Hemibloc của nhánh trái
- Bloc nhánh phải hoàn toàn (Hình 1-6)
1. Hình dạng đặc trng đợc thấy ở các chuyển đạo trớc tim phải
- Phức bộ QRS dãn rộng ( 0,12 sec) với một sóng dơng xẩy ra muộn
chiếm u thế: Dạng thờng gặp nhất là rsR đôi khi rR hay dạng M,
- Thời gian xuất hiện nhánh nội điện rất muộn ( 0,08 sec)
- Sóng tái cực dạng tổn thơng thứ phát với chênh xuống của điểm J,
sóng T âm và không đối xứng
2. ở các chuyển đạo trớc tim trái, dạng thờng gặp là qRs với một sóng S
lớn và dạng sóng tái cực bình thờng
3. ở các chuyển đạo ngoại biên, vector tận của QRS luôn hớng về bên
phải vì vậy tạo nên một sóng S1 lớn đặc trng. Phần đầu của QRS có thể
có hớng thay đổi: bình thờng hay hớng sang trái ( dạng thờng gặp nhất
đợc gọi là kiểu Wilson, hoặc theo hớng thẳng đứng với một sóng r
có biên độ nhỏ ở D1 ( dạng đợc gọi là kiểu hiếm gặp


2.

Bloc nhánh phải không hoàn toàn

Ngời ta áp dụng thuật ngữ bloc nhánh phải không hoàn toàn cho các
điện tim với phức bộ QRS có thời gian < 0,12 sec và QRS có dạng rSr,
rSR, rsr hay dạng chữ M ở chuyển đạo trớc tim phải
Dạng điện tim này có thể tơng ứng với một rối loạn dẫn truyền thực sự
song chỉ mang tính chất cục bộ của nhánh His phải

Hoặc là một kiểu đặc biệt của dẫn truyền bình thờng với tình trạng
hoạt hoá muộn của vùng đáy của thất phải: Khi đó QRS có thời gian
bình thờng và sóng r tận ở các chuyển đạo trớc tim phải có biên độ
thấp và gần nh luôn chỉ biểu hiện ở V1
Hoặc là một kiểu của phì đại thất phải, do tăng gánh tâm chơng hay
tăng gánh tâm thu của thất phải
3.

Bloc nhánh trái hoàn toàn

1. Dạng đặc trng đợc quan sát ở các chuyển đạo trớc tim trái
- Phức bộ QRS dãn rộng 0,12 sec, hoàn toàn là sóng dơng (không có
sóng q bắt đầu lẫn sóng s kết thúc) với một đỉnh thành cao nguyên,
hình chữ M
- Thời gian xuất hiện nhánh nội điện rất chậm trễ ( 0,08 sec)
-

Sóng tái cực kiểu tổn thơng thứ phát với chênh xuống của điểm J
và đảo chiều không đối xứng của sóng T

2. ở chuyển đạo trớc tim phải, dạng rS hay qrS hay QS ( sóng âm này có thể
tồn tại từ V1 đến tận V3 hay thậm chí đối khi đến V4), điểm J bị chênh lên
và sóng T dơng
3. ở chuyển đạo ngoại biên, trục trung bình của QRS thờng bị lệch nhẹ sang
trái. Song nó cũng có thể bị lệch mạnh sang trái, rất hiếm bị lệch sang phải


ở D1 và aVL, hình dạng của QRS nói chung cũng tơng tự nh hình
dạng của các chuyển đạo trớc tim trái, tuy nhiên đôi khi thấy có một sóng q
nhỏ ở chỗ bắt đầu

Hớng của AT nói chung là đối lập với hớng của trục QRS, tuy nhiên
có thể thấy các ngoại lệ
4.

BLOC nhánh trái không hoàn toàn

1. Dạng đặc trng đợc quan sát ở các chuyển đạo trớc tim trái:
- Phức bộ QRS thờng bị kéo dài một chút (0,09 đến 0,11 sec), song vẫn
có thể trong giới hạn bình thờng
- Dấu hiệu chính là trát đậm rõ rệt hay có khấc ở chân của sóng R,
hiếm gặp hơn là dạng rsR
- Thờng thì không thấy có sóng q, song một sóng âm rất nhỏ đôi khi đi
trớc trát đậm của sóng R
- Thời gian xuất hiện sóng nội điện rất thờng thấy bị chậm trễ (0,05 đến
0,08 sec) song có thể gặp là trong giới hạn bình thờng
- Tình trạng tái cực thay đổi từ dạng bình thờng đến dạng sóng T âm
kiểu tổn thơng thứ phát, nhìn chung là tình trạng rối loạn càng
nhiều khi chậm trễ dẫn truyền trong nhánh His trái càng nặng nề
2. ở các chuyển đạo trớc tim phải, dạng rS qrS hay QS nh trong bloc nhánh
hoàn toàn. ở các chuyển đạo ngoại biên, trục của QRS rất thờng lệch nhẹ
sang trái, với dạng QRS ở D1 và aVL tơng tự với dạng ở chuyển đạo trớc tim
trái ( tuy nhiên sóng q bắt đầu rất thờng gặp )


5.

bloc một thân nhánh của nhánh trái

Đây là các bloc tác động tới các thân nhánh của nhánh trái. Thuật ngữ
hemibloc, mặc dù đợc nhiều tác giả sử dụng, không thật hoàn toàn đúng, do

nó biểu thị một phân chia nhánh trái thành hai hemi-branches, trong khi
đó cấu trúc của phân nhánh dờng nh phức tạp hơn nhiều. Ngời ta dùng thuật
ngữ hemibloc trớc khi có gián đoạndẫn truyền trong các phân nhánh nhỏ trớc trên của nhánh trái và thuật ngữ hemibloc sau khi có gián đoạn dẫn
truyền trong các phân nhánh nhỏ sau dới của nhánh trái
6. Hemibloc phân nhánh trớc
- Về nguyên tắc, phức bộ QRS có thời gian bình thờng, thực tế rất thờng thấy hơi bị kéo dài, song hiếm khi quá 0,12 sec, khi thời gian
này > 0,12 sec cần nghi vấn có phối hợp thêm một yếu tố khác
- Trục của QRS trên mặt phẳng chắn bị lệch rất mạnh về bên trái, thờng vợt quá -45o. Bắt đầu của QRS bao gồm một sóng q ở D1, một
sóng r ở D2 và D3. Các sóng S quan trọng, thậm chí chiếm u thế,
thờng đợc biểu hiện ở các chuyển đạo trớc tim trái
- Tình trạng tái cực về nguyên tắc vẫn bình thờng

Cần phải nhấn mạnh rằng tình trạng chuyển mạnh sang trái của trục
QRS không phải luôn đồng nghĩa với hemibloc trớc, tình trạng này có thể đợc quan sát thấy trong hoại tử cơ tim vùng sau dới, thũng phổi và trong một
số bloc hoàn toàn của nhánh trái
7. Hemibloc thân nhánh sau
- Phức bộ QRS có thời gian bình thờng hay kéo dài nhẹ


- Trục trung bình của QRS trên mặt phẳng chắn bị lệch sang phải,
trung bình khoảng +120o.
- Bắt đầu của QRS bao gồm một sóng r ở D1, một sóng q ở D2 và
D3 và các sóng R tơng đôi cao ở D2 và D3
- Dạng ở các chuyển đạo trớc tim và dạng tái cực bình thờng
Cần nhấn mạnh tới rất hiếm gặp hemibloc sau đơn độc và khó phân
biệt với các tình trạng khác cho dạng điện tim tơng tự, nhất là tình trạng dày
thất phải
8.

Bloc nhánh hai bên

Sự đa dạng của các bloc hai nhánh rất nhiều do các khác biệt mức độ
của bloc đối với nhánh này hay nhánh kia, cũng nh sự đa dạng về vị trí trên
nhánh trái
9.

Gián đoạn hoàn toàn dẫn truyền trong hai nhánh gây nên dạng điện
tim của bloc nhĩ-thất hoàn toàn

10.

Các biến đổi ở hai nhánh có thể gây nên dạng bloc nhánh đu đa, lúc
bên phải , lúc bên trái tuỳ từng thời điểm

11.

Gián đoạn hoàn toàn dẫn truyền trong một nhánh và đồng thời có
chậm trễ trong nhánh kia sẽ biểu hiện trên điện tim bằng dạng bloc
nhánh hoàn toàn với kéo dài khoảng P-QR

12.

Một trong các kiểu thờng gặp nhất của bloc nhánh hai bên là tình
trạng kết hợp của một bloc nhánh phải hoàn toàn và bloc một phân
nhánh của nhánh trái. Kết hợp thờng thấy là bloc nhánh phải và
hemibloc trớc trái. Bloc hoàn toàn ở đây hoàn toàn dễ dàng đợc phát
hiện ở các chuyển đạo trớc tim phải. Hình dạng của các chuyển đạo
mặt phẳng chắn luôn gồm một chuyển đạo của QRS chuyển rất mạnh

sang trái hay lên trên, song hình dạng của QRS hoặc có thể biểu hiện
rõ ràng hai thành phần của bloc hoặc gần giống với hình dạng của bloc
nhánh trái
Kết hợp của bloc nhánh phải với hemibloc sau trái rất hiếm gặp. Nó đợc biểu hiện bằng dạng của blco hoàn toàn của nhánh phải với kiểu
hiếm gặp, ở D2 và D3 có hình dạng qR và biên độ chung của sóng R
tăng cao
Đôi khi ngời ta có thể quan sát thấy tình trạng đu đa (xen kẽ) của một
hemibloc này hay khác, đợc kết hợp với bloc nhánh phải, chứng tỏ đặc
điểm ba thân nhánh của rối loạn dẫn truyền
III.

Bloc thành (Blocs pariétaux)

- Để một rối loạn dẫn truyền trong thành đợc thể hiện về mặt điện học
có thể phát hiện đợc bằng đờng ghi điện tim thông thờng, rối loạn này
phải tơng ứng với các tổn thơng thất rộng hay lan toả. Chỉ các tổn thơng thất trái là dễ đợc phát hiện
-

Nguyên nhân thờng gặp nhất là NMCT, mới hay cũ, có kèm theo hay
không phình thành thất, và ngời ta nói là có bloc péri-infarctus (periinfarction bloc)

-

Điện tim cho thấy:
o Tình trạng dãn rộng của QRS 0,12 sec
o Hoại tử cơ tim dễ dàng đợc phát hiện
o Tình trạng đối lập của các vector tận của QRS với các vector
khởi đầu liên quan với hoại tử cơ tim

- Ngoài NMCT, bloc thành rất khó nhận dạng chắc chắn. Nói chung nó
đợc kết hợp với tình trạng phì đại thất hay một rối loạn dẫn truyền
trong nhánh trái. Có thể đặt nghi vấn chẩn đoán:
o

Khi thời gian của QRS và/hoặc tình trạng chậm trễ trong xuất
hiện nhánh nội điện ở các chuyển đạo trớc tim trái dờng nh quá
mức so với tình trạng phì đại thất hay bloc nhánh

o

Khi có khấc quan trọng hay nhiều khấc của phức bộ QRS