Estimation DE l’efficacité de la thérapie transfusionnelle du traitement l’ictère à bilirubine libre et détermination des facteurs concernant le résultat du traitement

MINISTÈRE DE LA SANTÉ DU VIET NAM
UNIVERSITÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE HAI PHONG

AGENCE UNIVERSITAIRE DE LA FRANCOPHONIE

FILIÈRE DE MÉDECINE DE HAI PHONG

Estimation DE L’ efficacitÉ de la thÉrapie
transfusionnelle du traitement l’ ictÈre À
bilirubine libre Et DÉtermination des facteurs
concernAnt le rÉsultat du traitement
à l’hôpital de Pédiatrie de Hai Phong du 2012 au mois d’avril 2014

MÉMOIRE
De fin d’études du cursus francophone en médecine
Promotion 2008-2014
Présenté et soutenu le 19 Juin, 2014 par
Mademoiselle TANG THANH HUE
Née le 16 Novembre à Hai Phong, VIET NAM

Sous la tutelle de
Monsieur le Docteur DANG VAN CHUC


REMERCIEMENTS


À L’AUF
Nous présentons toutes nos gratitutudes à l’Agence Universitaire de la Francophonie
(AUF) et à nos professeurs de l’université de Médecine et de Pharmacine de Hai
Phong pour leur contribution efficace à la réalisation des filière universitaires

francophones.


À Monsieur le Professeur PHAM

VAN THUC

Recteur de l’Université de Médecine et de Pharmacie de Hai Phong.
Votre conscience professionnelle et votre dévouement ont toujours été mis au
service des étudiants. Nous vous dédie ce travail afin que vous trouviez le
témoignage de notre profonde reconnaissance et de nos remerciements le plus
respectueux.


À Monsieur le Docteur DANG

VAN CHUC

Docteur du service Néonatal de l’hôpital de Pédiatrie de Hai Phong
Enseignant du département de Pédiatrie de l’Université de Médecine et de
Pharmacie de Hai Phong.
Nous vous remercions pour vos conseils et votre direction qui nous a aidé à mener à
bien mon mémoire.
Veuillez recevoir notre respect et notre profonde reconnaissance.


À mes Professeurs:
Madame NGUYEN THI HIEN
Madame NGUYEN THU HUONG
Madame NGUYEN THI DUNG

Monsieur PHAM TIEN SON
Et les professeurs de l’université de Médecine et de Pharmacie de Hai Phong.
Nous vous remercions pour tout ce que vous nous avez enseigné.
Nous garderons éternellement d’exellents souvenirs que vous nous avez donné
pendant six années inoubliables.


Au service néonatal de l’hôpital de Pédiatre de Hai Phong
Vous nous avez permis de réaliser ce travail et vous nous avez donné tous les moyens
nécessaires pour réaliser de cette recherche dans de meilleures conditions.
Veuillez trouver ici le témoignage de notre profonde reconnaissance.

.


À nos parents, à nos soeurs,
Qui nous ont beaucoup encouragé dans notre chemin d’étude. Vous êtes toujours à
notre côtés pour nous encourager. Sans vous, nous n’aurions jamais pu faire nos
études et réaliser ce mémoire.
Veuillez accepter toute notre affection et notre gratitude.


À nos amis de la promotion 2008-2014.
Avec nos souvenirs pendant six années universitaires inoubliables.
Veuillez recevoir nos sentiments les plus sincères.
Nous ne vous oublierai jamais.

Table des matières

INTRODUCTION
Ictère à bilirubine libre est une maladie fréquente chez les nouveau-nés, à
l’origine de l’augmentation de la bilirubine dans le sang (> 7mg%), surtout les
prématurés. Les ictères néonatals frappent 60 % des enfants nés à terme et la quasi
totalités des prématurés. Bénins dans la grande majorité des cas (ictère simple du
nouveau-né), ils posent surtout un problème de la surveillance et du traitement
symptomatique.
La plupart des cas d’ictère néonatal est physiologique et apparait de 3 à 7 jours
après la naissance, on l’appelle: ictère physiologique ou ictère simple, à l’origine de
l’immaturité du foie à la naissance.
Ictère néonatal est anormal quand le taux du bilirubine libre est supérieur à 13
mg% dans le sang[3],[9]. Les prématurés ont des risques comme: convulsion, ictère
nucléaire… Ictère néonatal est un des six causes du décès chez des nourrissons[5],[1].
Particulièrement, il est plus dangereux avec les enfants à point faible de naissance.
Jusqu’à maintenant, il y a beaucoup de recherches nationales et internationales
sur l’ictère néonatal dans tous les aspects: les causes, les facteurs de risque, la
physiopathologie, les signes cliniques et paracliniques, le traitement de la jaunisse du
nouveau-né.
À l’hôpital de Pédiatrie du Centre, en 2012, 17,9% des nouveau-nés atteints
d’un ictère à bilirubine libre, dont 28,2% des enfants sont traités par exanguinotransfusion et 61,2% des lésions neurologiques[2].

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Nous avons trouvé que la thérapie transfusionnelle est très importante pour
réduire rapidement la bilirubinémie et puis diminuer les risques de l’ictère nucléaire.
Nous voudrons connaître précisément les résultats de cette méthode, les
facteurs qui influencent ces résultats, mais jusqu’à maintenant, il n’y a pas beaucoup
d’enquête sur ce projet. Pour réaliser ce projet, nous avons procédé cette étude pour

les objectifs suivants:
- Estimer les efficacités de la thérapie transfusionnelle pour traiter l’ictère à
bilirubine libre.
- Déterminer des facteurs concernant le résultat du traitement

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Chapitre 1

GÉNÉRALITÉ
1.1. Structure, fontion et mécanisme de la bilirubine
1.1.1. Structure
La bilirubine est un pigment de couleur jaune qui est le produit de la
dégradation du catabolisme de l’hème. L’hème se trouve dans l’hémoglobine, une
structure principale de la globule rouge. La bilirubine est jetée dans la bile et l’urine.
On distigue:
- La bilirubine libre, appelée également bilirubine non conjuguée, non soluble
dans l’eau, est le produit de la rate et la moelle osseuse. Elle est transportée à la foie
par l’albumine, et puis, transportée au sang.
- La bilirubine conjugée, soluble dans l’eau qui est transformée chimique à
l’inférieur du foie, et puis excrétée dans la bile. À l’intérieur des intestins, la
bilirubine conjuguée permet de colorer les selles, grâce à l’action des bactéries.

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Image 1.1. Structure chimique de la bilirubine

1.1.2. Fonction

La bilirubine contribue à dégrader des alimentations, particulièrement des
lipides, puis dégrader des vitamines.

1.1.3. Métabolisme de la bilirubine
- Dans le sang: Érythrocyte générés dans la moelle osseuse, ils ont éliminé dans
la réticulo-endothélial quand ils deviennent vieux ou endommagés. L’hémoglobine
est une stracture principale de la globule rouge, est constituée d’une partie de la
protéine, de la globine et de l’hème. La globine est transfomée par des acides aminés.
L’hème est ensuite transformée en bilirubine non conjuguée dans les cellules réticuloendothélials. Elle a ensuite lié à l’albumine et a été envoyé au foie.
En moyenne, 40% de la bilirubine dans le sang est liée à l’albumine. C’est la
fraction de la bilirubine qui est à la fois non conjuguée ou indirecte.
- Dans le foie, la bilirubine est conjuguée avec de l’acide glucuronique par
l’enzyme glucuronyltranférase qui la fait devenir soluble dans l’eau, appelée
également la bilirubine directe ou conjuguée.

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Une grande partie de celui-ci va dans la bile, dont 95% sort dans l’intestin
grêle.
Environ la moitié de la bilirubine conjuguée reste dans le côlon (environ 5% de
ce qui était initialement sécrétée), est métabolisée par les bactéries du côlon pour
former l’urobilinogène, et puis il est encore oxydé en urobiline et stercobiline.
- Dans les urines: Une partie de l’urobilinogène est jeté dans l’urine, enfin, il
devient urobiline. Toutefois, tous les causes suivantes provoquent une augmentation
le taux de bilirubine libre (non soluble dans l’eau): augmentation d’éliminer des
érythrocytes, réduction de l’acide glucuronique…

Image 1.2. Métabolisme de la bilirubine

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1.2. Ictère néonatal
Ictère néonatal ou hyperbilirubinémie néonatale, adjectif épithète: ictère, est
une jaunisse de la peau et d’autre tissus d’un nouveau-né. À taux de bilirubine plus de
85 mmol/l (5 mg%) magnifeste l’ictère du nouveau-né (mais le taux de bilirubine plus
de 13 mg% est anormal).
Chez le nourrisson, l’ictère est d’abord noté dans le visage, et puis il apparaît
dans le tronc, enfin aux extrémités [6]. C’est le tableau préparé par Kramer concernant
les niveaux de la bilirubine indirect avec les zones cutanées de l’ictère.

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Biensûr, ces règles inexactes ont été appliquées à l’examen physique de
l’enfant jaunisse. Certains estiment le taux de bilirubine basée sur l’apparence.

1.3. Ictère physiologique
La plupart des nourrissons développe une jaunisse visible due à l’élévation de
la concentration de la bilirubine non conjuguée au cours de leur première semaine. Ce
modèle d’hyperbilirubinémie a réparti en deux périodes distinctes.

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- La première phase
Envers des enfants nés à terme - la jaunisse dure environ 10 jours, avec une
augmentation rapide de la bilirubine inférieure à 12% mg. Envers des enfants nés
prématurés - elle dure environ 2 semaines, avec une augmentation rapide de la

bilirubine jusqu’à 15 mg%.
- Le deuxième phase
Le taux de bilirubine tombent à environ 2 mg% pendant 2 semaines.
Quant aux enfants prématurés – la deuxième phase peut durer plus d’un mois.
Pour les nourrissons allaités uniquement au sein - la deuxième phase peut durer plus
d’un mois.
- Les causes
Avant la naissance, l’enzym glucuronyltransférase a régulé à la baisse,
parceque la bilirubine non conjuguée doit rester afin de traverser le placenta pour
éviter d’accumuler dans le foetus[7]. Après la naissance, enfant doit avoir un temps
pourque cette enzym ait toutes ses fonctions.
La vie des globules rouges foetaux est coute[8]: environ 80 à 90 jours pour un
enfant né à terme[9], contre 100 à 120 jours chez l’adulte.
La flore intestinale est faible et ne peut pas transfermer entièrement une partie
de la bilirubine (conjuguée), qui revient la circulation[8].

1.4. Hyperbilirubinémie non conjuguée pathologique
N’importe quel signe suivant caractérise la jaunisse pathologique:
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- L’apparition de l’ictère lors des premières 24 h de vie ou après de 14 jours de
vie.
- L’augmentation du niveau de la bilirubine totale est de plus de 8,5 nmol (0,5
mg%) par heure ou 5 mg% par jour.
- La bilirubine totale est plus de 19,5 mg%.
- La bilirubine directe est plus de 2 mg%.
* Causes
L’apparition précoce d’un ictère avant la 24-36 heures de vie, dès la naissance,
oriente le diagnostic vers un ictère néonatal hémolitique. L’hémolyse est soit

l’immunologie, soit la constitution.
- Les causes immunologiques:
+ Incompatibilité foeto-maternelle dans le système ABO
Elle survient chez un enfant de groupe A, ou plus rarement B, né d’une femme
de groupe O, éventuellement de la première grossesse. L’ictère est précoce (mais plus
tard que l’incompatibilités Rhésus) et peut-être prolongé et sévère.
+ Incompatibilités foeto-maternelles dans les systèmes sanguins d’autres
qu’ABO
Prèsque exclusivement d’incompatibilités Rhéses anti D. Elles survenaient, en
règle à partir de la deuxième grossesse seulement, chez des nouveaux-nés Rhésus
positifs nés d’une mère Rhésus négatif et d’un père Rhésus positif (homozygotes ou
hétérozygotes). La prévention efficace de cette pathologie par l’administration
d’immuglobulines spécifiques anti D aux femmes D négatif, dans toutes les
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circonstances possibles d’immunisation. Ces autres incompatibilités s’observent chez
des enfants de la mère Rhésus positif, et dès la première gestation. Elles concernent
les sous-groupes du systèmes Rhésus (c, E) ou (d’autre systèmes sanguins (Kell,
Duffy, Kidd)).
Dans tous les cas, il s’agit cliniquement d’ictère précoce, intenses et
accompagnes de stigmates d’hémolyse: hépato-splénomégalie, anémie régénérative. Il
existe parfois un symdrome oedémateux diffus du foetus, qui réalise au maximum
l’anasarque foeto-placentaire.
- Les ictères hémolytiques “constitutionnels”
Les ictères par l’hémolyse constitutionelle peuvent se rencontrer dans le déficit
en glucose - 6 - phosphas déshydragénase (G6PD), la sphérocytose héréditaire, la
porphyrie érythropoiétique congénitale (PEC) ou maladie de Gunther.
- Les ictères néonatals “au lait de mère”
Il apparait vers le 5ème jour de vie seulement (mais il peut prolonger un ictère

simple). Il est isolé. L’hyperbilirubinémie porte sur la fraction non conjuguée. Elle
peut persister plusieurs semaines.
Cet ictère est provoqué par le pouvoir inhibiteur du lait de certaines femmes sur
les mécanismes d’épuration hépatique de la bilirubine. Ce pouvoir ne semble
s’exercer que sur le foie immature, il est majoré par une éventuelle sous-noutrition de
l’enfant (notamment en cas de premier allaitement “difficile”).
En pratique, si la jaunisse est mal tolérée psychologiquement par l’entourage si
l’hyperbilirubinémie est élevée,on conseille de suspendre l’allaitement 48 heures; lors

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de la reprise de l’allaitement au sein, l’hyperbilirubinémie se stabilise à un palier
inférieur, mieux toléré et moins inquiétant.
- Autres causes
En dehors de ces étiologies fréquentes, le diagnostic d’un ictère néonatal est
orienté par le type de l’hyperbilirubinémie et par les signes d’accompagnement.
* Complications:
- L’hyperbilirubinémie prolongée peut entraîner l’encéphalopathie bilirubinique
(ictère nucléaire). Un traitement rapide et précis de l’ictère néonatal permet de rédure
les risques de l’ictère nucléaire.
- L’enfant ictère nucléaire peuvent avoir de la fièvre ou des convulsions.

1.5. Traitement
* Indications au traitement
L’utilisation de la photothéraphie ou de l’exanguino-transfusion fait attention
aux remarques suivants:
- Les valeurs représentent la bilirubine totale. La bilirubine directe ne doit pas
être soustraite de la bilirubine totale.
- En cas de facteurs de risques associés (signes d’alarme sub partu ou

néonataux, symptômes neurologiques, augmentation de la bilirubine > 10mmol/l/h),
l’indication à une photothérapie ou une exanguino-transfusion.

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- Une hémolyse est difficile à diagnostiquer. Le test de Coombs direct n’est pas
assez prédictif et la détermination reticulocytes a une mauvaise sensibilitée et
spécificitée.
* Photothérapie
- Photothérapie:
Une photothérapie peut être effectuée dans un incubateur, un lit ouvert
chauffant, dans un lit de photothérapie ou , avec certaines restrictions, un matelas à
fibre optique.
L’efficacité de la photothérapie est influencée par les facteurs suivants:
+ L’intensité de la lumière (efficace surtout dans le spectre bleu-vert)
+ La distance entre la source de lumière et l’enfant
- Quelques points importants:
+ Protection des yeux (pas nécessaire si l’enfant est dans le petit lit de
photothérapie ou sur un matenals à fibre optique).
+ Contrôles de la bilirubine toutes les 8 à 12 heures pendant la photothérapie, et
en cas de baisse de la bilirubine toutes les 12, à maximum 24 heures.
+ Stopper la photothérapie lorsque la valeur sanguine est en-dessous de la
limite d’indication au traitement. Lorsque la photothérapie peut être stoppée dans les
3 à 4 premiers jours de vie ou lorsque des signes d’hemolyse sont présents, un
contrôle est nécessaire 12 à 24 heures après arrêt du traitement.

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+ Contrôles cliniques: température, fréquence cardiarque, fréquence respiratoire
4 fois par jour, poids une fois par jour.
* Exanguino-transfusion:
Tous les cas avec une bilirubine totale supérieur à 25mg% utilisent
l’exanguino-tranfusion[10] qui est un traitement agressif [11]. Pourtant, le résultat, le taux
de la bilirubinémie qui doit traiter par cette méthode dépennent de l’état de la santé et
de l’âge du nouveau-né.

1.6. Les recherches nationales et internationales sur l’ictère néonatal
* Les recherches nationales:
En 1969-1978, selon les statistiques de la situation de la maladie depuis 10 ans
au Département néonatal de l’Institut de protection de la santé infantile, To Thanh
Huong[12] a marqué que 18,1% des enfants allaitent à l’hôpital pour l’ictère néonatal.
Selon la recherche de Nguyen Thi Kiem[13] (1989) à l’hôpital pour protéger les mères
et les bébés, le traitement principal de l’ictère néonatal est la photothéraphie, gardenal
et glucose et rarement l’utilisation de la exanguino-transfusion. Il y a plusieurs de
recherches sur les caractériques cliniques, paracliniques et traitement de
l’hyperbilirubinémie pathologique comme: l’étude de décentralisation de diagnostic et
traitement de l’ictère néonatal de Ngo Minh Xuan [14] en 2001. L’utilisation des
mesures de la bilirubine percutanée était appliquée pour le dépistage des cas de
jaunisse néonatal qui doivent être traitées rapidement. Les autres études ont montrés
l’efficacité de la photothérapie, mais beaucoup de cas sont traités par l’exanguinotransfusion. Tran Lien Anh[15] ( 5/2001-5/2002) dans l’hôpital de Pédiatrie du Centre,
28,2% des enfants ictériques doivent traitées par l’exanguino-transfusion.
* Les recherches internationales:
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Depuis le 18ème siècle, Morgagni et ses collègues ont décrit 15 cas. Le signe
clinique, l’épidémiologie de l’ictère néonatal sont décrits dans le document du XIX ème
siècle dans le monde, on a trouvé que jaunisse était observée d’abord sur le visage,

puis le corps, les mains et les jambes[16],[17]. La recherche de Newman et ses collègues
ont montré que 10% des enfants blancs, 4,4% des enfants noires et 23% des enfants
en Asie de l’Est ont le taux de bilirubinémie plus de 13%, le taux de lésions cérébrales
augmente proportionnellement avec la concentration de bilirubinémie [18],[19]. Il y a
beaucoups de recherches sur les avantages de photothérapie pour ictère à bilirubine
libre, beaucoups de conférences internationales sur la photothérapie pour ictère
néonatal sont organisés partout dans le monde, par exemple Chicago (1969),
Jerusalem (1974), Padoue (1983), Creifwald (1980), (1985), (1989) et dans Tieste
(1990), (1992).
Aujourd’hui, l’ictère hyperbilirubinémie traité par photothérapie,

exanguino-

transfusions, les autres chercheurs ont aussi cherché à gérer, contacter et détecter
rapidement la jaunisse afin de mieux intervenir. A Hobbs (2009), a cherché les
tendances et la gestion de l’ictère néonatal hospitalisé aux État-Unis[20]. D’après le
guide de la médecine et de la santé au Maroc (12-2003), le recours à l’exanguinotransfusion a été nécessaire dans 14,6% des cas. Le reste de la thérapeutique a été
dominé par la photothérapie intensive et/ou conventionnelle associées au traitement.
Cependant, les recherches sur les résultats de l’exanguino-transfusion pour
traiter l’ictère bilirubine libre à néonatal et détermine des facteurs concernent ces
résultats sont insuffisamment détallé et précis. Le traitement de l’ictère néonatal par
l’exanguino-transfusion est une guérison importante pour réduire le taux de décès et
d’ictère nucléaire.

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Chapitre 2

PUBLIC ET MÉTHODE

2.1. Public
2.1.1. Public de la recherche
Le public de la recherche est les personnes qui font partie de notre étude, tous
les enfants ictériques à bilirubine libre qui sont traités par l’exanguino-tranfusion au
service Néonatal de l’hôpital de Pédiatrie de Hai Phong.
Critères de l’échantillon:
- Les mères des enfants ictériques sont d’accord pour permettre à ses enfants de
participer cette étude.

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