NGUYÊN LÝ TẠO NHỊP NHÂN TẠO VÀ CÁC KIỂU MÁY TẠO NHỊP 1

1
Nguyên lý tạo nhịp nhân tạo và các kiểu máy tạo nhịp
Bs Nguyễn Đạt Anh
Gs Vũ Văn Đính
I. Đại cơng:
Tạo nhịp tim nhằm mục đích sửa chữa cho một hoạt động kích thích thất tự
sinh và thậm chí cả hoạt hoá nhĩ bị suy giảm bằng cách tạo ra một kích thích
điện nhân tạo cho quả tim với một tần số dự kiến
Các máy tạo nhịp hiện tại có khả năng duy trì tình trạng đồng bộ nhĩ thất
và tự động điều chỉnh tần số tạo nhịp sao cho gần giống với đáp ứng sinh lý bình
thờng đối với gắng sức
II. Các cách tiến hành tạo nhịp
Có hai cách tiến hành tạo nhịp nhân tạo cho BN:
1. Tạo nhịp tạm thời: Biện pháp thờng đợc sử dụng trong cấp cứu để điều
trị các rối loạn nhịp tim có nguy cơ đe doạ tính mạng BN và/hoặc các rối
loạn nhịp nguy hiểm song có thể phục hồi trong một thời gian ngắn sau đó
( ngộ độc thuốc). Đôi khi đợc chỉ định để dự phòng trong một số bệnh lý
dễ có nguy cơ gây rối loạn nhịp tim nguy hiểm nh trong một số NMCT
cấp, phẫu thuật sửa chữa một số dị tật tim bẩm sinh
Trong tạo nhịp tạm thời, có thể lựa chọn sử dụng 3 con đờng để đặt tạo
nhịp cho BN:
-

Đặt tạo nhịp qua đờng TM: Đặt xông tạo nhịp vào buồng tim phải
qua một đờng TM ( dới đòn, cảnh trong hay TM đùi ). Máy tạo
nhịp đợc gắn với các điện cực. Biện pháp chủ yếu đợc áp dụng tại
các khoa HSCC và sẽ đợc nêu chi tiết

-

Đặt tạo nhịp ngoài: Đặt một bản điện cực phía sau giữa hai xơng

bả vai và một điện cực trên xơng ức. Tạo nhịp tạm thời tới khi đặt đợc một máy tạo nhịp qua đờng TM. Hiện tại ít làm do thờng cần
phải dùng một điện thế rất cao 100-150volt. Kỹ thuật này chỉ có thể
tiến hành trên một BN mất ý thức do rất gây đau

-

Kích thích thợng tâm mạc tim bằng cách chọc qua da hai kim
điện cực tới tận thờng tâm mạc tim. Thờng kỹ thuật này chỉ áp dụng
hãn hữu trên các BN trong phòng mổ tim trong các trờng hợp tối
khẩn cấp để cứu sống BN bị biến chứng rối loạn nhịp tim nặng xẩy
ra trong hay ngay sau phẫu thuật tim-lồng ngực


2
Hai kiểu máy tạo nhịp tạm thời thờng đợc sử dụng cho BN:
-

Máy tạo nhịp loại không đồng bộ: Khi máy tạo nhịp hoạt động
không xem xét tới hoạt động điện học tự nhiên của tim bệnh nhân.
Kiểu máy tạo nhịp tạm thời này hiện nay ít đợc sử dụng do nóc có
nguy cơ gây nguy hiểm cho BN do gai kích thích tự nhiên của máy
có thể rơi vào đỉnh sóng T và có thể gây ra một loạn nhịp tim nguy
hiểm nh nhịp nhanh thất hay rung thất, nhất là đối với các BN có
bệnh tim do thiếu máu cục bộ

-

Máy tạo nhịp loại đồng bộ hay theo yêu cầu: Hoạt động tạo
nhịp của máy có liên quan với hoạt động điện học tự nhiên của tim
bệnh nhân đợc tạo nhịp. Máy chỉ hoạt động (phát xung) một khi

hoạt động điện học tự phát của tim BN ở dới ngỡng đợc đặt trớc đối
với máy tạo nhịp. Kiểu máy này hiện tại đợc sử dụng rộng rãi

2. Tạo nhịp vĩnh viễn: Các điện cực đợc đặt qua đờng TM vào trong thất
phải, hoặc trong nhĩ phải hoặc cả hai. Các chuyển đạo đợc gắn với máy
phát xung. áy tạo nhịp đợc khâu vùi dới da
III. Các kiểu máy tạo nhịp và phơng thức tạo nhịp
Mã 4 chữ cái đợc sử dụng để ghi chú kiểu tạo nhịp.
- Chữ cái đầu tiên xác định buồng tim đợc máy kích thích thích để tạo nhịp
( thất [V] hay nhĩ [A] ; hay cả hai buồng thất và nhĩ [D]
- Chữ cái thứ hai xác định buồng tim nào mà đờng ghi điện tim đợc nhận
cảm
- Chữ cái thứ ba chỉ dẫn kiểu đáp ứng nhận cảm cứu máy : ức chế [I]; kích
hoạt [T] hay cả hai [D]
- Chữ cái thứ t xác định kiểu đáp ứng tần số tim
- Gần đây ngời ta bổ xung thêm chữ cái thứ năm để đặc trng hoá chức năng
chống loạn nhịp nhanh đợc gắn kết thêm vào máy tạo nhịp: tạo nhip [P];
shock điện [S] và cả hai chức năng [D]
Các kiểu VVI, DVI và DDD là các kiểu thờng đợc dùng nhất
- Máy tạo nhịp có ký hiệu VVI tạo nhịp và nhận cảm từ buồng thất; xung
động tự nhiên của BN (nếu có) đợc nhận cảm gây ức chế kích thích thất
-

Máy tạo nhịp có ký hiệu DVI tạo nhịp đợc cả buồng nhĩ và buồng thất.
Nhận cảm từ buồng nhĩ không có tác dụng với máy, xsong một xungh
động tự nhiên đợc nhận cảm trong buồng thất sẽ gây ức chế các kích thích
của cả nhĩ và thất. Kiểu máy tạo nhịp này rất hữu ích đối với các BN bị
loạn nhịp nhĩ kịch phát ( nhất là rung nhĩ và cuồng động nhĩ) vì trong tình
huống này máy tạo nhịp có thể nhận cảm nhầm tần số nhĩ tăng cao

3
-

Máy tạo nhịp DDD tạo nhịp và nhận cảm đối với cả buồng nhĩ và buồng
thất. Một xung động tự nhiên đợc nhận cảm trong buồng nhĩ sẽ ức chế
kích thích nhĩ và kích thích đáp ứng thất sau một khoảng thời gian đợc
đặt trớc, trái lại các xung động tự nhiên đợc nhận cảm từ buồng thất sẽ ức
chế kích thích tạo nhịp của cả nhĩ và thất

Ngoài ra các loại máy tạo nhịp có thêm bộ phận đáp ứng tần số có thể đợc nối
chung với xung động từ các bộ phận nhận cảm khác ( đánh giá tình trạng gia tốc,
khoảng QT, trở kháng thất, trở kháng lồng ngực và thân nhiệt) để điều biến tần
số tim sao cho phù hợp với nhu cầu sinh lý của cơ thể. Chức năng này đợc chỉ
dẫn bằng chữ cái thứ t là R (đáng ứng tần số tim) trong mã số của máy taọ nhịp
Trong thực hành cấp cứu. Tạo nhịp tạm thời qua đờng tĩnh mạch đối với buồng
thất phải là kỹ thuật dễ thực hiện và rất thờng đợc áp dụng cho các BN có chỉ
định.


4
Chỉ định và kỹ thuật tạo nhịp tạm thời qua đờng tĩnh mạch
buồng thất phải
Bs Nguyễn Đạt Anh
Gs Vũ Văn Đính
I.

Các chỉ định

1. Sau ngừng tim do vô tâm thu hay loạn nhịp chậm

2. Sau nhồi máu cơ tim:
- Block tim độ II hay block tim hoàn toàn: Đối với tất cả các NMCT thành trớc, song chỉ có chỉ định đối với NMCT thành hoành khi có kết hợp với tình
trạng rối loạn huyết động và không đáp ứng với điều trị bằng atropin
- Nhịp chậm xoang hay nhịp chậm bộ nối đi kèm với rối loạn huyết động và
không đáp ứng với điều trị bằng atropin
- Tạo nhịp tim dự phòng đối với một số NMCT thành trớc có nguy cơ gây
block tim hoàn toàn hay ngừng tim
3. Không liên quan với NMCT:
- Nhịp chậm xoang hay nhịp chậm bộ nối đi kèm với tình trạng tổn thơng
huyết động và không đáp ngs với điều trị bằng atropin
- Block AV độ II (kiểu II) hay ngừng xoang, khi kết hợp với tình trạng ngất
hay thoáng ngất
- Block tim hoàn toàn với TS thất quá chậm ( ngay cả khi không thấy có
triệu chứng)
4. Nhịp nhanh thất:
- Tạo nhịp dự phòng
5. Trớc mổ:
- Hội chứng nút xoang bệnh lý/ Block AV độ II với chu kỳ Wenckebach/
Block nhánh (kể cả block hai thân nhánh) chỉ khi đi kèm với tình trạng
ngất
- Block AV độ II Mobitz II
- Block tim hoàn toàn
II. Kỹ thuật
3. Dụng cụ
- Bộ đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (nếu chọn đờng tĩnh mạch trung tâm
để đặt xông tạo nhịp)
- Bộ Desilet: Dây dẫn đờng bằng kim loại, bộ nong tĩnh mạch và catheter
nhựa có khẩu kính đủ để luồn xông tạo nhịp qua
- Xông tạo nhịp buồng thất phải hay xông tạo nhịp buồng nhĩ- và thất

5
-

Máy tạo nhịp tạm thời loại đồng bộ, tạo nhịp buồng thất hay tạo nhịp cả
buồng nhĩ và thất. Thờng dùng loại hai cực với các kích thớc thờng dùng
là 6F đến 8F
Bông băng gạc vô khuẩn, săng áo mổ và các dụng cụ sát khuẩn
Máy theo dõi điện tim liên tục và máy ghi điện tim
Máy khử rung và các thiết bị hồi sức khác ( trong t thế sẵn sàng hoạt
động)

4. Đờng chọc tĩnh mạch để luồn xông tạo nhịp
Chọc tĩnh mạch để luồn xông tạo nhịp vào buồng tim thờng đợc tiến hành
theo phơng pháp Seldinger: Phơng pháp giúp luồn đợc một catheter thờng có
khẩu kính to vào trong lòng mạch qua một đờng chọc vào tĩnh mạch bằng kim
nhỏ để tránh gây tổn thơng mạch máu nhờ một dây dẫn bằng kim loại mảnh và
mềm dẻo và bộ nong tĩnh mạch ( Bộ Desilet)
Có thể lựa chọn môt trong các con đờng tĩnh mạch sau để luồn xông tạo nhịp:
- Tĩnh mạch đùi: Xem bài chọc TM đùi và lấy máu TM đùi
- TM cảnh trong, TM dới đòn: Xem bài đaự catheter TM trung tâm
3. Kỹ thuật:
3.1. Chuẩn bị
- Kiểm tra các thiết bị và bảo đảm máy khử rung và các thiết bị hồi sức khác
sẵn sàng hoạt động
- Mắc máy theo dõi điện tim và đặt một đờng truyền TM ngoại biên, duy trì
đờng truyền này
- Thủ thuật viên đội mũ, đi găng và mặc áo vô khuẩn sau khi đã rửa sạch
tay. Sát khuẩn vùng da làm thủ thuật và trải săng vô khuẩn trên vùng định
chọc kim. Nếu dự kiến sau này BN có khả năng cần đặt máy tạo nhịp vĩnh

viễn, chọn bên phải để tạo nhịp tạm thời cho Bn là ngời thuận tay phải
3.2. Chọc qua tĩnh mạch trung tâm để tạo nhịp tạm thời
- Sử dụng kỹ thuật chọc catheter TM trung tâm và phơng pháp Seldinger
bằng cách sử dụng bộ Desilet
- Điện cực tạo nhịp thờng đợc luồn dễ dàng hơn vào thất phải qua đờng
tĩnh mạch cảnh bên phải hay tĩnh mạch dới đòn trái, song chọc qua đờng
tĩnh mạch dới đòn (phải và trái) thờng giúp cố định điện cực tạo nhịp
thuânj tiện hơn và chắc chắn hơn so với đờng tĩnh mạch cảnh
3.3. Luồn dây điện cực
- Đẩy dây điện cực vào tới nhĩ phải rồi hớng tới mỏm buồng thất phải (tơng
ứng với vùng giữa của bờ bên của bóng tim trên film chụp X quang thẳng)
- Nếu khó đẩy xông điện cực qua van ba lá, có thể vừa xoay nhẹ vừa đẩy
xông điện cực để tạo thành vòng trong nhĩ phải và dễ dàng vợt qua van ba
lá hơn
- Luồn xông điện cực và điều chỉnh để đầu xông cong xuống dới tại vùng
mỏm của thất phải và nằm theo hình chữ S trong nhĩ phải và thất phải


6

-

(Hình 1). Đầu điện cực tạo nhịp có thể di chuyển khỏi bè cơ thất nếu xông
điện cực quá chùng hay quá căng
Nối đầu ngoài của xông điện cực với máy tạo nhịp. Thờng ngời ta nối cực
xa (distal) của xông tạo nhịp với cực âm của máy tạo nhịp và cực gần
(proximal) của xông tạo nhịp với cực dơng của máy tạo nhịp

Hình 1. Vị trí của điện cực trong tạo nhịp tạm thời về giải phẫu (a) và trên Film X
quang (b)

3.4. Xác định ngỡng tạo nhịp


7
-

-

Đặt máy tạo nhịp theo kiểu theo yêu cầu , và đặt tần số tạo nhịp nhanh
hơn so với tần số tim hiện có của BN. Bắt đầu để ngỡng tạo nhịp là 3 V.
Với mức tạo nhịp này, máy phải tạo nhịp đợc tốt cho BN, tức là khi quan
sát trên ĐTĐ hay trên màn hình theo dõi một nhịp đợc dẫn điện tốt với một
gai kích thích (spike) đi trớc và tiếp ngay sau bằng một phức bộ QRS rộng
(dạng block nhánh trái hoàn toàn). Khi dẫn không tốt, sẽ thấy các gai kích
thích không có phức bộ QRS đi sau (Hình 2)
Nếu máy dẫn không tốt, cần phải điều chỉnh đầu xông tạo nhịp cho tới khi
có đợc vị trí tốt hơn

Hình 2. Điều chỉnh các thông số tạo nhịp và theo dõi
a) Ngỡng kích thích đợc giảm dần tới mức tối thiểu song vẫn đủ để có đợc một
phức bộ QRS theo sau gai kích thích. Khi vị trí đầu xông tạo nhịp thích hợp, ngỡng
này nói chung là < 1mA; b) Một số gai kích thích không gây đợc dáp ứng thất
(không có phức bộ QRS theo sau) do đầu xông tuột khỏi bè cơ thất và ngỡng kích
thích đợc thấy là rất cao; c) Kém nhận cảm hay không dẫn nhịp ( do tuột đầu
xông tạo nhịp khỏi bè cơ): Nhiều gai kích thích không đợc dẫn nhịp, một số gai
kích thích thậm chí còn rơi vào đỉnh sóng T và có thể gây các loạn nhịp thất nguy
hiểm cho BN; d) Không dẫn nhịp từng lúc: Đôi khi kích thích nh kiểu không đồng
bộ. Một số gai kích thích có tác động dao thoa với nhịp tự phát của BN và khi nó
rơi ở ngoài thời gian trơ của cơ thất, sẽ gây đợc một co bóp thất
-

Sau đó giảm dần ngỡng tạo nhịp tới khi máy mất khả năng dẫn nhịp cho
BN: Khi đó tần số tim của BN chậm lại nh trớc khi đợc tạo nhịp và các gai


8

-

kích thích tạo nhịp có thể vẫn đợc thấy trên đờng ghi điện tim song không
có nhịp dẫn sau đó (Hình 2). Ngỡng tạo nhịp trong khoảng 1-3 V là ngỡng
cho phép
Kiểm tra lại độ bán dính của đầu xông: Đặt tần số tạo nhịp của máy tăng
dần và cao hơn so với tần số tim tự có của BN với ngỡng tạo nhịp là 1 V.
Bảo BN ho mạnh , hắt hơi, thở sâu hay cử động và theo dõi trên máy theo
dõi điện tim xem có xẩy ra hiện tợng mất khả năng dẫn nhịp của máy hay
không

3.5. Đặt các thông số cho máy tạo nhịp
- Đặt mức tạo nhịp cho máy trong khoảng 2-3 V ( nói chung không nên để
quá 3 V hay mức đặt gấp 3 lần ngỡng tạo nhịp tối thiểu để máy dẫn). Để
kiểu tạo nhịp là theo yêu cầu . Nếu nhịp cơ sở của BN là nhịp xoang,
ngỡng chờ của máy là 50/phút. Nếu BN có tình trạng block tim hay
nhịp chậm, để tần số của máy là 70-80 /phút
- Khâu cố định da ở điểm luồn xông tạo nhịp bằng một mũi khâu túi sau đó
để gạc sạch và băng dính cố định. Phần còn lại bên ngoài của xông tạo
nhịp đợc cố định bằng băng dính trên da
- Chụp một film X quang ngực để xác định đầu xông có vị trí thích hợp trong
buồng thất phải và loại trừ các biến chứng do đặt xông tạo nhịp gây nên
( tràn khí màng phổi)

3.6. Chăm sóc sau đặt xông tạo nhịp
- Kiểm tra lại ngỡng tạo nhịp tối thiểu hàng ngày.
- Thay bằng và sát khuẩn ngoài da hàng ngày
4. Các biến chứng và trục trặc có thể gặp
4.1. Xuất hiện các loạn nhịp nhanh
- NTT thất và các nhịp nhanh thất loại không kép dài thờng gặp khi xông
điện cực đợc luồn qua van ba lá và thờng không cần điều trị
Nếu nhịp nhanh thất loại không kéo dài tái phát, cần kiềm trả xem vị trí
của đầu xông điện cực có còn ở vị trí đúng hay klhông hai do xông tạo
một vòng nút lỏng tại vùng van ba lá
4.2. Ngỡng tạo nhịp cao
- Kiểm tra xem có phải đầu xông tạo nhịp bị tụt khỏi bè cơ ở vùng mỏm thất
phải
- Đầu xông nằm sai vị trí tại một tĩnh mạch thợng tâm mạc mặc dù trên film
chụp đầu xông dờng nh có vị trí đúng xong xông điện cực trông cỏ vè
nằm ở nông hơn và có xu hớng vòng qua mỏm tim
- Đầu xông nằm lạc chỗ vào xoang vành (Hình1) khiến đầu xông trên film hớng về phía vai trái và nó có xu hớng di chuyển khỏi hớng mỏm tim trong
thì tâm thu của tim ( do đầu xông nằm trong rãnh nhĩ thất)
-

Một số nguyên nhân gây tăng ngỡng tạo nhịp trong và sau khi đạt xông
tạo nhịp là:


9
+ Bình thờng ngỡng tạo nhịp tăng lên gấp ba lần so với ngỡng ngay sau
đặt xông do tình trạng phù nội mạc tim
+ Đầu tiếp nối hay đầu xông tạo nhịp tiếp xúc kém
+ Xông tạo nhịp sai vị trí hay bị di chuyển sang vị trí khác trong buồng
tim

+ Xơ hoá cơ tim ( do trớc đó BN bị NMCT hay bị bệnh cơ tim)
+ Do thuốc ( thuốc chống loạn nhịp)
+ Thủng buổng tim
-

Nếu đã cố gắng điều chỉnh lại đầu xông tạo nhịp để đạt đợc một ví trị tốt
hơn với ngỡng tạo nhịp cơ sở < 1 V, có thể chấp nhận một ví trí với ngỡng
tạo nhịp cơ sở cao song đạt đợc hiệu quả tạo nhịp ổn định

4.3. Không dẫn nhịp hay kém nhận cảm: Một số nguyên nhân gây tình trạng
không dẫn nhịp hay kém nhận cảm với tạo nhịp nhân tạo là:
- Đầu xông tạo nhịp ở không đúng vị trí hay bị di chuyển thứ phát
- Tiếp nối giữa xông điện cực và máy tạo nhịp bị tuột hay kém hay đứt ngầm
xông của dây xông tạo tạo nhịp
- Đặt các thống số tạo nhịp sai: Năng lợng kích thích tạo nhịp quá thấp ( dới
ngỡng tạo nhịp cơ sở )
- Máy tạo nhịp hỏng
- Xông xuyên thủng buồng tim
4.4. Xuyên thủng buồng tim:
- Đặt nghi vấn khi thấy:
+ BN đột ngột bị tụt HA
+ Xuất hiện tình trạng mất dẫn nhịp hay mất nhận cảm
+ Đau ngực
+ Gây tình trạng giật cơ hoành
-

Xuất hiện dấu hiệu ép tim cấp trên LS. Khí đó cần chỉ định làm siêu âm tim
cấp cứu để chẩn đoán xác định và tiến hành chọc dẫn lu màng tim để cứu
sống BN
Các trờng hợp khác cần dặt lại xông tạo nhịp và theo dõi sát BN sau đó

4.5. Tiếng cọ màng ngoài tim
Dấu hiệu này thờng gặp ngay cả khi không có biến chứng xuyên thủng
buồng tim. Cần kiểm tra ngỡng tạo nhịp cơ sở và các dấu hiệu ép tim cấp

4.6. Tạo nhịp cơ hoành
- Có thể xẩy ra ngay khi đầu xông tạo nhịp đặt đúng chỗ song kích thích tim
với điện thế cao ( 10 V). Cần tìm kiếm biến chứng nguy hiểm là xuyên thủng
buồng tim


10
4.7. Nhiễm khuẩn: Rất thờng gặp, nhất là khi sử dụng lại xông tạo nhịp, kỹ thuật
vô khuẩn trong qúa trình đặt xông không tốt và chăm sóc sau đặt xông tạo nhịp
kém. Để hạn chế, nên lu xông tạo nhịp tạm thời càng ngắn ngày càng tốt.
4.8. Huyết khối
Nguy cơ bị biến chứng này đòi hỏi cần dận phòng cho BN đặt xông tạo nhịp tạm
thời heparin (hoặc có thể dùng heparin có trong lợng phân tử thấp nh fraxiparin
hay Lovenox với hiệu quả dự phòng đợc chứng minh là tơng đơng với nh dùng
heparin song có u điểm là không cần theo dõi hệ thống các xét nghiệm đông
máu)