SỐ đo mắc BỆNH và tử VONG

Bài 1. SỐ ĐO MẮC BỆNH VÀ TỬ VONG
I. Khái Niệm về các chỉ số
1. Tỷ số (Ratio):
- Là phân số mà số đo của tử số nằm trong số đo của mẫu số:
a
(a + b)
Ví dụ tỷ số người nghiện thuốc trong một quần thể.
- Tỷ số được dùng phổ biến dưới dạng tỷ lệ phần trăm:
a
x 100
(a+b)
a: tần số xuất hiện sự kiện quan tâm ở một quần thể
b: tần số xuất hiện sự quan tâm đó ở một quần thể khác
Ví dụ: Tỷ lệ phần trăm của sơ sinh nam bị dị tật bẩm sinh trong tổng số
sơ sinh bị dị tật bẩm sinh.
2. Tỷ lệ (Proprtion)
- Là một phân số nói lên sự biến đổi của một đại lượng này (từ số) so với
sự thay đổi với đơn vị một đại lượng khác (mẫu số, mà đại lượng ghi ở mẫu
số thường dùng là đơn vị thời gian) nên nó có sự quan hệ chặt chẽ giữa tử số
và mẫu số áp dụng vào dịch tễ học tỷ lệ là một dạng đặc biệt của tỷ số:
- Sự kiện được kể là xảy ra trong một khoảng thời gian xác định.
- Số đo của tử số là một bộ phận cấu thành của mẫu số hay số đo của mẫu
số hay số đo của mẫu số có bao gồm số đo của tử số.
- Có thể tính dưới dạng tỷ lệ phần trăm, phần nghìn… tùy theo mật độ
của sự kiện, để đảm bảo phần nguyên của số đó là những số có nghĩa.
- Tỷ lệ có dạng:
a
xk
(a+b)
- Trong đó:
a tần số xuất hiện sự kiện cần quan tâm (ví dụ: số có mắc bệnh).

b tần số không xuất hiện sự kiện quan tâm trong quần thể xảy ra sự kiện
đó (số không mắc bệnh).
k: nhận bội số của 10.
Ví dụ tỷ lệ học sinh cấp 1 nhiễm lạnh trong một tháng của một huyện tính
bằng số học sinh cấp 1 của huyện đó nhiễm lạnh trong một tháng/tổng số
học sinh cấp 1 của huyện (kể cả số bị nhiễm lạnh và số không bị nhiễm lạnh)
trong tháng đó.
3. Tỷ suất (Rate):


* Tỷ suất được viết dưới dạng một phân số mà không có sự liên hệ gì
khác biệt giữa tử số và mẫu số: tử số và mẫu số là hai hiện tượng khác nhau
(đơn vị khác nhau) hoặc là cùng hiện tượng nhưng ở những quần thể khác
nhau, thời gian khác nhau, không gian khác nhau; số đó của mẫu số không
bao gồm số đo của tử số.
Hai dạng tỷ suất:
- Tỷ suất không hạn định: là tỷ suất giữa hai hiện tượng khác nhau. Ví
dụ: số giuờng bệnh của một bệnh viện khu vực/100.000 người trong quần
thể khu vực đó.
- Tỷ suất có hạn định: là tỷ suất giữa hai quần thể, thời gian, không gian
khác nhau đối với cùng một hiện tượng. Ví dụ: tỷ lệ chết trong năm 1980/tỷ
lệ chết trong năm 1990.
- Tỷ suất có dạng:
a
xk
b
Trong đó:
a là tần số xuất hiện sự kiện A ở quần thể trong một thời gian.
b là tần số xuất hiện sự kiện B trong thời gian đó ở quần thể đó (hoặc b là
tần suất xuất hiện của sự kiện A nhưng ở quần thể khác, thời gian khác).

k là bội số của 10.
* Áp dụng trong dịch tễ học để so sánh cung một sự kiện ở:
- Hai quần thể khác nhau; (tỷ lệ chết ở nam/tỷ lệ chết của nữ).
- Hai thời gian khác nhau; (tỷ lệ chết nam-1980/tỷ lệ chết nam-1990).
- Hai khu vực khác nhau (tỷ lệ trẻ mắc sởi Miền Bắc/tỷ lệ mắc sởi ở Miền
Nam).
4. Một số khái niệm khác:
* Quần thể:
- Trước hết phải xác định được số cá thể có trong quần thể, trong đó có
thể tiến hành nghiên cứu về một hiện tượng sức khỏe nhất định, đó chính là
tổng số các cá thể trong quần thể xảy ra bệnh trạng, hoặc xảy ra sự phơi
nhiễm với yếu tố nguy cơ cần nghiên cứu. Tùy theo nghiên cứu mà xác định
phạm vi quần thể: quần thể toàn bộ, quần thể định danh, quần thể phơi
nhiễm (hoặc quần thể dễ mắc, quần thể có nguy cơ cao, quần thể bị đe dọa),
quần thể mắc bệnh.
- Quần thể nghiên cứu là quần thể mà từ đó mẫu được rút ra nghiên cứu.
Tuy nhiên mục đích của người điều tra thường không chỉ dừng lại ở quần thể
nghiên cứu mà họ muốn ngoại suy, khái quát hóa ra một quần thể lớn hơn
gọi là quần thể đích.


- Trong các nghiên cứu dịch tễ học, nó sẽ là lý tưởng nếu quần thể nghiên
cứu và quần thể đích là một. Tuy nhiên nhiều trường hợp thiếu thông tin cho
việc chọn mẫu, thiếu sự chấp nhận của cộng đồng hoặc thiếu nguồn lực,
người điều tra phải tách ra một loại quần thể đích và quần thể nghiên cứu.
Ví dụ: Trẻ em dưới 5 tuổi một tỉnh có thể coi là quần thể đích cho việc
nghiên cứu tình trạng suy dinh dưỡng. Tuy nhiên do một số lý do nào đó
mẫu nghiên cứu có thể chỉ được rút ra từ số trẻ em dưới 5 tuổi của 3 huyện
A, B, C trong số 10 huyện của tỉnh. Khi đó trẻ em dưới 5 tuổi của 3 huyện
này là quần thể nghiên cứu.

* Định nghĩa sức khỏe và bệnh tật
Theo định nghĩa của WHO
- Các định nghĩa về tình trạng sức khỏe của dịch tễ học phải được phát
biểu rõ ràng, dễ sử dụng, dễ đo lường một cách chuẩn trong nhiều hoàn cảnh
bởi nhiều người khác nhau.
Ví dụ 1: Phát hiện viêm phổi nhiễm ở trẻ em qua việc đếm nhịp thở
Ví dụ 2: Viêm gan xác định bởi sự hiện diện kháng thể trong máu
* Thời điểm phát bệnh:
- Xác định thời điểm phát bệnh là rất cần thiết trong việc thiết lập các tỷ
lệ mắc, đặc biệt là tỷ lệ mới mắc.
- Một số bệnh có thể xác định thời điểm phát bệnh một cách dễ dàng như
cúm, ngộ độc thức ăn do tụ cầu, nhồi máu cơ tim cấp…
- Còn lại đối với nhiều bệnh khác, khó xác định hơn đôi khi không xác
định được chính xác, thì có thể coi thời điểm biết được sớm nhất những triệu
chứng khách quan là thời điểm phát bệnh.
Thí dụ: đối với bệnh ung thư thì thời điểm phát bệnh được tính là lúc có
chẩn đoán chính xác chứ không lấy thời điểm sớm nhất ghi nhận được các
triệu chứng chủ quan hoặc thời điểm đến khám một thầy thuốc đa khoa với
chẩn đoán “nghi ung thư”.
* Đặc điểm của tử số của tỷ lệ: số người hoặc số sự kiện
- Trong một số trường hợp có quá một lần (hai lần trở lên) sự kiện xảy ra
trên cùng một người trong thời kỳ theo dõi nghiên cứu, điều này sẽ dẫn đến
hai tỷ lệ đối với cùng một loại sự kiện.
Thí dụ: một người có thể bị cảm lạnh nhiều lần trong một năm. Nếu thời
gian nghiên cứu kéo dài trong một năm sẽ có hai tỷ lệ được tính.
2.

số người bị cảm lạnh
tổng số người có nguy cơ

trong một năm theo dõi

1.

số lượt bị cảm lạnh
tổng số người có nguy cơ

trong một năm theo dõi


Mỗi một tỷ lệ trên cho ta một khái niệm:
- Tỷ lệ 1 cho ta xác suất của bất kỳ người nào trong quần thể sẽ có nguy
cơ sẽ có thể bị cảm lạnh trong một năm; còn tỷ lệ 2 cho ta ước tính số lần có
thể bị cảm lạnh cho quần thể có nguy cơ trong một năm.
- Khi số người và số sự kiện khác nhau như thế thì tử số phải được xác
định rõ ràng như thế. Còn khi không có đặc thù đó thì thường tử số được
tính là số người bị mắc, và một tỷ lệ mắc như thế sẽ biểu thị xác suất mắc
đối với một người.
* Đặc điểm mẫu số của một tỷ lệ
- Mẫu số của tỷ lệ mới mắc là tổng các cá thể được đếm một cách chính
xác. Cần nhấn mạnh ở đây hai điểm chủ yếu có liên quan đến mẫu số này
khi tính chính tỷ lệ mới mắc:
+ Vì số mới mắc phủ kín thời gian nghiên cứu, nên tổng số người trong
quần thể dễ dàng có những sự thay đổi, nhất là khoảng thời gian nghiên cứu
dài. Cách đơn giản nhất là đếm số người trong quần thể vào thời điểm giữa
của thời kỳ nghiên cứu. Đối với thời gian nghiên cứu là một năm thì là số
dân trong quần thể có vào ngày 30 tháng 6, hoặc lấy trung bình cộng của dân
số vào ngày 1 tháng 1 năm đó với số dân của quần thể đó vào ngày 1 tháng 1
năm tiếp theo.
+ Lại cũng với số mới mắc bao gồm những trường hợp bệnh mới xuất

hiện trong suốt khoảng thời gian nghiên cứu đó cho nên, một cách lý thuyết
mà nói thì chỉ nên tính làm mẫu số những người có nguy cơ phát triển bệnh,
nghĩa là lấy số người có trong quần thể có nguy cơ làm mẫu số. như vậy
mẫu số sẽ không bao gồm những cá thể đã có bệnh nghiên cứu, không bao
gồm những người không cảm nhiễm với bệnh (vì hoặc là họ đã có miễn dịch
tự nhiên chủ động hoặc nhân tạo chủ động hoặc bị động). Thông thường thì
sự điều chỉnh đó đối với mẫu số không nên làm đối với bệnh có tần số thấp,
đặc biệt bệnh hiếm, và nghiên cứu được tiến hành trong quần thể lớn, vì sự
điều chỉnh ở mẫu số này sẽ làm sai lệch kết quả về phương diện thống kê.
Tuy nhiên nếu sự kiện đó là chung, hoặc nếu muốn một sự chính xác nhất
định nào đó hoặc nếu có cả hai vấn đề đó, thì mẫu số có thể điều chỉnh đến
số người có nguy cơ mà thôi.
Thí dụ: muốn khảo sát hiệu lực của vaccin sởi ở nhóm trẻ 6 tuổi thì chỉ
nên bao gồm trong mẫu số trẻ còn bị cảm nhiễm thôi. Cho nên trong các thử
nghiệm về vacccin sởi thì các trẻ đã có kháng thể lúc bắt đầu thử nghiệm đều
được loại trừ ra khỏi mẫu số hoặc tử số hoặc từ lúc thiết kế nghiên cứu hoặc
lúc phân tích kết quả vì chúng ở vào trong diện quần thể không có nguy cơ
mắc sởi; ngược lại, nếu tính tỷ lệ hiện mắc thì mẫu số lại phải bao gồm cả
quần thể chung nghĩa là cả số trẻ không có nguy cơ kể trên, vì tỷ lệ hiện mắc
có chứa cả trường hợp bệnh cũ và mới.


* Thời gian quan sát
- Chúng ta đã xác định là tỷ lệ luôn luôn phải bao phủ một khoảng thời
gian nhất định. Nói chung khoảng thời gian đó phải đủ dài để có thể đảm
bảo sự ổn định của tử số khi tính tỷ lệ mắc. Thí dụ một bệnh có chu kỳ thì
thời gian quan sát phải bao gồm ít nhất cả chu kỳ đó là chính xác nhất.
- Đối với bệnh có tần số thì việc tính các tỷ lệ mới mắc phải bao gồm ở tử
số tổng dồn các trường hợp mới mắc của một số năm; trong trường hợp này
thì vấn đề quan trọng là phải làm như thế nào để có số đo của mẫu số chính

xác, nếu có thể thì mẫu số rút từ năm điều tra dân số hoặc vào những năm
của cuộc điều tra dân số.
II. Đo lường mắc bệnh
1. Đo lường số hiện mắc và tỷ lệ hiện mắc (prevalence proportion)
Số hiện mắc của một bệnh nhất định bao gồm tất cả số cá thể hiện đang
có bệnh đó mà ta có thể đếm được trong một quần thể ở một thời điểm nhất
định (nghiên cứu ngang) hoặc trong một khoảng thời gian nhất định (các
nghiên cứu dọc).
Tỷ lệ hiện mắc có được bằng cách đem số hiện mắc chia cho tổng số cá
thể của quần thể có nguy cơ, hoặc quần thể định danh tùy mục đích nghiên
cứu. Có hai loại tỷ lệ hiện mắc:
- Tỷ lệ hiện mắc điểm - P điểm (point prevalence rate)
Tỷ lệ hiện mắc điểm thu được khi điều tra nghiên cứu ngang, nó cho biết
chính xác tỷ lệ bệnh trong quần thể ở vào một thời điểm nhất định khi
nghiên cứu, vì là một tỷ lệ nên dấu hiệu thời điểm phải nêu kèm theo. Ví dụ
người ta nói tỷ lệ hiện mắc bạch cầu trong số trẻ 5 tuổi của một huyện vào
ngày 31-12 là X/1.000
số hiện mắc/quần thể/vào một thời điểm
P điểm =
tổng số dân/quần thể/thời điểm đó
- Tỷ lệ hiện mắc kỳ - P kỳ (Period prevalence rate): tỷ lệ hiện mắc kỳ
được thiết lập khi tiến hành một nghiên cứu dọc (dù là nghiên cứu hồi cứu
hay tương lai) trong đó tử số của tỷ lệ là tất cả mọi trường hợp bệnh bắt gặp
trong thời gian nghiên cứu (mà không cần xác định thời điểm phát bệnh của
họ), còn mẫu số là số trung bình của tổng số các cá thể có trong quần thể
nghiên cứu đại diện cho tổng số cá thể của quần thể trong suốt thời kỳ
nghiên cứu.
số hiện mắc/quần thể/vào một thời kỳ nghiên cứu
P kỳ =
tổng số dân trung bình/quần thể/thời kỳ đó

Khi nói tỷ lệ hiện mắc bao giờ cũng phải xác định thời gian kèm theo.
Thí dụ người ta nói tỷ lệ mắc lỵ trực khuẩn ở một huyện trong năm 1990 la
X/1.000 mới có nghĩa
- Ý nghĩa tỷ lệ hiện mắc trong dịch tễ học


+ Đánh giá về nhu cầu về chăm sóc sức khỏe và lập kế hoạch dịch vụ y tế
+ Lập dự án về các nhu cầu chăm sóc sức khỏe
+ Khai thác quan hệ nhân quả
- Một số yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ bệnh:
+ Mức độ trầm trọng của bệnh
+ Khoảng thời gian bị bệnh
+ Số ca mới mắc
Số mới mắc
Số đã chết
Số hiện mắc
Số đã chữa khỏi
2. Đo lường
số mới mắc và tỷ lệ mới mắc
(Incidence rate)
- Người ta chỉ thu được số mới mắc khi tiến hành nghiên cứu dọc.
Nghiên cứu được tiến hành trong một khoảng thời gian dài, mà trong khoảng
thời gian đó người ta chỉ đếm số mới mắc, nghĩa là đếm số người bệnh có
thời điểm phát bệnh nằm trong khoảng thời gian nghiên cứu (không bao gồm
số có mắc bệnh nhưng thời điểm phát bệnh xảy ra trước thời điểm nghiên
cứu).
- Tỷ lệ mới mắc, tử số là số ca mới mắc xảy ra trong một thời gian nhất
định và mẫu số là tổng số cá thể đại diện cho cá thể của quần thể nghiên cứu
trong khoảng thời gian nghiên cứu đó.
số người bị bệnh trong một thời kỳ nhất định

x 10n
I = quần thể có nguy cơ trong thời gian đó
a. Tỷ suất mới mắc tích lũy (Cumulative incidence rate: CIR)
Tỷ lệ mới mắc tích lũy được tính bằng cách đếm số mới mắc tích lũy
trong một khoảng thời gian phủ kín khoảng thời gian nghiên cứu, lấy làm tử
số, còn mẫu số là tổng số cá thể có trong suốt thời gian nghiên cứu.
số mới mắc bệnh/quần thể/trong thời gian nghiên cứu
CI =
x 10n
Tổng số cá thể/quần thể đó/thời điểm bắt đầu nghiên cứu
Tỷ lệ mới mắc tích lũy ngoài ý nghĩa chung của tỷ lệ mới mắc, còn cung
cấp một ước lượng của xác suất mà một cá thể trong quần thể bị sẽ có thể
phát triển bệnh trong một khoảng thời gian nhất định
Thí dụ: trong nghiên cứu về kết hợp giữa nhiễm khuẩn niệu với việc
dùng viên thuốc tránh thai OC, người ta đã theo dõi 2390 phụ nữ 16-49 tuổi
được thăm khám xác định ban đầu là không có nhiễm khuẩn niệu, trong đó
có 482 phụ nữ có dùng viên tránh thai từ năm 1973; đến 1976 kiểm tra lại,
thấy có xuất hiện trong số này 27 người có phát triển nhiễm khuẩn niệu. Tỷ
lệ mới mắc tích lũy của nhiễm khuẩn niệu do việc dùng viên OC sau 3 năm
là:
CIR = 27/482 = 56% trong 3 năm = 27:3/482 = 1,87 trong 1 năm


b. Tỷ suất mật độ mới mắc (Incidence density: ID)
Tỷ lệ mật độ mới mắc có được khi người ta ước lượng một tỷ lệ mới mắc
trung bình trong một đơn vị thời gian
số mới mắc trong một quần thể trong thời gian nghiên cứu
IDR=

Tổng số đơn vị thời gian theo dõi được đối với một người của

tất cả số cá thể trong quần thể trong thời gian nghiên cứu
Ví dụ: một nghiên cứu thuần tập 101 người theo dõi trong 2 năm, trong
quá trình theo dõi có 99 người không biểu hiện bệnh, có 2 người mắc bệnh
có thời điểm phát bệnh vào ngày chính giữa thời gian theo dõi thì tổng số
thời gian theo dõi thuần tập sẽ là (2 năm x 99 người) + (1 năm x 2 người) =
200-người. Vậy IDR = 2/200 năm-người hay 10.10-3 năm-người
c. Tỷ lệ tấn công
Tỷ lệ tấn công là một biểu hiện riêng của tỷ lệ mới mắc trong một trường
hợp đặc biệt: sự kiện xảy ra trong một thời gian ngắn. (Thí dụ như một đợt
nhiễm độc thức ăn) mà ngoài thời gian đó có số mắc rất ít trong quần thể và
việc theo dõi nhận biết các trường hợp bệnh đó là không chính xác.
Số mới mắc trong vụ bùng nổ
Tỷ lệ tấn công =
Tổng số cá thể có nguy cơ
Tỷ lệ tấn công tiên phát được tính với những cá thể bị mắc ngay từ đầu
làm tử số; còn tiếp theo tỷ lệ tấn công thứ phát bao gồm ở tử số những
trường hợp mắc đầu tiên, và ở mẫu số là tổng số cá thể có nguy cơ đã trừ đi
số mắc đầu tiên.
d. Tốc độ mới mắc
Tốc độ mới mắc được nêu bằng tỷ lệ mới mắc trong những khoảng thời
gian bằng nhau được coi là đơn vị thời gian để tính tỷ lệ mới mắc. Tùy diễn
biến của bệnh mà đơn vị thời gian để tính có thể là ngày, tuần hoặc tháng.
Khi đem so sánh các tỷ lệ mới mắc theo đơn vị thời gian này, sẽ có khái
niệm về tốc độ mới mắc của bệnh so với sự thay đổi về tỷ lệ mới mắc của
bệnh đó theo cùng đơn vị thời gian của quần thể đó vào thời gian trước, hoặc
có thể so với sự thay đổi về tỷ lệ mới mắc bệnh đó theo cùng đơn vị thời
gian của một quần thể khác vào thời gian đó, hoặc còn có thể so sánh với tốc
độ của một bệnh khác của quần thể đó tùy theo kết luận muốn có.
e. Ý nghĩa tỷ lệ mới mắc trong dịch tễ học
Tỷ lệ mới mắc là một chỉ số quan trọng cho các nhu cầu phòng bệnh, rất

có ích cho các bệnh cấp tính và cho cả bệnh nhân mãn tính.
- Cho phép đánh giá hiệu lực của các biện pháp y tế đã đáp ứng trong
quần thể: nếu các biện pháp có hiệu lực thì tỷ lệ mới mắc sẽ giảm.


- Nếu bệnh kỳ dài mà tỷ lệ mới mắc giảm đến hết trùng với lúc có tỷ lệ
hiện mắc thì có nghĩa là sự lan tràn của quá trình bệnh trong quần thể đã kết
thúc.
- Đánh giá nguy cơ phát triển bệnh theo thời gian
3. Liên quan giữa tỷ suất hiện mắc P và tỷ suất mới mắc I
Khái niệm về bệnh kỳ và bệnh có tình hình dừng: bệnh kỳ thời gian kéo
dài từ thời điểm phát bệnh đến thời điểm kết thúc bệnh bằng khỏi hoặc chết.
Những bệnh có bệnh kỳ tương đối ổn định, không thay đổi mấy là những
bệnh có tình hình dừng. Đối với bệnh có tình hình dừng thì có thể thiết lập
mối quan hệ giữa tỷ lệ hiện mắc P và tỷ suất mới mắc I như sau:
- Nếu P thấp dưới 10% thì có: P = I x D trong đó D là bệnh kỳ của bệnh
Nếu P cao từ 10% trở lên thì có:
IxD
P=
1 + (I x D)
Sự liên quan này cho thấy một điều quan trọng là: nếu muốn giảm tỷ lệ
hiện mắc thì có thể thực hiện các biện pháp sau:
- Hoặc làm giảm số mới mắc (chống dịch hữu hiệu như bảo vệ khối cảm
thụ, cắt đường truyền nhiễm, không để xuất hiện nhưng trường hợp bệnh
mới, có biện pháp phòng bệnh đặc hiệu)
- Hoặc làm giảm bệnh kỳ (có biện pháp điều trị tốt, rút ngắn thời gian
điều trị, tăng cường sức khỏe nhân dân)
- Hoặc tiến hành cả hai biện pháp này
4. Một số chỉ số thống kê y tế cơ bản về mắc bệnh
- Tỷ lệ suy dinh dưỡng ở trẻ em dưới 5 tuổi

- Tỷ lệ trẻ dưới 1 tuổi được tiêm chủng đầy đủ
- Tỷ lệ phụ nữ đẻ được khám thai 3 lần trẻ lên trong thời kỳ mang thai
- Tỷ lệ phụ nữ sinh con thứ 3 trở lên trong tổng số phụ nữ đẻ
- Tỷ lệ gia đình có hố xí hợp vệ sinh
- Tỷ lệ gia đình có nguồn nước sạch
III. Đo lường tỷ lệ tử vong
1. Tỷ lệ tử vong thô (CDR)
số người chết vì mọi nguyên nhân/quần thể/thời gian nhất định
CDR =
x 10n
Dân số trung bình/quần thể/thời gian đó
Tỷ lệ chết thô phản ánh nguy cơ chết cho cả một quần thể, nên thường
dùng để so sánh nguy cơ chết của các quần thể khác nhau trong cùng một
giai đoạn khác nhau của một quần thể (với cầu trúc dân số chung không
khác nhau ở các quần thể đem so sánh và ở quần thể đem so sánh ở các giai
đoạn khác nhau)
2. Tỷ lệ tử vong theo tuổi, giới…
Ví dụ: một tỷ lệ chết theo tuổi được xác định như sau:


Tổng số chết ở một nhóm có giới và tuổi nhất định của dân cư tại một
vùng trong 1 thời gian nhất định
x 10n
Dân số ước lượng của nhóm có cùng giới và độ tuổi của dân cư tại cùng
một vùng và vào cùng một thời gian
3. Tỷ lệ tử vong theo nguyên nhân trong quần thể
số chết vì bệnh đó/quần thể/thời gian
MR =

x 100.000

Tổng số dân số trong quần thể đó ở thời gian giữa khoảng
thời gian đó
4. Tỷ lệ tử vong của từng bệnh trên tổng số tử vong
5. Tỷ lệ chết/mắc
6. Một số tỷ lệ tử vong cơ bản thường dùng
- Tỷ lệ chết chu sinh (Perinatal fetal Rate)
- Tỷ lệ chết sơ sinh (Infant Mortality Rate)
- Tỷ lệ chết ở trẻ dưới 1 tuổi
- Tỷ lệ chết trẻ dưới 5 tuổi
- Tỷ lệ chết mẹ
- Tỷ lệ mắc (hoặc chết) do 5 tai biến sản khoa
7. Sử dụng các tỷ lệ chết
- So sánh đánh giá sức khỏe cộng đồng
- Đánh giá nhu cầu sức khỏe cộng đồng
- Xác định ưu tiên các chương trình hành động
- Xây dựng và củn cố tổ chức chăm sóc sức khỏe cộng đồng
- Xếp loại tầm quan trọng các bệnh
- Ước lượng tuổi thọ trung bình
- Đánh giá hiệu quả của một phương pháp can thiệp, đặc biệt với bệnh có
tỷ lệ chết cao.
IV. Các tỷ lệ chung, tỷ lệ riêng phần và tỷ lệ chuẩn hóa
1. Tỷ lệ chung:
Các tỷ lệ tính cho quần thể được gọi là tỷ lệ chung, thường được biểu thị
dưới dạng tỷ lệ thô
Ví dụ: Tỷ lệ chết chung vì ung thư ở Mỹ năm 1980 là 183,8.10-5
416.481 (trường hợp chết)
= 183,8.10-5
226.546.000 (dân số toàn bộ)
2. Tỷ lệ riêng phần:
Các tỷ lệ được tính cho một cá thể tron quần thể gọi là tỷ lệ riêng phần

Ví dụ: tỷ lệ chết riêng phần theo tuổi vì ung thư ở trẻ em dưới 5 tuổi năm
1980 ở Mỹ là:
686 (trẻ dưới 5 tuổi chết vì ung thư)
= 4,2.10-5
16.348.000 (tổng số trẻ em dưới 5 tuổi)


3. Tỷ lệ chuẩn hóa
- Một vấn đề được đặt ra là trong dịch tễ học, việc tính các tỷ lệ có một
trong các mục đích quan trọng là để so sánh một sự kiện sức khỏe ở các
quần thể khác nhau, hoặc ở các lớp quần thể nhỏ khác nhau trong nội bộ một
quần thể lớn. Nếu ta muốn so sánh tỷ lệ chung của hai quần thể thì phải làm
chuẩn hóa các tỷ lệ trước khi so sánh.
- Một tỷ lệ tử vong đã được chuẩn hóa tuổi là một cách đánh giá tóm tắt
của tỷ lệ tử vong toàn thể mà quần thể đó sẽ có nếu như có một cấu trúc tuổi
chuẩn.


BÀI 2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU MÔ TẢ
I. Định nghĩa và ứng dụng của nghiên cứu DTH mô tả.
1. Định nghĩa nghiên cứu dịch tễ học mô tả:
Là nghiên cứu về hình thái xuất hiện bệnh có liên quan đến các biến số
như con người, không gian và thời gian. Nói tóm tắt một cách hệ thống số
liệu cơ bản về sức khỏe, và nguyên nhân chủ yếu gây bệnh và tử vong.
2. Mục tiêu nghiên cứu của dịch tễ học mô tả:
- Đánh giá chiều hướng của sức khỏe cộng đồng, so sánh giữa các vùng
trong một nước hay giữa các nước
- Cung cấp thông tin làm cơ sở cho việc lập kế hoạch và đánh giá các
dịch vụ y tế chăm sóc sức khỏe
- Xác định vấn đề cần nghiên cứu, hình thành giả thiết được kiểm định

bằng các nghiên cứu phân tích tiếp theo
3. Nguồn số liệu trong nghiên cứu dịch tễ học mô tả
- Điều tra dân số
- Báo cáo thống kê sinh tử
- Hồ sơ khám sức khỏe tuyển việc làm
- Các bệnh án lâm sàng
- Số liệu thống kê quốc gia về thực phẩm, thuốc men…
4. Ý nghĩa và ứng dụng của nghiên cứu dịch tễ học mô tả:
- Hình thành giả thuyết
- Lập kế hoạch các dịch vụ y tế và phân bổ nguồn lực
II. Các loại thiết kế nghiên cứu mô tả:
Có 3 phương pháp nghiên cứu mô tả chính:
- Báo cáo bệnh hay đợt bệnh
- Nghiên cứu tương quan
- Điều tra ngang
1. Báo cáo bệnh hay đợt bệnh
Báo cáo bệnh hay đợt bệnh mô tả diễn biến của từng bệnh nhân hay một
nhóm bệnh nhân có cùng một chẩn đoán. Bằng các nghiên cứu này, chúng ta
có thể nhận biết được những nét khác thường của bệnh và dẫn đến hình
thành giả thuyết mới.
a. Báo cáo từng trường hợp bệnh:
Cung cấp thông tin về một hiện tượng y học bất thường như là một dấu
mốc cho việc xác định một bệnh mới hay ảnh hưởng ngược lại của việc dùng
một loại thuốc điều trị mới.
Ví dụ: Mô tả một phụ nữ ở tuổi tiền mãn kinh bị viêm tắc mạch phổi sau
năm tuần dùng thuốc tránh thai để điều trị viêm chảy máu niêm mạc tử cung,


dẫn đến hình thành giả thuyết là dùng thuốc tránh thai làm tăng nguy cơ tắc
mạch.

b. Nghiên cứu đợt bệnh
- Là việc thu thập các báo cáo bệnh của từng cá nhân xảy ra trong một
thời gian ngắn, thường áp dụng để xác định sớm sự bắt đầu dịch hay bệnh
mới
Ví dụ 1: 1974, Creech và John báo cáo một đợt bệnh ung thư mạch gan ở
3 công nhân tiếp xúc Vinyl chlorid. Số trường hợp ung thư này trong một
quần thể nhỏ trong một khoảng thời gian nghiên cứu là bất thường và dẫn
đến hình thành giả thuyết là tiếp xúc nghề nghiệp với Vinyl chlorid gây ra
ung thư mạch gan. giả thuyết này được chứng minh ở các nghiên cứu phân
tích sau này
- Ích lợi của nghiên cứu báo cáo bệnh hay đợt bệnh trong việc nhận ra
một bệnh nhân mới và việc hình thành giả thuyết có liên quan đến các yếu tố
nguy cơ cao có thể được minh họa bằng hội chứng suy giảm miễn dịch mắc
phải AIDS.
Ví dụ 2: Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải: 5/1981, 5 trường hợp
viêm phổi do Pneumocystis carinii đã được báo cáo ở 5 thanh niên đồng tính
ở Los Angeles. Sự xuất hiện đợt bệnh này là hoàn toàn bất thường vì viêm
phổi khối loại này trước đây chỉ xảy ra ở bệnh nhân ung thư mà hệ thống
miễn dịch của họ bị suy sụp do điều trị các thuốc chống ung thư kéo dài. Sau
một tháng người ta cũng báo cáo 4 trường hợp sarcoma kaposi ở 4 thanh
niên đồng tính ở New York và California. Sự kiện này cũng bất thường vì
trước đây sarcoma kaposi chỉ xuất hiện ở người già, nam và nữ như nhau.
Trước tình hình này, trung tâm kiểm soát bệnh tật (CDC) của Mỹ đã phát
động một chương trình giám sát để xác định phạm vi của vấn đề này và đề
xuất các tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng mới này. Chương trình đã nhanh
chóng xác định rằng những người đồng tính luyến ái nam (homesexuel) có
nguy cơ cao phát triển hội chứng này. Hình thành giả thuyết hội chứng suy
giảm miễn dịch mắc phải có liên quan tới đồng tính luyến ái (gay relative
immunodeficiency).
- Các báo cáo bệnh và đợt bệnh tiếp theo cho thấy rằng hội chứng này

cũng xảy ra ở những người nghiện chích ma túy và những người nhận truyền
máu nhiều lần. Hội chứng này được gọi là hội chứng suy giảm miễn dịch
mắc phải (AIDS)
- Qua mô tả đợt bệnh này đã dẫn đến việc thiết kế và tiến hành nghiên
cứu phân tích và người ta đã xác định được một số yếu tố nguy cơ đặc biệt
cho việc phát triển hội chứng AIDS. Qua nghiên cứu mẫu huyết thanh ở
những bệnh nhân này và ở các nhóm so sánh cũng đã góp phần xác định tác


nhân gây bệnh là virus gây suy giảm miễn dịch ở người HIV (Human
Immunodeficiency Virus)
c. Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu báo cáo bệnh hay đợt bệnh
* Ưu điểm: Hình thành giả thuyết liên quan đến các yếu tố nguy cơ cao
cho các nghiên cứu phân tích tiếp theo
* Nhược điểm:
- Không có khả năng kiểm tra được sự có mặt của một kết hợp thống kê
- Hạn chế cơ bản của báo cáo bệnh là dựa trên tiến triển bệnh của chỉ một
người. Sự có mặt của bất kỳ một yếu tố nguy cơ nào chỉ có thể là một sự
trùng hợp ngẫu nhiên.
- Hạn chế do thiếu nhóm so sánh tương ứng. Mặc dù báo cáo đợt bệnh
thường đủ lớn để xác định về mặt số lượng tần số phơi nhiễm, sự giải thích
thông tin này là rất hạn chế do nhóm so sánh tương ứng và làm lu mờ mối
quan hệ hoặc gợi ý kết hợp không có trong thực tế.
2. Nghiên cứu tương quan.
- Nghiên cứu tương quan mô tả nhà nghiên cứu dựa trên những dự kiện
chung của quần thể tìm ra mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ và bệnh.
Ví dụ: Mô tả hình thái tử vong do động mạch vành có liên quan đến số
thuốc lá bán ra trên đầu người năm 1960 ở 44 bang của Mỹ, cho thấy tỷ lệ tử
vong do động mạch vành cao nhất ở các bang co thuốc lá bán ra nhiều nhất
và thấp nhất ở các bang có thuốc lá bán ra ít nhất.

- Hệ số tương quan: (r) là thông số mô tả về mặt số lượng các mối quan
hệ trong nghiên cứu tương quan. Hệ số này xác định về mặt số lượng mối
quan hệ tuyến tính giữa phơi nhiễm và bệnh. Có nghĩa là với mỗi thay đổi về
mức độ phơi nhiễm, tần số mắc bệnh tăng hay giảm tương ứng theo giá trị
của r thay đổi từ +1 đến -1.
- Ưu điểm:
+ Bước đầu tiên trong việc điều tra mối quan hệ giữa phơi nhiễm và bệnh
+ Tiến hành nhanh, rẻ do sử dụng thông tin sẵn có
+ Có thể cho phép so sánh tỷ lệ bệnh ở các vùng địa dư khác nhau
- Nhược điểm:
+ Không có khả năng nối liền phơi nhiễm với bệnh ở từng cá thể riêng
biệt
Ví dụ: Để đánh giá liệu vết đốm papannicolaou có liên quan đến tỷ lệ tử
vong do ung thư cổ tử cung, người ta so sánh tỷ lệ tử vong do ung thư cổ tử
cung giữa hai thời kỳ 1950 - 1954 và 1965 - 1969 và tỷ lệ phụ nữ có vết đốm
Papannicolaou. Hai thời kỳ này được chọn vì khoảng thời gian giữa những
năm 1950 phương pháp điều tra sàng tuyển này đã được sử dụng rộng rãi và
là điểm khởi đầu cả sự giảm tỷ lệ tử vong do ung thư cổ tử cung. Có tương
quan nghịch chiều khá mạnh giữa tỷ lệ tử vong do ung thư cổ tử cung và tỷ


lệ phần trăm các phụ nữ được điều tra sàng lọc ở những bang có báo cáo có
tỷ lệ phụ nữ được lại. Số liệu này đưa ra nhận định là chương trình điều tra
sàng lọc có thể dẫn đến làm giảm tỷ lệ tử vong do ung thư cổ tử cung. Tuy
nhiên giả thiết này không thể kiểm tra được từ các số liệu này và không thể
xác định rõ trong thực tế liệu những người đã được điều tra sàng lọc có tỷ lệ
tử vong thấp hay không.
+ Thiếu khả năng kiểm soát ảnh hưởng của các yếu tố gây nhiễu
Ví dụ: trong một nghiên cứu tương quan về sự tiêu thụ thịt lợn trung bình
hàng ngày của 28 nước trong hai năm 1964 và 1965 cho thấy có sự tương

quan thuận chiều rất mạnh giữa sự tiêu thụ thịt lợn và tử vong do ung thư vú.
Tuy nhiên, sự tăng tiêu thụ thịt lợn có thể chỉ là một chỉ điểm cho một số các
yếu tố khác có liên quan đến nguy cơ cao mắc ung thư vú như ăn nhiều mỡ,
ăn ít rau, hay tình trạng kinh tế xã hội cao. Không có khả năng tách rời các
ảnh hưởng của các yếu tố gây nhiễu khi áp dụng các nghiên cứu tương quan.
Hạn chế này được minh họa rõ hơn trong một nghiên cứu tương quan giữa
số vô tuyến truyền hình bán ra và tỷ lệ tử vong do bệnh động mạch vành ở
một số nước, với sự tương quan thuận chiều rất mạnh. Tất nhiên là số vô
tuyến truyền hình màu bán ra chắc chắn là có liên quan tới các biến số về lối
sống khác được biết là yếu tố nguy cơ cao của bệnh mạch vành như huyết
áp, hàm lượng cholesterol máu, hút thuốc lá, sự ít hoạt động. Do đó sự có
mặt của tương quan không có nghĩa là có sự kết hợp thống kê chặt chẽ và
ngược lại, sự thiếu tương quan không có nghĩa là không có sự kết hợp tương
quan chặt chẽ.
+ Chỉ mô tả mức phơi nhiễm trung bình của một quần thể, không mô tả
được mức phơi nhiễm của từng cá thể
Trong khi có sự kết hợp tuyến tính âm tính hay dương tính tuyệt đối, nó
có thể che giấu một quan hệ phức tạp hơn giữa phơi nhiễm và bệnh. Ví dụ
bằng nghiên cứu tương quan cho thấy sự tương quan nghịch chiều mạnh mẽ
giữa tiêu thụ rượu và tỷ lệ tử vong do động mạch vành thấp nhất và ngược
lại. Thực tế qua nghiên cứu ở từng cá thể cho thấy là mối liên quan giữa uốn
rượu và tỷ lệ tử vong do động mạch vành không phải là đường tuyến tính
ngược đơn giản mà là đường cong. Ở những người uống rượu nhiều thì nguy
cơ tử vong do bệnh mạch vành cao hơn, ở những người uống ít và vừa, nguy
cơ chết do bệnh mạch vành thậm chí thấp hơn người uống nhiều và không
uống.
Bảng quan hệ đáp ứng liều lượng giữa uống rượu và tỷ lệ tử vong do
bệnh động mạch vành tim (A.R.Dyer và cộng sự, 1980)
Tỷ lệ tử vong do bệnh động mạch vành
Số lần uống rượu hàng ngày

(phần 1000)
<1
80


1
77
2-3
73
4-5
55
>6
155
3. Điều tra ngang
- Điều tra ngang là điều tra tỷ lệ hiện mắc toàn bộ hay tình trạng bệnh
hoặc phơi nhiễm được đánh giá đồng thời ở một quần thể xác định tại một
thời điểm
- Cung cấp hình ảnh chụp nhanh về tình trạng sức khỏe cộng đồng và các
yếu tố ảnh hưởng tại một thời điểm
- Điều tra ngang cung cấp thông tin về:
+ Tỷ lệ mắc bệnh toàn bộ hay tình trạng sức khỏe của một quần thể xác
định
+ Các bệnh cấp tính, mạn tính, tàn tật
+ Sử dụng dịch vụ y tế
+ Các đặc trưng cá nhân, thói quen, lối sống
+ Điều kiện kinh tế xã hội, tình trạng dinh dưỡng
+ Các chỉ số sinh học và sinh lý
- Ưu điểm
+ Số liệu y tế có giá trị đối với các nhà lãnh đạo y tế công cộng trong việc
hoạch định các chiến lược y tế

+ Khi giá trị hiện tại của các phơi nhiễm không thay đổi theo thời gian
điều tra ngang coi như là một nghiên cứu phân tích để kiểm tra một giả
thuyết dịch tễ học. Ví dụ các thông số như màu mắt, nhóm máu
- Nhược điểm
+ Vì phơi nhiễm và tình trạng bệnh được đánh giá ở một thời điểm nên
hạn chế của điều tra ngang là trong nhiều trường hợp không thể xác định
được là bệnh xảy ra là do phơi nhiễm với chất độc quá nhiều hay phơi nhiễm
chỉ là hậu quả của bệnh.
Ví dụ: qua điều tra ngang nghiên cứu mối quan hệ giữa lao động thể lực
và bệnh mạch vành cho thấy tỷ lệ bệnh động mạch vành ở những người
không lao động thể lực cao hơn gấp 5 lần những người lao động thể lực. Tuy
nhiên không thể xác định được từ các số liệu điều tra ngang là lao động thể
lực bảo vệ khỏi mắc bệnh động mạch vành tim hay những người bị bệnh
động mạch vành tim giảm lao động thể lực.
III. Các đặc trưng mô tả
1. Con người: Trả lời câu hỏi “Ai bị bệnh?”
- Tuổi: Liên quan đến tần số mắc bệnh và mức độ nặng của bệnh. Trẻ em
dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp. Kháng thể của mẹ truyền sang
con qua rau thai giúp cho trẻ bảo vệ chống lại các bệnh nhiễm khuẩn đường


hô hấp trong 6 tháng đầu; sau đó tỷ lệ bệnh đường hô hấp cấp tính ở trẻ em
tăng dần và đạt đỉnh cao ở tuổi đi học. Trước khi có vaccin phòng bệnh các
nhiễm khuẩn có miễn dịch suốt đời thường xảy ra ở trẻ em nhỏ tuổi. Nhưng
sau khi áp dụng các vaccin phòng bệnh, tình trạng miễn dịch của quần thể
thay đổi, và tuổi nhiễm khuẩn cũng thay đổi. Ví dụ trước khi có vaccin sởi,
sởi xảy ra ở trẻ em trước tuổi đi học, trong những năm gần đây do việc sử
dụng vaccin rộng rãi, sởi có xu hướng muộn hơn ở lứa tuổi 5-15 tuổi.
Nhìn chung, các bệnh mãn tính có xu hướng tăng theo tuổi. Các bệnh
mãn tính như ung thư, bệnh tim mạch, bệnh khớp ở lứa tuổi 45-64 cao gấp

10 lần so với tuổi dưới 45. Tuổi càng cao, tỷ lệ tử vong cao do các nguyên
nhân: tăng tiếp xúc tích lũy; giảm miễn dịch phòng vệ cơ thể, kiệt sức không
đặc hiệu; tăng dị dạng nhiễm sắc thể; thay đổi nội tiết
- giới:
Sự khác biệt về tỷ lệ tử vong theo giới do:
+ Đặc tính của giới
+ Sự khác nhau về thăng bằng nội tiết
+ Môi trường lao động hay thói quen sống
+ Tỷ lệ mắc bệnh ở nữ cao hơn nam có thể do: Nữ quan tâm đến sức
khỏe và hay đến khám bác sĩ hơn. Tỷ lệ buồn chán và muốn tự tử ở nữ cao
hơn nam nhưng tỷ lệ tự tử thật ở nam cao hơn nữ
- Nhóm dân tộc, chủng tộc: mô hình bệnh tật, phân bố tỷ lệ mắc một số
bệnh và tử vong khác nhau rõ giữa các nhóm dân tộc và chủng tộc
Nguyên nhân của sự khác biệt do: di truyền, môi trường sống, lối sống,
mức độ và chất lượng chăm sóc y tế
- Tầng lớp xã hội: sự khác nhau về điều kiện kinh tế xã hội góp phần
quan trọng làm ảnh hưởng đến sự phân bố bệnh, mô hình bệnh tật
- Nghề nghiệp: tiếp xúc nghề nghiệp có ảnh hưởng rất rõ đến sức khỏe
đến sự phân bố khác nhau về tỷ lệ bệnh tật, tỷ lệ tử vong do các yếu tố:
+ Tác động các điều kiện môi trường lao động: điều kiện vật lý (nóng,
lạnh, thay đổi áp suất), hóa chất, tiếng ồn
+ Điều kiện căng thẳng thần kinh tâm lý
-Tình trạng hôn nhân
Tình trạng hôn nhân có liên quan tới mức độ tử vong giữa nam và nữ. Tỷ
lệ chết đối với hầu hết các bệnh và do các nguyên nhân kết hợp thay đổi từ
thấp đến cao theo thứ tự: lấy vợ (chồng), độc thân, góa, ly dị.
Đối với phụ nữ, tình trạng hôn nhân có liên quan đến sức khỏe thông qua
tiếp xúc giới tính, có thai và cho con bú. Những yếu tố này là nguyên nhân
dẫn đến phát triển các bệnh khác nhau. Ví dụ ung thư cổ tử cung là một bệnh
phổ biến ở phụ nữ có chồng hơn phụ nữ độc thân. Nguyên nhân của sự khác

biệt này có thể do hoạt động tình dục sớm và có nhiều bạn tình (Martin


1967). Và ngược lại ung thư vú hay gặp ở phụ nữ độc thân hơn phụ nữ có
chồng. Các yếu tố làm giảm ung thư vú là có thai sớm (MacMahon 1970) và
mãn kinh nhân tạo trước tuổi 40 (Feinleib,1968).
- Các đặc trưng về gia đình
+ Số người trong gia đình: nếu số người trong gia đình nhiều và nếu gia
đình nghèo sẽ ảnh hưởng bất lợi cho trẻ em, dẫn đến làm tăng tỷ lệ chết sơ
sinh và chết ở trẻ nhỏ, và làm chậm phát triển trí óc ở trẻ em.
+ Thứ tự sinh: Có sự kết hợp thứ tự sinh với nhiều bệnh: hen phế quản,
tâm thần phân liệt, loét dạ dày, hẹp môn vị. Những người con cả thường
nhận được sự quan tâm và chăm sóc tốt hơn của gia đình
+ Tuổi của mẹ: Tuổi mẹ khi có thai đóng vai trò quan trọng về bệnh căn
của nhiều dị dạng bẩm sinh. Thí dụ điển hình là hội chứng Down. Ở Châu
Âu, tỷ lệ mắc hội chứng này ở trẻ sơ sinh là 1/1000 khi mẹ dưới 30 tuổi; tỷ
lệ này tăng lên theo tuổi của mẹ: ở phụ nữ từ 40-44 tuổi tỷ lệ dị dạng là
1/100, trên 45 là 1/50
+ Mất bố mẹ: mất bố, mất mẹ do chết, ly hôn sẽ dẫn đến làm tăng rối
loạn tâm thần, thần kinh, lao, ý định tự tử và tai nạn ở trẻ em.
- Các đặc trưng khác:
+ Yếu tố môi trường: các yếu tố môi trường xung quanh cũng có thể ảnh
hưởng đến sự phân bố bệnh bao gồm các hóa chất trong tự nhiên, các yếu tố
môi trường cá nhân (như hút thuốc lá), môi trường làm việc (amiăng), ô
nhiễm nước và ô nhiễm nước và ô nhiễm không khí. Tính miễn dịch đặc
hiệu đóng vai trò quyết định giúp cơ thể đề kháng với một bệnh nhiễm
khuẩn. Tính miễn dịch được thông qua sau khi tiêm vaccin hay sau khi mắc
bệnh.
+ Nhóm máu: nhóm máu AOB có liên quan với nhiều bệnh. Những
người có nhóm máu O có nguy cơ cao bị ung thư dạ dày (aird,1953), trong

khi nhóm máu O có nguy cơ cao phát triển loét dạ dày tá tràng (Clarke,
1955). Những người có hồng cầu hình liềm ít có nguy cơ bị sốt rét do
P.Falciparum (Allison,1954).
+ Cá tính: cá tính của con người ảnh hưởng đến sự tiến triển của bệnh
đặc biệt đối với bệnh động mạch vành. Rosenman và Friedman (1970)
nghiên cứu ảnh hưởng về cách ứng xử đến nguy cơ bệnh động mạch vành
cho thấy những người thuộc tuýp A (xông xáo, đua tranh, có nhiều tham
vọng, luôn có ý thức gấp rút về thời gian…) có tỷ lệ bệnh động mạch vành
cao hơn những người tuýp B (không có những cá tính trên).
2. Không gian: câu hỏi “nơi nào có tỷ lệ mắc bệnh cao hay thấp?”
- Biên giới tự nhiên khác nhau có tỷ lệ mắc bệnh khác nhau do chịu ảnh
hưởng của các điều kiện khí hậu và môi trường đặc biệt như: nhiệt độ, độ
ẩm, lượng mưa, thành phần không khí, cung cấp nước. Sự khác nhau về địa


dư cũng sẽ dẫn đến sự khác nhau về di truyền và phong tục tập quán giữa
những quần thể dân chúng. Các bệnh nhiễm khuẩn và ký sinh trùng phổ biến
ở các nước có khí hậu nhiệt độ nóng ẩm. Bệnh bướu cổ gặp nhiều ở vùng
thiếu iod trong đất và nước.
- Sự phân vùng hành chính
Sự phân bố vùng hành chính thuận tiện hơn cho việc bệnh tật, về số liệu
này thường sẵn có. Các vùng hành chính này thường cung cấp thông tin về
dân số học, về tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong và các tình trạng sức khỏe khác.
- Bản đồ các yếu tố môi trường và bản đồ điểm
Để nghiên cứu sâu hơn sự phân bố của bệnh, người ta đánh dấu tần số
mắc bệnh trên bản đồ. Đồng thời trên bản đồ đó người ta cũng chấm các yếu
tố môi trường như cung cấp nước, hướng gió chủ đạo, mạng giao thông, các
nhà máy, xí nghiệp… Việc làm này có thể cung cấp đầu mối về phương
hướng lan truyền bệnh.
Năm 1975 ở Mỹ người ta đã xuất bản một bản đồ tử vong do ung thư

theo tỉnh và thấy rằng tỷ lệ chết cao ở một số vùng địa dư, đặc biệt ở vùng
trung tâm. Sự thay đổi về mặt địa dư này đã dẫn đến một nghiên cứu mô tả
tỷ lệ chết do ung thư phổi ở các tỉnh theo đặc trưng nghề nghiệp, chủng tộc,
kinh tế xã hội và nhân khẩu học. Số liệu này cho thấy là tỷ lệ tử vong do ung
thư phổi tăng cao có ý nghĩa ở những tỉnh phát triển công nghiệp, giao
thông, dầu mỏ, hóa học và giấy. Nghiên cứu này đã góp phần hình thành giả
thuyết là công việc trong một số ngành công nghiệp là nguyên nhân dẫn đến
làm tăng tỷ lệ ung thư phổi
- Sự khác nhau giữa thành phố và nông thôn
Vấn đề ảnh hưởng lớn đến sức khỏe ở thành phố là ô nhiễm không khí do
các nhà máy công nghiệp và so các phương tiện giao thông vận tải thải ra.
Hơn nữa thành phố phải đương đầu với sự rối loạn trật tự xã hội, các tệ nạn
xã hội như giết người, ma túy và các hành động bạo lực khác cũng như lối
sống làm lan truyền các bệnh hoa liễu và AIDS. Ngược lại nông thôn cũng
có những ảnh hưởng bất lợi như thất học, không có việc làm, suy dinh
dưỡng, cung cấp nước kém, tỷ lệ các bệnh tiêu hóa và các bệnh truyền từ
động vật sang người như than, uốn ván cao; thiếu nhân viên y tế và các dịch
vụ y tế
Hiện nay do phát triển đô thị và giao thông vận tải, sự khác biệt trên dần
dần giảm đi. Đăc biệt đối với những người sống ở vùng vành đai xung quanh
thành phố lớn.
- So sánh quốc tế
+ Các yếu tố sinh thái khí hậu, chỉ số kinh tế xã hội, phong tục tập quán,
di truyền


+ Mức độ chất lượng dịch vụ y tế, tình hoàn hảo trong báo cáo bệnh tật.
Sự khác nhau về phân bố bệnh tật giữa các nước cũng có thể do nhiều yếu
tố; tính chính xác của chẩn đoán, tính hoàn hảo của báo cáo, sự phân loại
bệnh tật và quá trình xử lý, phân tích số liệu

- Nghiên cứu người di cư: Việc nghiên cứu người di cư cung cấp cho các
nhà dịch tễ cơ hội duy nhất để phân biệt vai trò của yếu tố môi trường và di
truyền. Sự so sánh tỷ lệ mắc bệnh và tử vong giữa những người di cư và họ
hàng của họ ở nhà cho phép nghiên cứu những nhóm người giống nhau về di
truyền ở những điều kiện môi trường khác nhau. Ngược lại so sánh những
người di cư với những người dân ở nước họ đến định cư cung cấp thông tin
về nhóm người khác nhau về di truyền nhưng sống trong một môi trường
3. Thời gian: trả lời câu hỏi: “Khi nào bệnh xảy ra thường xuyên hay ít xảy
ra?”
- Sự tăng tần số bệnh trong một khoảng thời gian
Đối với nhiều bệnh có thời kỳ ủ bệnh ngắn, việc mô tả sự tăng tần số mắc
bệnh trong một khoảng thời gian có thể dẫn đến các nghiên cứu phân tích về
một nguyên nhân gây bệnh nào đó. Ví dụ: ở Đức vào cuối năm 1959 người
ta thông báo một trường hợp dị dạng bẩm sinh cực kỳ bất thường ở chân tay
và đầu ngón. Đến tháng 9-1961 có sự tăng đáng kể số bệnh nhân dị tật bẩm
sinh này. Số liệu mô tả này đưa đến một giả thuyết là dị tật bẩm sinh gây ra
do việc sử dụng một loại thuốc. Vào giữa tháng 11-1961 một giả thuyết
được nêu ra là thalidomide, một loại thuốc ngủ đầu tiên đưa vào Đức năm
1956 đã chịu trách nhiệm cho các trường hợp dị dạng này. giả thuyết này đã
được xác định trong các nghiên cứu phân tích tiếp theo
-Tính chu kỳ
Sự thay đổi có tính chu kỳ là sự thay đổi lặp lại tần số của bệnh. Tính chu
kỳ có thể là hàng năm (theo mùa) hay theo từng thời kỳ nhiều năm
- Xu thế của bệnh
Xu thế của bệnh là sự thay đổi tỷ lệ mắc bệnh và tử vong trong khoảng
thời gian dài nhiều năm, nhiều thập kỷ và hàng thế kỷ. Xu hướng có thể do
các yếu tố sau:
+ Thay đổi kỹ thuật chẩn đoán
+ Thay đổi về tính chính xác của thống kê dân số trong quần thể phơi
nhiễm

+ Thay đổi do chất lượng dịch vụ y tế, khả năng điều trị khỏi nhiều bệnh
+ Thay đổi về cấu trúc quần thể dẫn đến thay đổi tỷ lệ thô của bệnh mặc
dù tỷ lệ đặc hiệu cho từng tuổi không thay đổi
+ Thay đổi tỷ lệ mới mắc của bệnh do sự thay đổi về môi trường, lối
sống.
IV. Ưu, nhược điểm của nghiên cứu dịch tễ học mô tả


1. Ưu điểm
- Mô tả được mô hình bệnh tật, giúp cho các nhà quản lý y tế hoạch định
kế hoạch cho các hoạt động chăm sóc sức khỏe và sử dụng ngân sách
- Ít tốn kém về chi phí và thời gian
- gợi ý, hình thành giả thuyết nhân quả căn nguyên
2. Nhược điểm
Không kiểm định được giả thuyết nhân quả vì:
- Dựa trên dữ liệu quần thể (nghiên cứu tương quan)
- Thiếu nhóm so sánh đầy đủ (nghiên cứu trường hợp bệnh đơn lẻ, nghiên
cứu chùm bệnh).
- Không thể xác định trật tự liên quan giữa phơi nhiễm và bệnh (điều tra
ngang).



BÀI 3. PHƯƠNg PHÁP NgHIÊN CỨU BỆNH CHỨNg
1. Định nghĩa và mục đích nghiên cứu bệnh chứng
- Định nghĩa nghiên cứu bệnh chứng:
Nghiên cứu bệnh chứng là một nghiên cứu dịch tễ học phân tích quan sát
trong đó đối tượng nghiên cứu được chọn trên cơ sở có bệnh hoặc không có
bệnh. Các món này được so sánh về tiền sử tiếp xúc với một yếu tố hay một
đặc trưng có thể là căn nguyên của bệnh.

Ví dụ điển hình trong nghiên cứu bệnh chứng: tháng 4/1971 bác sĩ Herbt,
Vefenden và Doskazer ở bệnh viện Vincent Memorial, Bostom đã công bố
bài báo gây sự chú ý lớn trên tạp chí y học New England về sự kết hợp giữa
Diethyl Stilbestrol (DES) được dùng trong 3 tháng đầu của thời kỳ thai
nghén và ung thư âm đạo ở con của những người này sau 15-22 năm. Năm
1966-1969 người ta đã báo cáo 8 trường hợp ung thư âm đạo ở nữ tuổi 15-22
là ung thư ít gặp ở phụ nữ dưới 50 tuổi. Thoạt đầu các bác sĩ thử tìm một đặc
tính chung nào đó của tất cả các bệnh nhân nhưng không thu được kết quả
nào. Sau đó họ tiến hành nghiên cứu bệnh chứng. Nhóm bệnh được chọn là
những trường hợp bệnh nhân chẩn đoán ung thư âm đạo. Nhóm chứng từ
những thiếu nữ sinh trong vòng 5 ngày so với ngày sinh của bệnh nhân ở
cùng một nhà hộ sinh theo tỷ lệ nhóm bệnh/nhóm chứng là 1/4. Khai thác
các đặc trưng: không thấy có sự khác biệt giữa các bà mẹ ở cả hai nhóm về
các yếu tố như nghề nghiệp của mẹ, tuổi của mẹ khi có thai, tiền sử theo dõi
Xquang của mẹ, thói quen hút thuốc và uống rượu của mẹ, bệnh tật của mẹ
khi có thai, nuôi con bằng sữa mẹ, sử dụng mỹ phẩm và thực phẩm của mẹ,
nuôi vật nuôi trong nhà; Có sự khác biệt về tiền sử dùng thuốc tránh thai: 7
trong số 8 bà mẹ của nhóm bệnh dùng Diethyl Stilbestrol. 32 bà mẹ trong
nhóm chứng không dùng thuốc này. Sau đó với nghiên cứu thực nghiệm đã
chứng minh vai trò của Diethyl Stilbestrol làm biến đổi tế bào âm đạo của
thai trong tử cung và làm tăng nguy cơ ung thư âm đạo sau này.
- Mục đích và ý nghĩa của nghiên cứu bệnh chứng:
+ Tìm yếu tố căn nguyên gây bệnh
+ Xác định chỉ số nguy cơ phơi nhiễm và bệnh
2. Các bước tiến hành trong thiết kế nghiên cứu bệnh chứng
a. Định nghĩa và lựa chọn nhóm bệnh:
Vấn đề quan trọng đầu tiên trong thiết kế nghiên cứu bệnh chứng là định
nghĩa nhóm bệnh hay một hậu quả mà ta quan tâm sao cho nhóm bệnh được
lựa chọn đại diện cho một thực thể bệnh đồng nhất vì sự biểu hiện rất giống
nhau của bệnh có nhiều căn bệnh khác nhau

Ví dụ: cho đến trước năm 1940, việc chẩn đoán ung thư tử cung dựa trên
chứng nhận tử vong bao gồm cả ung thư thân tử cung và ung thư cổ tử cung,


trong khi các nghiên cứu về căn nguyên cho thấy rằng hai bệnh có các yếu tố
nguy cơ rất khác nhau: ít bạn tình và tình trạng kinh tế xã hội cao đối với
ung thư thân tử cung và ngược lại nhiều bạn tình và tình trạng kinh tế xã hội
thấp đối với ung thư cổ tử cung
Ví dụ: nhiều nghiên cứu điều tra ảnh hưởng của thuốc đến sự phát triển dị
dạng bẩm sinh đã gộp tất cả các dị dạng bẩm sinh thành một nhóm, tuy
nhiên không có một chất gây quái thai nào làm tăng nguy cơ giống nhau đối
với các dị tật bẩm sinh. Thiết kế nghiên cứu với cách chọn nhóm bệnh như
vậy đã che giấu các nguy cơ thật sự có liên quan đến việc sử dụng một loại
thuốc đặc biệt nào đó.
Để giúp cho việc đảm bảo rằng các trường hợp bệnh (cases) được lựa
chọn trong nghiên cứu đại diện cho một thực thể thống nhất, việc đầu tiên
trong nghiên cứu là phải xác lập một tiêu chuẩn chẩn đoaán nghiêm ngặt
bệnh. Sau khi đã định nghĩa bệnh và tiêu chuẩn chẩn đoán được xác định
một cách rõ ràng, nhóm bệnh được chọn từ nhiều nguồn khác nhau
* Nguồn chọn nhóm bệnh
- Bệnh viện: nhóm bệnh được chọn từ những bệnh nhân đang điều trị tại
bệnh viện hoặc một cơ sở y tế.
+ Ưu điểm: Phương pháp lựa chọn nhóm bệnh này dễ thực hiện và không
tốn kém
+ Hạn chế: gặp phải sai số hệ thống, sai số chọn
- Nghiên cứu bệnh chứng dựa trên quần thể: nhóm bệnh được chọn từ tất
cả các bệnh nhân hay một mẫu ngẫu nhiên từ quần thể chọn mẫu ngẫu nhiên
từ tất cả các bệnh nhân hay một mẫu ngẫu nhiên từ quần thể tại một thời
điểm hay trong một khoảng thời gian xác định
+Ưu điểm:

Tránh được sai số lựa chọn do bất kỳ lý do gì đưa bệnh nhân đến khám
và điều trị ở bệnh viện
Tính trực tiếp được tỷ lệ bệnh ở nhóm phơi nhiễm và nhóm không phơi
nhiễm, kết quả có tính đại diện cho quần thể
+ Hạn chế: phương pháp này ít được thực hiện vì tốn kém và khó thực
hiện
- Phương pháp lựa chọn các cá thể vào nhóm bệnh
Tính tổng quát: Nhóm bệnh được chọn ra trong nghiên cứu bệnh chứng
có đại diện cho tất cả những người bị bệnh không?
Nhóm bệnh chọn từ quần thể kết quả mang tính đại diện hơn là chọn
nhóm bệnh từ một số bệnh viện
Ví dụ: trong một nghiên cứu nhồi máu cơ tim ở nam, chọn một mẫu ngẫu
nhiên nhóm bệnh bị nhồi máu cơ tim từ quần thể thì kết quả mang tính đại


diện hơn là chọn nhóm bệnh trong số những người đàn ông tuổi 45-74 tại
một số bệnh viện
Tính giá trị: Nhóm bệnh nên chọn từ bệnh nhân mà ta có thể thu được
thông tin đầy đủ và đáng tin cậy về tình trạng phơi nhiễm và bệnh. Nếu
nhóm bệnh được chọn cho nghiên cứu khác với bệnh nhân theo tuổi, giới,
chủng tộc, hay mức độ trầm trọng của bệnh thì tần số phơi nhiễm ở nhóm
bệnh này chắc chắn khác với bệnh nhân khác
Nhóm chứng được chọn phải đại diện cho dân số không bị bệnh mà từ đó
nhóm bệnh được chọn ra
Nếu mục đích của thiết kế nghiên cứu là nhằm đạt được tính khái quát thì
kết quả khó đạt được tính giá trị và sự thiếu tin tưởng vào tính giá trị của kết
quả sẽ loại trừ bất kỳ khả năng nào để khái quát hóa kết quả.
b. Chọn nhóm chứng
- Định nghĩa nhóm chứng
Lựa chọn nhóm chứng là vấn đề khó nhất trong thiết kế nghiên cứu bệnh

chứng, không có một nhóm chứng tối ưu cho tất cả các tình huống. Nhóm
chứng được lựa chọn phải bao gồm dân chúng không bị bệnh trong đó bao
gồm nhóm đã phát triển bệnh. Quá trình lựa chọn nhóm chứng phân theo
cùng một phương pháp tương tự như lựa chọn nhóm bệnh. Bất kỳ một loại
trừ hay hạn chế nào áp dụng trong khi tiến hành lựa chọn nhóm bệnh phải
được thực hiện giống như nhóm bệnh và ngược lại. Lựa chọn nhóm chứng
thích hợp để so sánh với nhóm bệnh cần phải xem xét các yếu tố liên quan:
nguồn nhóm bệnh, khả năng thu thập thông tin có thể so sánh được giữa
nhóm bệnh và nhóm chứng, giá thành và tính khả thi
- Nguồn chọn nhóm chứng:
+ Từ bệnh viện: nhóm bệnh được chọn từ một hay nhiều bệnh viện.
Nhóm chứng sẽ là những bệnh nhân ở cùng bệnh viện đó và do mắc bệnh
khác với bệnh nghiên cứu.
Ví dụ trong một nghiên cứu đánh giá sự kết hợp giữa nhồi máu cơ tim và
hút thuốc lá, thì nhóm bệnh được chọn từ các đơn vị điều trị bệnh mạch vành
của nhiều bệnh viện. Nhóm chứng được chọn từ những bệnh nhân khác
không phải bệnh động mạch vành như bệnh nhân chỉnh hình và điều trị
ngoại khoa.
* Ưu điểm:
Nhóm chứng được chọn từ bệnh viện dễ được xác nhận, dễ tập hợp, có
đủ số lượng và do đó ít tốn kém về kinh tế
Vì bệnh nhân đã nằm tại bệnh viện, họ có thể nhận thức và nhớ tốt hơn
tiền sử phơi nhiễm trước đây do đó làm giảm nguy cơ sai lệch hồi tưởng
Sử dụng các bệnh nhân bị bệnh khác làm nhóm chứng sẽ loại trừ được sai
lệch lựa chọn do ảnh hưởng các yếu tố mơ hồ đến sự nhập viện của họ.


Nhóm chứng và nhóm bệnh chọn từ bệnh viện sẽ tình nguyện tham gia
nghiên cứu hơn so với người khỏe mạnh do đó hạn chế được sai lệch không
đáp ứng.

* Nhược điểm:
Nhóm chứng chọn từ bệnh viện là do họ bị bệnh, họ khác với người khỏe
mạnh về nhiều mặt có thể có liên quan tới bệnh do đó họ có thể không đại
diện cho sự phân bố phơi nhiễm của quần thể mà từ đó nhóm bệnh được
chọn ra. Các nghiên cứu sử dụng nhóm chứng trong và ngoài bệnh viện đã
chứng minh rằng nhóm chứng ở bệnh viện chắc chắn hút thuốc, uống rượu
và dùng thuốc tránh thai nhiều hơn so với nhóm không nằm viện.
Loại bệnh nào được chọn làm nhóm chứng?
Bệnh nhân với bệnh được biết là có sự kết hợp với phơi nhiễm phải loại
trừ ra khỏi nhóm chứng
Ví dụ: hút thuốc lá là một yếu tố phơi nhiễm với các bệnh đường hô hấp
thì không được chọn làm nhóm chứng trong nghiên cứu liên quan hút thuốc
lá và ung thư phổi. Bệnh nhân thay đổi mức độ phơi nhiễm sau khi mắc
bệnh không được chọn vào nhóm chứng.
Ví dụ: Nghiên cứu ảnh hưởng của uống cà phê và ung thư bàng quan,
nhữn bệnh nhân bị loét dạ dày tá tràng không được chọn vào nghiên cứu vì
những bệnh nhân này có thể được bác sĩ khuyên giảm uốn cà phê sau khi
phát hiện bệnh.
Tuy nhiên, đối với nhiều phơi nhiễm không phải lúc vào cũng dễ dàng có
được nhóm chứng thực sự không liên quan với yếu tố nghiên cứu
+ Nguồn chọn nhóm chứng từ quần thể: Nhóm bệnh chọn từ bệnh viện,
nhóm chứng có thể chọn từ quần thể tổng quát, đảm bảo sự so sánh tốt nhất
vì họ xuất phát từ cùng một dân số nguồn mà từ đó ta chọn nhóm bệnh.
Nhóm chứng được chọn từ quần thể có thể được thực hiện bởi nhiều cách
khác nhau: điều tra các hộ gia đình hàng xóm với nhóm bệnh, hay quay điện
thoại ngẫu nhiên hay chọn nhóm chứng dựa vào danh sách đăng ký hộ
khẩu…
* Nhược điểm:
Phỏng vấn nhóm chứng từ quần thể thường tốn kém và mất thời gian v
so với nhóm chứng từ bệnh viện

Không có được danh sách dân chúng và khó gặp được đối tượng vì họ
bận công việc riêng của họ
Chất lượng thông tin thu được có thể khác nhau giữa nhóm bệnh và nhóm
chứng từ quần thể không thể nhớ được tiền sử phơi nhiễm chính xác như ở
bệnh nhân
Những người khỏe mạnh thường ít có động cơ thúc đẩy tham gia nghiên
cúu se lớn hơn nhiều so với nhóm bệnh và nhóm chứng từ bệnh viện. Các cá