CHUYÊN đề THẤT bại TRONG cấy GHÉP NHA KHOA

BỘ MÔN CẤY GHÉP NHA KHOA

CHUYÊN ĐỀ

THẤT BẠI
TRONG CẤY GHÉP NHA KHOA

Nhóm 7
1. Huỳnh Nữ Châu Trinh
2. Phan Lê Thanh Trúc
3. Nguyễn Thành Trung
4. Nguyễn Trần Trọng Tuấn
5. Trần Thị Mộng Tuyền
6. Phan Thị Hồng Vân
7. Lâm Thành Hiển
8. Lê Thị Thu Trang


1. MỞ ĐẦU

Với bất kỳphương pháp phẫu thuật nào đều có các yếu tố bên trong và bên
ngoài gây ra các biến chứng, thậm chí dẫn đến các thất bại. Implant nha khoa
cũng không ngoại lệ, mặc dù hiện nay tỷ lệ thành công của cấy ghép nha khoa
đạt từ 90-95% trong 5 năm. Vì vậy, là người trực tiếp điều trị cho bệnh nhân,
bác sĩ răng hàm mặt cần phải biết các biến chứng, các nguyên nhân thất bại có
thể xảy ra, từ đó, có thể lập kế hoạch điều trị đầy đủ và chi tiết giúp giảm tỷ lệ
biến chứng, thất bại xuống mức thấp nhất (4).
Hiện nay có rất nhiều tài liệu đưa ra nhiều tiêu chuẩn để đánh giá thế nào
là thành công hay thất bại của Implant. Vài tác giả duy trì quan niệm thành công
Implant đặc trưng là không đau, kết hợp với sự cứng chắc bất động. Vài tiêu
chuẩn cho thấy sự thành công trên lâm sàng khi thăm khám, như: độ sâu túi

<6mm, mất xương <1/3 chiều cao mào xương ổ, chỉ số chảy máu tối thiểu, viêm
quanh Implant ít hơn 2 tuần, không có tiêu xương xung quanh (1, 2).Ngược lại,
các yếu tố dẫn đến thất bại của Implantthường được liệt kê như: quá tải lực nhai,
nhiễm trùng trước/sau phẫu thuật, vị trí Implant, Implant không đều về chất lẫn
số lượng, lung lay di lệch>=1mm chiều ngang, hay bất cứ sự di chuyển theo
chiều đứng, viêm quanh Implant dẫn đến mất xương nhanh, hoặc đau theo mạch
đập, đau khi ăn nhai; và cuối cùng là không đạt về thẩm mỹ hay chức năng như
mong muốn.Ngoài ra, còn có một số yếu tố kết hợp,nguyên nhân khác như: sức
khỏe tổng thể của bệnh nhân, tình trạng vệ sinh răng miệng, sự nhạy cảm với
sâu răng, cùng với kỹ thuật và kinh nghiệm của phẫu thuật viên… cũng là
nguyên nhân dẫn đến thất bại trong cấy ghép nha khoa (3).
Chuyên đề này cung cấp cái nhìn tổng quát vềnguyên nhân thất bại của
Implant nha khoavà các yếu tố quyết định kết quả.
1.1 Định nghĩa thất bại của Implant:

2


“Sự thất bại Implantlà thất bại do Implant không đảm bảo mục đích thực
hiện chức năng, thẩm mỹ hoặc phát âm vì lý do cơ học hoặc sinh học” hoặc
“Thất bại trong cấy ghép Implant còn là sự không thích ứng của mô chủ với quá
trình thiết lập hoặc duy trì tích hợp xương”(1, 2).
1.2

Thống kê thành công và thất bại:

Các nghiên cứu lâm sàng đã báo cáo tỷ lệ thành công 10 năm sau cấy ghép
dao động từ 81 – 85% đối với Implant ở hàm trên và từ 98 – 99% đối với
Implant ở hàm dưới vùng răng trước. Esposito và cộng sự đã bao cáo tỷ lệ thất
bại 7,7% trên mẫu nghiên cứu gồm 2.812 Implant trong khoảng thời gian sau

cấy gháp 5 năm. Bain và Moy (1993), báo cáo tỷ lệ thất bại trên mẫu nghiên cứu
gồm 2.194 Implant hệ thống Branemark được đặt ở 540 bệnh nhân trong thời
gian hơn 6 năm là 5,92%. Friberg và cộng sự tiến hành một nghiên cứu gồm
4.641 Implant sau 3 năm cấy ghép và báo cáo tỷ lệ thất bại là 1,5%. Nghiên cứu
của Jeong-Yol Leel, (2011) cho thấy trong số 249 Implant được cấy ghép có 5
Implant cấy ghép thất bại và tỉ lệ thành công là 97,22%. Ở Việt Nam, nghiên cứu
của Lê Đức Lánh (2011) trên 2.490 Implant cho thấy tỷ lệ thành công sau 5 năm
cấy ghép là 95%. Từ các kết quả trên cho thấy tỷ lệ thành công hay thất bại khác
nhau giữa các tác giả khác nhau và tùy thuộc vào thời gian Implant tồn tại trong
miệng sau cấy ghép (1, 2)

3


2. TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ:

Do Implant có nhiều nhãn hiệu với nhiều thiết kế khác nhau và vấn đề kỹ
thuật phẫu thuật, điều kiện chịu lực cũng khác nhau nên có nhiều phương pháp
đánh giá sự thành công hay thất bại.
Các tiêu chuẩn phổ biến nhất để đánh giá thất bại Implant là:
2.1Dấu hiệu lâm sàng của nhiễm trùng:
Nhiễm trùng là lời giải thích phổ biến nhất cho các biến chứng xảy ra trong
suốt quá trình điều trị. Nó có thể bao gồm sưng, lỗ dò, mưng mủ và có thể
sớm/muộn lộ nắp lành thương và có thể dẫn đến cấy ghép thất bại. Tuy nhiên, lộ
nắp lành thương sớm cũng có thể có liên quan đến chỉ khâu, thiết kế vạt không
đủ, hoặc mang phục hình tạm sớm (2,3).
Những dấu hiệu sớm của nhiễm trùng có thể là dẫn đến hậu quả nặng hơn,
bởi vì nó gây xáo trộn quá trình lành thương xương, và những dấu hiệu muộn
của viêm quanh Implant tiến triển sẽ dẫn đến cấy ghép thất bại. Tăng sản mô
mềm, sự mưng mủ, thay đổi màu sắc của mô quanh mép Implant, vv… là những

dấu hiệu của nhiễm trùng cần phải can thiệp. Do đó, dấu hiệu của nhiễm trùng
hoặc sớm hoặc muộn không thể được sử dụng đơn lẻ để quyết định số phận của
Implant, mà cần được đánh giá trong mối quan hệ với hai thông số: sự thay đổi
hình ảnh trên X quang và sự di động của Implant. Trong trường hợp không có sự
kết hợp của hai thông số trên, nếu các dấu hiệu lâm sàng của nhiễm trùng không
được điều trị thì có thể dẫn đến một Implant thất bại. Nói cách khác, dấu hiệu
của nhiễm trùng là một biến chứng hơn là một thất bại trong cấy ghép nha khoa.

4


5


2.2

Tính di động rõ trên lâm sàng:

Sự di động củaImplant là dấu hiệu quan trọng cho thấy sự thật bại trong cấy
ghép nha khoa. Dấu hiệu lâm sàng đáng chú ý trong trường hợp này thỉnh
thoảng có thể không có sự thay đổi xương rõ rệt trên X-quang. Có nhiều loại di
động khác nhau: ngang, dọc và xoay đã được ghi nhận. Trong đó, di động xoay
có ảnh hưởng đến sự tích hợp xương giữa mô xương và Implanttheo chiều
ngang và chiều dọc. Sự di động này có thể liên quan với sự tiêu xương hay sự
hiện diện của nang mô mềm.
2.3 Dấu hiệu trên X – quang:

Việc kiểm tra X-quang vẫn là một trong những thước đo chính để đánh giá
việc cấy ghép đã thất bại trong thực hành lâm sàng (1, 2, 3). Các yếu tố quan
6

trọng nhất để thực hiện việc đánh giá phim X-quang thích hợp là: chất lượng
hình chụp X- quang cùng với kinh nghiệm của người đọc phim. Tiêu chuẩn
vùng chóp trên phim phải được thường xuyên theo dõi để phát hiện khả năng
thấu quang quanh Implant và/hoặc sự tiến triển tiêu xương cận biên. Một hình
ảnh thấu quang quanh Implantkhi xuất hiện trên X – quang cho thấy sự mất đi
sự tiếp xúc xương –Implant và dẫn đến mất đi sự ổn định của Implant.

2.4 Những dấu hiệu khác:

7


-

Đau hoặc nhạy cảm đau, dị cảm hoặc khó chịu.
Chảy máu khi thăm khám.
Không có nướu sừng hóa.
3.

PHÂN LOẠI THẤT BẠI IMPLANT
Theo các bài nghiên cứu của các nhà khoa học có nhiều cách phân loại thất

bại khác nhau(2). Ví dụ như theo tác giả Rosenbergthì phân loại thất bại Implant
theo nhiễm trùng và chấn thương, còn tác giả Esposito lại phân loại thất bại
Implant theo tích hợp xương: sinh học (trước/sau tải lực), cơ học (gãy Implant,
lỏng vít, gãy khung…), do điều trị (định vị sai, ảnh hưởng thần kinh…), thích
ứng của bệnh nhân (thẩm mỹ, phát âm, tâm lý). Ngoài ra, tác giả Truhlar phân
loại thành thất bại sớm (vài tuần hay vài tháng sau khi đặt Implant, liên quan đến

các yếu tố cản trở lành thương) và thất bại muộn. Trong khi đó, tác giả El
Askary phân thành bảy loại thất bạicụ thể hơn:
Theo nguyên nhân:
Thất bại do bệnh nhân: Tình trạng sức khỏe - Bệnh loãng xương và các bệnh
3.1

-

xương khác, bệnh tiểu đường không kiểm soát, thói quen - hút thuốc, thói quen
cận chức năng, tình trạng răng miệng – vệ sinh răng miệng kém, viêm nha chu
-

tiến triển nhanh, xạ trị.
Vấn đề phục hồi: Vói quá mức, không khít sát phục hình, không khít sát
abutment, thiết kế phục hình không đúng, thiết kế khớp cắn không đúng, chuyển
động uốn, kết nối Implant và răng tự nhiên, tải lực sớm, lực xoay quá mức.
8


-

Vị trí phẫu thuật: Sai vị trí, thiếu sự ổn định ban đầu, thất bại lành thương và
nhiễm trùng vì thiết kế vạt phủ không thích hợp hoặc yếu tố khác. Đặt Implant
trong xương ghép chưa trưởng thành,đặt Implant trong ổ răng nhiễm trùng hoặc

-

bệnh lý. Hoặc nhiễm khuẩn Implant trước khi cấy ghép.
Lựa chọn Implant:Loại Implant không phù hợp, chiều dài của Implant (quá
ngắn, tỷ lệ Implant – phục hồi không thuận lợi), đường kính của Implant, bề mặt

-

-

Implant, vòng ren..
3.2 Theo nguồn gốc của nhiễm trùng:
Viêm quanh Implant (quá trình lây nhiễm, nguồn gốc của vi khuẩn)
Viêm quanh Implant khác (chấn thương khớp cắn, lực chệch khỏi trục dài, lực
tải nhiều hoặc quá sớm).
3.3 Theo thời gian phẫu thuật:
Trước khi giai đoạn II (sau phẫu thuật)
Ở giai đoạn II (Với trụ lành thương hoặc abutment)
Sau khi phục hồi.
3.4 Theo tình trạng Implant (tình trạng lâm sàng và X - quang):
Implant suy yếu: làmột Implant được thấy mất xương với độ sâu túi trên lâm
sàng sâu hơn bình thường nhưng dường như vững ổn khi theo dõi ở khoảng thời
gian 3-4 tháng. Trường hợp này thấy mất xương trên phim X-quang nhưng

-

không có dấu hiệu viêm hay lung lay.
Implant có nguy cơ thất bại:mộtImplant được thấy mất xương, tăng độ sâu túi,
chảy máu khi thăm dò, nhiễm trùng.Implant có nguy cơ thất bại khi thấy mất

-

xương tiếp diễn, dấu hiệu của viêm và lung lay.
3.5 Theo trách nhiệm cá nhân:
Bác sĩ răng hàm mặt (phẫu thuật miệng, phục hình, nha chu)

Bệnh nhân: sự hợp tác, sự tuân thủ điều trị.
3.6 Theo kiểu thất bại:
Thiếu tích hợp xương (thường là lung lay)
Thẩm mỹ không chấp nhận được
Các vấn đề chức năng
Các vấn đề tâm lý.
3.7 Theo loại mô hỗ trợ:
Các vấn đề mô mềm (thiếu mô sừng hóa, viêm nhiễm)
Tiêu xương (thay đổi X quang)
Cả hai mô mềm và mất xương.

4. PHÂN LOẠI THEO GIAI ĐOẠN PHẪU THUẬT

9


Chuyên đề này chúng tôi giới thiệu về phân loại thất bại trong cấy ghép
Implant theo giai đoạn phẫu thuật, giúp cho chúng ta có cái nhìn tổng quát về
các yếu tố ở từng giai đoạn dẫn đến các thất bại. Qua đó, chúng ta đưa ra được
kế hoạch đầy đủ và chi tiết ở từng giai đoạn để hạn chế tỷ lệ thất bại ở mức tối
thiểu nhất.
4.1 Thất bại trước phẫu thuật
4.1.1 Không khai thác đủ tiền sử của bệnh nhân(3):
Sức khỏe toàn thân và vùng xương dự định cấy ghép Implant có ảnh
hưởng đến sự thành công của cấy ghép. Không khai thác đủ tiền sử bệnh nhân sẽ
gây ra những biến chứng và thất bại nặng, khó kiểm soát được sau này. Vì vậy
chúng ta cần quan tâm những lưu ý sau đây để khai thác được đầy đủ và kỹ tiền
4.1.1.1

sử của bệnh nhân.

Tuổi và giới tính:
Tác động của tuổi và giới tính lên thất bại Implant không rõ ràng. Vài tác
giả tin rằng có nguy cơ thất bại của bệnh nhân trên 60tuổi. Một số khác cho rằng
tuổi có tác động nhỏ và không ảnh hưởng đến sự thất bại của Implant. Đối với
sự tăng dần của tuổi tác, những thay đổi xuất hiện trong sự tổng hợp khoáng
chất của xương, collagen và các protein của xương và gãy xương mất nhiều thời
gian để lành hơn ở những bệnh nhân lớn tuổi. Do đó, bệnh nhân lớn tuổi cần
thời gian phục hồi dài hơn sau khi đặt Implant, trước khi gắn răng.

4.1.1.2

Bệnh hệ thống:
Bênh nhân có bệnh hệ thống (hầu hết là Đái tháo đường không kiểm soát)
có thể dẫn đến các dấu hiệu thất bại trong Implant.
Đái tháo đường không kiểm soát có thể làm suy yếu hệ tuần hoàn, và xa
hơn là giảm hóa hướng động và chức năng thực bào của bạch cầu. Kết quả là,
tuần hoàn quanh Implant trở nên nhạy cảm với nhiễm trùng.
Vài tác giả cho rằng chứng loãng xương cũng có nguy cơ dẫn đến thất bại
của Implant, đặc biệt là ở phụ nữ mãn kinh, mặc dù vấn đề này vẫn còn đang
tranh cãi. El Askary và cộng sự cho rằng: chứng loãng xương có ảnh hưởng tiêu
cực đến tích hợp xương quanh Implant; trong khi vài người nhận thấy Implant
được cấy thành công trên bệnh nhân đang bị loãng xương ở cột sống thắt lưng
10


và hông. Trong trường hợp này, có thể thực hiện cấy ghép nhưng không thực
hiện các thủ thuật quá xâm lấn như ghép xương hoặc cấy ghép tức thời.
Ngoài ra, đã có nhiều đề nghị cho rằng các bệnh hệ thống khác nhưhội
chứngSjogren’s, Lupus… là các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả Implant, mặc dù
sự đồng thuận đến nay chưa đạt được.

4.1.1.3

Xạ trị:
Khi cấy ghép Implant trên xương hàm bị xạ trị, có 3 vấn đề cần cân nhắc:
khô miệng, giảm tưới máu, hoại tử xương hàm sau xạ. Tỷ lệ thất bại do liệu
pháp xạ trị dường như là nhỏ, nhưng ảnh hưởng lâu dài lên chất lượng xương là
không thể bỏ qua. Điều này nên được xem xét thích đáng trước cấy ghép và cân
nhắc về thời gian lành thương trước xạtrị. Theo nhiều tài liệu, thời gian lành
thương từ 3-12 tháng, nhưng Jitsander và cộng sự đề nghị thời gian lành thương
lâu hơn trong tích hợp xương với liệu pháp ôxi cao áp. Xạ trị ảnh hưởng nhiều
hơn đến hàm trên với báo cáo 25% tỷ lệ thất bại, so sánh với 6.0% ở hàm dưới.
Kết quả cho thấy, không nên xem xạ trị là chống chỉ định tuyệt đối, đặc biệt ở
hàm dưới.

4.1.1.4

Nhiễm trùng:
Sự hiện diện của nhiễm trùng có vai trò trong thất bại của Implant,điển
hình là khicó mô bệnh ở vùng cấy ghép (cấy ở ổ răng nhiễm trùng),hay khi
Implantliền kề với 1 răng có vấn đề nha chu chưa chẩn đoán, gần tổn thương
(nang), hoặc có bệnh nha chu. Cấy Implant tức thì có tiên lượng kém nếuổ răng
vừa nhổ có vấn đề nha chu hay nhiễm trùng.Kết quả bất lợi có thể do sự nhiễm
khuẩnImplant tại vùng cấy hoặc nhiễm trùng mãn tính dai dẳng sau khi cấy
ghép. Heydenrijk và cộng sự chú ý tới hệ vi khuẩn trong miệng trước khi cấy
ghép và hệ vi khuẩn quanh Implant sau khi cấy ghép. Implant ổn định phản ánh
hệ vi khuẩn của bệnh nhận có nha chu khoẻ mạnhvà ngược lại. Việc nạo sạch và
bơm rửa quanh Implant, cùng với liệu pháp kháng sinh trước và sau phẫu thuật
(Chlorhexidine súc miệng hay gel trước phẫu thuật) có thể triệt tiêu nhiễm
khuẩn, giúp kích hoạt quá trình lành thương và nâng cao tỷ lệ thành công.
11

Nhiều tác giả đồng tình viêm nha chu mạn ảnh hưởng đến sự thất bại của
Implant. Có vẻlà, tỷ lệ thành công của Implant sau nhổ răng nội nha cao hơn so
vớirăng bị nha chu. Bệnh nhân bị viêm nha chu có mức độ thành công Implant
thấp hơn và có thể gặp nhiều biến chứng hơn so với bệnh nhân mất răng do sâu
và chấn thương.
Một cách lý tưởng, hoãn đặt Implant khi có hiện diện của nhiễm trùng. Tuy
nhiên, khi không thể trì hoãn được, giải pháp thay thế được nêu rabao gồm phủ
kháng sinh và bơm rửa trước phẫu thuật kết hợp với sử dụng Chlorhexidine súc
miệng hay gel bôi trong suốt quá trình lành thương - có thể gia tăng mức độ
thành công trên lâm sàng.
Do sự tồn tại của Implant rất nhạy cảm với sự thâm nhiễm của vi khuẩn,
nên những tổn thương nội nha chưa lành hay chưa được chẩn đoán lân cận vùng
đặt Implantsẽ là mối đe dọa quá trình tích hợp xương then chốt ban đầu. Có vẻ
như, vi khuẩn di cư từ thương tổn nội nha thách thức khả năng chống chọi của
bệnh nhân và quá trình tích hợp xương kém. Tình trạng này có thể được ngăn
chặn bằng thăm khám các răng lân cận bằng X-quang trước khi cấy
ghépImplant, để chắc chắn rằng khoảng dây chằng nha chu vẫn tồn tại quanh
răng.
4.1.2.4

Tổn thương trong miệng:
Nang không thường gặp nhưng vẫn là chống chỉ định quan trọng với cấy
ghép Implant, nhưng nó có thể tránh được bằng chẩn đoán X-quang. Sự thay đổi
tình trạng của nang có thể gây ra mất xương và gia tăng nguy cơ lỏng và mất
chức năng của Implant.
Tổn thương niêm mạc có thể dẫn đến biến chứng trong Implant, nhất là
bệnh nhân có loét áp-tơ tái diễn và viêm miệng. Bệnh nhân có bệnh tự miễn
(HIV/AIDS,Lupus, bệnh Crohn’s, Pemphigus…) hoặcđang sử dụng thuốc ức

chế miễn dịch thì tiên lượng thành công Implant sẽ kém. Phản ứng dị ứng cũng
có liên quan hệ thống miễn dịch, nhưng vấn đề này các nghiên cứu cung cấp rất
ít dữ liệu liên quan việc dị ứng ảnh hưởng ra sao đến Implant, mặc dù xấp xỉ
12


30% dân cư có dị ứng 1 kháng nguyên nào đó, số người có căn nguyên dị ứng
phức tạp chỉ là 10%.
4.1.1.5

Bệnh răng miệng không chữa trị /tình trạng vệ sinh răng miệng:
Bệnh răng miệng không điều trị sẽ dẫn đến sự sinh sôi của vi khuẩn miệng,
cùng với việc chăm sóc răng miệng và vệ sinh không tốt, nó làm gia tăng sự
thâm nhiễm vi khuẩn tại vùng đặt Implant. Vệ sinh răng miệng kém làm tăng
mảng bám, vôi răng trên/dưới nướu. Biểu mô và giao diện giữa các liên kết trên
xương ổ và bề mặt Implant khác với giao diện này của răng thật. Sự khác biệt là
các sợi biểu mô chủ yếu nằm song song dọc theo bề mặt Implant và không
vuông góc với răng tự nhiên. Liên kết này là khá yếu do đó nếu bị phá hủy vi
khuẩn dễ lây lan trực tiếp tới xương. Nếu như quá tŕnh diễn tiến của bệnh và các
nguyên nhân không được loại trừ, sự khởi phát của quá trình thâm nhiễm do
phát triển của vi khuẩn và mảng bám, và /hoặc sự hình thành của xương dẫn đến
Implant thất bại.

4.1.1.6

Thói quen của bệnh nhân:
Theo tài liệu, thói quen phổ biến nhất của bệnh nhân ảnh hưởng đến
Imnplant là nghiến răng và hút thuốc lá, mặc dù những hoạt động cận chức năng
khác như nhai nước đá và mút vật cứng có thể gây ra thất bại Implant sớm. Thói
quen nghiến răng gia tăng áp lực trên Implant theo chiều ngang, ngay cả đẩy

lưỡi mạnh ra trước cũng có gây ảnh hưởng đến Implant răng trước.
Đối với răng tự nhiên, áp lực phù hợp xuất hiện theo trục dài của răng, lực
xé/ngang gây ra tổn thương nhiều nhất. Nghiến răng không phải là lực chủ động
ngay cả trên răng tự nhiên. Vì Implant không có dây chằng để giữ nó trong ổ
xương nên lực nén chuyển từ Implant sang xương xung quanh dưới tác dụng của
lực không đối xứng gây ra hủy xương, không có sự tham gia của tạo cốt bào từ
dây chằng nha chu quanh ổ răng (ví dụ: khi xương được tái cấu trúc trong quá
trình chỉnh nha). Một số ý kiến lâm sàng cho rằng lực nhai nên được hướng theo
chiều dọc của Implant trong suốt quá trình phục hồi điển hình là răng cửa và
răng nanh. Giảm bản nhai của phục hình và tăng chiều dài- rộng của Implant
13


cũng làm giảm hiệu ứng của lực không đối xứng trên Implant và stress tương tự
của bệnh nhân nghiến răng.
Hút thuốc là yếu tố quan trọng trong sự thất bại của Implant. Một số tác giả
cho rằng hút thuốc làm tăng nguy cơ thất bại Implant. Mặc dù nguyên nhân của
thất bại không rõ ràng, tuy nhiên thiếu oxy trong khoang miệng và tăng hình
thành mảng bám và vôi răng là yếu tố ảnh hưởng rõ ràng. Bệnh nhân và nha sĩ
nên cân nhắc những yếu tố sinh học và thói quen trước khi tiến hành Implant.
4.1.2

Chất lượng và khối lượng mô mềm không đủ (1):

Vai trò sinh học của niêm mạc quanh Implant là bảo vệ Implant; vai trò
thẩm mỹ là mô mềm quanh Implant phải có màu sắc giống mô mềm răng kế
cận. Niêm mạc quanh Implant dày có ưu thế hơn niêm mạc mỏng.Đặt Implant ở
vùng có nướu sừng hoá sẽ kháng cự lại lực cơ học còn ở vùng không có nướu sẽ
dẫn đến viêm quanh Implant, tụt nướu, mô mềm không đủ khối lượng dễ đưa
đến thất bại.

4.1.3

Khối lượng xương không đủ và chất lượng xương kém (1):

14


Khả năng tồn tại và duy trì chức năng lâu dài của Implant cũng như phục
hình phụ thuộc phần lớn vào khả năng chịu lực của Implant.Khả năng chịu lực
của Implant lại phụ thuộc vào diện tích tiếp xúc của bề mặt Implant và phần
xương chịu lực. Trong khi xây dựng kế hoạch điều trị, việc xác định hình dạng
xương, thể tích vùng mất răng, chất lượng xương và mật độ xương luôn được
chú trọng vì phẫu thuật viên luôn mong muốn sử dụng những Implant có kích
thước dài nhất và đường kính lớn nhất nếu có thể mà vẫn tôn trọng cấu trúc giải
phẫu tại vị trí cấy ghép. Vì thế cần xác định hình dạng xương, phần xương giá
trị, chất lượng và mật độ xương. Dựa vào phim cắt lớp (Cone Beam-CT) xác
định các thông số như chiều cao, chiều rộng, chiều dài, trục xương tỷ lệ than
-chân và tương quan các cấu trúc giải phẫu lân cận.
4.1.4

Tương quan khớp cắn (1):
Cần đánh giá tương quan giữa hai hàm khi cắn khớp đặc biệt tại vùng mất
răng để đáp ứng được yêu cầu thực hiện được phục hình trên Implant, đạt yêu
cầu thẩm mỹ và chức năng.

15


Khoảng mất răng theo chiều đứng là khoảng cách từ răng đối diện đến đỉnh
xương ổ vùng mất răng (Crown Height Space: CHS). Khoảng cách này ảnh

hưởng đến hình dạng của phục hình sau cùng, lực tác động lên Implant và vị trí
đỉnh xương ổ khi Implant chịu lực. Khoảng cách này càng lớn thì lực tác động
trên Implant càng nhiều và được xem như một nhịp vói theo chiều đứng.
Khoảng cách này nên từ 8-12 mm để đáp ứng được yêu cầu về khoảng sinh học,
16


chiều cao abutment ở phục hình gắn bằng cement hay bắt vít, và chiều dày của
lớp vật liệu phục hình. Trường hợp hàm tháo lắp trên Implant đòi hỏi CHS lớn
hơn 12mm (răng và nền nhựa, attachment, thanh nối). Khi CHS tăng cần gia
tăng số lượng Implant hoặc đường kính của Implant.
Tương quan khớp cắn sai dẫn đến quá tải lực, làm giảm tích hợp xương gây
tiêu xương, thậm chí là lung lay Implant hoặc gãy vỡ trụ Implant, phục hình.
4.1.5

Lập kế hoạch điều trị không thích hợp (3):
4.1.5.1 Lựa chọn Implant:

Yếu tố ảnh hưởng đến thành công hay thất bại của Implant trong xương,
bao gồm chiều dài, đường kính, xử lý bề mặt, và đặc điểm phần lõi:
-

Chiều dài Implant phụ thuộc hoàn toàn vào lượng xương hiện hữu. Implant nha
khoa hiện nay có chiều dài từ 7 đến 20 mm, mặc dù thường sử dụng 10 – 16mm.
Nhiều nghiên cứu cho rằng Implant càng dài, tỉ lệ thành công càng cao, bởi vì
việc tăng chiều dài của phần tiếp xúc xương làm gia tăng khả năng đề kháng lực
cơ học quá mức. Naert và cs đề nghị: sử dụng Implant dài hơn đặt vào vùng
xương tốt, xương mà không bị tiêu và giảm nguy cơ thất bại, ngược lại, Implant
ngắn hơn với tiếp xúc bề mặt xương ít hơn, thể hiện sức chịu kém với lực nhai,
vì vậy khuynh hướng dễ thất bại. Nên lưu ý rằng Implant dài hơn 18mm cũng có

nguy cơ thất bại bởi vì khuynh hướng xương bị nóng quá mức trong tiến trình
sửa soạn đặt Implant.

17


-

Đường kính Implant cũng góp phần vào diện tiếp xúc xương và Implant tham
gia vào đề kháng lực nhai vì chu vi tỉ lệ thuận với đường kính Implant. Việc gia
tăng đường kính cho chiều dài Implant cùng thiết kế và đặc điểm ren làm gia
tăng bề mặt một cách rõ ràng, gia tăng lượng xương bề mặt tiếp xúc Implant đi
đôi với gia tăng đề kháng lực nhai. Một bề mặt dạng ren có diện tiếp xúc lớn
hơn hình trụ nhẵn.

Sự gia tăng tiếp xúc bề mặt khi thay đổi đường kính ở Implant 12.5mm
Đường kính (mm) Chu vi (mm)
Bề mặt tiếp xúc Tăng them (%)
3.00
3.75
5.00
7.50

18.85
23.56
31.42
47.12

(mm2)
235.62

294.52
392.70
589.05

25
66.7
150

- Khoảng sinh học của răng thật là chỗ tách ra giữa độ sâu của rãnh nướu
và mào xương ổ, bao gồm bám dính biểu mô 01 mm, bám dính mô liên kết 01
mm, và khe nướu 01mm. Trong khi đó, khoảng sinh học trêm Implant tương
đương 04 mm, gồm: bám dính biểu mô 02 mm, bám dính mô liên kết 01 mm và
khe nướu 01 mm. Sự hiện diện của vi khuẩn quanh răng hoặc Implant là không
thể tránh được. Khoảng lành mạnh (2-3mm) phải được duy trì giữa Implant và
mào xương bằng cách hạn chế phản ứng viêm mô mềm quanh Implant và cả sự
tiêu xương về phía chóp. Xương phải đủ tại vị trí Implant để đạt được sự vững
ổn; đồng thời, sự tiêu xương kế đó và độ rộng sinh học phù hợp sau khi đặt
Implant cũng phải được xem xét. Sau khi cấy Implant tiêu xương 1,5mm cho
năm đầu và 0,2mm cho những năm sau (Albrelestsson & Isidor 1994). Xung
quanh Implant chiều cao khoảng sinh học tăng khoảng 1,5 – 2 mm do tình trạng
mất xưong theo chiều đứng tại vị trí cấy ghép. Tình trạng mất xương xảy ra năm
đầu tiên nhằm tạo khoảng cách cần thiết từ biểu mô và mô liên kết đến trụ
Implant, được xác định là “mất xương đến ren đầu tiên”. Mất xương theo chiều
dọc làm giảm số lượng xương quanh Implant, giảm tiềm năng ổn định cơ sinh
18


học lâu dài của Implant. Chiều rộng khoảng sinh học quanh Implant là mức độ
tiêu xương theo chiều rộng xung quanh Implant khoảng 1,4mm. Theo một kết
quả nghiên cứu, xương có thể tiêu ít hơn và có thể không xảy ra biến chứng

trong việc đặt Implant và thực hiện chức năng. Tuy nhiên, Misch đề nghị khoảng
sinh học lớn cho phép đặt Implant dài hơn với ít nguy cơ hơn so với đỉnh
Implant được đặt trong khoảng 2mm so với mào xương ổ.

4.1.5.2 Số lượng và kích thước Implant được đặt không đúng:

Khoảng cách tối thiểu giữa các Implant liền kề nhau là 3mm, khi đặt các
Implant kế nhau không bảo đảm đúng khoảng cách gây chồng chéo chiều ngang
khoảng sinh học, gia tăng tiêu xương theo chiều đứng quanh Implant, ảnh hưởng
đến thẩm mỹ vùng răng trước do tái tạo nhú nướu gặp khó khăn. Khi Implant
được đặt trong xương, phải đảm bảo có đủ chỗ cho biểu mô và mô liên kết, nếu
19


không mô liên kết sẽ lấn xuống cho đủ chiều dày và làm tiêu xương. Như vậy,
tương tự như trên răng thật, khi thực hiện cấy ghép Implant cũng phải tôn trọng
khoảng sinh học dày.

Khi thiết kế phục hình cố định thường cho rằng nhiều Implant thì tốt hơn
là ít. Thất bại Implant phổ biến nhất ở cầu 2 Implant. Với 3 hoặc nhiều hơn,
Implant có thể được đặt ở vùng thẩm mỹ, cho phép chịu lực tốt hơn như kiềng 3
chân.
Thông thường, nên phân cách tối thiểu 3mm giữa răng thật với Implant để duy
20


trì cấp máu nuôi đến dây chằng nha chu của răng thật. Chứng minh lâm sàng đề
nghị rằng Implant nên cách 4 - 7mm tránh hoại tử xương.

4.1.5.3

Thiết kế phục hình:

21


22


4.1.5.3.1

Lựa chọn số lượng và loại phục hình:
Trước khi Implant được đặt, phẫu thuật viên thường quyết định phục hình
trên Implant nên là tháo lắp hay cố định.Trong đó phục hình tháo lắp yêu cầu ít
Implant hơn, thời gian bảo dưỡng và thời gian hẹn ngắn hơn, thêm vào đó,
chúng có thể tháo ra về đêm đểthư giãn mô và tránh gây hạibởi thói quen cận
chức năng. Một hàm giả có phủ nướu giả được lựa chọn vì lý do thẩm mỹ, giúp
nâng đỡ mô vùng mặt tốt hơn. Một khí cụ tháo lắp có thể là lựa chọn điều trị cho
cung mất răng toàn bộ, bởi vì 5 Implant có thể được đặt ở vùng răng trước( từ
răng trước đến lỗ cằm) của cung răng. Chúng được thiết kế để nâng đỡ phục
hình và thay thế toàn bộ các răng mà không cần đến Implant răng sau. Nhiều
bệnh nhân mong muốn phục hình tháo lắp là vì họ thích phục hình càng giống
răng thật càng tốt. Hiển nhiên là trong những trường hợp mất răng đơn lẻ, phục
hình cố định rõ ràng là lựa chọn điều trị, đặc biệt ở vùng răng trước.
Khi thiết kế phục hình cố định, nhiều Implant thì tốt hơn, cung cấp chất
lượng và số lượng xương tốt. Thất bại Implant thì ngày càng phổ biến hơn ở
những cầu răng trên 2 Implant khi so sánh với những cầu răng trên 3 hoặc hơn.
Một vài tác giả cho rằng: gia tăng thời gian và liên quan đến đặt nhiều Implant
có thể dẫn đến nguy cơ nhiễm trùng tăng. Vì vậy, thời gian lành thương nên
không quá lâu cho bất kỳ hàm cố định từng phần hay toàn phần. Một vài yếu tố

góp cần thời gian lành thương lâu hơn bao gồm xiết chặt răng, sai trục nghiêng,
tỉ lệ mão/Implant lớn, phần nhịp vói dài.
23


Để cung cấp một cung răng chức năng cho bệnh nhân không nênchỉ cấy
ghép Implantở vùng răng sau hoặc chỉ đến lỗ cằm, đôi khi cần thiết phải thiết kế
một phục hình vói, chiều dài tối đa cho vói sau nên là 15 mm.
Với bất kỳmột loại phục hình nào (cố định hay tháo lắp) thì sự phân tán lực
trên Implantcũng phải được tôn trọng nghiêm ngặt.Yêu cầu này có thể là thử
thách khi xương tiêu đáng kể thay đổi bề rộng mào xương.Khi tiêu xương nhiều,
yêu cầu bù lại vị trí của phục hình Implantcho thẩm mỹ tối đa, phẫu thuật viên
có thể không cho các mô nâng đỡ phục hình để tạo điều kiện phân tán lực nhai.
Thất bại Implant có liên quan đến thay đổi góc quá 25 độ, bởi vì lành thương bù
trừ của loại này có thể sinh ra lực cắt xén làm xương không thể dung nạp được.
Khi một phục hình Implant thay thế nhịp dài (2 hoặc 3 răng), chúng ta nên
sử dụng ít nhất haiImplant để nâng đỡ phục hình một cách độc lập. Nếu số lượng
Implant tăng, lực nhai tác động lên vít abutment giảm, cũng làm giảm nguy cơ
lỏng vít. Tuy nhiên, phục hình hoàn toàn trên Implant là không thường xuyên
xảy ra, nên một răng thật có thể được dùng như một abutment cho phục hình,
mặc dù nhiều tác giả cho rằng việc dùng răng thật kết hợp với Implant là chống
chỉ định. Theo Misch, răng thật thay thế như một abutment nên tiên lượng trong
thời gian dài hơn 10 năm cũng như tình trạng tủy điều trị tốt hay không.

4.1

Thất bại trong phẫu thuật:
Thường những thất bại này liên quan đến kỹ năng phẫu thuật của bác sĩ
trong quy trình cấy ghép Implant.
4.2.1 Đặt Implant sai vị trí (1):

Nguyên nhân do lập kế hoạch sai từ đầu hoặc do không sử dụng máng phẫu
thuật. Sai lầm khi đặt Implant theo hướng của xương đặc biệt là vùng răng trước
vì trục Implant sẽ nghiêng ra ngoài ảnh hưởng đến thẩm mỹ do đường cổ răng
lên cao và không có chỗ cho sứ. Đối với răng sau khi Implant lệch ngoài sẽ ảnh
hưởng đến chức năng của phục hình sau cùng. Do đó hướng của xương không
quyết định hướng của Implant, mà hướng của p/hục hình sẽ quyết định hướng
của Implant.
24


Đề cập đến vị trí đặt Implant, khả năng thất bại gấp 3 lần đã được nghiên
cứu khi đặt ở vùng hàm trên so với hàm dưới. Trong một nghiên cứu của
Stênberghe và cộng sự, xấp xỉ một nửa các thất bại của Implant sớm xuất hiện ở
vùng sau hàm trên. Khi so sánh với tỉ lệ thành công, vùngsau hàm trên đạt tỉ lệ
thành công là 91.4% so với vùng trước hàm trên là 97%, 96.3% ở vùng sau hàm
dưới và 97.9% ở vùng trước hàm dưới. Alsaadi và cộng sự cho thấy ở vùng sau
của cả 2 hàm thì tình trang thất bại nhiều hơn so với vùng trước hàm dưới. Tuy
nhiên, theo một nghiên cứu sau này của Alsaadi và cộng sự, vị trí đặt cây
Implant không phải là nguyên nhân gây thất bại cấy ghép.
Đặt Implant sai vị trí có thể gây nứt xương, thủng xương, tổn thương răng
kế cận và thiếu ổn định sơ khởi của Implant. Nếu đường nứt xương <3mm ở bờ
25