Khảo sát về tương tác thuốc – thuốc trong đơn thuốc nội trú tại khoa nội bệnh viên kiến an hải phòng ngày 3052016

Bộ Y Tế
Trường đại học Y Dược Hải Phòng

BÁO CÁO THỰC TẬP
Khảo sát về tương tác thuốc – thuốc trong đơn thuốc nội trú tại khoa nội
bệnh viên Kiến An Hải Phòng ngày 30/5/2016


Người hướng dẫn :Ths. Nguyễn Thị Mai Loan
Người thực hiện

:SV Trần Thị Hằng

Lớp

: Dược K2-ĐH Y Dược HP

Tổ thực tập

: Tại bệnh viện Kiến An Hải Phòng.

Hải phòng, 2016


Lời cảm ơn
Tôi xin chân thành cảm ơn Ths. Nguyễn Thị Mai Loan – Giảng viên bộ
môn thực hành Dược – Trường đại học Y Dược Hải Phòng đã giúp đỡ tôi hoàn
thành báo cáo này.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn DS. Đỗ Trọng Doanh cùng các DS công
tác tại khoa Dược của bệnh viện Kiến An đã tạo mọi điều kiện cho tôi được thực
hành tại khoa Dược từ ngày 9/5 – 3/6/2016 tại Khoa Dược bệnh viện Kiến An

Hải Phòng
HP, ngày 31, tháng 5, năm 2016


CHỮ VIẾT TẮT TRONG BÀI
TTT
CSDL
BN
A
D
M
E

Tương tác thuốc
Cơ sở dữ liệu
Bệnh nhân
Hấp thu
Phân bố
Chuyển hóa
Thải trừ

PHỤ LỤC
I .Đặt vấn đề:
II .Tổng quan
1. Định nghĩa
2. Yếu tố ảnh hưởng đến TTT
3. Hâu quả
4. Ý nghĩa lâm sàng
5. Các CSDL tra cứu tương tác.
III. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

IV. Kết quả
V. Bàn luận


I.

Đặt vấn đề:
Việc sử dụng nhiều thuốc cùng một lúc là điều khó tránh khỏi trong thực

hành điều trị hiện nay. Do đó việc găp phải các tương tác thuốc- thuốc theo đó
mà cũng tăng lên đáng kể.
Tương tác thuốc – thuốc là một vấn đề thường gặp trong lâm sàng. Bên
cạnh các tương tác có lợi (phối hợp thuốc) thì phần nhiều các tương tác đều gây
ra tác dụng bất lợi trong điều trị làm tăng độc tính và nguy hiểm cho người bệnh,
thậm chí là tử vong.
Một chương trình hợp tác giám sát sử dụng thuốc tại Boston đã thống kê
83.200 cặp phối hợp trong 10.000 bệnh nhân, phát hiện 3600 phản ứng có hại
(ADR), trong số đó 6,5% ADR là hậu quả của tương tác thuốc .
Như vây, số TTT ở các khoa lâm sàng khá cao, đồng thời nó cũng gây ra
hậu quả nghiêm trọng mà ta chưa kiểm soát được
(trích: Báo tốt nghiệp”Nghiên cứu xây dựng danh mục thuốc tương tác cần
chú ý trong thực hành tại khoa cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai của Nguyễn
Đức Phương)
Tuy nhiên, trên thực tế có nhiều tương tác có thể phòng tránh được thông
qua việc tra cứu, tìm hiểu thông tin từ nhiều nguồn khác nhau. Vì vậy, đề tài “
Khảo sát về tương tác thuốc - thuốc trong đơn thuốc nội trú tại khoa nội bệnh
viện Kiến An Hải Phòng” đã được thực hiện với mục tiêu:
1.
Xác định tỉ lệ các đơn thuốc có tựơng tác và mức độ nguy hiểm của
tương tác trong bệnh án điều trị nội trú.

2.
Đề ra các giải pháp làm giảm thiểu tương tác dụng bất lợi cho
bệnh nhân.


II.
Tổng quan:
1.Tương tác thuốc:
- ĐN: Tương tác thuốc là sự thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của
thuốc khi dùng đồng thời hai hay nhiều thuốc hoặc có một thuốc khác đã được
dùng trước đó
- Thực tế, tương tác thuốc có nhiều dạng:

trong phạm vi báo cáo này, cụm từ “tương tác thuốc” chỉ xét tương tác giữa
thuốc với thuốc.


2.
Các yếu tố ảnh hưởng đến TTT:
2.1.
Số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng trong cùng một đợt
2.2.
Số lương bác sĩ kê thuốc
2.3.
Những đối tượng bênh nhân đặc biệt
Những khác biệt về mặt dược động học ở những đối tượng đặc biệt: trẻ sơ
sinh, người già, phụ nữ có thai và cho con bú có nguy cơ xảy ra tương tác cao
hơn người bình thường
2.4.
Tình trạng bệnh lí

Những bệnh nhân mắc nhiều bênh cùng lúc thì số thuốc sử dụng theo đó
mà tăng lên.,dẫn đến số TTT xảy ra cũng tăng lên theo cấp số nhân với số lượng
thuốc phối hợp.
2.5.
Yếu tố di truyền:
Yếu tố di truyền đóng vai trò quyết định tốc độ enzyme trong quá trình
chuyển hóa thuốc, trong đó quan trọng nhất là hệ enzyme cypP450.
2.6.
Liều dùng và tính chất dược động học của thuốc.
2.7.
Các thuốc có khoảng điều trị hẹp.
+ Kháng sinh nhóm aminosid: amikacin, tobramycin,
+ Thuốc điều trị đái tháo đường nhóm sulfunylure: gliclazid,
+ Thuốc tim mạch: digoxin, amiodarone, các statin,..
+ Theophylin….
Đó là những thuốc có cửa sổ điều trị hẹp, dễ xảy ra tương tác làm tăng độc
tính hoặc giảm hiệu quả điều trị của thuốc.
3. Hậu quả:
- Giảm hiệu quả điều trị hoặc làm tăng độc tính
- Tăng nguy cơ nhập viện, tăng chi phí.
- Nguy cơ tử vong cao.

4. Ý nghĩa lâm sàng
- Các tương tác làm tăng tác dụng, tăng hiệu quả điều trị: phối hợp
trimetoprime với sulfamethoxazole (co-trimoxazol) làm tăng tác dụng kháng
khuẩn.
- Tác dụng đối lập, dùng trong để giải độc trong trường hợp ngộ độc:
naloxol dùng để giải độc morphin.
- Đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân sẽ quyết định tương tác có ý nghĩa lâm
sàng hay không vì trong thực tế điều trị không phải lúc nào một TTT cũng có

thể xảy ra, khi xảy ra không phải tương tác nào cũng nguy hiểm đối với bệnh
nhân.
5. Các CSDL tra tương tác:(sắp xếp theo mức độ tin cậy của thông tin)
- Sách tra cứu:
+ Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định
+ Stockley’s Drug Interaction
- Phần mêm tra cứu:
+Micromedex 2.0 DRUG REAX System
+ Medscape.com
+ drugs.com
III. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:
- Đối tượng: Phiếu công khai thuốc của 40 bệnh nhân nội trú được chọn
ngẫu nhiên từ khoa nội của bệnh viện Kiến An ngày 30/5/2016. Trong
đó:
o 20 BN khoa nội Tổng hợp
o 20 BN khoa nội Tim mạch
- Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu .
Phương pháp thu thập số liệu: thu thập 40 phiếu công khai thuốc của 40
bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên.
- Công cụ kiểm tra tương tác thuốc:
+ />+ />- Các thuốc được tra TT là thuốc dùng cho BN trong ngày 30/5
- Chỉ tiêu để đánh giá mức độ TTT:
• TTT có ở cả hai CSDL trên thì đánh giá là có xảy ra TT
• Cặp TTT ở CSDL nào được đánh giá ở mức độ cao hơn thì sẽ xếp
vào mức độ đó.
- Công cụ xử lí số liệu: Excel

IV.

Kết quả:

- Trung bình một bệnh nhân nội trú ở viện dùng từ 4-5 thuốc /ngày. Có
bệnh nhân dùng đến 10 thuốc/ngày.
- Số TT trung bình trong một đơn 3-4 TT.
Biểu đồ khảo sát về mức độ tương thuốc – thuốc ngày 30/5/2016
Đơn vị: cặp thuốc tương tác

Từ thực tế khảo sát cho thấy, có 6TTT được cảnh báo ở mức độ nặng được
tìm thấy trong 5 đơn, tức là có 1 đơn có 2 TTT nguy hiểm. Riêng khoa nội tim
mạch đã chiểm 5TTT. Một phần do các bệnh nhân ở khoa này chủ yếu là người
lớn tuổi> 50 tuổi và mắc kèm các bệnh lí khác như Đái tháo đường, viêm phế
quản,..do đó số lượng thuốc của nhóm này cao hơn, số TTT cũng nhiều hơn.
Các tương tác nghiêm trọng xảy ra chủ yếu ở nhóm thuốc kháng
sinh( ciprofloxacine) dùng phối hợp với corticoid (methyl prednisolone), hay
nhóm thuốc có cửa sổ điều trị thấp như theophylin hay digoxin, dễ thay đổi nồng


độ thuốc trong máu có thể làm tăng độc tính hay giảm hiệu quả điều trị của
thuốc.
Bảng các cặp TTT ở mức độ nguy hiểm:
Cặp TTT
Spironolacton-losartan

Tần
suất
1

Hậu quả

Yếu tố ảnh

-Tăng Kali máu, liệt

hưởng
-Người cao tuổi,

cơ, suy thận, nhịp

mất nước, bệnh

tim không đều, nặng thận, tiểu đường,
thì ngừng tim.
- Nôn, buồn nôn,

suy tim tiến triển.
- Dùng kéo dài

suy nhược, rối loạn,

nhóm NSAIDS
-Cận trọng với

ngứa ở bàn tay, bàn
chân, nhịp tim
chậm, k đều.

thức ăn giàu

kali:chuối, cà
chua…

Kali- losatan
Spironolacton-

2
1

Tăng kali máu
Tăng kali máu

perindopril
Amiodaron-furosemide

1

Tăng nguy cơ loạn
nhịp, bất thường, có

Ciprofloxacin-

1

methylprednisolon

thể là nghiêm trọng.
-Viêm gân, đứt gân
-Đau, sưng, viêm ở

-Tăng nguy cơ ở

chân, vai

thay thể một quả

BN trên 60t
vùng bắp tay, mắt cá - Những người
thận, tim hay
phổi

Hậu quả của TTT nghiêm trọng chủ yếu liên quan đến sự tăng kali máu,
có thể dẫn đến hội chứng tăng kali máu gây liệt cơ, suy thận, nhịp tim không
đều, nặng thì có thể làm ngừng tim.


Nguyên nhân làm tăng kali máu không chỉ là TT của 2 thuốc, có 1 đơn phối
hợp cả 3 thuốc đều làm tăng nồng độ kali máu: lisinopril (Zestril), spironolacton
(aldacton), kali (panagin)
Vì vậy, trong quá trình điều trị cần phải theo dõi chặt chẽ nồng độ kali
máu, điện tâm đồ để có những điều chỉnh thích hợp.
- Còn các cặp TTT tuy chỉ được cảnh báo ở mức độ vừa, nhưng số lượng
TTT lại chiếm tỉ lệ lớn 68,4% (67 TT /98 TT). Ở khoa nội tổng hợp, có
31TT/98TT ở các thuốc có tỉ lệ gây ra tương tác cao là Kháng sinh cefuroxime,
ciprofloxacin; Thuốc ức chế bơm proton: esomeprazole, pantoprazole; Thuốc
kháng acid; và theophylin.
Bảng tổng hợp các cặp TTT mức độ trung bình ở khoa nội tổng hợp:
Cặp tương tác
Cefuroxim

Ciprofloxacin

Theophylin

Tần
Al(OH)3
MgCO3
Pantoprazol
Esomeprazol
Piroxicam
CaCO3
Al(OH)3
MgCO3
Prednisolon

suất
2
2
1
4
1
1
2
2
1

Salbutamol

2

Hậu quả
Làm giảm tác dụng của cefuroxim
Giảm tác dụng của cefuroxim
Giảm tác dụng của cefuroxim
Giảm tác dụng của cefuroxim
Tăng tác dụng của ciprofloxacin
Giảm tác dụng của ciprofloxacin
Giảm tác dụng của ciprofloxacin
Giảm tác dụng của ciprofloxacin
- Hạ kali máu
- Nồng độ theophylin tăng
-Tăng ADR về tim mạch: tim đập
nhanh, Tăng huyết áp,

Atropine

Esomeprazol
3
Metocloropramid 1

- Hạ kali máu
Tăng tác dụng của theophylin
Atropine làm giảm tác dụng của

Al(OH)3

1

metocloropramid
Al(OH)3 làm giảm tác dụng của

1

atropine
MgCO3 làm giảm tác dụng của

2

atropine
Giảm Magie,dẫn đến nhịp tim bất

MgCO3
Furosemid

Esomeprazol

thường, co thắt cơ, run, co giật.


Salbutamol

1

Hạ kali máu
Nhược cơ, tê liệt, hơi thở và nuốt

Perindopril
Methylprednisolon MgCO3

3

1

khan khó khăn.
Giảm nhịp tim, chóng mặt.
Mất nước và điện giải

Còn tại khoa nội tim mạch số TTT là 36, chủ yếu là ở nhóm thuốc tim
mạch TT với thuốc an thần: diazepam, nhóm giảm đau: aspirin dùng với liều
chống kết tập tiểu cầu.
Các thuốc aspirin và diazepam được kê chủ yếu cho nhóm BN tai biến
mạch máu não với suy tim, và đây cũng là nhóm BN chiếm tỉ lệ cao tại khoa nội
Tim mạch.


Bảng tổng hợp các cặp TTT ở mức độ trung bình ở khoa nội tim mạch:
Cặp tương tác thuốc

Tần Hậu quả

Furosemid

suất
3
-Nhức đầu, chóng mặt,

Diazepam

choáng, ngất.
Hydrochlorothiazide 1
Insulin

2

- Thay đổi mạch nhịp tim
Giảm Na, K, Mg máu
Furosemid can thiệp vào kiểm
soát đường huyết và làm giảm

Esomeprazol

2

hiệu quả điều trị của insulin
Giảm Magie,dẫn đến nhịp tim
bất thường, co thắt cơ, run, co

Diazepam

Spironolacton

3

giật.
- Nhức đầu, chóng mặt,
choáng, ngất.

Lisinopril

1

- Thay đổi mạch nhịp tim

- Nhức đầu, chóng mặt,
choáng, ngất.

Perindopril

1

- Thay đổi mạch nhịp tim
- Nhức đầu, chóng mặt,
choáng, ngất.

Nitroglycerin

1

- Thay đổi mạch nhịp tim
Tăng tác dụng phụ.
Đau đầu,chóng mặt, loạn nhịp

esomeprazol
Methylprednisolon Spironolacton

2
3

tim
Tăng nồng độ diazepam
-giảm tác dụng hạ áp.
- tăng cân không rõ nguyên
nhân, sưng tay, mắt cá chân,

Aspirin

lisinopril
Perindopril
Losartan
Amlodipin
Hydrochlorothiazid Diazepam

2
1
2
3
1

bàn chân.
Thay đổi huyết áp
Thay đổi huyết âp
Tăng tác dụng hạ áp
Tăng tác dụng hạ áp
Tăng nồng độ diazepam


Metformin

1

Tăng đường huyết, rối loạn
kiểm soát đường của

Mg
Esomeprazol
Mg

Amlodipin
Rosuvastatin

Caxi apartat

2

metformin
Tăng nguy cơ mất nước và

3
1

diện giải
Giảm Mg máu
Huyết áp thấp.

1

Liệt cơ tạm thời
Giảm hiệu quả điều trị của
rosuvastatin

 Các thuốc có tỉ lệ xảy ra TT cao:
+ Diazepam …..12TT (chiếm 33,33%)
+ Aspirin …8TT ( chiếm 22,22%)

+ Esomeprazol….7TT (chiếm 19,44%)
+ Spironolacton:…6TT (chiếm 16,67%)
+ Hydrochlorothiazid…8TT (chiếm 22,22%)
Có 25 TTT của cả hai Khoa chiếm 25,5% là tương tác nhẹ không gây ra
thiệt hại gì hay không cần phải xem xét thay thuốc. Trong đó, khoa nội tim
mạch có 17TT, còn khoa nội tổng hợp có 8TT

V.

Bàn luận:
Qua kết quả khảo sát trên, mức độ xảy ra tương tác thuốc- thuốc ở mức

khá cao.

TT nghiêm trọng: 6 TT.. (6,12%)

TT vừa: 67 TT..............(68,36%)
TT nhẹ: 25 TT

.............(25,52%)

Tuy nhiên, trong thực hành điều trị các bác sĩ thường kê đơn theo kinh
nghiệm nên tình trạng để xảy ra hậu quả nghiêm trọng là rất ít, bởi các tương


tác còn được kiểm soát bởi nồng độ thuốc điều trị, thời gian dùng thuốc, đường
dùng,….
Hạn chế của báo cáo này là chỉ dừng lại ở việc khảo sát về mức độ TT ở
các đơn thuốc mà chưa tiến hành quan sát TT trên BN cũng như kiến thức thái
độ của bác sĩ về TTT. Nhưng được coi là tiền đề để thực hiện các Khảo sát sâu

hơn về hậu quả của TTT
Để giảm thiểu các tương tác không mong muốn tôi xin đề ra một số giải
pháp sau:
- Từ danh mục thuốc của bệnh viện sau thầu, các dược sĩ lâm sàng xây
dựng danh mục các thuốc tương tác với nhau gây ra bất lợi trong điều trị tại mỗi
khoa của bệnh viện, đề từ đó giúp bác sĩ có thể tránh được trong quá trình kê
đơn.
- Xây dựng hướng dẫn xử trí khi gặp các tương tác bất lợi trong thực hành,
do trong thực tế có những trường hợp bắt buộc phải dùng thuốc đấy, bác sĩ phải
cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ khi sử dụng thuốc.
- Thành lập tổ dược lâm sàng để có thể tư vấn sử dụng thuốc, tham gia hội
chẩn với bác sĩ trong những case phức tạp.
- Tham gia các khóa đào tạo liên tục về dược lâm sàng để cập nhật thông
tin thuốc nhanh chóng và hiệu quả.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
Báo cáo tốt nghiệp ”Nghiên cứu xây dựng danh mục thuốc tương tác cần
chú ý trong thực hành tại khoa cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai” của
Nguyễn Đức Phương
Drug.com
Medscape.com